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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 玫瑰痤瘡(舊稱酒渣鼻)是一種常見慢性病，主要發(fā)于皮膚或眼部。我們之所以叫它“玫瑰痤瘡”，是因為患者往往在面中部會出現(xiàn)如玫瑰一般鮮紅的紅斑。玫瑰痤瘡可能是在一定遺傳背景基礎上，由多種因素誘導的以天然免疫和神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能異常為主導的慢性炎癥性疾病。關于毛囊蠕形螨和玫瑰痤瘡的患者，早在1930年，Ayres等就首次描述了玫瑰痤瘡患者毛囊蠕形螨感染增加。后續(xù)也有大量研究表示：玫瑰痤瘡患者的螨蟲數(shù)量明顯高于正常對照人群。但毛囊蠕形螨是否致病、其在玫瑰痤瘡發(fā)病原因的地位問題仍存有爭議。毛囊蠕形螨可能是玫瑰痤瘡發(fā)病的危險因素，但不是唯一因素。有學者提出了毛囊蠕形螨的條件致病性，認為毛囊蠕形螨是否致病，和以下因素有關：毛囊蠕形螨的寄生數(shù)量寄生時間的長短是否合并細菌感染宿主機體抵抗力的強弱有關也就是說，當您檢出了毛囊蠕形螨：1.不代表您的玫瑰痤瘡就是毛囊蠕形螨引起的，毛囊蠕形螨可能是因素之一。除去神經(jīng)脈管調(diào)節(jié)異常、神經(jīng)免疫相互作用、天然免疫異常等可能的誘因，僅僅是皮膚微生物群，玫瑰痤瘡發(fā)病可能相關的微生物群可能包括包括蠕形螨、Bacillusoleronius、痤瘡丙酸桿菌、Corynebacteriumkroppenstedtii等。2.無論是否檢出毛囊蠕形螨其他玫瑰痤瘡的治療應采取綜合措施，著重于減輕皮膚炎癥、調(diào)節(jié)神經(jīng)血管功能、修復皮膚屏障等。3.考慮毛囊蠕形螨參與發(fā)病，也并不是需要殺死全部皮膚微生物群，而是調(diào)整皮膚微生物群如何殺螨治療首選外擦1%伊維菌素乳膏或甲硝唑凝膠。外用伊維菌素或甲硝唑的療程通常為三個月，因為它們不僅具有殺螨作用，還具有抗炎作用。一項長期安全性研究發(fā)現(xiàn)，外用伊維菌素1%乳膏可以安全有效地治療長達52周。對于皮膚檢測提示大量蠕形螨感染者，可考慮加用口服甲硝唑治療口服甲硝唑用法:一次0.2g，一日2-3次，療程2周。根據(jù)治療反應，必要時可重復療程。由于甲硝唑可能誘發(fā)雙硫侖樣反應，治療期間應當避免飲酒（重要）1.?由于紅斑毛細血管擴張型玫瑰痤瘡最常見，多數(shù)患者不需要殺螨治療。2.?蠕形螨感染與丘疹膿皰型玫瑰痤瘡的發(fā)病密切相關，需要殺螨治療。3.對于紅斑毛細血管擴張型玫瑰痤瘡，懷疑伴有蠕形螨感染者，需要仔細觀察皮膚檢測圖像有無特征性表現(xiàn)，尤其是紫外光圖。如有，需要殺螨治療，如無，則不需要。4.殺螨治療首選外擦1%伊維菌素乳膏或甲硝唑凝膠。也可考慮加用口服甲硝唑治療。5.除非有蠕形螨感染的證據(jù)，玫瑰痤瘡不需要常規(guī)殺螨治療。2024年09月07日
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 玫瑰痤瘡是常見、且非常難治的面部炎癥性、損容性皮膚病。這篇文章，我將全面分析，為什么玫瑰痤瘡那么難治？當然，這背后的原因和邏輯，正是需要大家學習的關于玫瑰痤瘡的最核心的知識，因此建議大家認真把本文看完。一、玫瑰痤瘡診斷困難玫瑰痤瘡主要表現(xiàn)為“臉紅”，而臉紅的皮膚問題很多，例如敏感肌、脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎、他克莫司誘發(fā)的玫瑰痤瘡樣皮炎、口周皮炎及其他面部慢性皮炎等。診斷不清楚，怎么能夠針對性治療呢？二、玫瑰痤瘡誘發(fā)加重因素太多玫瑰痤瘡的本質(zhì)上一種慢性皮炎，同時有明顯的血管高反應性。也就是說，有大量的誘發(fā)加重因素需要規(guī)避，這些因素包括了各種環(huán)境因素、生活習慣和飲食，需要規(guī)避的太多了。可以說是，防不勝防。三、玫瑰痤瘡無特效療法雖然有多種藥物及醫(yī)美可用于治療玫瑰痤瘡，但到目前為止，還沒有一種治療玫瑰痤瘡的特效藥或特效療法。四、有經(jīng)驗、認知度高的醫(yī)生少玫瑰痤瘡的發(fā)病機制復雜、臨床表現(xiàn)多樣。即便是公立大醫(yī)院的皮膚科醫(yī)生，如果不是專門研究玫瑰痤瘡的，對玫瑰痤瘡的認知多數(shù)局限于教科書中的內(nèi)容。而醫(yī)美機構的醫(yī)生，很多沒有當過皮膚科醫(yī)生，只懂光電，不懂病癥、病因、病理?？梢?，對玫瑰痤瘡有經(jīng)驗、認知度高的醫(yī)生不多。五、治療玫瑰痤瘡需要醫(yī)生具備3方面知識和技能1、玫瑰痤瘡是皮膚病，醫(yī)生需要會用藥需要醫(yī)生了解作為疾病的玫瑰痤瘡的發(fā)病機制、診斷和鑒別診斷。更為重要的是，醫(yī)生需要掌握玫瑰痤瘡的藥物治療。想要把藥物用好，實際上不僅僅是知道某個藥物能治療玫瑰痤瘡。更重要的是要了解“藥物的用法、起效時間、療效維持時間，用藥的時機，以及藥物的副作用”。這對醫(yī)生的專業(yè)度提出了更高的要求。2、護膚對玫瑰痤瘡非常重要玫瑰痤瘡由于皮膚炎癥，破壞皮膚屏障，導致繼發(fā)性重度敏感肌。因此，治療玫瑰痤瘡要想取得滿意的療效，需要醫(yī)生懂護膚、會護膚，尤其是功效性護膚品的使用。而護膚方面的知識是海量的，且醫(yī)生在整個學歷教育過程中并沒有護膚這門課。這導致了許多醫(yī)生不懂護膚，或者只知道簡單的原則，而無法指導患者做好護膚的細節(jié)。3、治療玫瑰痤瘡需要光電等醫(yī)美知識玫瑰痤瘡的主要臨床表現(xiàn)是面部皮膚大面積彌漫性紅斑和毛細血管擴張（紅血絲）。使用藥物治療對于退紅的效果有限。而強脈沖光、血管性激光對退紅、封閉紅血絲的效果較好。因此，治療玫瑰痤瘡需要醫(yī)生掌握光電醫(yī)美方面的技術。很多未開展醫(yī)美的公立醫(yī)院的醫(yī)生則不具備這些技能。治療玫瑰痤瘡想要取得滿意療效，上圖的四大方面缺一不可。尤其是精簡護膚，以及使用功效性護膚品輔助治療、修復皮膚屏障，非常的重要，且往往被忽視?？偨Y本文，我分析了玫瑰痤瘡為什么難治。那么，作為患者（求美者），您需要尋找一位同時在用藥、護膚、醫(yī)美3方面都比較專業(yè)的醫(yī)生來為您診療。2024年08月14日848
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馮愛平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 皮膚性病科 玫瑰痤瘡是一種面部潮紅發(fā)熱，起膿皰，紅血絲或紅鼻頭的皮膚病，因局部發(fā)燒難受，面部容貌受損，讓許多患者困擾不已，嚴重影響患者的身心健康，為此，許多女性輾轉(zhuǎn)多地，花費巨資求醫(yī)，仍然不得要領。???其實，玫瑰痤瘡發(fā)病必有起因，不外乎外因和內(nèi)因兩種，外因有潔面過度，護膚不當，濫用外用藥，過度美容，物理遮光防曬沒有做好，寒熱的刺激等等導致皮膚屏障受損，皮膚變薄，皮膚變敏感，受刺激后局部容易出現(xiàn)潮紅，毛細血管擴張，局部微生態(tài)破壞出現(xiàn)毛囊蟲滋生過度，出現(xiàn)膿皰，丘疹等。內(nèi)因有熬夜，飲食不潔，焦慮等導致腸道菌群失調(diào)，免疫失衡，神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，而外因受到內(nèi)因的影響，治療需要內(nèi)外結合，才有好的效果。???