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劉政主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心 食管、胃靜脈曲張出血對肝硬化病人來說是一個極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，急性大出血的死亡率非常高，出血停止后的再出血率也非常高。積極預(yù)防大出血顯得尤其重要。1 低鹽細(xì)軟飲食，避免生硬、刺激性食管，戒煙酒，積極治療咳嗽，便秘，輕微鍛煉或體力勞動；2 定期消化門診檢查，必要時復(fù)查胃鏡，了解曲張靜脈的變化和數(shù)量；3 乙型肝炎肝硬化病人及時了解病毒是否復(fù)制，在醫(yī)生的指導(dǎo)下積極抗病毒治療；4 若曲張靜脈達(dá)到了需要內(nèi)鏡下治療的程度，要服從醫(yī)生的建議，住院治療；內(nèi)鏡下的治療因病情而異，方法有內(nèi)鏡下硬化劑注射，曲張靜脈套扎治療，胃底靜脈組織膠注射治療等等。5 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下檢查和治療的不適和反應(yīng)越來越小，沒有必要對此感到恐懼。2014年09月06日
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張向東主任醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 首次出血食管靜脈曲張破裂出血是門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，近一半的患者在確診肝硬化時有食管靜脈曲張，其中20％的患者為大的曲張靜脈，三分之一的食管靜脈曲張患者會發(fā)生出血，在每一次出血發(fā)作期間其死亡率在30％～50％左右。原發(fā)性預(yù)防治療的目的是防止食管靜脈曲張首次出血，兩種不同的方法可以實現(xiàn)這一目的：通過藥物干預(yù)或分流降低門靜脈壓，通過內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張。 藥物治療 血管收縮藥物能減少門靜脈血流。通過給藥途徑的不同；胃腸外用藥如垂體加壓素和生長抑素，能夠短期有效的控制急性食管靜脈曲張破裂出血，口服血管收縮藥物主要包括非選擇性β受體阻滯劑，心得安，噻嗎洛爾和納多洛爾是適宜的長期預(yù)防藥物。血管擴張藥物證實能長期預(yù)防食管靜脈曲張出血。其主要的不利影響是誘導(dǎo)系統(tǒng)血管擴張降低動脈壓和減低外周血管阻力，導(dǎo)致有效血容量下降。當(dāng)使用血管擴張藥物單獨完成壓力降低后，聯(lián)合使用血管擴張藥物與血管收縮藥物能夠加強療效，且聯(lián)合使用可以使血管擴張藥物的不利影響得以明顯減弱。 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡食管靜脈曲張結(jié)扎治療（EVL）是一種新的治療食管靜脈曲張破裂活動性出血方法，也同樣用于預(yù)防食管靜脈曲張首次出血。與內(nèi)鏡下硬化劑注射治療比較，EVL根除曲張靜脈更快，副作用低。EVL 比內(nèi)鏡下硬化劑注射治療能更有效的減少再出血率，降低死亡率和再出血相關(guān)死亡率。因此內(nèi)鏡下硬化劑注射治療不被推薦用于預(yù)防食管靜脈曲張首次出血治療。 最新的比較預(yù)防性EVL治療與納多洛爾、心得安和5－單硝酸異山梨酯的資料證實，預(yù)防性EVL與β受體阻滯劑在防止食管靜脈曲張首次出血時療效相似，而略優(yōu)于5－單硝酸異山梨酯，死亡率無差異，研究指出納多洛爾、心得安和5－單硝酸異山梨酯治療中斷率在20％～30％。EVL治療與口服β受體阻滯劑或硝酸鹽是一樣安全的。對具有高危出血傾向的患者，EVL較心得安更有效。 推薦 有小的曲張靜脈患者，不推薦預(yù)防性治療。具有中到重度靜脈曲張患者均應(yīng)接受β受體阻滯劑（納多洛爾，心得安，噻嗎洛爾）治療預(yù)防食管靜脈曲張首次出血。β受體阻滯劑的劑量建議達(dá)到心率降低 25％但每分鐘心率不少于55次。對于有高危曲張靜脈患者和有β受體阻滯劑治療禁忌癥或不能忍受β受體阻滯劑治療的患者推薦使用EVL 治療。 再出血 大約30年前，分流手術(shù)和血流阻斷廣泛用于預(yù)防曲張靜脈再出血，然而，肝性腦病的顯著增加降低了人們對于分流手術(shù)的熱情，在20世紀(jì)80年代隨著內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）的出現(xiàn)，外科手術(shù)逐步被EIS和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPS）取代。80年代以后，由于心得安治療預(yù)防食管靜脈曲張再出血的引入，在治療食管靜脈曲張再出血方面又進入了一個新的時代，自那以后，藥物治療和內(nèi)鏡治療成為預(yù)防食管靜脈曲張再出血的重要手段。 內(nèi)鏡治療 在過去20年EIS在全世界被廣泛用于控制急性食管靜脈曲張破裂出血以及防止再出血，其優(yōu)點是容易操作和通過反復(fù)注射治療可以根除曲張靜脈，在重復(fù)EIS治療后再出血率約為30％～40％。