門靜脈血栓（portalveinthrombosis，PVT）是指門靜脈主干和（或）門靜脈左、右分支發(fā)生血栓，伴或不伴腸系膜靜脈和脾靜脈血栓形成。急性PVT易導(dǎo)致腸系膜缺血，甚至腸壞死等嚴重不良結(jié)局；慢性PVT可導(dǎo)致門靜脈閉塞或門靜脈海綿樣變性，繼發(fā)門靜脈高壓。肝硬化患者PVT發(fā)病隱匿，常在體格檢查或篩查肝癌過程中偶然被發(fā)現(xiàn)，需要與惡性腫瘤導(dǎo)致的癌栓鑒別。由于肝硬化本身存在凝血功能障礙和出血風險的矛盾，肝硬化PVT患者的抗凝治療難以實施。盡管越來越多的研究表明抗凝治療可促進門靜脈再通，改善肝功能，但肝硬化PVT患者抗凝治療的最佳時機和藥物仍未確定。有些醫(yī)院已將經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemshunt，TIPS）用于肝硬化PVT的治療，但其具體適用人群有待商榷。迄今為止，國內(nèi)外尚無專門針對肝硬化PVT管理的指南或共識。因此，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會肝膽疾病學(xué)組牽頭，邀請國內(nèi)致力于該領(lǐng)域的相關(guān)專家共同參與討論和修改，歷時1年余，撰寫完成本專家共識，以規(guī)范肝硬化PVT的臨床診治。本專家共識重點參考并分析樣本量大且有代表性的原創(chuàng)性研究和meta分析結(jié)果。一、肝硬化PVT的流行病學(xué)共識意見1：PVT是肝硬化的常見并發(fā)癥之一。肝硬化患者PVT患病率為5%~20%［1-2］，年發(fā)病率為3%~17%［3-6］。由于不同研究納入肝硬化患者的性別、年齡、病因、臨床表現(xiàn)、肝功能嚴重程度和診斷方法各異，報道的患病率和發(fā)病率差異也較大。在2項以Child-PughA級患者為主的隊列研究中，PVT的1年、3年累積發(fā)病率分別為4.6%、8.2%和3.7%、7.6%［3-4］。在另外2項以Child-PughB或C級患者為主的隊列研究中，PVT的1年累積發(fā)病率分別為16.4%和17.9%［5-6］。國內(nèi)多中心、回顧性研究表明，伴有急性失代償事件的肝硬化患者PVT患病率高于無急性失代償事件的肝硬化患者（9.36%比5.24%）［7］。這些研究結(jié)果均表明PVT是肝硬化患者的常見并發(fā)癥，且與肝功能損害嚴重程度相關(guān)。二、PVT對肝硬化預(yù)后的影響共識意見2：PVT影響肝硬化患者預(yù)后。PVT可能增加肝硬化患者遠期死亡、出血、腹水、急性腎損傷和肝移植術(shù)后死亡的風險［8-9］。臨床醫(yī)師需結(jié)合PVT分期、嚴重程度和范圍評價其對肝硬化患者預(yù)后的影響。PVT和肝功能不全的嚴重程度是影響肝硬化患者預(yù)后的潛在因素。Senzolo等［10］發(fā)現(xiàn)抗凝治療后未再通的PVT僅增高Child-PughB和C級患者的病死率；而納入Child-PughA和B級患者的研究顯示，PVT并不會增加肝硬化失代償事件和死亡的風險［3］。因此，PVT可能主要影響肝功能較差的肝硬化患者的預(yù)后。若PVT蔓延至腸系膜靜脈，將增加肝硬化患者肝移植的手術(shù)難度。三、肝硬化PVT的危險因素菲爾紹（Virchow）靜脈血栓形成的三要素包括血流緩慢、局部血管損傷和血液高凝狀態(tài)［11］，也適用于解釋肝硬化PVT的形成機制。（一）門靜脈血流速度降低共識意見3：門靜脈血流速度降低與肝硬化PVT風險密切相關(guān)。肝硬化患者肝內(nèi)纖維組織增生、肝竇破壞、血管扭曲閉塞，導(dǎo)致入肝的門靜脈血流速度降低。多項研究通過多普勒超聲檢查門靜脈血流速度發(fā)現(xiàn)，若門靜脈血流速度＜15cm/s，肝硬化患者發(fā)生PVT的風險將增加10~20倍［5-6,12］。非選擇性β受體阻滯劑是肝硬化門靜脈高壓患者最常用的藥物之一，可降低門靜脈血流速度，導(dǎo)致肝硬化PVT發(fā)生風險增加4倍［13-14］。（二）局部血管損傷共識意見4：脾切除術(shù)是我國肝硬化PVT最常見的局部血管損傷因素。腹部手術(shù)是肝硬化PVT形成最主要的局部血管損傷因素。脾切除術(shù)是國內(nèi)最常用于治療肝硬化門靜脈高壓和脾功能亢進的外科治療方式［15］，開腹或腹腔鏡脾切除術(shù)后PVT發(fā)生率約為22%。脾切除術(shù)可導(dǎo)致PVT發(fā)生風險增加10倍以上［16］。因此，對食管胃靜脈曲張（gastroesophagealvarices,GEV）伴脾功能亢進患者行脾切除術(shù)應(yīng)特別慎重，術(shù)后需預(yù)防PVT。（三）易栓癥共識意見5：遺傳性易栓癥可能不是我國肝硬化PVT的主要危險因素，獲得性易栓癥可能是部分肝硬化患者發(fā)生PVT的潛在危險因素。對于脾大但血小板計數(shù)正常或升高的肝硬化患者，建議篩查骨髓增殖性腫瘤的可能。易栓癥繼發(fā)于止血缺陷的遺傳性或獲得性血液高凝狀態(tài)［17］。靜脈血栓栓塞相關(guān)的遺傳性易栓癥的主要危險因素包括亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolatereductase，MTHFR）C677T基因突變、凝血因子ⅤLeiden突變和凝血酶原G20210A突變、遺傳性抗凝蛋白（抗凝血酶、蛋白C和蛋白S）缺乏等［18-20］。相關(guān)meta分析證實，MTHFR?C677T純合突變、凝血因子ⅤLeiden突變和凝血酶原G20210A突變與肝硬化PVT有關(guān)，而抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺乏與肝硬化PVT并無顯著相關(guān)性［21-23］。我國漢族人群罕有凝血因子ⅤLeiden突變和凝血酶原G20210A突變，其對我國肝硬化患者PVT的影響可能非常微弱［24］。獲得性因素包括骨髓增殖性腫瘤（真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化）、抗磷脂綜合征、妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、高同型半胱氨酸血癥等，也可能是肝硬化患者PVT的潛在危險因素［25］。尤其是伴有脾大但血小板計數(shù)正?；蛏叩母斡不疨VT患者，應(yīng)特別注意骨髓增殖性腫瘤的可能［26］。（四）炎癥共識意見6：門靜脈、腹腔和腸道炎癥可能是肝硬化PVT的重要危險因素。肝硬化患者常存在腸源性內(nèi)毒素水平升高，其與肝硬化患者門靜脈系統(tǒng)的凝血酶生成潛力增強有關(guān)，可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)［27-28］。