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楊耀群主治醫(yī)師 中鐵十七局集團有限公司中心醫(yī)院 普外科 1.病理特點1.1組織病理三聯(lián)征：纖維化、腺泡組織減少、導(dǎo)管改變慢性胰腺炎的主要病理特征是纖維化、腺泡組織減少和導(dǎo)管改變，這三者構(gòu)成了慢性胰腺炎的典型病理三聯(lián)征。?纖維化：纖維化是慢性胰腺炎的核心病理改變之一，表現(xiàn)為小葉間及小葉內(nèi)纖維組織的增生。這種纖維化通常呈彌漫性分布，但也可表現(xiàn)為局灶性或節(jié)段性受累。纖維化的程度與病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，重度纖維化可導(dǎo)致胰腺實質(zhì)的硬化和體積縮小。?腺泡組織減少：腺泡細胞數(shù)量的減少是慢性胰腺炎的另一個重要特征，表現(xiàn)為腺泡組織的萎縮。這種萎縮可導(dǎo)致胰腺外分泌功能的減退，進而影響消化功能。?導(dǎo)管改變：導(dǎo)管結(jié)構(gòu)紊亂、擴張是慢性胰腺炎的常見病理表現(xiàn)。導(dǎo)管內(nèi)常有蛋白栓子和鈣化，導(dǎo)管周圍纖維化，上皮細胞扁平化或受破壞。這些改變可導(dǎo)致胰液引流不暢，進一步加重炎癥和纖維化。1.2其他病理特征：假囊腫、胰島聚集、周圍神經(jīng)顯著、血管纖維性增厚除了上述三聯(lián)征外，慢性胰腺炎還具有一些其他特征性病理改變。?假囊腫：假囊腫是慢性胰腺炎的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為充滿囊液的單房囊腔，無上皮襯覆，囊壁由纖維組織構(gòu)成。?胰島聚集：胰島細胞可呈簇狀聚集，大小不一，分布不規(guī)則。?周圍神經(jīng)顯著：慢性胰腺炎患者的胰腺周圍神經(jīng)更加顯著和增粗，這可能與神經(jīng)纖維的增生或炎癥有關(guān)。?血管纖維性增厚：血管壁纖維性增厚和管腔閉塞也是慢性胰腺炎的病理特征之一，這可能導(dǎo)致胰腺局部缺血，進一步加重病變。#2.影像學(xué)檢查方法2.1超聲檢查：胰腺形態(tài)、胰管狹窄擴張結(jié)石鈣化及囊腫等征象超聲檢查是慢性胰腺炎的常用初篩手段，具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性強等優(yōu)點。?胰腺形態(tài)：慢性胰腺炎患者的胰腺形態(tài)可出現(xiàn)異常，早期胰腺可表現(xiàn)為局限性或彌漫性腫大，隨著病情進展，胰腺可逐漸萎縮，輪廓變得不規(guī)則。?胰管狹窄擴張：胰管的改變是超聲檢查的重要發(fā)現(xiàn)之一。慢性胰腺炎常導(dǎo)致主胰管及分支胰管的擴張，擴張的胰管內(nèi)徑可超過3mm。此外，胰管還可出現(xiàn)狹窄、串珠樣改變等，這些改變與胰管內(nèi)的炎癥、結(jié)石或纖維化有關(guān)。?結(jié)石鈣化：超聲檢查能夠清晰地顯示胰腺內(nèi)的結(jié)石和鈣化灶。結(jié)石通常表現(xiàn)為強回聲光點，后方伴有聲影。鈣化灶則多呈斑點狀或斑塊狀強回聲，常見于胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰管內(nèi)。?囊腫：假性囊腫是慢性胰腺炎的常見并發(fā)癥，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)或胰周的囊性結(jié)構(gòu)，囊壁由纖維組織構(gòu)成，無上皮襯覆。囊腫的大小不一，可單發(fā)或多發(fā)。2.2CT檢查：胰腺實質(zhì)增大或萎縮、鈣化、結(jié)石形成、主胰管擴張及假性囊腫形成CT檢查在慢性胰腺炎的診斷中具有重要價值，能夠提供更詳細的胰腺解剖結(jié)構(gòu)信息。?