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莊萬傳主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）是一種常見的臨床綜合征；以血液中過量蛋白酶生成，可溶性纖維蛋白形成和纖維蛋白溶解為特征。臨床主要表現(xiàn)為嚴(yán)重出血、血栓栓塞、低血壓休克，以及微血管病性溶血性貧血。本病處置頗為困難,在此,作者結(jié)合連云港市第二人民醫(yī)院血液科多年來對本病的診治經(jīng)驗(yàn)作介紹，以提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識。 【病因】 DIC的發(fā)生與許多疾病狀態(tài)有關(guān)。急性和亞急性DIC最常見的原因是①感染（包括革蘭氏陰性、陽性菌；真菌，病毒、立克次體，原蟲等感染）；②病理產(chǎn)科如羊水栓塞，胎盤早剝，妊娠毒血癥等；③惡性腫瘤如白血病，淋巴瘤等。此外，嚴(yán)重創(chuàng)傷和組織損傷、燒傷、毒蛇咬傷或某些藥物中毒也可引起DIC。慢性DIC主要見于惡性實(shí)體瘤，死胎綜合征，以及進(jìn)展期肝病等。 【發(fā)病機(jī)制】 生理狀態(tài)下，血液凝固和纖溶是處于平衡狀態(tài)的一對矛盾體，無論何種因素導(dǎo)致的DIC，其發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是凝血酶生成失調(diào)和過量，并引起進(jìn)行性地繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。凝血酶的過度生成不僅可大量消耗凝血因子I、Ⅴ、Ⅷ，而且可結(jié)合到血小板和內(nèi)皮細(xì)胞表面的凝血酶受體，一方面誘導(dǎo)血小板活化聚集；另一方面促使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA。在存在新形成的纖維蛋白單體條件下，纖溶酶形成。多數(shù)情況下，DIC的促凝刺激是組織因子（TF）介導(dǎo)。組織損傷可產(chǎn)生過量的TF進(jìn)入血液，惡性腫瘤細(xì)胞分泌TF；炎癥介質(zhì)作用下的血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表面TF表達(dá)上調(diào)等，均可使TF含量增高。然后，TF觸發(fā)凝血酶的形成，進(jìn)而導(dǎo)致血小板活化和纖維蛋白形成。 在急性未經(jīng)代償?shù)腄IC，凝血因子消耗的速率超過了肝臟合成的速率，血小板的過度消耗超出了骨髓巨核細(xì)胞生成和釋放血小板的代償能力，其效應(yīng)反映在實(shí)驗(yàn)室檢查方面則包括凝血酶原時間（PT）延長；APTT延長，血小板計數(shù)降低。DIC形成的過量纖維蛋白可刺激繼發(fā)性纖溶的代償過程，結(jié)果導(dǎo)致纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物增多（FDPs）。由于FDPs是一種強(qiáng)力的抗凝物，故可加重DIC的出血病癥狀。血管內(nèi)纖維蛋白沉積可引起紅細(xì)胞破碎，因此在血涂片上出現(xiàn)破碎紅細(xì)胞。然而，DIC出現(xiàn)明顯的溶血性貧血表現(xiàn)并不常見。DIC時微血管內(nèi)血栓形成可引起組織壞死和終末器官損傷。 【臨床表現(xiàn)】 DIC的臨床表現(xiàn)包括原發(fā)病的臨床表現(xiàn)與DIC本身二部分。DIC原發(fā)病表現(xiàn)視其性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時限及病因而定。DIC本身的臨床特點(diǎn)有：①出血：急性DIC時，出血往往嚴(yán)重而廣泛，表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，注射部位的瘀斑；一部分病人可出現(xiàn)特征性的肢端皮膚“地圖形狀”的青紫；牙齦出血、鼻出血、消化道出血、肺出血、血尿、陰道出血等均可發(fā)生，顱內(nèi)出血是DIC致死的主要因素之一。②微循環(huán)障礙：DIC時常出現(xiàn)與失血量不成比例的組織、器官低灌注；輕者表現(xiàn)為一過性血壓下降，重者出現(xiàn)休克。③血栓栓塞：DIC可出現(xiàn)全身性或局限性微血栓形成。常見部位有腎、肺、腎上腺、皮膚、胃腸道、肝、腦、胰、心等，依據(jù)血栓栓塞的不同部位而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如肺血栓栓塞引起的呼吸窘迫；腎血栓形成導(dǎo)致的腎衰竭，以及指、趾末端壞疽等。④血管內(nèi)溶血：DIC出現(xiàn)血管內(nèi)溶血的癥狀發(fā)生率約10%~20%，主要表現(xiàn)為黃疸、貧血、血紅蛋白尿、少尿甚至無尿等，因此血涂片可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞碎片或畸形紅細(xì)胞。 【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】 （一）血液學(xué)檢查 血常規(guī)檢查可以提供急性出血、紅細(xì)胞破壞加速、潛在的疾?。