外治方面，需要積極抗炎抗過敏，可以積極潤膚保濕，涂潤膚保濕霜如維生素E乳膏等，可以用比美莫司軟膏，他克莫司軟膏等短期外搽抑制炎癥，早晚各一次（冰箱冷藏保存半小時后用會減少刺激），需要慢慢撤掉，白天涂厚一層成纖維細胞生長因子幫助修復皮脂膜，這個需要涂一個月左右。有感染可以先復方黃柏液涂劑等濕敷幾次或用澳消唑短時濕敷抗細菌及毛囊蟲感染，有的用收縮毛細血管擴張的藥物也有一定的效果，用類膠原蛋白產(chǎn)品等也可以，皮膚益生菌面膜改善局部微生態(tài)也有幫助。???物理治療很多，也有幫助，如火針，針灸，耳垂放血等，也是從整體考慮來治療。局部低能量激光照射對玫瑰痤瘡皮損有效，但負面影響也比較多，需要慎重考慮，鼻部毛細血管擴張可以脈沖染料激光治療或手術可行。??中藥外治玫瑰痤瘡其實是非常神奇的，我國有許多民間偏方做的藥液外敷對玫瑰痤瘡治療效果不錯，利用其祛腐生肌，抗菌消炎，助力表皮再生等原理達到快速治愈皮損，減少復發(fā)的目的。我們曾利用特制的中藥外敷及外搽獲得很好的快速治愈的效果，患者體驗感非常好。見圖（一般兩周左右）???玫瑰痤瘡很多人脾胃虛弱，胃腸炎癥，有便秘腹瀉大便稀溏等，菌群失調(diào)，有醫(yī)生腸道灌注大劑量的復合益生菌治療便秘，意外的是患者多年嚴重的玫瑰痤瘡及焦慮情緒也好了。其實，通過合理飲食調(diào)節(jié)，補充復合益生菌益生元等或做腸菌移植來改善胃腸道環(huán)境，糾正代謝免疫失衡治療玫瑰痤瘡，減少復發(fā)也是非常好的措施。????西醫(yī)很多時候，需要口服羥氯喹或多西環(huán)素等三到六個月，配合外治達到治愈玫瑰痤瘡的目的，盡管有效，但不盡人意。有些人還聯(lián)合激光等治療，這需要權衡利弊，不可以飛機大炮一起上，不要只圖一時的治愈，還需要整體調(diào)節(jié)與恢復。???在這方面，中醫(yī)有很多優(yōu)勢，好的中醫(yī)結合不同人情況進行辯證論治，內(nèi)外調(diào)節(jié)，達到長治久安的目的。????利用中醫(yī)理論，針灸技術及量子科學理論等做的生物物理治療儀進行經(jīng)絡調(diào)理等，配合腸道菌群調(diào)節(jié)及局部潤膚保濕對玫瑰痤瘡效果也非常好。????總之，玫瑰痤瘡需要管理好自己飲食行為，清淡飲食，合理搭配，樂觀面對這個疾病，積極尋找可能的誘發(fā)因素，加以消除或回避，積極合理的治療，避光防曬，積極潤膚保濕，不要經(jīng)常潔面，養(yǎng)成臉要窮養(yǎng)的習慣，玫瑰痤瘡治愈就不難了.??2024年08月04日1661
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高琳副主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 皮膚科與醫(yī)療美容科 ?平時應該避免一些誘發(fā)因素降低發(fā)病風險????1、飲食宜清淡，多吃水果蔬菜，忌煙酒??、濃茶??及咖啡?或過冷過熱飲食，避免辛辣、油膩性食物。2、盡量減少暴露在陽光??下的時間。3、避免劇烈的情緒波動，壓力過大者可通過深呼吸、瑜伽等減輕壓力。4、寒冷的天氣，用圍巾??遮住臉和鼻子可以幫助保護皮膚免受低溫和風的侵襲。?那如果已經(jīng)出現(xiàn)了，玫瑰痤瘡患者主要是要修復皮膚屏障，可用藥物治療或者激光治療以及中醫(yī)治療。1、藥物治療：??四環(huán)素類是治療丘疹膿皰型玫瑰痤瘡最有效的抗生素，多西環(huán)素療效好、不良反應小、耐藥少，是四環(huán)素類中唯一可長期給藥的品種；??對于孕婦等四環(huán)素類使用有禁忌的丘疹膿皰型玫瑰痤瘡患者，可以用大環(huán)內(nèi)酯類治療，常用的有紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等；??對于鏡檢有較多毛囊蟲的患者，可采用硝基咪唑類，如甲硝唑和替硝唑；??異維A酸適用于抗生素治療無效的各種類型玫瑰痤瘡，對于輕中度丘疹膿皰型玫瑰痤瘡患者療效較好；??羥氯喹，對于紅斑毛細血管擴張型玫瑰痤瘡有良好的療效。2、激光治療：??強脈沖光：適用于紅斑毛細血管擴張型和丘疹膿皰型玫瑰痤瘡患者；??光動力治療：已初步應用于紅斑毛細血管擴張型及丘疹膿皰型玫瑰痤瘡的治療。3、中醫(yī)治療:??中藥?。豪錈岽碳?、精神緊張、情緒激動等均可引起玫瑰痤瘡，患者的皮膚會出現(xiàn)紅斑、丘疹、毛孔粗大、皮脂分泌增多等癥狀。患者可以遵醫(yī)囑使用柴胡、青黛、黃柏等清熱解毒、活血化瘀的中藥進行藥浴治療。??針刺療法：患者也可以在醫(yī)生???????的指導下使用針刺療法改善不適癥狀，例如針刺合谷、曲池等穴位。??口服中藥：若是癥狀比較嚴重，則建議患者遵醫(yī)囑服用涼血四物湯、黃連解毒湯、枇杷清肺飲等藥物進行治療。最后??寶貝們要記得，各種方法的治療，一點要在專業(yè)人士的指導下進行哦??2023年08月14日1260
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2023年05月30日24
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張海龍副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 皮膚科 玫瑰痤瘡是一種主要影響面中部的慢性炎癥性皮膚病，主要表現(xiàn)為面部紅斑（陣發(fā)性或持續(xù)性）、毛細血管擴張、丘疹膿皰、肥大增生以及眼部累及等。根據(jù)皮損的主要臨床特征，2002年美國國家玫瑰痤瘡協(xié)會（NRS）首次將其分類為4個亞型，然而本分型方法有很多局限性，如亞型之間可能發(fā)生轉(zhuǎn)變，各亞型也可能同時發(fā)生等。NRS在2017年對此診斷標準予以了更新和完善，從亞型轉(zhuǎn)變?yōu)楸硇?，即根?jù)個體的表現(xiàn)特征，而不是按亞型分組和分類，診斷玫瑰痤瘡至少需要2種主要表型。一般性治療很多因素都可能導致玫瑰痤瘡加重，如辛辣食物、寒熱刺激、運動、紫外線、藥物及飲酒等，應囑咐患者盡可能地避免各種理化刺激，使用溫和的清潔、保濕產(chǎn)品及耐受性更好的物理防曬劑（SPF30或更高，PA++～+++）。另外，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，皮膚屏障功能損傷可能是玫瑰痤瘡的誘發(fā)及加重因素之一，屏障功能的改善有助于減輕玫瑰痤瘡的炎癥反應，從而緩解玫瑰痤瘡的各種癥狀。不同部位的玫瑰痤瘡皮膚屏障受損情況可能也有區(qū)別，李吉等研究發(fā)現(xiàn)，玫瑰痤瘡皮損單發(fā)于鼻部時，皮膚屏障基本是完好的；單發(fā)于口周時也僅有下頜部的水分缺失；面頰和全臉型的玫瑰痤瘡則表現(xiàn)出明顯的皮膚屏障功能損傷，并提出了根據(jù)皮損部位將玫瑰痤瘡分為面頰或全臉型、鼻型和口周型3型的建議。因此，修復皮膚屏障在玫瑰痤瘡治療中的作用雖不容忽視，但也應該區(qū)別對待不同的玫瑰痤瘡類型。相較于鼻部和口周的玫瑰痤瘡，發(fā)生于面頰或全臉的玫瑰痤瘡更需加強屏障修復?；诒硇椭委熢錾愿淖冴P于增生性改變的治療，瑞士S1玫瑰痤瘡指南推薦了證據(jù)級別A級的口服低劑量多西環(huán)素（40mg/d）和低劑量異維A酸（0.3mg·kg-1·d-1），同時燒灼性激光和經(jīng)典手術治療也被作為證據(jù)級別C級推薦。但也有觀點認為，手術是晚期病變唯一合適的治療方式，但由于增生性改變具有非常好的血液供應，致使手術切除出現(xiàn)并發(fā)癥的風險也隨之增加，如出血過多、去除了過多組織等。與手術切除相比，二氧化碳（CO2）激光治療的出血時間更短，治療速度更快，但CO2激光創(chuàng)傷大、誤工期長、形成瘢痕或永久性色素沉著的風險高等缺點限制了它的使用。