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汪陽主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 神經(jīng)外科 有粉絲留言：腦梗塞5年都沒有復(fù)發(fā)，是不是就徹底好了，再也不會發(fā)生？我覺得這是不對的，腦梗塞的發(fā)生并不會隨著時間的延長而風(fēng)險降低。只會隨著時間的延長，患者年齡的增大，這種風(fēng)險逐漸的升高。如果得了腦梗塞，說明這個患者已經(jīng)有一些危險因素了，如果我們不控制這些危險因素，像高血壓、糖尿病、吸煙、酗酒。這些患者，早晚還會發(fā)作腦梗塞。所以說，得過腦梗塞之后，一定要注意危險因素的預(yù)防，控制煙酒，控制三高，這樣才能降低今后再復(fù)發(fā)腦梗塞的風(fēng)險。2022年07月13日
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陶峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院 康復(fù)科 腦卒中（cerebralstroke），俗稱“中風(fēng)”，是指突然發(fā)生的、由腦血管疾病引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床綜合征。包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。出血性腦卒中：原來正常在腦血管內(nèi)流動的血液由于某種原因跑到了血管外。缺血性腦卒中：血液凝塊堵住了血管造成血液無法通暢流動。無論是哪一種腦卒中，都會對患者身體造成不可逆的嚴(yán)重?fù)p害，具有高死亡率，即使搶救成功，也會留下嚴(yán)重的后遺癥，如半身不遂、口眼歪斜，進(jìn)食困難，認(rèn)知障礙等等，這將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國城鄉(xiāng)腦卒中年發(fā)病率為200/10萬，年死亡率為（80~120）/10萬，存活者中70%以上有不同程度的功能障礙，其中40%為重度殘疾。為了最大限度地降低腦卒中的致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。腦卒中患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科臨床治療，生命體征平穩(wěn)后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療。但是在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)因?yàn)榭祻?fù)知識的缺乏，患者甚至我們的一些臨床工作者也會陷入康復(fù)誤區(qū)。那么接下來看看都有哪些吧？誤區(qū)一：腦卒中后掛鹽水吃藥最重要，其他都不重要。因?yàn)榈赜虻恼J(rèn)知差異或者康復(fù)費(fèi)用等原因，很多患者和家屬認(rèn)為腦卒中經(jīng)過藥物治療，身體功能就能恢復(fù)如初，不愿意做康復(fù)。事實(shí)是一些輕癥的患者經(jīng)過臨床藥物治療確實(shí)是可以恢復(fù)正常，但是大部分的患者都需要經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)治療才能最大限度地恢復(fù)身體功能。如果期待有特效藥可以吃，一吃就恢復(fù)正常，那無異于天方夜譚了。誤區(qū)二：康復(fù)治療以后再做也來得及，先回家修養(yǎng)一段時間再說。腦卒中的黃金康復(fù)時間是發(fā)病后6個月，特別是前3個月。康復(fù)介入得越早，身體各方面的機(jī)能與發(fā)病前的狀態(tài)差異越小。如果往后拖，勢必會產(chǎn)生廢用綜合征、誤用綜合征，比如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮僵硬疼痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、手指腫脹疼痛、膝關(guān)節(jié)反張、足下垂、骨質(zhì)疏松等等。特別是半邊肢體軟癱的患者，大部分時間臥病在床，更容易產(chǎn)生難以痊愈的壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等會威脅生命的并發(fā)癥。所以康復(fù)介入要趁早，患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能缺損癥狀穩(wěn)定后48小時內(nèi)即可介入康復(fù)。?誤區(qū)三：患者過度依賴家屬，家屬包辦一切。腦卒中后，患者突然失去對身體的控制能力，往往心情比較低落，懶于動彈。而在傳統(tǒng)觀念中，家人生病了，家屬也會將患者照顧得無微不至，患者原本能自己完成的事也被包辦了，衣來伸手、飯來張口成了常態(tài)。然而，不同于其他疾病，腦卒中患者病情平穩(wěn)后，宜動不宜靜。我們提倡患者盡早活動，能自己完成的事情絕不假人于手，這不僅是讓家屬省力，更重要的是讓自己得到鍛煉，實(shí)現(xiàn)生活自理，甚至回歸社會?；颊呒覍傩枰龅膽?yīng)該是保護(hù)患者的安全，防止跌倒，給予精神支持，鼓勵督促其積極參與康復(fù)訓(xùn)練。?誤區(qū)四：患者都昏迷了，不需要做康復(fù)了?；颊呦萑牖杳裕瑹o法自我活動，這時更需要康復(fù)的介入，主要目的是為了維護(hù)關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶A(yù)防關(guān)節(jié)軟組織攣縮，預(yù)防壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等廢用性并發(fā)癥的形成，防止這些并發(fā)癥影響患者的后期康復(fù)。?