胰腺實質(zhì)增大或萎縮：CT可清晰顯示胰腺實質(zhì)的改變。早期慢性胰腺炎患者胰腺可表現(xiàn)為輕度增大，隨著病變進展，胰腺逐漸萎縮，體積變小。萎縮的胰腺質(zhì)地變硬，密度不均勻。?鈣化：CT對胰腺鈣化的顯示效果優(yōu)于超聲檢查。鈣化灶在CT上表現(xiàn)為高密度影，常見于胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰管內(nèi)。鈣化是慢性胰腺炎的重要特征之一，其存在提示病變的慢性化和纖維化程度較重。?結(jié)石形成：CT能夠準(zhǔn)確地顯示胰管內(nèi)結(jié)石的大小、數(shù)量和位置。結(jié)石在CT上表現(xiàn)為高密度影，常伴有胰管擴張。?主胰管擴張：CT可清晰地顯示主胰管的擴張情況，擴張的主胰管內(nèi)徑可超過4mm。胰管擴張的程度與胰管內(nèi)的結(jié)石、狹窄或炎癥有關(guān)。?假性囊腫形成：CT能夠清晰地顯示假性囊腫的大小、形態(tài)、位置及與周圍組織的關(guān)系。假性囊腫在CT上表現(xiàn)為低密度的囊性結(jié)構(gòu)，囊壁由纖維組織構(gòu)成。#3.MRI及MRCP檢查3.1MRI：診斷價值與CT相似，可顯示胰腺軟組織信號改變MRI在慢性胰腺炎的診斷中具有重要價值，其診斷價值與CT相似，但在軟組織分辨率方面更具優(yōu)勢。?胰腺軟組織信號改變：MRI可以清晰地顯示胰腺實質(zhì)的信號改變。慢性胰腺炎患者的胰腺實質(zhì)在T1加權(quán)成像（T1WI）上通常呈低信號，在T2加權(quán)成像（T2WI）上呈高信號。這種信號改變與胰腺的纖維化、炎癥和水腫有關(guān)。隨著病變的進展，胰腺實質(zhì)的信號改變會更加明顯，這有助于評估病變的嚴(yán)重程度。?胰腺形態(tài)與體積變化：MRI能夠準(zhǔn)確地顯示胰腺的形態(tài)和體積變化。與CT相似，MRI可以觀察到胰腺的增大或萎縮。早期慢性胰腺炎患者胰腺可能表現(xiàn)為輕度增大，而隨著病變的進展，胰腺逐漸萎縮，體積變小，質(zhì)地變硬，這些變化在MRI上可以清晰地顯示出來。?胰腺纖維化與鈣化：雖然MRI對鈣化的顯示效果不如CT，但仍然可以觀察到胰腺的纖維化程度。纖維化在MRI上表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)的信號不均勻，特別是在T2WI上，纖維化區(qū)域的信號相對較低。這種信號改變有助于區(qū)分慢性胰腺炎與其他胰腺疾病。?胰腺外分泌功能評估：MRI結(jié)合胰泌素刺激可以間接反映胰腺的外分泌功能。胰泌素刺激后，胰腺的外分泌功能增強，胰液分泌增加，這會導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力升高，從而在MRI上表現(xiàn)為胰管的擴張。通過觀察胰管的擴張情況，可以評估胰腺的外分泌功能是否受損。3.2MRCP：清晰顯示胰管病變部位程度范圍，胰泌素增強MRCP可間接反映外分泌功能MRCP是一種無創(chuàng)性的胰膽管成像技術(shù)，能夠清晰地顯示胰管的病變部位、程度和范圍。?胰管病變顯示：MRCP可以清晰地顯示主胰管及分支胰管的擴張、狹窄、結(jié)石和鈣化等情況。在慢性胰腺炎患者中，胰管擴張是常見的表現(xiàn)，擴張的胰管內(nèi)徑可超過5mm。此外，MRCP還可以顯示胰管內(nèi)的結(jié)石和鈣化灶，這些病變在MRCP上表現(xiàn)為高信號影。?胰管狹窄與擴張程度評估：MRCP能夠準(zhǔn)確地評估胰管狹窄和擴張的程度。通過測量胰管的內(nèi)徑變化，可以判斷胰管狹窄的嚴(yán)重程度。