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陳國強(qiáng)主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦積水患者在常規(guī)檢查指標(biāo)沒有明顯異常，顱腦影像學(xué)檢查CT、MRI可見腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)張，腦積水診斷明確。為了進(jìn)一步確定是腦積水造成的頭痛癥狀，醫(yī)生會建議患者做腦脊液腰穿放液試驗(yàn)，檢測對腦脊液的壓力測定，患者自覺頭痛癥狀等情況較前明顯改善，可以明確頭痛等癥狀是由腦積水導(dǎo)致的，可以考慮通過手術(shù)途徑來治療。腦積水腰穿檢查的作用，做腰穿可以測定顱內(nèi)壓力，可以化驗(yàn)蛋白定量和判斷有無感染，對手術(shù)有很大幫助。如果做腦脊液分流手術(shù)首先需要根據(jù)腰穿測量的顱內(nèi)壓力選擇合適的引流管，另外如果檢查腦脊液中細(xì)胞數(shù)增高或者蛋白增高的話是無法進(jìn)行手術(shù)的，需要等先控制正常后才做手術(shù)，否則容易在術(shù)后引起引流管堵塞。2019年08月15日
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陳國強(qiáng)主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 根據(jù)腦脊液循環(huán)通路梗阻的部位，可分為不同類型的腦積水。在腦室外腦表面出現(xiàn)的積水，叫做外部性腦積水，臨床比較少見。外部性腦積水絕大多數(shù)在孩子2歲左右自行吸收，個(gè)別的有可能轉(zhuǎn)化成真正意義上的腦積水即腦室擴(kuò)大，需動態(tài)觀察腦室變化。外部性腦積水如何定期觀察？家長要注意觀察孩子頭圍變化，如果短時(shí)間內(nèi)寶寶頭圍增大明顯，應(yīng)盡早去醫(yī)院就診。定期去醫(yī)院做CT或者核磁共振檢查，一般3個(gè)月復(fù)查一下頭顱CT或磁共振觀察積液吸收情況及腦室變化?？梢愿鶕?jù)檢查結(jié)果決定下一次復(fù)查時(shí)間。2019年07月24日2105
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陳國強(qiáng)主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦積水神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室探查，相當(dāng)于把神經(jīng)外科醫(yī)師的眼睛延伸到腦室內(nèi)進(jìn)行實(shí)地檢查，可以發(fā)現(xiàn)頭顱CT或磁共振檢查難以發(fā)現(xiàn)病因，并進(jìn)行針對性治療。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)與完善，手術(shù)創(chuàng)傷越來越小，效果越來越好，正逐步被國內(nèi)外醫(yī)療界和患者接受認(rèn)可，成為腦積水治療的首選方式。在應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水時(shí)，軟性電子內(nèi)鏡與硬質(zhì)內(nèi)鏡相比具有明顯優(yōu)勢，軟性電子內(nèi)鏡恰如疏通下水道時(shí)所使用的專業(yè)工具一樣，能夠?qū)δX脊液循環(huán)通路進(jìn)行更大范圍的探查與疏通，在更小的手術(shù)創(chuàng)傷下取得更好的效果。內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)治療導(dǎo)水管狹窄或后顱窩良性占位性病變引起的腦積水，有效率均可達(dá)到百分之85以上，明顯高于其他術(shù)式。