原創(chuàng)醫(yī)心雕龍 天冷了，連吸入的空氣都有了涼意，作為對(duì)季節(jié)變換比較敏感的呼吸系統(tǒng)，最近的發(fā)病人數(shù)是越來越多；尤其是老慢支、肺氣腫、慢阻肺這樣一類的慢性呼吸道病變，患者幾乎是“扎堆”住院，病房里的床位也變得緊張起來，整個(gè)病區(qū)都彌漫著咳嗽、氣喘的聲音，彼此交相呼應(yīng)，這種現(xiàn)象在我們業(yè)內(nèi)還有個(gè)說法，就是科室的“旺季”來了；這也難怪，因?yàn)槔下?、肺氣腫等疾病本來就是高發(fā)病，再加上寒冷環(huán)境的刺激，發(fā)病的人數(shù)肯定很多。雖然每個(gè)秋冬季節(jié)，上述慢性呼吸道疾病的患者可能都要經(jīng)歷一番住院治療，但其中的原因卻千差萬別，有的是病情嚴(yán)重使然，有的卻是肺部保養(yǎng)不當(dāng)所致，前者可能無法避免，但后者卻可以通過相應(yīng)的措施預(yù)防，今天我們就來聊一聊老慢支、肺氣腫、慢阻肺的患者如何才能養(yǎng)好肺？ 人的肺臟是重要的生命器官，是呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行氣體交換的場(chǎng)所，其活動(dòng)與外界緊密相連；一般情況下，人體吸入氧氣，通過肺泡把氧氣輸送到血液中，然后再通過循環(huán)系統(tǒng)將氧氣送到全身；與此同時(shí)，人體代謝產(chǎn)生的廢氣CO2，也會(huì)通過血液循環(huán)送至肺泡，最后經(jīng)由肺臟呼出，人體就在這一呼一吸之中完成生命活動(dòng)。但這也是問題產(chǎn)生的原因，因?yàn)榕c外界相通，空氣中的有害微生物（包括細(xì)菌、病毒等）以及有毒污染物等很容易進(jìn)入肺部，進(jìn)而危害呼吸健康，正常人因?yàn)榉喂δ芟鄬?duì)健全，還可以抵御這些危害，但慢性呼吸道疾病的患者卻無法忍受，比如老慢支、肺氣腫、慢阻肺的患者，因?yàn)殚L期存在慢性氣道炎癥，很容易在這些刺激因素的影響下病情加重，進(jìn)而不得不住院治療。如何保護(hù)這些患者的肺，是醫(yī)生和患者都需要面對(duì)的難題；事實(shí)上，如果患者的肺”養(yǎng)“好了，可以避免絕大部分病情加重的情況；正所謂打鐵還需自身硬，只有肺變”強(qiáng)壯“了，患者的生活質(zhì)量才能得到保障，如何才能保養(yǎng)患者的肺呢？第一、建議加強(qiáng)呼吸功能的鍛煉不管病情程度如何，患者的呼吸功能非常重要，這也是決定生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，如果一個(gè)患者肺功能很差，走兩步就胸悶氣喘，這個(gè)患者的生活質(zhì)量肯定也好不到哪里去，建議平時(shí)多做一些縮唇、腹式呼吸，有利于提高肺活量，除此之外，呼吸肌的鍛煉也很有必要，建議多做一些擴(kuò)胸、深呼吸運(yùn)動(dòng)。第二、保持工作、生活環(huán)境的空氣清潔空氣污染也會(huì)影響慢性呼吸道疾病患者的肺功能，尤其是環(huán)境密閉、人員擁擠的場(chǎng)所，里面的空氣極其污濁，并且夾雜著各種有害刺激物；患者置身其中很容易病情加重，建議遠(yuǎn)離這些場(chǎng)所，并且還要做好周圍環(huán)境的清潔衛(wèi)生，防止空氣被污染；另外，生活的房間建議經(jīng)常通風(fēng)換氣保持空氣新鮮。第三、堅(jiān)持身體鍛煉，增強(qiáng)免疫力老慢支、肺氣腫、慢阻肺的患者，因?yàn)榉喂δ艿南陆?，患者的體質(zhì)也會(huì)受到影響，最常見的表現(xiàn)是很容易傷風(fēng)感冒，稍微出現(xiàn)氣溫的變化，患者都會(huì)因感冒而病情加重，這與體質(zhì)下降、免疫力低下有關(guān)，所以，為了防止病情反復(fù)加重，建議在條件允許的情況下堅(jiān)持體育鍛煉，一方面增強(qiáng)體質(zhì)，另一方面還可以增加肺活量。