ㄈ绨籽。┑牟糠忠罁?jù)。血涂片檢查可發(fā)現(xiàn)畸形紅細(xì)胞或紅細(xì)胞碎片；血LDH增高，結(jié)合珠蛋白降低常常提示血管內(nèi)溶血。血小板計數(shù)減低通常是急性DIC早期且恒定的特點(diǎn)；在感染所致DIC，血小板計數(shù)降低程度較為明顯，革蘭氏陽性菌感染所致DIC或其他原因的DIC，常出現(xiàn)血小板計數(shù)和纖維蛋白原濃度的平行降低。 （二）凝血和纖溶機(jī)制檢查 作為反映DIC凝血和纖溶機(jī)制異常的基本實(shí)驗(yàn)包括：血漿纖維蛋白原濃度降低；PT、APTT、凝血酶時間（TT）延長；FDP和D-二聚體濃度增高；血小板計數(shù)減低，血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）陽性。在診斷DIC時，首先應(yīng)該完成這些簡單的初篩實(shí)驗(yàn)。根據(jù)初篩試驗(yàn)結(jié)果異常，DIC的診斷可基本確定。對于疑難病例或合并存在影響上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果的原發(fā)病時針對性地選用ATⅢ，纖溶酶原，α2-抗纖溶酶（α2-AP）等指標(biāo)，有助于診斷。對于實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析應(yīng)該小心，并注意動態(tài)觀察。一些參數(shù)如FⅧ、纖維蛋白原、血小板計數(shù)在某些DIC相關(guān)狀態(tài)可以增加如妊娠狀態(tài)，應(yīng)引起注意。 【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)存在引起DIC的基礎(chǔ)疾病，臨床出現(xiàn)多發(fā)性出血傾向，微血栓栓塞以及微循環(huán)障礙或休克的癥狀體征，結(jié)合FDP濃度增高，纖維蛋白原濃度降低，血小板計數(shù)降低，PT、APTT延長等實(shí)驗(yàn)室改變，DIC的診斷不難作出。若病人FDP正常，不能診斷DIC。鑒別診斷包括：①嚴(yán)重肝病：由于存在血小板減少（脾臟扣押），多種凝血因子濃度降低，以及肝臟對FDP及蛋白酶抑制物清除降低，在實(shí)驗(yàn)室檢查方面與DIC存在相互重疊，鑒別診斷常常困難。但嚴(yán)重肝病者多有肝病病史，黃疸、肝功能損害癥狀較為突出，血小板減少程度較輕或易變，可溶性纖維蛋白檢出率低等可作為鑒別診斷參考。但需注意嚴(yán)重肝病合并DIC的情況。②血栓性血小板減少性紫癜：以血小板減少和微血管病性溶血為突出表現(xiàn)，但缺乏凝血因子消耗性降低及纖溶亢進(jìn)證據(jù)，可資鑒別。 【治療】 （一）去除病因，積極治療原發(fā)病 處理任何種類的DIC病人，對原發(fā)病的治療非常重要，如感染引起的DIC，應(yīng)該給予合適足量的抗生素，盡快明確感染的部位及判斷細(xì)菌種類；動態(tài)監(jiān)測病人的血?dú)夥治鲋笜?biāo)、氧分壓及血流動力學(xué)參數(shù)等，并根據(jù)參數(shù)變化給予相應(yīng)處理。 （二）肝素的應(yīng)用 DIC的治療目的在于最大限度地減少或預(yù)防由于過度血液凝固和纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致的血栓形成和出血。當(dāng)臨床上出現(xiàn)血栓形成的表現(xiàn)時，可用肝素處理。肝素用于急性DIC的效果仍難肯定，尤其對感染引起的DIC者。對于急性早幼粒細(xì)胞白血病相關(guān)性DIC，小劑量肝素可能有效。國外報道的劑量為50U/kg，靜脈滴注，6h一次；或5~10U/kg·h持續(xù)靜脈滴注；也有用5000～10000u，皮下注射，12～24h一次者，療程視病情而定。國內(nèi)所用的小劑量肝素劑量更為偏低。肝素治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測結(jié)果往往由于病人本身存在的APTT延長而使得分析困難，小劑量肝素可不要求實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。 （三）補(bǔ)充凝血因子 如果凝血因子及抑制物過度消耗，PT時間延長超過正常對照的1.3～1.5倍，應(yīng)輸入新鮮血漿，新鮮冷凍血漿或冷沉淀物。當(dāng)纖維蛋白原濃度低于100mg/dl，應(yīng)輸入冷沉淀物以補(bǔ)充足量纖維蛋白原。血漿替代療法應(yīng)使PT值控制在正常對照組的2～3s內(nèi)，纖維蛋白原濃度應(yīng)＞100mg/dl。當(dāng)病人血小板計數(shù)＜（10～20）×109/L；或血小板計數(shù)＜50×109/L，有明顯出血癥狀者，可輸入血小板濃縮劑。 （四）抗纖溶藥物 抗纖溶藥物如6-氨基己酸或氨甲環(huán)酸通過阻斷纖溶酶與纖維蛋白原及纖維蛋白結(jié)合而發(fā)揮抗纖溶作用。在DIC狀態(tài)，一般而言，使用抗纖溶藥屬于禁忌，因其具有促使血栓形成的傾向。2011年12月01日