對小兒腦積水患者來說內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)在這方面效果要好得多，目前是治療小兒梗阻性腦積水理想的選擇。臨床上通常根據(jù)神經(jīng)影像學(xué)檢查所見把腦積水分為交通性腦積水和梗阻性腦積水兩大類。對于神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有明確梗阻的腦積水，神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室探查，對梗阻部位進(jìn)行疏通可以恢復(fù)腦脊液的正常循環(huán)；神經(jīng)影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)明確梗阻的交通性腦積水，相當(dāng)一部分病例是腦組織順應(yīng)性下降，腦脊液循環(huán)動力不足所致，這種情況通過內(nèi)鏡下第三腦室-腦池造瘺也可改善腦脊液循環(huán)，一定程度上緩解腦積水的進(jìn)展。2019年07月17日1790
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陳國強(qiáng)主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 靜止性腦積水的概念，本身它就是在觀察過程當(dāng)中獲得的，前面通過影像學(xué)檢查、CT或者磁共振檢查，后面繼續(xù)在復(fù)查的時(shí)候，對比來看，腦室系統(tǒng)沒有擴(kuò)張，沒有進(jìn)行性的加重。這個(gè)時(shí)候叫靜止性腦積水，靜止性腦積水可以繼續(xù)觀察下去。如果在觀察過程當(dāng)中，出現(xiàn)積水程度加重，那就不叫靜止了，它又屬于進(jìn)展期。所以靜止性腦積水和進(jìn)展性腦積水，這兩個(gè)概念是來相對相呼應(yīng)的。 這種情況可以進(jìn)行臨床觀察，也就是說先不急于治療，在觀察過程當(dāng)中，如果它接著一直能夠保持靜止?fàn)顟B(tài)，那就不用治療。如果在觀察過程當(dāng)中出現(xiàn)積水程度加重，還是需要治療的。正常顱壓性腦積水不同于靜止性腦積水，需要及時(shí)采取有效治療，不及時(shí)治療會出現(xiàn)精神障礙、記憶力減退、思維和動作緩慢、進(jìn)行性癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁等癥狀，嚴(yán)重者不能自己行走和站立、大小便失禁。大多數(shù)患者通過治療可明顯好轉(zhuǎn)。正常顱壓性腦積水是發(fā)生在成人的一種慢性腦積水，其發(fā)病率也隨年齡而上升，發(fā)病年齡多在20～80歲。隨著人口老化，發(fā)病人數(shù)增多，已逐漸受到人們重視。2019年06月22日1273
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陳國強(qiáng)主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 早期發(fā)現(xiàn)孩子有腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫等癥狀，不要盲目治療，要到專業(yè)醫(yī)院就醫(yī)檢查，找出腦積水的形成原因，以便采取適宜方法治療，可提高有效治愈率，減少并發(fā)癥及后遺癥。那么醫(yī)院檢查腦積水的診斷依據(jù)有哪些呢？1、CT檢查結(jié)果。可以顯示腦室的大小、皮層萎縮的程度及相關(guān)的病變。在正常壓力腦積水中，腦室明顯擴(kuò)大，同時(shí)出現(xiàn)腦溝加深，但兩者不成比例，而以腦室擴(kuò)大更明顯。