誤區(qū)五：康復(fù)鍛煉不就是抬抬腿，舉舉手么？我自己鍛煉就可以了。腦卒中康復(fù)是一個系統(tǒng)的整體的全面康復(fù)。它包括物理因子治療、運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、吞咽功能障礙訓(xùn)練、站立床訓(xùn)練等等。腦卒中又分急性期、恢復(fù)期和后遺癥期，每個階段的治療方式和側(cè)重點(diǎn)都不一樣的。在病房里進(jìn)行的早期康復(fù)治療只是其中的一小部分。如果想當(dāng)然的覺得自行鍛煉就可以，錯過了最佳康復(fù)時機(jī)，產(chǎn)生了廢用綜合征、誤用綜合征，再尋求專業(yè)的康復(fù)治療就事倍功半了。?誤區(qū)六：越早下地走路，恢復(fù)得越快。能盡快恢復(fù)獨(dú)立步行能力是患者及家屬的迫切愿望，在病房中經(jīng)常能看到家屬架著患者拖行。這樣其實(shí)非常危險，一是容易跌倒，可能造成二次腦損傷。二是會引起成關(guān)節(jié)的疼痛。在康復(fù)早期，下肢肌肉力量還不足以控制髖膝踝關(guān)節(jié)，過早的步行會導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，加速關(guān)節(jié)磨損，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，而疼痛的出現(xiàn)往往又會打擊患者康復(fù)的積極性。三是會加速異常步態(tài)的形成。健康的人行走時可以輕松自如地控制雙腿交替抬高完成邁步，而腦卒中患者因?yàn)楣餐\(yùn)動的存在、肌張力過高或足下垂，不能有效地縮短下肢。為了完成邁步，他們會向健側(cè)傾斜身體抬高骨盆，而骨盆的抬高是有限的，那這時候患者就會將腿從外側(cè)劃弧線向前，將腳落回正前方，這樣就形成了典型的劃圈步態(tài)。而異常的步態(tài)會消耗大量的體力，患者往往處于緊張繃直狀態(tài)，這勢必會導(dǎo)致上肢肱二頭張力增加，形成挎籃姿勢，阻礙上肢動能的恢復(fù)。過早下地走路引起的種種不良后果，將會造成康復(fù)進(jìn)程停滯不前。怎么樣，這些誤區(qū)，您是否有遇到過呢？2022年07月04日687
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李蕢煜主治醫(yī)師 四川省建筑醫(yī)院 神經(jīng)外科 中風(fēng)后出現(xiàn)昏迷，從中醫(yī)來說是因?yàn)闅庋鎭y，導(dǎo)致大腦神竅、意識不清的情況。這種昏迷大多數(shù)跟疾病發(fā)展有關(guān)，比如昏迷，早期中風(fēng)出現(xiàn)神志不清。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來說，因?yàn)榇竽X控制意識覺醒的中樞，比如大腦皮層、腦干、丘腦的功能出現(xiàn)障礙。這些部位出現(xiàn)問題導(dǎo)致意識不清，一般早期腦水腫導(dǎo)致的意識不清，隨著疾病的發(fā)展，病情的恢復(fù)，超過急性期后大約就是腦梗塞半個月、腦出血一個月，疾病會逐漸好轉(zhuǎn)。也可能導(dǎo)致大腦出現(xiàn)植物狀態(tài)，整個人陷入長時間的昏迷，這樣預(yù)后就相對比較長。2022年07月01日88
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李蕢煜主治醫(yī)師 四川省建筑醫(yī)院 神經(jīng)外科 中風(fēng)是腦血管硬化、退化導(dǎo)致大腦供血不足，或者大腦出血導(dǎo)致一側(cè)肢體乏力，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究沒有明顯的基因顯示有遺傳傾向。但是中風(fēng)的危險因素和導(dǎo)致中風(fēng)的常見因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙等危險因素，其實(shí)有一定的家族傾向性。所以從另一個角度來說，如果家族里面有很多導(dǎo)致中風(fēng)危險因素的這類疾病人群，應(yīng)該算中風(fēng)病的高危人群。需要積極控制原發(fā)病和基礎(chǔ)病，避免血管退化導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)生。2022年07月01日95
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李蕢煜主治醫(yī)師 四川省建筑醫(yī)院 神經(jīng)外科 中風(fēng)有出血性和缺血性中風(fēng)，早期沒有CT、磁共振，中醫(yī)將所有引起手腳麻木、肢體無力、口角歪斜以及語言功能障礙的疾病都?xì)w結(jié)為中風(fēng)?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)通過CT、磁共振檢查，將中風(fēng)分為出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)。具體治療如下：1、出血性中風(fēng)：控制患者血壓，穩(wěn)定情緒，臥床休息，避免擴(kuò)大患者的腦出血量；2、缺血性中風(fēng)：超早期要盡可能進(jìn)行溶栓治療，盡早到醫(yī)院就診。錯過溶栓治療的患者，需要使用抗血小板藥物，比如阿司匹林、氯吡格雷?；颊哐獕阂刂圃诤侠矸秶刂蒲?，可以用改善循環(huán)的藥物，早期進(jìn)行康復(fù)治療，加強(qiáng)功能鍛煉，盡量獲得好的結(jié)局。2022年07月01日480