然而，EIS 后有許多并發(fā)癥發(fā)生，相關(guān)的死亡率約占2％。 在1989年，Stiegmann和Goff提出使用內(nèi)鏡下結(jié)扎治療（EVL）食管靜脈曲張，許多研究證實在減少再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率方面EVL 優(yōu)于EIS。EVL的主要缺點是食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率高，幸運的是這些復(fù)發(fā)的曲張靜脈通常可以被重復(fù)結(jié)扎治療。 藥物治療 在1981年Lebrec創(chuàng)新了藥物治療門靜脈高壓，與內(nèi)鏡治療相比，藥物治療具有風(fēng)險低與花費少的優(yōu)點。一篇文獻顯示雖然藥物治療的患者再出血率高，但EIS治療的并發(fā)癥發(fā)生率高。因而，推薦β受體阻滯劑作為防止曲張靜脈復(fù)發(fā)出血的首選治療。此外，同時使用單硝酸異山梨酯（ISMN）可增強β受體阻滯劑降低門靜脈壓力的效果。 推薦 對于臨床醫(yī)生來講有幾種防止曲張靜脈再出血的方法可供選擇，納多洛爾（單獨或聯(lián)合使用ISMN），EVL或聯(lián)合使用納多洛爾加EVL幾種方法可供選擇。如果患者不喜歡或不能忍受內(nèi)鏡治療，那么聯(lián)合納多洛爾和ISMN治療是種好的選擇。如果發(fā)生再出血，那么可以使用EV L。如果患者有β受體阻滯劑或ISMN治療禁忌癥，首選EVL治療，如果患者可以忍受，那么可以在重復(fù)EVL治療后使用EIS，在藥物或內(nèi)鏡治療失敗后可能需要TIPS或肝移植治療2012年05月05日5014
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程文芳主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 食管胃靜脈曲張出血是肝硬化病人最大的威脅，是其致死的主要原因。任何疾病預(yù)防措施都可以達(dá)到事半功倍的效果，食管胃靜脈曲張出血能夠預(yù)防嗎？答案是肯定的。臨床上食管胃靜脈曲張的治療目的：1、控制急性食管胃靜脈曲張出血；2、預(yù)防食管胃靜脈曲張首次出血（一級預(yù)防）與再次出血（二級預(yù)防）；3、改善肝臟功能儲備。一級預(yù)防所謂食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防就是防止曲張靜脈形成和進展、預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血（第一次出血），防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對于那些有β-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。非選擇性β-受體阻滯劑藥物及使用方法：普萘洛爾起始劑量10mg、每日2次，漸增至最大耐受劑量；納多洛爾起始劑量20mg、每日1次，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12 mmHg以下或較基線水平下降＞20％。若不能檢測HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75％或靜息心率達(dá)50-60次/min。禁忌證：竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Chil-Pugh C級、急性出血期。不良反應(yīng)：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙（副作用很少）。二級預(yù)防（預(yù)防再出血）急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死亡的風(fēng)險很大。對于未經(jīng)預(yù)防治療的患者，1-2年內(nèi)平均出血復(fù)發(fā)率為60％，死亡率可達(dá)33％[4]。方法：藥物＋內(nèi)鏡治療。藥物主要是非選擇性β-受體阻滯劑。內(nèi)鏡主要是套扎和硬化治療。2012年01月03日9738
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡學(xué)分會一、概述門靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征，其最常見病因為各種原因所致的肝硬化。其基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高并伴側(cè)支循環(huán)形成，臨床主要表現(xiàn)為腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血等。其中食管胃靜脈曲張出血病死率最高，是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一。