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2020年05月28日
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陳延主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 很多孕婦在門診的時候經(jīng)常會問我腦室增寬1.5或后顱窩增寬1.0是不是腦積水?我很奇怪這1.5和1.0的標準是怎么來的，因為在神經(jīng)外科，從來沒有這樣的標準，我們腦外科醫(yī)生也不會拿把尺去測量腦室的寬度來判斷有沒有腦積水。簡單的說，判斷是不是腦積水，絕非看一兩個數(shù)值這么簡單。 那么，靠什么判斷胎兒有沒有腦積水?靠磁共振! 從磁共振片子上，可以清楚的看到腦實質(zhì)的發(fā)育是否完善、腦溝腦回是否清晰、左右大腦半球是否對稱、有沒有異常信號，腦室各部位(額角/體部/三角區(qū))形態(tài)是否正常，腦室內(nèi)有沒有囊腫、腦室周圍有沒有腦脊液滲出的信號等等。 腦殼里有腦實質(zhì)、腦脊液，腦室又是彎彎曲曲的不規(guī)則結(jié)構(gòu)，還有透明隔、枕大池、側(cè)裂池等天然存在的空隙。打個比喻，就好比一個公園，里面有亭臺樓閣和小橋流水，做磁共振就好比用無人機在天空中給公園拍照，那么各部位的位置/形態(tài)結(jié)構(gòu)都可以很清晰的看到;而做B超好比是拿著測量儀從公園大門進去到處轉(zhuǎn)到處查，測量結(jié)果有一定的價值，但準確性要打折扣，也就是說有誤差。 所以，當B超檢查提示有腦室增寬，懷疑腦積水，必須先做胎兒磁共振，做了磁共振要仔細看片子，不能光看報告，要從磁共振膠片上去分析腦實質(zhì)、腦室形態(tài)等發(fā)育有沒有問題。 不看磁共振片子，光憑B超報告的幾個數(shù)字就下腦積水的結(jié)論甚至建議引產(chǎn)，是非常草率且不負責任的。2020年05月19日1855
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陳延主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 門診經(jīng)常有家長帶著孩子的頭顱CT來咨詢：陳主任，我孩子是腦積水，您看看是否需要手術(shù)？ 經(jīng)過對CT片子分析以及孩子的癥狀問詢，最終確定是腦室擴大并非腦積水，所以在這里我們需要跟家長朋友來聲明一件事情，那就是，不是腦室擴大就一定是腦積水。 我們先了解一下什么是腦積水？ 人類的大腦是被“水一樣”的腦脊液包圍和浸泡的，腦脊液主要提供滋養(yǎng)大腦的營養(yǎng)成分，并是一種防震蕩的緩沖介質(zhì)。它從分泌到吸收，沿固定的解剖結(jié)構(gòu)順序流動，但總量保持恒定，每日產(chǎn)生300－400ml新的腦脊液，以保證新陳代謝。 由于各種病因，在腦脊液循環(huán)、分泌或吸收等環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，就會導(dǎo)致腦脊液異常積聚，將腦室撐大，引起一系列高顱壓癥狀。 腦脊液越聚越多會導(dǎo)致更加嚴重的癥狀，這時候就需要醫(yī)學(xué)干預(yù)，常用的治療方式就是腦室腹腔分流手術(shù)，還有一些可以選擇腦室內(nèi)窺鏡治療。 做手術(shù)前是不是應(yīng)該把診斷搞清楚？ 其實好多病都可以引起腦室擴大，但是并不一定引起腦積水。 腦積水確診需要具備三個條件： 1、CT或MR上發(fā)現(xiàn)腦室擴大。 2、腦室內(nèi)高壓力。 3、是否存在因腦積水導(dǎo)致的癥狀，例如頭疼、嘔吐等癥狀。 因此，僅依靠CT發(fā)現(xiàn)腦室擴大，即診斷腦積水是不恰當?shù)?，必須結(jié)合腰椎穿刺壓力測定或引流實驗以及患者的臨床表現(xiàn)來做出最終診斷。 極少數(shù)病人腦室擴大，但顱內(nèi)壓力不高，仍有高度懷疑的腦積水癥狀。則需進行腦脊液多次腰穿放液或持續(xù)外引流。若引流后癥狀改善，可確診正常壓力性腦積水（NPH），如果無改善，則排除。也沒必要進行分流手術(shù)。 腦積水的腦室是擴大的，但擴大的腦室，可不一定是腦積水。同時這里我們還需要強調(diào)臨床中在疾病診斷一定是需要結(jié)合癥狀，例如有很多小孩從CT片子上來看的確存在腦積水，但是在整個循環(huán)過程中腦脊液已經(jīng)達到動態(tài)平衡，患者并未表現(xiàn)出任何因為該疾病引發(fā)的不適，此類患者也是不建議手術(shù)。2020年05月05日1584
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林超副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 很多孕婦在網(wǎng)上向我咨詢的時候經(jīng)常會問我腦室增寬1.5或后顱窩增寬1.0是不是腦積水？我很奇怪這1.5和1.0的標準是怎么來的，因為在兒童神經(jīng)外科，從來沒有這樣的標準，我們腦外科醫(yī)生也不會拿把尺去測量腦室的寬度來判斷有沒有腦積水。簡單的說，判斷是不是腦積水，絕非看一兩個數(shù)值這么簡單。 那么，靠什么判斷胎兒有沒有腦積水？靠磁共振！ 從磁共振片子上，可以清楚的看到腦實質(zhì)的發(fā)育是否完善、腦溝腦回是否清晰、左右大腦半球是否對稱、有沒有異常信號，腦室各部位（額角/體部/三角區(qū)）形態(tài)是否正常，腦室內(nèi)有沒有囊腫、腦室周圍有沒有腦脊液滲出的信號等等。腦殼里有腦實質(zhì)、腦脊液，腦室又是彎彎曲曲的不規(guī)則結(jié)構(gòu)，還有透明隔、枕大池、側(cè)裂池等天然存在的空隙。打個比喻，就好比一個公園，里面有亭臺樓閣和小橋流水，做磁共振就好比用無人機在天空中給公園拍照，那么各部位的位置/形態(tài)結(jié)構(gòu)都可以很清晰的看到；而做B超好比是拿著測量儀從公園大門進去到處轉(zhuǎn)到處查，測量結(jié)果有一定的價值，但準確性要打折扣，也就是說有誤差。所以，當B超檢查提示有腦室增寬，懷疑腦積水，必須先做胎兒磁共振，做了磁共振要仔細看片子，不能光看報告，要從磁共振膠片上去分析腦實質(zhì)、腦室形態(tài)等發(fā)育有沒有問題。 不看磁共振片子，光憑B超報告的幾個數(shù)字就下腦積水的結(jié)論甚至建議引產(chǎn)，是非常草率且不負責任的。歡迎在線咨詢或來門診就診。專家門診時間：周二全天；周五下午門診地點：浙大兒院濱江院區(qū) 門診四樓 I區(qū)掛號方式：網(wǎng)上預(yù)約掛號；支付寶或者微信里醫(yī)療健康預(yù)約掛號；直接到醫(yī)院門診掛號（不限號，掛不到號可以到診室找我加號）林超醫(yī)生原創(chuàng)文章 歡迎轉(zhuǎn)載并分享！2020年04月08日15695
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2020年01月10日1374
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 神經(jīng)外科 王大媽56歲，一個樂觀愛生活的人，平日里除了接送孫子去幼兒園，最喜歡的就是和小區(qū)的大媽們跳廣場舞，可是有一次和大家約好下午去跳廣場舞，結(jié)果忘記了沒有去，之后又接二連三的爽約了好幾次，大家就開玩笑說王大媽是不是老年癡呆了。 直到最近王大媽腿腳越來越不利索，并且在跳廣場舞的時候摔倒，被送往醫(yī)院后，才發(fā)現(xiàn)患上了腦積水，而且是腦積水眾多分類中的正常壓力腦積水，也是比較特殊的一種，為什么這樣說呢？ 因為正常壓力腦積水的癥狀與阿爾茲海默?。ɡ夏臧V呆）十分類似，而極易被誤診、忽視而耽誤治療。那么這兩者有什么區(qū)別呢？ 正常壓力腦積水引起的癡呆多是由于腦脊液動力學(xué)改變引起腦室周圍腦組織受壓引起，癡呆一般以執(zhí)行功能等為主，在疾病早期，如果積水能夠得到及時解決，壓迫解除，腦室周圍組織及時恢復(fù)正常，認知障礙往往能很好逆轉(zhuǎn)。和顳葉受損為主引起的記憶下降的阿爾茨海默病不同，后者是由于長期大量的淀粉樣物質(zhì)的沉積引起神經(jīng)元的脫失，神經(jīng)元死亡后認知賴以存在的物質(zhì)基礎(chǔ)不存在，逆轉(zhuǎn)的可能性很小。 初步判斷正常壓力腦積水主要看三大癥狀，步態(tài)不穩(wěn)、記憶力障礙和尿失禁。多數(shù)病人癥狀呈進行性逐漸發(fā)展，有些在病情出現(xiàn)后，其病程為數(shù)月或幾年。 目前正常壓力腦積水的治療仍然以手術(shù)治療為主要的治療手段，并且越早治療效果越好，術(shù)后癥狀改善80%,患者的生活質(zhì)量也會得到明顯改善。 所以當老人出現(xiàn)記憶力減退、運動障礙、大小便失禁等癥狀時切勿簡單認定就是老年癡呆病，其實腦積水很容易辨別，通常去醫(yī)院做一個腦部CT就能輕松篩查。2019年11月26日1576
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陳國強主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 頭顱CT掃描是檢察頭部疾病簡便快捷的手段?？梢园l(fā)現(xiàn)腦室擴張的情況，初步排除顱內(nèi)出血以及是否有腫瘤等占位性疾病。缺點是，對于嬰幼兒CT檢查會有一定量的輻射，可能對發(fā)育有影響，目前并沒有明確的結(jié)論證明這種損傷。頭顱核磁共振掃描MRI對于腦積水的診斷可靠性更高，能發(fā)現(xiàn)一些頭顱CT不能發(fā)現(xiàn)的情況，比如梗阻粘連的部位，是否有腫瘤等。近幾年發(fā)展的核磁共振放電影技術(shù)可以對腦脊液的流動情況作出判斷，該技術(shù)可作為治療前后對比的有效手段，來判斷治療效果。腰穿檢查是腦積水治療前最重要的檢查，可以測量出顱內(nèi)壓力，化驗?zāi)X脊液情況。腦池造影是在腰穿的同時向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，病人頭低臀高位維持15分鐘，做頭顱CT掃描，檢查造影劑分布的情況，發(fā)現(xiàn)梗阻的位置，以便決定下一步治療方案。視力和眼底檢查是否有視神經(jīng)乳頭水腫，眼底有無出血等。2019年11月22日984