為了規(guī)避常規(guī)CO2激光器的不良反應，點陣CO2激光器應運而生，它可以更好地控制氣化深度和選擇性熱損傷，可以在消融部分表皮的同時保留相鄰的未受損傷的皮膚，周圍未受損組織通過誘導膠原蛋白合成和再上皮化而快速愈合，能夠在保證療效的同時大大降低并發(fā)癥的風險。有研究證實，點陣CO2激光較傳統(tǒng)治療操作簡單，療效確切，外觀改善明顯，同時患者的自尊心也可以得到顯著改善。雖然各種治療方法都可獲得足夠的短期美容效果，但有關長期復發(fā)風險的數(shù)據(jù)很少。Wetzig等研究發(fā)現(xiàn)，30例接受CO2激光治療的患者，在隨訪1～4年后無需再次治療；而另一組23例接受鼻贅削切術治療的患者，盡管最初的美容效果非常好，但平均隨訪36個月，47％患者出現(xiàn)了不同程度的復發(fā)，這可能是歸因于手術僅削除了淺表的增生組織，而皮脂腺單位依然保存。潮紅和紅斑與增生性改變一樣，持續(xù)性的面中部紅斑也被全球玫瑰痤瘡共識（ROSCO）和NRS列為診斷表型，發(fā)生于面中部的持續(xù)性紅斑、潮紅或陣發(fā)性紅斑被認為是玫瑰痤瘡最主要的臨床特征。2017年ROSCO治療建議中推薦外用α腎上腺受體激動劑（如α2腎上腺受體激動劑溴莫尼定、α1腎上腺受體激動劑羥甲唑啉），口服β腎上腺素受體抑制劑（如卡維地洛）治療陣發(fā)性紅斑，但2019版共識中又刪除了此建議，認為它們用于治療潮紅或陣發(fā)性紅斑的證據(jù)有限，而是推薦外用α腎上腺受體激動劑、強脈沖光（IPL）和血管類激光器如脈沖染料激光（PDL）治療持續(xù)性面中部紅斑。其他針對紅斑和潮紅的推薦藥物包括外用甲硝唑及他克莫司等，口服多西環(huán)素及羥氯喹等。光電手段也是治療潮紅和紅斑的重要方法之一。595nmPDL是一種治療彌漫性面部紅斑的公認方法，以紫癜為終點反應的PDL治療通常會在2個治療療程后獲得滿意的療效，同時還可以減輕灼熱、刺痛、瘙癢、干燥和敏感等癥狀，可大大提高患者的生活質(zhì)量。然而，激光術后容易產(chǎn)生明顯的不適感和面部青紫外觀，讓部分患者無法接受。與PDL相比，IPL發(fā)出的非相干光的波長在400～1400nm，經(jīng)過特定波段過濾后，不僅不良反應罕見，更是與PDL一樣有效，甚至改善更加明顯。隨著技術的進步，IPL也在不斷地更新，一種新型的窄譜強脈沖光（DPL）僅保留血紅蛋白吸收峰值的部分波段而濾過IPL兩端的無效光譜，使其具備了類似于激光的精準性，是一種結合了PDL和IPL雙重優(yōu)勢的新型光電技術，同時由于有效治療光譜更加集中，使得DPL所需治療能量也比傳統(tǒng)IPL低，安全性得以提高。肉毒桿菌毒素是美容治療中的常用藥物，用于治療玫瑰痤瘡最早可以追溯到2004年，Yuraitis和Jacob最早報告了肉毒桿菌毒素治療面部潮紅的可能性，隨后亦有零散的病例報告和臨床試驗評估了真皮內(nèi)肉毒桿菌毒素注射的療效。Kim等報告第一次使用兩側面部隨機對照研究肉毒桿菌毒素皮內(nèi)定量注射，以觀察對玫瑰痤瘡紅斑的影響，結果表明肉毒桿菌毒素治療的一側面部紅斑評分顯著下降，皮膚的彈性和水合作用也得到了明顯改善；另一項隨機雙盲對照研究也證實了肉毒桿菌毒素的療效和安全性，對于一些難治性的潮紅和紅斑，同樣顯示出顯著療效。總之，光電治療（尤其是IPL和DPL）治療潮紅和紅斑已經(jīng)逐漸趨向于成熟，而皮內(nèi)注射肉毒桿菌毒素可能會成為一種新的治療趨勢，具體機制值得進一步深入研究。毛細血管擴張不同于潮紅、陣發(fā)或持續(xù)性紅斑，毛細血管擴張目前尚沒有特別有效的藥物治療。目前針對血紅蛋白吸收的光電治療似乎是毛細血管擴張的主要治療辦法，如PDL、IPL、1064nm摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光、倍頻532nm磷酸鈦氧鉀（KTP）激光，以及長脈寬775nm翠綠寶石激光等。vanZuuren等認為，PDL和IPL治療都可以有效地改善毛細血管擴張，二者療效比較差異無統(tǒng)計學意義（中等質(zhì)量證據(jù)）。治療毛細血管擴張的設備以及不同設備的優(yōu)缺點，與治療紅斑和潮紅時基本一致。丘疹膿皰丘疹膿皰是玫瑰痤瘡的主要表型之一，有時可伴有結節(jié)，但往往不伴有粉刺，雖然粉刺也可以和玫瑰痤瘡共存，但有觀點認為，這種情況下有時需要重新考慮玫瑰痤瘡的診斷。丘疹膿皰型玫瑰痤瘡治療主要包括外用藥物、口服藥物及光電治療等。2019年西班牙玫瑰痤瘡共識中指出，輕度的丘疹膿皰型玫瑰痤瘡，將外用藥物如伊維菌素和甲硝唑作為一線治療推薦；中度皮損推薦外用伊維菌素、甲硝唑和口服多西環(huán)素治療；而系統(tǒng)性使用多西環(huán)素或異維A酸（或聯(lián)合外用伊維菌素、甲硝唑以及物理治療）則作為重度丘疹膿皰型玫瑰痤瘡的一線治療推薦，同時建議口服多西環(huán)素時使用最小有效劑量以最大程度地降低細菌耐藥性的風險。其他外用藥物選擇中，有研究認為不論是1％伊維菌素還是0.75％甲硝唑的功效均不能與15％壬二酸相提并論，壬二酸被推薦為一線治療選擇。但也有其他研究得出了不同的結果，Stein等比較了長期使用1％伊維菌素和15％壬二酸治療丘疹膿皰型玫瑰痤瘡的療效和安全性，結果顯示依維菌素組不論在療效、安全性還是耐受性方面，均優(yōu)于壬二酸組。另外，外用過氧苯甲酰、維A酸類、氯菊酯及吡美莫司等也常被用于丘疹膿皰型玫瑰痤瘡的治療。但使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑時要注意，它雖然可以用來治療玫瑰痤瘡，有時也可以成為引起玫瑰痤瘡的誘因。盡管四環(huán)素類及其衍生物是玫瑰痤瘡系統(tǒng)治療的主要藥物，但其系統(tǒng)性不良反應可能會限制其使用。為證實外用四環(huán)素類藥物的療效和安全性，一項多中心隨機雙盲研究分別使用1.5%和3.0%米諾環(huán)素泡沫治療中、重度丘疹膿皰型玫瑰痤瘡患者，并與賦形劑對照。結果顯示，2種不同濃度的米諾環(huán)素組療效均明顯高于對照組，并且未發(fā)生與治療相關的系統(tǒng)性不良反應。外用米諾環(huán)素泡沫似乎是一種有效、安全且耐受性好的治療方法。肉毒桿菌毒素在治療紅斑和潮紅時的療效得到了多篇研究證實。有研究發(fā)現(xiàn)，利用肉毒桿菌毒素對面中部進行微滴注射治療，不僅紅斑和潮紅明顯減輕，丘疹膿皰性皮損也得到了很大的改善，作用可以持續(xù)3～4個月。另一項隨機雙盲研究同樣發(fā)現(xiàn)，予局部皮下注射肉毒桿菌毒素治療后，玫瑰痤瘡的所有主要特征（包括丘疹膿皰）和部分次要特征均得到了明顯的改善。Fan等采用光動力療法（ALA-PDT）治療了20例以紅斑和丘疹膿皰為主要表現(xiàn)的玫瑰痤瘡患者，治療24周后，所有患者的臨床炎癥均完全消退。在隨訪期間，多種主觀癥狀包括潮紅、瘙癢、灼熱等癥狀消失，且未見復發(fā)。雖然ALA-PDT容易出現(xiàn)疼痛、紅斑、腫脹和炎癥后色素沉著等不良反應，但大多都是短暫且可以耐受的，所有患者均對療效滿意。外用四環(huán)素類、肉毒桿菌毒素、ALA-PDT等治療雖非目前的一線治療方案，但以上研究結果同樣給臨床治療提供了一個新的思路，這有待于更大的臨床試驗和進一步的研究來驗證。眼型玫瑰痤瘡30%～50%玫瑰痤瘡可能出現(xiàn)眼部累及，在輕度患者中，主要采用局部治療，包括清潔眼瞼或使用含脂質(zhì)的人工淚液等。其他治療措施主要視病情嚴重程度決定，包括局部使用甲硝唑、四環(huán)素或環(huán)孢素等，以及系統(tǒng)性使用多西環(huán)素、異維A酸或短期使用糖皮質(zhì)激素等。