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吳川杰副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 高血糖、高血壓、高血脂，俗稱“三高”。很多人都知道，“三高”很不好，容易得各種心腦血管病，很多腦梗死和心臟病都與三高有很大的關(guān)系。這個理解確實(shí)沒錯。（本文同步音頻，點(diǎn)擊即可收聽）研究表明，高血壓是腦梗死最重要的危險因素之一，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中相對發(fā)病風(fēng)險增加30%。糖尿病人群的腦梗死風(fēng)險是正常人群的1.2倍，約20%的糖尿病患者最終會死于腦梗死。血脂異常也和腦梗死發(fā)生顯著相關(guān)。然而，我們經(jīng)常會遇到，有些人血壓，血糖，血脂都不高，但是仍然得了腦梗死。這是為什么呢？我們知道，人體的大腦由腦血管供血，提供能量和營養(yǎng)。多數(shù)的腦梗死，是在腦血管動脈硬化的基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)生狹窄和閉塞，引起供血區(qū)域的腦組織因缺血缺氧而發(fā)生壞死。大腦是人體的司令部，不同部位執(zhí)行不同的功能，所以不同的血管堵塞會產(chǎn)生不同的臨床癥狀，如偏癱、言語不清、視物不清等……腦血管動脈硬化的過程，大概可以類比為家庭中的下水管道，隨著歲月的積累，下水管道總有一天會堵塞，只是時間早晚的問題。曾經(jīng)，一項(xiàng)國際性的研究分析了195個國家近30年的數(shù)據(jù)，結(jié)果表明目前我國成人腦卒中終身患病風(fēng)險高達(dá)39.3%，居世界首位。這個數(shù)據(jù)可以近似的理解為，100個成年人中，大概40個會罹患腦卒中。那么，是不是其他60個人就不會患腦卒中了呢？非也，其他60個沒有患腦卒中的人，只是因?yàn)樘崆八烙谄渌膊?、提前死于車禍……我常說，如果一個人壽命足夠長，總有一天會得腦卒中。這就可以類比為，我們家中的下水管道，如果一直使用，總有一天會發(fā)生堵塞。除非在還沒有堵塞前，房子就拆遷了……腦梗死的危險因素，也就是說得腦梗死的原因，主要分為可干預(yù)的危險因素和不可干預(yù)的危險因素?？筛深A(yù)的危險因素就是我們熟知的高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖等等。這些常見的可干預(yù)的危險因素，以及干預(yù)的方法，可參見我的另外一篇文章：如何預(yù)防腦梗死（單擊即可查看）。除了上述因素，另一大類就是不可干預(yù)的危險因素，包括年齡、基因、性別……年齡越大，越容易出現(xiàn)動脈硬化、越容易發(fā)生腦梗，即使血壓、血糖、血脂都控制的很好。這就就比如您家的汽車，即使月月去4s店保養(yǎng)，用的時間長了也總有一天會壞掉，總有一天會報廢。我們經(jīng)常可以看到，有人吸煙喝酒熬夜，身體還并沒有什么問題。有人天天體檢吃藥，身體還是不斷的出問題。這很大程度上是由我們的基因易感性決定的。這就好比，您的家當(dāng)初裝修時，水管買的是5元/米的質(zhì)量，人家買的是50元/米的質(zhì)量，您說哪個更耐用？總結(jié)一下今天的問題答案，腦梗死的危險因素中，有很多目前不可干預(yù)的危險因素。并不是說把血糖、血壓、血脂都控制好，就能夠完全避免腦梗死。如果按時服藥就能不生病，那估計現(xiàn)在我們還能看到秦始皇在街頭漫步……但是至關(guān)重要的是，對于同一個人，控制好血糖、血壓、血脂等危險因素，雖然不可能完全避免腦梗死的發(fā)生，但是可以延緩、預(yù)防腦梗死的發(fā)生……這就如我們家中的下水管，我們雖然知道總有一天會堵塞，但是如果我們平時注意一些，別把什么垃圾都往下水道里沖，我們就能讓它的使用壽命更長一些。最后，也并不是說不可干預(yù)的因素永遠(yuǎn)無法干預(yù)。我們都熟悉魯迅筆下的人血饅頭，原來肺結(jié)核是絕癥，現(xiàn)在肺結(jié)核多數(shù)可以治愈。目前無法干預(yù)和治療的，不久的將來或許就能攻克?；蛟S某一天，當(dāng)我們的腦血管快壞了，我們可以像房子重新裝修一樣，換一套新的腦血管？所以，請足夠相信未來……本文是面向非專業(yè)人群的醫(yī)學(xué)科普，文章開始配有同步的音頻資料，可以點(diǎn)擊收聽。作者作者：吳川杰；工作單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2022年06月29日1582
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曲鑫主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦外傷、腦出血、腦?；謴?fù)效果取決于下列五個方面：1.腦損傷部位：我們腦組織分為多個不同的區(qū)域和部位，各司其職。如果梗死或出血發(fā)生在腦的重要功能部位，如腦干，即使梗死或出血很小，造成的損傷也可能會很嚴(yán)重。這樣恢復(fù)起來就可能不太理想。2.腦損傷范圍：梗死體積大小和出血量的多少直接影響恢復(fù)的結(jié)果，損傷越小，一般就會恢復(fù)的越快越好，3.積極有效的診斷與治療：腦外傷、腦出血患者有較大量的顱內(nèi)血腫，積極行手術(shù)治療清除血腫，減輕壓迫，減輕繼發(fā)性腦損傷；部分腦梗死患者通過超早期的靜脈溶栓或機(jī)械取栓治療，可以使閉塞的腦血管快速再通，這就可以減輕腦損傷，顯著促進(jìn)恢復(fù)；大面積腦梗死患者可能需行去骨瓣減壓術(shù)。因此，如果不幸罹患腦外傷、腦梗死或腦出血，應(yīng)該盡快就診，早期診斷和治療至關(guān)重要。急性期過后的康復(fù)治療也是非常關(guān)鍵的一環(huán)。4.年齡：越年輕的患者，機(jī)體的代償能力一般也越好，因此就越容易恢復(fù)。5.合并疾?。喝绻谀X外傷、腦梗死和腦出血前合并有其他疾病，如心臟病、糖尿病等，就可能會影響治療過程及預(yù)后。2022年06月27日1762
