一、概述(一)硬脊膜及腦脊液生理學脊髓表面被覆三層被膜，由外向內為硬脊膜、脊髓蛛網膜和軟脊膜。各層膜間及硬脊膜與椎管骨膜間均存在腔隙，由外向內依次硬膜外腔、硬膜下腔和蛛網膜下腔。硬膜下腔是一個潛在腔隙，與脊神經周圍的淋巴隙相通，內有少量液體。蛛網膜下腔內充滿腦脊液。因此，只有硬脊膜和蛛網膜同時破裂，才會出現腦脊液滲漏。硬脊膜由外層彈性纖維、中層纖維以及最內側的細胞層構成。外層彈性纖維沿多個方向分布，但主要沿脊髓縱向分布，因此當受到外力牽拉時，硬脊膜內的橫向纖維更加容易斷裂，導致硬脊膜破裂口多沿縱向走行。腦脊液主要由第三、第四腦室及大腦側腦室內的脈絡叢產生。腦脊液生成速度為0.3至0.6毫升/分鐘,每日產生量約500至800毫升[1]。因此，腦脊液每日循環(huán)3至4次。腦脊液由側腦室循環(huán)至第三、第四腦室，進入大腦基底池，最后進入皮質和脊髓的蛛網膜下腔吸收。腦脊液的生產速度及產生量對于腦脊液滲漏置管引流非常重要，腦脊液引流通?？刂圃?0毫升/小時，引流過多過快則會導致低顱壓，引起患者頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。(二)脊柱手術中硬脊膜意外破裂(Duratear,DT)的發(fā)生率及危險因素DT是脊柱外科手術最常見的、有時是不可避免的并發(fā)癥之一，幾乎每一位脊柱外科醫(yī)師都曾遇到。根據手術部位、疾病種類、手術方式以及個人經驗的不同，DT的發(fā)生率也有所不同?？傮w而言，胸椎手術高于頸椎、腰椎手術，翻修手術高于初次手術，多節(jié)段減壓手術高于單節(jié)段手術，微創(chuàng)通道下腰椎內固定手術與開放手術并無顯著差異。Guerin[2]統(tǒng)計2005年1326例脊柱手術，DT總體發(fā)生率為3.84%，其中頸椎前路手術為0.42%，頸椎后路手術為7.1%，胸椎前路手術為8.3%，腰椎后路椎間盤摘除手術為2.6%，腰椎后路減壓內固定手術為6.3%。Cammisa[3]統(tǒng)計美國特種外科醫(yī)院1989年至1998年完成的2144例脊柱手術，DT的總體發(fā)生率為3.1%，翻修手術中的DT發(fā)生率為8.1%。2006年，Khan[4]統(tǒng)計3183例腰椎手術，初次手術中DT發(fā)生率7.6%，翻修手術DT發(fā)生率則升至15.9%。對于老年患者，行多節(jié)段椎板切除減壓、不行內固定的手術中，DT發(fā)生率為9.1%[5]。Lee[6]統(tǒng)計開放和微創(chuàng)通道下腰椎手術的DT發(fā)生率分別為6.7%和9.4%，Ruban[7]也發(fā)現腰椎微創(chuàng)內固定手術中的DT發(fā)生率為9.4%。而在翻修手術中，開放手術(19.5%)與通道下腰椎微創(chuàng)手術(17.0%)中DT發(fā)生率并無顯著差異[8]。翻修手術和后縱韌帶骨化(Ossificationoftheposteriorlongitudinalligament，OPLL)是硬脊膜破裂的獨立危險因素。無論是頸椎還是胸椎，后縱韌帶骨化的后路手術術中均具有較高的DT發(fā)生率。頸椎OPLL的患者發(fā)生DT的發(fā)生率為6.3%[9]，胸椎OPLL的DT發(fā)生率為9.2%～40%[10-11].對于特殊脊柱手術，如脊柱側凸，文獻報道DT的發(fā)生率為0.23%～16%。朱鋒統(tǒng)計2000年至2014年南京鼓樓醫(yī)院共開展脊柱側凸手術5946例，其中45例患者存在有記錄的硬脊膜破裂及腦脊液漏，其發(fā)生率為0.77%。