Huang等［29］發(fā)現(xiàn)，肝硬化合并GEV的患者中，PVT組的IL-6和TNF-α水平均顯著高于無PVT組。四、肝硬化PVT的影像學(xué)檢查共識意見7：多普勒超聲是診斷肝硬化PVT的初篩影像學(xué)檢查方法，增強CT和MRI檢查有助于明確診斷。影像學(xué)檢查可診斷和評估PVT的分期、嚴重程度、海綿樣變性側(cè)支血管，這與肝硬化患者的預(yù)后和治療方法的選擇密切相關(guān)。主要的影像學(xué)檢查手段包括多普勒超聲、增強CT、MRI和血管造影。多普勒超聲操作簡單、便捷，可作為肝硬化患者PVT臨床篩查和評估的首選方法。多普勒超聲診斷PVT的靈敏度為89%~93%，特異度為92%~99%［30］。PVT表現(xiàn)為管腔內(nèi)高回聲或等回聲填充物，急性期可表現(xiàn)為血管腔擴張。多普勒超聲還可用于測定門靜脈血流速度；門靜脈海綿樣變性表現(xiàn)為門靜脈周圍多發(fā)小血管影。然而，多普勒超聲常受到操作者診斷水平，以及腹水和氣體的影響。CT和MRI檢查，尤其是門靜脈重建，可用于進一步確診PVT，其對腸系膜靜脈血栓和脾靜脈血栓的診斷更具優(yōu)勢。PVT表現(xiàn)為門靜脈管腔內(nèi)充盈缺損；新發(fā)PVT在CT平掃和MRI掃描下可表現(xiàn)為門靜脈管腔內(nèi)高密度影；門靜脈海綿樣變性在CT增強和MRI掃描下表現(xiàn)為阻塞的門靜脈周圍有諸多細小、迂曲的側(cè)支血管。CT檢查還可評判腸缺血和腸壞死。門靜脈直接或間接血管造影檢查屬于有創(chuàng)操作，目前很少用于PVT的診斷，而主要用于血管介入治療前的評估；此外，血管造影對附壁或部分性PVT的診斷未必優(yōu)于增強CT檢查。五、肝硬化PVT的診斷和病情評估共識意見8：根據(jù)慢性肝病病史和典型的影像學(xué)表現(xiàn)，可診斷肝硬化PVT。對于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有PVT，但肝硬化診斷證據(jù)不足者，肝臟穿刺活組織檢查是肝硬化最重要的診斷方法。需結(jié)合生物化學(xué)指標、血清甲胎蛋白水平、影像學(xué)特征和病理結(jié)果等，并注意與非肝硬化PVT和門靜脈癌栓進行鑒別。（一）診斷和鑒別診斷通常根據(jù)慢性肝病病史和典型的影像學(xué)表現(xiàn)診斷肝硬化PVT。首選影像學(xué)檢查方法為多普勒超聲，增強CT和MRI檢查也可確診肝硬化PVT，并確定血栓范圍。對于影像學(xué)檢查有PVT表現(xiàn)，但肝硬化診斷證據(jù)不足者，肝靜脈壓力梯度測定和經(jīng)頸靜脈肝臟穿刺活組織檢查等是重要的診斷方法。肝硬化PVT需要與非肝硬化PVT和門靜脈癌栓鑒別，?？赏ㄟ^臨床病史、影像學(xué)特征和血清甲胎蛋白水平進行初步鑒別。門靜脈癌栓常表現(xiàn)為門靜脈擴張、血栓強化、新生血管、臨近血栓的腫瘤形成或血清甲胎蛋白水平＞1000ng/dL；若滿足以上3個或3個以上表現(xiàn)，則考慮為門靜脈癌栓，靈敏度為100%，特異度為94%，陽性預(yù)測值為80%，陰性預(yù)測值為100%［25］。（二）病情評估1.肝硬化PVT的分期共識意見9：肝硬化PVT的分期主要包括急性癥狀性和非急性癥狀性。共識意見10：肝硬化患者發(fā)生急性腹痛，無論有無發(fā)熱或腸梗阻，均應(yīng)考慮急性癥狀性PVT可能。確定PVT分期對制定后續(xù)抗血栓治療策略至關(guān)重要。肝硬化PVT多是在常規(guī)影像學(xué)檢查評估肝硬化嚴重程度或監(jiān)測肝癌時偶然被發(fā)現(xiàn)，故常難以界定血栓形成時間。本共識并不推薦根據(jù)發(fā)病時間將肝硬化PVT分為急性和慢性，而推薦根據(jù)是否存在PVT相關(guān)的臨床癥狀進行分期。肝硬化患者若存在急性腹痛（發(fā)病初期，癥狀與體征不一致）、惡心、嘔吐等PVT相關(guān)癥狀，則定義為急性癥狀性PVT；若無相關(guān)癥狀，則定義為非急性癥狀性PVT。建議肝硬化患者發(fā)生腹痛的時間＞24h，無論有無發(fā)熱或腸梗阻，均應(yīng)考慮急性癥狀性PVT，均需進行影像學(xué)檢查確診；當伴有發(fā)熱、畏寒，無論有無腹腔感染，推薦進行常規(guī)血液細菌培養(yǎng)。2.肝硬化PVT的嚴重程度共識意見11：肝硬化PVT的嚴重程度主要包括附壁、部分性、阻塞性和條索化。Yerdel分級是當前最常用的PVT分級系統(tǒng)［31］，包括4個等級：①血栓占據(jù)門靜脈管腔的50%以內(nèi)，伴或不伴輕度腸系膜靜脈血栓；②血栓占據(jù)門靜脈管腔的50%以上或完全占據(jù)門靜脈管腔，伴或不伴輕度腸系膜靜脈血栓；③門靜脈和近端腸系膜靜脈完全血栓；④門靜脈、近段和遠端腸系膜靜脈完全血栓。Yerdel分級主要用于肝移植術(shù)前評估手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥風險，對于抗血栓治療選擇的價值有待商榷。BavenoⅥ共識［32］提出了PVT評估系統(tǒng)，但并非專注于評估肝硬化患者，而是將惡性腫瘤、非肝硬化、肝移植術(shù)后等諸多疾病狀態(tài)均考慮在內(nèi)。目前，國內(nèi)有學(xué)者將肝硬化PVT的嚴重程度分為附壁、部分性、阻塞性和條索化，這更加簡易，貼近臨床實踐，且有助于治療選擇和預(yù)后評判。附壁PVT指血栓占據(jù)門靜脈管腔的50%以下；阻塞性PVT指血栓完全或接近完全占據(jù)門靜脈管腔［33］；部分性PVT指血栓程度介于附壁和阻塞性之間；條索化PVT指血栓長期阻塞門靜脈而發(fā)生機化，影像學(xué)檢查無法探明門靜脈管腔［34］。阻塞性和條索化PVT常伴有門靜脈海綿樣變性。3.肝硬化PVT的轉(zhuǎn)歸共識意見12：肝硬化PVT的轉(zhuǎn)歸評判主要包括新發(fā)、部分再通、完全再通、進展、穩(wěn)定和復(fù)發(fā)。臨床需動態(tài)觀察肝硬化PVT的發(fā)生和發(fā)展，以便及時調(diào)整治療方案。規(guī)范肝硬化PVT轉(zhuǎn)歸的定義有助于未來研究觀察終點的標準化。根據(jù)肝硬化PVT發(fā)生及其程度的變化，轉(zhuǎn)歸評判的定義如下。新發(fā)指既往影像學(xué)檢查提示無血栓，本次首次診斷為血栓；部分再通指血栓嚴重程度較前降低至少1個等級，但仍存在血栓；完全再通指原有血栓完全消失；進展指血栓的嚴重程度較前加重至少1個等級；穩(wěn)定指血栓的嚴重程度較前無明顯變化；復(fù)發(fā)指原有血栓完全消失后再次出現(xiàn)血栓。六、肝硬化PVT的治療流程共識意見13：對于肝硬化急性癥狀性PVT，一旦出現(xiàn)腸缺血或腸壞死表現(xiàn)，應(yīng)及時聯(lián)系外科醫(yī)師商討手術(shù)的必要性。