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吳川杰副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腦梗死是最常見的腦血管病，常常突然發(fā)生，導(dǎo)致患者突然出現(xiàn)肢體無力、麻木、言語不清、吞咽費(fèi)力等一系列癥狀。（本文同步音頻，點(diǎn)擊即可收聽）腦梗死發(fā)生后，大家最關(guān)注的一定是如何治療，那么腦梗死該如何科學(xué)地治療呢？之所以會得腦梗死，是因?yàn)槟X血管堵塞后，導(dǎo)致供血區(qū)域的腦組織因缺血缺氧而發(fā)生壞死。大腦是人體的司令部，不同部位執(zhí)行不同的功能，所以不同的血管堵塞會產(chǎn)生不同的臨床癥狀。我們可以把這個過程比作一盆因?yàn)槿彼饾u旱死的植物?？梢岳斫?，植物缺水后會因?yàn)楦珊刀饾u死亡，這是一個逐漸進(jìn)行的過程，在植物還沒有完全旱死前，如果我們及時的澆水搶救，那么就有可能避免它旱死，讓它重新恢復(fù)生機(jī)。腦組織也是這樣，腦血管堵塞后，腦組織壞死也是一個逐漸發(fā)生的過程，如果我們在腦組織還沒有完全壞死前，及時地疏通血管，就有可能讓缺血但是還沒有完全壞死的大腦重新恢復(fù)功能。目前，對于及時疏通閉塞的腦血管，醫(yī)學(xué)上有2種有效的方法，靜脈溶栓和機(jī)械取栓。如果把堵塞的血管比喻成堵塞的水管。那么，靜脈溶栓就可以比喻成管道疏通劑，醫(yī)生通過輸液的方式輸入溶栓藥物，溶栓藥物把血管內(nèi)堵塞的血栓溶開。機(jī)械取栓就是類似于上面的視頻，通過一個導(dǎo)絲，找到血栓堵塞的部位，然后直接把血栓抓出來。但是，可以理解靜脈溶栓和機(jī)械取栓并非對每個腦梗死患者都適合，一般來講溶栓治療只能在發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)進(jìn)行，取栓治療一般只能在發(fā)病后24小時內(nèi)進(jìn)行。具體是否適合這種治療，需要經(jīng)過醫(yī)生的評估。還是上面的那盆植物，我們很容易理解，如果植物已經(jīng)完全旱死，再澆水也是無濟(jì)于事。疏通腦血管也是這樣，靜脈溶栓和機(jī)械取栓只能在腦梗死發(fā)生后的很短時間內(nèi)進(jìn)行，靜脈溶栓一般不超過4.5-6小時，機(jī)械取栓一般不超過24小時。超過這個時間腦組織已經(jīng)完全壞死，再進(jìn)行靜脈溶栓和機(jī)械取栓治療則有害無益。那么，錯過靜脈溶栓和機(jī)械取栓治療后，能夠做的就只有預(yù)防腦梗死再次復(fù)發(fā)，這個包括在早期住院期間的預(yù)防，也包括出院后長期的預(yù)防。具體預(yù)防復(fù)發(fā)的措施，除了醫(yī)生開具的預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)的藥物。個人需要關(guān)注的預(yù)防方法可以參見我的另外一篇文章：如何預(yù)防腦梗死？（單擊即可跳轉(zhuǎn)查看）。個人日常生活需要注意些什么呢？可以參見我的另外一篇文章：腦血管病患者日常生活注意事項(xiàng)（單擊即可跳轉(zhuǎn)查看）。腦梗死患者基本都要進(jìn)行血管檢查，很多患者會同時發(fā)現(xiàn)有腦血管的狹窄或閉塞。但是，并不是所有的血管狹窄都需要手術(shù)治療，也不是所有血管狹窄都能夠進(jìn)行手術(shù)治療，具體需要醫(yī)生評估后決定?？梢詤⒁娢业牧硗庖黄恼铝私庀嚓P(guān)內(nèi)容：哪些腦血管狹窄需要放支架？（單擊即可跳轉(zhuǎn)查看）。我們都明白“人死不能復(fù)生”，其實(shí)“腦死也不能復(fù)生”。我們的腦細(xì)胞是不可再生的，腦梗死導(dǎo)致的腦細(xì)胞死亡一旦發(fā)生就不可逆轉(zhuǎn)。早期并持續(xù)的康復(fù)治療是促進(jìn)腦梗死和腦出血后恢復(fù)的最有效方法，可以顯著改善腦梗死預(yù)后。腦梗死后的功能恢復(fù)，依靠的是其他正常腦細(xì)胞的代償，靠的是一方有難八方支援。這就好比在一場足球賽中，一個隊(duì)員被紅牌罰下場，這時候就需要由10個人來完成原來11個人的工作。雖說有點(diǎn)困難，但是也不是說不行。傷筋動骨一百天，何況是我們那精密的大腦。腦損傷后的代償和恢復(fù)也需要時間。腦梗死發(fā)生后，積極康復(fù)治療，恢復(fù)需要時間，不要著急。發(fā)病后1-3個月內(nèi)是康復(fù)治療的黃金期，這個期間的康復(fù)治療至關(guān)重要。經(jīng)過正規(guī)的康復(fù)治療，大部分患者的癥狀會在3-6個月內(nèi)有較大的改善。隨后恢復(fù)速度就會逐漸減慢。因此腦梗死后的康復(fù)治療要抓住康復(fù)黃金期，持續(xù)進(jìn)行。通過前面的內(nèi)容，我們已經(jīng)知道，腦梗死發(fā)生后，腦組織會逐漸壞死。因此越早治療，越有望及時搶救更多的腦組織。腦梗死的治療一定是，越早就醫(yī)，越早開始治療，有望效果越好。那么，作為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，如何能夠在腦梗死發(fā)生后第一時間發(fā)現(xiàn)和識別呢？可以看看下面這個動畫短片。本文是面向非專業(yè)人群的醫(yī)學(xué)科普，文章開始配有同步的音頻資料，可以點(diǎn)擊收聽。作者作者：吳川杰；工作單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科點(diǎn)擊此處，可以打開如下的列表，可以點(diǎn)擊右上角收藏該列表，或者點(diǎn)擊“訂閱話題”訂閱該話題，門診時間有變動時第一條內(nèi)容會實(shí)時更新2022年05月19日1088