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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 概述播散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)是一種復(fù)雜的病理生理現(xiàn)象，以彌散性微血管內(nèi)血栓形成，造成微循環(huán)障礙，致使多種組織與器官功能紊亂、消耗性凝血障礙及繼發(fā)性纖維蛋白溶解，而發(fā)生休克和出血傾向?yàn)橹饕攸c(diǎn) 流行病學(xué)： Seegers于1950年首先在美國提出這個概念。正常人機(jī)體中凝血和抗凝血處于動態(tài)平衡狀態(tài)。若在某些因素作用下，平衡失調(diào)，使凝血系統(tǒng)和血小板被激活，凝血亢進(jìn)，鶒在微循環(huán)中發(fā)生廣泛彌散性的血小板聚積、纖維蛋白沉積血液凝固和血栓形成、血小板和凝血因子大量消耗，纖溶系統(tǒng)激活，臨床表現(xiàn)有廣泛嚴(yán)重出血相關(guān)的器官和臟器可發(fā)生缺血性功能障礙，這個病理過程和臨床綜合征稱為DIC。發(fā)病機(jī)制在正常情況下，微循環(huán)中流動的血液不會凝固，主要是由于沒有血管損傷，沒有血小板的黏著和聚集，沒有凝血和血栓形成的促發(fā)因素。但是一旦在上述各種因素(如細(xì)菌內(nèi)毒素、血管內(nèi)皮損傷等)的影響下，激活了凝血系統(tǒng)使循環(huán)的血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，即在微循環(huán)內(nèi)發(fā)生血小板聚集和廣泛性纖維蛋白沉積，形成大量微血栓。此時，凝血因子和血小板大量消耗，特別是纖維蛋白原、凝血酶原、Ⅴ、ⅧX、Ⅻ等因子及血小板明顯降低形成了“消耗性凝血障礙”，于是血液的高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，臨床上出現(xiàn)廣泛性出血。發(fā)生DIC后，原與凝血保持動態(tài)平衡的纖維蛋白溶解系統(tǒng)(以下簡稱纖溶)，因組織缺氧、血液和組織的前活化素被激活成為活化素，后者使纖維蛋白溶解酶原變?yōu)槔w維蛋白溶解酶(簡稱纖溶酶)，從而發(fā)生纖維蛋白溶解亢進(jìn)，此即繼發(fā)性纖溶現(xiàn)象(圖1)。因?yàn)槔w溶酶是一種蛋白分解酶，當(dāng)纖溶現(xiàn)象亢進(jìn)時，除了溶解纖維蛋白外，還分解了許多凝血因子，使多種凝血因子進(jìn)一步消耗而減少，促使出血的發(fā)生。另一方面，由于纖溶所分解出的纖維蛋白原及纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrindegradationproduct，F(xiàn)DP)，又稱纖維蛋白裂解產(chǎn)物(FDP)，也有抑制凝血的作用所以更加重了出血。此外，DIC發(fā)生后，血小板出現(xiàn)聚集，進(jìn)一步被消耗而減少也促進(jìn)了出血。DIC和繼發(fā)性纖溶這兩種病理現(xiàn)象，出現(xiàn)在不同疾病進(jìn)程中的一定階段，有時兩種現(xiàn)象同時存在，有時則以一種現(xiàn)象為主。因此，病理變化可輕可重。輕者表現(xiàn)不明顯稍重者出現(xiàn)紫癜或瘀斑，嚴(yán)重者許多器官可發(fā)生微循環(huán)栓塞壞死和出血，多見于肺腎，甚至累及全身臟器如肝、腦、胃腸及腎上腺等如果血栓持續(xù)存在較久，由于嚴(yán)重缺血缺氧、酸中毒、細(xì)胞解體，組織發(fā)生壞死及功能改變，晚期可導(dǎo)致多器官功能衰竭。 ;實(shí)驗(yàn)室檢查伴隨著復(fù)雜的病理生理過程，其實(shí)驗(yàn)特征也有高度的變異性、復(fù)雜性和解釋的困難性在對DIC病人評估時，通常應(yīng)考慮有價值的實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果，這些檢查對DIC的診斷及治療效果的監(jiān)測均具重要意義1.常用一般實(shí)驗(yàn)檢查及其結(jié)果(1)反映凝血機(jī)制失常的實(shí)驗(yàn)檢查：①高凝血期時CT、PT、KPTT及復(fù)鈣時間縮短。②消耗性低凝期血小板減少，凝血因子減少，PT和TT延長，凝血活酶生成不良和血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)(3P)陽性等③繼發(fā)性纖溶期3P陽性(晚期有時呈陰性)，優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)(ELT)＜70min(正常90～120min)，F(xiàn)DP增多和血漿素原明顯減少TT延長等。(2)反映紅細(xì)胞破碎綜合征的檢查：紅細(xì)胞減少(貧血)，血涂片見破碎或盔形紅細(xì)胞＞2%，骨髓增生，紅系增生和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查的變異性 DIC病期不同健康搜索，DIC臨床類型不同也影響實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變異性，這與機(jī)體代償功能有關(guān)。失代償期時所有檢查都異常，代償期時各項檢查可正?；蜉p度異常，高代償期時檢查結(jié)果甚至超過正常。