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2019年09月12日9412
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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 前言正常壓力性腦積水，在傳統(tǒng)教科書的分類上屬于交通性腦積水的一種。但隨著相關(guān)研究及理論的更新變化，越來越多的人認為各種類型的腦積水都屬于梗阻性腦積水。只不過在腦脊液循環(huán)的途徑中出現(xiàn)梗阻的程度不同，導(dǎo)致腦積水的程度存在差異。本文所涉及腦積水指繼發(fā)或者不繼發(fā)于某些顱內(nèi)病變（外傷、腫瘤、感染等）致腦脊液循環(huán)途徑受阻或腦脊液生成、吸收功能紊亂的一種疾病，但行腰椎穿刺術(shù)測量病人顱內(nèi)壓力與正常人相同，處于正常范圍（80-200 mmH2 O）。大多數(shù)患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、進行性癡呆及小便失禁（稱為 Hakim 三聯(lián)征）中的一種或幾種，及其他伴隨癥狀。影像學(xué)上表現(xiàn)為顱內(nèi)腦室系統(tǒng)（尤以雙側(cè)側(cè)腦室）擴大，雙側(cè)側(cè)腦室周邊可見明顯水腫滲出。特發(fā)性正常壓力腦積水（iNPH）和繼發(fā)性正常壓力腦積水（sNPH）都屬于正常壓力腦積水。iNPH 發(fā)病以成年人且 45 歲以上居多，發(fā)病前沒有明顯誘發(fā)腦脊液循環(huán)系統(tǒng)梗阻的因素。國外 iNPH 的流行病學(xué)調(diào)查提示每年的新發(fā)病的比例為 0.2/10 萬人-5.5/10萬人，老年人，尤其是年齡＞65 歲后，iNPH 發(fā)病率則高達 0.2%-2.9%[2-4]。sNPH 繼發(fā)于顱腦外傷、腫瘤、感染等相關(guān)疾病，其中尤以繼發(fā)于顱腦外傷、出血術(shù)后腦積水最為常見引發(fā)。查閱相關(guān)文獻提示創(chuàng)傷后腦積水的發(fā)病率差異比較大，從0.7%到 29%之間，這在很大程度上都是因為當前創(chuàng)傷后腦積水的診斷標準不一。導(dǎo)致 sNPH 的原發(fā)疾病中，腦創(chuàng)傷占 2．5％、腦膜炎占 4．5％、蛛網(wǎng)膜下腔出血占 23.0％。因為病人發(fā)生原發(fā)病年齡不一樣，因此導(dǎo)致繼發(fā)性腦積水的年齡也不相同。從影像學(xué)上看,無論是 iNPH 還是sNPH，其腦室腦脊液循環(huán)系統(tǒng)均未見明顯梗阻。iNPH 發(fā)病以老年人居多，患者常合并不同程度的腦血管疾病且臨床癥狀典型的病人也難以與其他腦血管疾病所致的臨床表現(xiàn)相鑒別。病人常合并不同程度的智力障礙，因此病人的主觀描述其可信性也存在較大不同，這就為臨床上發(fā)現(xiàn)、鑒別及診斷 iNPH 造成很大難度。繼發(fā)性正常壓力腦積水常常嚴重影響顱腦外傷病人康復(fù)進程,并對遠期預(yù)后產(chǎn)生不良影響，臨床上 sNPH 患者除表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、智力減退及尿失禁以外,外傷后持續(xù)的意識不清和急性期后臨床癥狀不見好轉(zhuǎn)或難以連續(xù)好轉(zhuǎn)在繼發(fā)性正常壓力腦積水病人中則更為常見。甚至許多外傷后繼發(fā)腦積水的病人以為意識狀態(tài)持續(xù)昏迷而無法表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀。針對這部分病人，繼發(fā)性正常壓力腦積水的診斷則大部分依靠醫(yī)生對這種常見顱腦外傷后并發(fā)癥的認識程度以及對患者相關(guān)影像學(xué)檢查的分析。因此正常壓力腦積水的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療無論是對患病的老年人生活質(zhì)量的改善還是對外傷后病人的恢復(fù)都有至關(guān)重要的作用。當前針對正常壓力腦積水的治療主要以手術(shù)為主，臨床上根據(jù)病情及影像學(xué)檢查，采取不同的手術(shù)方法。側(cè)腦室腹腔分流術(shù)在臨床上應(yīng)用最為常見，而第三腦室底造瘺術(shù)作為一種新型的治療方案近些年也在不斷地完善、成熟。 但如同上文所述，不論是 iNPH還是sNPH，其診斷、手術(shù)病人及手術(shù)方式的選擇、手術(shù)效果的預(yù)測及臨床癥狀的長期改善都存在爭議，對于臨床癥狀典型的病人，絕大多數(shù)專家建議行手術(shù)治療，但對于臨床癥狀不典型、診斷較為困難的患者行手術(shù)治療的必要性存在較大爭議，尤其是因顱腦外傷嚴重，病人意識狀態(tài)長期處于昏迷導(dǎo)致腦積水臨床癥狀無法表現(xiàn)，即使行手術(shù)治療，手術(shù)對患者臨床癥狀的改善也難以評估，針對這部分病人是否行手術(shù)治療的爭議更廣泛。因此術(shù)前有效的手術(shù)效果預(yù)測試驗變得意義重大，根據(jù)術(shù)前相關(guān)檢驗，預(yù)測患者術(shù)后臨床癥狀的恢復(fù)情況,對手術(shù)病人的選擇具有重要意義。當前術(shù)前預(yù)測試驗主要包括：腦脊液釋放試驗，術(shù)前行腰椎穿刺明確顱內(nèi)壓力的同時，釋放 30-70ml 腦脊液。觀察腰穿后病人的臨床癥狀變化情況。綜合之前文獻表明，臨床癥狀中腰穿后癥狀改善最為明顯的為患者步態(tài)障礙的好轉(zhuǎn)，其次為進行性智力障礙的恢復(fù)（因老年人及嚴重顱腦外傷病人可能合并其他相關(guān)原發(fā)性腦血管疾病且時間較長，其智力恢復(fù)狀況需要較長時間且恢復(fù)程度不盡理想）。尿失禁病人除因 NPH 所致的尿失禁外，老年人常合并泌尿系疾病，其恢復(fù)程度也因人而異。但當前研究認為 NPH 所致尿失禁為膀胱失去中樞神經(jīng)控制后，膀胱功能紊亂，逼尿肌過度活躍而出現(xiàn)尿動力學(xué)異常。另外高齡步態(tài)不穩(wěn)、智力減退等也是導(dǎo)致尿失禁的非特異性因素。有些人認為，尿失禁為腦積水后期所產(chǎn)生的并發(fā)癥，即使行手術(shù)治療，這部分病人術(shù)后恢復(fù)情況也盡理想。另外仍有部分腰椎穿刺放液后臨床癥狀沒有改善的病人行腦室腹腔分流術(shù)后臨床癥狀出現(xiàn)改善的病人。這就表示腰穿放液并不能完全預(yù)料手術(shù)效果，存在一定的假陰性。其他相關(guān)術(shù)前預(yù)測試驗包括行腰大池腦脊液持續(xù)引流、腦脊液灌注試驗（當前臨床應(yīng)用較少）、腦脊液外流阻力測定、連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測及其他相關(guān)影像學(xué)檢查等。除腰穿放液及腰大池持續(xù)引流在臨床上應(yīng)用較為簡單、方便外，其他的相關(guān)方法要么復(fù)雜難以實行，要么對患者形成的創(chuàng)傷較大且花費較高,在臨床推行上存在較大阻力。不過當前研究人員也在積極通過其他途徑尋找能夠較為準確預(yù)測手術(shù)效果的方法如通過對腦脊液相關(guān)成分分析，尋找與正常壓力腦積水呈相關(guān)線性關(guān)系的蛋白質(zhì)、炎性因子亦或是其他相關(guān)成分。除此之外，影像學(xué)的發(fā)展，尤其是顱腦核磁的相關(guān)技術(shù)分析，對正常壓力腦積水的診斷、鑒別診斷及術(shù)后癥狀改善預(yù)測效果也具有重要的意義。對于臨床工作者來說，不僅要提高對正常壓力腦積水的認識，了解相關(guān)鑒別診斷，更重要的是在臨床工作過程中尋找總結(jié)能夠準確預(yù)測手術(shù)效果的方法，這樣不僅能為手術(shù)病人的選擇提供幫助，提高臨床手術(shù)治療效果，更能篩選出不適合常規(guī)手術(shù)治療的病人，為這種病人的治療及早提供其他可行的治療方案，避免患者出現(xiàn)花費高、創(chuàng)傷大，沒有治療效果這種局面的出現(xiàn)。術(shù)前相關(guān)手術(shù)效果預(yù)測試驗探索，將是以后正常壓力腦積水疾病治療的主要研究方向。本文旨在研究寧夏范圍內(nèi)通過探討正常壓力腦積水的診斷、鑒別診斷并對行腦室-腹腔分流術(shù)后患者的長期預(yù)后行回顧性分析結(jié)合病人術(shù)后臨床癥狀的改善情況、尋找影響手術(shù)效果的相關(guān)因素，為以后寧夏地區(qū)臨床上正常壓力腦積水的診斷、手術(shù)病人的選擇、術(shù)前手術(shù)效果的預(yù)測及病人的預(yù)后提供參考。同時也希望能通過對本病的研究、分析提高臨床醫(yī)師對正常壓力腦積水的認識，減少臨床工作過程中對本病的誤診及漏診。討論NPH 根據(jù)病因可分為 sNPH 和 iNPH，當前普遍的治療方案在外科醫(yī)師中公認的是行腦室腹腔分流術(shù)，但手術(shù)病人的選擇、手術(shù)效果的預(yù)測并沒有一個明確的指標。正常壓力腦積水的診斷標準中都是以腦室腹腔分流術(shù)后其臨床癥狀明顯改善為重要的診斷依據(jù)。因此提高正常壓力腦積水的診斷、篩選具有良好手術(shù)效果的臨床病人是當前面臨的主要問題。有效的術(shù)前預(yù)測手段不僅可以大大改善患者所面臨的臨床癥狀的困擾還可以篩選出手術(shù)效果較差的病人，減少醫(yī)療資源的浪費，大大緩解病人所承受的痛苦及經(jīng)濟壓力，更早的其他治療手段。sNPH 的病人，其根據(jù)原發(fā)病的不同其發(fā)病率也不盡相同，導(dǎo)致 sNPH 的原發(fā)疾病中，腦創(chuàng)傷占 2．5％、腦膜炎占 4．5％、蛛網(wǎng)膜下腔出血占 23．0％。是臨床上比較常見的顱腦創(chuàng)傷、出血及術(shù)后并發(fā)癥。 其發(fā)病率根據(jù)診斷標準的不同，發(fā)病率在 30%-86%之間[6]。根據(jù)查閱文獻，本文根據(jù)當前應(yīng)用最為廣泛的診斷標準 1、繼發(fā)于顱內(nèi)外傷、出血、感染及術(shù)后 6 月內(nèi)從 CT 檢查發(fā)現(xiàn)腦室增大患者。