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張毅主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 心源性栓塞性卒中（CES），簡稱心源性卒中，是指來自心臟和主動脈弓的栓子通過循環(huán)導(dǎo)致腦動脈栓塞引起相應(yīng)腦功能障礙的臨床綜合征。與其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病因更復(fù)雜、病情程度相對更重、預(yù)后更差、復(fù)發(fā)率更高。近期，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會老年神經(jīng)病學(xué)組、北京神經(jīng)科學(xué)學(xué)會血管神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會撰寫了《心源性卒中治療中國專家共識（2022）》。?共識主要依據(jù)病因與發(fā)病機(jī)制制訂治療方案，在急性期應(yīng)密切觀察患者心功能和血壓的變化，治療時間窗內(nèi)推薦靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療，并予以抗血小板或抗凝、他汀治療，以盡可能最大程度地挽救缺血半暗帶，減少神經(jīng)功能殘疾；針對CES的不同病因采取相應(yīng)的治療措施，包括藥物、外科和介入治療，以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，并積極進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療。急性期治療01一般治療推薦意見：（1）參照《中國急性缺血性卒中診治指南（2018）》，監(jiān)測并維持心臟與呼吸道的功能，以及控制體溫、血糖水平等（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）密切觀察患者心功能和血壓的變化，對伴初始血壓低或正常者，應(yīng)考慮CES可能，推薦盡早進(jìn)行超聲心動圖、長程心臟監(jiān)護(hù)等檢查（無等級基于共識的聲明）。02靜脈溶栓推薦意見：（1）針對多數(shù)處于治療時間窗內(nèi)的CES患者，可根據(jù)其適應(yīng)證，排除禁忌證和相對禁忌證，充分權(quán)衡治療的獲益和風(fēng)險后考慮靜脈溶栓，具體治療流程基本參照《中國急性缺血性卒中診治指南（2018）》。（2）對于仍在使用華法林但I(xiàn)NR<1.7的患者或預(yù)防劑量低分子肝素，可考慮靜脈溶栓治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）對于使用新型口服抗凝劑（NOACs）治療患者，應(yīng)盡量避免靜脈溶栓治療，除非明確其在48h內(nèi)未曾服用NOACs，同時實(shí)驗(yàn)室檢查示其腎功能和凝血指標(biāo)均正常（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（4）對于服用達(dá)比加群者，可在預(yù)先給予其拮抗劑-依達(dá)賽珠單抗（idarucizumab）處理后，考慮行靜脈溶栓治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（5）對于接受手術(shù)（瓣膜手術(shù)）或在侵入性檢查（冠狀動脈造影）過程中發(fā)病的患者，建議在權(quán)衡抗栓和（手術(shù)部位）出血風(fēng)險后，慎重進(jìn)行靜脈溶栓治療（無等級基于共識的聲明）。（6）感染性心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)避免靜脈溶栓治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。03血管內(nèi)介入治療推薦意見：（1）多數(shù)情況下推薦采取靜脈溶栓-血管內(nèi)MT橋接治療模式，也可視情形（如有靜脈溶栓禁忌時）直接MT（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）MT主要針對距最后正常時間6~16h或6~24h的前循環(huán)大血管（頸內(nèi)動脈、MCAM1~2段）閉塞患者，治療目標(biāo)是達(dá)到改良腦梗死溶栓治療分級（mTICI）2b/3級的再灌注，具體的治療流程基本參照《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南（2018）》（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）動脈溶栓、血管成形術(shù)及支架置入術(shù)對急性CES的療效尚不明確，后二者或可作為介入取栓失敗的補(bǔ)救治療（無等級基于共識的聲明）。04抗血小板和抗凝治療推薦意見：（1）針對不同病因所致CES，可采取相應(yīng)的抗栓藥物治療，包括抗血小板和抗凝藥物。（2）口服抗血小板藥物治療（如阿司匹林、氯吡格雷）應(yīng)在溶栓24h后開始選擇性使用，使用前應(yīng)復(fù)查頭顱CT（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）替羅非班或可作為不符合靜脈溶栓者的替代治療，或可酌情聯(lián)合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）。