在有些病人，腦室周圍低密度是重要的表現(xiàn)。2、MRI檢查結(jié)果?？梢詤^(qū)分流動的腦脊液和靜止的腦脊液，通過測量腦脊液通過導(dǎo)水管的流速，來區(qū)別導(dǎo)水管梗阻或交通、萎縮性腦室擴(kuò)大或腦積水性腦室擴(kuò)大等。3、同位素腦池掃描。通過腰穿，將放射性核素注入到蛛網(wǎng)膜下腔，分別于4、24、48和72小時(shí)進(jìn)行腦掃描。正常情況下同位素在腦凸面流動而不進(jìn)入腦室，48小時(shí)后大腦表面的同位素完全消失。在原發(fā)性正常壓力腦積水患者，同位素進(jìn)入腦室內(nèi)并滯留達(dá)72小時(shí)，而腦凸面無聚積?；蛲凰剡M(jìn)入腦室，也聚積在腦凸面。4、腰穿刺。側(cè)臥位時(shí)腦脊液壓力低于180mmH2O，腰穿后腦積水病人癥狀和體征常暫時(shí)改善。5、持續(xù)顱內(nèi)壓描計(jì)。持續(xù)監(jiān)測腦積水患者顱內(nèi)壓48～72小時(shí)，可發(fā)現(xiàn)兩種壓力變化情況。一種壓力基本穩(wěn)定，波動很小，平均顱內(nèi)壓在正常范圍內(nèi)。另一種可見顱內(nèi)壓力有陣發(fā)性升高，呈鋸齒形高波或高原波，約占測壓時(shí)間的10%左右，其余時(shí)間的顱內(nèi)壓也常處于正常的上界或輕度升高。2019年05月04日1999
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陳紅偉主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 腦積水的檢查有危險(xiǎn)嗎。 腦積水呢，一般通過患者的癥狀啊，頭痛，惡心嘔吐。 啊，包括這個(gè)小孩兒嬰兒的這種。 周圍的進(jìn)行的擴(kuò)張等等的這些檢這種這種物理性的檢查，包括這種頭的CT核磁，這種檢查呢，都是沒有風(fēng)險(xiǎn)的。 一般呢，這個(gè)如果要是有些醫(yī)院呢，經(jīng)過這種腰穿的檢查腰穿的檢查呢，對于這種正常壓力的這種腦積水也是沒有沒有什么太大的風(fēng)險(xiǎn)。 對于高乳牙的腦積水來說啊腰穿檢查最大的風(fēng)險(xiǎn)呢，就是說容易出現(xiàn)這種呃，出現(xiàn)腦疝啊，危及到生命還有呢，腰穿檢查呢，容易導(dǎo)致這個(gè)顱內(nèi)的感染啊，包括這種呃。 那個(gè)腰部的疼痛等等。 所以說呢，一旦發(fā)現(xiàn)腦積水呢，還是應(yīng)該及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院去治療。2019年04月21日4113
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王超副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 對于兒童腦積水的確診，需要從患兒的年紀(jì)來看——嬰幼兒和稍微大一點(diǎn)的孩子是不一樣的。 嬰幼兒是否出現(xiàn)腦積水是比較容易判斷的，因?yàn)榛純旱暮芏喟Y狀表現(xiàn)，是家長可以在日常生活中觀察到的，比如頭圍的增大，因此，對于嬰幼兒是否出現(xiàn)腦積水，小兒神經(jīng)外科醫(yī)生一般建議家長進(jìn)行頭圍監(jiān)測，觀察孩子頭圍的變化。嬰幼兒頭圍的正常標(biāo)準(zhǔn)，家長朋友可在網(wǎng)絡(luò)上查詢《嬰幼兒頭圍的標(biāo)準(zhǔn)》或相關(guān)資料，當(dāng)發(fā)現(xiàn)孩子頭圍與正常值超過兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，此時(shí)可認(rèn)為孩子或許存在腦積水。 