因此，3P陰性纖維蛋白原不低(腫瘤等)也不能否定診斷要動態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果常見實(shí)驗(yàn)檢查變異并有以下幾種情況(表2)。(1)PT異常的變異：PT在DIC患者絕大多數(shù)應(yīng)為異常，在消耗性低凝期及繼發(fā)性纖溶期時PT均應(yīng)延長。PT延長約見于75%的急性DIC患者，但仍有約25%DIC患者PT正常或縮短，如在DIC早期激活的凝血因子較多存在，即高凝血期時PT則縮短或正常。此外，早期降解產(chǎn)物很快被凝血酶凝固的能力和快速“凝集”試驗(yàn)系統(tǒng)作用，也能解釋DIC時PT、正?；蚩s短，因此鶒，PT在一般情況下對診斷DIC價值有限。(2)KPTT異常的變異：KPTT因多種原因在急性DIC時也是延長的，特別是在消耗性低凝期及繼發(fā)性纖溶期時，KPTT在纖維蛋白原＜1000mg/L時開始延長。而在急性DIC患者KPTT不延長的約占50%，因此，KPTT不延長不能排除急性DIC的診斷，其原因是：①早期降解產(chǎn)物可很快被凝血酶凝固和“凝集”試驗(yàn)系統(tǒng)的作用。②急性DIC時，循環(huán)中存在被激活的凝血因子，它們可避開KPTT檢測系統(tǒng)的其他因子直接使纖維蛋白形成因此KPTT在DIC診斷中價值有限。(3)TT異常的變異：在急性DIC患者，TT應(yīng)是延長，因循環(huán)中FDP的存在及其干擾纖維蛋白單體的聚合作用和低纖維蛋白血癥而引用的但由于上述原因鶒在個別病人也可正常或縮短。一種較簡單的附加的補(bǔ)充試驗(yàn)可予以檢出，即利用TT、試驗(yàn)提供的凝血塊，將其靜置5～10min，并觀察血凝塊有無溶解現(xiàn)象。若10min內(nèi)不溶解即可判定循環(huán)中的血漿素?zé)o明顯增高，反之，則可能血漿中有血漿素存在，具有臨床意義的升高，可確診DIC存在。(4)凝血因子分析結(jié)果的變異健康搜索：在大多數(shù)急性DIC病人，其循環(huán)中存在著被激活的凝血因子，如Xα、Ⅸα及凝血酶等，故常規(guī)方法的凝血因子檢測將提供DIC患者不易解釋和無意義的結(jié)果健康搜索。如檢測患者Ⅷ因子因DIC病人血中存在Xα健康搜索，將獲得-高水平的Ⅷ因子檢查結(jié)果，因Xα繞過了試驗(yàn)系統(tǒng)對Ⅷ:C的需要，并快速將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。因此，在典型的標(biāo)準(zhǔn)曲線將有一個很快的時間被記錄，并將作為一個高水平Ⅷ因子予以解釋，而事實(shí)上并無Ⅷ因子存鶒在。可見凝血因子分析將提供錯誤的和無意義的結(jié)果在DIC的診斷上意義不大。(5)FDP異常的分析：FDP鶒在85%～100%的急性DIC患者中有升高，故認(rèn)為FDP升高即診斷DIC系一種常見的誤解。事實(shí)上健康搜索，這些降解產(chǎn)物僅僅是血漿素生物降解纖維蛋白原或纖維蛋白的依據(jù)，F(xiàn)DP只表明血漿素的存在。在某些DIC患者，F(xiàn)DP可呈現(xiàn)假陰性。纖維蛋白原由Aα、Bβ和γ鍵組成，血漿素首先降解其Aα鏈的羥基終端產(chǎn)生X碎片，然后被血漿素進(jìn)一步降解形成碎片Y與D此后碎片Y進(jìn)一步降解形成另外的碎片D與E，或所謂N端二硫化物結(jié)構(gòu)碎片X和Y仍含有纖維蛋白肽，它們是凝血酶的作用底物。就可理解為什么在某些條件下急性和慢性DIC其FDP可以呈陰性?，F(xiàn)代用FDP方法學(xué)檢測碎片D和E，在急性DIC時，有明顯的繼發(fā)性纖溶活性及大量血漿素存在于循環(huán)中這使纖維蛋白被降解至碎片D和E鶒，這兩者均是最終的降解產(chǎn)物。此外，粒細(xì)胞酶、膠原酶及抑肽酶等大量釋放，它們也可降解所有的碎片D和E，這使急性DIC時FDP呈陰性。因此，F(xiàn)DP陰性不能排除急性和慢性DIC盡管如此，F(xiàn)DP在DIC病人，幾乎總是升高。(6)優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)(ELT)：由于優(yōu)球蛋白碎片的制備、鑒定、纖溶抑制物的破壞等均較復(fù)雜，故所獲結(jié)果常有爭議并易受人為因素影響在診斷DIC時，應(yīng)用價值非常有限。此外鶒，實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果還受機(jī)體代償功能的影響。根據(jù)機(jī)體代償功能的狀況，DIC可分為過度代償、代償和失代償三期。失代償期，各種DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均可陽性；代償期，有些檢查結(jié)果的異常情況不甚明顯，甚至正常；過度代償期有些指標(biāo)如纖維蛋白原、血小板計數(shù)可高于正常，凝血時間反而縮短。有些檢查健康搜索在方法學(xué)上尚存健康搜索在一定的缺陷如所測的指標(biāo)特異性不強(qiáng)。例如血小板減少尚可見于DIC的一些原發(fā)疾病中如白血??；異常變形紅細(xì)胞也可見于血栓栓塞性血小板減少性紫癜(TTP)與溶血尿毒綜合征。HUS血漿纖維蛋白肽A(FPA)的測定，雖能反映血液發(fā)生凝固，有纖維蛋白形成然而卻無法肯定凝血過程是否發(fā)生在廣泛的小血管內(nèi)。