共識意見14：對于肝硬化非急性癥狀性PVT，可根據(jù)PVT的嚴重程度、范圍和動態(tài)演變，酌情考慮是否采取抗凝藥物治療。肝硬化PVT是否需要治療、何時啟動治療及采用哪種治療方式，取決于PVT的分期、嚴重程度、范圍，臨床表現(xiàn)，門靜脈高壓并發(fā)癥、出血風險，以及隨訪期間血栓動態(tài)變化結(jié)局等［35］。肝硬化PVT的初步治療流程（圖1）提示，急性癥狀性PVT應(yīng)盡早啟用抗凝藥物治療，以再通血管并預(yù)防血栓蔓延；急性癥狀性PVT經(jīng)抗凝治療無效且出現(xiàn)腸缺血、腸壞死表現(xiàn)，應(yīng)積極請外科醫(yī)師會診，探討手術(shù)的必要性和可行性；伴有GEV出血或高危GEV的肝硬化PVT患者應(yīng)在控制靜脈曲張后再酌情啟用抗凝藥物治療；經(jīng)內(nèi)鏡和藥物治療后GEV仍反復(fù)出血的肝硬化PVT患者應(yīng)積極考慮TIPS；PVT程度＜50%且血栓尚未累及腸系膜靜脈的患者可隨訪觀察，其中一部分患者的血栓可能在隨訪期間減輕或消失而無需抗凝藥物治療，而另一部分患者的血栓發(fā)生進展后可酌情啟用抗凝藥物治療；若血栓占據(jù)門靜脈管腔≥50%或伴腸系膜靜脈血栓，則需考慮啟用抗凝藥物治療。圖1肝硬化門靜脈血栓的治療流程七、肝硬化PVT的治療方法肝硬化PVT的治療方法主要包括抗凝治療、溶栓治療和TIPS。一部分肝硬化PVT患者在未應(yīng)用任何抗血栓藥物或其他血管介入治療的情況下可自發(fā)再通，即肝硬化一過性PVT［25,36］，但如何準確預(yù)判此類患者尚不清楚，影像學(xué)檢查隨訪間隔和觀察時限也未明確。由于PVT再通率在很大程度上取決于從診斷到啟動治療的時間間隔，越早開始治療再通率越高［37-38］，目前仍需更多研究明確肝硬化PVT啟動治療的最佳時機。（一）抗凝治療共識意見15：抗凝治療的主要適應(yīng)證為急性癥狀性PVT、等待肝移植、合并腸系膜靜脈血栓形成；伴有近期出血史、重度GEV、嚴重血小板減少癥的肝硬化PVT患者應(yīng)暫緩抗凝治療。共識意見16：肝硬化PVT患者抗凝治療前，應(yīng)進行內(nèi)鏡和血液學(xué)檢查，充分評估出血風險。共識意見17：存在GEV高危出血風險的肝硬化PVT患者，在抗凝治療前，建議啟用非選擇性β受體阻滯劑和（或）內(nèi)鏡下治療進行GEV破裂出血的一級預(yù)防。共識意見18：既往有GEV破裂出血的肝硬化PVT患者，在抗凝治療前，建議啟用非選擇性β受體阻滯劑和內(nèi)鏡下治療進行GEV破裂出血的二級預(yù)防。盡早抗凝可有效安全治療非腫瘤、非肝硬化急性PVT已達成共識［39-40］。肝硬化患者常存在GEV破裂出血和鼻出血等出血風險，也常伴有PT、國際標準化比值（internationalnormalizedratio,INR）明顯延長和血小板計數(shù)減少等凝血異常表現(xiàn)。對于肝硬化PVT患者，是否需要抗凝治療、何時啟用抗凝治療及如何應(yīng)用抗凝藥物均需謹慎評估風險和獲益。有2項meta分析研究提示，抗凝治療后肝硬化PVT的門靜脈再通率為66%~71%，門靜脈完全再通率為41.5%~53%，血栓進展率為5.7%~9%［41-42］，抗凝治療較無抗凝治療可顯著提高門靜脈再通率和完全再通率，降低PVT進展率；抗凝治療和無抗凝治療組出血風險差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隊列研究提示，抗凝治療可延長肝硬化PVT患者的生存時間，尤其是抗凝治療后達到門靜脈完全再通的患者［43-44］。然而，這些研究在選擇抗凝治療的患者時可能存在潛在偏倚，如非阻塞性PVT、凝血功能和血小板計數(shù)相對正常、既往未發(fā)生過出血、無或低風險GEV和肝功能更好的患者等。抗凝治療的風險主要來源于高危GEV和嚴重血小板減少癥。因此，抗凝治療需在預(yù)防上消化道出血措施實施后啟動。啟用抗凝治療前，可用非選擇性β受體阻滯劑和（或）內(nèi)鏡下治療預(yù)防GEV破裂出血。1.抗凝藥物的適應(yīng)證和禁忌證：肝硬化PVT的抗凝治療應(yīng)個體化。主要適應(yīng)證包括急性癥狀性PVT、等待肝移植、合并腸系膜靜脈血栓的肝硬化。主要禁忌證包括近期出血史、嚴重的GEV、嚴重的血小板減少癥。然而，界定嚴重血小板減少癥的閾值仍存爭議；國外學(xué)者認為血小板計數(shù)＜50×109/L的肝硬化患者出血風險增高［17,32］，但國內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)＜50×109/L的肝硬化患者采用抗凝治療并未增加出血風險。進展期肝硬化患者，特別是Child-PughC級患者，需謹慎考慮抗凝治療［17］。共識意見19：低分子肝素和直接口服抗凝藥物對代償期肝硬化伴PVT患者相對安全、有效。直接口服抗凝藥物對于Child-PughC級肝硬化患者的安全性和療效需進一步評估。2.抗凝藥物類型的選擇：抗凝藥物包括維生素K拮抗劑、肝素類和新型直接口服抗凝藥物。維生素K拮抗劑主要是華法林。華法林劑量達標常需密切監(jiān)測INR，傳統(tǒng)認為將INR升高至正常參考值上限的2.0~3.0倍為達標。終末期肝病患者未服用華法林時INR已較高，在肝硬化患者中如何準確監(jiān)控華法林的使用尚不確定。INR會受食物、藥物等因素的干擾，這也給華法林的藥效評估帶來了困難。肝素類藥物主要包括普通肝素、低分子肝素和磺達肝癸鈉。普通肝素劑量達標常需密切監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT），傳統(tǒng)認為將APTT升高至正常參考值上限的1.5~2.5倍為達標。值得注意的是，普通肝素可引起血小板減少癥，常于應(yīng)用肝素5d后出現(xiàn)，建議在使用后第3至10天復(fù)查血小板計數(shù)；低分子肝素發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）和出血風險低于普通肝素，常無需監(jiān)測血小板計數(shù)，但腎功能不全者慎用。低分子肝素需要皮下注射，如果患者用藥依從性差，可采取低分子肝素-口服抗凝藥物序貫治療。一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，低分子肝素注射治療1個月后口服華法林5個月的抗凝治療方案對肝硬化PVT患者安全、有效［45］。亦有研究報道，磺達肝癸鈉成功治療7例失代償期肝硬化合并PVT患者，未發(fā)生出血或HIT等藥物不良反應(yīng)［46］。新型直接口服抗凝藥物包括直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班）和直接Ⅱa因子抑制劑（如達比加群），此類抗凝藥物的安全性和有效性可能優(yōu)于傳統(tǒng)抗凝藥物［47-48］，輕、中度腎功能不全者可以正常使用直接Ⅹa因子抑制劑。