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楊春杰主任醫(yī)師 寧津縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腦積水是指由于腦脊液的產(chǎn)生和吸收不平衡以及腦脊液循環(huán)障礙所致腦室異常擴(kuò)大。 根據(jù)病理生理改變，腦積水分梗阻性及交通性兩類(lèi)，梗阻性腦積水是指腦室系統(tǒng)內(nèi)梗阻而引起腦室擴(kuò)大，交通性腦積水是指腦脊液吸收障礙，產(chǎn)生過(guò)多或腦室外粘連梗阻引起的腦室擴(kuò)大。 一、腦積水的ct診斷標(biāo)準(zhǔn) ㈠gado記分法 側(cè)腦室輕度擴(kuò)大+1 側(cè)腦室中度擴(kuò)大+2 側(cè)腦室重度擴(kuò)大+3 三腦室正常 0 三腦室擴(kuò)大 +2 腦溝正常 0 腦溝擴(kuò)大 -2 測(cè)量結(jié)果如果 ＞3分為腦積水 ㈡直讀法 徑線 平均值（mm） 腦積水 側(cè)腦室兩前角尖端之間最大距離 35 ＞45 第三腦室寬度 4 ＞6 第四腦室寬段 9 ＞12 二、梗阻性腦積水 梗阻性腦積水又稱非交通性腦積水或稱腦室內(nèi)型梗阻性腦積水，即第四室出口以上部位發(fā)生阻塞造成的腦積水，是腦積水中最為常見(jiàn)的一種，病因主要有腫瘤、出血、先天性畸型、感染等。 ㈠病理生理改變： 腦脊液由腦室脈絡(luò)膜叢分泌，經(jīng)四腦室出口進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，再由蛛網(wǎng)膜顆粒吸收，分泌與吸收平衡、保持正常壓力。當(dāng)腦室內(nèi)某處機(jī)械性梗阻時(shí)、腦脊液不能進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔循環(huán)吸收，潴積于腦室內(nèi)而導(dǎo)致腦室內(nèi)壓力增高，梗阻以上部位擴(kuò)大。壓力過(guò)高失代償時(shí)，可發(fā)生天幕疝和小腦扁桃體疝。 ㈡臨床表現(xiàn)： 成人：頭痛、嘔吐、視力下降、視乳頭水腫 嬰幼兒：頭顱異常增大、囟門(mén)隆起，兩眼球呈“落口征” ㈢ct表現(xiàn) 梗阻以上腦室異常擴(kuò)大，以下平面腦室縮小，腦溝變淺或消失，同時(shí)見(jiàn)相應(yīng)腫瘤、出血等表現(xiàn)。 1、四腦室平面梗阻：最常見(jiàn)后顱窩腫瘤，成人常見(jiàn)為聽(tīng)神經(jīng)病，血管母細(xì)胞瘤，轉(zhuǎn)移瘤等；兒童多見(jiàn)于星形細(xì)胞瘤，髓母細(xì)胞瘤，此外腦室內(nèi)出血鑄形也可引起腦積水。ct 表現(xiàn)為：四腦室受壓變形移位，三腦室及雙側(cè)腦室擴(kuò)大，中腦導(dǎo)水管顯示。 2、中腦導(dǎo)水管平面梗阻 最常見(jiàn)為先天性腦積水，主要為中腦導(dǎo)不管先天閉鎖或狹窄，其次為炎癥或腦干腫瘤。ct 表現(xiàn)為，三腦室、雙側(cè)腦室擴(kuò)大，四腦室縮小。 3、三腦室平在梗阻：最常見(jiàn)為丘腦及基底節(jié)區(qū)血腫、丘腦區(qū)、松果體區(qū)腫瘤、ct表現(xiàn)為三腦室受壓變形、移位、雙側(cè)腦室顯著擴(kuò)大，四腦室縮小 4、側(cè)腦室平面梗阻： 最常見(jiàn)為腦室內(nèi)血腫、室管膜瘤。ct表現(xiàn)為一側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大，往往是因?yàn)樵搨?cè)孟氏孔阻塞。 梗阻性腦積水圖片 四腦室平面梗阻 中腦導(dǎo)水管平面梗阻 三腦室平面梗阻 側(cè)腦室平面梗阻 ； 三、交通性腦積水v ；v 交通性腦積水是由于腦室外腦脊液循環(huán)通路受阻或吸收障礙所致的腦積水，也有產(chǎn)生過(guò)多的腦脊液而致腦積水（乳頭狀瘤）但罕見(jiàn)。最常見(jiàn)的病因：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎。 ； ㈠病理生理改變v ； 蛛網(wǎng)膜下腔出血后，破裂的紅細(xì)胞釋放出大量的血紅蛋白等大分子物質(zhì)，使蛛網(wǎng)膜顆粒表面的孔隙阻v 塞或受損，造成腦脊液吸收障礙，而出現(xiàn)腦咱們水；腦膜炎癥可使蛛網(wǎng)膜顆粒發(fā)生炎癥反應(yīng)，同時(shí)造成蛛網(wǎng)膜粘連等改變，造成腦脊液吸收障礙。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、淋巴瘤也常常侵犯腦膜亦可造成交通性腦積水。 ㈡臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等。 ㈢ct表現(xiàn)： 1、交通性腦積水表現(xiàn)腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)大，四腦室擴(kuò)大為特征性改變，有重要意義。 