第四、加強(qiáng)營養(yǎng)很多慢性呼吸道疾病的患者，往往體重下降、營養(yǎng)不良，一方面是疾病消耗所致，另一方面，因?yàn)榛颊唛L期慢性缺氧，造成食欲減退營養(yǎng)攝入不足，而營養(yǎng)不良又會(huì)造成免疫力低下，引起反復(fù)感染，進(jìn)而病情加重，反過來又會(huì)造成更加嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)，所以應(yīng)該給患者加強(qiáng)營養(yǎng)，盡量多攝入一些富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物。第五、堅(jiān)持低流量吸氧慢性呼吸道疾病的患者，往往存在不同程度的缺氧，氧氣的缺乏會(huì)加重氣道炎癥的形成，所以，堅(jiān)持吸氧非常有必要，有研究表明，長期堅(jiān)持低濃度的吸氧，一方面可以改善身體的氧氣缺乏，另一方面還可以抑制氣道炎癥、延緩肺功能的下降，建議缺氧的患者，每天應(yīng)保持16個(gè)小時(shí)以上的吸氧時(shí)間。第六、積極處理呼吸道癥狀呼吸道通暢是保證患者生活質(zhì)量的重要因素，對(duì)于老慢支、肺氣腫、慢阻肺的患者來說，很容易出現(xiàn)通氣障礙，這也是病情加重的一個(gè)因素，建議患者積極處理呼吸道癥狀，一般情況下，輕度的咳嗽咳痰，建議不要使用止咳藥，但癥狀嚴(yán)重時(shí)，可以用一些止咳化痰的藥物，最好運(yùn)用霧化吸入的方法，將痰液稀釋，以便痰液能順利咳出。除了上述六點(diǎn)之外，絕對(duì)戒煙也非常重要，在眾多的不良嗜好當(dāng)中，煙的危害非常大，是廣大國民生命健康的重要?dú)⑹郑热鐭熿F中含有高達(dá)70多種的有毒物質(zhì)，長期吸食可以嚴(yán)重影響肺功能，甚至還會(huì)致癌，所以，要想“養(yǎng)”肺，戒煙勢(shì)在必行，不僅一手煙需要戒掉，二手煙、三手煙也需要預(yù)防?？傊?、對(duì)于老慢支、肺氣腫，慢阻肺這樣一類的慢性呼吸道疾病，不僅需要治，更需要“養(yǎng)”，從某種意義上講，“養(yǎng)”要?jiǎng)儆谥危^防病勝于治病，所以，建議這類患者積極做好肺部的保養(yǎng)，尤其是秋冬季節(jié)的養(yǎng)護(hù)，從源頭上遏制病情的進(jìn)展

隨著疫情的發(fā)展，許多術(shù)后患者無法至醫(yī)院就診接受術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后患者肺功能及抵抗力減低，是感染性疾病的易發(fā)人群。為此，瑞金胸外科聯(lián)合康復(fù)科通過幾個(gè)簡(jiǎn)短視頻為有需要的患者做專業(yè)的居家肺康復(fù)指導(dǎo)。這幾個(gè)動(dòng)作對(duì)體力要求不高，適合絕大多數(shù)胸外科術(shù)后康復(fù)出院的患者，另外，此肺康復(fù)流程也適用于慢性支氣管炎等長期需要肺功能鍛煉額慢性病患者。胸外科術(shù)后肺康復(fù)鍛煉的好處：（1）將積在肺里的垃圾清理出去，促進(jìn)排痰（2）促進(jìn)術(shù)側(cè)肢體功能恢復(fù)（3）預(yù)防下肢靜脈血栓（4）增加心肺功能（5）增加抵抗力1、剛出院患者（出院1-2周內(nèi)）主要以恢復(fù)術(shù)前規(guī)律的生活狀態(tài)為主，除了洗漱之外，可以做一些輕微的家務(wù)活動(dòng)，保證四肢特別是上肢有充分運(yùn)動(dòng)機(jī)會(huì)，對(duì)幫助胸部切口愈合有好處。由短距離散步開始，每日逐步增加運(yùn)動(dòng)量，但要避免勞累。一開始每天1次，1-2周后每天2次。散步可在家庭進(jìn)行，住底樓的可在庭院中進(jìn)行（記得戴口罩）2、出院長期患者（出院1-2周以上）對(duì)于年輕體質(zhì)較好患者，術(shù)后2周后即可回歸工作，但需注意工作強(qiáng)度，避免過度勞累。對(duì)于中老年及體力較差者，術(shù)后需要長期鍛煉來恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力，除了常規(guī)活動(dòng)外，需要增加一些特殊肺康復(fù)鍛煉。第一個(gè)動(dòng)作為“擴(kuò)胸伸展”：將胸廓伸展，促進(jìn)胸部肌肉拉伸，促進(jìn)肺組織擴(kuò)展有利于排痰。第二個(gè)動(dòng)作為“爬墻外展”：鍛煉手術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)術(shù)側(cè)肌肉拉伸，減少黏連，加快肢體功能恢復(fù)，促進(jìn)切口愈合。