2、顱腦 CT 或核磁檢查除外外傷后或其他顱內(nèi)原發(fā)疾病引起的腦萎縮。3、病人存在與腦積水有關(guān)的神經(jīng)功能損害或外傷后經(jīng)治療神經(jīng)功能損害不見好轉(zhuǎn)的臨床癥狀。繼發(fā)腦積水根據(jù)其發(fā)病時間及發(fā)病機制的不同分為急性腦積水和慢性腦積水，一般急性腦積水多發(fā)生在顱腦損傷后的 2 周內(nèi)，其大多數(shù)為梗阻性腦積水，臨床癥狀典型，其處理方案也明確即盡早行腦室腹腔分流或腦室外引流術(shù)，手術(shù)效果肯定。大部分慢性腦積水即為正常壓力腦積水，其發(fā)病機制可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血后刺激腦膜，使蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。致使蛛網(wǎng)膜下腔不同程度梗阻從而影響腦脊液的循環(huán)及吸收， 其中尤以腦脊液的吸收障礙為主[7]。病理學(xué)提示其蛛網(wǎng)膜增厚纖維變性、室管膜破壞，腦室周圍神經(jīng)脫髓鞘改變。其慢性發(fā)展過程可以理解為在腦室擴張過程中，腦室壓力增大，隨著腦室擴張，壓力逐漸下降，擴大的腦室與增高的壓力逐漸趨于動態(tài)平衡[7]，處于正常顱內(nèi)壓范圍內(nèi)。繼發(fā)性正常壓力腦積水患者根據(jù)其意識狀態(tài)的不同，其臨床表現(xiàn)也不一樣，一部分患者因顱腦損傷嚴重，術(shù)后長期處于意識昏迷狀態(tài)，其典型的臨床表現(xiàn)無法通過主觀表達或行動表現(xiàn)出來，只能通過影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、明確。本組研究中術(shù)前 GOS 評分處于 2-3分之間的患者 15 例。對于術(shù)后意識狀態(tài)欠佳或者長期植物生存的病人，早期行顱腦 CT或 MRI 檢查，根據(jù)典型的影像學(xué)表現(xiàn)（ Evans 指數(shù)＞0.3，腦室額角及枕角存在間質(zhì)水腫）并排除因顱腦損傷引起的腦萎縮，診斷后早期行腦室腹腔分流術(shù)可能對患者的預(yù)后有改善作用。對另外一部分顱腦損傷后經(jīng)過治療臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)的患者，經(jīng)一段時間后出現(xiàn)智力障礙、行走不穩(wěn)、尿失禁或是嚴重精神癥狀的患者，早期行手術(shù)治療，高度懷疑繼發(fā)正常壓力腦積水可能，這類患者早期行手術(shù)治療其術(shù)后臨床癥狀改善良好。21 例繼發(fā)性正常壓力腦積水病人，術(shù)前 GOS 評分的高低是病人從腦室腹腔分流術(shù)中能否受益的關(guān)鍵因素。這一點和 Trible 報道的病例相同[8]。雖然本組中病人發(fā)現(xiàn)腦積水至手術(shù)的時間、腦積水程度、年齡、性別、術(shù)前腰穿壓力沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但相關(guān)研究表明病人的年齡及腦積水程度（輕中度腦積水患者腦室腹腔分流術(shù)后臨床癥狀好轉(zhuǎn)明顯）也是能否從手術(shù)中獲益的重要因素[9]。特發(fā)性正常壓力腦積水，流行病學(xué)表明在＜65 歲的群體中， iNPH 有 0.003%的發(fā)病率，年齡高于 65 歲的群體中有 0.2%-2.9%的發(fā)病率。NPH 和某些隨年齡變化的神經(jīng)退行病變相仿，和病人的年齡相關(guān)。Brean 與 Eide[10]發(fā)表的文章提到，NPH 有 5.5/10 萬人的發(fā)病率，在無法確診的有相似臨床癥狀的病人則高達 21.9/10 萬人。臨床癥狀主要以行走不穩(wěn)、智力減退、尿失禁（被稱為 Hakim 三聯(lián)征）或嚴重的精神癥狀為主。但臨床上典型的 Hakim 三聯(lián)征并不常見，主要以一種或兩種組合形式出現(xiàn)[11]。而臨床上以頭痛、頭暈癥狀就診的患者也不少見。其發(fā)病機制至今尚未完全明確，一種理論認為，NPH 與腦血管疾病及 AD（阿爾茲海默癥）在各方面均有密切聯(lián)系，隨著年齡的增長，基底動脈彈性收縮力減弱或者消失均會在一定程度上誘發(fā)正常壓力腦積水、腦血管疾病及阿爾茲海默癥。彈性收縮力的減弱或者消失會引起腦組織及脊髓的順應(yīng)性發(fā)生改變并影響顱內(nèi)相關(guān)聯(lián)血管的擴張，造成腦實質(zhì)所受壓力及相應(yīng)的剪切力變大。這正常壓力腦積水這種病變過程中造成的雙側(cè)側(cè)腦室擴大除了腦脊液壓力動態(tài)平衡因素外還有一部分是因為腦組織表面與腦室周圍組織的生理和物理學(xué)不同。長期血管收縮力的減弱會造成腦組織內(nèi)血流速度的減慢，也從側(cè)面與特發(fā)性正常壓力腦積水患者腦內(nèi)低灌注現(xiàn)象相吻合。動力的減弱另一方面也會導(dǎo)致腦脊液循環(huán)動力減弱，代謝廢物長期聚集影響顱腦功能，進一步誘發(fā)阿爾茲海默癥。這種理論可以很好地將腦血管疾病、正常壓力腦積水以及阿爾茲海默癥聯(lián)系到一起，剛好三種疾病的臨床癥狀存在一定的相似性，為以后正常壓力腦積水的研究提供新思路，可以從更多的角度去考慮這種疾病的發(fā)病機制[12]。對于特發(fā)性正常壓力腦積水患者，當前的治療手段最常見的是腦室腹腔分流術(shù)，但在診斷及手術(shù)病人的選擇上仍然存在很多爭議。根據(jù)當前的診斷標準，術(shù)后臨床癥狀的改善是正常壓力腦積水的確診依據(jù)，有些患者術(shù)后其臨床癥狀較術(shù)前沒有明顯改善的其診斷也存在爭議，因此有效的術(shù)前預(yù)測手術(shù)效果的方法在特發(fā)性正常壓力腦積水患者中尤為重要。當前臨床上一些常見的預(yù)測手段包括：1、腰椎穿刺放液試驗 2、腦脊液灌注試驗 3、連續(xù)顱內(nèi)壓描記監(jiān)測 4、特異影像學(xué)方法：彌散加權(quán)成像 磁共振三維－快速自旋回波序列－驅(qū)動脈沖成像 磁共振波譜分析等。但無論哪種哪種方法都沒能做到準確預(yù)測手術(shù)效果且臨床上實施起來存在一定難度。因此今后包括像炎癥介質(zhì)[13]及蛋白質(zhì)組學(xué)[14]等相關(guān)新型預(yù)測方法的研究將是主要的研究方向。當前臨床上有第三腦室造瘺術(shù)與腦室腹腔分流術(shù)兩種主要術(shù)式治療 NPH。既往的外科常識認為，有明確梗阻原因?qū)е碌姆e水才適合使第三腦室底造瘺術(shù)，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)越發(fā)成熟，一些科研實驗提示應(yīng)用第三腦室造瘺術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染引起的慢性腦積水，可以獲得比腦室腹腔分流術(shù)更好的效果[15-18]。相關(guān)資料[19]提示第三腦室造瘺術(shù)治療特發(fā)性正常壓力腦積水，有 93％的治療有效率，臨床癥狀好轉(zhuǎn)達 90％。Gangem[20]等發(fā)現(xiàn)第三腦室造瘺術(shù)治療特發(fā)性正常壓力腦積水的有效率有 73.4％.相關(guān)文章[21]提示治療特發(fā)性正常壓力腦積水有效率為 66％。第三腦室底造瘺術(shù)治療 NPH 病人與行腦室腹腔分流術(shù)相比有一個更好的遠期臨床癥狀改善率和更高的腦脊液排出率[22]。本組特發(fā)性正常壓力腦積水患者中，平均術(shù)后 Rakin 評分較術(shù)前明顯降低且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。在其相關(guān)因素分析當中，發(fā)病時間（從出現(xiàn)臨床癥狀到手術(shù)時間）越短，其手術(shù)效果越明顯提示可能發(fā)病時間越短的病人從腦室腹腔分流術(shù)中獲益的可能性更大，而其他的諸如年齡、性別、術(shù)前 mRS 評分、腰穿壓力、腦積水程度等，本組預(yù)后明顯改善組與未明顯改善組之間并沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。當相關(guān)文獻報道，年齡越小、腦積水程度越小其從腦室腹腔分流術(shù)中獲益的可能性越大。綜合繼發(fā)性正常壓力腦積水和特發(fā)性正常壓力腦積水，本研究中兩組病人均采用腦室腹腔分流術(shù)，其術(shù)前術(shù)后臨床癥狀總改善率為 58.97%。綜述一、概念正常壓力腦積水，屬于腦積水的一種，由多種病因?qū)е碌哪X脊液產(chǎn)生增多，吸收減少或者是循環(huán)通路受到不同程度的阻塞導(dǎo)致的腦脊液大量積聚在各個腦室或蛛網(wǎng)膜下腔致使一個或多個腦室不同程度增大，腦實質(zhì)相應(yīng)減少而腰穿側(cè)顱內(nèi)壓處于正常壓力范圍的一類疾病。相關(guān)顱內(nèi)壓監(jiān)測證實正常壓力腦積水病人的顱內(nèi)壓也存在間斷性顱內(nèi)壓增高的情況。正常壓力腦積水根據(jù)病因由特發(fā)性正常壓力腦積水和繼發(fā)性正常壓力腦積水組成。特發(fā)性正常壓力腦積水是指沒有明顯發(fā)病誘因，患者出現(xiàn)走路不穩(wěn)、智力減退、尿失禁或者是嚴重精神癥狀等腦積水表現(xiàn)，而繼發(fā)性是指繼發(fā)于譬如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷、腦膜炎等原發(fā)病，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)或是不見好轉(zhuǎn)出現(xiàn)腦積水相關(guān)臨床癥狀的疾病。不論是特發(fā)性還是繼發(fā)性腦積水其腰穿顱內(nèi)壓均提示處于正常范圍。流行病學(xué)調(diào)查表明，INPH 每年的新發(fā)病比例為 0.2/10 萬人-5.5/10 萬人。