由于上述實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變異性，因而切不可單憑實(shí)驗(yàn)室檢查的某項結(jié)果陽性或陰性即肯定或否定DIC的診斷，必須結(jié)合臨床全面加以分析，必要時對這些指標(biāo)的變化進(jìn)行動態(tài)觀察，然后做出較客觀的判斷。近年來，對DIC的早期(包括DIC前期)診斷進(jìn)行了較多研究，并認(rèn)為一些新的實(shí)驗(yàn)檢查方法有助于DIC早期的診斷。慢性DIC的實(shí)驗(yàn)室特征見表3。3.其他新的實(shí)驗(yàn)室檢查(1)抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的測定：AT-Ⅲ測定已成為診斷和監(jiān)測急性和慢性DIC患者療效的關(guān)鍵試驗(yàn)健康搜索。DIC時AT-Ⅲ與一些被激活的凝血因子結(jié)合形成復(fù)合物，導(dǎo)致大多數(shù)急性或慢性DIC功能性AT-Ⅲ的明顯降低。正常時成人的AT-Ⅲ含量為75%～125%(180～300mg/L)新生兒約為正常成人的50%，6個月時達(dá)成人水平。(2)血小板因子4(PF4)和β-血栓球蛋白(β-TG)的檢測：DIC時大量血小板凝聚和釋放，使PF4和β-TG均增高。許多現(xiàn)代研究表明，這兩種中任何一種都對DIC的診斷和療效監(jiān)測有助。(3)纖維蛋白肽A(FPA)測：DIC時纖維蛋白降解分解出肽A(正常值100mg/L)，DIC時常有特異地增高，一種新的檢測方法是用放射免疫法測定Bβ15～42及相關(guān)肽的測定，如Bβl5～42及相關(guān)水平升高伴有FDP升高，則對DIC與原發(fā)性纖維有較大的鑒別診斷價值(4)D-二聚物的測定：D-二聚物是在凝血酶最初轉(zhuǎn)變纖維蛋白原為纖維蛋白時，及激活的Ⅻ因子到絞鏈纖維蛋白時所形成的一種新抗原，它是作為血漿素降解絞鏈纖維蛋白的結(jié)果而形成的，D-二聚物對DIC具有特異性結(jié)果證明，93.2%的DIC患者D-二聚物升高(＞2000μg/L)，其平均水平為2047μg/L，在DIC被排除的病人，其異常率僅6%，平均水平為541μg/L。(5)蛋白C蛋白S及纖維結(jié)合蛋白測定：它們在DIC時呈下降，其診斷價值及鶒在療效監(jiān)測中的作用仍待進(jìn)一步確定健康搜索。(6)測定Ⅷ：C/ⅧR∶Ag的比率和Ⅷ∶C/VWF∶Ag比率在DIC時，這兩個比率大多數(shù)下降，這是因?yàn)棰肅消耗的緣故。(7)凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)：DIC時增高，正常對照1.7μg/L±0.3μg/L健康搜索。 (8)纖溶酶-α2纖溶酶抑制復(fù)合物(PIC)：DIC時增高，正常對照0.2mg/L±0.1mg/L。(9)纖維蛋白原肽鏈碎片測定鶒：DIC時肽鏈Bβ15～42碎片升高，正常對照1.56nmol/L±1.20nmol/L(10)血漿可溶性纖維蛋白測定：在診斷DIC前期有意義，可能預(yù)示臟器并發(fā)病變。(11)血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)測定：DIC發(fā)生時42.0μg/L±20.85μg/L，正常對照15.36μg/L±4.85μg/L，DIC緩解時TM顯著降低開始時TM濃度較高的預(yù)后較差鶒，伴有臟器功能衰竭者TM濃度較不伴者要高。對DIC前期問題健康搜索，有報告指出在DIC發(fā)作前一周時，F(xiàn)DP(-)，PT(-)，纖維蛋白原(-)，血小板數(shù)不降低。而此時，TAT(+)鶒，PIC(纖溶酶-α2纖溶酶抑制物)(+)D-二聚體(+)[(-)異常不明顯，(+)異常顯著]。認(rèn)為TAT、PIC及D-二聚體檢查有助于DIC前期的診斷其它輔助檢查根據(jù)臨床需要選擇各種影像學(xué)檢查方法，可用心電圖CT、MRI造影和腦血流圖等輔助檢查加以診斷。 >D二聚體 >α2-纖溶酶抑制物抗原 >α2-聚球蛋白 >α2抗纖維蛋白溶酶 >β-血小板球蛋白 >β2-糖蛋白Ⅰ >乙醇凝膠試驗(yàn) >優(yōu)球蛋白溶解時間 >凝固時間測定 >凝血因子活性和血漿含量 >凝血酶原時間和凝血酶原時間比值 >凝血酶原消耗試驗(yàn) >凝血酶時間 >尿纖維蛋白降解產(chǎn)物 >異型紅細(xì)胞 >抗凝血酶3 >活化部分凝血活酶時間 >深吸氣量 臨床表現(xiàn)： 根據(jù)DIC發(fā)生的緩急程度發(fā)展進(jìn)程和持續(xù)時間，分為急性、亞急性DIC和慢性DIC健康搜索。急性DIC者占多數(shù)發(fā)生急驟進(jìn)展迅速，后果嚴(yán)重。若處理得當(dāng)，恢復(fù)亦快，持續(xù)時間較短，僅數(shù)小時或數(shù)天尤多見于新生兒及早產(chǎn)兒；亞急性者達(dá)數(shù)周；慢性DIC發(fā)生緩慢，發(fā)展延緩恢復(fù)亦慢持續(xù)時間可遷延數(shù)月。早期可見凝血時間縮短而無出血傾向。到后期有凝血障礙時，出現(xiàn)出血癥狀，輕者皮膚見出血點(diǎn)，重者出現(xiàn)大片瘀斑健康搜索，并有嘔血、咯血、便血血尿、少尿或無尿，以及寒戰(zhàn)驚厥、昏迷、呼吸困難、發(fā)紺、腹痛、黃疸等癥狀。