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2023年11月13日
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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結合醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦動脈瘤出血栓塞術后腦積水，半年5家醫(yī)院反復腰大池引流致重顱內感染腦脊液現(xiàn)3種細菌，昏睡、反復高熱，李小勇腦脊液科治得能自己吃飯患者男，36歲，四川犍為縣人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2022年7月31日突發(fā)頭痛，聽力喪失伴惡心、嘔吐，2小時后昏迷，呼喊沒反應，急送至當?shù)貨錾揭妥遄灾沃菽翅t(yī)院，查頭顱CT示廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側腦室，第三腦室及第四腦室積血（片子丟失）；頭顱CTA示前交通動脈瘤破裂（片子丟失）；第2天即2022年8月1日，進行了DSA+超選擇性動脈造影術+前交通動脈瘤栓塞術；術中見前交通動脈瘤，瘤體大小約4.593.954.67mm，左側脈絡膜前動脈遠端似見瘤樣擴張。交通動脈瘤栓塞術后次日即2022年8月2日，患者呈昏迷狀態(tài)，呼吸機輔助呼吸，出現(xiàn)高熱；復查頭顱CT示未見梗阻性腦積水（片子丟失），給予腰椎穿刺置管引流術，引出血性腦脊液。交通動脈瘤栓塞術后9天即2022年8月9日，轉入第2家上級的四川某三甲醫(yī)院，轉入后仍呼吸機輔助呼吸，繼續(xù)給予腰大池引流，期間仍反復發(fā)熱。第2家醫(yī)院治療36天即2022年9月14日，突發(fā)消化道大出血，藥物止血治療，效果差，于2022年9月15日（交通動脈瘤栓塞術后46天），給予內鏡下止血治療，應用9枚鈦夾鉗夾血管樁及潰瘍面，手術順利，但術后仍發(fā)熱，留取腦脊液送細菌培養(yǎng)示銅綠假單胞菌+肺炎克雷伯菌，給予美羅培南、萬古霉素消炎治療，但沒什么效果。2022年9月28日（交通動脈瘤栓塞術后59天即第2家醫(yī)院治療50天），轉入第3家醫(yī)院當?shù)氐乃拇ㄊ飞绞心翅t(yī)院，繼續(xù)腰大池引流，給予美羅培南、萬古霉素消炎治療。2022年10月2日（第3家醫(yī)院治療4天，即交通動脈瘤栓塞術后63天），因腦積水，給予拔除了腰大池置管，給予右側腦室外引流，之后行腦脊液基因檢測見細環(huán)病毒，加用阿昔洛韋抗病毒治療，治療幾天后仍效果差。腦室外引流術后約1月余，給予拔除腦室置管（圖-1），再次給予腰大池置管引流，治療期間四肢血管血栓形成，給予利伐沙班片處理，多次復查腦脊液先后為銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，根據(jù)藥敏調整抗生素，但仍沒什么效果。圖-1：2022年11月11日頭顱CT2022年11月21日（第3家醫(yī)院治療54天，即交通動脈瘤栓塞術后113天），轉入第4家醫(yī)院：四川省犍為縣某醫(yī)院，持續(xù)腰大池引流治療，治療期間自主呼吸逐漸恢復，但仍意識不清，不能說話，仍間斷發(fā)熱、腦積水。2022年12月5日（第4家醫(yī)院治療14天即交通動脈瘤栓塞術后127天），轉入第5家醫(yī)院四川省樂山市某醫(yī)院進行康復治療，入院時查頭顱CT示腦積水（圖-2），繼續(xù)給予腰大池引流。圖-2：2022年12月5日頭顱CT2022年12月12日（第5家醫(yī)院治療7天），查頭顱CT腦室較2022年12月5日有縮?。▓D-3）。圖-3：2022年12月12日頭顱CT2022年12月19日（第5家醫(yī)院治療14天），查頭顱CT示腦室仍有擴張（圖-4）。圖-4：2022年12月19日頭顱CT2023年1月2日（第5家醫(yī)院治療28天），因腦脊液渾濁加重，查頭顱CT（圖-5）后給予更換腰大池引流管，留取的腦脊液示大腸埃希菌。