肝臟血管病興趣組進行的多中心調(diào)查顯示，38例肝硬化PVT患者中，最常應(yīng)用的直接口服抗凝藥物是利伐沙班，其次是達比加群和阿哌沙班；選擇直接口服抗凝藥物的原因是無需監(jiān)測INR［49］。一項來自埃及的隨機對照試驗比較了利伐沙班與華法林治療慢性丙型肝炎感染、因脾功能亢進行脾切除或化膿性門靜脈炎后發(fā)生急性PVT、處于代償期患者的效果和安全性［50］。利伐沙班組門靜脈完全再通率（85%比45%）和部分再通率（15%比0）均顯著高于華法林組，而利伐沙班組消化道出血發(fā)生率（0比43.3%）和病死率（0比36.4%）均顯著低于華法林組，結(jié)果表明肝病患者PVT抗凝藥物應(yīng)首選利伐沙班，而非華法林?？紤]到這項隨機對照試驗患者選擇的局限性，其結(jié)論尚需更多高質(zhì)量研究證實。利伐沙班主要通過肝臟代謝，適用于Child-PughA級患者，慎用于Child-PughB或C級患者。3.抗凝藥物劑量的選擇：深靜脈血栓形成的診斷和治療指南推薦皮下注射低分子肝素的劑量為100U/kg，1次/12h［51］。對于肝硬化PVT患者而言，各項研究報道的抗凝藥物劑量包括那屈肝素5700U/d［52］、那屈肝素85U·kg-1·12h-1［53］和依諾肝素鈉200U·kg-1·d-1［54］。Cui等［55］比較了皮下注射2種不同劑量（1mg/kg，2次/d；1.5mg/kg，1次/d）的依諾肝素鈉治療肝硬化PVT的療效和安全性，結(jié)果表明2種不同劑量組間門靜脈再通率和靜脈曲張出血率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但1.5mg·kg-1·d-1劑量組出血風險更高。與傳統(tǒng)抗凝藥物相比，利伐沙班為凝血因子Ⅹa抑制劑，使用時?？砂垂潭▌┝拷o藥，無需因食物、體質(zhì)量、輕度肝腎功能損害調(diào)整劑量。共識意見20：對于腸系膜靜脈血栓形成或既往有腸缺血、腸壞死、等待肝移植、存在遺傳性血栓形成傾向的患者，可考慮長期抗凝治療。4.抗凝治療療程：BavenoⅥ共識和歐洲肝病學(xué)會臨床實踐指南推薦抗凝治療療程常為6個月以上；門靜脈完全再通后仍需繼續(xù)抗凝治療數(shù)月或直至肝移植手術(shù)；對于腸系膜靜脈血栓或既往有腸缺血或腸壞死、等待肝移植、存在遺傳性血栓形成傾向的患者，可考慮長期抗凝治療［32,56］。一部分肝硬化PVT患者經(jīng)6個月的抗凝治療后門靜脈未再通，但繼續(xù)抗凝治療至12個月可實現(xiàn)門靜脈再通［37］。因此，若條件允許，對于抗凝治療6個月后PVT無明顯改善的患者，可嘗試持續(xù)抗凝治療至12個月。共識意見21：抗凝治療過程中發(fā)生出血事件，建議根據(jù)出血嚴重程度延緩使用或停用抗凝藥物；發(fā)生消化道出血時應(yīng)及早行內(nèi)鏡檢查和治療；發(fā)生致命性大出血時，及時使用拮抗劑，并進行紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板輸注等替代治療。5.抗凝治療過程中的出血管理：首先明確抗凝藥物的類型、劑量和末次使用時間，完善血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能，有條件者評估血漿藥物濃度，同時評估出血嚴重程度。輕度出血應(yīng)延遲用藥或停藥，并進行對癥治療，調(diào)整抗凝藥物的種類和劑量；發(fā)生非致命性大出血，應(yīng)停用抗凝藥物，并根據(jù)出血部位采用機械按壓、補液、輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿和血小板替代等對癥治療，也可考慮使用拮抗劑；發(fā)生消化道出血時，盡早行內(nèi)鏡檢查，明確出血部位和原因，可按相應(yīng)指南進行處置；發(fā)生致命性大出血時，應(yīng)立即停藥，并采取生命支持措施，使用拮抗劑對癥處理［54］。共識意見22：抗凝治療成功后定期監(jiān)測門靜脈通暢性，以評估血栓是否復(fù)發(fā)。6.抗凝治療后的監(jiān)測和隨訪：抗凝治療達到門靜脈再通后，仍可再發(fā)血栓。有研究報道，停用抗凝藥物后PVT的復(fù)發(fā)率分別為27％、38%，中位隨訪時間分別為1.3、4個月［37,54］。抗凝治療后3個月內(nèi)仍需再次監(jiān)測門靜脈通暢性，以決定是否繼續(xù)應(yīng)用抗凝藥物。（二）溶栓治療共識意見23：溶栓治療肝硬化PVT的療效和安全性需要更多高質(zhì)量研究證實。溶栓治療肝硬化PVT的相關(guān)證據(jù)匱乏，故可參考深靜脈血栓的治療經(jīng)驗,并結(jié)合肝硬化PVT自身特點制定溶栓治療方案。溶栓前需判斷以下問題：首先要排除禁忌證，如近期大手術(shù)、近期創(chuàng)傷史、近期未控制的活動性出血、嚴重高血壓、主動脈夾層等。其次是評估患者的意愿和整體情況，如年齡、營養(yǎng)狀況、肝功能、腎功能、凝血功能等。最后再考慮適應(yīng)證，溶栓治療的最佳適應(yīng)證是急性癥狀性PVT，伴有血漿D-二聚體水平升高，且門靜脈高壓癥狀輕，無門靜脈海綿樣變性。條索化PVT或廣泛門靜脈海綿樣變性不適合溶栓治療。溶栓治療方式主要包括全身溶栓和局部溶栓。局部溶栓包括經(jīng)皮肝穿刺、經(jīng)頸靜脈穿刺或腸系膜上動脈置管溶栓等。鑒于經(jīng)皮肝穿刺途徑的潛在出血風險，應(yīng)謹慎選擇［57］。溶栓治療期間，需密切動態(tài)監(jiān)測血漿D-二聚體水平和凝血功能，避免出血并發(fā)癥；溶栓治療3~5d后評估血管通暢情況；最長溶栓治療時間≤2周。溶栓治療后可根據(jù)門靜脈再通情況和患者整體情況判斷是否需要繼續(xù)口服抗凝藥物及其療程。在一項意大利單中心研究中，9例診斷為近期PVT的肝硬化患者連續(xù)靜脈泵入0.25mg·kg-1·d-1重組組織型纖溶酶原激活物聯(lián)合皮下注射低分子肝素，最長療程為7d；4例患者達到門靜脈完全再通，4例患者門靜脈部分再通，1例患者PVT穩(wěn)定；無臨床顯著的不良事件發(fā)生［58］。經(jīng)腸系膜上動脈間接溶栓或經(jīng)門靜脈直接溶栓可有效、安全地治療肝硬化急性或亞急性門靜脈和腸系膜靜脈血栓［59-60］。一項隨機對照試驗也比較了經(jīng)腸系膜上動脈持續(xù)泵入15000U·kg-1·d-1尿激酶與TIPS治療肝硬化PVT的療效差異［60］。雖然溶栓組與TIPS組的門靜脈主干血栓的再通率相近，但溶栓組的腸系膜上靜脈和脾靜脈血栓的再通率顯著高于TIPS組，且肝性腦病發(fā)生率更低［60］。