治療前膜性腎病半年余，2020.12全身水腫,蛋白了+,腎穿提示II期膜性腎病,腎病綜合征,高血壓3級，近期蛋白復陽，2+。治療中益氣消癥方加減治療，辯證辯病相結合治療后治療后30天中藥治療一個月，9.10尿常規(guī)轉陰。治療后14天8.27復查尿蛋白/尿肌酐1093治療后7天8.13復查尿蛋白+

治療前2020年6月因為雙下肢水腫，診斷為腎病綜合征，腎穿刺活檢病理為1-2期膜性腎病?；颊?9歲，為單身，無子女。治療后治療后365天水腫消失，尿蛋白正常，一切指標都正常了！老人一直還種著地，堅持一年時間，身體逐漸康復了！

治療前臨床表現(xiàn)腎病綜合征，尿蛋白定量10.15，白蛋白25g，繼發(fā)因素陰性，腎病理為膜性腎病治療中激素聯(lián)合換磷酰胺，同時給予降血脂，抗凝預防血栓等治療。治療后治療后730天患者換磷酰胺按照200mg/kg繼續(xù)應用，總量用至15高，腎病逐漸緩解。治療后365天激素規(guī)律減量，換磷酰胺用至9.0g停用。

膜性腎病是一個病理形態(tài)學診斷名詞，其特征性的病理學改變是腎小球毛細血管襻上皮側可見大量的免疫復合物沉積。該沉積物局限于腎小球基底膜的上皮側，導致腎小球基底膜增厚，足細胞功能受損，腎小球濾過膜屏障受損，因而出現(xiàn)大量蛋白尿。許多因素可導致腎小球膜性病變，例如自身免疫性疾病、感染、藥物中毒、糖尿病、腫瘤、腎移植等。膜性腎病發(fā)病年齡以40歲以上多見，男女比例約為2∶1,少部分見于兒童。大多數(shù)患者以腎病綜合征起病，約20%的患者表現(xiàn)為無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿。其臨床表現(xiàn)包括：（1）膜性腎病患者尿蛋白定量波動較大；（2）約有一半患者有鏡下血尿，但一般不會導致肉眼血尿；（3）17%～50%成年患者起病時伴高血壓，若起病時就有高血壓和腎功能損害，預后通常較差；（4）患者起病往往較隱匿，有些患者是在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)蛋白尿；（5）膜性腎病患者，特別是腎病綜合征臨床表現(xiàn)持續(xù)存在的情況下，靜脈血栓的發(fā)生率明顯高于其他腎小球疾病患者；（6）膜性腎病患者的預后差異懸殊，以女性患者和兒童患者的自發(fā)緩解率較高，且多發(fā)生在起病后3～5年內(nèi)。就診建議：目前國內(nèi)有很多專業(yè)的兒童腎臟?？婆c專家，有不清楚的我們中心的醫(yī)護人員也會為各位患兒與家長提供與推薦專業(yè)醫(yī)院、專業(yè)的專家，建議先在當?shù)貙I(yè)的兒童腎臟病專科就診與診療，如確實解決不了，需要尋求幫助時，可以預約我中心的專家號或預約住院調整治療。我們中心地址：南京市中山東路305號我們中心預約掛號與預約住院二維碼：圖片描預約住院電話：02580863052敬請關注：每周一期相關兒童腎病系列的科普內(nèi)容，一般每周日發(fā)布。可以轉發(fā)給需要的患兒與家長，共同學習、共同提高、共同成長、共同幫助孩子恢復健康！

膜性腎病的發(fā)生率越來越高，但膜性腎病是一個病理形態(tài)學診斷名詞，是導致成人腎病綜合征的一個常見病因，其特征性的病理學改變是腎小球毛細血管袢上皮側可見大量免疫復合物沉積。臨床表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿。膜性腎病按發(fā)病原因可分為特發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病。1.特發(fā)性膜性腎病大多與抗磷脂酶A2受體抗體相關，抗磷脂酶A2受體抗體與足細胞上的相應抗原結合，形成原位免疫復合物，繼而通過旁路途徑激活補體，形成C5b-9膜攻擊復合物，損傷足細胞，破壞腎小球濾過屏障，產(chǎn)生蛋白尿。2.