圖-5：2023年1月2日頭顱CT第5家醫(yī)院繼續(xù)治療1月余，期間曾3次查頭顱CT（圖-6、圖-7、圖-8），仍有腦積水擴張，且間斷發(fā)熱，意識反而加重致昏迷。圖-6：2023年1月12日頭顱CT圖-7：2023年1月18日頭顱CT圖-8：2023年2月2日頭顱CT第5家醫(yī)院治療64天即前交通動脈瘤栓塞術后191天，間斷發(fā)熱，持續(xù)腦積水，加重致昏迷，為求進一步治療由120急送至北京的李小勇腦脊液科。二、李小勇腦脊液科治療過程和結果2023年2月7日（前交通動脈瘤栓塞術后191天），入院時：昏睡狀態(tài)，睜眼能見眼球活動，不能言語；咳痰，口水較多；鼻飼流食；下肢刺痛無反應；攜帶外院腰大池引流管，引流出黃色渾濁腦脊液（圖-9）。既往病史：高血壓病史2年余，血壓較正常值稍高，未規(guī)律服藥。圖-9：2023年2月7日入院時入院時查頭顱CT示動脈瘤栓塞術后，腦室擴張（圖-10）；肺部有感染（圖-11）。圖-10：2023年2月7日頭顱CT圖-11：2023年2月7日肺部CT入院后次日拔除了原腰大池引流術管+腦室外引流術（圖-12），術后留取腦脊液細菌培養(yǎng)提示仍有細菌。圖-12：2023年2月8日頭顱CT入院治療14天即2023年2月21日，復查頭顱CT示腦室變小（圖-13），引流出腦脊液內有絮狀物（圖-14）。圖-13：2023年2月21日頭顱CT圖-14：2023年2月21日住院治療55天即2023年3月3日，期間腦脊液多次化驗正常進行了腦室腹壁外引流術，意識變好，上肢能遵命活動變基本正常，入院時口水多變好（圖-15）。圖-15：2023年3月3日住院治療67天即2023年3月15日，仍有腰部不適，查脊髓核磁（圖-）后考慮認為（外院）長期腰大池引流所致（圖-16）。圖-16：2023年3月15日脊髓核磁住院治療82天即2023年3月30日，變得能自己刷牙了（圖-17）。圖-17：2023年3月30日住院治療102天即2023年4月19日，病情好轉為：拔除了氣管插管，變得能坐輪椅活動，且變得能自己吃東西了，但是咀嚼后不能下咽（圖-18）；肺部感染變好。圖-18：2023年4月19日住院治療108天即2023年4月25日，吞咽變得基本正常，在倆人攙扶下能站起（圖-19）。圖-19：2023年4月25日住院治療109天即2023年4月26日，進行了腦室腹腔分流術（圖-20）。圖-20：2023年4月26日頭顱CT2023年5月6日（李小勇腦脊液科治療119天）出院，出院時：上肢能遵囑活動，但反應慢點，雖小腿沒勁但扶著能站立，能自己吃飯（圖-21）；出院時頭顱CT示無異常（圖-22）。圖-21：2023年5月6日圖-22：出院時頭顱CT2023年10月25日33
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2023年10月23日56
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吳楠主治醫(yī)師 天津市兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 硬腦膜下積液是指硬腦膜下腦腔脊液積聚異常。若有硬膜下積液，達到一定量會出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀。若是不及時治療，那么很有可能會引起其他大腦并發(fā)癥，嚴重的會影響大腦發(fā)育。很多家長好奇，為什么自家孩子會出現(xiàn)硬腦膜下積液呢？硬腦膜下積液多發(fā)生于顱腦外傷后，只不過可能因為受傷時間太久，當時無任何不舒服，以致于不能準確回憶！腦組織的劇烈位移致使局部的蛛網(wǎng)膜撕裂，隨著患兒的掙扎、摒氣、咳嗽等用力動作，腦脊液可順著壓力的梯度不斷進人硬腦膜下腔，卻不能返回到蛛網(wǎng)膜下腔，最后積液逐漸增大，壓迫局部腦組織，導致顱內壓增高。蛛網(wǎng)膜最常見的撕裂部位在外側裂，因此硬膜下積液的部位也以額顳頂區(qū)（半球凸面）居多（圖示為CT表現(xiàn)）。硬腦膜下積液會有什么表現(xiàn)呢？如果不處理會怎么樣？每個人的表現(xiàn)會有差異：也可有急性、亞急性和慢性。病程發(fā)展多為慢性，偶爾也有急性發(fā)病的，合并有原發(fā)性腦挫裂傷時，可有意識障礙和局灶性神經(jīng)功能障礙。