劉女士一直有流涕的毛病，周圍的親戚朋友都說是鼻炎，平時(shí)工作繁忙，她也沒有在意，但這幾年連續(xù)發(fā)生幾次腦膜炎，一次還送到了ICU進(jìn)行搶救，要不是治療及時(shí)差點(diǎn)丟了性命。最近劉女士的鼻涕越來越多，而且有些特別的是她只有一側(cè)鼻子流，鼻涕很清亮，像純凈水一樣，她到底是什么病呢？在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一直也沒有診斷清楚。后經(jīng)人介紹劉女士慕名來到北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科找到王旻醫(yī)生就診，當(dāng)被告知得的是“腦脊液鼻漏”，不及時(shí)治療非常危險(xiǎn)時(shí)，可把劉女士嚇了一跳，后來經(jīng)過王旻醫(yī)生內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，劉女士的“腦脊液鼻漏”被治好了，此后再也沒有出現(xiàn)腦膜炎的情況。每個(gè)人都可能會(huì)流鼻涕，大部分情況并不嚴(yán)重，但如果鼻涕是一側(cè)的清水樣涕，就可能是腦脊液鼻流，腦脊液鼻漏到底是一個(gè)什么樣的疾病呢？又如何診斷治療呢？下面我們一起來了解一下這個(gè)疾病：清亮的液體從單側(cè)鼻腔流出正常人的腦組織和顱骨之間有清亮的液體稱為腦脊液，腦脊液是由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，主要成分包括無機(jī)鹽、葡萄糖、微量蛋白，成人每天腦脊液約120ml，起到緩沖壓力、調(diào)節(jié)顱壓、保護(hù)營養(yǎng)腦組織的作用。當(dāng)顱底的骨質(zhì)、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜破損，腦脊液就可以流入鼻腔及鼻咽部，稱為“腦脊液鼻漏”。腦脊液鼻漏的病因和分類：腦脊液鼻漏主要分四種:·外傷性:車禍、外傷損傷顱底引起·自發(fā)性:由于某些原因?qū)е嘛B內(nèi)壓力增高、鼻竇過度氣化、病變破壞等因素，出現(xiàn)腦脊液鼻漏·醫(yī)源性：在鼻竇手術(shù)時(shí)損傷顱底，出現(xiàn)腦脊液鼻漏·腦脊液鼻漏伴腦膜腦膨出，有些患者先天顱底缺損，腦膜、腦組織可以從顱底疝入道鼻竇，膨出的腦組織多為無功能性的。病因：包括肥胖、高顱壓、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、鼻竇過度氣化等因素，均可誘發(fā)此病。臨床表現(xiàn)：·鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體，多為單側(cè)；·低頭用力、壓迫頸靜脈時(shí)液體流出量增加（Furstenbergtest）。·外傷性的CSF可見血性液體，中央紅色，周邊清澈，不結(jié)痂；·反復(fù)腦膜炎；·咳嗽,吸入性肺炎；診斷：定性診斷·病史·腦脊液常規(guī)及生化檢查，腦脊液葡萄糖含量在1.7mmol/L以上；·β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測、β-2示蹤蛋白檢測等，一般醫(yī)院沒有此類方法；定位診斷·鼻內(nèi)鏡；·高分辨CT：顱底骨質(zhì)缺損、病變部位軟組織影；·MRI，水成像；·腦池造影；·熒光素鞘內(nèi)注射；（IntrathecalFluoresceinInjection）鑒別診斷：變應(yīng)性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎等；鼻竇黏膜下囊腫；伴有哮喘的鼻鼻竇炎；治療：保守治療包括·臥床頭抬高30度；·潤腸通便、避免用力增加顱壓、腹壓的動(dòng)作；·避免打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、憋氣；·藥物治療：抗生素預(yù)防感染，乙酰唑胺、甘露醇降低顱壓等；手術(shù)治療：保守治療無效則需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，防止出現(xiàn)顱內(nèi)感染危及生命。目前主流的手術(shù)方式是內(nèi)鏡下進(jìn)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)的關(guān)鍵是找到漏口，根據(jù)漏口的大小、位置，選擇合適的手術(shù)入路進(jìn)行修補(bǔ)。常用的修補(bǔ)材料包括：自體材料如游離或者帶蒂的鼻腔粘膜、鼻中隔軟骨和骨質(zhì)、大腿闊筋膜、脂肪肌肉，異體材料如：人工硬膜、脫細(xì)胞真皮、止血紗布等。內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)很多：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)視野清晰、準(zhǔn)確判斷漏點(diǎn)、方便選取鼻腔黏膜軟骨進(jìn)行修補(bǔ)等，但對醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)要求高，有些特殊部位的漏點(diǎn)如：額竇、蝶竇外側(cè)隱窩的暴露困難，對術(shù)者技術(shù)要求更高。如果內(nèi)鏡治療無效可以聯(lián)合外進(jìn)路聯(lián)合治療。預(yù)后腦脊液鼻漏一般預(yù)后良好，但如果合并顱壓增高，則需要請神經(jīng)內(nèi)外科會(huì)診降低顱壓，否則即使手術(shù)很成功，還有再次復(fù)發(fā)的可能。紅色箭頭所指的就是額竇后壁巨大顱底缺損的一例腦積液鼻漏、腦膜腦膨出的患者，這位患者有腦部腫瘤病史，經(jīng)過前期多次外路手術(shù)失敗，經(jīng)內(nèi)鏡下修補(bǔ)后成功解決問題；