胰管擴張的程度與胰管內(nèi)的結(jié)石、狹窄或炎癥有關(guān)，MRCP可以清晰地顯示這些病變的范圍和程度。?胰泌素增強MRCP：胰泌素增強MRCP是一種功能性成像技術(shù)，通過靜脈注射胰泌素后進行MRCP檢查，可以間接反映胰腺的外分泌功能。胰泌素刺激后，胰腺的外分泌功能增強，胰液分泌增加，這會導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力升高，從而在MRCP上表現(xiàn)為胰管的擴張。通過觀察胰管的擴張情況，可以評估胰腺的外分泌功能是否受損。?診斷優(yōu)勢：MRCP作為一種無創(chuàng)性檢查方法，無需造影劑，對患者的身體損傷較小。此外，MRCP對胰管病變的顯示能力優(yōu)于ERCP，且沒有ERCP的并發(fā)癥風(fēng)險。因此，MRCP在慢性胰腺炎的診斷中具有重要的應(yīng)用價值。4.1顯示胰管形態(tài)，曾是診斷重要依據(jù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是一種結(jié)合內(nèi)鏡和X線成像技術(shù)的檢查方法，通過內(nèi)鏡將造影劑注入胰管和膽管，從而清晰地顯示胰管和膽管的形態(tài)。在慢性胰腺炎的診斷中，ERCP曾經(jīng)是重要的依據(jù)之一。它可以直觀地顯示胰管的擴張、狹窄、結(jié)石、鈣化等病變情況。例如，ERCP能夠清晰地顯示胰管內(nèi)的結(jié)石，這些結(jié)石在ERCP上表現(xiàn)為充盈缺損。此外，ERCP還可以觀察到胰管的狹窄程度和范圍，這對于評估慢性胰腺炎的病變嚴(yán)重程度具有重要意義。通過ERCP，醫(yī)生可以準(zhǔn)確地判斷胰管的病變部位、程度和范圍，從而為診斷和治療提供重要依據(jù)。4.2現(xiàn)多被MRCP和EUS替代，僅在診斷困難或需要治療操作時選用隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振胰膽管成像（MRCP）和內(nèi)鏡超聲（EUS）等無創(chuàng)性檢查方法逐漸被廣泛應(yīng)用。MRCP是一種無創(chuàng)性的胰膽管成像技術(shù)，能夠清晰地顯示胰管的病變部位、程度和范圍。它無需造影劑，對患者的身體損傷較小，且對胰管病變的顯示能力優(yōu)于ERCP。EUS結(jié)合超聲和內(nèi)鏡，能克服胃腸道氣體干擾，有助于胰腺的形態(tài)特征及胰腺實質(zhì)、導(dǎo)管的顯示。基于EUS的不同影像學(xué)特征制定的Rosemont標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用于臨床及研究工作中。因此，MRCP和EUS在慢性胰腺炎的診斷中逐漸取代了ERCP的部分應(yīng)用。然而，ERCP并未完全被取代，它仍然在某些特定情況下具有不可替代的作用。例如，在診斷困難的病例中，ERCP可以通過造影劑的注入更清晰地顯示胰管的病變情況。此外，ERCP還可以結(jié)合治療操作，如胰管結(jié)石的取出、胰管狹窄的擴張和引流等。在這些情況下，ERCP的應(yīng)用仍然是必要的。:自20世紀(jì)60年代內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)問世以來，開創(chuàng)了膽胰疾病新的治療領(lǐng)域，隨著醫(yī)學(xué)材料科學(xué)、影像學(xué)及臨床經(jīng)驗的積累，括約肌切開、擴張、引流等ERCP相關(guān)的治療技術(shù)也逐漸開始涌現(xiàn)。我國的ERCP技術(shù)起步于20世紀(jì)70年代初，歷經(jīng)近半個世紀(jì)的發(fā)展與推廣，目前已經(jīng)成為國內(nèi)診斷和治療膽胰疾病的重要手段。