（4）基于CES發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，即便患者存在抗凝指征（如AF、瓣膜?。委焼踊蛑貑r間應(yīng)視其病情嚴(yán)重程度、急性期梗死灶大小、出血風(fēng)險高低于發(fā)病數(shù)天甚至數(shù)周后開始，應(yīng)充分考慮NOACs較華法林起效快、安全性高的特點(diǎn)（無等級基于共識的聲明）。05他汀類藥物治療推薦意見：他汀類藥物可在CES發(fā)病72h內(nèi)啟動治療，或可酌情聯(lián)合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。預(yù)防不同病因所致卒中復(fù)發(fā)的治療01AF相關(guān)CES推薦意見：（1）對于伴非瓣膜性AF者，華法林和NOACs均可用于其卒中預(yù)防，當(dāng)華法林抗凝強(qiáng)度為INR2.0~3.0時，可有效預(yù)防卒中；與華法林比較，亞洲人群中NOACs無論在減少卒中還是降低抗凝所致出血風(fēng)險方面效果更佳（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于伴瓣膜性AF者，應(yīng)長期華法林抗凝，中~重度二尖瓣狹窄者不推薦使用NOACs，尤其是達(dá)比加群（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）對于AF類型，無論是陣發(fā)性、持續(xù)性還是永久性，均應(yīng)基于血栓栓塞的風(fēng)險選擇抗凝治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（4）左心耳手術(shù)：介入性LAA封堵術(shù)（WATCHMAN封堵器）可考慮用于伴有非瓣膜性AF的高危卒中患者，有長期口服抗凝劑之禁忌；外科房顫消融應(yīng)用于同時接受心臟手術(shù)者（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（5）對于大多數(shù)伴AF的缺血性卒中患者（尤其是非瓣膜性AF），可根據(jù)梗死灶大小、NIHSS評分、CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分選擇性地口服抗凝劑治療（圖1），低出血風(fēng)險者在發(fā)病2~14d內(nèi)啟動，高出血風(fēng)險者則延至14d后啟動（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（6）使用華法林時，理想的TTR應(yīng)為>65%，SAMe-TT2R2評分（表2）有助于指導(dǎo)臨床決策，0~2分者可預(yù)測華法林反應(yīng)良好；≥3分者則可預(yù)測華法林反應(yīng)不佳，宜換用NOACs（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。02心力衰竭（簡稱心衰）相關(guān)CES推薦意見：（1）在控制心衰的基礎(chǔ)上，可視情形給予抗血小板或抗凝治療（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于同時合并AF者，推薦首選單次服用且高劑量的NOACs（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。03急性冠脈綜合征（ACS）相關(guān)CES推薦意見：（1）非藥物治療：控制危險因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、代謝綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停、吸煙和缺乏身體運(yùn)動等（中等推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）藥物治療：缺血性卒中患者出現(xiàn)以下情況時，為減少卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險，應(yīng)給予華法林抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍：2.0~3.0）3個月：①急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成；②急性前壁STEMI，并無左室附壁血栓形成但左室射血分?jǐn)?shù)<40%，亦可針對上述情形中不能耐受華法林者，改用阿哌沙班、低分子肝素、達(dá)比加群或利伐沙班替代治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）介入手術(shù)治療ACS：包括PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）（表3），隨后視情形給予標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）或兩聯(lián)（NOACs和阿司匹林或氯吡格雷）治療，亦可選用利伐沙班替代華法林，替格瑞洛代替氯吡格雷，但需注意觀察替格瑞洛所致的出血風(fēng)險（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。04PFO相關(guān)CES推薦意見：（1）可選擇抗栓治療和（或）PFO封堵術(shù)，抗栓治療一般首選抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）治療，對伴深靜脈血栓形成者則可有條件地給予抗凝（華法林或NOACs）治療（無等級基于共識的聲明）。