中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、肝病學(xué)分會、內(nèi)鏡學(xué)分會及從事該項工作的外科和放射介入科專家，參照國內(nèi)外有關(guān)資料，結(jié)合我國具體情況，就其基本概念、診斷治療原則等，制定出我國肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識，旨在為臨床診斷和治療提供一個基本的規(guī)范。解放軍302醫(yī)院肝病科孟繁平本共識未包括或解決肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血診治中的所有臨床問題，只是為臨床醫(yī)師提供一個原則性意見和適合大多數(shù)患者的診療方案。同其他共識一樣，本共識不是強制性標(biāo)準(zhǔn)，也不能代替臨床醫(yī)生師個人的判斷。本共識只反映當(dāng)前的最新研究成果與臨床經(jīng)驗，今后將不斷進行完善和更新。本文中的推薦意見所依據(jù)的證據(jù)共分為5個類別和3個等級，分別以括號內(nèi)羅馬數(shù)字和大寫英文字母表示（表1）。 表1推薦意見的分類及分級----------------------------------------------------------------------------------------------------------------項目說明證據(jù)分類Ⅰ 有證據(jù)支持或大多數(shù)人認(rèn)為該種治療措施對患者有益或有效Ⅱ依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜乙庖妼δ撤N治療措施是否對患者有益、有效尚不能達(dá)成一致Ⅱa 現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜覀儍A向于認(rèn)為某種診療措施有益或有效Ⅱb 沒有足夠證據(jù)證明某種治療有益或有效，或?qū)＜乙庖娬J(rèn)為尚不能肯定Ⅲ證據(jù)或大多數(shù)專家傾向于認(rèn)為某種診療措施無益、無效，甚至可能有害證據(jù)分級A多中心、隨機的臨床試驗或薈萃分析B單中心的臨床驗證或非隨機的研究結(jié)果C僅來自專家意見、病例分析或診療常規(guī)二、基本概念1．食管胃靜脈曲張出血的治療目的：○1 控制急性食管胃靜脈曲張出血；○2 預(yù)防食管胃靜脈曲張首次出血（一級預(yù)防）與再次出血（二級預(yù)防）；③改善肝臟功能儲備。2．食管胃靜脈曲張出血與再出血：○1 食管胃靜脈曲張出血的診斷：出血48 h內(nèi)進行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血惟一可靠的方法（Ⅱa，C）。內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動性出血(滲血、噴血)、曲張靜脈上有“血栓頭”、雖未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯的靜脈曲張[1]（Ⅱa，C）?！?提示食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72 h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。6 h內(nèi)輸血4個單位以上，生命體征不穩(wěn)定[收縮壓＜70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率＞100 次/min或心率增加＞20 次/mi]；間斷嘔血或便血，收縮壓降低20 mmHg以上或心率增加＞20 次/min，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30 g/L以上。③提示食管胃靜脈曲張再出血的征象：出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為再出血。出血控制后再次有活動性出血的表現(xiàn)（嘔血或便血；收縮壓降低20 mmHg以上或心率增加＞20 次/min；在沒有輸血的情況下血紅蛋白含量下降30 g/L以上）。早期再出血：出血控制后72 h~6周內(nèi)出現(xiàn)活動性出血。遲發(fā)性再出血：出血控制6周后出現(xiàn)活動性出血。3．食管胃靜脈曲張分級（型）：日本、歐美及我國有關(guān)食管靜脈曲張的分級標(biāo)準(zhǔn)不同，本共識推薦我國的分型方法。按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險程度分輕、中、重3級（Ⅱa，C）[2]。輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。胃靜脈曲張的分類主要根據(jù)其與食管靜脈曲張的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位。食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型。