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2020年04月01日
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郭玲副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 腎內(nèi)科 腎病的患者對腎病綜合征應(yīng)該不陌生。這是一類具有相同臨床表現(xiàn)的綜合征。具體表現(xiàn)是大量蛋白尿，低白蛋白血癥，高脂血癥和不同程度的水腫?；颊咄?yàn)榻诔霈F(xiàn)的水腫而就診。 因?yàn)檫@是一個(gè)綜合征，因此包含了很多疾病，總的來說可以分為原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征。繼發(fā)的包括我們常說的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，糖尿病性腎病以及乙型肝炎相關(guān)性腎病等等。原發(fā)的腎病綜合征也分好幾種，其中成年人最常見的類型就是膜性腎病。 我們?yōu)槭裁匆涯I病綜合征細(xì)分為各種病理類型？這是因?yàn)椴煌念愋椭委煼桨覆煌A(yù)后也不同。 膜性腎病的發(fā)病機(jī)制是什么？ 其實(shí)科學(xué)家們一直在研究這個(gè)問題，至今沒有完全明晰。簡單地說，我們的腎臟的一個(gè)重要功能是過濾機(jī)體多余水份，電解質(zhì)和代謝廢物。這個(gè)過濾主要通過腎小球的濾過膜來實(shí)現(xiàn)。膜性腎病主要發(fā)病機(jī)制就是免疫損傷了腎小球的濾過膜結(jié)構(gòu)之一足細(xì)胞，因此機(jī)體的蛋白質(zhì)漏到尿液中從而出現(xiàn)蛋白尿等一系列的病理生理改變。 膜性腎病的臨床表現(xiàn) 本病起病和發(fā)展都比較緩慢。大多數(shù)膜性腎病表現(xiàn)為腎病綜合征。蛋白尿的范圍從少量到大量不等?？梢杂酗@微鏡下血尿。大量尿蛋白患者存在高膽固醇血癥。一般不合并高血壓。血肌酐水平發(fā)病時(shí)也通常不高。 腎穿做不做？ 過去，需要通過腎活檢才能確診MN，最近出現(xiàn)了特異性的抗PLA2R抗體，很多醫(yī)生會(huì)選擇首先查血清抗體，然而，抗體檢測為陰性時(shí)并不能排除原發(fā)性MN，因?yàn)橛?0%的患者在因腎病綜合征就診時(shí)血清學(xué)檢測結(jié)果為陰性。因此可以有選擇的做腎穿刺活檢術(shù)。 膜性腎病怎么治？ 非免疫抑制劑治療—適用于幾乎所有的原發(fā)膜性腎病。ACEI或ARB減少蛋白尿；在單純使用ACEI/ARB治療觀察是否能自然緩解時(shí)，可考慮應(yīng)用雷公藤制劑（昆仙膠囊）；血脂異常的處理—他汀類降膽固醇；高凝狀態(tài)的處理—從肝素到具有活血化淤作用的中藥； 免疫抑制劑治療 低風(fēng)險(xiǎn)：6個(gè)月的觀察期內(nèi)腎功能正常且24小時(shí)尿蛋白低于4克，不推薦免疫抑制劑治療。 中等風(fēng)險(xiǎn)：6個(gè)月的觀察期內(nèi)腎功能正?；蚪咏Ｇ?4小時(shí)尿蛋白4-8克，細(xì)胞毒療法（環(huán)磷酰胺）加糖皮質(zhì)激素；鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素和他克莫司）；在應(yīng)用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或他克莫司治療效果不好，或只達(dá)到部分緩解，可考慮加用雷公藤制劑（昆仙膠囊）；利妥昔單抗。 疾病進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)：盡管使用了足量的非免疫抑制治療，仍然持續(xù)3個(gè)月尿蛋白大于8克和或腎功能低于正常。細(xì)胞毒療法（環(huán)磷酰胺口服）加糖皮質(zhì)激素；鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素）；在應(yīng)用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或他克莫司治療效果不好，或只達(dá)到部分緩解，同樣可考慮加用雷公藤制劑（昆仙膠囊）；利妥昔單抗。 復(fù)發(fā)患者：可以重復(fù)原治療方案，也可更換方案，也可以聯(lián)合雷公藤制劑（昆仙膠囊）注意權(quán)衡藥物不良反應(yīng)。 難治性疾?。簩τ诃h(huán)磷酰胺和以鈣調(diào)磷酸酶抑制劑為基礎(chǔ)的方案治療均失敗的腎功能穩(wěn)定的中等風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)患者，最佳治療方法尚不明確?？梢試L試?yán)孜魡慰埂? 膜性腎病預(yù)后如何？ MN的病程通常是自行或經(jīng)治療后完全緩解或部分緩解，或者發(fā)生持續(xù)性腎病綜合征伴或不伴向終末期腎病的緩慢進(jìn)展。重度蛋白尿持續(xù)至少3月，起病時(shí)腎功已減退，以及在蛋白尿評估期間腎功下降的患者預(yù)后不良。2020年03月07日5409
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陳鋮主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 通常需要查血尿常規(guī)，和上一次檢查異常的指標(biāo)。 以水腫，蛋白尿起病的患者，或者診斷為腎炎的患者，需要提前留好24小時(shí)尿。不需要加入防腐劑。通常1-3月復(fù)查一次。 泌尿系感染的患者，在痊愈一周后，最好復(fù)查尿培養(yǎng)。 慢性腎臟病，腎功能不全的患者1-2月復(fù)查腎功能，電解質(zhì)，血常規(guī)和尿常規(guī)。 病理診斷膜性腎病口服他克莫司需要監(jiān)測藥物濃度的患者，需要一個(gè)月查一次藥物濃度。 最需要注意的是，有些病人口服羥苯磺酸鈣，這種藥物是一種還原劑，會(huì)造成機(jī)器監(jiān)測值偏低，在復(fù)查前至少停藥3-5天。 復(fù)查前，最好空腹，頭一天清淡飲食，不熬夜。2019年09月24日3837