除此之外，腦積水患兒常見癥狀表現(xiàn)較多，比如說顱高壓癥狀（惡心、嘔吐）；對于囟門沒有閉合的孩子，能夠看到囟門壓力增高；落日眼癥（孩子眼球黑眼仁兒朝下看，就像太陽要下山）；破壺癥狀（需要醫(yī)療上去處理）；頭皮靜脈血管充盈；眼睛內(nèi)距的變化（外展神經(jīng)在顱內(nèi)的行程比較長，所以他特別容易受累，腦積水患兒顱內(nèi)壓使得孩子的眼睛內(nèi)距出現(xiàn)變化）……都有可能是因?yàn)槟X積水。更有甚者，有的患兒會因?yàn)槟X積水出現(xiàn)失明（現(xiàn)在我們病房剛好有一例）。 對于骨縫已經(jīng)閉合的孩子，家長觀察是否出現(xiàn)腦積水較難，主要還是需從顱內(nèi)壓增高著手。顱內(nèi)壓增高之后，孩子的主要癥狀表現(xiàn)可能有三點(diǎn)：一、頭痛；二、惡心嘔吐（嘔吐呈現(xiàn)噴射狀）；三、視乳頭水腫（家長較難觀察，需到醫(yī)院做檢查）。 當(dāng)然，上述主要是家長進(jìn)行簡單判斷看孩子是否出現(xiàn)腦積水。當(dāng)患者就診時(shí)，醫(yī)生確診孩子是否出現(xiàn)腦積水主要需借助影像學(xué)檢查，比如CT、MRI（核磁共振）能夠很容易、很明確的看到孩子是否出現(xiàn)腦積水。2017年01月24日1219
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唐小勇主治醫(yī)師 重慶市急救醫(yī)療中心 神經(jīng)外科 腰椎穿刺何為腰椎穿刺？哪些情況需要行腰椎穿刺（適應(yīng)癥）？1.收集和化驗(yàn)分析腦脊液，如判斷感染、蛛網(wǎng)膜下隙出血或其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如腦膜炎、腦炎、顱內(nèi)出血等）。2.引流腦脊液（如腦積水、顱內(nèi)感染等）。3.測量顱內(nèi)壓。4.髓鞘內(nèi)（脊髓蛛網(wǎng)膜下隙）注射藥物。5.為放置脊髓外引流需要做的初步操作。6.減少腦脊液的量，從而減輕假性腦瘤和正常壓力腦積水患者的癥狀或后果。為何頭部有疾病，需要腰椎穿刺？因?yàn)轱B腔和椎管為一個(gè)共同連續(xù)的腔隙。顱腔內(nèi)容納大腦、中腦、小腦、腦干等，椎管內(nèi)容納脊髓。在腦和脊髓表面有一個(gè)共同的蛛網(wǎng)膜覆蓋，蛛網(wǎng)膜和腦脊髓之間有腦脊液循環(huán)，可以理解為腦組織和脊髓是浸泡在腦脊液里面的。腰椎穿刺就通過取椎管內(nèi)腦脊液來判斷顱內(nèi)疾病。何為正常腦脊液？目測正常腦脊液為無色、澄清、透明的液體。出血行疾病，早期多為血性腦脊液、后期逐漸澄清變黃、最后為無色透明。感染性疾病，腦脊液為渾濁狀，嚴(yán)重的感染可變現(xiàn)為米湯樣。腰椎穿刺了，是不是病人會變傻？有些疾病本身會致患者智力障礙，比如腦膜炎、腦炎等，智能障礙和腰椎穿刺沒有關(guān)系。況且穿刺針只是取了腦脊液，未觸及腦組織或者脊髓。正常人有多少腦脊液？正常人顱內(nèi)有140-180ml腦脊液，平均150ml。腦脊液平均以0.3-0.4ml/分鐘速度產(chǎn)生，也就是每天可以產(chǎn)生500ml左右腦脊液，同時(shí)也吸收這么多，達(dá)到一個(gè)平衡。所以，腰椎穿刺取腦脊液幾毫升，是很安全的操作。腰椎穿刺，需要注意什么？穿刺前，側(cè)臥位頭頸部和兩膝盡量屈向胸部，腰背部向后弓。這種屈曲位使腰部屈曲，棘突間的椎間隙變寬，利于腰穿針進(jìn)入鞘膜囊內(nèi)。穿刺結(jié)束后，醫(yī)生一般會囑咐平臥4-6小時(shí)，個(gè)人建議可平臥也可以側(cè)臥，只要不起床即可。腰椎穿刺安全嗎？腰椎穿刺畢竟是有創(chuàng)的操作，會有一定的損傷性，比如出血、感染、疼痛等。但是，操作前醫(yī)師都會嚴(yán)格評估，有出血傾向的為操作禁忌；另外，操作過程中，嚴(yán)格按操作規(guī)范執(zhí)行，一般不會發(fā)生并發(fā)癥。本文系唐小勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月13日15841