第三個(gè)動(dòng)作為“雙上肢體前展開”：活動(dòng)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，胸廓伸展，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，促進(jìn)排痰。對(duì)于有呼吸功能鍛煉器的患者，術(shù)后繼續(xù)堅(jiān)持使用。每天3次，每次吹5次。一開始從最小阻力開始，1周后加大一檔，老年患者不宜吹的太快太猛，一般到鍛煉到中檔即可。關(guān)于呼吸鍛煉器相關(guān)指導(dǎo)請(qǐng)看 韓醫(yī)生原創(chuàng)文章《胸外科肺部手術(shù)，食管手術(shù)術(shù)后咳痰/排痰指導(dǎo)》特殊疫情時(shí)期隔離病毒隔離不了我們對(duì)你們的關(guān)懷我們同舟共濟(jì)一定能夠度過難關(guān)！

可選長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI或血管緊張素受體拮抗劑ARB、利尿劑，不宜用β受體阻滯劑。 β受體阻滯劑可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，故在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時(shí)可加重或誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作。 β受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國目前約有5000萬慢性肺病患者，老慢支、肺氣腫等慢性肺病，經(jīng)常讓廣大患者苦不堪言，而每年因此致死人數(shù)可能達(dá)到100萬，無休止的咳，憋，喘，走幾步路都喘息的厲害，生活質(zhì)量更是一日不如一日。 平常這些慢性肺病患者，每到秋冬季節(jié)，簡(jiǎn)直就把醫(yī)院當(dāng)成了第二個(gè)家，來自阜陽的82歲老人趙大爺，自10年前開始，就深受疾病折磨，由最初的咳嗽咳痰、胸悶氣短逐漸發(fā)展至行動(dòng)困難，生活難以自理，用趙大爺自己的話說：“我一層樓都爬不上去”。今年10月，趙大爺來到安醫(yī)大二附院心胸外科，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)趙大爺為雙肺氣腫合并肺大皰，在醫(yī)生建議下接受了微創(chuàng)手術(shù)治療。 手術(shù)中，我們?cè)诨颊咝乇谧隽?個(gè)1厘米的小切口，應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)，切除了無用的肺氣腫及肺大皰組織，手術(shù)后恢復(fù)很順利，恢復(fù)后的趙大爺體力逐漸增強(qiáng)，胸悶氣短也逐漸消失，“我現(xiàn)在感覺體力好多了，再也不用隔三差五往醫(yī)院跑了”。即將出院的趙大爺高興的說。 那么，肺氣腫這種疾病是怎么發(fā)生的呢？ 患者的健康肺組織，在肺部反復(fù)感染、慢性炎癥刺激中，有一部分肺泡組織逐漸失去彈性，像氣球一樣，氣體積在其中，排不出來，肺組織高度氣腫，血氧無法循環(huán)，從而失去了正常的功能，這就是肺氣腫的演變過程。 還有一部分患者，在肺氣腫的基礎(chǔ)上，肺泡高度膨脹以至于最后破裂，肺泡壁相互融合，局部甚至出現(xiàn)沒有正常肺組織的空腔，這就形成了大皰型肺氣腫，不管是單純的肺氣腫后，還是出現(xiàn)肺氣腫合并肺大皰，都會(huì)嚴(yán)重的影響呼吸功能，人就會(huì)逐漸產(chǎn)生呼吸不暢的癥狀。傳統(tǒng)的內(nèi)科治療手段有限，只能從止咳、化痰、消炎等方面著手，緩解癥狀，但是很容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和加重。 目前安醫(yī)大二附院心胸外科正在大力開展肺氣腫的微創(chuàng)手術(shù)治療，應(yīng)用國際上最先進(jìn)的胸腔鏡技術(shù)，為患者進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)，一般來說，大皰型肺氣腫手術(shù)效果很好，非常適合外科手術(shù)治療，單純的肺氣腫也有一部分可以通過手術(shù)改善癥狀，此項(xiàng)技術(shù)有望為老年肺氣腫患者的晚年生活帶來保障。