光電設備也可用于眼型玫瑰痤瘡的治療，Yul等通過對17例中、重度玫瑰痤瘡相關的瞼板腺功能障礙的受試者進行IPL治療，結果眼瞼邊緣異常血管、瞼板質(zhì)量和眼部癥狀等均有明顯改善，淚膜不穩(wěn)定性和眼表上皮損傷也得以解決，且未見明顯的不良反應。其他光電設備選擇也大多是波長在血紅蛋白吸收峰值部分的激光，如595nmPDL和1064nmNd：YAG激光等。小結玫瑰痤瘡的治療往往是持久戰(zhàn)，癥狀控制后可能還需要維持治療。維持治療不一定是藥物，可能更應該關注的是患者的居家護理，如屏障修復、保濕、防曬及避免各種理化刺激等。鑒于玫瑰痤瘡的特殊性，目前沒有單一的最佳療法，為了達到理想的治療效果通常需要采用多種治療方式聯(lián)合，包括避免誘因、局部用藥及口服藥物等。一些新生的方法，如IPL、PDL、1064nmNd：YAG激光及肉毒桿菌毒素治療等，雖未得到大樣本的證據(jù)支持，但在常規(guī)方法療效欠佳時，亦可以作為參考嘗試使用。參考文獻：[1]李峰，趙文.玫瑰痤瘡的治療進展[J].臨床皮膚科雜志,2022,51(6):378-380.?[2]中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會皮膚美容亞專業(yè)委員會.中國玫瑰痤瘡診療專家共識（2016）[J]．中華皮膚科雜志，2017，50(3)：156-161．[3]李吉，何琳，謝紅付等.玫瑰痤瘡分型再認識[J]．實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(2)：1-3.[4]HaliouaB,CribierB,FreyM,etal.Feelingsofstigmatization?inpatientswithrosacea[J].JEurAcadDermatolVenereol,2017,31(1)：163-168.更多參考文獻略。2023年03月30日655
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劉仲榮主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 皮膚科 酒糟鼻，呃，有好多種類型，一個我們也現(xiàn)在一般叫玫瑰痤瘡，玫瑰痤瘡呢，一個就是它的分型有很多種類型，當然它的病因不清楚啊，主要跟免疫，固有免疫，還有適應性免疫，神經(jīng)免疫這些有關系，如果是以鼻中部為主的，就是毛細血管擴張啊，兩個鼻翼發(fā)紅啊，相對好治，能夠通過綜合治療基本治愈，如果是以面部潮紅為主的，會難一點，就是毛細血管擴張型的，不停發(fā)紅為主的，它會難治一點。 啊，但如果是那種以龍炮，還有這種啊，小丘子龍炮為主的這一型玫瑰著裝也比較好治，所以具體要看看，但常常療程都要三個月以上，需要一定的耐心，因為它總體呢，還是比較容易復發(fā)，具體要根據(jù)你的個體情況。2022年11月14日156
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孟昭影主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 皮膚性病科 中國玫瑰痤瘡診療指南（2021版）中華醫(yī)學會皮膚性病學分會玫瑰痤瘡研究中心，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會玫瑰痤瘡專業(yè)委員會，通信作者：李吉，【摘要】玫瑰痤瘡是一種好發(fā)于面中部的慢性炎癥性皮膚病，主要表現(xiàn)為面中部反復潮紅、紅斑。近年來，對本病的診治有了新的認識，為此，組織部分專家在《中國玫瑰痤瘡診療專家共識（2016）》的基礎上制定本指南，新版指南提出了分部位診斷標準，希望能進一步規(guī)范我國玫瑰痤瘡的診斷與治療?！娟P鍵詞】紅斑痤瘡；指南；診斷；治療?玫瑰痤瘡是一種好發(fā)于面中部，主要累及面部血管、神經(jīng)及毛囊皮脂腺單位的慢性復發(fā)性炎癥性疾病［1］。據(jù)最新的國際各人群流行病學數(shù)據(jù)薈萃分析，國際患病率平均為5.46%［2］。國內(nèi)2019年一項10095例長沙市社區(qū)居民調(diào)查結果顯示，該地區(qū)玫瑰痤瘡患病率為3.48%［3］；2020年兩所大學共9227名大學生人群流行病學調(diào)查顯示，玫瑰痤瘡患病率為3.4%［4］。玫瑰痤瘡主要臨床表現(xiàn)為面部皮膚陣發(fā)性潮紅、持續(xù)性紅斑或丘疹、膿皰、毛細血管擴張等，少數(shù)患者可出現(xiàn)增生肥大及眼部改變。該病好發(fā)于20-50歲女性［5］，但兒童和老年人同樣可以發(fā)?。?］。為規(guī)范玫瑰痤瘡的診斷和治療，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會皮膚美容亞專業(yè)委員會于2016年制定了我國第1版玫瑰痤瘡診療專家共識。近5年來，國內(nèi)外玫瑰痤瘡研究進展迅速，國內(nèi)對于該病的認識也越來越深入。為此，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會玫瑰痤瘡研究中心和中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會玫瑰痤瘡專業(yè)委員會組織相關專家在2016版專家共識的基礎上，結合國內(nèi)外最新研究進展，特別是一些循證醫(yī)學證據(jù)制訂了此指南，希望有助于我國皮膚科醫(yī)生在臨床實踐中學習和應用。一、發(fā)病機制通常認為玫瑰痤瘡可能是在一定遺傳背景基礎上，由多種因素誘導的以天然免疫和神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能異常為主導的慢性炎癥性疾病。發(fā)生機制主要有以下幾個方面。（一）遺傳因素部分玫瑰痤瘡患者存在家族聚集性。研究顯示，在雙胞胎患者中，遺傳因素與后天環(huán)境因素共同導致其發(fā)病，兩者在風險因素占比中各占一半［7］。與玫瑰痤瘡發(fā)病人群相關的基因包括HLA?DRA（DRB103：01，DRB102：01，DQA105：01）、BTNL2、PRELID2、KCTD16等［8］。（二）神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能異常神經(jīng)血管功能調(diào)節(jié)異常被認為在玫瑰痤瘡發(fā)病中起重要作用［9］。外界各種物理或化學因素可直接刺激感覺神經(jīng)元，促進其釋放神經(jīng)肽［10］；還可通過激活瞬時受體電位香草酸受體（transientreceptorpotentialvanilloid，TRPV）1?4（TRPV1?4）和瞬時受體電位錨定蛋白亞家族成員（如TRPA1）等促進神經(jīng)肽的釋放［10］。這些神經(jīng)肽包括P物質(zhì)、降鈣素基因相關肽、血管活性腸肽等［10］，不僅可引起神經(jīng)源性炎癥，還可誘發(fā)脈管舒縮調(diào)節(jié)紊亂，從而引起潮紅、紅斑等癥狀。精神因素如抑郁、焦慮［11］及A型性格［12］在一定程度上參與玫瑰痤瘡的發(fā)生發(fā)展，與神經(jīng)源性炎癥的機制關系密切。（三）天然免疫功能異常天然免疫反應異常激活在本病炎癥形成中發(fā)揮重要作用。玫瑰痤瘡皮損中，多種天然免疫相關分子如Toll樣受體2（Toll?likereceptor，TLR2）、抗菌肽等表達增加，多種細胞如肥大細胞、巨噬細胞以及中性粒細胞等數(shù)量顯著增加［13］。