Diab[12]在一項前瞻性連續(xù)病例研究中指出青少年特發(fā)性脊柱側凸(Adolescentidiopathicscoliosis，AIS)患者行脊柱矯形術中發(fā)生硬脊膜破裂比率為0.23%(3/1301)，其中2例是由于椎弓根螺釘植入時過于內聚，1例發(fā)生在暴露脊柱操作時;Feng[13]統(tǒng)計脊柱矯形術中植入椎弓根螺釘時發(fā)生腦脊液滲漏的比率為1.15%(8/695);Li[14]統(tǒng)計發(fā)現脊柱矯形術中置釘時出-現硬脊膜破裂腦脊液滲漏的發(fā)生率為1.4%(3/208)，DiSilvestre[15,16]分別在兩項回顧性研究中指出脊柱矯形術中出現硬脊膜破裂的發(fā)生率為12.1%(14/115)及16%(4/25),證據是術中準備釘道時發(fā)現腦脊液流出。Yang[17]在一項回顧性研究中指出退變性脊柱側凸患者術后腦脊液滲漏的發(fā)生率為0.92%(3/325)。脊柱側凸術中出現硬脊膜破裂的危險因素包括：側凸頂椎區(qū)凹側置釘，側凸角度>80°等。DiSilvestre[15]發(fā)現脊柱畸形患者術中硬脊膜破裂全部發(fā)生于凹側置釘，14例出現腦脊液滲漏的患者術前側凸角度均大于80°。在另一項回顧性研究中[16]，該作者也報道硬脊膜破裂全部發(fā)生于凹側置釘;Li[14]報道3例患者矯形術中硬脊膜破裂的部位均為凹側置釘，同時術前側凸角度均大于90°;Feng[13]報道87.5%(7/8)的硬脊膜破裂發(fā)生于凹側。對于寰樞椎前路手術的腦脊液滲漏發(fā)生率，艾福志統(tǒng)計2003年11月至2014年11月期間，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院共開展經口前路手術468例，發(fā)生腦脊液滲漏5例，發(fā)生率1.07%。在發(fā)生腦脊液滲漏的病例中，出現感染3例，治愈4例，死亡1例。(三)硬脊膜破裂導致腦脊液滲漏的臨床并發(fā)癥術中發(fā)現硬脊膜破裂后，即使進行有效修補，術后仍有可能出現腦脊液滲漏。腦脊液滲漏的常見并發(fā)癥分為早期并發(fā)癥如低顱壓癥狀、切口滲漏不愈、切口內積液、呼吸道壓迫(頸椎前路)、低蛋白、低鈉血癥(消耗性造成)，嚴重的可導致脊髓顱內感染等，其中低顱壓性頭痛最為常見。根據腦脊液滲漏的時間長短可為一過性或持續(xù)性，站立時加重，可伴惡心、嘔吐。后期并發(fā)癥包括皮下腦脊液池、假性腦脊膜膨出、皮膚竇道形成、獲得性Chiari綜合征等。多數腦脊液滲漏不會遺留后遺癥，但如果出現假性腦脊膜膨出、皮下竇道形成，則需翻修手術治療。此外，術中腦脊液滲漏還可出現罕見并發(fā)癥，如：單側外展神經麻痹[18]、短暫性失明[19]、遠隔部位腦出血[20-22]、顱腦積氣導致暫時性復視[23-24]。二、指南細則臨床問題1：腰椎術后腦脊液滲漏是否需要長時間臥床(>24h)?指南建議：對于腰椎術中意外硬脊膜破裂導致的腦脊液滲漏，如能進行有效的硬脊膜修補，可以不用長時間臥床(>24h);早期下地活動(24h以內)對臨床預后無顯著影響[推薦等級：B(建議)]。臨床問題2：腰椎術后腦脊液滲漏早期拔除引流管是否有助于減少并發(fā)癥?指南建議：目前證據提示，早期拔除引流管結合加壓包扎與延遲拔除引流管均可有效治療腦脊液滲漏，二者療效及并發(fā)癥方面無明確差異[推薦等級：I(無法推薦或反對)]。臨床問題3：如何處理上頸椎前路和后路手術的腦脊液滲漏?指南建議：絕對臥床，頭高足低位。