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李慶國主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 一旦懷疑腦積水，以下是一些必查項(xiàng)目：頭顱CT掃描，是檢察頭部疾病最簡便快捷的手段?？梢园l(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)張的情況，初步排除顱內(nèi)出血以及是否有腫瘤等占位性疾病。缺點(diǎn)是，對于嬰幼兒CT檢查會有一定量的輻射，可能對發(fā)育有影響，目前并沒有明確的結(jié)論證明這種損傷。頭顱核磁共振掃描，MRI對于腦積水的診斷可靠性更高，能發(fā)現(xiàn)一些頭顱CT不能發(fā)現(xiàn)的情況，比如梗阻粘連的部位，是否有腫瘤等。而近幾年發(fā)展的核磁共振放電影技術(shù)可以對腦脊液的流動情況作出判斷，該技術(shù)可作為治療前后對比的有效手段，來判斷治療效果。腰穿檢查，是腦積水治療前最重要的檢查，可以測量出顱內(nèi)壓力，化驗(yàn)?zāi)X脊液情況。腦池造影，是在腰穿的同時(shí)向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，病人頭低臀高位維持15分鐘，做頭顱CT掃描，檢查造影劑分布的情況，發(fā)現(xiàn)梗阻的位置，以便決定下一步治療方案。視力和眼底檢查，是否有視神經(jīng)乳頭水腫，眼底有無出血等。2015年03月13日4489
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趙冬冬副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、定義正常顱壓腦積水(NPH)指腦室擴(kuò)大，腰穿腦脊液壓力正常，同時(shí)臨床上表現(xiàn)認(rèn)知障礙、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁的三聯(lián)癥，且在分流治療后臨床出現(xiàn)一定程度的改善。二、病因在正常顱壓腦積水，腦室擴(kuò)大是由于腦脊液吸收障礙引起，而目前關(guān)于腦脊液為什么會吸收障礙，及如何引起腦室擴(kuò)大的機(jī)理尚不清。臨床上常將正常顱壓腦積水分為兩類：1.有明確病因的繼發(fā)性正常顱壓腦積水（SNPH）：如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦梗塞、Paget病、軟骨發(fā)育不良等，這些疾病干擾了腦脊液的循環(huán)及吸收，通常顱內(nèi)壓有輕度的升高。繼發(fā)性腦積水可發(fā)生于任何年齡。2.特發(fā)性正常顱壓腦積水(INPH)：即原因不明，多發(fā)生于50歲以后。目前推測可能與蛛網(wǎng)膜顆粒老化、無癥狀纖維化腦膜炎有關(guān)，也可能繼發(fā)于腦室周圍缺血性病變，因而與高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、高密度脂蛋白減少等有關(guān)。夜間睡眠呼吸暫停、充血性心衰、肺病、肥胖等均可增加頸靜脈壓，從而減少腦脊液回流入腦靜脈竇。三、流行病學(xué)目前尚沒有直接的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確揭示NPH的發(fā)生率，僅僅在一些文獻(xiàn)中間接提示。Trenkwalder等發(fā)現(xiàn)982人中4人患有NPH，0.5%的發(fā)生率。Clarfield對37篇癡呆研究文章行meta分析，在5000多例癡呆患者中NPH發(fā)生率為1%。Vanneste等估計(jì)荷蘭每年每百萬NPH的發(fā)生率為1.3%-2.2%。