最常見的為1型（GOV1）靜脈曲張，顯示為連續(xù)的食管胃靜脈曲張，沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2~5 cm，這種靜脈曲張較直，被認(rèn)為是食管靜脈的延伸，其處置方法與食管靜脈曲張類似。2型（GOV2）靜脈曲張沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常更長、更迂曲或呈賁門部結(jié)節(jié)樣隆起。3型 （GOV3）靜脈曲張既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸[3]。孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，分為2型。1型（IGV1）位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣、結(jié)節(jié)樣等。2型（IGV2）位于胃體、胃竇或幽門周圍，此型十分罕見。出現(xiàn)IGV1型胃底靜脈曲張時，需除外腹腔、脾靜脈栓塞（IIa，C）。三、食管胃靜脈曲張的自然史食管胃靜脈曲張及出血主要原因是門靜脈高壓。國外研究顯示，肝臟功能儲備及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素。HVPG正常值為3~5 mmHg。若HVPG＜10 mmHg，肝硬化患者通常不發(fā)生靜脈曲張。肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPG至少為10~12 mmHg。若HVPG、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Chil-Pugh C級、急性出血期。不良反應(yīng)：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙?！?硝酸酯類藥物及使用方法：分為短效（硝酸甘油）和長效[二硝酸異山梨醇酯（從每日3次、每次10 mg開始，逐漸增至80 mg/d）、5-單硝酸異山梨醇酯（從每日2次、每次10 mg開始，逐漸增至80 mg/d）]。不良反應(yīng)主要有頭暈、頭痛、耳鳴、惡心、心動過速等。5-單硝酸異山梨醇酯與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次出血時雖死亡率無明顯差異，但作用較弱，且不良反應(yīng)較多，因此不推薦單獨使用。○3非選擇性β-受體阻滯劑+硝酸酯類藥物：不能減少單用普萘洛爾者的出血風(fēng)險，且聯(lián)合用藥不良反應(yīng)更多，因此不推薦常規(guī)使用，但對非選擇性β-受體阻滯劑效果不佳者可加用硝酸酯類藥物?！?其他可降低門靜脈壓力的藥物：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯等，但尚需大規(guī)模臨床研究進一步驗證其療效。3. 病因治療：引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等，應(yīng)重視對其病因的治療。病毒是我國肝硬化的主要病原，抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，從而起到預(yù)防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用，具體抗病毒方案參考相關(guān)指南[9，10]。其他原因所致肝病也應(yīng)針對病因進行治療，以阻止肝硬化的進展，從而延緩門靜脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)。五、控制活動性急性出血（一）綜合治療對中等量及大量出血的早期治療措施主要是糾正低血容量性休克、止血、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥、監(jiān)測生命體征和尿量。1．恢復(fù)血容量：保持靜脈通暢，以便快速補液輸血。應(yīng)盡早恢復(fù)血容量，根據(jù)出血程度確定擴容量及液體性質(zhì)，以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在80 g/L以上[5]（I，B）。需要強調(diào)的是，血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。避免僅用氯化鈉溶液補足液體，以免加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積。必要時應(yīng)及時補充血漿、血小板等。血容量充足的指征：○1收縮壓90~120 mmHg；○2脈搏＜100 次/min；○3尿量＞40 ml/h、血Na+＜140 mmol/L；○4神志清楚或好轉(zhuǎn)、無明顯脫水貌。2．應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物和其他藥物：藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段[11]（I，B），β-受體阻滯劑在急性出血期時不宜使用?！?