經口前路上頸椎手術如術中發(fā)現腦脊液滲漏，不可放置前路內固定，一期改為后路固定。如術后發(fā)現滲漏，需盡快拆除前路的內固定，改為后路內固定。術后面部朝上，使瘺口位于上方，以利于創(chuàng)面愈合;由于經口手術腦脊液滲漏傷口難以縫合，可放置硬脊膜修補材料。術后即刻留置腰大池引流管，引流量200～300毫升/天，引流至傷口愈合無腦脊液滲漏;經口前路腦脊液滲漏術后即需應用可通過血腦屏障的廣譜抗生素，必要時可鞘內注射。同時，術后常規(guī)維持鼻飼飲食7天，如腦脊液滲漏仍未愈合，需延長至確定滲漏愈合后方可拔除鼻飼管。后路上頸椎手術腦脊液滲漏術后側臥位。術中發(fā)現腦脊液滲漏時，盡量縫合，縫合不全或無法縫合時，可考慮放置硬脊膜修補材料，嚴密縫合傷口。術后即刻留置腰大池引流管，引流量200～300毫升/天。后路上頸椎手術發(fā)生腦脊液滲漏時，內固定一般不需要拆除。拔除腰大池引流管標準：確定傷口無腦脊液滲漏。(推薦等級：工作組共識)。臨床問題4：腰椎術后腦脊液滲漏是否需要行腰大池引流?指南建議：腰椎術后發(fā)生腦脊液滲漏，在應用其他治療手段無效的情況下，腰大池引流可以作為一種翻修手術的替代治療方法[推薦等級：C(可以考慮作為選擇)]。臨床問題5：腰椎術后腦脊液滲漏是否需要采用”頭低腳高”體位?指南建議：腰椎術后腦脊液滲漏可以考慮采用“頭低腳高”體位[推薦等級：C(可以考慮作為選擇)]。臨床問題6：如何處理脊柱側彎矯形置釘過程的硬脊膜破裂及術后腦脊液滲漏?(1)脊柱矯形術中因置釘造成硬脊膜破裂和(或)腦脊液滲漏，不伴有神經電生理信號改變的處理是否需要修補硬脊膜?是否需要更改釘道?指南建議：不予修補硬脊膜，骨蠟封堵原釘道，更換釘道后重新置入椎弓根螺釘[推薦等級：C(可以考慮作為選擇)]。(2)脊柱矯形術中因置釘造成的硬脊膜破裂/腦脊液滲漏，伴有神經電生理信號改變如何處理?指南建議：用骨蠟封堵原釘道，觀察30min左右至神經電生理信號恢復，可采取原釘道偏外的進釘點繼續(xù)置釘[推薦等級：C(可以考慮作為選擇)]。(3)如何處理脊柱矯形術后腦脊液滲漏?指南建議：如果術中明確存在腦脊液滲漏并修補成功，術后患者的體位應為頭低腳高位(腰椎截骨矯形腦脊液滲漏病例)，維持至少24h;如果在住院期間并未出現腦脊液滲漏的征象，則術后進行常規(guī)康復處理。如果術中修補失敗，或雖然術中認為修補成功但術后出現腦脊液滲漏的癥狀和體征，則腰椎引流不超過5d，拔除引流后切口需要縫合及加壓包扎。如果引流失敗，或出現腦脊液滲漏相關的瘺道，則按照術后腦脊液滲漏的處理原則進行處理(推薦等級：專家組共識)。臨床問題7：脊柱手術中，硬脊膜破裂使用纖維蛋白膠封閉能否減少術后腦脊液滲漏發(fā)生率及程度?指南建議：脊柱外科術中使用纖維蛋白膠封閉可以減少腦脊液滲漏的發(fā)生率、減輕滲漏程度[推薦等級：B(建議采納)]。臨床問題8：硬脊膜破裂采用人工脊膜補片修補是否有效?指南建議：硬脊膜破裂可以采用人工脊膜補片修補[推薦等級：C(可以考慮作為選擇)]。臨床問題9：采用皮下筋膜或肌肉的深筋膜片覆蓋處理脊柱手術術后腦脊液滲漏是否有效?指南建議：使用皮下筋膜或肌肉的深筋膜片能夠有效修復脊柱術后出現的腦脊液滲漏，但建議與其他措施配合使用[推薦等級：C(可以考慮作為選擇)]。中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會《脊柱手術硬脊膜破裂及術后腦脊液滲漏的循證臨床診療指南》編輯委員會成員名單(按姓名筆劃排序)?