隨著健康意識(shí)的增加，體檢或其他原因進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)腦膜瘤的患者越來(lái)越多，那么發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤是否需要干預(yù)呢？是否需要手術(shù)？有無(wú)藥物延緩或者縮小腦膜瘤？中藥是否有效？日常生活有無(wú)注意的呢？…………等等問題困擾著大家，不少患者可能試圖從多個(gè)渠道了解相關(guān)信息，眾說(shuō)紛紜，不知所從。我個(gè)人作為一位長(zhǎng)期從事腦膜瘤手術(shù)診療的神經(jīng)外科專業(yè)醫(yī)生，現(xiàn)就有關(guān)常見問題從專業(yè)角度統(tǒng)一回答，供參考。1.什么是腦膜瘤？顧名思義，腦膜瘤為起源于腦膜的腫瘤，腦膜為腦表面的膜樣結(jié)構(gòu)，好比腦表面的一層衣服，保護(hù)腦組織，位于顱骨下面，腦組織的外面，少數(shù)腦膜瘤被腦組織包繞，位于腦室內(nèi)。脊髓外面也有腦膜組織，與腦組織外面的腦膜相連，叫脊膜。因此脊膜瘤和腦膜瘤的性質(zhì)一樣，只是因?yàn)槲挥诩顾璧耐饷妫越屑鼓ち觥?.腦膜瘤是良性的嗎？腦膜瘤根據(jù)病理分類分為三類：良性腦膜瘤（WHOI級(jí)）；非典型腦膜瘤（WHOII級(jí)）;惡性腦膜瘤（WHOIII級(jí)）。絕大多數(shù)腦膜瘤為良性腦膜瘤（WHOI級(jí)），全切后不易復(fù)發(fā)，可以治愈。惡性腦膜瘤生存期只有1-2年，非典型腦膜瘤介于上述兩者之間，全切后5-10年存活也很常見，未全切的話則容易復(fù)發(fā)。3.如何診斷腦膜瘤？頭顱磁共振平掃+增強(qiáng)基本可以確診絕大多數(shù)腦膜瘤。共同特點(diǎn)：位于腦組織外的腫瘤，在T1增強(qiáng)磁共振上一般為比較均勻的白色信號(hào)，腦組織是灰色的信號(hào)，故對(duì)比顯示明顯。頭顱CT顯示腫瘤可以有不同程度的鈣化，也可以無(wú)鈣化。典型腦膜瘤磁共振如下圖：4.如何確定影像發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤是良性的？具有腦膜瘤典型影像表現(xiàn)的腫瘤，90%以上為良性腦膜瘤。最終確認(rèn)需手術(shù)切除腫瘤后行病理切片化驗(yàn)確定，一般術(shù)后7-10天出結(jié)果。5.腦膜瘤生長(zhǎng)速度？絕大多數(shù)腦膜瘤生長(zhǎng)緩慢，每半年增長(zhǎng)2-3mm不等。注意它是非勻速增長(zhǎng)的，可以無(wú)法預(yù)測(cè)突然增大。就像地里的莊稼可以很快發(fā)生抽穗變化，在之前可一直變化不明顯。下面是一位腦膜瘤發(fā)現(xiàn)后選擇觀察長(zhǎng)大的例子。這位患者2019年65歲發(fā)現(xiàn)右額部腦膜瘤，直徑約1cm，此時(shí)與周圍重要血管及管理手腳活動(dòng)的腦皮層功能區(qū)（中央?yún)^(qū)）距離比較遠(yuǎn)，徹底全切腫瘤的手術(shù)非常容易和安全。到2023年70歲時(shí)，腫瘤明顯增大，直徑超過3cm，此時(shí)腫瘤與周圍重要的血管---矢狀竇、管理手腳活動(dòng)的腦皮層功能區(qū)密切，手術(shù)切除徹底性變差，術(shù)后發(fā)生癱瘓風(fēng)險(xiǎn)增加，出現(xiàn)癲癇風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。當(dāng)然在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生那里仍然可以獲得全切！6.CT顯示鈣化的腦膜瘤不會(huì)生長(zhǎng)？這是錯(cuò)誤的。鈣化的腦膜瘤照樣生長(zhǎng)，只是可能生長(zhǎng)速度慢一些。7.腦膜瘤的病因，飲食需要注意嗎？目前具體病因還不清楚，因此沒有特殊的預(yù)防辦法，也不需要什么特殊的忌口等等。8.腦膜瘤臨床表現(xiàn)？腦膜瘤的臨床癥狀復(fù)雜，因具體生長(zhǎng)位置不同而壓迫相應(yīng)的腦組織或神經(jīng)，出現(xiàn)不同的臨床癥狀，因此不能根據(jù)癥狀診斷為腦膜瘤。常見的表現(xiàn)有慢性頭痛、頭暈、肢體抽搐、視物模糊、耳鳴、肢體麻木，肢體乏力等。易被當(dāng)作頸椎病，錯(cuò)誤診斷及治療！9.已經(jīng)做了CT，為什么還要做磁共振？確診最好的檢查方法是頭顱磁共振平掃+增強(qiáng)檢查。CT報(bào)告診斷的腦膜瘤不一定是腦膜瘤，因還有其他病變?cè)贑T上可以與腦膜瘤相似。一部分腦膜瘤僅做頭顱CT或頭顱磁共振平掃檢查均不容易發(fā)現(xiàn)。因此對(duì)于有腦部相關(guān)癥狀的，癥狀長(zhǎng)期不緩解甚至加重的病人，即使已作頭顱CT和頭顱磁共振平掃檢查，檢查報(bào)告正常的，一定要做頭顱磁共振增強(qiáng)檢查以防漏診。臨床工作中經(jīng)常碰到有慢性頭痛、視物逐漸模糊的腦膜瘤病人，因?yàn)樵缙谥蛔隽祟^顱CT或頭顱磁共振平掃，未能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，原因是由于未做磁共振增強(qiáng)檢查而延誤診斷。