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趙文景主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 糖尿病腎病作為糖尿病的主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率也呈逐年增長趨勢。當(dāng)出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)，往往代表患者的腎功能開始受損。 然而，出現(xiàn)蛋白尿的糖尿病患者，超過1/3存在非糖尿病腎臟疾病改變，可能獨(dú)立或合并糖尿病腎臟疾病。糖尿病腎臟疾病的致病機(jī)制與非糖尿病不同，一般認(rèn)為糖尿病腎臟疾病難以逆轉(zhuǎn)，但很多非糖尿病腎臟疾病是可以治療，甚至可以緩解，因此，鑒別診斷對臨床治療和預(yù)后至關(guān)重要。 糖尿病合并非糖尿病腎臟疾?。╪on-diabetic renal disease，NDRD），不同國家和地區(qū)的單中心研究數(shù)據(jù)表明，DKD腎活檢患者中NDRD的發(fā)生率可占3%-82.9%。近年我國特發(fā)性膜性腎病（Idiopathic membranous nephropathy ，IMN）發(fā)病率的逐漸增加，在最近十年內(nèi)IMN正以每年13%的速度在快速增長。研究發(fā)現(xiàn) IMN 在 NDRD 中的檢出率也逐漸增加，并成為 NDRD 中常見的病理類型，發(fā)病率可占 NDRD 病理類型的 26.2%-51.4%。 2 型糖尿病患者表現(xiàn)為腎病綜合征、糖尿病病程≤5 年或無糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡>55 歲、eGFR>60 ml·min/(1.73 m2)是懷疑 IMN 而非DN 的有力指征。 DM 合并 IMN 患者常合并大量蛋白尿。蛋白尿是非糖尿病 CKD 患者唯一與腎小球?yàn)V過率下降相關(guān)的因素，且是非糖尿病的 CKD 以及糖尿病腎病預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。因此對于 DM+IMN 患者也應(yīng)當(dāng)重視蛋白尿的治療及腎功能的保護(hù)。但由于糖尿病患者存在血糖高的問題，且合并感染、心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非糖尿病人群，因而臨床醫(yī)生對治療方案的選擇多有顧慮。尤其對于DM合并IMN中高危組的患者，其治療上，往往不能使用激素治療。此時(shí)往往可以通過中醫(yī)藥治療，使IMN獲得緩解。 中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病，往往療效較好，尤其是對于存在激素或免疫抑制劑禁忌癥的患者，通過中西醫(yī)結(jié)合治療，往往可以不用激素、免疫抑制劑而緩解病情。 趙文景主任作為全國名老中醫(yī)張炳厚教授的學(xué)術(shù)繼承人，在繼承姚正平教授、張炳厚教授兩位治腎名家的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，根據(jù)膜性腎病的疾病特點(diǎn)，提出“通補(bǔ)消水腫，祛濕防復(fù)發(fā)，澀補(bǔ)降蛋白”的治療法則，熟練運(yùn)用藤類藥“以藤達(dá)絡(luò)”、“藤藥祛風(fēng)”，諸子“澀精固腎”，諸皮“利水消腫”，鹿角、附子“辛潤溫陽”，熟地、龜板“滋陰壯水”，使陰陽和合，邪退病愈。 總之，遇到糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，需綜合考慮患者糖尿病情況、靶器官受損情況，尿檢特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)與糖尿病腎臟疾病一般病情發(fā)展規(guī)律不符合，且患者情況允許時(shí)，完善PLA2R抗體檢查，有必要時(shí)行腎臟病理檢査后制定進(jìn)一步治療方案，對患者疾病轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。2019年06月26日2243
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 什么是膜性腎病膜性腎病啊，它是一個(gè)病理診斷的一個(gè)術(shù)語，我們單不能單純依靠他這個(gè)這個(gè)的表現(xiàn)啊，比如這個(gè)大麻將啊啊，這個(gè)低蛋白血癥啊，浮腫啊，來診斷這個(gè)膜性腎病，哎哎，這個(gè)膜性腎病，一般靠這個(gè)腎活檢啊，在啊做病理病理下證實(shí)啊是由這個(gè)攝像球基底膜蒸喉這一類的疾病啊，我們稱為這個(gè)模型生命。 啊，尤其這個(gè)沒有生病的原因，哎，有很多啊，比如說這個(gè)呃原發(fā)性的腎病綜合征，或者這個(gè)慢球是慢性的攝影就是嚴(yán)啊，一部分的話呢，也可以表現(xiàn)出這個(gè)膜性腎病，另外還有一些這個(gè)激發(fā)性的是要求疾病啊，比如說這個(gè)乙肝病毒啊，引起這個(gè)膜性腎病，還有一些這個(gè)呃腫瘤啊，并發(fā)這個(gè)膜性腎病啊等等。2019年06月14日1170
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膜性腎病相關(guān)科普號
方明醫(yī)生的科普號
方明 主任醫(yī)師
大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
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中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
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