各種外界因素如紫外線、病原生物定植或感染等可促進抗菌肽（如殺白細胞素）的表達，還可通過TLR2［14］、維生素D依賴與非依賴［15］、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激［16］等途徑直接或間接誘導絲氨酸蛋白酶激肽釋放酶5（kallikrein?relatedpeptidase5，KLK5）活性增強［17］，促進表皮抗菌肽cathelicidin轉(zhuǎn)化為活化形式LL?37片段，后者可以加重炎癥反應和誘導血管生成，是導致玫瑰痤瘡炎癥反應發(fā)生發(fā)展的重要機制［18?19］。（四）皮膚屏障功能障礙有研究表明，玫瑰痤瘡患者面頰部皮損處角質(zhì)層含水量下降，多數(shù)患者皮脂含量減少，經(jīng)皮水分丟失增加［20］；皮損處乳酸刺激反應的陽性率顯著高于正常人，提示皮膚敏感性增高［21］。有研究者發(fā)現(xiàn)，玫瑰痤瘡患者表皮緊密連接蛋白（claudins，CLDN，特別是CLDN1、CLDN3、CLDN4和CLDN5）表達明顯下降［22］。玫瑰痤瘡皮膚屏障功能障礙源于疾病本身的炎癥損害以及環(huán)境因素、不恰當?shù)耐庥盟幬?、護膚品或光電治療等的影響。（五）微生態(tài)紊亂大量毛囊蠕形螨可通過天然或獲得性免疫加重炎癥過程，特別在丘疹、膿皰及肉芽腫為主要表現(xiàn)的玫瑰痤瘡發(fā)病過程中起重要作用［23］。研究表明，毛囊蠕形螨減少與玫瑰痤瘡癥狀改善存在相關性［24］，但蠕形螨與玫瑰痤瘡是否存在明確因果關系仍然存在爭議。其他微生物如痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌、馬拉色菌、肺炎衣原體［25］以及消化道幽門螺桿菌［26］都可能在一定程度上參與發(fā)病過程。（六）其他除上述因素外，獲得性免疫功能異常［27］、溫度變化［28］等也可能在一定程度上參與了玫瑰痤瘡的發(fā)生發(fā)展。二、臨床特點玫瑰痤瘡好發(fā)于面中部隆突部位，如顴部、頰部、眉間、頦部及鼻部等，部分可累及眼和眼周，少數(shù)可發(fā)于面部以外部位。既往將玫瑰痤瘡分為紅斑毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、增生肥大型和眼型4種亞型［29］，但不同型別之間也可合并存在或相互轉(zhuǎn)換，因此建議根據(jù)不同皮損表現(xiàn)對疾病進行評判［30］。玫瑰痤瘡的臨床表現(xiàn)主要有以下幾個方面。（一）主要表現(xiàn)1.陣發(fā)性潮紅：可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，以響應觸發(fā)因素（如溫度變化、日曬、情緒改變或辛辣刺激食物等）對神經(jīng)血管的刺激。研究表明，面頰部玫瑰痤瘡患者中陣發(fā)性潮紅較為常見，特別在中國人群，可高達99.6%，而鼻部或口周潮紅的發(fā)生率較低［31］，深膚色人群可能不易察覺潮紅。陣發(fā)性潮紅發(fā)作時，患者可能會感到灼熱、刺痛等不適。有些情況下，特別是深膚色患者，可以主觀感受到潮紅發(fā)作的灼熱感，但看不到明顯的紅斑。2.持續(xù)性紅斑：指面部皮膚持續(xù)性發(fā)紅，可隨外界刺激因素周期性加重或減輕，但不會完全自行消退，這是玫瑰痤瘡最常見的表現(xiàn)。中國人群研究表明［31］，玫瑰痤瘡患者均有持續(xù)性紅斑，是診斷的必需條件。但輕度的持續(xù)性紅斑在深膚色人種中可能不明顯，如與患者自身耳前、耳后正常皮膚進行對比則更易發(fā)現(xiàn)，必要時可配合皮膚鏡等輔助檢查手段。3.丘疹、膿皰：典型的表現(xiàn)是圓頂狀的紅色丘疹，針頭大小的淺表膿皰，也可能會出現(xiàn)結節(jié)。4.毛細血管擴張：在淺膚色患者中較多見，在膚色較深的患者中可能不易察覺。使用皮膚鏡等檢查可以幫助判斷。5.增生肥大：主要表現(xiàn)為皮膚增厚、腺體增生和球狀外觀。鼻部是最常出現(xiàn)增生肥大的部位，但這一改變也可發(fā)生于其他面中部隆突部位。（二）次要表現(xiàn)1.皮膚敏感癥狀：灼熱感或刺痛感等自覺癥狀在玫瑰痤瘡患者中較為常見，特別是在陣發(fā)性潮紅發(fā)作時，可能會更加明顯。部分患者還可出現(xiàn)緊繃和瘙癢感，但程度一般較輕。2.水腫：面部水腫可能伴發(fā)或繼發(fā)于紅斑或潮紅，是長期皮膚炎癥引起毛細血管或淋巴管通透性增加、組織液外滲所致。有時，軟性水腫可能會持續(xù)數(shù)天或因炎癥改變而加重。玫瑰痤瘡可出現(xiàn)實體性面部腫脹（持續(xù)堅硬，非凹陷性水腫），通常是淋巴水腫的表現(xiàn)。單純性水腫和淋巴水腫可同時發(fā)生，也可獨立出現(xiàn)。3.皮膚干燥：大部分玫瑰痤瘡患者面部皮膚干燥、經(jīng)皮失水率增加，少部分表現(xiàn)為皮膚油膩。4.眼部表現(xiàn)：眼部癥狀通常是伴隨癥狀，長沙地區(qū)社區(qū)人群調(diào)查顯示，31.3%的玫瑰痤瘡患者合并眼部癥狀［3］，病變多累及眼瞼、睫毛毛囊及眼瞼相關腺體，包括瞼板腺、皮脂腺和汗腺等。提示玫瑰痤瘡的眼部表現(xiàn)包括：眼周丘疹膿皰，瞼緣丘疹、膿皰、毛細血管擴張，眼瞼結膜充血，局部角膜基質(zhì)浸潤或潰瘍，鞏膜炎和角膜鞏膜炎。另外還可表現(xiàn)為眼睛異物感、光敏、視物模糊以及灼熱、刺痛、干燥或瘙癢等自覺不適癥狀。三、診斷及鑒別診斷?（一）診斷要點目前很多國家制定了玫瑰痤瘡診療指南，如加拿大、瑞士、荷蘭等［32］，但國際上較為公認的斷標準是美國國家玫瑰痤瘡專家委員會提出的2002版［29］和2017版標準［30］，現(xiàn)以2017版為國際通用標準。2017版診斷標準提出，面中部可能周期性加重的持續(xù)性紅斑及增生肥大改變?yōu)槊倒屦畀彽?個診斷性特征，符合1條及以上，就可以診斷玫瑰痤瘡；陣發(fā)性潮紅、丘疹和/或膿皰、毛細血管擴張和部分眼部表現(xiàn)（瞼緣毛細血管擴張、瞼緣炎、角膜炎、結膜炎和角膜鞏膜炎等）為玫瑰痤瘡的主要特征，2條及以上的主要特征可提示玫瑰痤瘡診斷?；诿娌恐醒胙苁芾凼敲倒屦畀徸罨镜牟±砩砀淖?，結合國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，不同部位（面頰部、鼻部或口周）皮損有其不同特征，在2016版中國玫瑰痤瘡診斷標準的基礎上，2020年國內(nèi)學提出了分部位診斷標準的探討（表1），面頰部和鼻/口周部兩個部位中只要1個滿足診斷標準，即可診斷玫瑰痤瘡。診斷過程中需要排除其他誘因引起的陣發(fā)性潮紅或持續(xù)性紅斑，包括外用藥物（如糖皮質(zhì)激素類、維A酸類等）、系統(tǒng)藥物（如煙酸、異維A酸等）、局部化學治療或光電治療、月經(jīng)期或圍絕經(jīng)期癥和系統(tǒng)疾病（如類癌綜合征、系統(tǒng)性肥大細胞增生癥、一些腺體的髓樣癌等）。（二）輔助檢查玫瑰痤瘡的輔助檢查手段有限，部分檢查結果可能不具備診斷特異性，需要結合臨床表現(xiàn)綜合診斷和評價。1.皮膚鏡：紅色或者紫紅色背景上的多角形血管是皮膚鏡下玫瑰痤瘡的診斷線索［33］。丘疹膿皰在皮膚鏡下可以表現(xiàn)為毛囊為中心的膿皰，毛囊周圍紅暈。肉芽腫型玫瑰痤瘡可以出現(xiàn)橘色無結構區(qū)域。皮膚鏡檢查結合臨床表現(xiàn)，有助于玫瑰痤瘡的快速診斷。2.反射式共聚焦顯微鏡：可表現(xiàn)為表皮萎縮變平及程度不一的海綿水腫，沿著毛囊皮脂腺單位向下的指狀棘層增生及毛囊皮脂腺單位直徑增大，大量擴張卷曲的血管（多為水平方向的血管擴張）。部分患者可出現(xiàn)毛囊皮脂腺單位內(nèi)定植的蠕形螨蟲的鏡下表現(xiàn)［25］。