在＜65歲的群體中，iNPH 有 0.003%的發(fā)病率，年齡高于 65 歲的群體中有 0.2%-2.9%的發(fā)病率[1-3]。NPH 和某些隨年齡變化的神經(jīng)退行病變相仿，和病人的年齡相關(guān)。 Brean 與 Eide[4]發(fā)表的文章提到，NPH 有 5.5/10 萬人的發(fā)病率，在無法確診的有相似臨床癥狀的病人則高達21.9/10 萬人。提示 INPH 的發(fā)病可能與神經(jīng)退行性病變有關(guān)。繼發(fā)性正常壓力腦積水則根據(jù)其原發(fā)病以及其顱腦損傷程度的不同，其發(fā)病率達 2%-90%不等。二、病理生理腦脊液循環(huán)通路不同程度的梗阻、吸收和回流減弱導(dǎo)致腦室內(nèi)壓力不同程度增高，隨著腦室內(nèi)壓力與擴大的腦室之間趨于平衡，造成的最終結(jié)果便是腦室擴大，腦室周圍腦組織受壓，腦積水滲出產(chǎn)生一系列相關(guān)病理生理改變。擴大的腦室長期產(chǎn)生的牽拉作用導(dǎo)致室管膜正常組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，室管膜下的組織細胞適應(yīng)性增生，引起膠質(zhì)細胞產(chǎn)生變多。另一方面組織結(jié)構(gòu)的紊亂導(dǎo)致脈絡(luò)叢正常生理機制發(fā)生變化，長期后果會引起脈絡(luò)叢上皮細胞退化、萎縮、死亡，造成其產(chǎn)生腦脊液的功能減退。滲入腦室周圍白質(zhì)內(nèi)的腦脊液引起腦室周圍白質(zhì)水腫，胼胝體和錐體束等因長期受壓而萎縮。導(dǎo)致腦室擴大的壓力方向不一，深部腦組織長期壓力性改變最重要的損傷便是軸索損傷。小膠質(zhì)細胞、星形細胞的不同程度增生、肥大同時伴有神經(jīng)元脫髓鞘改變。嚴重的腦積水可致腦皮質(zhì)變薄和基底節(jié)萎縮，第三腦室擴張壓迫下丘腦核團引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙。腦積水長期不采取治療措施，不僅會造成深部腦組織的病理生理改變，其皮質(zhì)也會受到影響，遠期病理生理改變以神經(jīng)元的凋亡為主。總的來說，有多種機制共同參與腦積水引起的腦損傷：1、機械性損傷：壓迫和牽拉損傷。2、缺血性損傷：壓力增高引起腦組織內(nèi)血管狹窄，阻塞，致使腦組織血流量發(fā)生明顯變化。血流量的減少引起皮質(zhì)下區(qū)、皮質(zhì)等部位的新陳代謝變化，尤以有氧代謝最為嚴重。3、代謝障礙和細胞代謝損傷：長期受壓后腦室周圍及深部腦組織細胞間隙減小，其代謝產(chǎn)生的廢物清除速度較正常細胞明顯減緩；再加上長期受壓導(dǎo)致的神經(jīng)元本身功能的下降，均會引起神經(jīng)信號在細胞間的傳遞。三、主要臨床表現(xiàn)NPH 的癥狀進展緩慢。尤其是在年齡大于 60 歲的老年人群。發(fā)病多從數(shù)月或數(shù)年前開始。繼發(fā)于各種顱腦外傷、腫瘤、出血等疾病的繼發(fā)性 NPH 的發(fā)病年齡不具有一般原發(fā)疾病的特點，其年齡分布主要以其原發(fā)病的時間不同而不一樣。相關(guān)研究提示蛛網(wǎng)膜下腔出血后的 2-6 周，是臨床上繼發(fā)腦積水的常見時間段[5]。Tedeschi[6]等報道 NPH 的相關(guān)臨床癥狀：智力減退發(fā)生率 79%、步態(tài)不穩(wěn)的發(fā)病率為 89%、小便失禁的發(fā)生率 44%。 NPH 患者多出現(xiàn)三聯(lián)癥中的一種或兩種，三種同時出現(xiàn)并不常見。1 步態(tài)不穩(wěn) 臨床上病人就診最常見的主訴癥狀就是行走不穩(wěn)，雙下肢無力行走時伴有踩棉花感。通常在患者起身、轉(zhuǎn)彎、上坡時這種癥狀表現(xiàn)的最為明顯。病人或家屬對行走不穩(wěn)的表述常為行走拖步、步間距過大、行走緩慢等[7]。NPH 步態(tài)異常的特點包括：除外雙下肢運動功能障礙外，病人多以雙下肢旋轉(zhuǎn)功能障礙變現(xiàn)顯著，而雙足多因平衡失調(diào)和四肢震顫呈反應(yīng)性外翻現(xiàn)象。平衡障礙及四肢震顫即使行手術(shù)治療后，該癥狀的臨床好轉(zhuǎn)程度也欠佳[8 9]。2 智力減退 認知障礙以額葉功能障礙為主，屬于皮質(zhì)下癡呆，初起表現(xiàn)為執(zhí)行功能障礙，完成日?；顒永щy；隨著疾病的進展，出現(xiàn)精神運動遲緩，注意力下降，精細運動能力差，短期記憶力障礙，嚴重者出現(xiàn)淡漠、思維遲鈍說話減少，言語緩慢，四肢活動能力下降，短期記憶及書寫運動能力明顯下降。NPH 智力減退的發(fā)病機制尚不明確，有研究人員猜測其與額葉-紋狀體系統(tǒng)、皮層下結(jié)構(gòu)和腦室周圍投射纖維受累有關(guān)。這些智力減退方面的臨床變現(xiàn)在行外科手術(shù)治療后其臨床癥狀可出現(xiàn)不同程度好轉(zhuǎn)，但總體來看，遠期效果較行走不穩(wěn)恢復(fù)差。針對 NPH 智力減退這一臨床癥狀，病人的診斷與阿爾茲海默癥病人以及原發(fā)性腦血管疾病引起的癡呆鑒別起來難度很大，尤其是特發(fā)性正常壓力腦積水病人的發(fā)病人群以年齡＞65 歲為主，處于這個年齡段的病人或多或少合并不同程度的腦血管病風(fēng)險，由腦血管疾病和阿爾茲海默癥引起的智力減退與 iNPH 引起的智力減退其鑒別診斷上當前只能依靠主要的臨床表現(xiàn)特點去分析，并沒有明確鑒別的手段和方法。另一方面，iNPH的病人常合并腦血管病和阿爾茲海默癥[10]，臨床表現(xiàn)混淆在一起難以鑒別。相關(guān)研究證實 60%的正常壓力腦積水病人均患有腦血管疾病[11]。對于病因明確的單單因 NPH 熬制的智力減退，腦室腹腔分流術(shù)后的臨床癥狀好轉(zhuǎn)率有 80%之多。一旦合并其他相關(guān)腦血管疾病或阿爾茲海默癥，即使其他臨床癥狀好轉(zhuǎn)，智力減退的癥狀也難以發(fā)生改善。3 尿失禁由于失去中樞抑制，膀胱功能紊亂，逼尿肌過度活躍，起初表現(xiàn)為尿頻，隨著疾病進展，出現(xiàn)尿急、尿失禁，但大便失禁很少見，另外高齡步態(tài)障礙、認知障礙等也是導(dǎo)致尿失禁的非特異性因素。Sakakibara[12]等發(fā)表的文章提示，41 名 NPH 患者病人中，95％是由逼尿肌過度活躍導(dǎo)致的尿動力學(xué)的變化。4 其他臨床癥狀頭痛關(guān)于頭痛出現(xiàn)的概率目前無從知曉，雖然有些學(xué)者認為頭痛癥狀可以忽略不計，但仍有一些學(xué)者認為頭痛是 NPH 的一個重要臨床癥狀，如 Kiefer[13]在以他名字命名的評分系統(tǒng)中認為，頭痛和完全性尿失禁、行走不穩(wěn)等癥狀有同等重要性。這種頭痛往往表現(xiàn)為“頭內(nèi)一種壓迫感”頭暈/眩暈 臨床上客觀的評估這種不適十分困難，許多人認為頭暈是步態(tài)失調(diào)和跌倒恐懼的主觀感覺。當然，頭暈也可以是 NPH 合并癥的表現(xiàn)，尤其是腦微血管病變的表現(xiàn)。精神病綜合癥，譬如在某些嚴重的病例中，抑郁、躁狂、偏執(zhí)等精神癥狀可以在分流后得到改善，但其病理生理機制卻不清楚。睡眠時間延長、頭圍增大、性功能障礙及其他并發(fā)癥。影像學(xué)表現(xiàn)1.頭顱 CT：雙側(cè)側(cè)腦室增大，埃文斯指數(shù)大于 0.3（側(cè)腦室額角間最寬距離和當前CT 斷面最寬的顱腔距離比）。一些腦室旁白質(zhì)能見到低密度表現(xiàn)。2. 頭顱 MRI：（1）特征性表現(xiàn)：腦室擴大，Evan’s 指數(shù) ＞0.3；在冠狀層面顯示：部分額葉尤其是額葉后部與頂葉，側(cè)裂和中線附近蛛網(wǎng)膜下腔變窄而側(cè)裂下部腹側(cè)腦溝腦池變大，形成具有鮮明特點的 DESH 癥。2.其他 MR 影像特點：還有一些病人核磁表現(xiàn)為中線附近不同程度無規(guī)則的腦溝增大變寬現(xiàn)象。由于雙側(cè)側(cè)腦室附近白質(zhì)受壓，深部腦組織在核磁上常有缺血性變化[14]。四、診斷當前的醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)仍沒有一項輔助檢查或預(yù)測試驗?zāi)軌虬袾PH與其他相類似疾病鑒別區(qū)分開，尤其是老年患者本身就不同程度的患有腦血管疾病。結(jié)合當前國際上關(guān)于正常壓力腦積水的診斷共識，行腦室腹腔分流術(shù)后病人臨床癥狀好轉(zhuǎn)是診斷該病最可靠的證據(jù)。關(guān)于特發(fā)性正常壓力腦積水的研究，最早是由日本整理并制定了關(guān)于特發(fā)性正常壓力腦積水的診斷標準。其診斷將該病分為可疑、可能和確定。但所有的明確診斷的病人均是通過分流手術(shù)后病人臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)后才得以確診，盡管后來越來越多的研究人員重視該病，也制定了該病不同的診斷標準，但術(shù)后臨床癥狀的改善仍然是診斷特發(fā)性正常壓力腦積水的明確指標。因此，怎樣在術(shù)前找到有效預(yù)測手術(shù)效果的方法，是當前主要的突破方向。當前臨床上應(yīng)用的預(yù)測手段1、腰椎穿刺放液試驗對于臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查疑似正常壓力腦積水的病人，是否采取手術(shù)治療，要在術(shù)前行腰椎穿刺術(shù)，放出一定量的腦脊液后，監(jiān)測患者相關(guān)腦積水癥狀有無好轉(zhuǎn)，這是當前臨床上用于預(yù)測手術(shù)效果的主要手段[5]。該實驗雖然可操作性強，但仍有一部分病人腰穿放液試驗后病人臨床癥狀并沒有好轉(zhuǎn)，行分流手術(shù)后病人的腦積水相關(guān)癥狀卻又好轉(zhuǎn)，這就提示了該預(yù)測試驗并不能夠百分百作為手術(shù)病人選擇的術(shù)前預(yù)測手段。2、腦脊液灌注試驗腰穿后將蛛網(wǎng)膜下腔和相關(guān)儀器聯(lián)通，通過儀器將鹽水以腦脊液分泌速度的兩倍注入蛛網(wǎng)膜下腔，同時檢測壓力變化，描記壓力曲線，了解腦脊液吸收功能。相關(guān)研究認為，腦脊液的吸收功能越差，診斷為該病的概率越大。