多數(shù)患兒表現(xiàn)為外傷后逐漸加重的慢性顱內壓增高征象和局部腦組織受壓癥狀。部分患兒可出現(xiàn)嗜睡、精神減弱，進行性頭圍增大，前囟膨隆、張力增高，頭痛、頻繁嘔吐，視乳頭水腫等。局灶性神經(jīng)癥狀多表現(xiàn)為：對側上肢或面部的偏癱；運動性或混合性失語。如果不處理的話，可因積液的持續(xù)壓迫，影響腦組織的正常發(fā)育，甚至導致腦皮質萎縮。硬腦膜下積液可借助頭顱CT/MRI或囊液穿刺來確診。硬膜下積液穿刺急性期多為淡血性腦脊液，后期可轉為黃染的清亮液體。那么診斷明確后，家長往往都迫切想知道如何治療，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，采用三步走的治療手段：1、如果從影像學片子看到硬膜下積液較薄、沒有壓迫癥狀時通常并不需要治療;2、對于已產(chǎn)生臨床癥狀的積液，多采用鉆孔引流術，即在積液腔的最低處行密閉式外引流，在術后72小時，積液腔明顯縮小時拔除引流管。鉆孔引流后復發(fā)十分常見，主要是腦組織不能及時膨起、殘留有積液空腔所致。3、對于引流無效者可進行硬膜下-腹腔分流術，可采用低壓分流管或將腹腔側的傘端剪除以利引流通暢，待硬膜下積液徹底消失半年到一年后，可將分流管手術予以拔除。2023年10月03日184
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隗合坤主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 風濕科 腦積水案何某某，男，72歲，2023.08.01初診?；颊咦允觯航衲?月1日，我因發(fā)燒、幾日不進食物，住進東方醫(yī)院腦2科。當時的表現(xiàn)主要有：1、發(fā)燒，但核酸檢測為陰性。2、三天沒進食，渾身無力，起床站立渾身發(fā)抖，走路雙腿發(fā)抖，不但站不住，在床上也坐不住。3、幾天不進食物，一點不餓4、頭暈、懵、脹，有時還頭疼5、東方醫(yī)院確定我“大腦內腔積水”，建議我到天壇醫(yī)院住院診治。于是6月8日從東方醫(yī)院出院，與6月8日、6月11日到天壇醫(yī)院門診、專家會診。專家的意見：（1），初步確診為大腦積水。（2），這個病沒有醫(yī)藥可治，只能手術引流——在頭上打眼吸出積液。6、經(jīng)詢問經(jīng)歷過此病的人，建議我多聽聽相關人的經(jīng)歷和經(jīng)驗，再下決心。于是又到宣武醫(yī)院請專家會診。（1）專家的意見與天壇醫(yī)院意見一致無有對癥治療的藥品，只能打洞引流。7、這幾天身體狀況：（1）頭很懵脹暈，頭疼——左側太陽穴和后腦勺脹疼；心慌（2）食欲不佳，不進食一點不餓（3）心里很亂，總想大哭一場（4）渾身無力，洗澡用毛巾操身體都擦不懂；掃地、擦桌子就腰疼的喘不過氣，站一會就站不住，走路不穩(wěn)，渾身顫抖；總想摔跤，（5）整天昏睡，一天24小時能睡20個小時；（6）渾身冒汗，又連續(xù)感冒，打噴嚏，流鼻涕。這幾天天氣奇熱，而我蓋著棉被有時還冷。（7）六七天一次大便，不干，成型；小便頻密，顏色深黃，尿急，有時還沒有“掏出”就已經(jīng)尿出來了，還有小便排不凈，放進去以后又尿進褲子里。（8）晨起嘴像含了黃連一樣苦，吐的吐沫巧克力一樣的顏色。中醫(yī)辨證；經(jīng)絡不通。立法：益氣活血消腫通經(jīng)處方：生黃芪60丹參30人參20水蛭10土鱉蟲10當歸40玄參40金銀花40赤芍15川芎15地龍15火麻仁10天麻10地黃40麥冬30藏紅花1（燉服）西黃丸每日一支分兩次服用結合果：患者發(fā)來信息：“報告主任，經(jīng)核磁，又請教腦二科醫(yī)生，正如您的估計，鄙人的腦積液消除了。謝謝啦！”提示：本病疑難，患者不愿接受在頭上打眼吸出液體的治療。中醫(yī)審證求因，辨證論治，屬于腦絡不通，經(jīng)脈阻滯。以法治之。治療三周復痊愈，中醫(yī)特色所長此案表露無遺。2023年09月10日141