繼發(fā)性膜性腎病繼發(fā)于很多系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕性關節(jié)炎，乙肝病毒感染，以及藥物、毒物、腫瘤或環(huán)境因素等。診斷上要依靠臨床表現(xiàn)及腎活檢病理改變。腎活檢病理改變?nèi)缦拢?.光鏡：腎小球毛細血管袢基底膜病變是膜性腎病的特征性改變。2.免疫病理：IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細血管袢分布3.電鏡：腎小球毛細血管襻基底膜上皮側見電子致密物沉積。膜性腎病治療存在一定的難度，蛋白尿的緩解比較困難，部分病友治療周期較長，需要醫(yī)患雙方有耐心預防及處置治療過程中的各種風險，等待最終的治療效果。治療包括非免疫治療及免疫治療。1.非免疫治療：針對尿蛋白定量＜3.5g/天,血漿白蛋白正?；蜉p度降低、腎功能正常的年輕患者。（1）控制血壓，如患者能夠耐受，血壓控制在120/70mmHg以下，藥物首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。（2）抗凝治療。（3）適當?shù)偷鞍罪嬍?。?）其他包括治療水腫、高脂血癥等對癥治療。2.免疫治療膜性腎病免疫治療藥物有糖皮質激素、環(huán)磷酰胺（CTX）、他克莫司、環(huán)孢素A（CsA）及利妥昔單抗等可供選擇使用。在決定是否以及何時實施免疫抑制治療之前，評估腎功能進行性喪失的風險非常重要?；颊叻譃槟I功能進行性喪失低、中、高和極高風險類別的臨床標準，中高風險及極高風險的患者可能需要考慮免疫抑制劑治療。

在2021年的國際腎臟病治療指南中，對于膜性腎病的治療做了一些詳細的定義和推薦。首先要對疾病的嚴重程度進行分類分級。其中高危和極高危是需要立即治療的，以高?；颊邽槔?，它的基本條件是腎臟的腎小球濾過率已經(jīng)開始下降，小于60毫升每分鐘,這也意味著肌酐水平已經(jīng)開始升高了，一般大于150umol/L.另外一點呢就是磷脂酶a2受體的滴度大于了50個國際單位每毫升。第3個就是蛋白尿定量大于了8克，其他的還有一些指標。具體見下圖中的具體指標，只不過，這個圖我沒有譯成中文。我把具體的推薦方案羅列在這里，供大家參考。這個圖很重要，我中英文版本均提供。我做一些解釋所列舉的方案，其中意大利方案是包括激素跟環(huán)磷酰胺交替使用的。在這方面有很多人有疑問，主要包括激素使用的第1個月到了第2個月是不是突然停止，因為傳統(tǒng)的方案中激素是要緩慢減量的，但在這里我告訴大家第2個月就不用了，一片也不用。還有一個環(huán)磷酰胺，有些醫(yī)生喜歡靜脈使用，但在這里我提醒大家應該口服。具體的我就不再做更多解釋了，如果有疑問的可以留言，我再解釋，甚至可以語音解釋。第2個使用環(huán)磷酰胺的方案中，激素使用量更小，但是環(huán)磷酰胺可以使用到1~6個月，只不過這個時候量偏小，當連續(xù)使用不中斷的時候量是偏小的。具體的參考表格中的內(nèi)容還是那句話，如果有人想跟我具體探討的，可以留言提問或者跟我語音探討。利妥昔單抗的價格偏貴，但是在治療指南中對于高危的患者來說，已經(jīng)成了首要的或者第一推薦。這個藥在市場上目前價格是7800塊一支，一支是500毫克的，我們一次用兩支也就是1000個毫克。第1天和第14天分別用兩次，也就是所說的兩周內(nèi)兩次。它也可以改成每周一次，但是這個時候要根據(jù)水表面積來決定每平方米的體表面積375個毫克。這樣一來相當于每周用6支到8支。這種方法可能不如兩周一次的1000毫克更經(jīng)濟。值得注意的是，目前利妥昔單抗治療腎臟病還不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，而且必須住院，它的使用有特殊要求，只能在有經(jīng)驗的醫(yī)生護士指導下使用。