2、腦溝變淺、變平或消失，但灰白質(zhì)界限清楚。 3、腦膜炎引起的交通性腦積水，常 常 可見(jiàn)鞍上池、環(huán)池等腦池粘連變窄，或增強(qiáng)后被強(qiáng)化，所以疑為腦膜炎合并交能性腦積水，宜增強(qiáng)掃描。 4、交通性腦積水的腦室旁白質(zhì)的間質(zhì)水腫發(fā)生率40%，較梗阻性腦積水低，程度相對(duì)輕，慢性者往往這一征象不出現(xiàn)，一是由于代償后腦室內(nèi)外壓力趨于平衡，二是由于室管膜膠質(zhì)增生阻止腦脊液外漏。 四、有關(guān)腦積水的幾個(gè)問(wèn)題 ㈠腦積水的早期ct表現(xiàn)： 腦室擴(kuò)大順序是側(cè)腦室的顳角早出現(xiàn)，然后是側(cè)腦室前角，繼面三腦室及側(cè)室體部、后角擴(kuò)大，最后是四腦室擴(kuò)大。所以注意觀察側(cè)腦室顳角擴(kuò)大及其張力改變，是早期診斷腦積水的關(guān)鍵。梗阻性腦積水與交通性腦積水其順序是一樣的，只是梗阻性腦積水梗阻以下腦室不擴(kuò)大而已。 ㈡所謂正常壓力腦積水概念 ；正常壓力腦積水是交通性腦積水的一種特殊類(lèi)型，多發(fā)生于慢性交通性腦積水基礎(chǔ)，代償調(diào)節(jié)功能使分泌減少，部分完好的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能代償加快，從而形成新的平衡。雖然腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，但腦脊液壓力正?；蚪咏?，故稱正常壓力腦積水。ct表現(xiàn)：腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)大，腦溝加深，但兩者不成比例，腦室擴(kuò)大更顯著。臨床多表現(xiàn)為癡呆、共濟(jì)失調(diào)，應(yīng)與腦萎縮鑒別。腦室周?chē)鷽](méi)有水腫影像v ㈢腦積水分流術(shù)后的評(píng)價(jià) 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為較為理想的ct檢查時(shí)間術(shù)后二周進(jìn)行，以后根據(jù)情況動(dòng)態(tài)觀察，成功的腦積水分流手術(shù)ct表現(xiàn)為： 1、腦室縮小逐漸恢復(fù)正常的大小、形態(tài)或接近正常。 2、腦室旁間質(zhì)水腫景象消失。 3、腦溝恢復(fù)正?；蚵杂性鰧挕?㈣腦積水與腦萎縮鑒別要點(diǎn)： 1、腦積水所致腦室擴(kuò)大是中心性擴(kuò)張，表現(xiàn)腦室壁膨脹、張力大、側(cè)腦室前角及三腦室呈氣球狀；而腦萎縮腦室增大為一致性、無(wú)張力，仍保持原有的形態(tài)，三腦室橫斷面上呈“長(zhǎng)條形”改變。 2、腦積水腦溝淺或消失，腦池不增大；腦萎縮腦溝與腦室成比例增寬，尤其是側(cè)裂、縱裂、中央溝增寬明顯，腦池增大明顯。2011年05月27日
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宋明主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 在門(mén)診經(jīng)常遇到一些腦積水的患者，沒(méi)做過(guò)輔助檢查，或較長(zhǎng)時(shí)間前做過(guò)頭顱CT，沒(méi)有近期檢查結(jié)果。作為醫(yī)生，我一直在治療各種類(lèi)型的腦積水；同時(shí)，作為一名學(xué)者，我在不斷研究腦積水，因此我往往要求患者做一些細(xì)致的檢查，來(lái)判斷腦積水的病因，發(fā)展程度，制定個(gè)體化治療方案，并在術(shù)前推斷手術(shù)療效。簡(jiǎn)言之，我科常要求患者做以下檢查： 1腰穿測(cè)定腦脊液壓力，了解腦脊液的顏色、性狀和生化指標(biāo)，判斷顱內(nèi)順應(yīng)性。記得有1名5個(gè)月的腦積水患兒，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院準(zhǔn)備做分流手術(shù)，在我院做內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腦脊液是渾濁的，幸虧沒(méi)做分流手術(shù)，不然放多少根分流管都會(huì)堵塞，手術(shù)都會(huì)失敗。 2頭顱CT平掃+三維重建：了解有無(wú)腦積水，腦室形態(tài)，有無(wú)顱骨病變，有無(wú)其他顱內(nèi)病變等。 3頭顱磁共振平掃、Drive成像、腦脊液電影和流量流速測(cè)定：了解腦脊液循環(huán)通路有無(wú)堵塞，堵塞部位等。4腹平片、腹部B超或腹部CT三維重建：若為分流術(shù)后，應(yīng)做檢查這些相關(guān)檢查，確定分流管腹腔端的位置，有無(wú)斷裂等情況。2010年06月06日8558
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