-
向定朝副主任醫(yī)師 無錫市第五人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦出血是神經(jīng)科最為常見的急危重癥，其中最為危重、病死率最高、預(yù)后最差的為腦干出血， 據(jù)統(tǒng)計占臨床腦出血患者的10%，病死率高達70-80%[1, 2]。40-70歲的中老年為腦干出血的好發(fā)人群，有年輕化的趨勢，男性發(fā)病率明顯高于女性[3]。腦干的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性和功能重要性決定其手術(shù)難度極大、手術(shù)風險極高，既往人們一直將腦干出血作為外科手術(shù)的禁忌證，國內(nèi)外學者大多采取保守治療，但療效甚差[2, 4]。近年來隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展進步和臨床研究的不斷深入， 外科治療腦干出血方式成為一種重要治療方式。鑒于腦干結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，手術(shù)逐漸趨向于精準微侵襲治療。隨著醫(yī)學的進步，微侵襲精準治療，是外科手術(shù)的發(fā)展總體趨勢。采用立體定向下腦干出血血腫腔置管引流，是微侵襲精準清除腦干血腫的一種方法，是目前手術(shù)的趨勢和要求[5]。自2017年8月至至今，我科開展腦干出血立體定向血腫腔置管引流術(shù)8例，現(xiàn)將我科開展的典型病例進行專題匯報：病例（病案號：394380）1基本情況：患者唐XX，男，50歲，因“突發(fā)昏迷3小時”于2017-12-14入院?，F(xiàn)病史：患者緣于3小時前無明顯誘因下出現(xiàn)昏迷，伴惡心嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴大小便失禁，無胸悶心慌，無呼吸困難，無四肢抽搐，由120送往外院就診，診斷腦干出血，為進一步診治，由120送至我院急診就診。急診查體：神志昏迷，GCS3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，光反射存在。急查頭顱CT（見圖1）示腦干出血，量約8ml。查胸部CT示雙肺感染。既往史：既往高血壓病史，未服藥治療。入院查體：T：38.5℃，P：78次/分 ，R：18次/分，BP：165/98mmHg，神志昏迷，GCS3分（E1 V1 M1），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，直接及間接光反射存在，頸軟無抵抗，雙肺叩診清音，呼吸音粗，四肢肌力檢查無法配合，肌張力正常；生理反射存在，病理反射未引出。入院診斷：自發(fā)性腦出血：腦干出血；高血壓病；吸入性肺炎。治療經(jīng)過：患者入院給予強化降血壓、止血、抑酸、預(yù)防癲癇、化痰、脫水、補液等支持治?；颊卟∏榉€(wěn)定后給予2017年12月17日在全麻下行立體定向下腦干血腫腔置管引流術(shù)。術(shù)中抽出暗紅色液態(tài)血腫3ml后，并留置引流管，復(fù)查頭顱CT（見圖2）示引流管放置位置滿意。術(shù)后患者四腦室引流暢通。患者于術(shù)后第10天神志恢復(fù)，術(shù)后第10天復(fù)查頭顱CT（見圖3）是血腫基本吸收。可簡單遵囑運動，術(shù)后一個月就能完成一些復(fù)雜指令運動。圖1、入院頭顱CT檢查：腦干出血、腦室鑄型；病情危重圖2、術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT，血腫腔引流管放置滿意圖3、術(shù)后第十天：血腫基本吸收，患者神志恢復(fù)病例（病案號：425571）2 基本情況：患者顧XX，男性，52歲，因“頭暈2小時余，突發(fā)昏迷1小時?！庇?019-6-16入院。現(xiàn)病史：患者緣于入院2余小時前下班后開始出現(xiàn)頭暈頭昏，當時未重視，1小時前患者突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)，家屬發(fā)現(xiàn)后立即由120救護車送我院急診就診。急診查體：神志昏迷，血壓235/120mmHg，GCS3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，光反射消失。