當阻力大于 18mmHg/（ml/min）（1mmHg=0.133kpa）時，提示這部分病人行手術(shù)治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)的可能性更大[15]。3、連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測當前有相關(guān)連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備，高度懷疑 NPH 的病人，行監(jiān)測 48-72h，其基礎(chǔ)壓多高于 100 mmH2O（1cmH2O＝0.098 kpa），當超過一半的時間均可見 B 波時，提示病人行相關(guān)手術(shù)治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)的可能性大[16，17]。雖然這種顱內(nèi)壓監(jiān)測相比腰穿測壓更為準確，且預(yù)測效果更好，當這屬于一種有創(chuàng)監(jiān)測且監(jiān)測時間48-72h，病人所承受的痛苦較大，病人及其家屬難以接受，因此這種手段在臨床上應(yīng)用的范圍較為局限。4、特異影像學(xué)方法 腦室不同程度的擴大，沒有腦萎縮或僅有輕度腦萎縮表現(xiàn)是 NPH的影像學(xué)特點。埃文斯指數(shù)大于 0.3 的病人高度懷疑是正常壓力腦積水的病人，但這種表現(xiàn)的特異性較差。相關(guān)文章報道，當埃文斯指數(shù)小于 0.35 時，這種影像學(xué)表現(xiàn)對患者臨床癥狀的改善沒有預(yù)測價值[18]。彌散加權(quán)成像 使用 DWI 測量表觀彌散系數(shù)，測量 NPH 病人及與之對應(yīng)的對照組白質(zhì)水含量。表觀彌散系數(shù)反映的是細胞內(nèi)、髓鞘或髓磷脂內(nèi)的含水量。NPH 病人腦室旁部分表觀彌散系數(shù)值顯著上升者臨床癥狀術(shù)后好轉(zhuǎn)差，而表觀彌散系數(shù)同對照組相仿者術(shù)后臨床癥狀好轉(zhuǎn)情況良好[19]。Ivkovic[20]等采取三維彌散張量成像方法創(chuàng)造了 Voss-Dyke 模型，其可以將 NPH 與神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病較好的區(qū)分開，相鑒別，像 AD、帕金森癥等。DWI 可用于篩選施行手術(shù)的 NPH 患者。磁共振三維－快速自旋回波序列－驅(qū)動脈沖成像 通過測量中腦導(dǎo)水管腦脊液流空及流速與腦萎縮導(dǎo)致的腦室擴大相鑒別。這種影響學(xué)技術(shù)能夠很好地顯示中腦導(dǎo)水管的情況，操作方便，耗時短，能解決腦脊液磁共振對比成像的缺點[21].磁共振三維－快速自旋回波序列－驅(qū)動脈沖成像能明顯提升 NPH 病人的診斷率，在正常壓力腦積水病人的鑒別診斷和手術(shù)病人的選擇上具有良好的應(yīng)用價值。功能磁共振成像 Calcagni 等[22]采取 PET 觀察 NPH 病人的顱內(nèi)血流灌注提示，顳葉和頂葉后部部分的血液灌注下降可以用來篩選適合性外科手術(shù)治療的病人。磁共振波譜分析使用 MRS 分析室周組織的 NAA／Cho 和 NAA／Cr 的比值，并與病人的術(shù)后臨床癥狀的變化對比分析提示，NAA／Cho 的比值判斷患者術(shù)后好轉(zhuǎn)情況的精確度為 89.5％，臨床癥狀改善的病人手術(shù)前檢查提示白質(zhì)里的 NAA／Cho 和 NAA／Cr 比值高[23]。相關(guān)炎癥因子的測定，研究表明，神經(jīng)病理損傷和神經(jīng)炎癥相互作用導(dǎo)致腦積水的發(fā)生，但當前其損傷和炎癥因子的具體作用機制尚未完全闡明。白質(zhì)病變正常壓力腦積水病人存在慢性灌注不足，腦室周圍存在彌散的白質(zhì)病理變化，腦室周和深部白質(zhì)發(fā)生變性的程度與病人行外科手術(shù)后相關(guān)癥狀的好轉(zhuǎn)存在一定程度的聯(lián)系，病人 MRIT2 像顯著的腦室周信號可以用來預(yù)測行手術(shù)治療的效果[24]。蛋白質(zhì)組學(xué) 利用蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)篩選腦脊液中疾病相關(guān)的蛋白，是 NPH 的一種潛在的診斷手段。雖然術(shù)前預(yù)測手術(shù)的相關(guān)手段比較多，但沒有一項能明確預(yù)測術(shù)后的手術(shù)效果。但根據(jù)多年手術(shù)統(tǒng)計及手術(shù)相關(guān)因素分析，仍能找到一些預(yù)測分流術(shù)效果的指標[25]。①可預(yù)示良好外科效果的因素：步態(tài)不穩(wěn)出現(xiàn)的時間早于智力障礙；出現(xiàn)治理減退癥狀的時間段、癥狀輕；可以完全明確病人產(chǎn)生腦積水的原因；無腦室周圍白質(zhì)缺血性損害；連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測超過 50%的時間出現(xiàn) B 波；放液實驗后臨床癥狀改善；腦脊液灌注試驗時阻力＞18mmHg/（ml/min）。 ②預(yù)示較差外科效果的因素：嚴重癡呆；癡呆為首發(fā)神經(jīng)癥狀；MRI 可以發(fā)現(xiàn)腦萎縮嚴重或者范圍較大的腦白質(zhì)損害。四、治療針對 NPH，當前臨床上最常使用的手術(shù)方法為側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、第三腦室底造瘺術(shù)。對于 sNPH 的治療，目前使用分流術(shù)已經(jīng)在外科醫(yī)師中得到廣泛認可，相關(guān)研究表明 sNPH 的病例行腦脊液分流術(shù)的效果好，50%-70%的患者術(shù)后有明顯改善[25]。其爭議主要在于對于某些意識處于昏迷狀態(tài)的 sNPH 以及 iNPH 行手術(shù)治療患者的選擇。深度意識障礙的病人其手術(shù)效果術(shù)后難以評估，而對于 iNPH 的病人，術(shù)前相關(guān)預(yù)測手術(shù)效果的手術(shù)多多少少均存在假陰性即術(shù)前預(yù)測手術(shù)效果不好的患者，術(shù)后臨床癥狀明顯改善。對這部分的病人是否選擇手術(shù)存在爭議。因此當前研究出能明確預(yù)測手術(shù)效果的術(shù)前預(yù)測手段或檢查方法是當前關(guān)于正常壓力腦積水的主要研究方向。結(jié)合有關(guān)文章表明[26]，iNPH行手術(shù)治療有效率3～6個月為64．96％，1年為41．95％，3-5 年為 28．91％。臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)最為明顯的是步態(tài)不穩(wěn)為 58．90％，智力減退的好轉(zhuǎn)程度與采用的評價量表有關(guān)，癥狀改善率 29．80％，尿失禁改善為 20-82．5％。2012年一項多中心研究[27]，以臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)作為是否行外科手術(shù)的指標，不論腰穿放液試驗后臨床癥狀有無好轉(zhuǎn)，手術(shù)后跟蹤調(diào)查以 1 年為周期，手術(shù)是否有效用新 iNPH量表為評估標準，其有效率為 84％，并提出當前 iNPH 治療中太過于追求對病人的明確診斷，對臨床癥狀不典型的病人過于注重其鑒別診斷而沒有積極采取手術(shù)治療。五、結(jié)語隨著社會發(fā)展及人民生活水平的不斷提高，不論是顱腦外傷的發(fā)生率還是特發(fā)性NPH 的發(fā)病率都在呈不斷升高的趨勢，正常壓力腦積水在臨床上已并不少見。作為臨床外科醫(yī)師，首先要提高對 NPH 患者的警惕性，對臨床癥狀典型、手術(shù)指征明確的病人，早期行手術(shù)治療對患者臨床癥狀預(yù)后改善明顯。其次，針對 NPH 的診斷，尤其是 iNPH，當前的診斷標準都是以術(shù)后臨床癥狀的改善為診斷明確的標準，因此術(shù)前提高 NPH 患者術(shù)后癥狀改善的預(yù)測率，對手術(shù)病人選擇有重要指導(dǎo)意義?，F(xiàn)如今相關(guān)術(shù)前檢查、試驗多種多樣，但沒有一項能準確預(yù)測分流效果，而且實施上存在一定難度。今后更加有效的術(shù)前預(yù)測方法將是臨床醫(yī)師主要研究方向。不論是分流術(shù)還是三腦室底造瘺術(shù)，對 NPH 的治療均有較好的效果，手術(shù)方式的選擇要綜合病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)分析選擇。提高手術(shù)技術(shù)、堅持嚴格的無菌原則是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的有效方法。2019年08月22日9392