因為這里面經(jīng)常會發(fā)生輸液反應過敏反應，需要提前采取一些措施。將來還可能使用人源性的單抗叫奧妥珠單抗。?CNI類藥物包括他克莫司和環(huán)孢素,過去環(huán)孢素的地位高過他克莫司，但近些年來地位發(fā)生了轉換，要注意使用這類藥物的時候，激素不需要再使用，有些單位用10片12片激素，加上他克莫司或者環(huán)孢素是極端錯誤的，過量了容易感染，在傳統(tǒng)的觀念中，他們還可以聯(lián)合低劑量的激素，比如說每公斤0.15個毫克算下來相當于2~3片，但近年來認為這2~3片激素也可以不用。最后還要提醒大家選定治療方案以后，一定要規(guī)規(guī)矩矩的治療6個月再決定療效是否有效，我看到過有些單位使用了意大利方案第1個月發(fā)現(xiàn)蛋白沒有轉陰，就改變了其他方案，然后又用了一個月病人感染了，操之過急了。要沉住氣。要耐心。要知道他的病程是漫長的。

膜性腎?。∕N）是老年人腎病綜合征的常見原因，其與腫瘤的關聯(lián)一直存在爭議，但研究表明膜性腎病患者的癌癥發(fā)病率增加。胃癌和支氣管癌是與MN相關的最常見癌癥，但也有腎細胞癌、胸腺瘤、前列腺癌和乳腺癌的報導。一些研究表明，腎病綜合征隨著癌癥的治療和緩解而消失。 胃腸道間質瘤（GIST）是胃腸道間充質腫瘤，具有特異性的免疫組化 c-kit 反應性和對酪氨酸激酶抑制劑的良好治療反應。GIST 引起的腎病綜合征報導少見。 2009年Adela Cimic等首次報告了一例 49 歲男性患有嚴重腎病綜合征并伴有空腸胃腸道間質瘤 (GIST) 的病例。該患者術前口服甲磺酸伊馬替尼化療，化療后實行腫瘤切除術。在出現(xiàn)癥狀后19個月內(nèi)蛋白尿完全消退，未對膜性腎病進行特異性治療。19個月內(nèi) 回顧該病例，該49歲男性出現(xiàn)嚴重腎病綜合征，腎臟超聲檢查顯示腎臟大小正常，左側腹部有異常腫塊。腹部磁共振成像顯示近端空腸有一個大的（12.6 cm × 11.2 cm × 10.1 cm）異質腫塊。對腫瘤和腎臟進行了活檢。腫瘤活檢診斷為具有高度惡性潛能的胃腸道間質瘤。腎組織活檢確診為 膜性腎病 ，由于存在內(nèi)皮下和系膜沉積物，懷疑存在繼發(fā)性 MN。 活檢回報后，患者口服甲磺酸伊馬替尼（400 mg/天）8個月，待腫瘤可切除時進行手術切除。甲磺酸伊馬替尼持續(xù)給藥?；颊邚奈唇邮苋魏吾槍?MN 的特異性免疫抑制治療，但其蛋白尿在手術時已緩慢下降至?3.0 g/d，并在術后?8 個月完全消退，患者無水腫，血清白蛋白為4.6 g/dL，血清肌酐為1.0 mg/dL，血脂異常也已緩解。 通過特定的腫瘤化療，患者的蛋白尿顯著下降，腎病綜合征和蛋白尿在手術切除腫瘤后完全消退?；颊叩哪I病綜合征沒有特殊的治療方法，在他的病例中沒有發(fā)現(xiàn)其他可能的?MN 原因。該患者MN與GIST相關。 文獻中經(jīng)常報道 MN與癌癥的關聯(lián)。在對240 例 MN 患者的回顧中，10%的患者在診斷時發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤；該研究還表明，年齡、吸煙和腎小球白細胞浸潤的存在大大增加了 MN 患者發(fā)生惡性腫瘤的可能性。 MN常以原發(fā)性（特發(fā)性）形式出現(xiàn)，是一種腎臟局限性自身免疫性疾病。據(jù)推測，發(fā)病過程是因為自身抗體直接攻擊獨特的腎小球上皮細胞抗原。足細胞膜糖蛋白M型磷脂酶A2受體（PLA2R）被確定為特發(fā)性MN自身免疫過程的主要靶點，抗體與膜的抗原和補體結合形成原位免疫復合物而致病。腫瘤抗原尚未在上皮下沉積中得到證實，因此不能支持腫瘤與原發(fā)性MN有相似致病機制。并且一些病例中存在內(nèi)皮下和系膜沉積，這與基于膜的抗原和循環(huán)自身抗體的概念相矛盾，并表明可能預先形成循環(huán)免疫復合物的沉積。 2. 2014年，Kiyoko Takane等亦報導一例胃腸道間質瘤合并腎病綜合征的病例。