鑒于溶栓治療導(dǎo)致出血的潛在風險高，未來仍需更多高質(zhì)量研究探討溶栓治療肝硬化PVT的安全性。（三）TIPS共識意見24：肝硬化PVT患者行TIPS的主要適應(yīng)證包括抗凝治療效果欠佳或存在抗凝治療禁忌證、合并GEV出血但常規(guī)內(nèi)科止血療效不佳、急性癥狀性PVT合并GEV出血。TIPS開通PVT的優(yōu)勢為可在肝內(nèi)建立門腔分流道以加快門靜脈血液回流速度，使更多淤積在門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)的血液回流入下腔靜脈，對局部血栓產(chǎn)生沖刷效應(yīng)［61］。TIPS對肝硬化PVT患者的技術(shù)可行性已得到認可，但在肝內(nèi)門靜脈閉塞和門靜脈海綿變性側(cè)支血管管徑細小的患者中,TIPS技術(shù)難度仍非常高。TIPS主要的適應(yīng)證包括抗凝治療效果欠佳或存在抗凝治療禁忌證、合并GEV出血但常規(guī)內(nèi)科止血療效欠佳、急性癥狀性PVT合并GEV出血。對于高危GEV但未出血的PVT患者，是否可早行TIPS值得進一步探討。我國西安、成都、北京、昆明等地的研究已報道了TIPS對肝硬化PVT的有效性和安全性數(shù)據(jù)。與傳統(tǒng)內(nèi)鏡聯(lián)合普萘洛爾和抗凝藥物治療相比，TIPS治療能明顯提高PVT再通率和顯著降低再出血率，但對生存率無明顯改善［34,62-68］。TIPS術(shù)后需警惕發(fā)生腹腔內(nèi)出血和肺栓塞的可能，建議至TIPS經(jīng)驗豐富的醫(yī)療單位進行該手術(shù)。也應(yīng)注意TIPS支架將增加未來肝移植手術(shù)難度。八、有待解決的問題1.早期識別肝硬化PVT的高風險人群有助于盡早啟動預(yù)防措施，但目前尚缺少可以準確預(yù)測肝硬化PVT風險的模型。旋轉(zhuǎn)式血栓彈力測定、血栓彈力圖和凝血酶生成測定等可全面檢測凝血功能，其在預(yù)測肝硬化PVT風險方面的價值應(yīng)進一步探討。2.及早啟動治療可增加肝硬化PVT的再通率，但一部分患者可能無需任何抗凝治療即可達到門靜脈再通。因此，應(yīng)進一步明確肝硬化PVT啟動治療的最佳時機。3.抗凝治療是肝硬化PVT最重要的治療手段之一，但抗凝藥物的種類、劑量、療程都可能影響治療結(jié)局。因此，應(yīng)進一步優(yōu)化肝硬化PVT抗凝治療方案。4.出血是抗凝治療期間最常見的不良反應(yīng)之一。肝硬化患者存在消化道出血風險，且伴有血小板減少癥。早期預(yù)測、有效監(jiān)測可降低或規(guī)避出血風險，但尚缺乏特異的方法。未來研究應(yīng)明確嚴重血小板減少癥的界值以預(yù)判啟動抗凝治療的出血風險，也需探討如何監(jiān)測肝硬化PVT患者抗凝治療過程中的出血風險。5.溶栓治療所致的出血風險高，肝硬化PVT患者溶栓治療期間如何規(guī)避出血相關(guān)事件是值得深入探究的問題。

摘 要 門靜脈血栓是肝硬化常見并發(fā)癥，現(xiàn)結(jié)合近期《肝硬化門靜脈血栓管理專家共識（2020年，上海）》，分析肝硬化門靜脈血栓領(lǐng)域存在的一系列分歧，指出臨床抗凝治療面臨的困難與挑戰(zhàn)，為臨床進一步探索肝硬化門靜脈血栓的規(guī)范管理提供參考。 門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）是肝硬化最常見并發(fā)癥，發(fā)病隱匿，常在體檢或肝癌篩查過程中偶然被發(fā)現(xiàn) [1-2] 。不少研究結(jié)果表明 PVT 可增加肝硬化患者出血率、內(nèi)鏡下急性出血控制失敗率、再出血率及出血后的 6 周病死率，并會明顯增加肝移植的手術(shù)難度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率 [1-4] 。因此，不少專家提出肝硬化 PVT 應(yīng)當積極治療 [5] 。近年來的研究結(jié)果顯示抗凝、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjuglar intrahepatic portosystem shunt，TIPS）可促進門靜脈再通 [1，5-6] 。但由于肝硬化患者出血與血栓風險并存，且部分肝硬化 PVT 可自行消退 ；同時對抗凝導(dǎo)致出血等并發(fā)癥風險增加的恐懼，常常導(dǎo)致臨床醫(yī)生選擇不治療肝硬化 PVT [7] 。因此對于肝硬化 PVT 患者究竟哪些人群需要治療、何時啟動治療、選擇何種方式治療缺乏統(tǒng)一認識。近期中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會肝膽疾病學(xué)組基于最新的研究證據(jù)，組織國內(nèi)相關(guān)專家制定了《肝硬化門靜脈血栓管理專家共識（2020 年，上海）》，首次系統(tǒng)闡述了肝硬化 PVT 的流行病學(xué)、危險因素、影像學(xué)檢查、診斷、病情評估和治療策略，對進一步規(guī)范肝硬化 PVT 的臨床診療實踐具有重要指導(dǎo)意義 [1-2] ，但肝硬化 PVT 的抗凝治療仍面臨不少困惑與挑戰(zhàn)。 1、PVT 是否影響肝硬化患者的預(yù)后 盡管不少的回顧性或前瞻性研究、薈萃分析結(jié)果顯示 PVT 可能增加肝硬化患者遠期死亡、出血、腹水、急性腎損傷和肝移植術(shù)后死亡的風險，但需要注意的是這些研究存在一定的缺陷 [8] ：（1）研究人群的異質(zhì)性大 ：肝硬化 PVT 的分期、嚴重程度與范圍對預(yù)后的影響有顯著差別，但不少研究在評價 PVT 對肝硬化預(yù)后的影響時，沒有根據(jù) PVT 的分期、嚴重程度與范圍等進行評估，在某些研究中部分或分支 PVT 病例被排除，而某些研究又將部分性和阻塞性 PVT 病例納入 ；（2）回顧性研究為主 ：盡管共識意見參考并分析樣本量大且有代表性的原創(chuàng)性研究和薈萃分析結(jié)果，但我們需要注意這些發(fā)表的薈萃分析結(jié)果，可能是在沒有隨機化的情況下，將選擇治療的隊列數(shù)據(jù)與未選擇治療的隊列數(shù)據(jù)相結(jié)合，加劇了患者選擇的偏倚風險 [9-10] 。近期來自國內(nèi)的研究結(jié)果顯示在急性失代償期肝硬化患者中，PVT 的存在并不增加患者 1 年病死率 [11] 。因此未來仍需要設(shè)計良好的前瞻性對照研究進一步明確 PVT 對肝硬化患者預(yù)后的影響?！陡斡不T靜脈血栓管理專家共識（2020年，上海）》提出了評估肝硬化 PVT 的分期、嚴重程度及轉(zhuǎn)歸的標準 [1-2] ，有利于在今后的研究中統(tǒng)一診療標準，克服既往研究中的缺陷，減少偏倚風險。 2. 