2010年，由中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會ERCP學(xué)組牽頭制定了"ERCP診治指南(2010版)。#5.胰管鏡檢查5.1直接觀察胰管內(nèi)病變胰管鏡檢查是一種先進的內(nèi)鏡技術(shù)，能夠直接進入胰管內(nèi)部進行觀察，為慢性胰腺炎的診斷提供了獨特的視角。通過胰管鏡，醫(yī)生可以清晰地看到胰管內(nèi)壁的病變情況，包括炎癥、狹窄、結(jié)石、鈣化以及黏膜的異常改變等。這種直接觀察的方式能夠提供比影像學(xué)檢查更直觀、更詳細的胰管內(nèi)病變信息，有助于早期發(fā)現(xiàn)病變并準(zhǔn)確評估病變的范圍和程度。5.2收集胰液、細胞刷片及組織活檢等，對早期診斷及胰腺癌鑒別診斷有意義胰管鏡檢查不僅可以直接觀察胰管內(nèi)病變，還可以通過收集胰液、細胞刷片及組織活檢等手段，為慢性胰腺炎的早期診斷及胰腺癌的鑒別診斷提供重要依據(jù)。?胰液收集與分析：胰管鏡可以收集胰液樣本，通過實驗室分析胰液中的酶活性、細胞成分和炎癥標(biāo)志物等。例如，胰液中淀粉酶、脂肪酶等酶活性的升高可能提示胰腺炎癥的存在。此外，胰液中的細胞成分分析可以幫助發(fā)現(xiàn)炎癥細胞、腫瘤細胞等異常細胞，為疾病的診斷提供線索。?細胞刷片檢查：在胰管鏡檢查過程中，可以使用細胞刷對胰管內(nèi)壁進行刷取，獲取細胞樣本。細胞刷片檢查可以觀察細胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，尋找炎癥細胞、異型細胞或腫瘤細胞。這種檢查方法對于早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌具有重要意義，因為胰腺癌細胞在早期可能僅表現(xiàn)為胰管內(nèi)壁的微小病變，通過細胞刷片檢查可以及時發(fā)現(xiàn)這些異常細胞。?組織活檢：對于胰管鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的可疑病變，可以進行組織活檢。組織活檢能夠提供病變組織的病理學(xué)診斷，明確病變的性質(zhì)，如炎癥、纖維化或腫瘤等。這對于慢性胰腺炎的早期診斷以及與胰腺癌的鑒別診斷具有關(guān)鍵作用。病理學(xué)檢查可以觀察到組織的纖維化程度、炎癥細胞浸潤情況以及細胞的異型性等，為疾病的診斷和治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。6.1外分泌功能檢查：胰泌素試驗、Lundh試驗等，靈敏度和特異度較低慢性胰腺炎患者的胰腺外分泌功能受損是常見的病理生理改變，外分泌功能檢查對于評估胰腺功能和疾病進展具有重要意義。?胰泌素試驗：胰泌素試驗是評估胰腺外分泌功能的經(jīng)典方法之一。通過靜脈注射胰泌素，刺激胰腺分泌胰液，然后收集并分析胰液的量、碳酸氫鹽濃度和酶活性等指標(biāo)。然而，該試驗的靈敏度和特異度相對較低，早期慢性胰腺炎患者可能僅表現(xiàn)為輕度的胰液分泌減少，而難以與正常人群區(qū)分。此外，胰泌素試驗的操作較為復(fù)雜，需要專業(yè)的設(shè)備和技術(shù)人員，限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。?Lundh試驗：Lundh試驗是一種基于口服脂肪和蛋白質(zhì)負荷后檢測糞便中脂肪和氮含量的方法。該試驗通過評估胰腺外分泌功能對脂肪和蛋白質(zhì)消化的影響，間接反映胰腺的外分泌功能狀態(tài)。但是，Lundh試驗的靈敏度和特異度也不高，容易受到多種因素的干擾，如腸道菌群、飲食成分等。因此，在慢性胰腺炎的早期診斷和功能評估中，Lundh試驗的應(yīng)用價值有限。