該報導認為腎病綜合征是胃腸道間質瘤的副腫瘤綜合征表現(xiàn)。副腫瘤綜合征（PNS）是與由腫瘤產(chǎn)生的物質引起的臨床體征和癥狀相關的疾病，與原發(fā)性或轉移性腫瘤的物理效應沒有直接關系。在 GIST 環(huán)境中很少報告副腫瘤綜合征；僅存在嚴重副腫瘤性低血糖和高鈣血癥的孤立病例報告。 回顧病例：一名69歲的亞裔女性因食欲減退入院，沒有其他疾病史。CT顯示胃腫瘤大小為 56 × 55 mm，伴有鈣化。實驗室檢查臨床提示腎病綜合征。沒有進行腎活檢。 該患者進行了部分胃切除術，腫瘤組織學和免疫組化檢查顯示梭形細胞腫瘤?CD34 和?c-kit 陽性，診斷為?GIST。手術切除腫瘤一周后，她的血清白蛋白（3.3g/dL）和尿蛋白（1.71g/dL）水平顯著改善。手術后2年，患者狀態(tài)良好，腫瘤或腎病綜合征沒有復發(fā)，最近尿蛋白水平：1.19mg/mL。 腎病綜合征可作為與惡性腫瘤相關的PNS發(fā)生，之前的研究估計 11% 至 22% 的腎病綜合征患者會發(fā)生癌癥，而與腫瘤相關的腎病綜合征病因以膜性腎病最常見。成人出現(xiàn)腎病綜合征，醫(yī)生應注意潛在惡性疾病的風險。胃癌、肺癌和惡性淋巴瘤常與腎病綜合征相關，其發(fā)病率分別為 25%、15% 和 10% 。一項日本的報告稱，78% 的患者術后腎病綜合征得到改善。因此，即使由于PNS導致全身狀況不佳，也應進行手術切除，因為癌癥是腎病綜合征的潛在原因。 3. 但臨床醫(yī)生必須注意到，在胃腸道間質瘤合并膜性腎病也存在不同情況，治療方案不能一概而論。 2021 年 8 月 Shahrzad Zonoozi 等報導了一名長期服用舒尼替尼的 70 歲轉移性GIST患者，該患者口服舒尼替尼后出現(xiàn)腎病綜合征，停用舒尼替尼癥狀緩解，再次使用舒尼替尼后腎病癥狀加重。該患者血清抗PLA2R抗體陽性，腎臟組織學PLA2R陽性，免疫熒光不典型表現(xiàn)。予該患者利妥昔單抗治療后，患者腎病部分緩解，癥狀減輕，并持續(xù)繼續(xù)使用舒尼替尼。 該患者來診4年前診斷GIST 并伴有肝轉移，并在使用伊馬替尼后完全緩解。2年前，由于復發(fā)性漿膜炎和心臟壓塞，患者改用舒尼替尼，放射學反應良好。但在開始使用舒尼替尼的幾周內(nèi)，患者出現(xiàn)難以控制的高血壓。幾周前，除了惡化的高血壓外，患者還出現(xiàn)了腎病綜合征。化驗發(fā)現(xiàn)抗磷脂酶 A2 受體 (PLA2R) 抗體 IgG 滴度升高，腎活檢證實 PLA2R 陽性膜性腎病。免疫熒光 PLA2R 陽性，無TMA發(fā)現(xiàn)。但有一些非典型特征，包括罕見的內(nèi)皮下和系膜沉積以及接近滿堂亮免疫熒光染色模式（IgG 3+、IgA 2+、C3 3+ 的顆粒毛細血管壁和系膜染色；C1q 微量）。 予停用舒尼替尼后該患者蛋白尿和水腫顯著改善，由于擔心癌癥進展，60天后恢復舒尼替尼使用，導致患者腎病癥狀惡化。160天后為治療膜性腎病，予利妥昔單抗治療1000 mg，并在 2 周后接受了第二劑。盡管繼續(xù)使用舒尼替尼，但在利妥昔單抗治療后，抗 PLA2R 抗體 IgG 滴度從 1:640 降至小于 1:10。肌酐水平不變，但血清白蛋白確實從 2.2 g/dL 提高到 2.8 g/dL。停止舒尼替尼后，UPCR 從 20 mg/mg 降至 8 mg/mg，在用利妥昔單抗治療后降至 6 mg/mg。最近一次評估，利妥昔單抗治療6個月后，患者血壓控制良好，水腫輕微，白蛋白3.5 mg/dL，UPCR 4.4 mg/mg，未檢測到抗PLA2R抗體IgG。該患者得以繼續(xù)使用舒尼替尼進行 GIST 治療。 該案例表明 TKI 可以加重潛在的腎病綜合征。PLA2R陽性的膜性腎病通常不被認為是副腫瘤綜合征，PLA2R 陽性膜性腎病與癌癥同時存在通常被認為是巧合。雖然很難證明因果關系，但本例患者的非典型組織學發(fā)現(xiàn)（免疫熒光幾乎滿堂亮改變）和臨床過程確實支持其腎病與癌癥或其治療存在潛在關聯(lián)，突出了詳細研究腎病綜合征病因的重要性。TKI 可能通過抑制脾酪氨酸激酶在各種形式的腎小球疾病中具有潛在的免疫調節(jié)活性。 關于TKI引起的腎病綜合征將在下一篇病例回顧里專題回顧。