經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后如果產(chǎn)生腦脊液漏，一個(gè)方面就嚴(yán)密觀察，看腦脊液漏是否嚴(yán)重，如果是漏的量比較大要及時(shí)進(jìn)行再一次的手術(shù)修補(bǔ)，如果是漏的不嚴(yán)重或者是比較輕微的就主要保持適當(dāng)?shù)捏w位，防止倒流。另外就是要注意鼻腔清潔，保守治療無效，需要立即手術(shù)修補(bǔ)。

摘要：因鼻子流水就醫(yī)的中年女性，檢查后發(fā)現(xiàn)是顱底腦膜腦膨出、繼發(fā)腦脊液鼻漏?；颊弑乔涣魉黠@、喘氣費(fèi)力，而且腦脊液鼻漏極易誘發(fā)顱內(nèi)感染、甚至危及生命。但幸而就醫(yī)還算及時(shí)，我們通過經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡手術(shù)成功修補(bǔ)了顱底，挽救了患者的生命、改善了患者的生存質(zhì)量。在此叮囑大家：平時(shí)有類似鼻子流水、持久不愈等類似問題，一定要到專科就診評估、排除相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，不要盲目對癥處理，延誤病情?！净拘畔ⅰ颗?，46歲【疾病類型】腦脊液鼻漏【就診醫(yī)院】中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院【就診時(shí)間】2021-3【治療方案】全麻下行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶-上頜竇-翼突入路-右側(cè)中顱底前內(nèi)側(cè)腦膜腦膨出、腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)?！局委熤芷凇孔≡?0天，每半年門診隨訪?！局委熜Ч啃g(shù)后患者腦脊液鼻漏消失，呼吸順暢。一、初次面診???患者自訴“鼻腔流水半年、加重3個(gè)月”，初來門診時(shí)一般情況挺好的，但需要不斷擦拭鼻腔流出的液體。經(jīng)過問診了解到：患者半年前出現(xiàn)鼻腔流清水，近3個(gè)月癥狀加重，低頭時(shí)明顯，自覺喘氣費(fèi)力，無頭痛、發(fā)熱癥狀。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診、行頭顱CT：提示自發(fā)性腦脊液鼻漏可能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)較大，建議轉(zhuǎn)院治療。這時(shí)患者內(nèi)心充滿了恐懼，意識到病情較嚴(yán)重，于是來到我院就診，尋求進(jìn)一步治療。二、治療經(jīng)過???患者來院時(shí)一般情況可，院查體：神清，精神可，言語流利，高級智能檢查正常。嗅覺粗測正常。雙眼視力、視野粗測正常。雙眼各向運(yùn)動(dòng)充分。雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射存在。雙側(cè)面部針刺覺對稱。眼瞼無下垂，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱正常。鼻腔持續(xù)流出清亮液體。雙耳聽力粗測正常。懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭抬舉對稱。雙側(cè)咽反射靈敏。轉(zhuǎn)頸、抬頭有力，聳肩有力。伸舌居中。四肢肌張力不高，肌力正常。病理征(-)。頸軟，腦膜刺激征（-）。為了進(jìn)一步明確病變部位和性質(zhì)，進(jìn)行頭顱CT和MRI檢查，結(jié)果提示：右側(cè)中顱底前內(nèi)側(cè)腦膜腦膨出，局部骨質(zhì)不連續(xù)，腦組織向外膨出至右側(cè)蝶竇側(cè)隱窩下外側(cè)，右側(cè)腦室顳角前部明顯擴(kuò)大、前移，顳極腦組織菲??；右側(cè)蝶竇積液，提示腦脊液鼻漏。根據(jù)病史和臨床癥狀，并結(jié)合頭顱MRI的結(jié)果，初步診斷為自發(fā)性腦脊液鼻漏、右側(cè)中顱底前內(nèi)側(cè)腦膜腦膨出。入院后，醫(yī)護(hù)人員對患者的心理進(jìn)行疏導(dǎo)，獲得患者及其家屬的同意后，完善血常規(guī)、生化、凝血、心電圖等常規(guī)術(shù)前檢查，未見明顯異常，排除手術(shù)禁忌癥。建議患者進(jìn)行手術(shù)、修補(bǔ)顱底，避免顱內(nèi)感染、危及生命。術(shù)前向患者和家屬充分講解了手術(shù)的必要性和手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，征得了患者和家屬的同意和配合。在充分完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作后，在全麻下進(jìn)行了經(jīng)鼻蝶-上頜竇-翼突入路-右側(cè)中顱底前內(nèi)側(cè)腦膜腦膨出、腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利，耗時(shí)2小時(shí)?