胸部手術(shù)，尤其是肺部手術(shù)，圍手術(shù)期霧化尤為重要，尤其是對(duì)有慢性氣道炎癥或長期吸煙的患者，術(shù)前霧化的作用有以下幾點(diǎn)： 1）有利于術(shù)后的排痰，對(duì)于有慢性氣道炎癥或長期吸煙的患者，術(shù)后痰液較多且粘稠，經(jīng)過術(shù)前的霧化，氣道的排痰功能得到了加強(qiáng)，且痰液得到稀釋，容易排除； 2）減少術(shù)后肺部的感染，霧化除了濕化氣道，促進(jìn)排痰外，還可以減少氣道和肺部的炎癥，預(yù)防感染； 3）減少術(shù)后肺不張，術(shù)前霧化促進(jìn)了術(shù)后的排痰，減少了氣道的機(jī)械性梗阻，進(jìn)而減少了肺不張的發(fā)生； 4）減少氣道痙攣，緩解呼吸困難，霧化可以舒張支氣管，減少小氣道的痙攣引起的氣促或呼吸困難。 綜上幾點(diǎn)，胸部手術(shù)尤其是肺部手術(shù)，圍術(shù)期常規(guī)進(jìn)行霧化有重要意義，其主要目的是減少呼吸道并發(fā)癥，促進(jìn)患者身體快速康復(fù)。

在我們的機(jī)體內(nèi)有許多受體，腎上腺素能受體是重要的一類受體，許多人可能有所耳聞。它分β1受體和β2受體兩個(gè)亞型。β1受體主要分布在心臟，它可以使心臟收縮力增強(qiáng)，心率加快。而β2受體主要是分布在支氣管等其他地方，它可以使得支氣管擴(kuò)張。我們用激動(dòng)β受體的時(shí)候，可以使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，同時(shí)支氣管擴(kuò)張。如果有一種藥物，可以把所有的β受體，不論是β1受體，還是β2受體，都阻滯掉，讓它們不能發(fā)揮作用，這就叫非選擇性的β受體阻滯劑。這一類藥物呢，就可以使心臟的心率減慢，心肌收縮力減弱，從而可以治療我們常見的心臟病例如冠心病、心律失常、心衰以及高血壓病。不過，這類藥物，也可以收縮支氣管，使得支氣管的管徑變窄而影響通氣功能，促發(fā)或加重哮喘病或慢性支氣管炎的發(fā)作。幸運(yùn)的是，上個(gè)世紀(jì)的后期，我們發(fā)明了許多相關(guān)的藥物。這些藥物呢，它們可以對(duì)β受體進(jìn)行分門別類地進(jìn)行阻滯，而非一股腦地全部阻滯。有的藥物，主要阻滯β1受體，有的藥物呢，主要阻滯β2受體。目前常常使用的選擇性的β1受體阻滯劑，主要作用于β1受體，通過降低心肌的收縮力和減慢心率，對(duì)心臟產(chǎn)生有益的影響，而對(duì)支氣管沒有不利的影響，或者影響極其輕微。所以在大多數(shù)情況下，肺病患者，包括慢性支氣管炎、哮喘、肺心病等等情況，是可以使用β1受體阻滯劑的。由于β1受體阻滯劑并非完全的選擇，并不是對(duì)β2受體一點(diǎn)作用都沒有，只是作用比較輕微。所以，在哮喘的急性發(fā)作期、慢性支氣管炎急性發(fā)作期等嚴(yán)重的支氣管痙攣狀態(tài)下，如果心臟血壓的原因，使用β1阻滯劑的劑量比較大，仍然要密切觀察。這是比較少見的情況。常用的選擇性β1受體阻滯劑包括阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾等。非選擇性的β受體阻滯劑主要是普萘洛爾，也就是心得安。所以，總的來說，肺病患者可以使用β受體阻滯劑，應(yīng)該選用選擇性的β1受體阻滯劑，例如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾等。肺病的嚴(yán)重發(fā)作期，大劑量使用時(shí)需要密切觀察。最后，歡迎您與我們就此問題溝通與交流，提出寶貴意見和建議。您的建議和意見能使我減少謬誤，能使我更加努力地求索和深耕，幫助和督促我寫出科學(xué)、實(shí)用、接地氣的科普文章。期待您的肯定、指正、鞭策和評(píng)價(jià)！