10.有藥物可以治療腦膜瘤嗎？中藥如何？特別強(qiáng)調(diào)，目前暫無(wú)任何藥物可以有效治療腦膜瘤。中藥肯定無(wú)效。如有效，諾貝爾獎(jiǎng)早就頒發(fā)給它了！我在門診遇到不少曾經(jīng)嘗試中藥治療無(wú)效的患者。11.腦膜瘤什么情況下需要治療？這個(gè)問題比較復(fù)雜，需要根據(jù)患者年齡及預(yù)期壽命、有無(wú)癥狀、腫瘤大小生長(zhǎng)位置、手術(shù)難度等綜合考慮。因此需要咨詢專業(yè)的神經(jīng)外科醫(yī)生。12.腦膜瘤治療方式有哪些？手術(shù)切除；放療治療（伽馬刀、TOMO刀、射波刀、質(zhì)子刀、普通放射等治療）；定期復(fù)查磁共振觀察。A.手術(shù)切除：為最徹底的方法。多數(shù)腦膜瘤可以全切除，長(zhǎng)期不復(fù)發(fā)獲得治愈，如大腦凸面的腦膜瘤。少數(shù)腦膜瘤生長(zhǎng)的部位特殊，與重要神經(jīng)血管關(guān)系密切，不一定能做到全切除，但可以切除大部分，緩解癥狀，延長(zhǎng)生命。如巖斜部腦膜瘤，海綿竇區(qū)腦膜瘤等。B.放射治療（放療）主要適用于下面3種情況術(shù)后殘留腫瘤：如前面所講的，一些特殊部位與重要神經(jīng)血管關(guān)系密切，無(wú)法做到全切除的腫瘤，術(shù)后殘留的需要放療治療，可以減慢或控制腫瘤的生長(zhǎng)速度。位置深在，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大而難以切除，腫瘤有增大趨勢(shì)者術(shù)后病理報(bào)告顯示為WHO分級(jí)2-3級(jí)的腦膜瘤定期復(fù)查片子：對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀或癥狀輕的年輕患者，位置深在，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大而難以切除，可以暫時(shí)不做任何處理，定期復(fù)查片子，腫瘤有增大趨勢(shì)者再權(quán)衡利弊行手術(shù)治療，術(shù)后結(jié)合放療。C.不做任何處理：對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀或癥狀輕的老年患者，由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，可以不做任何處理。因?yàn)楹芏嗳四X膜瘤任其生長(zhǎng)5年也不會(huì)對(duì)生活或者生命構(gòu)成明顯影響。但年輕患者（或者預(yù)期壽命大于5-10年的患者），絕大多數(shù)建議早期手術(shù)，以防長(zhǎng)大后手術(shù)困難，風(fēng)險(xiǎn)增加！腦膜瘤肯定生長(zhǎng)，即使是鈣化型腦膜瘤，也會(huì)生長(zhǎng)，只是生長(zhǎng)速度可能較慢而已，請(qǐng)注意生長(zhǎng)速度不是勻速的，因此選擇保守治療的患者，一定要定期復(fù)查，以便及時(shí)干預(yù)，降低風(fēng)險(xiǎn)。13.為什么同樣一個(gè)腦膜瘤咨詢不同醫(yī)生給出的意見不一致？由于神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不同，所以有不同意見很正常。小馬過河的寓言故事大家應(yīng)該都聽過，同樣一條河流，小馬詢問老牛和松鼠，得到的答案迥然不同，老牛說(shuō)完全可以過，松鼠說(shuō)會(huì)被淹死。14.如何選擇擅長(zhǎng)治療腦膜瘤的醫(yī)生：一般不建議由地市級(jí)醫(yī)院醫(yī)生手術(shù)，因?yàn)轱B腦腫瘤相對(duì)發(fā)病率低，絕大多數(shù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生經(jīng)驗(yàn)非常有限。特別說(shuō)明：謹(jǐn)慎選擇伽馬刀放療腦膜瘤，因?yàn)橛姓T發(fā)惡變、腦水腫、癲癇可能。尤其是容易手術(shù)部位的腦膜瘤，比如大腦凸面腦膜瘤。伽馬刀、射波刀有一定效果，但非首選。15.手術(shù)時(shí)機(jī)問題：因?yàn)榻^大多數(shù)腦膜瘤生長(zhǎng)緩慢（半年生長(zhǎng)僅增大個(gè)2-3mm），所以腦膜瘤一般都是擇期手術(shù)，手術(shù)并不是很著急，診斷后多3-6個(gè)月的等待時(shí)間并沒有多大影響，只有少數(shù)人腦膜瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)就很大，有明顯的頭痛惡心嘔吐等癥狀時(shí)需要盡早接受手術(shù)。不少患者剛查出腦膜瘤時(shí)非常緊張，想著盡快把腫瘤手術(shù)切除，沒有充分了解自己腫瘤位置及擅長(zhǎng)的手術(shù)醫(yī)生等情況，就選擇一個(gè)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)切除，這是比較盲目的，如果是比較簡(jiǎn)單的位置腦膜瘤，可能問題不大，如果是特殊位置的腦膜瘤，就可能遇到不少問題。