；颊咔逍押蟀卜挡》?。術(shù)后顱底膨出組織標(biāo)本送病理學(xué)檢查。術(shù)后給予患者頭孢呋辛預(yù)防性抗感染治療48小時(shí)，并給予止血、止吐、保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)液支持等對癥冶療，患者恢復(fù)順利。三、治療效果術(shù)后病人恢復(fù)良好，體溫正常，術(shù)后第2天下床活動(dòng)、恢復(fù)飲食。查體：神志清楚，言語流利。雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；眼球各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)正常。頸部柔軟、無強(qiáng)直。術(shù)后第7天拔除鼻腔碘仿紗條，鼻腔干燥、無異常滲出，呼吸順暢。術(shù)后第8天順利出院。病理結(jié)果回報(bào)：腦組織，伴膠質(zhì)細(xì)胞增生，局部纖維組織增生及炎細(xì)胞浸潤，符合腦膨出改變。術(shù)后當(dāng)天復(fù)查頭顱CT：提示顱底重建良好。四、注意事項(xiàng)1、手術(shù)前積極配合醫(yī)生調(diào)整身體狀況，保證充足的睡眠。2、術(shù)前配合醫(yī)生完善頭顱CT、MRI等輔助檢查，以明確病變部位和范圍，制定合理的手術(shù)方案。3、術(shù)后做好鼻腔手術(shù)通道的管理，保持大便通暢、避免咳嗽打噴嚏，防止腦脊液漏。4、術(shù)后嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑用藥，降低術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。5、出院后注意休息，注意清淡飲食，均衡營養(yǎng)，避免過度用眼，保證充足的睡眠。6、出院后注意保暖、保持大便通暢、心情舒暢，避免感冒咳嗽、搬動(dòng)重物、用力大便等動(dòng)作，防止腦脊液漏發(fā)生。7、出院后，如有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，及時(shí)就近就診。8、3個(gè)月后回院復(fù)查頭顱MRI等。五、個(gè)人感悟??腦脊液鼻漏是腦脊液通過顱底（前、中或后窩）或其他部位骨質(zhì)缺損、破裂處流出的“清鼻涕”，經(jīng)過鼻腔流出體外。不過腦脊液鼻漏與真正的“鼻涕”不盡相同，其主要表現(xiàn)為鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體，但沒有鼻涕的粘性，可助患者進(jìn)行初步分辨。??腦脊液鼻漏的病因涉及多個(gè)方面：其中90%以上是創(chuàng)傷性腦脊液漏，而創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏又分為外傷性腦脊液鼻漏和醫(yī)源性腦脊液鼻漏兩種；小部分的是自發(fā)性腦脊液鼻漏，可能是先天性顱底發(fā)育不良導(dǎo)致腦膜腦膨出、顱底腫瘤或感染破壞繼發(fā)等等。???病因的多樣也就導(dǎo)致了不同病因患者的臨床變現(xiàn)不同，常見表現(xiàn)除鼻腔間接或持續(xù)流出清亮、水樣液體外，部分患者伴嗅覺減退或者消失，還有一小部分患者會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的化膿性腦膜炎（可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐等癥狀）。而外傷性腦脊液鼻漏可同時(shí)有血性液體自鼻孔流出，其痕跡的中心呈紅色而周邊清澈，或鼻孔流出的無色液體干燥后不呈痂狀。??如果腦脊液鼻漏癥狀長時(shí)間得不到愈合，很容易導(dǎo)致逆行性的感染，引起腦膜炎，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、發(fā)熱、昏迷等，甚至危及生命。不僅如此，長時(shí)間腦脊液鼻漏還會(huì)給患者的全身健康都帶來一定的影響，有些患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、精神萎靡、食欲不振等癥狀，最為嚴(yán)重的還可能誘發(fā)低顱壓和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥產(chǎn)生，由此可見該疾病的嚴(yán)重性。本例患者是自發(fā)性腦脊液鼻漏，與顱底部位發(fā)育不良導(dǎo)致的腦膜腦膨出有關(guān)。漏口位于蝶竇側(cè)隱窩、中顱底的內(nèi)側(cè)，傳統(tǒng)開顱手術(shù)修補(bǔ)困難、對腦組牽拉損傷大；而內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶-翼突入路，能夠很好的顯露蝶竇側(cè)隱窩的漏口和膨出組織，術(shù)中利用翼腭窩的脂肪和帶蒂鼻中隔粘膜瓣能夠很好的修復(fù)顱底，而且經(jīng)鼻手術(shù)損傷小、恢復(fù)快。在此叮囑大家：平時(shí)有類似鼻子流水、持久不愈等類似問題，一定要到?？凭驮\評估、排除相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，不要盲目對癥處理，延誤病情。