頸軟，雙側(cè)肢體肌力檢查無法完成，雙側(cè)病理征反射（＋）。急查頭顱CT（見圖4）示腦干出血，量約18ml，三四腦室鑄型，中線尚居中.既往史：既往高血壓病史，自服降壓藥治療，療效不詳。入院查體：神志昏迷，GCS（E1V1M1)=3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，直接及間接光反射遲鈍，頸軟無抵抗，雙側(cè)肢體肌力檢查無法完成，雙側(cè)肌張力正常，Babinski征陽性。入院診斷：自發(fā)性腦出血：腦干出血；四腦室鑄形；急性腦積水；高血壓病。治療經(jīng)過：患者出血量多，入院后和患者家屬溝通病情后，于第二天急診在全麻下行立體定向下腦干血腫腔置管引流術(shù)。術(shù)中抽出暗紅色液態(tài)血腫5ml后，并留置引流管，復(fù)查頭顱CT（見圖5）示引流管放置位置滿意。患者于術(shù)后第16天病情逐漸穩(wěn)定，脫離呼吸機。術(shù)后第16天復(fù)查頭顱CT（見圖6）是血腫基本吸收。圖4、入院頭顱CT檢查：腦干出血、腦室鑄型；病情危重圖5、術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT，血腫腔引流管放置滿意圖6、術(shù)后第16天：血腫基本吸收，脫離呼吸機討論：腦干出血的原因包括高血壓、動脈硬化、血管畸形等，其中以高血壓最為常見。腦干的血液供應(yīng)來自于椎基底動脈系統(tǒng)。腦干出血以腦橋出血最為常見，這是因旁正中動脈呈直角從基底動脈發(fā)出，血流對其沖擊力較大，尤其合并高血壓時易破裂出血。腦干出血的病理損傷首先是血腫直接對腦干組織的機械性破壞和壓迫，造成腦干的軸向扭曲或縱向移位等原發(fā)性損傷；其次，由于機械壓迫、血腫分解、炎性因子大量釋放、梗阻性腦積水等因素導致腦組織水腫和壞死等嚴重的繼發(fā)性損傷此外，由于腦干內(nèi)缺少吸收血腫的膠質(zhì)細胞，所以血腫吸收較緩慢，通常＞3.5ｍl的血腫４周后復(fù)查ＣＴ還是無法完全吸收[6, 7]，所以，盡早清除血腫、解除血腫壓迫是期治療腦出血的目的和關(guān)鍵。隨著醫(yī)學的進步，微侵襲精準治療，是神經(jīng)外科手術(shù)的發(fā)展總體趨勢。腦干解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能極其重要。腦干出血患者，由于本身出血影響，導致腦干功能障礙，再如果有醫(yī)源性影響導致腦干功能進一步損傷，會給病人可能帶來毀滅性的打擊。立體定向下行腦干血腫腔置管引流術(shù)，是腦干出血患者不二手術(shù)選擇方式。我科開展本類手術(shù)逐漸增多，手術(shù)技術(shù)逐漸成熟。通過我科開展的手術(shù)反饋效果，以及其他醫(yī)院的經(jīng)驗。我們總結(jié)腦干出血的立體定向手術(shù)指征包括：（１）血腫位于中腦、腦橋或破入第四腦室；（２）出血量＞５ｍl，血腫偏向腦干左右單側(cè)或背側(cè)，臨床表現(xiàn)為昏睡及以上意識障礙或 ＧＣＳ＜8分；（３）患者排除腦干血管畸形、動脈瘤性出血、血液病出血患者。目前我科腦干出血出血患者手術(shù)，針對腦干結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置深在的解剖特點，腦干出血立體定向手術(shù)穿刺路徑的選擇需要遵循以下原則：（１）穿刺點避開橫竇乙狀竇，穿刺路徑避開重要血管、傳導束及神經(jīng)核團；（２）穿刺管沿血腫長軸分布，與血腫接觸面大，抽吸及血腫溶解后引流效果最佳。立體定向穿刺引流術(shù)治療腦干出血可以早期清除血腫，縮短病程，臨床療效好。參考文獻[1] 程登貴，王貴富，甘正凱，等. 腦干出血部位和出血量的臨床研究[J]. 吉林醫(yī)學,2013,34(09):1639-1640.[2] 丁向前，李澤福. 腦干出血的外科治療現(xiàn)狀及進展[J]. 醫(yī)學綜述,2017,23(21):4252-4255.[3] 吳燕，李淮玉，李虎. 1298例自發(fā)性腦出血流行病學與臨床特點分析[J]. 中國循證醫(yī)學雜志,2010,10(11):1256-1258.[4] 丁海濤，孫德科，李憲鋒. 3D打印輔助下微創(chuàng)穿刺治療腦干出血[J]. 中外醫(yī)療,2018,37(20):83-85.[5] 張少偉，牛光明，袁軍輝，等. 