16.術(shù)后如何隨訪開始3-6月復(fù)查頭顱磁共振平掃+增強(qiáng)，以后逐漸延長(zhǎng)間隔，每1-2年。17.手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)問題:主要取決于腫瘤生長(zhǎng)位置，是否包繞重要血管神經(jīng)。凸面腦膜瘤：手術(shù)比較容易，容易切除徹底，不易復(fù)發(fā)，一般不留后遺癥。越早切除，大腦皮層受影響越小。但下面的這位患者就錯(cuò)過了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加！2019年如果手術(shù)，非常容易，腦皮層可無(wú)任何損傷，術(shù)后不留任何后遺癥，但到2022年腫瘤明顯增大，與腦皮層分界不清，瘤周出現(xiàn)水腫，手術(shù)不可避免出現(xiàn)不同程度腦皮層損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度語(yǔ)言障礙，癲癇等。18.腦膜瘤手術(shù)必須開顱嗎？目前只有少數(shù)位置的腦膜瘤如鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤可以通過經(jīng)鼻腔切除，但本質(zhì)也是開顱，需要在顱底打開顱骨窗口才能切除（風(fēng)險(xiǎn)是腦脊液漏感染，嗅覺喪失，還不一定切除干凈）。絕大多數(shù)腦膜瘤需要把顱骨打開一部分（即開顱），才能進(jìn)入顱內(nèi)徹底切除腫瘤。不少患者一提到手術(shù)要開顱就非常害怕，其實(shí)開顱本身在現(xiàn)代已經(jīng)非常安全了。不少患者有個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為切口越小就是微創(chuàng)！其實(shí)手術(shù)最重要的是：腫瘤盡可能全切除同時(shí)最大程度減少或避免神經(jīng)功能損傷，而非切口大小！

顱內(nèi)病變（腫瘤，血腫等）切除手術(shù)絕大多數(shù)需要打開顱骨才能完成，不少患者及家屬不了解這一過程，以為要把整個(gè)頭蓋骨打開，對(duì)此非?？謶郑鋵?shí)開顱是神經(jīng)外科醫(yī)生的基本功，很常見的，再普通不過的事情。今天就以一位顱內(nèi)腦膜瘤患者的切除手術(shù)全過程作簡(jiǎn)要介紹，希望對(duì)大家有所幫助。（以下只是大致過程，不同醫(yī)院、不同醫(yī)生或隨時(shí)間推移可能有細(xì)節(jié)變化，但主要過程基本相同）1.術(shù)前剃去全部頭發(fā)或局部理發(fā)；2.進(jìn)入手術(shù)室，護(hù)士扎針建立靜脈輸液通道；3.氣管內(nèi)麻醉：全麻，麻醉醫(yī)生做有關(guān)導(dǎo)管置放、各種監(jiān)測(cè)，以監(jiān)測(cè)血壓、血氧、麻醉深度等4.神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)腫瘤位置擺放體位及安裝頭架固定頭位，防止移動(dòng)；5.醫(yī)生根據(jù)術(shù)前磁共振，ct等影像資料顯示病變位置于相應(yīng)位置頭皮劃線，手術(shù)野局部消毒鋪巾；6.切開頭皮，高速鉆頭顱骨鉆孔，用銑刀鋸開顱骨，取下顱骨骨瓣（交給護(hù)士保存好，備手術(shù)結(jié)束時(shí)放回），硬腦膜懸吊止血。7.主刀醫(yī)生移入顯微鏡，進(jìn)行硬膜切開，暴露病變并切除，術(shù)野止血確切后，準(zhǔn)備關(guān)顱；8.助手硬膜縫合關(guān)閉，酌情硬膜外放置引流管（引流術(shù)后滲血，酌情也可以不放置），顱骨骨瓣復(fù)位，以連接片或顱骨鎖/雪花片等固定材料固定（現(xiàn)在這些材料都是無(wú)磁性的，可以做磁共振的?。饘涌p合（主要是深部帽狀筋膜，淺部頭皮），關(guān)閉切口，拆除頭架，切口敷料包扎；（縫線有的是可吸收的，有的不是，不統(tǒng)一）9.一般術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除硬膜外引流管；10.一般術(shù)后7天頭皮拆線（頭皮表面縫線拆除，深部縫線不拆除）。?補(bǔ)充說(shuō)明：1.顱底手術(shù)開顱要比頭頂開顱手術(shù)復(fù)雜，牽涉到重要的血管神經(jīng)，比如頸靜脈孔區(qū)腫瘤，聽神經(jīng)瘤，巖斜坡腦膜瘤等；2.顱骨骨瓣周圍那個(gè)骨折線不像四肢需要負(fù)重，所以術(shù)后患者不用考慮骨折線愈合的問題；3.絕大多數(shù)垂體瘤已經(jīng)不需要開顱手術(shù)，經(jīng)鼻孔在顱底骨質(zhì)上開洞即可；4.衡量是否微創(chuàng)不是看頭皮切口和骨瓣大小，是看病變切除后重要神經(jīng)、血管、腦組織有無(wú)明顯損害！以最小的創(chuàng)傷，盡量全切病變，不留功能損害，這也是所有神經(jīng)外科醫(yī)生追求的最高境界！5.沒有一個(gè)醫(yī)生會(huì)去故意擴(kuò)大切口，做費(fèi)力的無(wú)用的事情，所以不要問是否微創(chuàng)之類的話，無(wú)意義，醫(yī)生是按需決定切開顱骨的大小。?