如何早期識別肝硬化 PVT 人群 肝硬化 PVT 的風險因素除了與門靜脈血流速度降低、局部血管損傷、易栓癥有關(guān)外 [1-2] ，更主要與肝硬化患者的凝血功能處于不穩(wěn)定、不安全的平衡有關(guān)。一方面肝硬化患者由于肝功能減退，凝血譜紊亂，表現(xiàn)為血小板及凝血因子減少，易于出血 ；但另一方面又存在抗凝蛋白（如抗凝血酶 III、蛋白 S 或蛋白 C）的減少，以及促凝因子（如凝血因子 VIII 或 von Willebrand 因子）的增加，尤其是 FVIII/PC 比值增高可反映肝硬化高凝狀態(tài) [12-13]；同時肝硬化患者對血栓調(diào)節(jié)蛋白的抗凝作用存在抵抗性，也可增加肝硬化血栓形成風險 [14] ，再加上感染、腎功能不全等因素則進一步增加血栓形成風險。因此凝血酶原時間、國際標準化比值、血小板計數(shù)等傳統(tǒng)的監(jiān)測凝血功能的參數(shù)，對于預(yù)測肝硬化患者出血與血栓形成方面的價值非常有限 [15] 。目前尚缺乏精準預(yù)測肝硬化 PVT 風險的模型。有研究結(jié)果顯示旋轉(zhuǎn)式血栓彈力測定、血栓彈力圖和凝血酶生成測定等可全面監(jiān)測凝血功能 [16-17] ，但其在預(yù)測肝硬化 PVT 風險方面的價值還需進一步研究。肝硬化患者來自門靜脈、腹腔及腸道的炎癥也是增加門靜脈血栓形成風險的重要因素 [1-2] 。一方面肝硬化患者常伴有高水平的腸源性內(nèi)毒素，可增加門靜脈系統(tǒng)的凝血酶生成能力與血小板的高活性，促進血栓形成 [18] ；另一方面炎癥區(qū)域激活的中性粒細胞胞外殺菌網(wǎng)絡(luò)可直接增加血栓形成風險?！吧虾９沧R意見”首次明確提出門靜脈、腹腔及腸道炎癥可能是肝硬化門靜脈血栓形成的重要危險因素 [1] 。近期 Huang 等 [19] 、Nery 等 [20] 先后發(fā)現(xiàn)肝硬化 PVT 患者白細胞介素 -6 水平明顯升高，并在矯正非選擇性 β- 受體阻滯劑的應(yīng)用、飲酒史、門體側(cè)支循環(huán)建立、食管靜脈曲張≥ 2 級、腹水、終末期肝病模型評分≥ 13 和脾大等混雜因素后，多因素 Cox 回歸分析結(jié)果顯示白細胞介素 -6 水平高于 5.5 pg/ml 和淋巴細胞計數(shù)低于 1.2×10? /L是門靜脈血栓形成的獨立預(yù)測因素 [20] 。上述研究對于早期如何識別肝硬化 PVT 風險人群有重要指導(dǎo)意義，未來仍需要更多的前瞻性研究以探討肝硬化 PVT 的早期識別標志物。 3. 失代償期肝硬化 PVT 患者是否應(yīng)進行抗凝 失代償期肝硬化患者 PVT 患病率為 8% ～ 25%，顯著高于代償期肝硬化患者（< 1%)。代償期肝硬化 PVT 患者，促凝因子和抗凝因子之間的平衡相對穩(wěn)定，而失代償期肝硬化 PVT 患者，促凝與抗凝之間的平衡非常脆弱，是否應(yīng)該進行抗凝治療目前爭議較大。贊成抗凝治療的專家認為 ：（1）失代償期肝硬化患者體內(nèi)合成的抗凝因子如蛋白 C 和 S 減少，促凝因子如 VIII 因子、凝血酶、組織因子和血管性血友病因子增加，總體導(dǎo)致血栓前狀態(tài) ；（2）尤其是在靜脈曲張出血患者中，PVT 的存在是 5 d 治療失?。ǘx為再出血、無法控制的出血或死亡）的重要獨立預(yù)測因素 ；（3）盡管移植前肝硬化 PVT 不影響等待移植患者的病死率，但顯著增加移植后病死率 ；（4）現(xiàn)有證據(jù)顯示抗凝治療不增加肝硬化患者的不良后果 ：失代償期肝硬化 PVT 患者進行抗凝治療不僅僅促進門靜脈再通，還可降低進一步失代償率和病死率，并可能帶來潛在的額外益處，如降低腸道細菌移位及促炎細胞因子水平等 [7] 。而反對抗凝治療的專家認為 [8] ：（1）目前還沒有充分的證據(jù)表明抗凝治療可導(dǎo)致更高的 PVT 完全再通率 ：一方面肝硬化 PVT 尤其是部分阻塞患者存在較高的自發(fā)性再通率，另一方面已發(fā)表的支持抗凝治療提高 PVT 再通率的研究存在納入證據(jù)質(zhì)量低及發(fā)表偏差的影響 ；（2）肝硬化 PVT 增加病死率和降低移植率可能只是歷史上供體選擇和手術(shù)技術(shù)的問題，而目前隨著手術(shù)技術(shù)的進步已得到改善 ；（3）失代償期肝硬化 PVT 患者抗凝治療的額外風險不清楚 ：現(xiàn)有的支持抗凝的證據(jù)主要來自代償期肝硬化 PVT 患者，這類人群應(yīng)用抗凝治療未見出血風險增加，但在失代償期肝硬化 PVT 患者中的風險尚不明確；（4）目前缺乏可靠的方法來評估抗凝治療對失代償期肝硬化患者是否有效：研究結(jié)果顯示國際標準化比值、抗 Xa7 對于監(jiān)測維生素 K 拮抗劑及低分子肝素的抗凝效果不可靠 , 尤其是在失代償期肝硬化 PVT 患者中如何監(jiān)測尚無可靠方法 ；同時一旦啟動抗凝治療何時停止更不清楚，有報道認為部分患者停藥可能導(dǎo)致血栓快速再形成。因此在失代償期肝硬化 PVT 患者中是否進行抗凝治療，還需要更多的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?！吧虾９沧R意見”強調(diào)抗凝治療的主要適應(yīng)證為急性癥狀性肝硬化 PVT、等待肝移植、合并腸系膜靜脈血栓形成的肝硬化 PVT 患者，尤其是對于有肝移植需求的肝硬化 PVT 患者，抗凝治療的目標在于保持門靜脈通暢，阻止血栓進展或延伸至腸系膜靜脈 [1-2] 。非急性癥狀性 PVT 是否抗凝應(yīng)進行個體化評估，可根據(jù) PVT 的嚴重程度、范圍和動態(tài)演變，酌情考慮是否采取抗凝藥物治療 ；而對于伴有近期出血史、重度胃食管靜脈曲張、嚴重血小板減少癥的肝硬化 PVT 患者應(yīng)暫緩抗凝 [1] 。 4. 如何選擇肝硬化 PVT 抗凝治療藥物 目前肝硬化 PVT 常用的抗凝藥物包括維生素 K 拮抗劑、肝素及新型直接口服抗凝藥物 [1] 。選擇何種藥物抗凝，需要根據(jù)患者的疾病階段、嚴重程度、藥物的經(jīng)濟效益比來確定。代償期肝硬化 PVT 患者使用華法林、低分子肝素和直接口服抗凝藥物通常安全有效，但失代償期肝硬化 PVT 患者存在凝血酶原時間、國際標準化比值延長，血小板減少，如何監(jiān)測藥物的安全性是臨床面臨的困境，同時失代償期 Child-Pugh C 級肝硬化患者應(yīng)用直接口服抗凝藥物的安全性和療效尚需進一步評估 [1] 。因此未來仍需加強如何早期預(yù)測、有效監(jiān)測肝硬化 PVT 抗凝治療中的出血風險 , 旋轉(zhuǎn)式血栓彈力測定、血栓彈力圖和凝血酶生成測定能否作為有效的監(jiān)測與評估手段尚需更多的證據(jù)。 5. 