6.2內(nèi)分泌功能檢查：糖化血紅蛋白、空腹血糖等指標(biāo)，靈敏度低慢性胰腺炎可導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌功能障礙，進而影響血糖調(diào)節(jié)，內(nèi)分泌功能檢查有助于評估胰腺內(nèi)分泌功能受損的程度。?糖化血紅蛋白（HbA1c）：糖化血紅蛋白是反映血糖控制情況的重要指標(biāo)，其水平與血糖濃度和作用時間密切相關(guān)。在慢性胰腺炎患者中，隨著胰島細胞的損傷和胰島素分泌功能的減退，血糖水平可能逐漸升高，導(dǎo)致糖化血紅蛋白水平上升。然而，糖化血紅蛋白的靈敏度較低，早期慢性胰腺炎患者的血糖變化可能不明顯，難以通過糖化血紅蛋白水平的改變及時發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌功能的受損。?空腹血糖：空腹血糖是評估血糖水平的基礎(chǔ)指標(biāo)，能夠反映胰島素的基礎(chǔ)分泌功能。慢性胰腺炎患者可能出現(xiàn)空腹血糖升高，但這一指標(biāo)的靈敏度同樣較低。在疾病早期，胰島素分泌功能尚未受到嚴(yán)重損害時，空腹血糖可能仍處于正常范圍，無法準(zhǔn)確反映胰腺內(nèi)分泌功能的異常。因此，單獨依靠空腹血糖水平難以對慢性胰腺炎的內(nèi)分泌功能受損進行早期診斷和準(zhǔn)確評估。7.1急性發(fā)作時血清淀粉酶、脂肪酶可升高在慢性胰腺炎急性發(fā)作期間，血清淀粉酶和脂肪酶水平可顯著升高。血清淀粉酶通常在發(fā)病后24小時內(nèi)開始升高，其正常值范圍為40～180U/dL（Somogyi法），在急性發(fā)作時可升高至>500U/dL。血清脂肪酶的升高更為顯著且持續(xù)時間更長，正常值為23～300U/L。這些酶的升高是由于胰腺炎癥導(dǎo)致胰腺細胞受損，酶釋放入血。然而，淀粉酶和脂肪酶的升高并非慢性胰腺炎的特異性指標(biāo)，其他胰腺疾病如急性胰腺炎、胰腺癌等也可導(dǎo)致其升高。因此，雖然這些酶的升高可以提示胰腺炎癥的存在，但需結(jié)合其他檢查結(jié)果進行綜合判斷。7.2血清CA19-9可增高，如明顯升高應(yīng)警惕合并胰腺癌可能血清CA19-9是一種常用的腫瘤標(biāo)志物，在慢性胰腺炎患者中也可出現(xiàn)輕度升高。CA19-9的正常值范圍因檢測方法和實驗室而異，一般<37U/mL。在慢性胰腺炎患者中，CA19-9的輕度升高可能與胰腺炎癥、纖維化等病理改變有關(guān)。然而，如果CA19-9明顯升高，尤其是超過正常值數(shù)倍時，應(yīng)警惕合并胰腺癌的可能。胰腺癌患者CA19-9的陽性率較高，可達70%～80%。因此，對于慢性胰腺炎患者，定期監(jiān)測血清CA19-9水平對于早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌具有重要意義。7.3IgG4、血鈣、血脂、甲狀旁腺素等檢測有助于病因診斷?IgG4檢測：IgG4水平的升高與自身免疫性胰腺炎密切相關(guān)。自身免疫性胰腺炎是一種特殊類型的慢性胰腺炎，其病理特征為胰腺的淋巴漿細胞浸潤和纖維化。血清IgG4水平升高是自身免疫性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。在自身免疫性胰腺炎患者中，IgG4水平可升高至>135mg/dL。因此，檢測IgG4水平有助于區(qū)分自身免疫性胰腺炎與其他類型的慢性胰腺炎。?血鈣檢測：血鈣水平的異常與慢性胰腺炎的某些病因相關(guān)。例如，甲狀旁腺功能亢進癥可導(dǎo)致血鈣升高，進而引起高鈣血癥性胰腺炎。高鈣血癥可刺激胰液分泌，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力升高，誘發(fā)胰腺炎。