血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等。靜脈使用血管加壓素的療效已在一些臨床試驗中得到證實。它可明顯控制曲張靜脈出血，但死亡率未獲降低[7]，且不良反應(yīng)較多（如：心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血）。加用硝酸酯類藥物可改善其安全性及有效性，但聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)高于特利加壓素、生長抑素及類似物。因此為減少不良反應(yīng)，靜脈持續(xù)使用最高劑量血管加壓素的時間不應(yīng)超過24 h。垂體后葉素用法同血管加壓素，0.2~0.4 U/min連續(xù)靜脈泵入，最高可加至0.8 U/min；常聯(lián)合靜脈輸入硝酸酯類藥物，并保證收縮壓大于90 mmHg。特利加壓素是合成的血管加壓素類似物，可持久有效地降低HVPG、減少門靜脈血流量，且對全身血流動力學(xué)影響較小。特利加壓素的推薦起始劑量為每4小時2 mg，出血停止后可改為每日2次、每次1 mg。一般維持5 d，以預(yù)防早期再出血?！?生長抑素及其類似物（I，A）：這類藥物包括十四肽生長抑素、八肽生長抑素類似物、伐普肽（vapreotide）等。十四肽生長抑素是人工合成的環(huán)狀14氨基酸肽，能顯著改善出血控制率，但死亡率未獲改善。療效和死亡率與血管加壓素大致相同，但不良反應(yīng)更少、更輕微。與血管加壓素不同，生長抑素與硝酸甘油聯(lián)用不但不能加強療效，反而會帶來更多不良反應(yīng)。此外，生長抑素可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的HVPG升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率[12]。使用方法為：首劑負(fù)荷量250 μg快速靜脈內(nèi)滴注后，持續(xù)進行250 μg/h靜脈滴注。奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物，它保留了生長抑素的大多數(shù)效應(yīng)，且半衰期更長。薈萃分析及對照研究顯示，奧曲肽是控制急性出血安全有效的藥物[13，14]，其用法通常為：起始靜脈滴注50 μg、之后50 μg/h靜脈滴注，首次控制出血率為85％~90％，無明顯不良反應(yīng)，使用5 d或更長時間。伐普肽是新近人工合成的生長抑素類似物，用法為起始劑量50 μg，之后50 μg/h靜脈滴注（國內(nèi)尚未上市）。○3H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑：H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑能提高胃內(nèi)pH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，臨床常用?！?抗生素的應(yīng)用：活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染。薈萃分析表明，抗生素可通過減少再出血及感染提高存活率[15]。因此，肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗生素，可使用喹諾酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗生素（I，B）。3．氣囊壓迫止血（Ⅰ，B）：氣囊壓迫可使出血得到有效控制[16]，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時機。目前已很少應(yīng)用單氣囊止血。應(yīng)注意其并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴(yán)重者可致死亡。進行氣囊壓迫時，應(yīng)根據(jù)病情8~24 h放氣1次，拔管時機應(yīng)在血止后24 h，一般先放氣觀察24 h若仍無出血即可拔管[17]。4．并發(fā)癥的預(yù)防和處理：主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等，這些往往會導(dǎo)致肝功能的進一步損害并成為最終的死亡原因。（二）內(nèi)鏡下治療措施內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療（Ⅰ，A）。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率[18]。1．套扎治療：○1適應(yīng)證：急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)后食管靜脈曲張再發(fā)；中重度食管靜脈曲張雖無出血史但存在出血危險傾向（一級預(yù)防）；既往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級預(yù)防）?！?