3.組織病理檢查：玫瑰痤瘡的病理改變?nèi)狈μ禺愋裕山o臨床醫(yī)師以提示，可用于排除其他臨床上難以鑒別的疾?。?4］。玫瑰痤瘡不同皮損具有各自不同的組織病理特點。紅斑、毛細血管擴張通?？梢砸姷秸嫫\層擴張的血管淋巴管，管周有輕度至中度淋巴細胞浸潤，可見到少量漿細胞，這診斷玫瑰痤瘡的一個重要線索。丘疹、膿皰具有更加顯著的淺層及中層血管周圍及毛囊周圍炎癥細胞浸潤，包括淋巴細胞、少數(shù)中性粒細胞及漿細胞。增生肥大表現(xiàn)的玫瑰痤瘡則可見到皮脂腺增生肥大及不同程度纖維化。4.計算機輔助成像系統(tǒng)：可以從整體上觀察面部血管的分布情況，動態(tài)評估玫瑰痤瘡患者面部紅斑的嚴重程度及治療前后的改善情況等，具有操作簡單、評估直觀等特點，但對于玫瑰痤瘡的診斷需結合臨床判斷［35］。5.其他：皮膚超聲［36］、光學相干斷層掃描（opticalcoherencetomograph）［37］和紅外成像［38］等多種新型皮膚檢測設備均有助于玫瑰痤瘡的診斷。（三）鑒別診斷玫瑰痤瘡的臨床表現(xiàn)多樣，對于主要表現(xiàn)為持續(xù)性紅斑的患者，需要與面部濕疹/特應性皮炎、接觸性皮炎/光敏性接觸性皮炎、面部脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、紅斑型天皰瘡、銀屑病等鑒別。主要表現(xiàn)為丘疹膿皰的患者，需要與尋常痤瘡、嗜酸性膿皰性毛囊炎、面部播散性粟粒性狼瘡等鑒別。主要表現(xiàn)為增生肥大的患者需要與鼻部結節(jié)病、皮膚腫瘤引起的皮膚增生肥大等鑒別。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性潮紅的患者，則需要與類癌綜合征、月經(jīng)期或圍絕經(jīng)期癥狀、系統(tǒng)性肥大細胞增生癥等鑒別。特別要注意的是玫瑰痤瘡常常與尋常痤瘡、脂溢性皮炎及面部濕疹/特應性皮炎合并存在。四、嚴重程度評估玫瑰痤瘡的嚴重程度也是基于不同皮損表現(xiàn)進行評估，已有各種相關量表和評價方法用于疾病的整體評估，包括陣發(fā)性潮紅評估量表［flushingassessmenttool（FAST［39］）和globalflushingseverityscale（GFSS［40］）］、持續(xù)性紅斑評估量表［clinician′serythema?assessment（CEA［41］?）和patient′s?self?assessment（PSA［42］）］和丘疹膿皰評估量表［炎癥病灶計數(shù)和研究者整體評價（investigator′sglobalassessment，IGA）［43］］。另外，針對玫瑰痤瘡患者社會心理影響的評估量表包括玫瑰痤瘡生活質(zhì)量指數(shù)評分（rosaceaqualityoflifeindex［35］）和焦慮抑郁評分量表depressionanxietystressscale（DASS［44］）和pennstateworryquestionnaire（PSWQ［45］），國內(nèi)學者已將RosaQoL表格中文版予以臨床應用，并驗證了其有效性［46］。2019年，國際玫瑰痤瘡協(xié)作小組還提出了玫瑰痤瘡評價的監(jiān)測工具（rosaceatracker［47］），以皮損表現(xiàn)為基礎整體評價和監(jiān)測玫瑰痤瘡的嚴重程度。五、治療?目的是緩解或消除臨床癥狀，減少或減輕復發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。本診療指南對治療方法進行證據(jù)等級分類［48］和推薦等級分類。證據(jù)等級分類，A：1項及以上前瞻性隨機對照臨床研究；B：有較大型（≥20例受試者）的前瞻性臨床研究，但缺乏充分的隨機對照；C：小型臨床研究（<20例受者）或回顧性研究；D：系列病例報道（≥5個病例）；E：個別病例報道。推薦等級分類：一致推薦，推薦，謹慎推薦，不推薦。（一）疾病管理與患者教育玫瑰痤瘡是一種慢性反復發(fā)作的疾病，醫(yī)生應告訴患者一般經(jīng)過3個月的治療可以得到基本制或明顯好轉(zhuǎn)；多數(shù)患者在數(shù)年或數(shù)十年內(nèi)有反復發(fā)作，需反復間斷治療。但是，若只有陣發(fā)性潮紅反復發(fā)作，一般不需要藥物治療，只需科學護膚、改善生活方式、減少刺激因素就可有效控制［49］。玫瑰痤瘡常見的刺激因素包括紫外線暴露、情緒壓力、高強度運動、飲酒、冷熱刺激、辛辣食物、環(huán)境濕度過高或過低、某些護膚產(chǎn)品、低質(zhì)量睡眠、某些藥物等［10］。患者教育能讓部分患者減少反復發(fā)作的頻率。此外，皮膚護理在玫瑰痤瘡的防治中非常重要，應告訴患者注意防曬，以打遮陽傘、戴墨鏡、戴帽子等物理防曬措施為主，皮損基本控制后可考慮試用配方精簡、以無機性遮光劑為主的防曬霜，盡量不用過熱或過冷的水洗臉，采用手指而非洗臉巾等清潔面部，盡量減少面部局部按摩及摩擦動作，避免過度清潔［50］。患者應避免使用“三無”護膚品［51］，慎用隔離霜及彩妝［52］。在選擇護膚品時也應盡量咨詢醫(yī)生，選擇刺激性低、適合自己的護品。中重度患者建議護膚簡單化，如面部干燥者，僅外用保濕護膚品。（二）局部治療1.修復和維持皮膚屏障功能：皮膚屏障受損既是玫瑰痤瘡的重要誘發(fā)因素之一，也是引起皮膚敏感癥狀的原因之一，因此修復皮膚屏障是玫瑰痤瘡的基礎治療。經(jīng)過臨床驗證，含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸、Ca2+?等對皮膚屏障具有修復作用的功效性護膚品，可緩解干燥、刺痛、灼熱等敏感癥狀，減輕陣發(fā)性潮紅等臨床表現(xiàn)，各種類型的患者均可使用。2.外用藥物治療：（1）抗微生物類外用制劑：包括甲硝唑、克林霉素或紅霉素、伊維菌素。甲硝唑：具有殺滅毛囊蠕形螨及抗炎抗氧化的作用，外用甲硝唑?qū)η鹫睢⒛摪捰休^好療效，對紅斑也有一定治療效果，對血管擴張無效［53］。常用濃度為0.75%乳膏/凝膠，每日1~2次，一般需要使用數(shù)周才能起效。證據(jù)等級：丘疹、膿皰A級；推薦等級：一致推薦?？肆置顾鼗蚣t霉素：克林霉素常用劑型為乳膏或凝膠，常用濃度為0.3％和1％；紅霉素為乳膏劑型，常用濃度為2%。兩種藥物均對丘疹、膿皰有一定的療效，對紅斑和毛細血管擴張效果欠佳，每日1~2次，可用于丘疹、膿皰的二線治療［54］。證據(jù)等級：丘疹、膿皰A級；推薦等級：推薦。伊維菌素：1%伊維菌素乳膏是較新的治療玫瑰痤瘡的藥物，具有抗毛囊蠕形螨作用［55］，研究發(fā)現(xiàn)其對丘疹、膿皰有較好療效，但對毛細血管擴張無效。國內(nèi)暫無此藥上市，缺乏相關臨床數(shù)據(jù)。證據(jù)等級：丘疹、膿皰A級；推薦等級：推薦。（2）壬二酸：能夠減少KLK5和抗菌肽的表達以及抑制紫外線誘導的細胞因子釋放，改善玫瑰痤瘡丘疹、膿皰［56］。常用濃度為10%、15%或20%的乳膏或凝膠，每日2次，少部分患者用藥初期有瘙癢、灼熱和刺痛感，但一般較輕微且短暫。國內(nèi)暫無此藥上市，缺乏相關臨床數(shù)據(jù)。證據(jù)等級：丘疹、膿皰A級；推薦等級：推薦。（3）過氧化苯甲酰：具有抗微生物作用而用于玫瑰痤瘡治療［57］，但有紅斑、鱗屑及局部瘙癢等常見不良反應。由于玫瑰痤瘡患者皮膚敏感性增加，該藥僅用于鼻部或口周丘膿皰型患者，點涂于皮損處。證據(jù)等級：丘疹、膿皰A級；推薦等級：謹慎推薦。（4）外用縮血管藥物：α腎上腺素能受體激動劑能特異性地作用于面部皮膚血管周圍平滑肌，收縮血管，從而減少面中部持續(xù)性紅斑，但對已擴張的毛細血管及丘疹、膿皰無效。