多發(fā)性腦膜瘤(別名：多發(fā)性腦脊膜瘤，腦脊膜瘤病，腦脊膜纖維瘤病，腦膜瘤病，腦膜纖維瘤病，多發(fā)性腦膜瘤病)一般多發(fā)腦膜瘤的病因尚不清楚。腦膜瘤術(shù)后再出現(xiàn)的多發(fā)腦膜瘤，可以用瘤細胞隨腦脊液播散解釋，但無法解釋原發(fā)多發(fā)的腦膜瘤。病因?發(fā)病機制關(guān)于多發(fā)腦膜瘤的發(fā)生機制，目前有多病灶學說和單病灶學說兩種。多病灶學說認為患者體內(nèi)環(huán)境相同，因此腫瘤可能同時發(fā)生于多處蛛網(wǎng)膜細胞;單病灶學說認為是脫落的腫瘤細胞經(jīng)腦脊液循環(huán)或血液循環(huán)播散而產(chǎn)生的新腫瘤。在組織學上，多發(fā)性腦膜瘤可以是同一病理類型，也可為不同病理類型。?早期癥狀眼面痛顱內(nèi)動脈的血管性癥狀：表現(xiàn)為局部頭痛、眼面痛、視力下降、視野缺損和眼球外肌麻痹等色覺異常色覺是視覺功能的一個基本而重要的組成部分，是人類視網(wǎng)膜錐細胞的特殊感覺功能。正常人視覺器官能辨識波長380-760um的可見光，由紫、藍、青、綠、黃、橙、紅7色組成。色覺障礙包括色盲和色弱兩大類。色盲是指辨色能力消失，色弱是指對顏色辨認能力降低。色覺異常者在擇業(yè)方面受到一定限制。如從事交通運輸、冶煉、美術(shù)、化工、織染、醫(yī)學等，都必須有正常色覺。因此色覺檢查已作為體格檢查的常規(guī)項目。腦橋小腦角綜合征是指小腦橋腦角病變所引起的腦神經(jīng)麻痹和小腦癥狀群。視力障礙，眼功能包括形覺、色覺和光覺。視力是比較精確地表示形覺的功能，可分為中心視力和周邊視力。?疾病預防預防：注意飲食衛(wèi)生，避免苯并芘、亞硝胺等致癌物質(zhì)進入體內(nèi)。講究個人衛(wèi)生，鍛煉身體，增強抵抗力，防止病毒感染。避免腦部外傷，發(fā)生腦外傷時應及時治愈。已患顱內(nèi)腦瘤的人不宜再生育。檢查編輯播報CT或MRI檢查，CT平掃可以很容易地發(fā)現(xiàn)那些體積較大，發(fā)生于大腦凸面、矢狀竇旁、腦室內(nèi)及后顱窩的腦膜瘤，但發(fā)生于顱底的、體積較小的腫瘤不易發(fā)現(xiàn)，因此強化CT掃描是有必要的，尤其是患者的臨床癥狀比較復雜，臨床與影像學不一致的情況下。多發(fā)腦膜瘤在CT或MRI的表現(xiàn)與單發(fā)腦膜瘤的特征相同。CT可以清楚地發(fā)現(xiàn)腦膜瘤的鈣化，尤其在混合型或纖維型腦膜瘤較多見。CT還可顯示腫瘤的囊變及其四周腦水腫，這種情況常常發(fā)生在富于血管的腦膜瘤。在MRI的T1像上，差不多30%的腦膜瘤為低信號，60%為等信號。T2像上腦膜瘤的信號不一致，約50%為等信號，40%表現(xiàn)為高信號。注射對比劑對提高圖像的分辨能力是很有幫助。?手術(shù)治療(一)治療多發(fā)性腦膜瘤的手術(shù)指征和手術(shù)處理原則仍是一個需要進一步探討的問題。由于患者的年齡一般偏高，身體狀況較差，因此手術(shù)前應全面綜合考慮，包括腫瘤的大小、數(shù)目、所在部位及各部位腫瘤手術(shù)的可能性和危險性。大多數(shù)學者認為手術(shù)應首先解除患者的主要癥狀，切除體積較大的腫瘤，即先大后小，先幕上后幕下，先淺表后深在的原則。相鄰部位的腫瘤可一次切除，不同部位的腫瘤可分期手術(shù)。體積較小，無癥狀或癥狀輕微，位置深在的腫瘤也可暫不手術(shù)，密切觀察，或者行X-刀或γ-刀治療。需要注意的是，對于兩側(cè)半球或幕上、幕下腫瘤體積均較大的多發(fā)病灶，單純切除一側(cè)腫瘤常會誘發(fā)各種腦疝的發(fā)生，因此應在充分準備下爭取一次手術(shù)切除。?(二)多發(fā)性腦膜瘤全部切除腫瘤后預后較好，但往往由于腫瘤存在于多個部位，一次手術(shù)常不能全切腫瘤，多次手術(shù)會給患者的身體和心理帶來沉重負擔，術(shù)后并發(fā)癥也相應地增多，因此預后往往不如單發(fā)的腦膜瘤。特別是合并聽神經(jīng)瘤的多發(fā)腦膜瘤，術(shù)后復發(fā)的機會比單純多發(fā)腦膜瘤的多。術(shù)中盡量切除腫瘤組織及受累及的硬腦膜，術(shù)后輔以放療是減少腫瘤復發(fā)的有效方法。另外，γ-刀和X-刀對顱內(nèi)多發(fā)小的腦膜瘤照射，也是較理想的辦法。?護理多發(fā)性腦膜瘤的位置多變，因此臨床表現(xiàn)也多樣化，多個腫瘤所在部位的定位癥狀或體征均可同時出現(xiàn)，但常以較大腫瘤所在部位的癥狀較為明顯，如雙側(cè)腫瘤常以一側(cè)癥狀為主，很少有雙側(cè)癥狀同時出現(xiàn)者，待切除一側(cè)腫瘤后，另一側(cè)腫瘤的癥狀就表現(xiàn)得比較明顯了。與單發(fā)腦膜瘤相比，多發(fā)腦膜瘤顱內(nèi)壓增高癥狀較為突出，原因是多個腫瘤總體積的增長比單個腫瘤迅速。臨床上比較常見的癥狀有：頭痛、惡心、嘔吐、肢體乏力、視力障礙等，而癲癇的發(fā)生率比較低于單發(fā)的腦膜瘤。伴有聽神經(jīng)瘤或椎管內(nèi)脊膜瘤的患者同時會有相應的癥狀或體征。