膜性腎病 (MN) 是一種免疫復合物相關的腎小球疾病。以IgG和C3為主，沿腎小球毛細血管壁顆粒樣沉積，是中老年患者原發(fā)性腎病綜合征中常見的病理類型，發(fā)病年齡高峰期為40-50歲，男女比例約為2：1，約占我國原發(fā)性腎病綜合征的20%。 根據(jù)其病因的不同，分為特發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病。前者約占 70%，后者約占 30%。繼發(fā)性膜性腎病有明確繼發(fā)因素，如感染、自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等）、腫瘤，或藥物及重金屬等。 膜性腎病起病隱匿，多數(shù)表現(xiàn)為逐步加重的水腫和蛋白尿，部分患者伴有鏡下血尿；肉眼血尿罕見；水腫一般先從眼部周圍或下肢小腿區(qū)域開始，逐漸蔓延到全身其他部位，嚴重者出現(xiàn)腹水；患者尿液中可有大量蛋白質，有時可觀察到尿中泡沫增多；部分患者可伴有高血壓。本病容易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，常見于下肢靜脈血栓、腎靜脈血栓及肺栓塞；大多數(shù)患者腎功能正常，4%-8%患者存在腎功能不全，部分患者可于多年后逐步進展為慢性腎衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早干預，有利于控制腎臟疾病進展，提高患者生存率并改善生活質量。 患有自身免疫性疾病、感染相關疾病、腫瘤等疾病的患者，當尿液中突然出現(xiàn)泡沫時，應及時就診。無自身免疫性疾病的人，當發(fā)現(xiàn)眼部周圍和小腿、雙腳發(fā)生水腫尿液泡沫、疲憊無力時，也應及時就醫(yī)，積極診斷治療。 臨床上多采用以下檢查診斷膜性腎?。?1、血液生化：評估肝、腎功能、血脂等情況。 2、尿常規(guī)：是否存在蛋白尿、血尿。 3、腎臟彩超：觀察腎臟大小、評估腎臟受損程度。 4、彩超、腎靜脈造影：明確是否存在靜脈血栓 5、病理檢查：腎穿刺活檢明確病理：光鏡下可見腎小球基底膜彌漫性增厚，釘突形成；免疫熒光檢查可見IgG和C3為主顆粒樣沿腎小球毛細血管壁沉積；電鏡下可見腎小球基底膜外側上皮下有排列整齊的電子致密物，常伴有足突融合，是診斷膜性腎病最強的證據(jù)。 臨床上常將特發(fā)性膜性腎病依據(jù)電鏡下基底膜病變程度分為4期， Ⅰ期：基底膜無明顯增厚，足突廣泛融合，基底膜外側上皮下可見少量電子致密物沉積； Ⅱ期：基底膜彌漫增厚，基底膜外側上皮下電子致密物增多，基底膜反應性增生形成釘突； Ⅲ期：電子致密物被增生的基底膜包繞； Ⅳ期：基底膜明顯增厚，大部分電子致密物被吸收而表現(xiàn)為與基底膜密度接近。 膜性腎病的治療需根據(jù)疾病分期幫助評估。常用的治療藥物有： 降壓藥：控制血壓、降低尿蛋白 降脂藥：改善脂代謝異常 抗凝藥：預防性抗凝、預防血栓 免疫抑制劑：降低蛋白尿、減少并發(fā)癥、保護腎功能、延緩腎功能惡化 患者必須遵醫(yī)囑用藥，治療過程中定期復診，監(jiān)測病情變化趨勢，密切觀察水腫、蛋白尿、高血壓等癥狀是否有緩解，遵醫(yī)囑復查，適時調整治療方案。 在日常生活中，患者可選擇新鮮綠葉蔬菜、水果補充各種維生素和微量元素低鹽飲食，進食優(yōu)質蛋白注意熱量補充，多食用富含不飽和脂肪酸的植物油適當進食碳水化合物。嚴重水腫時臥床休息，病情好轉可以適當增加活動量。注意切勿隨意停藥、換藥，長期用藥維持病情穩(wěn)定，對于降低終末期腎病和遠期死亡風險，具有極其重要的意義。