（2）不推薦在初次栓塞事件發(fā)生后無選擇性地封堵PFO（無等級基于共識的聲明）。（3）PFO封堵術(shù)適用于伴有高右向左分流（RLS）的年輕患者，且具有以下因素時：①首次栓塞發(fā)作后頭顱MRI顯示≥1個既往的（皮質(zhì)）梗死灶；存在PFO的解剖學(xué)高危因素，包括伴有ASA、大PFO（>20個氣泡或PFO直徑≥4mm）、伴有希阿里網(wǎng)、伴有Eustachian瓣、房間隔活動過度或靜息狀態(tài)下PFO存在RLS；②在首次栓塞事件發(fā)生后使用抗血小板藥物或充分抗凝治療后仍復(fù)發(fā)栓塞者（無等級基于共識的聲明）；③不限于單根腦深穿支動脈病變的缺血性卒中（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（4）封堵時建議使用Amplatzer雙盤封堵器，術(shù)后采取長期抗血小板或抗凝治療（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。05感染性心內(nèi)膜炎（IE）相關(guān)CES推薦意見：（1）抗生素治療：應(yīng)盡快給予有效的抗生素治療，以降低栓塞并發(fā)癥的死亡率和發(fā)病率（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。（2）抗凝治療：建議根據(jù)患者的具體情況（自體還是人工瓣膜發(fā)病、贅生物的大小及其位置、病原體的毒性、梗死灶大小、有無出血轉(zhuǎn)化或真菌性動脈瘤），決定是否啟動抗凝治療（無等級基于共識的聲明）。（3）心臟手術(shù)：①對于無癥狀性腦栓塞或TIA術(shù)后病情惡化者，存在手術(shù)指征時應(yīng)及時手術(shù)治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；②缺血性卒中并非手術(shù)禁忌證，但對于何時進(jìn)行尚有爭議，建議應(yīng)早期手術(shù)，除非判斷其預(yù)后很差（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；③出血性卒中應(yīng)推遲至少1個月后手術(shù)（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；④嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者如血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)推遲手術(shù)至少4周，或等到神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善再行手術(shù)（無等級基于共識的聲明）。（4）顱內(nèi)感染性動脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)先利用神經(jīng)外科手術(shù)或血管內(nèi)治療處理動脈瘤（無等級基于共識的聲明）。06風(fēng)濕性心臟?。≧HD）相關(guān)CES推薦意見：（1）對于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病和AF的CES患者，推薦長期抗凝治療，包括華法林、NOACs（中~重度二尖瓣狹窄者除外）（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于伴中~重度二尖瓣狹窄者，建議長期華法林治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍：2.0~3.0）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）在足量華法林治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合阿司匹林治療（無等級基于共識的聲明）。07人工心臟瓣膜相關(guān)CES推薦意見：（1）機(jī)械瓣膜推薦終生口服華法林，NOACs禁用于機(jī)械瓣膜患者，尤其是達(dá)比加群；生物瓣膜推薦長期使用阿司匹林（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于曾發(fā)生缺血性卒中的機(jī)械瓣置換患者，主動脈機(jī)械瓣的INR目標(biāo)值為2.5（范圍2.0~3.0），如有栓塞事件危險因素（AF、左心室功能障礙或高凝狀態(tài)等），可上調(diào)至3.0（范圍2.5~3.5）；二尖瓣機(jī)械瓣的INR目標(biāo)值為3.0（范圍2.5~3.5）。如出現(xiàn)栓塞事件，且出血風(fēng)險不高，可添加低劑量阿司匹林（75~100mg/d）治療（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）對于曾發(fā)生缺血性卒中的生物瓣置換患者，給予3~6個月的華法林，INR目標(biāo)值為2.5（范圍2.0~3.0），隨后可長期口服低劑量阿司匹林（75~100mg/d）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。08擴(kuò)張性心肌?。―CM）相關(guān)CES?推薦意見：（1）對于已經(jīng)有附壁血栓形成和CES并發(fā)癥的DCM患者，應(yīng)長期抗凝治療，口服華法林至少3個月，需調(diào)節(jié)劑量使INR保持在1.8~2.5之間，或使用NOACs（如達(dá)比加群、利伐沙班等）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于竇性心律的缺血性卒中患者，伴有DCM（左室射血分?jǐn)?shù)≤35%）但無左房或左室血栓證據(jù)時，采用華法林、NOACs（阿哌沙班、達(dá)比加群或利伐沙班）還是抗血小板治療應(yīng)視情形個體化，同時需注意觀察出血風(fēng)險（無等級基于共識的聲明）。