1.凝血機(jī)制失常分為3期(圖2)(1)高凝血期：當(dāng)促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)后使血液凝固性增高，或某些激活凝血因子的物質(zhì)進(jìn)入血循，此時臨床可無出血癥狀但常見抽血時血標(biāo)本極易凝固。(2)消耗性低凝血期：隨著大量微血栓的形成，血液凝固后大量凝血因子、血小板被消耗隨之呈消耗性低凝狀態(tài)，病人出現(xiàn)廣泛的嚴(yán)重出血。(3)繼發(fā)性纖溶期：由于纖溶系統(tǒng)激活產(chǎn)生大量FDP，纖溶亢進(jìn)時FDP本身有較強(qiáng)的抗凝作用因此，該期臨床出血更為嚴(yán)重。上述三期并非截然分隔，可以相互重疊。2.微循環(huán)中彌漫性廣泛性血栓形成的臨床表現(xiàn) 微血管血栓栓塞的終末器官發(fā)生廣泛性出血及出血性壞死隨之出現(xiàn)各主要臟器的功能障礙。包括：(1)心搏出量減少，心音無力、低血壓及心源性休克(2)典型的纖維蛋白透明微血栓造成典型的肺透明膜綜合征，多伴有明顯的肺功能紊亂和低氧血癥，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、嚴(yán)重者并發(fā)肺出血。(3)消化系統(tǒng)栓塞常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉和黃疸等。(4)少尿、血尿、蛋白尿甚至腎功能衰竭癥。(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有嗜睡神志模糊昏迷和驚厥等。(6)皮膚黏膜出現(xiàn)壞死性紫癜、瘀斑呈進(jìn)行性增大和增多。上述臟器栓塞癥的發(fā)生率為20%～70%。導(dǎo)致并加重微血栓沉積的因素見表1。3.循環(huán)障礙——休克 休克在DIC時發(fā)生率為40%～70%，其原因和機(jī)理如下：(1)與原發(fā)病有關(guān)若系敗血癥，革蘭陰性菌內(nèi)毒素能引起中毒性休克。(2)由于心血量減少、心排出量減少→心肌嚴(yán)重缺血缺氧→心排血量更減少→心源性休克健康搜索。(3)DIC時廣泛出血→失血性血容量減少→循環(huán)血容量減少→休克。(4)Ⅻ因子、血管舒緩素、激肽與補(bǔ)體系統(tǒng)激活使休克發(fā)生。激肽破壞細(xì)胞線粒體，釋放溶酶體酶，抑制心肌收縮，加重休克。補(bǔ)體系統(tǒng)激活C3aC5a有過敏毒性作用，使血管通透性增高，并能吸引中性粒細(xì)胞凝聚并釋放促凝物質(zhì)與溶酶體酶。上述因素使休克越來越嚴(yán)重，往往發(fā)展成為不可回逆性休克。4.紅細(xì)胞機(jī)械性損傷引起的溶血 又稱紅細(xì)胞破碎綜合征DIC時由于紅細(xì)胞通過狹窄微血管受擠壓與機(jī)械性損傷，發(fā)生變形破碎而致溶血。紅細(xì)胞可發(fā)生變形，呈盔形、三角形或棘形等健康搜索，經(jīng)脾臟時遭破壞，此種貧血也稱為微血管病性溶血性貧血。近年認(rèn)為內(nèi)毒素、纖溶降解產(chǎn)物、D碎片可以通過激活補(bǔ)體-粒細(xì)胞-自由基途徑損傷紅細(xì)胞膜參與溶血過程。5.慢性DIC的臨床特征 慢性DIC病人常見延續(xù)性及彌漫性血栓形成，而與急性DIC不同，一般不出現(xiàn)致命性暴發(fā)性出血，也有人稱之為“代償性DIC”。這時許多止血系統(tǒng)的成分轉(zhuǎn)換加速，生存期縮短，如血小板、纖維蛋白原、Ⅴ、Ⅷ因子等，因此，絕大部分凝血試驗(yàn)指標(biāo)接近正?；蛘＃欢鴰缀蹙蠪DP顯著升高鶒，因此，可常見齦血、自發(fā)性瘀點(diǎn)及大塊瘀斑，并可見輕、中度黏膜出血，如泌尿道，消化道出血等。患者也可出現(xiàn)單發(fā)或彌漫性血栓形成，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)鶒。并發(fā)癥嚴(yán)重者許多器官可發(fā)生微循環(huán)栓塞壞死和出血多見于肺、腎，甚至累及全身臟器，如肝、腦、胃腸及腎上腺等。如果血栓持續(xù)存在較久由于嚴(yán)重缺血、缺氧、酸中毒、細(xì)胞解體，組織發(fā)生壞死及功能改變，晚期可導(dǎo)致多器官功能衰竭。急性DIC可并發(fā)致命性暴發(fā)性出血；可出現(xiàn)低血壓及心源性休克；造成典型的肺透明膜綜合征，多伴有明顯的肺功能紊亂和低氧血癥，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、嚴(yán)重者并發(fā)肺出血；并有嘔血腹瀉黃疸；血尿、蛋白尿、少尿或無尿，甚至腎功能衰竭癥；以及驚厥昏迷等。革蘭陰性菌內(nèi)毒素能引起中毒性休克；心血量減少、心排出量減少可致心源性休克；可發(fā)生微血管病性溶血性貧血診斷DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.DIC診斷一般標(biāo)準(zhǔn)(1)存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病：如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科大型手術(shù)及創(chuàng)傷等(2)有下列2項以上臨床表現(xiàn)：①嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向。