Krauss和Halve在對神經(jīng)外科醫(yī)生的調(diào)查里計(jì)算德國每年每十萬NPH的發(fā)生率為1.8，他們注意到這可能低估，因它是以診療為基礎(chǔ)。四、臨床表現(xiàn)NPH臨床上表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁三聯(lián)癥，但這三聯(lián)癥對NPH不是特異的，它們中的每一個(gè)在老年人中都很常見，并且有很多的原因。1．步態(tài)不穩(wěn)在NPH的診斷中必須要有步態(tài)不穩(wěn)，而精神運(yùn)動遲滯、尿失禁僅需具備一個(gè)或二者同時(shí)具備。步態(tài)不穩(wěn)包括步伐變低、步伐變短、節(jié)奏變慢、軀干擺動增加、站立時(shí)兩腳變寬、行走時(shí)腳趾向外、后退步態(tài)（自發(fā)或誘發(fā)）及整體轉(zhuǎn)向（即轉(zhuǎn)180°需要3步或更多）。在NPH中至少應(yīng)有兩種或以上的步態(tài)不穩(wěn)。研究表明在75歲以上的老年人中20%有步態(tài)異常，這與以后的癡呆發(fā)展有關(guān)。2．認(rèn)知障礙它包括精神運(yùn)動變慢、精細(xì)運(yùn)動變慢、分散或保持注意力困難、記憶力受損（尤其近期記憶）、執(zhí)行力下降（如多步過程不能、觀察力下降）、行為或人格改變。在診斷NPH時(shí)，至少要有上述的兩個(gè)。研究估計(jì)美國2000年在大于65歲的老年人中有450萬老年癡呆患者。3．尿失禁至少要有下面的一個(gè)：非尿路疾病得發(fā)作性或持續(xù)性尿失禁，持續(xù)性尿失禁，持續(xù)性大便失禁?；蛳旅娴膬蓚€(gè)：尿急（指要排空小便的急迫感）、尿頻（指在正常液體攝入下平均12小時(shí)有6次以上小便）、夜尿增多（指每晚需2次以上小便）。2006年，Anger等報(bào)道在老年女性尿失禁高達(dá)38%，Stothers等報(bào)道在60歲以上男性尿失禁達(dá)17%。五、輔助檢查（一）頭顱CT當(dāng)被修正的Evan’s指數(shù)（雙額角的最大寬度除以同一層面的內(nèi)板寬度）大于0.31，視作腦室擴(kuò)大（即大于第95百分位數(shù)）。在60歲以前，腦室緩慢地增大，60歲后增大的速度加快。在50-59歲，腦室占顱腔的5.2%；60-69歲，占6.4%；70-79歲，占11.5%；80-89歲，占14.1%。在考慮腦室增大與否時(shí)，這需引起注意。腦溝越大，預(yù)后越差。Borgesen和Gjerris測量額上回或頂葉的最大腦溝，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)腦溝小于1.9mm，17個(gè)患者分流17個(gè)改善；腦溝在1.9mm-5mm，20個(gè)患者分流17個(gè)改善；腦溝在5mm以上，27個(gè)患者分流15個(gè)改善。（二）頭顱MRI對于NPH，MRI是首選的檢查，它能識別后顱窩的相關(guān)結(jié)構(gòu)，包括導(dǎo)水管狹窄、小腦扁桃體下疝、腦干梗塞等。它也能對顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行容積測量，從而鑒別有無老年性癡呆。在MRI上，如腦室擴(kuò)大，而在T2像上沒有腦室周圍高信號，提示是一慢性過程。它能清晰顯示腦室周圍及皮質(zhì)下的白質(zhì)改變。在Krauss等的研究里，在正常人群，白質(zhì)病變與年齡及前角指數(shù)（額角寬度除以水平面的顱內(nèi)寬度）明顯相關(guān)，而在NPH，白質(zhì)病變與年齡無任何相關(guān)性，與額角指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（即額角越寬，白質(zhì)病變越少），結(jié)論是白質(zhì)病變不會引起腦積水，但I(xiàn)NPH和血管性腦病經(jīng)常共同存在的聯(lián)系是動脈性的高血壓。