目前認為該藥對紅斑的改善可能只是暫時性抑制，且當存在丘疹膿皰時，用溴莫尼定治療紅斑可能無效。國外常用0.5%酒石酸溴莫尼定凝膠［58］，每日1次。不良反應包括反彈性紅斑/潮紅加重、瘙癢和皮膚刺激等?？紤]到個體受體水平差異大，出現(xiàn)反跳的輕重程度不一，對其風險性仍需大樣本觀察，臨床上應謹慎使用。另一種α1腎上腺素能受體激動劑鹽酸羥甲唑啉可通過收縮血管周圍平滑肌而達到收縮血管的作用，并有一定抗炎作用，2017年美國FDA批準1％鹽酸羥甲唑啉乳膏用于成人玫瑰痤瘡持續(xù)性紅斑的治療［59］。目前國內(nèi)無0.5%酒石酸溴莫尼定凝膠及1％鹽酸羥甲唑啉乳膏上市。證據(jù)等級：紅斑A級；推薦等級：謹慎推薦。（5）水楊酸：水楊酸具有角質(zhì)促成、角質(zhì)溶解、殺菌和抑菌等作用，對玫瑰痤瘡的丘疹和膿皰有效［60］。由于不同濃度水楊酸的作用和不良反應存在差異，需要在專業(yè)醫(yī)生指導下使用。證據(jù)等級：B級；推薦等級：謹慎推薦。3.眼部局部用藥：包括抗生素眼膏/滴眼液［61］（如四環(huán)素類滴眼液或阿奇霉素滴眼液），必要時可予以免疫抑制劑滴眼液［62］（如環(huán)孢素滴眼液）；蠕形螨感染性瞼緣炎同時需抗螨治療［63］，包括局部外用甲硝唑等；并發(fā)干眼時，需給予人工淚液及抗炎治療［64］。癥狀嚴重者需轉(zhuǎn)眼科診治。證據(jù)等級：無；推薦等級：人工淚液，一致推薦；環(huán)孢素滴眼液，推薦；阿奇霉素滴眼液，推薦；四環(huán)素滴眼液，推薦。（三）系統(tǒng)治療1.抗微生物制劑：（1）抗生素：是玫瑰痤瘡丘疹膿皰的一線系統(tǒng)治療［65］。美國FDA批準了40mg/d多西環(huán)素緩釋劑用于治療玫瑰痤瘡，該劑量具有抗炎作用而無抗菌作用，最大程度避免了使用抗生素導致的菌群失調(diào)和細菌耐藥。少數(shù)患者可能有胃腸道反應、頭暈及嗜睡等不良反應。由于國內(nèi)沒有40mg的多西環(huán)素劑型，故推薦多西環(huán)素50mg或100mg每晚1次，或米諾環(huán)素50mg或100mg每晚1次，療程8~12周［66］。對于8歲以下及四環(huán)素類抗生素不耐受或者有用藥禁忌者，可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如克拉霉素0.5g，每日分1~2次服用，或阿奇霉素0.25g每日1次。證據(jù)等級：丘疹、膿皰、紅斑A級；推薦等級：丘疹、膿皰為一致推薦，紅斑為推薦。（2）抗厭氧菌類藥物：甲硝唑具有抗毛囊蠕形螨及抗炎作用，可作為玫瑰痤瘡的二線用藥［67］。常用200mg每日2~3次，療程4周左右?？捎形改c道反應，偶見頭痛、失眠、皮疹、白細胞減少等。證據(jù)等級：丘疹、膿皰B級；推薦等級：推薦。2.異維A酸：具有抗基質(zhì)金屬蛋白酶及抑制炎癥細胞因子的作用，可作為增生肥大型患者的首選系統(tǒng)治療以及丘疹膿皰型患者在其他治療效果不佳情況下的二線選擇［68］。常用10~20mg/d［69］，療程一般12~16周。不良反應：可能會出現(xiàn)皮膚、口唇干燥，引起紅斑、陣發(fā)性潮紅加重等，須配合使用保濕潤膚制劑及潤唇膏等，以減少皮膚干燥、唇炎等不良反應。還要注意致畸以及對肝功能和血脂的影響。異維A酸不可與四環(huán)素類藥物同時使用。證據(jù)等級：增生肥大A級，丘疹、膿皰C級；推薦等級：增生肥大為一致推薦，丘疹、膿皰為推薦。3.羥氯喹：具有抗炎、抗免疫、抗紫外線損傷等多種作用，有研究表明，羥氯喹可通過抑制LL?37誘導激活的肥大細胞，減少炎癥因子的釋放，對于陣發(fā)性潮紅或紅斑的改善優(yōu)于丘疹和膿皰［70??71］。0.1~0.2g每日2次，療程一般8~16周，可視病情酌情延長療程。如果連續(xù)使用超過3~6個月，建議行眼底檢查，以排除視網(wǎng)膜病變。證據(jù)等級：紅斑、丘疹、膿皰A級；推薦等級：紅斑為一致推薦，丘疹、膿皰為推薦。4.β腎上腺素能受體抑制劑：卡維地洛兼有α1受體阻滯和非選擇性β受體阻滯作用，可作用于心肌β1?腎上腺素受體而減慢心率，減緩患者的緊張情緒，主要用于難治性陣發(fā)性潮紅和持續(xù)性紅斑明顯的患者［72］。劑量為3.125~6.25mg每日1~3次，療程6~28個月。盡管患者耐受性良好，但需警惕低血壓和心動過緩，注意監(jiān)測心率和血壓。部分患者在停藥時存在一定程度的反跳，需注意緩慢減量，逐漸停藥。證據(jù)等級：紅斑D級；推薦等級：推薦。5.抗焦慮類藥物：適用于長期精神緊張、焦慮過度的患者。有報道抗抑郁藥米氮平和帕羅西汀等均可通過調(diào)節(jié)血管功能治療更年期潮熱［73?74］，并可通過多種機制發(fā)揮抗炎作用［75］，因此，面部潮紅、灼熱、瘙癢等自覺癥狀較明顯的玫瑰痤瘡患者可選用。證據(jù)等級：無；推薦等級：謹慎推薦。（四）光電等物理治療在玫瑰痤瘡患者病情穩(wěn)定狀態(tài)下，可以采用適當?shù)墓怆娭委焷砀纳蒲装Y狀態(tài)，減少擴張的毛細血管及增生肥大皮損。但是由于光電治療的操作參數(shù)很難統(tǒng)一，不同的操作醫(yī)生有不同的治療思路，建議謹慎使用光電治療。建議在給予一定療程藥物治療后，明確患者是否處于穩(wěn)定狀態(tài)，再由皮膚科醫(yī)生進行相關治療操作。由于不同光電設備的使用與醫(yī)生經(jīng)驗密切相關，故以下推薦等級建立在醫(yī)生經(jīng)驗較為豐富的基礎上。另外需要注意避免頻繁的光電治療。1.強脈沖光（intensepluselight，IPL）：靶目標為血紅蛋白、皮脂腺等，可減少毛細血管擴張或增生，抑制皮脂分泌、抗炎等［76?77］，改善紅斑和毛細血管擴張等癥狀［78］。也可應用于丘疹膿皰型患者，但在急性腫脹期慎用。證據(jù)等級：紅斑或毛細血管擴張A級；推薦等級：推薦。2.脈沖染料激光（pulesed?dye?laser，PDL，585nm/595nm）：靶目標為血紅蛋白，可以改善紅斑和毛細血管擴張［79?80］。增生肥大型患者PDL可以通過抑制血管增生，間接抑制贅生物的形成和增長［81］。亞紫癜量PDL對紅斑和毛細血管擴張改善的臨床效果與IPL類似［82］。主要不良反應：紫癜和繼發(fā)色素沉著。應對策略：良好的同步冷卻系統(tǒng)，延長脈寬，選擇合適的治療能量［83?84］。證據(jù)等級：紅斑或毛細血管擴張B級；推薦等級：推薦。3.CO2激光或鉺激光：靶目標為水，通過氣化剝脫作用去除皮膚增生組織，軟化瘢痕組織，適合輕中度增生肥大表現(xiàn)的患者［85］。主要不良反應：結痂、炎癥后色素沉著、皮膚紋理改變等。應對策略：采用點陣模式［86］，縮小治療區(qū)域，分次治療。證據(jù)等級：增生肥大E級；推薦等級：推薦。4.1064nmNd：YAG激光：以色素、血紅蛋白和水為主要靶組織，對丘疹膿皰具有較好的治療效果［87］。證據(jù)等級：丘疹膿皰B級；推薦等級：推薦。5.可見光：發(fā)光二極管光源（light?emittingdiode,LED），靶目標為原卟啉Ⅸ、血紅蛋白等。紅光對炎癥性丘疹膿皰有顯著的改善作用，黃光可改善紅斑和毛細血管擴張。適用于伴有明顯腫脹、灼熱的玫瑰痤瘡。證據(jù)等級：E級；推薦等級：推薦。6.射頻（radiofrequency）：射頻修復治療儀通過渦流電場的物理特性，利用熱能的抗炎、真皮重建、抗微生物等作用治療玫瑰痤瘡。一項射頻與PDL的半臉研究顯示，射頻治療玫瑰痤瘡的療效不低于PDL［88］。部分射頻治療儀結合修復性護膚品，可有效改善玫瑰痤瘡患者的皮膚干燥癥狀，修復皮膚屏障，改善紅斑，但對于玫瑰痤瘡的丘疹、膿皰等需謹慎使用。對于腫脹期玫瑰痤瘡，射頻修復可能會一過性加重腫脹，需要早期與患者溝通。