②不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克。③廣泛性皮膚、黏膜栓塞、灶性缺血性壞死脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭。④抗凝治療有效。(3)實(shí)驗(yàn)檢查符合下列條件：①同時有下列3項以上實(shí)驗(yàn)異常：A.血小板計數(shù)＜100×109/L(白血病、肝病＜50×109/L)或是進(jìn)行性下降，或下列2項以上血小板活化分子標(biāo)志物血漿水平增高：a.β-血小板球蛋白(β-TG)b.血小板第4因子(PF4)。c.血栓烷B2(TXB2)。d.血小板顆粒膜蛋白-140(P-選擇素，GMP-140)。B.血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L(肝?。?.0g/L，白血?。?.8g/L)或＞4.0g/L或呈進(jìn)行性下降。C.3P試驗(yàn)陽性，或血漿FDP＞20mg/L(肝?。?0mg/L)或血漿D-二聚體水平較正常增高4倍以上(陽性)。D.PT延長或縮短3s以上(肝?。?s)鶒，APTT延長或縮短10s以上。E.AT-Ⅲ活性＜60%(不適用于肝病)或蛋白C(PC)活性降低。F.血漿纖溶酶原抗原(PLg：Ag)＜200mg/L。G.因子Ⅷ∶C＜50%(肝病必備)。H.血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)水平＞80ng/L或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)較正常增高2倍以上。②疑難或特殊病例應(yīng)有下列2項以上異常：A.血漿凝血酶原碎片1+2(F1+2)凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)或纖維蛋白肽A(FPA)水平增高。B.血漿可溶性纖維蛋白單體(SFM)水平增高。C.血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物(PIC)水平升高。D.血漿組織因子(TF)水平增高(陽性)或組織因子途徑抑制物(TFPI)水平下降。.白血病DIC實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血小板計數(shù)＜50×109/L或進(jìn)行性下降，或有下列2項以上血漿血小板活化分子標(biāo)志物水平升高：①β-TG；②PF4；③TXB2；④P-選擇素(2)血漿纖維蛋白原含量＜1.8g/L或進(jìn)行性下降。(3)3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＞2.0mg/L或D-二聚體水平升高(陽性)。(4)PT延長3s以上或進(jìn)行性延長，或APTT延長10s以上。(5)AT-Ⅲ活性＜60%或PC活性降低。(6)血漿PLg：Ag＜200mg/L鶒。(7)以下血漿凝血因子激活分子標(biāo)志物水平升高：①F1+2；②TAT；③FPA；④SFM。3.肝病DIC實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血小板計數(shù)＜50×109/L或進(jìn)行性下降，或有下列2項血小板活化分子標(biāo)志物升高：①β-TG；②PF4；③TXB2；④P-選擇素。(2)血漿纖維蛋白原含量＜1.0g/L或進(jìn)行性下降。(3)因子Ⅷ:C＜50%(必備標(biāo)準(zhǔn))。(4)PT延長5s以上，或APTT延長10s以上。(5)3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＜60mg/L，或D-二聚體水平升高(陽性)。(6)血漿凝血因子激活分子標(biāo)志物水平升高：①F1+2；②TAT；③FPA；④SFM。4.慢性DIC診斷參考標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床存在易致慢性：DIC的基礎(chǔ)疾病，如腫瘤、免疫性疾病、慢性腎病及肺部疾病等。(2)有下列1項以上異常：①反復(fù)出現(xiàn)鶒的輕度微血管栓塞癥狀和體征，如皮膚、黏膜的灶性缺血性壞死及潰瘍形成等。②反復(fù)出現(xiàn)的輕度出血傾向。③原因不明的一過性肺、腎腦等臟器功能障礙。④病程超過14天。(3)實(shí)驗(yàn)檢查符合下列條件：①有2項以上血漿血小板活化分子標(biāo)志物升高：A.β-TG；B.PF4；C.TXB2；D.P-選擇素。②血漿2項以上凝血因子激活分子標(biāo)志物水平升高：A.F1+2；B.TAT；C.FPA；D.SFM③3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＜60mg/L，或D-二聚體水平較正常升高(陽性)4倍以上。④血小板、纖維蛋白原半衰期縮短或轉(zhuǎn)換速度加速。⑤血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷分子標(biāo)志物水平增高：A.ET-1；B.TM。5.