腦膜瘤的放療策略一、腦膜瘤的病理和分子分型1.NF2突變或缺失是腦膜瘤最常見的基因突變，NF2突變較野生型復(fù)發(fā)率更高；2.TERT突變的病人接受放射治療的效果較野生型差；3.CDKN2A/B純合性缺失的病人，更傾向于短期復(fù)發(fā)；4.惡性腦膜瘤更容易出現(xiàn)H3K27me3缺失。二、術(shù)后放療指征EANOGuidelines2024NCCNGuidelines三、腦膜瘤的術(shù)后放療NRGOncologyRTOG05391、Group1低風(fēng)險(xiǎn)組：全切除術(shù)(GTR，SimpsonⅠ-Ⅲ級(jí))或次全切除術(shù)(STR，SimpsonⅣ、Ⅴ級(jí))后的WHOⅠ級(jí)腦膜瘤2、Group2中風(fēng)險(xiǎn)組：復(fù)發(fā)性WHOI級(jí)(無(wú)論切除程度如何)或全切除的WHOⅡ級(jí)30次分次54Gy3、Group3高風(fēng)險(xiǎn)組：新發(fā)的次全切除WHOⅡ級(jí)、任何切除程度的WHOⅢ級(jí)、任何復(fù)發(fā)性WHOⅡ級(jí)RESULTS：1、中風(fēng)險(xiǎn)組3yearPFS：GTR+RT93.8%VSGTR70%2、高風(fēng)險(xiǎn)組3yearPFS：59.2%，局部控制率68.9%，總OS78.6%亞組分析：STR或復(fù)發(fā)的II級(jí)3yearPFS：57.1%Ⅲ級(jí)3yearPFS：61.8%3、復(fù)發(fā)模式絕大部分放療后的復(fù)發(fā)為照射野內(nèi)復(fù)發(fā)(92.9%)EORTC22042-260421、WHOⅡ級(jí)Simpson1-3類切除腦膜瘤RT60Gy/30fx2、Simpson4-5類切除腦膜瘤RT60Gy基礎(chǔ)上boost至70Gy/35fx四、靶區(qū)勾畫原則2021年ESTROACROP指南2023年ANOCEF指南五、放療前準(zhǔn)備工作放療前準(zhǔn)備：1、手術(shù)前后，放療前1個(gè)月的核磁共振影像(T1增強(qiáng)、T2增強(qiáng))2、手術(shù)切口恢復(fù)情況3、多學(xué)科討論(MDT)固定：仰臥位，雙手置于身體兩側(cè)，選擇舒適頭枕，面罩固定，CT掃描層厚1-2mm，掃描范圍頭頂部到C3。大體腫瘤體積(GTV)：定義為MRI上可見的病變，腦膜瘤來(lái)說(shuō)是增強(qiáng)顯示的病變。臨床靶體積(CTV)：定義為包含GTV和任何微觀病變以及潛在擴(kuò)散路徑中的組織。六、術(shù)后輔助放療技術(shù)1級(jí)--SRS、SRT、IMRT、VMAT2、3級(jí)--IMRT、VMAT各有優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)，TOMO、質(zhì)子、重離子也在不斷應(yīng)用。(注：根據(jù)ANOCEF指南，SRS更適合體積小、復(fù)發(fā)性、未予顱底手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的腦膜瘤患者)一項(xiàng)納入32例2級(jí)腦膜瘤術(shù)后患者的臨床研究，5年大體腫瘤控制率(GTC)FractionatedRTVSSRS82%VS38%七、靶區(qū)勾畫原則一份文獻(xiàn)綜述提示，51%的病例中，腦膜尾征中存在腦膜瘤細(xì)胞；研究證實(shí)，Simp1類切除的病人，硬腦膜侵襲總體發(fā)生率為88.3%，偶爾可見腫瘤延伸3cm，2.5cm的切緣可以覆蓋95%的浸潤(rùn)病例，2cm的切緣可以發(fā)蓋82%的浸潤(rùn)病例。WHOI級(jí)腦膜瘤1、GTV到CTV可以不外擴(kuò)(SRS)2、如果腫瘤生長(zhǎng)較快，CTV邊緣可以增加幾毫米，覆蓋腫瘤為浸潤(rùn)范圍(注意侵襲性I級(jí)腦膜瘤，建議增加外擴(kuò))WHOⅡ-Ⅲ級(jí)腦膜瘤1、CTV為GTV增加1-2cm邊緣外擴(kuò)，包括術(shù)后瘤床、硬膜強(qiáng)化及增厚區(qū)域，水腫、骨質(zhì)侵犯區(qū)域：2、在顱骨和解剖自然屏障，以及除外有浸潤(rùn)證據(jù)的地方，向周圍腦實(shí)質(zhì)外擴(kuò)要小(3-5mm)。DOTA-TATE成像技術(shù)的應(yīng)用原理：大部分腦膜瘤過表達(dá)SSTR2受體68Ga鎵標(biāo)記的SSTR配體DOTA-Tyr3-奧曲肽(DOTATATE)、DOTA-Tyr3-奧曲肽(DOTATOC)等示蹤劑可以作為腦膜瘤PET顯像的工具。●優(yōu)勢(shì)：相較于增強(qiáng)MR，具有更高的靈敏度和特異性；能夠發(fā)現(xiàn)侵犯骨質(zhì)內(nèi)的腦膜瘤，區(qū)分微小病灶；與術(shù)后改變相鑒別(術(shù)后改變、肉芽腫、壞死在核磁共振中表現(xiàn)為增強(qiáng)信號(hào))；減少偽影和鈣化干擾；在檢測(cè)殘余或復(fù)發(fā)腦膜瘤方面表現(xiàn)出色，幫助早期識(shí)別腫瘤復(fù)發(fā)；腦膜瘤范圍和位置更精確，為放療醫(yī)生提供靶區(qū)勾畫依據(jù)，避免更多正常組織的照射。