證據(jù)等級：紅斑C級；推薦等級：推薦。7.光動力療法（photo?dynamictherapy，PDT）：臨床療效并不肯定，相關研究文獻也較少。有限的幾項研究顯示，PDT對玫瑰痤瘡丘疹膿皰的療效優(yōu)于紅斑和毛細血管擴張，以PDL為光源的PDT在近期療效上優(yōu)于單純的PDL治療，但遠期療效兩者并無差異［89］。主要不良反應是有加重玫瑰痤瘡紅斑的風險。證據(jù)等級：D級；推薦等級：謹慎推薦。（五）手術療法對于單純以毛細血管擴張或贅生物損害為主的玫瑰痤瘡，藥物治療很難奏效，需酌情選用手術療法［90?91］1.劃痕及切割術：適用于毛細血管擴張及較小的贅生物損害。手術時需根據(jù)鼻部毛細血管擴張程度、局部皮損增生肥大程度調(diào)節(jié)三鋒刀或五鋒刀露出的刀刃長短。左手食指、拇指固定鼻部，右手持刀在鼻部皮膚作“十字”形劃破，每劃10~15次，用紗布壓迫止血1次，當創(chuàng)面出現(xiàn)無數(shù)個絲狀乳頭宛如楊梅時，劃破即停止，術畢加壓包扎1周。術后療效不滿意，間隔3～6個月可行第2次手術［92］。證據(jù)等級：增生肥大C級；推薦等級：推薦。2.切削術及切除術：對單一或數(shù)個較大的贅生物，需采用切削術或切除術治療。術前需參考病前鼻部形態(tài)照片，或根據(jù)患者鼻孔的大小、形狀，粗略估計出患者大致正常的鼻部形態(tài)。手術方法：①電刀或普通手術刀大致切除增生的鼻贅，然后采用切割術修型；②電刀或普通手術刀切除孤立的增生鼻贅，局部縫合處理，其他無明顯增生皮損采用切割術處理；③對于有較多且體積較大的贅生物，則先用電刀切削，創(chuàng)面止血后再行切割術修型；④手術切除后植皮［93］。證據(jù)等級：增生肥大C級；推薦等級：推薦。近年來有專家采用超聲手術刀進行切除、切割，其切割速度快，止血好，沒有過熱現(xiàn)象，并且不影響切口組織的愈合［94］。（六）注射療法A型肉毒毒素是一種神經(jīng)毒性蛋白，可通過抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿、神經(jīng)肽，減輕玫瑰痤瘡的紅斑、陣發(fā)性潮紅等癥狀。同時，A型肉毒毒素還可以抑制肥大細胞脫顆粒，減輕炎癥反應［95］。通常，在紅斑區(qū)域進行皮內(nèi)注射，注射點位間隔1cm，劑量0.5~1.0U。主要不良反應：輕微的疼痛和局部淤血，可自行恢復。A型肉毒毒素治療玫瑰痤瘡的方案目前缺乏統(tǒng)一標準，各報道的劑量、療程、注射方式都不盡相同。療效維持時長因人而異，一般根據(jù)患者意愿與期望值決定療程長短。證據(jù)等級：紅斑D級；推薦等級：謹慎推薦。（七）中醫(yī)中藥本指南不包括中醫(yī)藥療法。（八）玫瑰痤瘡不同皮損表現(xiàn)治療方案的選擇1.持續(xù)性紅斑：（1）輕度持續(xù)性紅斑：無需特殊藥物治療，只需修復皮膚屏障，做好防曬，穩(wěn)定情緒等。（2）中重度持續(xù)性紅斑：口服抗微生物類藥物（如多西環(huán)素或米諾環(huán)素）、羥氯喹等對于紅斑的消退具有一定的作用。配合使用修復皮膚屏障的保濕類護膚品，嚴重者可使用0.5%酒石酸溴莫尼定凝膠（可能出現(xiàn)紅斑加重的情況）。在皮損穩(wěn)定期，可考慮使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治療毛細血管擴張，從而達到減輕紅斑的作用。射頻修復治療也可用于非腫脹型玫瑰痤瘡的紅斑治療，具有較好的療效。伴有明顯腫脹、灼熱的患者，可選用LED紅黃光治療緩解腫脹。（3）持續(xù)性紅斑伴明顯陣發(fā)性潮紅或灼熱：對于中重度紅斑伴有明顯潮紅、灼熱感強烈的患者，除了上述治療外，可考慮服用卡維地洛。對有明顯焦躁、憂郁、失眠等的患者可在心理科或精神科醫(yī)生指導下短期服用抗抑郁藥物。而對于局部與系統(tǒng)治療無效的患者，可考慮使用A型肉毒毒素于紅斑區(qū)域行皮內(nèi)注射。2.丘疹、膿皰：（1）輕度丘疹、膿皰：可選用甲硝唑、壬二酸、克林霉素、紅霉素或伊維菌素外用制劑。治療評估在8-12周后進行。如果已達到療效，可繼續(xù)使用外用藥物維持治療達到期望療效。如治療效果不佳，可考慮聯(lián)合系統(tǒng)抗生素和/或羥氯喹治療。（2）中重度丘疹、膿皰：國內(nèi)首選口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素或聯(lián)合口服羥氯喹，次選口服克拉霉素、阿奇霉素或甲硝唑。若上述藥物口服4-8周效果不佳，考慮改用口服異維A酸治療?？膳浜贤庥眉紫踹?、壬二酸、伊維菌素、克林霉素、紅霉素或水楊酸等外用制劑。3.毛細血管擴張：在丘疹膿皰或紅斑的炎癥控制較穩(wěn)定的情況下選擇使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治療毛細血管擴張，但治療可能會誘發(fā)或加重玫瑰痤瘡的紅斑、丘疹或膿皰。4.增生肥大：首選口服異維A酸膠囊。對伴有丘疹、膿皰者，可同時口服克拉霉素等抗微生物藥物，配合外用甲硝唑、壬二酸、伊維菌素乳膏、克林霉素或紅霉素等外用制劑。對伴有毛細血管擴張者，可使用PDL、長脈寬Nd：YAG激光、IPL或外科劃痕術。對形成結節(jié)狀肥大者，可使用CO2?激光、鉺激光治療或外科切削術及切除術。5.眼部癥狀：多數(shù)伴有眼部癥狀的玫瑰痤瘡患者，系統(tǒng)治療緩解皮膚癥狀的同時，眼部癥狀也會相應緩解，亦可配合環(huán)孢素滴眼液使用，但在感染期禁用。如果并發(fā)明顯干眼癥狀，給予優(yōu)質(zhì)人工淚液；瞼板腺相關角膜結膜病變時，應轉(zhuǎn)至眼科在?？漆t(yī)生指導下治療。（中華皮膚科雜志2021年4月第54卷第4期?ChinJDermatol,April2021,Vol.54,No.4）參與編寫專家（按姓氏拼音排序）：顧恒（中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院），郝飛（重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院），何威（貴黔國際總醫(yī)院），簡丹（中南大學湘雅醫(yī)院），堅哲（第四軍醫(yī)大學西京皮膚醫(yī)院），蔣獻（四川大學華西醫(yī)院），鞠強（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院），康曉靜（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），賴維（中山大學附屬第三醫(yī)院），李恒進（解放軍總醫(yī)院），李吉（中南大學湘雅醫(yī)院），李鐵男（沈陽市第七人民醫(yī)院），林新瑜（四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院），劉瑋（北京空軍特色醫(yī)療中心皮膚病醫(yī)院），陶小華（浙江省人民醫(yī)院），汪犇（中南大學湘雅醫(yī)院），謝紅付（中南大學湘雅醫(yī)院），徐宏慧（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），許陽（江蘇省人民醫(yī)院），嚴淑賢（復旦大學附屬華山醫(yī)院），楊潔（華北理工大學附屬醫(yī)院），于波（北京大學深圳醫(yī)院）執(zhí)筆者??李吉?汪犇??黃瑩雪利益沖突??所有作者均聲明不存在利益沖突參考文獻（略）????????????2022年10月28日3669
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