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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 正常壓力腦積水(normal pressure hydrocephalus，NPH)是一種顱內(nèi)壓正?；蛏愿叩?、具有一系列腦積水影像學(xué)特征和臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征。隨著整體醫(yī)療水平的不斷提升，該病的檢出率不斷提高，對該病的認識也不斷加深，但因其病因及病理生理機制仍不完全明確、臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異較大，在診治中仍存在一些困擾。本文通過對該病近年來相關(guān)研究進展進行綜述，主要從概念和分類、流行病學(xué)特征、病理生理機制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等方面進行介紹，以加深對其認識，達到更好的診療效果。1 概念和分類NPH 最早由 Adams 及 Hakim 等于 1965 年提出，是一種交通性腦積水，按病因分為繼發(fā)性正常壓力腦積水（secondary normal pressure hydrocephalus，sNPH）和特發(fā)性正常壓力腦積水（idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH）。iNPH 目前病因及病理生理機制仍不明確，其典型臨床表現(xiàn)為 Hakim三聯(lián)征：步態(tài)障礙、認知障礙和尿失禁，主要發(fā)生于老年患者，病情可進行性發(fā)展，但為可逆性。s NPH 的主要病因是蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭部外傷、顱內(nèi)惡性腫瘤、腦膜腦炎、腦血管病等，可發(fā)生于任何年齡，其病理生理學(xué)機制亦不完全明了，因大多數(shù)患者原發(fā)損傷較重，臨床表現(xiàn)多存在嚴重意識障礙，往往不能以三聯(lián)征進行評估，診斷容易滯后于病情發(fā)展。目前，iNPH 及 s NPH 治療都以分流手術(shù)為主，療效及預(yù)后因病情而異。2 流行病學(xué)目前國內(nèi)尚無 iNPH 的相關(guān)流行病學(xué)資料，國外相關(guān)研究資料表明 65 歲以下的人群患病率約為 0.003%，65 歲以上人群的患病率從 0.3％~3％不等，患病 率隨年齡增長而明顯增高，每年新發(fā)病例為 0.2/10 萬~5.5/10 萬，疑似 iNPH 的患病率約為 21.9/10 萬，而在某些特定人群如帕金森病患者中其患病率高達19%。這是因為 iNPH 與其他神經(jīng)退行性疾病如腦萎縮、老年癡呆、帕金森病等之間具有一定的相似性，也可與這些疾病同時存在，容易被誤診或漏診，因此實際患有 iNPH 的患者數(shù)量可能比資料記錄的要多。s NPH 的發(fā)病率與原發(fā)疾病有關(guān)，病因包括蛛網(wǎng)膜下腔出血（46.5％）、顱腦損傷（29％）、顱內(nèi)惡性腫瘤（6.2％）、腦膜腦炎（5％）、腦血管病（4.5％）等，任何年齡均可發(fā)生，目前國內(nèi)及國外 NPH 相關(guān)流行病學(xué)資料僅特指 iNPH，多將 sNPH 并入交通性腦積水范疇中，對其單獨研究較少，尚缺乏相關(guān)流行病學(xué)資料。3 病理生理機制3.1 iNPH 病理生理學(xué)機制iNPH 的病理生理學(xué)尚未得到很好的闡述，仍存在一些爭議。目前提出了許多理論，主要包括以下幾種：1. 腦脊液動力學(xué)改變是最主要原因，即腦脊液吸收障礙和生成增多。主要歸因于腦血流量減少理論和順應(yīng)性降低理論。前者是因腦白質(zhì)深部小血管損傷后血流量減少導(dǎo)致腦脊液回流受阻，進而積聚于腦室導(dǎo)致腦室擴大及腦脊液滲出，壓迫周圍腦組織及血管，導(dǎo)致血流量進一步減少，回流障礙加重形成惡性循環(huán)。后者指矢狀竇及大腦的順應(yīng)性降低，進一步損害腦脊液的產(chǎn)生和吸收。2. 血管性因素。糖尿病、高血壓、高脂血癥等血管危險因素為 iNPH 的重要危險因素，血管硬化性改變導(dǎo)致腦血流量減少，腦組織缺血、缺氧，對這些因素的早期干預(yù)可降低 iNPH 發(fā)生的風(fēng)險。3. 免疫調(diào)節(jié)因素。iNPH 患者由于顱內(nèi)小動脈缺血缺氧，使其周圍小膠質(zhì)細胞增生并釋放神經(jīng)毒性物質(zhì)和炎癥因子，產(chǎn)生產(chǎn)生 TNF-α、白細胞介素 1β 等，導(dǎo)致代謝紊亂及神經(jīng)變性，表現(xiàn)為癡呆癥狀。4. Virchow-Robin 腔（VRS）因素。VRS 為血管與周圍腦組織之間的腔隙，iNPH患者VPS增大，腦脊液回流受阻，壓迫周圍腦組織并導(dǎo)致毒素聚集產(chǎn)生功能障礙。綜上，iNPH腦脊液循環(huán)及相關(guān)機制為多因素共同作用結(jié)果，目前尚無統(tǒng)一定論，仍需進一步探索。3.2 s NPH 病理生理學(xué)目前對 s NPH 的病理生理學(xué)研究較少，主要認為有兩種機制，第一種為蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷、顱內(nèi)惡性腫瘤、腦膜腦炎、腦血管病等原發(fā)疾病造成腦脊液中細胞及蛋白質(zhì)含量增加，隨腦脊液循環(huán)阻塞蛛網(wǎng)膜下腔造成蛛網(wǎng)膜黏連，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液減少，導(dǎo)致流出道阻力增加，腦室擴大，最終形成腦積水；第二種機制是由于軟腦膜纖維化和基底池瘢痕形成，導(dǎo)致腦脊液動力學(xué)紊亂，腦積水形成。腦脊液動力學(xué)改變及吸收平衡被破壞，進而導(dǎo)致腦室擴大，周圍腦組織受壓出現(xiàn)缺血缺氧及毒素蓄積，進一步導(dǎo)致功能障礙。腦室擴大后代償性參與腦脊液壓力調(diào)節(jié)，達到新的平衡，即腦脊液壓力正常或稍高。4 臨床表現(xiàn)4.1 iNPHiNPH 的典型臨床表現(xiàn)為 Hakim 三聯(lián)征：步態(tài)障礙、認知障礙和尿失禁。癥狀出現(xiàn)的時間、種類、程度個體差異較大，約一半患者可同時出現(xiàn)三聯(lián)征。4.1.1 步態(tài)障礙三聯(lián)征中步態(tài)障礙最為常見，典型表現(xiàn)為腳間距增寬、步幅減小、抬腿困難，足多呈外翻樣，行走緩慢，特別是在轉(zhuǎn)向時或站起時穩(wěn)定性差，容易跌倒，但擺臂功能正常。在發(fā)病早期患者常以頭暈為主訴，步態(tài)障礙因癥狀輕微而難以覺察，隨著病情的不斷進展，典型步態(tài)障礙逐漸顯現(xiàn)，晚期患者行走困難，甚至喪失行走能力，需注意的是步態(tài)障礙需與帕金森病區(qū)別開來。分流術(shù)后步態(tài)改善較其他癥狀改善明顯，主要表現(xiàn)為步幅較前增大及轉(zhuǎn)向能力好轉(zhuǎn)，但平衡失調(diào)及震顫等難以改善。4.1.2 認知障礙認知障礙隨病情進展逐漸出現(xiàn)，通常被描述為“額葉皮質(zhì)下癡呆”，多認為是額葉皮質(zhì)下區(qū)域功能障礙導(dǎo)致，屬于神經(jīng)心理損傷的范疇，涉及認知 、情感、精神行為等幾個方面。特征性表現(xiàn)為精神運動減緩、情感淡漠、記憶力、注意力、計算力、視覺空間功能障礙等，視覺空間障礙可能是認知下降的早期征兆，在記憶障礙方面，回憶記憶障礙相對于識別記憶障礙更加嚴重，病情嚴重者可出現(xiàn)全部認知功能障礙?；颊咧鲃咏浑H能力降低，日常生活能力下降，是常見的癡呆類型，但分流術(shù)后大多數(shù)認知障礙能得到不同程度緩解，言語記憶和反應(yīng)速度改善較明顯，有恢復(fù)可能，因此被視為一種可逆性癡呆。4.1.3 尿失禁絕大多數(shù) iNPH 患者因中樞抑制系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致膀胱機能亢進，逼尿肌過度活躍，收縮過度引起尿失禁。早期表現(xiàn)為尿頻和尿急，如廁前有尿液溢出，夜尿增多等，但較少出現(xiàn)排尿困難。隨病情進展出現(xiàn)完全尿失禁，也可出現(xiàn)尿潴留、糞便失禁等。分流術(shù)后尿失禁癥狀?？傻玫捷^好改善，但并不能將其作為預(yù)測手術(shù)效果的指標。4.1.4 其他臨床表現(xiàn)除典型三聯(lián)征外，患者可出現(xiàn)上肢運動功能下降，主要表現(xiàn)為指尖抓力減退致抓起動作緩慢，其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括：過伸強直、運動遲緩、運動技能降低、眉心反射、噘嘴反射等。常伴有頭痛、頭暈、眩暈、帕金森樣震顫、焦慮、幻覺、抑郁或煩躁不安等其他非特異性臨床表現(xiàn)。亦可合并帕金森病、腦血管病、糖尿病、阿爾茲海默病等表現(xiàn)出相關(guān)臨床表現(xiàn)，分流術(shù)后由于伴發(fā)疾病產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)往往難以得到改善，需進行鑒別。4.2 sNPHsNPH 的臨床表現(xiàn)因原發(fā)疾病嚴重程度不同而差異較大，原發(fā)疾病損傷較輕者可有三聯(lián)征的部分或全部表現(xiàn)；原發(fā)疾病較嚴重者，腦組織正常結(jié)構(gòu)被破壞而出現(xiàn)較深的意識障礙或嚴重的認知障礙、肢體運動障礙等，難以用典型三聯(lián)征進行評價。部分病人可表現(xiàn)出肌張力增高等相關(guān)表現(xiàn)，其解剖學(xué)原理為腦室擴大導(dǎo)致腦室外側(cè)壁的額葉、前扣帶回、白質(zhì)纖維通路及基底節(jié)區(qū)血供下降及代謝障礙，新紋狀體受壓，因以上結(jié)構(gòu)與肌張力、隨意運動及軀體協(xié)調(diào)運動的調(diào)節(jié)關(guān)系密切，受損傷后導(dǎo)致肌張力異常、肌群間協(xié)調(diào)控制障礙及共濟失調(diào)等，出現(xiàn)肌張力增高、運動徐緩、肢體強直甚至帕金森病樣錐體外系運動障礙等臨床表現(xiàn)。分流術(shù)后肌張力及運動能力可得到不同程度改善。5 影像學(xué)表現(xiàn)5.1 iNPH5.1.1 CT 及 MRI 主要表現(xiàn)雙側(cè)腦室對稱性擴大為 iNPH 的最主要影像學(xué)表現(xiàn)，其次可見側(cè)裂池增寬、腦室周圍水腫帶（CT 上顯示腦室周圍低密度影或 MRI 的 T2 加權(quán)像上腦室周圍顯示稍高信號）等。5.1.2 Evans 指數(shù)Evans 指數(shù)（Evans’ index, EI, 軸位上雙側(cè)側(cè)腦室前角最大間距與同一層面顱腔最大內(nèi)徑之比）。EI>0.3 表示腦室擴大，該指數(shù)最早由 Evans 利用氣腦造影術(shù)測量小兒腦室大小時使用，確定 EI>0.3 為腦室擴大標準并沿用至今。盡管 EI是目前最常用的腦室大小評估指標，近年來也有不同學(xué)者質(zhì)疑其準確性，認為其在不同掃描層面下測量的結(jié)果變化較大，且主要反映測量層面局部信息而不能較好的反映腦室的信息。