基層醫(yī)療單位DIC實(shí)驗(yàn)診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 具備下列3項以上檢測指標(biāo)異常，可診斷DIC(1)血小板計數(shù)＜100×109/L或進(jìn)行性下降(2)血漿纖維蛋白原＜1.5g/L或進(jìn)行性下降。(3)3P試驗(yàn)陽性。(4)PT延長或縮短3s以上或呈動態(tài)變化。(5)外周血破碎紅細(xì)胞＞10%。(6)不明原因的血沉降低或血沉應(yīng)增快的疾病但其值正常6.前-DIC(pre-DIC)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)(1)存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病。(2)有下列一項以上臨床表現(xiàn)：①皮膚、黏膜栓塞灶性缺血性壞死脫落、及潰瘍形成②原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及發(fā)紺等。③健康搜索不明原因的肺、腎腦等輕度或不可逆臟器功能障礙。④抗凝治療有效。(3)有下列3項以上實(shí)驗(yàn)指標(biāo)異常：①正常操作條件下，采集血標(biāo)本易凝固健康搜索，或陽縮短＞3s，APTT縮短5s以上。②血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量增加：A.β-TG；B.PF4；C.TXB2；D.P-選擇素③凝血激活分子標(biāo)志物水平含量增加：A.Fl+2；B.TAT；C.FPA；D.SFM④抗凝活性降低：A.AT-Ⅲ活性降低。B.PC活性降低。⑤血管內(nèi)皮細(xì)胞受損分子標(biāo)志物水平增高：A.ET-1；B.TM。 鑒別診斷： 主要與原發(fā)性纖溶相鑒別。原發(fā)性纖維蛋白溶解綜合征無凝血功能亢進(jìn)不存在大量血小板的聚集與消耗和凝血酶生成以及纖維蛋白單體形成。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計數(shù)、3P試驗(yàn)以及抗凝血酶Ⅲ濃度、PF4以及β-TG均屬正常，Bβ1～42肽鏈增高，D-二聚體(-)。而DIC時前述4項指標(biāo)均異常，Bβ15～42肽鏈增高，D-二聚體增多治療DIC的治療必須注意對病情作具體的分析，根據(jù)不同的矛盾采用不同的方法去解決。在凝血為主要矛盾時，應(yīng)以抗凝為主；在低凝期出血難止時，應(yīng)輸新鮮血，給予止血藥健康搜索，若促凝因素仍然存在則可給以少量抗凝、活血化瘀之劑；在纖溶亢進(jìn)造成出血不止時應(yīng)給以抗纖溶藥物，但不宜過多DIC病人給予肝素治療取得良好效果已有10余年的歷史劑量為0.5～1mg/kg靜脈點(diǎn)滴每4～6小時1次，將凝血時間控制在15～18min左右直至血液恢復(fù)正常、原病已被控制、DIC不再進(jìn)行靜脈用藥時以均勻點(diǎn)滴為妥。除高凝嚴(yán)重者外不可靜脈推注肝素現(xiàn)在主張用微量肝素0.25～0.5mg/kg鶒，每12小時皮下注射。低分子量肝素(LMH)：75U/(kg·d)用于臨床。在低凝期出血嚴(yán)重時如促凝因素已不復(fù)存在則可不用肝素最近國外報道采用抗凝血酶Ⅲ及低分子肝素取得很好的療效。纖維蛋白溶解對DIC的解決本屬必要，不應(yīng)用藥制止除非纖溶過分亢進(jìn)造成難以控制的出血，但用藥必須適當(dāng)，否則對微循環(huán)的解決不利。山莨菪堿(654-2)、東莨菪堿和阿托品能顯著改善微循環(huán)，在DIC的治療中取得良好效果健康搜索低分子右旋糖酐及脈通等對疏通微循環(huán)有顯著療效。對亞急性及慢性DIC，可用雙嘧達(dá)莫(潘生丁)血府逐瘀湯、雙香豆乙酯(新雙香豆素)等。健康搜索在急性DIC治療中以上諸法失敗時可采用換血療法目前國外在研究一些新制劑治療DIG，如阿加曲班(MCI-9038)、巴曲酶(Batroxobin)、MoutanCortex、Pentasac-charide、FOY、FUT-175二芐明(Dibenamine)Dihydroerg-otamine等，但仍健康搜索在實(shí)驗(yàn)階段。對急性DIC除上述治療外，必須積極治療原發(fā)病糾正酸中毒糾正水和電解質(zhì)的紊亂，保持呼吸道通暢吸入氧氣，給以適量的強(qiáng)心藥；避免應(yīng)用血管收縮藥和使血液黏稠的藥物。預(yù)后急性和慢性DIC預(yù)后迥異。急性DIC病死率為50%～80%慢性DIC患者預(yù)后可因原發(fā)疾病不同而異，但較急性DIC為好。無論急、慢性DIC，盡早去除誘因是改善預(yù)后的關(guān)鍵。預(yù)防首先應(yīng)糾正此病的誘發(fā)因素：1.認(rèn)真治療原發(fā)病，防止溶血、酸中毒的發(fā)生和發(fā)展。2.積極糾正感染性休克，改善微循環(huán)，避免應(yīng)用可促進(jìn)血小板聚集的藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素或血管加壓素等。3.注意防止輸液或輸血反應(yīng)。4.在大手術(shù)中盡量減少組織損傷。2011年10月28日23127
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