八、華山醫(yī)院神經(jīng)外科+放療中心腦膜瘤團(tuán)隊(duì)成果2003-2011年納入華山醫(yī)院192例接受術(shù)后輔助放療的矢狀旁腦膜患者（131例WHOⅠ級(jí)，40例WHOⅡ級(jí)，21例WHOⅢ級(jí)）RESULTS：1、H3K27me3表達(dá)狀態(tài)與放療敏感性不相關(guān)；2、復(fù)發(fā)的高級(jí)別患者(n=24)中，GTR聯(lián)合RT可延長(zhǎng)PFS(P=0.005)；3、PR陰性患者更能從輔助放療中獲益。2009-2013年納入華山醫(yī)院224例術(shù)后復(fù)發(fā)WHOII級(jí)的腦膜瘤患者（132例Ⅱ級(jí)，32例Ⅲ級(jí)）RESULTS：1、GTR(p＜0.001)、較低的Ki-67指數(shù)(p=0.003)、接受輔助放療(p=0.026)、較低的腫瘤分級(jí)(p＜0.001)和H3K27me3表達(dá)(p＜0.001)是整個(gè)隊(duì)列PFS的顯著正向預(yù)后因素；2、復(fù)發(fā)性1級(jí)、2級(jí)腦膜瘤的H3K27me3麥達(dá)缺失頻率更高(p＜0.001)，3、PR陰性患者更能從輔助放療中獲益術(shù)后輔助放療(常規(guī)分割)華山醫(yī)院各放療分中心2013-2023年230例WHOⅡ-Ⅲ級(jí)腦膜瘤患者納入回顧性分析（212例Ⅱ級(jí)，18例Ⅲ級(jí)）RESULTS1、PFS：3年(85.25%)；5年(81.60%)；8年(68.10%)2、OS：3年(92.52%)；5年(88.09%)；8年(82.91%)3、①華齡＞44歲，②Ki-67＞8%、③BPR陰性、④WHOII級(jí)與較差的預(yù)后相關(guān)九、腦膜瘤的藥物治療1、全身性治療的經(jīng)驗(yàn)有限，數(shù)據(jù)大多來(lái)源于觀察性研究。雖然研究了許多藥物，但均不能明確延長(zhǎng)PFS或OS；2、流行病學(xué)證據(jù)提示，激素與腦膜瘤的發(fā)生發(fā)展之間存在關(guān)聯(lián)。約2/3的腦膜瘤表達(dá)孕激素受體和雄激素受體，約10%的腦膜瘤表達(dá)雌激素受體。米非司酮（一種孕雌激素受體抑制劑）的小型研究提示，此藥可以使25%-30%腦膜瘤不可切除的患者獲得客觀改善。一項(xiàng)多中心協(xié)作組Ⅲ期試驗(yàn)未能證明米非司酮有任何益處。雌激素受體抑制劑—他莫昔芬也未獲得臨床療效的確切證據(jù)。雄激素受體抑制劑尚無(wú)關(guān)于抗雄激素藥物的正式臨床研究報(bào)道。3、多種化療藥物，包括羥基脲、替莫唑胺以及聯(lián)合用藥(例如環(huán)磷酰胺、多柔比星和長(zhǎng)春新堿)均未被證實(shí)有效。4、生長(zhǎng)抑素類受體抑制劑：所有腦膜瘤均表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體，一項(xiàng)前瞻性二階段Ⅱ期試驗(yàn)采用奧曲肽治療復(fù)發(fā)性高級(jí)別腦膜瘤患者，由于缺乏療效，該試驗(yàn)僅納入9例患者后就提前終止。十、腦膜瘤的藥物治療進(jìn)展分子靶向藥：1、EGFR酪氨酸激酶抑制劑(吉非替尼和厄洛替尼)均無(wú)效；2、VEGF單克隆抗體貝伐珠單抗，針對(duì)復(fù)發(fā)性和難治性腦膜瘤患者的病例報(bào)告顯示可穩(wěn)定疾病，改善腦水腫。由于疾病異質(zhì)性和缺乏前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)果置信度受限。3、一項(xiàng)關(guān)于舒尼替尼的多中心亞期試驗(yàn)，可能對(duì)復(fù)發(fā)性Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)腦膜瘤有效，不過該藥耐受性不太好，發(fā)生出血概率較高。PI3K/Akt/mTOR通路抑制劑，一項(xiàng)Ⅱ期研究對(duì)20例復(fù)發(fā)/難治性腦膜瘤患者采用了奧曲肽+依維莫司，發(fā)現(xiàn)6個(gè)月PFS為55%，大多數(shù)腫瘤(78%)在3個(gè)月時(shí)生長(zhǎng)速率減小50%以上。2016年一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期臨床研究提示，依維莫司+貝伐珠單抗治療，約35%的病人6個(gè)月未觀察到疾病進(jìn)展。免疫治療：1、在一項(xiàng)包含25例復(fù)發(fā)性非典型或間變性腦膜瘤患者的Ⅱ期試驗(yàn)中，PD-1抑制劑納武利尤單抗治療使得僅1例患者獲得了影像學(xué)緩解，在4.5年時(shí)仍可觀察到獲益。