禁忌證：有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證；出血性休克未糾正；肝性腦病≥Ⅱ期；過于粗大或細(xì)小的靜脈曲張。○3療程：首次套扎間隔10~14 d可行第2次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失。建議療程結(jié)束后1個月復(fù)查胃鏡，然后每隔3個月復(fù)查第2、3次胃鏡；以后每6~12個月進行胃鏡檢查，如有復(fù)發(fā)則在必要時行追加治療?！?術(shù)后處理：術(shù)后一般禁食24 h，觀察有無并發(fā)癥[如：術(shù)中出血（曲張靜脈套勒割裂出血）、皮圈脫落（早期再發(fā)出血）、發(fā)熱及局部哽噎感等]。2．硬化治療：○1適應(yīng)證：同套扎治療。對于不適合套扎治療的食管靜脈張者，也可考慮應(yīng)用EIS?！?禁忌證：有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證；出血性休克未糾正；肝性腦病≥Ⅱ期；伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙、大量腹水或出血搶救時應(yīng)根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗及醫(yī)院情況而定?！?療程：第1次硬化治療后，再行第2、3次硬化治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。每次硬化治療間隔時間約1周。第1療程一般需3~5次硬化治療。建議療程結(jié)束后1個月復(fù)查胃鏡，每隔3個月復(fù)查第2、3次胃鏡，6~12個月后再次復(fù)查胃鏡。發(fā)現(xiàn)靜脈再生必要時行追加治療?！?術(shù)后處理：禁食6~8 h后可進流質(zhì)飲食；注意休息；適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；酌情應(yīng)用降門靜脈壓力藥物；嚴(yán)密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥征象。由于胃曲張靜脈直徑較大，出血速度較快，硬化劑不能很好地閉塞血管，因此胃靜脈曲張較少應(yīng)用硬化治療。但在下列情況下可以胃靜脈曲張硬化治療作為臨時止血措施：急診上消化道出血行胃鏡檢查見胃靜脈噴射狀出血；胃曲張靜脈有血囊、纖維素樣滲出或其附近有糜爛或潰瘍。3．組織黏合劑治療：○1適應(yīng)證：急性胃靜脈曲張出血；胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史（二級預(yù)防）?！?方法：三明治夾心法?？偭扛鶕?jù)胃曲張靜脈的大小進行估計，最好一次將曲張靜脈閉塞[19]。1周、1個月、3個月及6個月時復(fù)查胃鏡?？芍貜?fù)治療直至胃靜脈閉塞?！?術(shù)后處理：同硬化治療，給予抗生素治療5~7 d，注意酌情應(yīng)用抑酸藥。組織黏合劑療法有效而經(jīng)濟，但組織黏合劑治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥[20]，且有一定的操作難度及風(fēng)險。套扎治療、硬化治療和組織黏合劑注射治療均是治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法[21-23]，但臨床研究證明，其控制效果與生長抑素及其類似物相似，因此在活動性食管胃靜脈曲張出血時，應(yīng)首選藥物治療或藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下治療[24，25]。有研究顯示，聯(lián)用套扎和硬化治療有一定的優(yōu)勢，并發(fā)癥較少、根除率較高、再出血率較低[26]。選用何種內(nèi)鏡治療方法應(yīng)結(jié)合醫(yī)院具體條件、醫(yī)生經(jīng)驗和患者病情綜合考慮。硬化和套扎療法以其安全有效、并發(fā)癥少成為食管靜脈曲張的一線療法。對于胃底靜脈曲張出血患者，有條件時建議使用組織黏合劑進行內(nèi)鏡下閉塞治療，在某些情況下也可使用內(nèi)鏡下套扎治療（Ⅰ，B）。對不能控制的胃底靜脈曲張出血，介入治療或外科手術(shù)亦是有效的搶救措施[27、28]（Ⅰ，B）。（三）介入治療1．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）：能在短期內(nèi)明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于治療門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張破裂出血（Ⅰ，C）。與外科門-體分流術(shù)相比，TIPS具有創(chuàng)傷小、成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時行斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥少等優(yōu)點[29，30]。