日本學(xué)者報道在對 EI<0.3 的 iNPH 患者進行腦脊液放液試驗后患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，認為其更適合于腦室向兩側(cè)擴大的 iNPH，而對向長軸方向擴大的 iNPH 不敏感。也有學(xué)者認為應(yīng)直接測量腦室容積，但目前直接測量腦室容積過程較繁瑣，臨床實施困難。EI 的適用性及準確性仍有待進一步的研究。5.1.3 胼胝體角胼胝體角（callosal angle, CA）指在前后聯(lián)合平面垂直的冠狀面上，后聯(lián)合層面?zhèn)饶X室之間胼胝體的角度。相關(guān)研究表明，iNPH 患者的胼胝體角明顯小于同齡正常老年人群及有腦萎縮表現(xiàn)的患者的胼胝體角。目前，CA 的界定標準尚不統(tǒng)一，多數(shù)認為由 Ishii 等設(shè)定的 CA<90°可區(qū)別 iNPH 和正常對照組。此外，有研究發(fā)現(xiàn)分流術(shù)后無效者的術(shù)前 CA 明顯大于有效者的術(shù)前 CA，即 CA越小分流術(shù)后癥狀改善可能性越大，表明 CA 對預(yù)測手術(shù)預(yù)后有一定價值，可聯(lián)合其他腦室擴大指標進行評估。5.1.4 蛛網(wǎng)膜下腔不成比例擴大性腦積水蛛網(wǎng)膜下腔不成比例擴大性腦積水（disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus, DESH）征，指在冠狀層面上，側(cè)裂池以上及中線兩側(cè)的蛛網(wǎng)膜下腔及腦溝變窄，多見于額頂葉，而側(cè)裂池以下、大腦凸面下部及腹側(cè)腦溝腦池增寬，從而形成鮮明對比。DESH 征現(xiàn)已被公認為是 iNPH 的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，但也有部分患者不顯示 DESH 征。此外，相關(guān)研究表明，DESH 征對分流術(shù)式預(yù)后有一定預(yù)測價值。Shinoda 等將 DESH 和 CA 進行聯(lián)合評估，對DESH 的五個不同特征進行量化評分，制定出了能較好評估分流術(shù)式預(yù)后的DESH評分量表，DESH評分高的患者術(shù)后神經(jīng)功能癥狀改善較好，但該系統(tǒng)的準確性仍有待進一步研究。5.1.5 其他 MR 表現(xiàn)部分患者腦室旁及深部白質(zhì)可見缺血性改變，T1WI 及 T2WI 上分別顯示稍低和稍高信號。部分患者中線旁可有類圓形腦溝擴大表現(xiàn)，可單發(fā)或多發(fā)。也有一些患者同時伴有腦萎縮表現(xiàn)，其海馬旁溝增寬及海馬萎縮較阿爾茲海默病患者輕。5.1.6 腦脊液流體力學(xué)改變主要是中腦導(dǎo)水管的腦脊液流速及流動方式等方面的研究。先前的研究認為腦脊液的產(chǎn)生、循環(huán)、吸收障礙等是 iNPH 的發(fā)病機制。Bradley 等首次報道了利用相位對比 MRI 測量中腦導(dǎo)水管腦脊液流空效應(yīng)與分流手術(shù)預(yù)后的關(guān)系，之后不少人對中腦導(dǎo)水管多個參數(shù)進行研究，發(fā)現(xiàn)部分參數(shù)可以用來鑒別診斷iNPH 和其他疾病，也可用來預(yù)測分流手術(shù)的預(yù)后，其中研究最多的是中腦導(dǎo)水管每搏量，認為其可用于診斷及預(yù)測預(yù)后，但也有學(xué)者認為其只能反映導(dǎo)水管的面積等而不能反映腦脊液搏動情況與臨床癥狀。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)正常人群導(dǎo)水管中腦脊液的流動方向在收縮期和舒張期均為正向，而大部分 iNPH 患者為逆向且均呈現(xiàn)高動力學(xué)改變，腦脊液流速和容積均增加，舒張期增幅大于收縮期。Bradley 等總結(jié)了 iNPH 的腦脊液流體力學(xué)改變，認為正常情況下在收縮期顱內(nèi)血管擴張腦實質(zhì)稍增大壓迫側(cè)腦室及三腦室，使腦脊液向兩側(cè)流動，而舒張期則與此相反。iNPH 患者早期蛛網(wǎng)膜顆粒及血管、淋巴系統(tǒng)吸收腦脊液能力降低，隨病情進展出現(xiàn)深部腦白質(zhì)缺血等改變，晚期將受到兩者雙重打擊。也有學(xué)者認為 DWI 的相關(guān)參數(shù)可用于 iNPH 的輔助診斷?？傊X脊液動力學(xué)是當前 iNPH 的研究熱點之一，國外對 iNPH 的腦脊液進行了相當廣泛的研究，試圖找到合適的切入點。5.1.7 腦白質(zhì)纖維束改變最早報道 iNPH 時，研究人員即認為腦室擴大壓迫周圍白質(zhì)纖維束可能是引起 iNPH 患者步態(tài)障礙的原因，隨著磁共振彌散張量成像（DTI）等技術(shù)的發(fā)展，腦白質(zhì)纖維束改變與臨床癥狀之間關(guān)系逐漸成為 iNPH 的研究熱點。DTI 能很好反映神經(jīng)纖維的走向并對其進行量化分析，其中反映軸突完整性的部分各向異性（FA）最為常用。有研究發(fā)現(xiàn) iNPH 患者腦脊液放液試驗前后 DTI 參數(shù)存在明顯差異，分流手術(shù)有效患者的白質(zhì)軸突完整性發(fā)生改變，而無效者無改變，認為 DTI 有助于預(yù)測 iNPH 患者手術(shù)預(yù)后。DKI 亦被用于 iNPH 研究，能反映細胞膜細胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)的非高斯特性，是 DTI 技術(shù)的延伸。研究發(fā)現(xiàn) DKI 的多個參數(shù)和 iNPH 認知功能有一定聯(lián)系，但價值仍有待進一步研究。5.1.8 腦血流灌注改變國外曾用 PET 和 SPECT 對 iNPH 患者的腦血流灌注進行研究，發(fā)現(xiàn)其額顳葉血流量下降與臨床癥狀存在一定聯(lián)系，且分流術(shù)有效的患者術(shù)后局部腦血流量增高，但仍處于研究階段，暫缺乏高級別證據(jù)。隨著 MT 灌注成像技術(shù)的發(fā)展及在 iNPH 中的應(yīng)用，有研究發(fā)現(xiàn) iNPH 患者腦血流量明顯下降，以大腦前動脈供血區(qū)域為甚，而中線旁及頂部皮質(zhì)腦血流量相對升高，認為可能與該區(qū)域蛛網(wǎng)膜下腔變窄有關(guān)。也有學(xué)者認為 iNPH 患者認知功能障礙與室周白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)的腦灌注量減少有關(guān)。5.2 影像學(xué)展望目前，影像學(xué)的應(yīng)用已不再局限于診斷腦積水及鑒別腦萎縮等其他疾病方面，逐漸致力于發(fā)病機制、與臨床癥狀的聯(lián)系及預(yù)測分流手術(shù)效果等更深層次的研究，受到了廣泛關(guān)注。其中的腦脊液動力學(xué)研究及神經(jīng)纖維束的定量分析等是目前的研究熱點，相關(guān)研究表明影像學(xué)手段有助于診斷、治療及預(yù)后評估。但因相關(guān)研究仍處于起步階段，仍需更深入的研究論證。6 診斷及鑒別診斷6.1 iNPH 的診斷對于 iNPH 的診斷最初主要依靠典型的三聯(lián)征表現(xiàn)，但因發(fā)病早期患者臨床癥狀較輕，容易被漏診，常在檢查其他疾病過程中或排除其他診斷后才懷疑iNPH，不少患者甚至被誤診為與其有相似臨床表現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需得到重視。實際臨床工作中，患者出現(xiàn)完全的型三聯(lián)征時往往已進展到中晚期，嚴重不利于治療及預(yù)后。因此，結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查是診斷 iNPH 的必備條件。目前，鑒于該病診斷的復(fù)雜性，2016 年國內(nèi)共識將 iNPH 分為臨床可疑、臨床診斷和臨床確診 3 個級別。6.1.1 臨床可疑主要根據(jù)以下幾個方面：1. 成人緩慢起病且病情逐漸進展加重，臨床癥狀可成波動性，具備典型三聯(lián)征中的至少一種表現(xiàn)；2. 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)無其他原因引起的腦室擴大，Evans 指數(shù)>0.3, 且排除其他引起腦室擴大的病因；腦室周圍水腫帶（CT 上顯示腦室周圍低密度影或 MRI 的 T2 加權(quán)像上腦室周圍顯示稍高信號）；MRI 冠狀位出現(xiàn) DESH 征；3. 腰穿測壓示 ICP≤200 mmH2O，腦脊液常規(guī)生化檢測結(jié)果正常；4. 臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及其他檢查排除可能引起上述癥狀的sNPH 及其他神經(jīng)系統(tǒng)或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病。需注意iNPH可與腦萎縮、阿爾茲海默病、帕金森病和缺血性腦血管病同時存在。6.1.2 臨床診斷達到以下 2 點：1. 符合 iNPH 臨床可疑的診斷標準；2. 患者行腦脊液放液試驗后癥狀改善或腦脊液腰大池持續(xù)引流測試后癥狀改善。6.1.3 臨床確診診斷為臨床可疑或臨床診斷的 iNPH 患者，行腦脊液分流手術(shù)后癥狀明顯改善者為臨床確診。同時，共識不推薦將診斷性脫水治療后癥狀改善及腦脊液流出阻力測定作為診斷標準。使 iNPH 的診斷思路更加清晰，對實際臨床工作有指導(dǎo)意義。6.2.5 整體生活能力評估共識推薦采用改良的 Rankin 量表及日常生活能力(ADL)量表評估。6.3 輔助診斷試驗6.3.1 腰椎穿刺放液試驗(CSF Tap test)通過腰椎穿刺釋放一定量腦脊液，觀察患者臨床癥狀改善情況，是早期最常用的 iNPH 輔助診斷方法。推薦每次釋放腦脊液 30~50 m L，釋放量達不到以上標準時可放液至終壓為 0。因釋放一定量的腦脊液后可減輕腦室周圍壓力，腦室周圍腦實質(zhì)受壓情況緩解，血供得到一定程度恢復(fù)，相關(guān)臨床癥狀可得到一定緩解。在放液前后分別行上述相關(guān)臨床評估，推薦在 8 h后或24 h后再次進行評估，從而了解臨床癥狀改善情況。