放射性配體療法：SSTR-directedpeptidereceptorradionuclidetherapy(PRRT)：1、成像示蹤劑可以特異性靶向腫瘤，隨后通過標(biāo)記有治療性α或β發(fā)射性核素進(jìn)行治療。2、以SSTR為靶標(biāo)結(jié)構(gòu)的治療診斷已成功用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者。3、針對(duì)各種治療手段仍然進(jìn)展的腦膜瘤患者，開展臨床試驗(yàn)。(設(shè)施規(guī)格因有關(guān)放射性藥劑治療用途的國(guó)家法規(guī)而異，一些國(guó)家要求住院治療。設(shè)施必須擁有合適的人員、輻射安全設(shè)備以及廢物管理和處理意外污染的規(guī)程。）十一、未來(lái)研究方向1、開展術(shù)后輔助放療的RCT臨床研究(特別是2級(jí)腦膜瘤全切除GTR術(shù)后)；2、測(cè)序，研究腦膜瘤的分子診斷，完善WHO分級(jí)系統(tǒng)；3、早期識(shí)別1級(jí)腦膜瘤GTR患者中的高危亞群，給予術(shù)后輔助放療，另這批患者獲益；4、新藥的臨床試驗(yàn)，為復(fù)發(fā)或難治性腦膜瘤患者帶來(lái)希望。

腦膜瘤大多屬于良性，是“惰性腫瘤”，即這種腫瘤很“懶”，不愛進(jìn)展、也極少轉(zhuǎn)移。腦膜瘤的病因至今還沒有研究清楚，可能與一定的內(nèi)環(huán)境改變和基因變異有關(guān)，并非單一因素造成?？赡芘c顱腦外傷，放射性照射、病毒感染以及合并雙側(cè)聽神經(jīng)瘤等因素有關(guān)。通常認(rèn)為蛛網(wǎng)膜細(xì)胞的分裂速度是很慢的，上訴因素加速了細(xì)胞的分裂速度，可能是導(dǎo)致細(xì)胞變性的早期重要階段。檢查出“腦膜瘤”，應(yīng)該觀察，還是手術(shù)？有許多腦膜瘤患者早期沒有癥狀，體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。但若腫瘤位于腦功能區(qū)，或短時(shí)間內(nèi)加速生長(zhǎng)，就會(huì)出現(xiàn)頭痛、突眼、視力、嗅覺、聽覺障礙及癲癇發(fā)作、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等。雖然良性腦膜瘤生長(zhǎng)慢，病程長(zhǎng)，出現(xiàn)早期癥狀要2~5年，但它長(zhǎng)在顱內(nèi)，總會(huì)讓我們害怕，因?yàn)榇竽X是我們的精神、語(yǔ)言、感情和行為的指揮中樞，所以必須重視它。那我們應(yīng)該如何處理它呢？如果瘤體小、多次復(fù)查變化不明顯，甚至出現(xiàn)部分鈣化，觀察就是很恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?。但如果腦膜瘤位于腦功能區(qū)，或者復(fù)查期間發(fā)現(xiàn)它不老實(shí)，逐漸增大了，就要及時(shí)治療了。腦膜瘤的治療方法目前主要有手術(shù)切除、放射治療等。1、手術(shù)切除：手術(shù)切除腦膜瘤是最有效的治療手段。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，使手術(shù)的精細(xì)程度大大提高，不僅使腦膜瘤切除得更為徹底，同時(shí)最大程度地保留了主要的神經(jīng)和血管，減少了對(duì)正常腦組織的損傷，手術(shù)的療效大大提高。2、放射治療良性腦膜瘤全切效果極佳，但因其生長(zhǎng)位置，約有17%~50%的腦膜瘤做不到全切，另外還有少數(shù)惡性腦膜瘤也無(wú)法全切。上述兩種情況需在手術(shù)切除后放療。惡性腦膜瘤和血管外皮型腦膜瘤對(duì)放療敏感，效果是肯定的。而一般良性腫瘤的放療是否有效仍有不同意見。

根據(jù)腦膜瘤的大小、位置，以及與周圍神經(jīng)、血管的粘連程度來(lái)判斷是否能夠全部切除腫瘤。很多腦膜瘤生長(zhǎng)位置比較深，或基底比較寬（就像樹根很龐大），或與周圍的神經(jīng)、血管粘連緊密，不易分離，這種情況很難將腫瘤切干凈。特別是顱底腦膜瘤，由于顱底（大腦和小腦的底面）有很多重要的神經(jīng)和血管，大部分顱底腦膜瘤很難完全切干凈。