凸面腦膜瘤手術(shù)全切概率高，通常手術(shù)效果較好，但是少部分累及橋靜脈或者與功能區(qū)腦組織粘連緊密的凸面腦膜瘤術(shù)后可能會出現(xiàn)相應的并發(fā)癥。腫瘤切除范圍應該包括附著的硬腦膜及異常顱骨，以期盡量減少腫瘤復發(fā)機會，特別是年輕患者。???臨床表現(xiàn)：很大程度上取決于腫瘤位置。如果腫瘤遠離功能區(qū)，可生長至體積巨大時出現(xiàn)高顱壓癥狀而被發(fā)現(xiàn)。如果腫瘤位于功能區(qū)，可因局部神經(jīng)功能障礙或癲癇而被發(fā)現(xiàn)。伴隨顱骨骨質(zhì)增生的腫瘤可出現(xiàn)顏面及頭部外觀畸形。???增強磁共振（MRI）是腦膜瘤最主要的診斷方法。大的皮層血管（矢狀竇旁的橋靜脈或Labbe靜脈）及其受累情況可經(jīng)磁共振檢查予以明確。保留這些靜脈對獲得滿意預后至關(guān)重要。CT掃描不僅可以評估腫瘤顱骨侵犯情況，而且可以觀察腫瘤鈣化情況。腫瘤侵犯顱骨的情況在術(shù)前準備中必須考慮到。顱骨骨質(zhì)增生提示腫瘤浸潤，必須予以切除。需要與凸面腦膜瘤鑒別的病變主要有血管外皮細胞瘤，原發(fā)骨腫瘤，硬腦膜轉(zhuǎn)移瘤及淋巴瘤。???手術(shù)適應癥：病變體積較小、無臨床表現(xiàn)的老年患者可定期影像學檢查，長期隨訪；沒有臨床表現(xiàn)的年輕患者可以暫觀察直至發(fā)現(xiàn)腫瘤增大；但對于腫瘤體積較大、有臨床表現(xiàn)的患者，手術(shù)切除是首選治療方案。對于小的殘余腫瘤或者復發(fā)腫瘤可以采用放射治療。放射治療也可以用于高級別腦膜瘤的輔助治療，幫助不能耐受手術(shù)切除的患者減輕痛苦。???術(shù)前注意事項：對于小的病變，術(shù)前給予開放磁共振定位，手術(shù)開始即刻使用地塞米松及甘露醇，特別是對于存在腦水腫的患者。侵犯靜脈竇的較大病變在手術(shù)過程中往往出血較嚴重，術(shù)前血液學檢查及術(shù)中靜脈空氣栓塞的監(jiān)測及預防處理措施必須得到保證。由于凸面腦膜瘤位置表淺，手術(shù)目標應是全切腫瘤及腫瘤基底處的硬膜，如果條件允許的話可沿硬膜基底向外切除1.5cm。骨瓣上增生的顱骨應磨除。如果術(shù)前檢查提示大面積顱骨侵犯，根據(jù)顱骨缺損面積，要預制人造骨瓣或鈦網(wǎng)，準備行顱骨成形術(shù)。???凸面腦膜瘤切除技巧：1、凸面腦膜瘤術(shù)后通常存在較大的腦膜缺損，術(shù)后往往需要游離骨膜瓣修補。2、輕度過伸患者頸部可以讓出血隨重力流下，保持術(shù)野清潔，通過合適的體位，使手術(shù)更容易順利完成。3、腦膜瘤侵犯顱骨后，病變骨質(zhì)通常血供豐富，開顱過程中出血量較大。筆者會在遠離病變顱骨的外圍銑刀銑開骨瓣，避免銑開病變顱骨引起大出血。對于突破硬膜累及顱骨的病變，必要時可用刀片或單極分離病變與顱骨粘連，避免硬膜外血腫的發(fā)生。4、術(shù)前腦水腫意味著腫瘤侵犯軟腦膜。腫瘤切除過程中注意保護腦皮質(zhì)，避免過度使用雙極電凝。5、將腫瘤內(nèi)部減壓，就可以獲得空間，通過牽拉瘤體（而非腦組織）來顯露正確的分離界面。6、如果骨窗邊緣腦組織疝出，需要及時采取降顱壓措施，并盡快將腫瘤行內(nèi)減壓，減輕占位效應。???術(shù)后注意事項：伴有嚴重腦水腫的腫瘤切除術(shù)后可能會出現(xiàn)嚴重腦腫脹，這樣的患者應延長術(shù)后激素使用時間。圍手術(shù)期預防性使用抗癲癇藥，如果沒有癲癇發(fā)作，術(shù)后一周停用。腦膜瘤患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生風險偏高，應該采取一些預防措施，包括早期下床活動等。