馬真勝(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院)，王孝賓(中南大學湘雅二醫(yī)院)，馮亞非(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院)，艾福志(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)，劉臻(南京鼓樓醫(yī)院)，莊乾宇(北京協(xié)和醫(yī)院)，朱鋒(南京鼓樓醫(yī)院)，嚴亞波(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院)，余可誼(北京協(xié)和醫(yī)院)，吳子祥(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院)，鄒海波(北京中日友好醫(yī)院)，莫少東(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)，黃景輝(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院)，謝幼專(上海第九人民醫(yī)院)執(zhí)筆專家：吳子祥參考文獻[1]JohansonCE,DuncanJAIII,KlingePM,etal.Multiplicityofcerebrospinalfluidfunctions:Newchallengesinhealthanddisease.CerebrospinalFluidRes.2008;5:10[2]GuerinP,ElFegounAB,ObeidI,etal.Incidentaldurotomyduringspinesurgery:incidence,mana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患者因左耳聽力下降及行走不穩(wěn)于2022年7月19日就診于當地醫(yī)院，行顱內占位性病變切除術，術后20天發(fā)現右側枕部腫脹及反應遲緩，常有二便失禁，就診于當地醫(yī)院診斷皮下積液，經過3次穿刺加壓包扎皮下積液緩解不明顯、意識狀態(tài)緩解不明顯。為進一步治療來我科，入院后給予腦脊液漏探查修補術。術后癥狀明顯改善。

治療過這樣一位病人，出院的時候還存在一些肢體功能的障礙，但是根據我們的腦脊液?？浦委熇砟睿B內感染和腦積水的病理狀態(tài)已經解除，符合出院條件。剩下的一些功能恢復可能還需要一定的過程，根據我們的經驗和術后隨訪，大部分是能夠恢復的。我們腦脊液科收治的很多是外院治療效果不好或治療無效的重病號，很多甚至是在外邊輾轉過多家醫(yī)院，經過各種治療，耽誤了很多時間，病情不斷加重，這類病人的恢復是需要一定恢復期的。經過我們的腦脊液?？浦委煟谠浩陂g就會有明顯的改善，但有些癥狀可能改善得會慢一些，有些神經功能可能需要更長的恢復期。所以我們的病人出院后一般需要有半年到一年的恢復期。因為有些病人本身病程就很長，因為積水，腦組織長期受壓迫，或因為感染腦組織長期受到細菌的影響，我們給他解除了積水、治好了感染，也需要一定的時間讓他腦組織慢慢回彈，慢慢恢復，它的功能才能一點一點改善。我們很多病人出院半年后或者一年后再來復查，情況比出院時要好很多，很多都能基本恢復如正常人，重新回到工作崗位。有些病人出院后也會做一些康復治療，做康復當然也有好處，但是要注意做康復的過程中不要太過激，不要做太劇烈的動作，不要超負荷訓練，循序漸進，別著急，慢慢來。甚至有些病人不做康復也不一定恢復得不好，因人而異。