若放液試驗為陰性（放液前后評估未改善），應(yīng)在 72 h 內(nèi)再次行放液試驗并評估[。此外，可在腰穿后放液前測量壓力，再次明確是否為正常壓力腦積水，并留取腦脊液行常規(guī)及生化檢測，有助于與其他相關(guān)疾病進行鑒別。但腰穿放液試驗靈敏度較低，存在較多假陰性情況（腰穿放液試驗陰性但分流術(shù)后癥狀得到改善），歐洲多中心研究結(jié)果證明：腦脊液放液試驗在預(yù)測分流手術(shù)療效方面價值有限，對于可疑 iNPH 患者的陽性價值可達 88%，但陰性價值為 18%，預(yù)測結(jié)果的準確率僅為 53%。6.3.2 腰大池外引流試驗(external lumbar drainage，ELD)腰大池外引流試驗是在腰大池放置引流管并持續(xù)外引流，建議腦脊液引流速度為 10~15 mL/h，引流量為 150~200 mL/d，連續(xù)引流 72 h。在引流前后分別行上述相關(guān)臨床評估，了解臨床癥狀緩解情況。ELD 是目前預(yù)測 iNPH 分流手術(shù)效果最敏感的方法，一定程度彌補了腰穿放液試驗的缺點，對預(yù)測分流手術(shù)效果及患者預(yù)后具有指導(dǎo)意義。但ELD仍存在假陰性情況，對于首次行ELD后癥狀無改善者，若其臨床癥狀呈進行性加重，則有必要重復(fù)行 ELD。需注意ELD 存在費用高、有感染及顱內(nèi)出血風(fēng)險等缺點。6.4 其他輔助診斷檢查包括連續(xù)顱內(nèi)壓描記檢測、放射性核素腦池造影術(shù)、腦脊液生化標記物檢測、腦血流量和代謝檢測等方法，因相關(guān)研究較少或價值不高，臨床較少開展。6.5 s NPH 的診斷s NPH 的診斷應(yīng)基于臨床病史，體格檢查和影像學(xué)檢查的組合。s NPH 腦積水發(fā)生前有明確的原發(fā)病史，且原發(fā)病被認為與 s NPH 的發(fā)展直接相關(guān)。目前相關(guān)研究較少，多結(jié)合 iNPH 診斷標準對患者臨床資料進行綜合評估，評價目標是把 s NPH 引起的癥狀與原發(fā)腦損傷癥狀進行鑒別，進而得出診斷，尚無明確診療指南。6.6 鑒別診斷三聯(lián)征并非 iNPH 患者特有的臨床表現(xiàn)，需與 s NPH 及其他以步態(tài)障礙和認知障礙為特征的疾病(如帕金森病、阿爾茲海默病、血管性癡呆及腦萎縮等)進行鑒別。在步態(tài)方面，iNPH 的特點為足多呈外翻、肢體長軸旋轉(zhuǎn)困難，可伴有平平衡失調(diào)和震顫，與帕金森病的慌張步態(tài)有所不同。在認知障礙方面，iNPH與的癡呆與阿爾茲海默病及腦血管病的癡呆鑒別相對較困難，而實際上 60%的iNPH 都伴有腦血管疾病，且 iNPH 和阿爾茲海默病的發(fā)病均與高血壓和年齡成正相關(guān)，但一般無失用，失認和失語可有助于和血管性癡呆及阿爾茲海默病鑒別。其次，典型影像學(xué)表現(xiàn)有助于進行鑒別。但在合并這些疾病時及一些特殊情況下鑒別診斷可能相對困難，因此不僅要結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)數(shù)據(jù)，還應(yīng)重視其他方面的病因，如腦結(jié)構(gòu)的損害或先天性中腦導(dǎo)水管狹窄等情況的存在，推薦按照上文所述指南中方法對 iNPH 進行診斷及臨床評估。此外，目前許多研究開始嘗試尋找相關(guān)生物標志物，用于提高 iNPH 診斷的準確率以及預(yù)測分流手術(shù)的效果，生物標志物逐漸成為目前研究熱點。有研究表明 T-tau 和 p-tau 可以區(qū)分 iNPH 和阿爾茲海默病，Abeta42 可以鑒別 iNPH和正常人群，這些生物標志物可提高診斷 iNPH 的準確性。雖然在部分研究中得到證實，但其的臨床價值仍需進一步研究。7 治療NPH 的治療目前以腦脊液分流手術(shù)為主，常用術(shù)式包括腦室腹腔分流術(shù)（ventriculoperitoneal shunt, VPS）、腰大池腹腔分流術(shù)（lumboperitoneal shunt, LPS）、腦室心房分流術(shù)(ventriculoatrial shunt，VAS)及神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)(endoscopic third ventriculostomy，ETV)等。其中VPS是最常用的方法，療效肯定，但近年來，LPS 因其優(yōu)點而被國內(nèi)外逐漸重視并廣泛開展，而 VAS及ETV等一般不作為首選術(shù)式。目前認為診斷NPH后早期手術(shù)可明顯改善患者病情及預(yù)后。7.1 腦室腹腔分流術(shù)目前是 iNPH 的主要治療方法，該術(shù)式技術(shù)成熟、療效可靠，適用于各種原因及各種類型的腦積水。但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴重影響患者生活質(zhì)量。隨著分流裝置的快速發(fā)展，以及腹腔鏡等新技術(shù)的輔助，其并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低。目前多推薦使用可調(diào)壓分流系統(tǒng)，可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)及時進行體外調(diào)壓，可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，避免二次手術(shù)。分流閥壓力調(diào)整目標為：根據(jù)術(shù)前腰穿基礎(chǔ)壓力數(shù)據(jù)，術(shù)后首次不宜過低，以初始壓力下調(diào) 10~30 mmH2O 為宜，后期根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)循序漸進進行動態(tài)調(diào)節(jié)，每次調(diào)整幅度為 10~20 mm H2O，以實現(xiàn)個體化治療，達到最佳治療效果。7.2 腰大池腹腔分流術(shù)研究表明，腰大池腹腔分流術(shù)治療 iNPH 療效確切，安全可靠，并發(fā)癥較少。因該術(shù)式操作相對腦室腹腔分流術(shù)簡單，手術(shù)時間短，可在局麻下進行，且對顱內(nèi)無侵入性操作，相關(guān)顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，目前在日本已是iNPH 的首選術(shù)式。但應(yīng)注意把控其適應(yīng)癥及禁忌癥，不適合用于患有腰椎疾病及腰骶部皮膚疾病者。推薦使用可調(diào)壓分流系統(tǒng)，術(shù)后管理極其重要，應(yīng)及時調(diào)節(jié)至合適壓力，防止腦脊液分流過度的發(fā)生。7.3 神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)近年來，由于神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷進步，該術(shù)式臨床應(yīng)用明顯增多，其原理為通過神經(jīng)內(nèi)鏡在第三腦室底打造一個 5~10 mm 的漏口，打通基底池的Liliequist 膜，使第三腦室與蛛網(wǎng)膜下腔直接相通，腦脊液可經(jīng)此流入蛛網(wǎng)膜下腔，從而緩解腦積水。因不置入分流裝置等異物，可避免出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。目前該術(shù)式為梗阻性腦積水的主要術(shù)式之一，較少用于 iNPH 的治療，但有部分研究表明其可用于治療 iNPH，臨床價值缺乏大型臨床研究支持。7.4 其他術(shù)式包括腦室心房分流術(shù)、腦室胸腔分流術(shù)等，目前較少用于 iNPH 患者，不作為首選術(shù)式。7.5 療效評估應(yīng)于術(shù)后 1、3 及 6 個月時進行評估，包括主觀評估與客觀評估，評估內(nèi)容包括：步態(tài)、認知功能、尿便功能、日常生活能力及影像學(xué)改變等。之后若無明顯臨床癥狀變化可每年定期復(fù)查時評估，有臨床癥狀時應(yīng)及時就診，復(fù)查分流系統(tǒng)功能狀況，及時調(diào)整，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。評估方法同術(shù)前評估，建議進行量化評估，以便進行客觀分析。7.6 術(shù)后并發(fā)癥主要包括：1. 分流系統(tǒng)異常（最常見）：分流過度或分流不足，分流管移位、堵塞等；2. 感染：包括切口感染、顱內(nèi)感染、腹腔感染、穿刺道感染等；3. 顱內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥：包括顱內(nèi)出血、癲癇、硬膜下出血或硬膜下積液等；4. 其他少見并發(fā)癥：腸穿孔、腸梗阻、神經(jīng)根痛、顱內(nèi)靜脈血栓、胸腹腔并發(fā)癥等。術(shù)后應(yīng)密切觀察，定期評估，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)依據(jù)并發(fā)癥具體情況及時干預(yù)治療，必要時需二次手術(shù)處理。8 結(jié)語隨著我國人民生活水平不斷提高及人口老齡化的不斷加深，NPH 逐漸受到重視，對其研究日益增多。但目前 NPH 的診療在我國仍處于起步階段，其病理生理機制仍不太清楚，為多因素共同作用結(jié)果，iNPH與sNPH 的病因及臨床表現(xiàn)各異，合并其他疾病等情況也經(jīng)常出現(xiàn)，診療中仍存在一些困擾，治療效果差異較大。需神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及影像科等多學(xué)科共同合作，根據(jù)患者具體情況進行嚴格評估，從而明確診斷，選擇合適的個體化治療方案，以改善預(yù)后，獲得最佳的治療效果。2019年08月22日15971
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