在臨床上，我們把腦膜瘤的切除程度做了分級(jí)：0級(jí)：指完全切除了腫瘤，以及腦膜瘤侵蝕的腦膜，及其邊緣2cm以內(nèi)的腦膜組織，這是最為徹底的治療辦法，但是絕大多數(shù)腦膜瘤切除手術(shù)達(dá)不到這個(gè)要求；1級(jí)：指把腫瘤和被侵蝕的硬腦膜都切除干凈，能達(dá)到這個(gè)要求，手術(shù)效果也很好，一般凸面腦膜瘤有可能做到，顱底腦膜瘤往往無(wú)法達(dá)到這種要求；2級(jí)：指把腦膜瘤切除，被腫瘤侵蝕的腦膜用一種特殊的雙極電凝，產(chǎn)生高溫?zé)颇X膜，可以預(yù)防腦膜瘤復(fù)發(fā)；3級(jí)：肉眼下完全切除，硬膜附著處或硬膜外的被侵蝕的骨質(zhì)未能切除或電凝處理；4級(jí)：腫瘤僅部分切除，仍有腫瘤殘留；5級(jí)：只是單純做腫瘤活檢或著減壓手術(shù)，就是切除一少部分腫瘤減少了腫瘤對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的壓迫。腦膜瘤完全切干凈而絕對(duì)不復(fù)發(fā)很難，只有切得更干凈。而且，腦膜瘤能切多少，能不能切得更干凈，還取決于醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。因此，腦膜瘤患者一旦需要做手術(shù)，最好找手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，成功率相對(duì)較高、致殘率相對(duì)較低。但是這并不代表名氣大、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生做手術(shù)就不會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，只不過手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)要低一些。腦膜瘤無(wú)法完全切干凈，就會(huì)復(fù)發(fā)嗎？如果有殘留，多久會(huì)重新長(zhǎng)出來(lái)？從理論上來(lái)講，腫瘤有殘留，就有可能復(fù)發(fā)。但是，殘留的腦膜瘤多久會(huì)復(fù)發(fā)，取決于腫瘤的生長(zhǎng)速度，有個(gè)體差異。比如，有的殘留腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，可能手術(shù)后一年就長(zhǎng)出來(lái)了；有的腫瘤細(xì)胞不活躍，可能三五年或更長(zhǎng)時(shí)間后才會(huì)復(fù)發(fā)。殘留的腦膜瘤再長(zhǎng)出來(lái)，還要做手術(shù)嗎？腦膜瘤雖然是良性腫瘤，但是腫瘤復(fù)發(fā)，引起癥狀了，同樣會(huì)帶來(lái)不適甚至危害生命。所以，腦膜瘤復(fù)發(fā)了，要根據(jù)它的位置、大小、與周圍組織的粘連程度，來(lái)選擇合適的手術(shù)方式。通常再次開刀做手術(shù)往往比第一次手術(shù)的難度大得多，所以再次手術(shù)前要充分做好評(píng)估。而且再次手術(shù)也可能會(huì)有殘留，這種情況，二次手術(shù)的目的就是盡可能縮小腫瘤體積和減少腫瘤殘留，術(shù)后再做放療。二次手術(shù)后殘留的腫瘤越少，放療時(shí)患者要接受的放射劑量越少，對(duì)正常腦細(xì)胞的損傷也就小一些，也就盡可能減少放療的副作用。至于首次手術(shù)后，做放療到底有沒有用，有相關(guān)研究將手術(shù)病人分成兩組，一組手術(shù)后接受放療，一組不做放療，然后觀察腦膜瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間。最后發(fā)現(xiàn)做過術(shù)后放療的患者，出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)間要明顯晚一些，這說(shuō)明術(shù)后放療有利于防止復(fù)發(fā)。但是，并不推薦患者首次手術(shù)后常規(guī)做放療，只有那些手術(shù)后有明確腫瘤殘留的患者，經(jīng)過定期觀察，發(fā)現(xiàn)腫瘤有復(fù)發(fā)跡象時(shí)，才做放療。如果術(shù)后定期觀察，殘留的腫瘤細(xì)胞一直沒有復(fù)發(fā)跡象，那么就先不用做放療，等到殘留的腫瘤細(xì)胞有動(dòng)靜了再說(shuō)。

因?yàn)樵陲B底神經(jīng)外科，每天都會(huì)接觸到高難度腦膜瘤病例，進(jìn)行手術(shù)治療。無(wú)論是在臨床上，還是在生活中，經(jīng)常被人問到的一個(gè)問題就是：得了腦膜瘤可怕嗎？我通常的回答是：不可怕，也可怕。關(guān)鍵看瘤的情況，個(gè)體差異比較大。腦膜瘤并不可怕有人會(huì)問：瘤子都長(zhǎng)到腦袋里面了，還不可怕??？腦膜瘤絕大多數(shù)為良性。腦膜瘤是腦外科第二常見的腦腫瘤，僅次于腦膠質(zhì)瘤?？偟膩?lái)說(shuō)，絕大多數(shù)腦膜瘤是良性腫瘤，是可以治愈的，從這一點(diǎn)看，腦膜瘤是不可怕的。腦膜瘤長(zhǎng)在哪里？腦膜瘤長(zhǎng)在腦膜上，從外向內(nèi)數(shù)，除了我們?nèi)庋劭梢?，可感知的頭發(fā)、皮膚、顱骨之后，就是腦膜了。