09心臟黏液瘤相關(guān)CES推薦意見：（1）腫瘤一旦診斷明確，建議盡早行心臟手術(shù)切除，尤其是那些合并TIA或視網(wǎng)膜缺血而無急性缺血性卒中者（無等級基于共識的聲明）。（2）抗凝或抗血小板治療不能替代心臟手術(shù)，應(yīng)將其橋接至手術(shù)的間隔盡可能縮短（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。10主動脈粥樣硬化（AAA）相關(guān)CES推薦意見：目前無特殊治療方法，建議控制動脈粥樣硬化危險因素，并給予強(qiáng)化他汀調(diào)脂至LDL-C<700mg/L（1.8mmol/L）和抗血小板治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）?？祻?fù)治療在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，對輕到中度神經(jīng)功能障礙的缺血性卒中患者可在發(fā)病后24h后進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，包括坐、站、走等活動（無等級基于共識的聲明），具體參照《中國卒中早期康復(fù)治療指南》。轉(zhuǎn)自：神經(jīng)時訊2022年05月15日1680
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趙倩華副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 現(xiàn)在醫(yī)療條件好了，越來越多的中老年人，頭暈、頭痛、臉麻、手麻、腦子不夠用，就去拍一下CT，甚至核磁共振，片子報告上最常見的就是“腔隙性梗死”“腔隙性缺血灶”。很多人看到這些報告，往往會十分害怕、寢食難安，生怕就此帶上腦梗的帽子。其實(shí)，片子報告上的“腔隙性梗死”“腔隙性缺血灶”并不等同于真正意義上的“腦梗死”。這些被統(tǒng)稱為“無癥狀性腦血管病”，是腦部影像學(xué)檢查時最常見的“偶遇”。依據(jù)2017年美國卒中/心臟病協(xié)會最新發(fā)布的《無癥狀腦血管病患者的卒中預(yù)防》指南，這些影像學(xué)表現(xiàn)主要可分為腦白質(zhì)病變、腦微出血和無癥狀腦梗死。1）腦白質(zhì)病變，不同年齡段，不同部位的分布，代表的臨床意義就可能完全不同。比如說，中青年皮層下點(diǎn)狀的腔隙灶，可能與既往的偏頭痛病史相關(guān)。更多見于老年人的，分布在白質(zhì)和深部的腔隙灶，往往與衰老、高血壓、高血糖、高血脂等危險因素導(dǎo)致的小動脈損傷有關(guān)。臨床上，白質(zhì)和深部的腔隙灶常用Fazekas量表來評價其嚴(yán)重程度，老年人中，少量的（Fazekas量表1分）的腦白質(zhì)病變，并不影響大腦功能。我們認(rèn)為這樣的腔隙性病灶的存在是屬于正常的，就有點(diǎn)像人額頭的皺紋和頭上的白發(fā)，是衰老的表現(xiàn)。評分越高，腦白質(zhì)病變越重，較為嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變，就值得關(guān)注了。你看，圖片中的確有少量小白點(diǎn)，老年人群有這樣的病灶，我們認(rèn)為是正常的，就像額頭的皺紋和頭上的白發(fā)，是衰老的表現(xiàn)。2）腦微出血，是特殊的磁共振檢查序列——磁敏感加權(quán)序列才能發(fā)現(xiàn)的，常表現(xiàn)為片子上一個個小的“黑洞洞”。腦微出血并不是腦出血，別看只有一個字的差別，其意義可是大不相同。與白質(zhì)病變相似，少量的腦微出血，并不需要治療。大量的腦微出血，就需要請醫(yī)生協(xié)助明確原因并干預(yù)。3）無癥狀腦梗死，比較特殊，這些梗死灶的位置比較特殊，從病灶的位置推測多為既往的、陳舊的梗死灶，只是當(dāng)時癥狀很輕或沒有出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。這類患者被醫(yī)生確診后，需要重視。所以醫(yī)生，我該怎么辦？對于沒有癥狀的人，片子上報了“腔隙性梗死”和“腔隙性缺血灶”，大家先無需驚慌，請到神經(jīng)內(nèi)科門診或中風(fēng)專病門診就診。大部分情況下，主要做好一級預(yù)防就可以了。一級預(yù)防包括：戒煙、限酒等健康生活方式；控制好高血壓、糖尿病、血脂異常等腦卒中危險因素；定期隨訪心電圖，篩查心房顫動，必要時啟動抗凝治療。然而，一旦出現(xiàn)了突然發(fā)生的口角歪斜、一側(cè)手腳無力、講話困難等癥狀，這可能就是真正的腦卒中了。這時，強(qiáng)烈建議盡快到就近的卒中中心就診。黃金時間窗內(nèi)的腦梗死患者可以考慮藥物或手術(shù)開通血管，改善預(yù)后。綜上，CT和核磁共振都是輔助檢查，醫(yī)生需要結(jié)合病史、癥狀和體征，綜合給出準(zhǔn)確的診斷。因此，片子報告的“腔?！?，未必是真正意義上的腦梗死，大家不必過于擔(dān)憂，請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生把把關(guān)。（轉(zhuǎn)載自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院公眾號，作者：蘇婭方堃程忻）2022年05月11日1893
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