如何確定肝硬化 PVT 抗凝治療的療程 關(guān)于肝硬化 PVT 抗凝治療的療程仍存在爭議，比較一致的共識是腸系膜靜脈血栓或既往有腸缺血或腸壞死、等待肝移植、存在遺傳性血栓形成傾向的肝硬化 PVT 患者，需要長期抗凝治療 [1-2] 。但對于上述情況以外的非癥狀性肝硬化 PVT，啟動抗凝治療獲得門靜脈再通后需要繼續(xù)抗凝治療多長時間、停藥的指征是什么，尚未達成共識 ；對于抗凝治療后門靜脈未再通的患者，抗凝治療多長時間可確定為抗凝無應(yīng)答，亦缺乏相應(yīng)的證據(jù) ；對于抗凝治療成功后的病例停藥后是否會復(fù)發(fā)也需要定期監(jiān)測。因此進一步探索抗凝治療的療程，明確停藥指征，亦是臨床肝硬化 PVT 抗凝治療過程中亟待解決的問題。 參考文獻 [1] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會肝膽疾病學(xué)組 .《肝硬化門靜脈血栓管 理專家共識（2020 年 , 上海）》[J]. 中華消化雜志 , 2020, 40(11): 721-730. 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脾切斷流術(shù)后由于有血管盲端的形成、血小板的增高、血管斷端血管內(nèi)膜的損傷等等因素，門靜脈系統(tǒng)形成血栓的幾率非常高，尤其是在脾靜脈殘端部位，術(shù)后短期內(nèi)血栓形成幾率能達到90%以上。脾切斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成幾率雖高，但是血栓嚴重程度一般較低，導(dǎo)致的危害一般不大。門靜脈形成的大部分血栓都為血管內(nèi)膜上的附壁血栓，很少有完全堵塞血管影響門靜脈血流的。而且血栓形成早起都是較為疏松的結(jié)構(gòu)，就算是堵塞整個血管的血栓，血流不會被完全截流。術(shù)后早期血栓形成后若不及時的抗凝祛聚治療，血栓會加重，有可能堵塞門脈系統(tǒng)的分支或者主干，導(dǎo)致肝臟門脈供血減少影響肝臟功能，而且還會導(dǎo)致胃腸道血液回流障礙，門靜脈系統(tǒng)壓力增高，有可能會再次誘發(fā)食道胃底曲張靜脈破裂出血。在我們中心，對于脾切斷流術(shù)后的患者我們一般術(shù)后不給凝血藥或者少給凝血藥，術(shù)后早期應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，出院后3-6月之內(nèi)堅持抗凝治療（低分子肝素鈣、阿司匹林、氯吡格雷等），個人經(jīng)驗是術(shù)后出院早期單用低分子肝素鈣，后期單用阿司匹林或者氯吡格雷。從臨床隨診患者復(fù)查的CT結(jié)果看，規(guī)范抗凝治療后患者術(shù)后3-6月，門脈系統(tǒng)血栓大部分可消失。脾部分切除斷流術(shù)是在脾全切除斷流術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，由于保留了部分脾臟極其血管的流入道及流出道，減少血管盲端的形成，在血流動力學(xué)因素上大大減少了門脈系統(tǒng)血栓形成的因素，所以脾部分切除斷流術(shù)本身就能起到減少門靜脈系統(tǒng)血栓形成的幾率。

門脈高壓癥患者行脾（部分）切除斷流術(shù)后有一個非常核心的問題需要引起患者及醫(yī)生的重視，那就是術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓的形成。術(shù)后門靜脈系統(tǒng)形成血栓的主要原因來源于兩個方面，一方面是脾被全切或者部分切除后，脾靜脈殘端會成為一個沒有血流或者部分沒有血流的盲端，這個盲端由于沒有血流流動會形成血栓。這個非常好理解，就跟河流一樣，如果某段河流水不流動了，那么水中的固體渣質(zhì)就會沉積下來形成淤泥。血管里頭的血流跟河流的機理差不多。這個是血流動力學(xué)方面的因素導(dǎo)致血栓形成的原理，也是血栓形成的主要因素。其次就是術(shù)后血小板的增高，尤其是脾全切除術(shù)后血小板升到比正常值高很多的時候，血管中血小板容易積聚形成血栓。脾全切除與脾部分切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的幾率是不一樣的。脾全切除術(shù)后脾靜脈殘端形成血栓幾率非常高，但是門靜脈主干、左右分支及腸系膜上靜脈等部位血栓形成幾率會低很多。脾部分切除術(shù)后由于留下了部分脾臟及其血管的流入道流出道，所以脾部分切除患者脾靜脈內(nèi)還是有回流入門靜脈的血液流動的，該回流血液流量及流速與殘留脾臟大小及其供血管道直徑大小直接相關(guān)。有血液流動的血管不容易形成血栓，脾部分切除患者在血流動力學(xué)方面能夠大大減少血栓的形成。同時由于剩余有部分脾臟，使得術(shù)后患者血小板水平能夠基本維持在正常水平，不至于太高，也減少了血小板的積聚，減少血管內(nèi)血栓的形成。

作者 湘雅三醫(yī)院普外科 盧煥元顧名思義，門靜脈血栓形成是指發(fā)生于門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓。據(jù)我科對大量肝硬化門脈高壓癥患者長期追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，肝硬化門脈高壓癥患者中大約有4-5%的患者合并有門靜脈血栓形成，但大部分患者沒有任何癥狀，少部分患者出現(xiàn)腹脹、腹痛癥狀，門靜脈完全阻塞出現(xiàn)便血或血性腹水需急癥手術(shù)門靜脈切開取栓者非常少見。門脈高壓癥患者脾切除術(shù)后相對較多，外院報道達20%以上，據(jù)我院資料，門脈高壓癥脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率不到10%，當然門靜脈系統(tǒng)血栓形成原因復(fù)雜。肝硬化門靜脈高壓癥主要是因為門靜脈壓力升高，門靜脈系統(tǒng)血管壁變薄，血管擴張迂曲，造成門靜脈及其屬支的向肝性血流的減少和血流速度的減慢造成渦流致血小板堆積形成血栓。治療方法上主要是抗凝、溶栓，對于溶栓無效者，除了手術(shù)之外還可以通過介入法行肝內(nèi)門體分流手術(shù)（TIPS）改變門靜脈系統(tǒng)血液動力學(xué)狀態(tài)來治療和預(yù)防門靜脈系統(tǒng)血栓形成，起到可降低門靜脈系統(tǒng)壓力，預(yù)防和治療食管胃底曲張靜脈破裂出血的作用。我科最近與放射科密切合作完成了1例肝硬化門脈高壓癥合并門靜脈系統(tǒng)血栓形成經(jīng)溶栓治療失敗的患者的TIPS治療，取得了滿意的效果?；颊邽?8歲女性，肝炎病史10年，反復(fù)嘔血黑便1年，來我院就診。