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宗緒毅主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 病例一：某患者在6個月大時頭顱明顯大于同齡兒童，并且偶爾出現(xiàn)溢奶的癥狀，遂去就診，經(jīng)MR掃描顯示存在腦積水，見下【圖1-3】。多數(shù)醫(yī)師因其腦皮層極薄，建議放棄治療或進行腦室腹腔分流術。后該患者來到我處接受內鏡下三腦室底造瘺手術。手術后，患者的頭顱生長正常，并且在兩歲時顱縫完全閉合。從幼兒園到目前的高中階段，其學習和體育表現(xiàn)都很優(yōu)秀。2019年復查，見下【圖-4】和2023年復查顯，見下【圖-5】示，腦室大小穩(wěn)定，腦溝清晰，無水腫，三腦室有所縮小，可視為腦發(fā)育不全性腦積水的成功治療案例。病例二：成年女性的腦積水微創(chuàng)治療該36歲女性患者因頭痛被診斷為梗阻性腦積水，伴有室旁滲出，見下【圖-6】。多數(shù)醫(yī)師建議進行腦室腹腔分流術，但患者因擔憂植入異物而選擇來我處接受內鏡下三腦室底造瘺手術。術后，她的臨床癥狀消失，最近的復查CT顯示腦室偏大但三腦室縮小，見下【圖-7】。盡管腦室未能完全恢復到正常水平，患者沒有任何不適，并已成功生育一對子女。腦積水治療后的效果評估標準：1、臨床癥狀消失，并且具有以下形態(tài)學證據(jù)：腦室恢復正常——這是最佳結果。2、腦室明顯縮小但未達正常水平，室旁滲出消失。3、腦室變化不明顯，但室旁滲出消失，無眼底水腫。這兩個病例中，盡管腦室沒有完全恢復到正常狀態(tài)，但癥狀已經(jīng)消失或得到有效控制，達到了治療目的。因此，我們可以認為這些治療是成功的?？傮w來看，三腦室底造瘺術在這些案例中表現(xiàn)出相當高的治療效果。2023年08月28日112
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陳祎陽主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，今天呢，利用上午的時間再給大家介紹一下腦積水。 腦積水的手術呢，是手術，全世界呢統(tǒng)一開展，是治療腦積的最好的方法。 今天呢，我結合片子給大家談一談腦積水手術的細節(jié)。 其中呢，非常非常重要的一點呢，就是在腦子里放的這根飲水的管，需要放的位置非常恰當，非常合適，這樣才能達到最好的效果。 否則呢？ 效果會受到影響。 這里呢，先給大家看一張片子。 黑色的這部分是空氣，白色的呢是骨頭，可以看到患者的兩個眼睛。 這個呢，就是腦子里的腦實系統(tǒng)，我們可以看到它擴大的非常明顯，這就叫米老鼠征，像米老鼠的耳頭一樣，這是外院做好以后，到我這兒來進行二次手術的一個患者的片子，大家看一下，這是腦子里面的管子，這個管子是從這里扎進來的，然后一直倒到這里，大家看到?jīng)]有，這個管子的位置就是不合適的，它恰好扎在了兩側腦的中間。 這邊老師還是這么擴大。 他沒放到水里面，所以這樣的效果，手術以后的效果是不合適的，它扎到了腦子里面，兩個，兩個水庫之間的一個，正好一個堤岸上一樣。 那么呢，下面呢，我再給大家看一下我們自己做的一個腦積水。 的患者。 這個患者呢，呃，同樣2023年08月12日97
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王泳主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 康復中心 呃，很多呃顱腦損傷的病人，他都會合并一個腦積水，那么如果腦積水比較嚴重的話呢，就要進行這種腦積水的分流手術，那么現(xiàn)在的這個分流手術都是采用的是可調壓的這種分流泵啊，這種呢可以隨時的進行這種調整壓力，那么我經(jīng)常在門診看到一些病人，因為他們在早期呃手術大夫可能會把他的這個分流泵的壓力調整的比較低，因為這樣的話可能更有利于他腦室的回縮，但是這樣的病人一旦進入康復期之后，呃隨著我們康復治療的這種開展，因為我們康復治療是強調的是盡可能的讓病人去呃坐起來，站起來，甚至要走起來，那么隨著他這種呃體位的變化，那么由于重力的作用，那么很多人他這種壓力啊，由于過低之后，反而會導致這種病人的狀態(tài)的下降，那么這個時候我會建議病人呢，就是要把他的這種分流泵的壓力要稍微調高一點兒，這樣的話更有利于他進行康復治療，所以說腦積水分流的這種病人，他的壓力不是一成不變的，他要隨著他。 這個狀態(tài)和他的這種呃情況的不斷的變化，他的壓力也需要不斷的調整。2023年06月12日57