在Munoz等通過尸檢發(fā)現(xiàn)在MRI上的白質(zhì)改變與軸突和髓鞘纖維的密度減低、白質(zhì)的彌漫性空泡化（即所謂的海綿樣變）及膠質(zhì)密度減低有關(guān)。而梗塞在這些區(qū)域并不常見。從另一個(gè)側(cè)面反映了白質(zhì)改變并不一定表明不可逆的腦室周圍梗塞，而腦室周圍梗塞不能從分流手術(shù)獲益。對NPH的傳統(tǒng)影像學(xué)認(rèn)識是腦室擴(kuò)大，腦溝不擴(kuò)大。但近來的一些研究發(fā)現(xiàn)在NPH患者，凸面及半球內(nèi)側(cè)的腦溝偶爾也有擴(kuò)大，側(cè)裂上的腦脊液容量增多，形成所謂的特征性側(cè)裂上阻塞（圖1），這與老年性癡呆患者的彌漫性的腦溝擴(kuò)大有顯著區(qū)別。因此，對于NPH，影像學(xué)上必須注意以下幾點(diǎn)：修改的Evans指數(shù)應(yīng)該大于0.31。皮質(zhì)萎縮明顯嗎？這種萎縮是廣泛性還是側(cè)裂上？顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)有無萎縮？有無先天性腦積水的證據(jù)？例如有無導(dǎo)水管狹窄或Arnold-Chiari畸形？腦積水是否伴隨白質(zhì)改變等？ 圖46-1 MRI顯示腦溝擴(kuò)大，腦脊液局部聚集，形成側(cè)裂上阻塞，而不是腦萎縮。(三)局部腦血流測量研究顯示，NPH的額葉區(qū)域血流減少，而老年性癡呆的顳頂葉血流減少。（四）腦池造影顯示放射性核素在腦凸面清除延遲至48-72小時(shí)?，F(xiàn)已很少使用。（五）腦脊液引流試驗(yàn)1．腰椎穿刺：具體方法是一次引流腦脊液30ml-50ml，每天重復(fù)，觀察步態(tài)是否改善，如改善，則適合分流手術(shù)，反之則不適合。該試驗(yàn)陽性預(yù)測值高，但不敏感，因正常腦脊液分泌每分鐘0.3ml，如穿刺道不漏腦脊液，顱腔內(nèi)腦脊液容量很快就恢復(fù)正常。2．腰穿腦脊液外引流：通過腰穿將引流管置入腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，持續(xù)引流，觀察患者步態(tài)等改變。該試驗(yàn)的敏感性50%-100%，特異性60%-100%，陽性預(yù)測值80%-100%，陰性預(yù)測值36%-100%，準(zhǔn)確性在58%-100%。顯然，它比腰穿穿刺更有意義，但要注意感染、引流管脫出、神經(jīng)根激惹等并發(fā)癥。3．腦脊液灌注試驗(yàn)：基本方法是腰穿后連接一個(gè)三通管，管的兩頭分別接壓力連續(xù)描記儀和注射器，以腦脊液正常分泌兩倍的速度（每分鐘1.5ml）將生理鹽水注入蛛網(wǎng)膜下腔，直到達(dá)到一相對穩(wěn)定壓力后，從而測量吸收阻力（Ro）。Ro=（新的壓力-初壓）/注入速率，其結(jié)果表示為mmHg/ml/分鐘。Ro越大，則越適合分流手術(shù)。然而目前該試驗(yàn)采用的方法、結(jié)果及閾值設(shè)定在各個(gè)中心都不同，很難統(tǒng)一評價(jià)。（六）腦脊液壓力監(jiān)測一般是監(jiān)測B波的時(shí)間占比，B波越多，分流手術(shù)越可能受益。如壓力在15mmHg以上的時(shí)間越長，手術(shù)效果越好，那可能提示增加的壓力是癥狀性腦積水的發(fā)病機(jī)制，從而也對NPH的定義提出了挑戰(zhàn)，NPH是一次腰穿壓力正常還是24小時(shí)都應(yīng)在正常范圍？正常人群24小時(shí)的腦脊液壓力如何變化？這些都是值得探討的問題。六、診斷目前尚沒有很有效的方法來肯定地診斷INPH，診斷INPH的金標(biāo)準(zhǔn)就像定位癲癇灶一樣仍是回顧性的，即分流手術(shù)治療有效那么INPH的診斷成立。