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)重度食管靜脈曲張（如圖A），經(jīng)1年4次內(nèi)鏡套扎治療，食管曲張靜脈達到根治，但檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈主干有一1.5*2cm靜脈栓子，抗凝溶栓治療后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)門靜脈主干血栓仍無變化，且腸系膜上靜脈小支已形成新的靜脈血栓。我科與放射科研究決定，采用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流并支架植入（TIPSS）治療該患者。術(shù)中門靜脈間接造影證實肝內(nèi)門靜脈無畸形后，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管經(jīng)肝右靜脈穿通左側(cè)門靜脈支，擴張后植入帶膜支架，術(shù)中通道打開前及支架置入后門靜脈測壓分別為46.8cmH2O和24.5cmH2O，門靜脈系統(tǒng)壓力降低明顯。術(shù)后5天復(fù)查（如圖B），門靜脈系統(tǒng)內(nèi)未見血栓，迂曲擴張門靜脈分支變窄，患者無任何并發(fā)癥，順利出院。 圖A 治療前食管曲張靜脈 圖B TIPSS完成從以前的文獻資料看，門靜脈系統(tǒng)血栓形成被視為分流手術(shù)和TIPS手術(shù)的禁忌癥，近幾年國內(nèi)少數(shù)專家大膽嘗試，打破傳統(tǒng)觀念，為肝硬化門脈高壓癥門靜脈血栓形成的治療提供了新的治療途徑。該方法對于門靜脈系統(tǒng)少量血栓的治療和預(yù)防作用是毋庸置凝的，對于大量門靜脈血栓的治療是否會引起廣泛肺動脈栓塞還要繼續(xù)進一步研究和病例積累。當然肺部末梢動脈栓塞不一定有很大影響，因為肺組織除了肺動脈供血外還有支氣管動脈的雙重供血。門靜脈栓子多到什么程度就會帶來大的影響成為手術(shù)禁忌，或者用別的方法過濾掉或者抽吸掉這些栓子，使該方法成為治療門靜脈血栓非常安全的常規(guī)手段，這些都是研究者們正在或已經(jīng)在考慮的問題了。2012年1月7日星期六

門靜脈血栓在臨床上比較常見，如果不積極治療會導(dǎo)致門靜脈海綿樣變性，以上兩種情況都是目前臨床治療的難點，特別是后者，該病的轉(zhuǎn)歸往往是消化道大出血，致命。發(fā)病原因多是肝硬化、脾切除、腫瘤、藥物及凝血障礙等。治療困難是因為，內(nèi)科抗凝及溶栓往往不能奏效，而且容易發(fā)展到海綿樣變性。外科手術(shù)也往往無能為力，甚至肝移植也因為血管內(nèi)血栓機化而受影響。介入的方法簡單易行，不但診斷明確，而且通過插管直接到門靜脈內(nèi)取栓、溶栓、碎栓和支架等治療而徹底治愈該病。以上兩圖是門靜脈血栓導(dǎo)致大量腹水和消化道出血，介入后血栓消失，癥狀消失痊愈出院。

患者：有十幾天的病情了，在大連就診，不肯辦理入住手續(xù)，肚臍附近有疼痛，很嚴重至今沒有用任何藥物和手術(shù)治療用什么方法治療的效果要好一些能否達到痊愈的效果，治療這個病大約能話費多少錢 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院介入?？圃勒駯|：因為門靜脈的特點是兩端毛細血管，血管內(nèi)無瓣膜。門靜脈非常重要，是肝臟的功能血管，如果門靜脈閉塞或者血栓會引起門脈高壓導(dǎo)致出血。目前對門靜脈的治療最有效的方法是介入治療。因為藥物治療效果差，外科手術(shù)創(chuàng)傷大而且限制多。我科在門靜脈疾病的診斷和治療方面做了大量的研究，形成了成熟的安全的治療方案，可以門診咨詢。

門靜脈血栓多數(shù)是在肝硬化的基礎(chǔ)上形成的。由于肝硬化，引起門靜脈壓力增高，靜脈回流受阻，血流減慢，導(dǎo)致血栓形成。由于門靜脈高壓，引起脾臟增大，脾臟功能亢進，導(dǎo)致血小板下降，血紅蛋白降低，白細胞減少等。所以，門靜脈血栓的治療很困難，一方面血栓的治療需要抗凝，容易引起出血，另一方面，血小板低的患者很容易出血，需要切除脾臟等處理，在低血小板的情況下，手術(shù)風險很高，需要很高的手術(shù)技巧，所以絕大多數(shù)醫(yī)院不能做。要掌握兩方面的平衡，需要豐富的專業(yè)知識。下面是我所做的眾多門靜脈血栓中的一例，現(xiàn)介紹如下：春節(jié)前，寧夏的宋先生的兒子打來電話，說其父親在當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，門靜脈血栓全部沒有了。真是好消息！患者因為長期肝硬化導(dǎo)致門靜脈血栓形成，而且血小板很低，不到3萬，在當?shù)蒯t(yī)院不能治療。后到西安著名的西某醫(yī)院，住院治療無明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)生說需要手術(shù)治療但危險很大，不能手術(shù)?；颊邇鹤咏?jīng)過查詢、打聽，最后與我聯(lián)系，經(jīng)過咨詢后，先寄來CT片。在仔細閱讀CT片后，確定只能先手術(shù)才能解決門靜脈血栓的問題。幾天后，患者及其兒子不遠萬里來到廣州。經(jīng)過充分的術(shù)前準備，精細的手術(shù)，迅速恢復(fù)出院，按要求服藥，血栓完全消失。詳細情況介紹如下?；颊咚文衬?，男，55歲，寧夏 人。因“間歇性上腹脹3月余”于2011年4月 日入院。患者于3月余前無明顯誘因下出現(xiàn)間歇性腹脹，伴有雙下肢浮腫，進食后明顯，伴有排便量減少，先后到當?shù)蒯t(yī)院和西安西某醫(yī)院就診，行CT檢查，診斷為“1.肝硬化失代償期；2.自發(fā)性腹膜炎；3.門靜脈血栓形成；4.脾功能亢進；5.麻痹性腸梗阻”，予抗感染、制酸、護肝等相關(guān)對癥治療后病情好轉(zhuǎn),教授告知由于患者血小板極低，門靜脈血栓不能處理，出院。來我院。體檢發(fā)現(xiàn)脾臟可及肋下５cm。入院后進行相關(guān)檢查，護肝、稀釋血液等處理后，于全麻下行脾臟手術(shù)，盡管患者血小板很低，手術(shù)容易出血，但由于手術(shù)精細，術(shù)中出血較少，手術(shù)順利。術(shù)中所見：腹腔內(nèi)可見較多清亮淡黃色腹水。肝硬化嚴重：左右葉均萎縮明顯，肝邊緣及表面呈菠蘿狀結(jié)節(jié)，可見肝表面有小囊腫。脾明顯腫大，約25x18cm,脾門血管曲張嚴重。食管胃底及胃小彎側(cè)血管曲張明顯。外院CT：肝硬化，脾大，門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張，腹水，膽囊改變，考慮膽囊炎，胰腺及雙腎未見明顯異常。術(shù)后經(jīng)過全面、精心的護肝、抗凝等治療，患者病情迅速好轉(zhuǎn)，門靜脈血栓減少，出院。出院后按照要求服藥，定期檢查，調(diào)整藥量，現(xiàn)在門靜脈血栓已全部消失。