此外，高鈣還可誘導(dǎo)胰蛋白酶原激活，使胰腺自身破壞。因此，檢測血鈣水平有助于發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎的潛在病因。?血脂檢測：血脂異常也是慢性胰腺炎的病因之一。高脂血癥可導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙，誘發(fā)胰腺炎。在慢性胰腺炎患者中，血脂水平的檢測有助于評估胰腺炎的病因是否與高脂血癥有關(guān)。例如，家族性高膽固醇血癥患者發(fā)生慢性胰腺炎的風(fēng)險增加。因此，血脂檢測對于慢性胰腺炎的病因診斷具有重要價值。?甲狀旁腺素檢測：甲狀旁腺素（PTH）水平的升高與慢性胰腺炎的某些病因相關(guān)。甲狀旁腺功能亢進癥可導(dǎo)致PTH分泌過多，進而引起高鈣血癥和高鈣尿癥。高鈣血癥可導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙，誘發(fā)胰腺炎。因此，檢測PTH水平有助于發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎。02月20日
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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 隨著大家對慢性胰腺炎認識的加深，慢性胰腺炎的早期診斷也在增多。那慢性胰腺炎的診斷和鑒別診斷過程中需要排除胰腺癌嗎？答：是的，診斷慢性胰腺炎的患者，需要常規(guī)行相關(guān)檢查與胰腺癌進行鑒別診斷，常用的檢查有上腹部CT、上腹部MR/MRCP或超聲胃鏡，以及抽血查腫瘤標(biāo)志物如CA19-9等，積極排除胰腺癌。慢性胰腺炎有時會合并胰腺癌，如診斷胰腺癌則首選手術(shù)治療。如排除胰腺癌，建議根據(jù)慢性胰腺炎患者外分泌功能不全或內(nèi)分泌功能不全的表現(xiàn)，制訂下一步個體化治療方案。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長胰管狹窄或膽胰管結(jié)石相關(guān)胰腺炎的內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預(yù)約或預(yù)先問診咨詢。2021年02月26日2072
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崔忠敏副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 慢性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)要求非常嚴(yán)格，在臨床上相對比較少見，但下列情況有助于慢性胰腺炎的診斷第一，若患者反復(fù)發(fā)作，急性胰腺炎，要警惕是否已經(jīng)演變?yōu)槁砸认傺?，第二可以接受胰腺的CT平掃和增強，如果胰腺實質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)存在鈣化狀高度提示慢性胰腺炎，第三要接受1RCT檢查或者是磁共振MRCP檢查，如果發(fā)現(xiàn)存在胰管結(jié)石胰管不規(guī)則的狹窄擴張則可以確診慢性胰腺炎，第四可以進行胰腺的穿刺活檢，如果胰腺實質(zhì)內(nèi)有大量顯密組織增生可以確診慢性胰腺炎，最后可以做胰腺外分泌功能測定，如果嚴(yán)重受損，也高度提示是慢性。2019年05月03日2975
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