九月，預(yù)示著秋天的到來，秋風(fēng)送爽，好不快活。但作為一個(gè)呼吸科的醫(yī)生，秋天卻意味著忙碌的開始。每到秋天總有這樣一群患者，來到門診之后，第一句話“醫(yī)生，我平時(shí)也不怎么咳嗽，不過一吹個(gè)風(fēng)就咳得厲害，不吹風(fēng)就和個(gè)沒事人一樣”，這時(shí)候就要當(dāng)心氣道高反應(yīng)了！什么是氣道高反應(yīng)？氣道高反應(yīng)性（AHR）是指氣道對(duì)各種刺激因素（冷空氣、刺激性氣味等）表現(xiàn)出一種過早、過強(qiáng)反應(yīng)（咳嗽、胸悶、呼吸困難等）的現(xiàn)象。例如張三與李四同行，張三有哮喘病，而李四為健康人，突然有一股冷空氣吹來，張三感到喘不過氣來，李四卻感到空氣很涼爽。對(duì)于張三來說，這就是一種氣道高反應(yīng)性的表現(xiàn)。氣道高反應(yīng)性常見于支氣管哮喘，過敏性鼻炎、慢性支氣管炎、慢阻肺等有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的人群，也可見于平素體健，但突發(fā)急性上呼吸道感染、急性支氣管炎的患者。其本質(zhì)是人體對(duì)外界刺激的過度應(yīng)答，是基于氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥的一種病理生理狀態(tài)[1]。其本質(zhì)是一種病理生理狀態(tài)，而非一種獨(dú)立的疾病。什么是咳嗽變異性哮喘？咳嗽變異性哮喘（CVA）是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。其本質(zhì)上就是哮喘，但是臨床表現(xiàn)和普通哮喘有一定區(qū)別。CVA的臨床特點(diǎn)：1.慢性咳嗽，常表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，夜間、凌晨咳嗽為其重要特征，可出現(xiàn)半夜咳醒的情況；2. 不伴有典型哮喘的喘息癥狀；3. 誘因多為呼吸道受刺激(如煙霧、冷空氣或變應(yīng)原)；4. 咳嗽持續(xù)時(shí)間>2周；5. 部分患者有家族或個(gè)人過敏性疾病史；6. 常規(guī)肺功能檢查大多正常，而支氣管激發(fā)試驗(yàn)可確診。CVA是慢性咳嗽的常見病因之一[2]，其對(duì)抗生素及常規(guī)止咳藥物治療不敏感，臨床上長期咳嗽的的患者應(yīng)警惕CVA。相關(guān)研究表明CVA的患者如果不接受規(guī)范化治療，約有30%-45%最終會(huì)發(fā)展成典型哮喘，增加治療難度。CVA的治療方式與普通哮喘的治療相類似，吸入糖皮質(zhì)激素是現(xiàn)在的一線治療藥物。什么是慢性支氣管炎？慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年以上者。其主要癥狀為咳嗽、咳痰，部分患者伴有喘息，常于冬春季節(jié)發(fā)作。病變持續(xù)進(jìn)展會(huì)發(fā)展成慢阻肺，甚至肺心病，影響心肺功能。防治慢性支氣管炎首要重視防感冒，每天進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)如散步、騎車等，增強(qiáng)身體免疫力。最后簡(jiǎn)單的總結(jié)一下，氣道高反應(yīng)性是人體對(duì)各種刺激因素的過度表現(xiàn)，描述的是一種狀態(tài)，而非獨(dú)立的疾病，而哮喘是一種獨(dú)立的疾病，但是氣道高反應(yīng)性的持續(xù)存在是誘發(fā)哮喘的危險(xiǎn)因素。慢性支氣管炎患者的特點(diǎn)是每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年以上者，肺功能及支氣管舒張、支氣管激發(fā)試驗(yàn)有助于鑒別。哮喘和慢性支氣管炎是一種獨(dú)立的疾病，二者均可出現(xiàn)氣道高反應(yīng)的狀態(tài)。參考文獻(xiàn)：[1]張靜,朱蕾.氣道高反應(yīng)性的解讀[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(8):634.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2015.08.021.[2]胡紅.咳嗽變異性哮喘診療新進(jìn)展[J].疑難病雜志,2015,14(02):111-113.