TIPS對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率可達(dá)90％~99％。 但其中遠(yuǎn)期（≥1年）療效尚不十分滿意。影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后6~12個月?！?適應(yīng)證：食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳；外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血；終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理。有爭議的適應(yīng)證：肝功能Child-Pugh C級，尤其是血清膽紅素、肌酐和凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值高于正常值上限者，除非急診止血需要，不宜行TIPS；門靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無效者等?！?禁忌證：救治急診靜脈曲張破裂大出血時TIPS無絕對禁忌證。但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度：重要臟器（心、肺、肝、腎等）功能嚴(yán)重障礙者；難以糾正的凝血功能異常；未能控制的感染性疾病，尤其存在膽系感染者；肺動脈高壓存在右心功能衰竭者；頑固性肝性腦??；多囊肝或多發(fā)性肝囊腫（容易導(dǎo)致囊腔內(nèi)出血）；肝癌合并重度靜脈曲張；門靜脈海綿樣變性。2．其他介入療法：經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（BORTO）、脾動脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）等四）外科手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血盡管有以上多種治療措施，仍有約20％的患者出血不能控制或出血一度停止后24 h內(nèi)復(fù)發(fā)出血。HVPG＞20 mmHg（出血24 h內(nèi)測量）但Child-Pugh A級者行急診分流手術(shù)有可能可挽救患者生命；Child-Pugh B級者多考慮實施急診斷流手術(shù)；Child-Pugh C級者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率≥50％）。外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率。肝移植是可考慮的理想選擇。表2不同治療措施對門靜脈血流動力的影響治療（措施）門靜脈血流門靜脈阻力門靜脈壓力血管收縮藥(β受體阻滯劑) ↓↓ ↑ ↓血管擴張劑（亞硝酸鹽）↓↓↓內(nèi)鏡下套扎或硬化療法－ ——經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù) ↓ ↓↓↓↓↓↓六、二級預(yù)防急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死亡的風(fēng)險很大。對于未經(jīng)預(yù)防治療的患者，1~2年內(nèi)平均出血復(fù)發(fā)率為60％，死亡率可達(dá)33％[4]。二級預(yù)防（預(yù)防再出血）非常重要。對于未接受一級預(yù)防者，建議使用非選擇性β-受體阻滯劑、套扎治療、硬化治療或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)用（Ⅰ，A）。對于已接受非選擇性β-受體阻滯劑進行一級預(yù)防者，二級預(yù)防建議加行套扎和硬化治療[31]（Ⅰ，A）。一般二級預(yù)防在首次靜脈曲張出血1周后開始進行[2]。（一）藥物預(yù)防1．非選擇性β-受體阻滯劑：非選擇性β受體阻滯劑可減少再出血、提高生存率[32]。非選擇性β-受體阻滯劑聯(lián)合套扎治療療效優(yōu)于單純套扎治療[33]。對于肝硬化Child-Pugh A和B級患者，如果對普萘洛爾的反應(yīng)性差或基礎(chǔ)心率低，可聯(lián)合應(yīng)用血管擴張藥（如：硝苯吡啶、5-單硝酸異山梨醇等），但仍需更多臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對于Child-Pugh C級患者，普萘洛爾可因減少肝動脈及門靜脈血流而加重肝功能損害。2．其他藥物：近期報道長效生長抑素類似物可有效降低HVPG，可試用于二級預(yù)防[34]。由于部分肝硬化門靜脈高壓患者因各種原因?qū)我唤甸T靜脈壓力藥物無反應(yīng)，故需選擇聯(lián)合用藥。肝硬化門靜脈高壓癥治療藥物的選擇見表3。