患者女性65歲，于2017年出現(xiàn)間斷性頭痛，左頂部明顯，口服止痛藥可緩解，偶有左側(cè)面部麻木不適，就診于當?shù)蒯t(yī)院頭顱CT提示:左側(cè)橋小腦角區(qū)占位，大小約2.6cm×1.3cm，后就診于天壇醫(yī)院，行核磁檢查提示顱內(nèi)占位未見明顯增大，綜合考慮不建議手術(shù)。近年間斷頭痛明顯，常伴有左側(cè)耳前及嘴唇舌尖部疼痛，左側(cè)面部麻木及左側(cè)肢體酸脹乏力，左下肢明顯，2021年8月16日當?shù)蒯t(yī)院核磁提示：顱內(nèi)占位較前增大，大小3.3cm×1.8cm，腦干受壓，中線居中，腦室大小正常。近1年頭痛及左側(cè)面部麻木明顯加重，口服卡馬西平，控制不佳，2022年9月2日當?shù)蒯t(yī)院復查頭顱CT顱內(nèi)占位較5年前增大。現(xiàn)為進一步診治來我科。根據(jù)患者影像及現(xiàn)病史，考慮腦膜瘤可能性大，腫瘤體積大，周圍腦組織明顯受壓，為避免病情進展腦疝形成，建議手術(shù)切除病變，完善術(shù)前檢查行左側(cè)顳下巖前入路橋小腦角區(qū)腦膜瘤切除術(shù)。術(shù)中可見大小約2cm×3cm腫瘤組織，三叉神經(jīng)明顯受壓，顯微鏡下分離并分塊切除腫瘤組織，三叉神經(jīng)、動眼、滑車、面神經(jīng)保護完好。手術(shù)順利，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，恢復好。