立體定向手術(shù)與常規(guī)保守治療重型腦干出血的療效對比[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志,2019,22(08):853-858.[6] 陳立華，徐如祥. 高血壓腦干出血的微創(chuàng)治療[J]. 中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(4):252-254.[7] Tan C L, Anil G, Yeo T T, et al. Challenges in the Management of a Ruptured Bihemispheric Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysm[J]. World neurosurgery,2019,122:317-3212020年08月31日
2477
0
1
-
董月青副主任醫(yī)師 打個噴嚏，成了植物人董月青主任關(guān)鍵詞：植物人 腦出血 高血壓 昏迷 昏迷促醒今天在門診碰到一個內(nèi)蒙古家屬，家中的弟弟，腦干出血，成了“植物人”。詳細一問竟然是打了一個噴嚏，就出現(xiàn)了頭疼、肢體活動差，并迅速昏迷，到當?shù)蒯t(yī)院一查是腦出血，花了幾十萬，仍然在重癥監(jiān)護室，4個月了仍然是“植物人”。我們不禁要問，一個噴嚏有那么嚴重嗎？腦干出血量不多怎么就成為了植物人？圖1：腦干損傷的部位，紅色圓圈所示。女性，46歲，腦干出血導致昏迷約80天入院，患者表現(xiàn)為偶爾睜眼，無自主活動，疼痛刺激肢體略屈曲，不能視覺定位，不能按指令活動。頭顱影響可見中腦的背側(cè)出血，逐漸形成軟化灶（圖中紅色圓圈所示），經(jīng)“高頸段脊髓電刺激”治療患者清醒。目前患者能夠自主數(shù)數(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)封閉了氣管切開，能夠簡單發(fā)聲，目前存在情感容易激動，經(jīng)?？摁[，已經(jīng)進入一個恢復(fù)階段。腦干出血如此兇兇，難道真的是一個噴嚏打出來的出血嗎？詳細的詢問才知道，病人只有46歲，就已經(jīng)有高血壓了，但是不疼不癢，就沒有規(guī)律吃藥，另外因為工作的原因，生活很不規(guī)律，喝酒、抽煙，晚上熬夜等。最終就這樣顫顫巍巍的生活，而一個噴嚏成為了壓倒駱駝的最后一根稻草。下面我們來說說，得了高血壓，怎么預(yù)防才能減少腦出血的可能。腦干出血占臨床腦出血病例的10%左右，發(fā)病率雖然不高，起病急，病情兇險，預(yù)后較差。多發(fā)于腦橋，常于基底動脈供應(yīng)腦橋的穿通動脈破裂所致，這些血管雖然較細，但是破裂的位置發(fā)生在我們所說的“瓶頸”部位，所以多會落下較重的殘疾。首先高血壓存在遺傳因素，如遺傳有“三高”，高血壓、高血脂和高血糖。我們常常因為這三種病不疼不癢，而忽略了它們的影響，不吃藥或漏服藥物非常常見。這是說的內(nèi)因，我們沒法改變。但是外部因素即生活習慣，可以改變和節(jié)制，需規(guī)律自己的生活。最容易的病的是有遺傳因素和糟蹋自己生活的人，常言：只要不作死，就不會死（這里特別是提點一下中青年，如有冒犯致歉），有高血壓，不吃藥，還喝大酒、抽煙和熬夜，那就很危險了。這時候如果再有外部因素，如和別人吵架、便秘，還有我們文章中得一個噴嚏就會誘發(fā)腦出血。為了防止高血壓腦出血需做到：1.穩(wěn)血壓：必須早期發(fā)現(xiàn)并及時治療高血壓。2.調(diào)情緒：保持樂觀情緒，避免過于激動。3.戒煙酒：很難，但是如果不能戒除煙酒，也要適量。4.擇飲食：飲食要注意低脂、低鹽、低糖。5.避過勞：多少錢是多呢？沒有健康一切為 總而言之，只要是腦出血后一般都會留有殘疾，因此預(yù)防腦出血最重要，等出了血我們已經(jīng)沒有再次恢復(fù)如初得機會了。2020年04月21日2573
1
1
-
2019年12月27日1419
0
1
腦干出血相關(guān)科普號
王柯醫(yī)生的科普號
王柯 副主任醫(yī)師
上海市第十人民醫(yī)院
神經(jīng)外科
179粉絲1.7萬閱讀
魏麟醫(yī)生的科普號
魏麟 主任醫(yī)師
山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院
神經(jīng)外科
104粉絲55.7萬閱讀
高峰醫(yī)生的科普號
高峰 主任醫(yī)師
寧波大學附屬人民醫(yī)院
神經(jīng)外科
462粉絲5萬閱讀