因而INPH目前被定義為一種臨床綜合征更合適，它可能是不同的退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一個(gè)聚合體。術(shù)前診斷的目的是通過各種方法確定哪一部分患者能從分流手術(shù)獲益，但這很困難，因在老年群體，尤其伴隨癡呆者，步態(tài)困難、認(rèn)知下降、尿失禁及腦室擴(kuò)大都很常見。NPH需與以下幾種疾病鑒別，（1）引起癡呆的疾?。喝缙べ|(zhì)下缺血性腦病、有尾狀核萎縮的額顳葉癡呆、帕金森綜合征（皮質(zhì)基底節(jié)變性、進(jìn)行性核上癱、和多系統(tǒng)萎縮）等。（2）引起步態(tài)不穩(wěn)的疾?。喝珙i椎病、腰椎病、周圍神經(jīng)病、大關(guān)節(jié)炎、視力受損、前庭功能障礙、服用抗精神病藥物等。（3）引起尿失禁的疾?。呵傲邢俜蚀?、腰椎管內(nèi)腫瘤等。另外，在詢問病史時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注癡呆有多久了，癡呆與步態(tài)障礙，誰先，是否有嗜酒史，是否有繼發(fā)性因素等。在INPH中，約10%-20%的患者有頭圍增大，男性大于59cm，女性大于57.5cm，提示有先天性腦積水存在，而在后天表現(xiàn)出癥狀。正因?yàn)榕R床癥狀的不可靠，就需要借助很多的其它檢查。七、手術(shù)治療由于NPH診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是分流有效，因而在分流之前的診斷只能是高度懷疑。下面因數(shù)支持手術(shù)有效：繼發(fā)性NPH，步態(tài)不穩(wěn)先于認(rèn)知障礙，認(rèn)知輕微受損或受損時(shí)間短，在腰穿或持續(xù)引流后臨床改善（通常步態(tài)），在腦脊液灌注試驗(yàn)里流出阻力在18mmHg/ml/分鐘以上，在持續(xù)腰穿腦脊液壓力監(jiān)測里B波時(shí)間占50%以上。下面因素使手術(shù)效果不好：中重度認(rèn)知損害，癡呆在2年以上，失語，嗜酒，影像學(xué)上有明顯的白質(zhì)改變或彌漫腦萎縮。而下面因素尚未證實(shí)對預(yù)測手術(shù)效果是否有意義：長期步態(tài)異常，在MRI上盡管導(dǎo)水管通暢但缺乏流空，腰穿后沒有臨床改善，腦池造影，腦血流測定。NPH的治療主要指分流術(shù)，包括腦室腹腔分流術(shù)及腦室心房分流術(shù)，由于并發(fā)癥及操作原因，一般首選腦室腹腔分流術(shù)。關(guān)于分流泵有低壓、中壓、可調(diào)壓等幾種，一般來說，低壓泵引流效果好于中壓泵，但更易出現(xiàn)硬膜下血腫或積液。近年來，隨著可調(diào)壓泵的普及，使得NPH的治療更容易，當(dāng)臨床癥狀不改善、腦室縮小不明顯，可將壓力調(diào)低；當(dāng)出現(xiàn)硬膜下血腫或積液時(shí)，可將壓力適當(dāng)調(diào)高。什么壓力合適及壓力調(diào)節(jié)幅度多大還沒有成熟的經(jīng)驗(yàn)。分流手術(shù)常見的并發(fā)癥包括感染、急性腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫、硬膜下積液、分流管堵塞、癲癇等。由于NPH老年人居多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)還包括心肌梗塞、肺部感染、深靜脈血栓形成等。在手術(shù)前，一定要向患者及家屬講清這些風(fēng)險(xiǎn)，由于NPH中有20%-50%合并有老年性癡呆，手術(shù)效果也需要與家屬進(jìn)行充分溝通。2014年11月18日8711
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