中年女性，頭痛起病。術(shù)前診斷：多發(fā)腦膜瘤。影像可見較大的腫瘤有三個，其它小的大概有六七個。因為這個多發(fā)腦膜瘤主要集中在左側(cè)大腦半球，最大的位于左側(cè)竇旁，術(shù)前希望將左側(cè)的所有腫瘤一次切除。為了一次切除，皮瓣的設計破費心思。先做了一個跨中線的額頂瓣（圖一），然后在這個皮瓣后面連接了一個到中線的顳瓣（圖二），圖三是皮瓣的全貌。術(shù)中看到的腫瘤遠比術(shù)前的片子看到的要多，接近20個大大小小的腫瘤（圖四）。以前也做過多發(fā)腦膜瘤，這個應該是數(shù)量最多的一次。術(shù)中除注意靜脈的保護外，操作也應輕柔，防止術(shù)后的水腫?；颊咝g(shù)后有短暫的混合性失語，感覺性失語術(shù)后兩天就恢復了。

功能區(qū)的小腫瘤，特別是腦膜瘤一直存在著爭論，是發(fā)現(xiàn)即治療，還是觀察。我們給大家展示一個功能區(qū)小腦膜瘤的病例，大概1cm左右。這個腫瘤毗鄰中央前回，周圍靜脈很多，一旦損傷，術(shù)后會造成對側(cè)肢體的偏癱。為了判定腫瘤和周圍血管的關(guān)系，我們應用3D-slicer重建了核磁影像。發(fā)現(xiàn)腫瘤正好位于三個靜脈之間，有部分在上矢狀竇下面，手術(shù)難度很高。術(shù)前準確的影像評估為手術(shù)創(chuàng)造了條件，手術(shù)順利完成。這個病例說明，小腫瘤一定要盡早治療。這么小的腫瘤手術(shù)是個挑戰(zhàn)。一旦長大了，腫瘤和周圍血管關(guān)系會愈加密切，術(shù)后偏癱的風險會大大增加。

竇匯腦膜瘤毗鄰竇匯、直竇、上矢狀竇，手術(shù)風險較大。如何確定腫瘤和周圍的關(guān)系，并選擇手術(shù)入路，是術(shù)前需要解決的問題。以往，根據(jù)經(jīng)驗，而且，術(shù)中準備多套方案，以備手術(shù)使用，大大增加了手術(shù)的不確定性。這是一個竇匯腦膜瘤的病人。在竇匯區(qū)的四個象限均可見腫瘤，給手術(shù)入路的選擇制造了困難。我們使用3Dslice重見腫瘤。可見位于竇匯的前方，直竇的下方。通過調(diào)整視角（第一張圖），幕下視角可以完全暴露腫瘤。術(shù)中通過幕下入路，切除較為滿意。

腦膜瘤術(shù)前常見檢查有以下3個。核磁共振（MRI）CT全腦血管造影（DSA）會有患者有疑問，為什么已經(jīng)做了核磁共振還需要做CT呢，因為這三種檢查要檢查的內(nèi)容是不同的。核磁共振：可以清楚的顯示腫瘤的范圍跟周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。CT：顯示骨頭的情況，比如有沒有骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞。全腦血管造影（DSA）：提供腫瘤血供的信息，但因為DSA檢查有一定的風險，所以多數(shù)情況下血供豐富的大腦膜瘤、腫瘤侵犯血管、MRIT2加權(quán)像顯示有血管流空影的患者才選擇這種檢查。

腦膜瘤是腦部最常見的一種腫瘤，可以發(fā)生在大腦的各個部位，如大腦的表面，大腦的深部。絕大多數(shù)腦膜瘤都是良性的（I級），約占80%左右；惡性腦膜瘤（III級）比較少，只有不到3%；20%左右的是（II級）介于兩者之間。