表3肝硬化門靜脈高壓癥治療藥物的選擇類別推薦藥物及方法急性出血預(yù)防初次出血預(yù)防再次出血一線藥物：生長抑素或其類似物血管加壓素/垂體后葉素＋硝酸甘油/酚妥拉明一線藥物：普萘洛爾普萘洛爾+5-單硝異山梨醇/螺內(nèi)酯/硝苯吡啶一線藥物：普萘洛爾普萘洛爾+5-單硝異山梨醇/螺內(nèi)酯/硝苯吡啶長效生長抑素類似物、血管緊張素受體拮抗劑值得研究（二）內(nèi)鏡治療二級預(yù)防內(nèi)鏡治療的目的是根除靜脈曲張。曲張靜脈根除者5年生存率明顯高于未根除者。對于急診采用內(nèi)鏡治療的食管胃靜脈曲張出血者，應(yīng)連續(xù)治療至食管靜脈曲張消除或基本消除，可加用非選擇性β-受體阻滯劑以提高療效。對于食管胃靜脈曲張出血時采用藥物和雙囊三腔管壓迫止血者，可在1周內(nèi)進行內(nèi)鏡治療。聯(lián)用非選擇性β-阻滯劑和套扎治療是靜脈曲張破裂出血二級預(yù)防的最佳選擇。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療較單一內(nèi)鏡治療效果更好，但要求患者定期復(fù)查胃鏡以減少再發(fā)出血、延長生存期。（三）介入治療TIPS預(yù)防復(fù)發(fā)出血6個月內(nèi)的有效率為85％~90％，1年內(nèi)70％~85％，2年內(nèi)45％~70％。美國一組多中心雙盲對照研究結(jié)果表明，TIPS術(shù)后1~2年（平均18個月）復(fù)發(fā)出血率低于內(nèi)鏡治療，但肝性腦病發(fā)生率較高、總體生存率未獲改善。TIPS可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或作為肝移植前的過渡。近年聚四氟乙烯(PTFE)被覆膜支架廣泛應(yīng)用于臨床，明顯降低TIPS術(shù)后再狹窄及血栓形成率，可提高遠(yuǎn)期效果，但需進一步臨床對照研究證實其療效。TIPS在Child-Pugh A、B級藥物治療或內(nèi)鏡治療無效復(fù)發(fā)出血者再出血率、肝性腦病發(fā)生率和死亡率方面與遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)基本相同。PTVE是否可作為預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對于破裂風(fēng)險很高的重度胃底靜脈曲張者，若急救條件有限，且不考慮其他治療措施時，可考慮行PTVE[35]。BORTO是一種比較有效的介入技術(shù)[36、37]，對肝功能影響小、術(shù)后無肝性腦病并發(fā)癥、損傷較小，技術(shù)成功率60％~90％，臨床有效率50％~80％。日本學(xué)者報道較多，我國尚無大宗病例報道。脾動脈栓塞術(shù)是一種安全、有效的介入診療技術(shù)，臨床用于無急診手術(shù)指征的脾臟損傷、門靜脈高壓癥等多種疾病的治療。（四）外科手術(shù)隨著藥物發(fā)展和內(nèi)鏡治療技術(shù)的進步，肝硬化門靜脈高壓癥外科手術(shù)治療例數(shù)明顯減少。外科手術(shù)指征：反復(fù)出血內(nèi)科治療無效、全身情況能耐受手術(shù)的Child-Pugh A級患者。分流手術(shù)在降低首次出血風(fēng)險方面非常有效，但肝性腦病發(fā)生率顯著上升，死亡率由此增加。因此，各種分流手術(shù)（包括TIPS）不適合作為預(yù)防首次出血的措施。當(dāng)患者肝功能屬Child-Pugh A或B級且伴中、重度靜脈曲張時，為預(yù)防可能發(fā)生的出血，可實施門-奇靜脈斷流手術(shù)（包括脾切除術(shù)）。（五）肝臟移植理論上肝臟移植是治療終末期肝病最有效的方法。目前我國已有關(guān)于肝臟移植技術(shù)的準(zhǔn)入、適應(yīng)證及管理方面的法規(guī)，應(yīng)參照執(zhí)行。七、問題與展望近十年來，肝硬化門靜脈高壓癥的臨床與基礎(chǔ)研究取得了很大進步，臨床預(yù)防與治療效果也有了很大提高。但迄今肝硬化的病理生理及細(xì)胞分子生物學(xué)機制尚不十分清楚，對于肝硬化門靜脈高壓癥仍無理想的根治方法。HVPG是預(yù)測肝硬化門靜脈高壓癥是否發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥及評價降門靜脈壓藥物效果的可靠指標(biāo)，但因有一定創(chuàng)傷性而不易被患者接受。因此，目前臨床上亟需可準(zhǔn)確監(jiān)測門靜脈壓力的無創(chuàng)性手段。2007年歐洲肝臟病年會（EASL）有專家報道，采用超聲設(shè)備Fibroscan測定肝臟硬度（LS）可反映HVPG，值得進一步研究。對于食管胃靜脈曲張的各種預(yù)防和治療方法，國內(nèi)目前尚缺乏大樣本隨機對照研究和系統(tǒng)的長期隨訪資料。故應(yīng)加強各學(xué)科間的合作與交流，規(guī)范食管胃靜脈曲張的一級、二級預(yù)防及急性出血的治療流程。建議國內(nèi)相關(guān)學(xué)科和專業(yè)的專家對肝硬化門靜脈高壓癥這一臨床難題進行聯(lián)合攻關(guān)，期望5~10年后取得符合我國實際情況的可靠資料及數(shù)據(jù)，以提高臨床療效。2011年07月10日7565
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