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鄧堯主治醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 神經(jīng)外科 可逆性癡呆——正常壓力腦積水身邊老年人群是否有一下癥狀？一、概述及癥狀步態(tài)不穩(wěn)：小碎步、前傾步態(tài)、步態(tài)粘滯、“外八字”認知功能減退：記憶力減退、言語交流混亂、計算能力下降,常被誤以為癡呆尿急、尿頻、尿失禁，進一步發(fā)展為大小便失禁此類人群常被誤認為不可逆性疾病，如老年癡呆、腦萎縮......最終癥狀加重成為個人、家庭的負擔，幸福感極低。然而，部分患者實際上是可逆性癡呆—正常壓力腦積水（iNPH）。iNPH常見于65歲以上老年人群，經(jīng)流行病學統(tǒng)計，上海老年人口中的發(fā)病率2-5%。三大主癥：步態(tài)不穩(wěn)、認知減退、尿頻尿急尿失禁。二、影像學主要表現(xiàn)（1）側腦室擴大，EI（兩側側腦室前角間最大距離與同一層面的最大顱腔之比）＞0.3（2）DESH征:冠狀層面：側裂池以上及中線兩側腦溝及蛛網(wǎng)膜下腔變窄(凸面緊致)，與之形成鮮明對照的是側裂池、大腦凸面下部（側裂池以下）及腹側腦溝腦池增寬，形成本病特有的“蛛網(wǎng)膜下腔不成比例擴大的腦積水”。凸面緊致（紅圈）；EI=a/b=0.33＞0.3（藍線）；側裂池增寬（黃線）腦室擴大EI＞0.3+三大癥狀之一或全部，可考慮臨床可疑iNPH！三、臨床判斷根據(jù)2016版中國特發(fā)性正常壓力腦積水診治專家共識，我們進行以下推論：四、手術方式常見的腦積水手術分流方式有兩種：側腦室腹腔分流術（VPS）和腰大池腹腔分流術（LPS）。手術方式一：側腦室腹腔分流術手術方式二：腰大池腹腔分流術兩種手術方式的比較：五、iNPH患者手術的迫切性（1）行走不便，存在更高的跌倒風險，常有腦出血風險；（2）長期臥床，心血管意外、壓瘡、肺部感染等風險大；（3）智能減退及尿失禁成為社交瓶頸，逐步成為邊緣人群。六、住院期間注意事項LPS：①傷口位于腰部、下腹部和髂窩處，需保持傷口干潔，常規(guī)術后三天換藥，術后第七天拆線（皮內縫合+生物膠固定的傷口僅需保持傷口干潔，無需換藥，無需拆線）。②術后2-3天即可下床活動，如有頭暈癥狀，請立即臥床休息并大量補液。③建議在家人陪伴下適量、緩慢運動，避免因術后下肢活動靈活后過度運動，此時常因短時間內無法適應下肢靈活性而導致摔倒。④LPS分流閥門位于髂窩處，非醫(yī)囑嚴禁按壓，建議不要束皮帶或腰帶。VPS注意事項：①傷口位于頭部、耳前和上腹部處，傷口護理與拆線同LPS①。②術后活動同LPS②和③。③VPS的分流閥門位于頭部皮下，較為明顯，常可觸及，非醫(yī)囑嚴禁按壓，建議不要戴過緊的帽子。另外必須強調的是，VPS的分流管穿過腦實質，末端位于腦室，故隨意拉扯分流閥門會有分流管穿刺道術后腦出血的可能性。七、出院后注意事項：①何時洗澡？拆線后10-14天清水洗澡、洗頭，嚴禁抓、搓傷口。如遇傷口溢液、哆開、植入物外露等情況，需立即門急診就診。②何時隨訪？術后1月門診隨訪，根據(jù)患者癥狀改善情況決定是否調整閥門壓力，同時進行答疑。如無異常，需術后第3月、6月、1年、2年、3年隨訪。如遇頭痛頭暈、偏癱、反應遲鈍、意識障礙、大小便失禁等，請立即復查顱腦CT或MRI，門急診隨訪。③是否可行MRI？不管是VPS還是LPS，分流閥門分為兩大類：抗磁閥門和非抗磁閥門。安裝抗磁閥門患者可直接行MRI檢查，檢查前后無需檢測分流閥門壓力；安裝非抗磁閥門患者需MRI檢查前需先檢測分流閥門壓力，MRI檢查后需立即核實閥門壓力。④何時調壓？調壓需謹慎，壓力過低可能會出現(xiàn)腦出血，壓力過高腦積水癥狀改善不明顯。因此家屬不能自行調整閥門壓力，需至門診或病房，與手術醫(yī)生溝通，結合當前閥門壓力情況下癥狀改善程度與腦室大小，決定是否調壓。2023年05月25日62
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