我們的腦膜分為三層：硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。腦膜瘤主要長(zhǎng)在蛛網(wǎng)膜上（第二層腦膜）。顱內(nèi)長(zhǎng)了腦膜瘤，有什么征兆？腦膜瘤的生長(zhǎng)病因不明，有一個(gè)緩慢生長(zhǎng)的過程。體積小，位置相對(duì)不重要的腦膜瘤早期可無(wú)任何癥狀。如果腫瘤長(zhǎng)大或者生長(zhǎng)的部位關(guān)鍵時(shí)，會(huì)出現(xiàn)以下征兆：1、腦膜瘤直接刺激腦膜，產(chǎn)生：頭痛、癲癇（俗稱“羊癲瘋”）2、腦膜瘤長(zhǎng)大了，壓迫腦組織，導(dǎo)致顱內(nèi)壓高：頭痛，惡心、嘔吐、眼睛看不清、后腦殼脖子痛等。有了以上征兆怎么辦？做CT和核磁共振檢查。CT篩查可以看看有沒有腦膜瘤。有腦膜瘤的話，再做個(gè)核磁共振判斷它的位置和體積大小。有了腦膜瘤怎么辦？首選手術(shù)切除，正確有效的治療不可怕，在腫瘤全部切除的同時(shí)，保護(hù)功能神經(jīng)系統(tǒng)的完整性。什么樣的腦膜瘤可怕？良性的腦膜瘤也有可怕的。年紀(jì)大，位置太深，長(zhǎng)在重要的大腦位置，如腦干，切除時(shí)容易損傷到腦功能；腦膜瘤比較大，被神經(jīng)血管包裹者，都屬于比較可怕的一類。像這樣的患者，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者現(xiàn)有的癥狀和腦膜瘤切除后的預(yù)后進(jìn)行綜合判斷：如果切除的利大于弊，會(huì)建議手術(shù)。但是有些患者會(huì)存在手術(shù)后功能障礙。質(zhì)地太差：譬如長(zhǎng)的太硬了，手術(shù)不好切。性質(zhì)變了：檢查出來(lái)是腦膜瘤，但是惡變了。較少見，但是存在。所以一旦發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，只要符合手術(shù)條件，盡早切除治療很關(guān)鍵。因此提醒：定期腦科檢查，及早發(fā)現(xiàn)，找到專業(yè)的腦科專家團(tuán)隊(duì)，選擇正確有效的治療方案，腦膜瘤也并不可怕。

顱底腫瘤趙天智主任網(wǎng)上工作站，有患者留言：“我今年53歲，5月份體檢查出腦膜瘤，已做了增強(qiáng)核磁，平素偶有頭暈。腦膜瘤位置在哪里？有沒有必要進(jìn)行手術(shù)？我偶爾會(huì)覺得頭暈，跟這個(gè)腦膜瘤有關(guān)嗎？”趙天智主任介紹：根據(jù)患者提供的檢查資料，患者的瘤子很小，一般不會(huì)有什么影響，可以先觀察。如在觀察過程中，它不長(zhǎng)大，就一直觀察就可以。其次，患者出現(xiàn)的頭暈跟這個(gè)瘤子應(yīng)該沒有關(guān)系，但看檢查資料腦部還是有缺血的表現(xiàn)，建議到神經(jīng)內(nèi)科看一看腦血管的問題。患者疑問：通過片子能看出腦血管存在什么問題嗎？有輕微腦梗，她頭暈會(huì)跟這個(gè)有關(guān)系嗎？趙天智主任介紹：血管評(píng)估要做mra或者CTA，看有沒有血管狹窄?，F(xiàn)有片子上只是看到有缺血以后形成軟化灶的這種梗塞表現(xiàn)，所以在神經(jīng)內(nèi)科看的時(shí)候，可能還要再讓患者做剛才說(shuō)的檢查，再看需不需要針對(duì)病因治療。其次患者的輕微腦梗，有可能會(huì)導(dǎo)致頭暈。具體還需要排查。臨床上對(duì)于腦膜瘤的治療有：觀察、放療、手術(shù)；三種治療方法的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，手術(shù)到放療的治療風(fēng)險(xiǎn)從高到底。對(duì)于無(wú)癥狀的腦膜瘤建議觀察，最佳的年齡節(jié)點(diǎn)65歲，65歲以前的患者建議觀察。但腫瘤出現(xiàn)長(zhǎng)大或出現(xiàn)癥狀的情況下，隨時(shí)可以手術(shù)治療；65歲以后的患者就必須要手術(shù)治療了，因?yàn)樵偻蠡颊呱眢w的耐受手術(shù)、耐受其他治療的技能就每況愈下。提醒：65歲這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)去做手術(shù)，既能減少前面做手術(shù)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的幾率，又能減少后面腫瘤再增加這種風(fēng)險(xiǎn)的幾率。

腦膜瘤是起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的19.2%，居第2位，女性：男性為2：1，發(fā)病高峰年齡在45歲，兒童少見。許多無(wú)癥狀腦膜瘤多為偶然發(fā)現(xiàn)。多發(fā)腦膜瘤偶爾可見，文獻(xiàn)中有家族史的報(bào)告。內(nèi)皮細(xì)胞型包含砂粒型腦膜瘤，瘤內(nèi)鈣化形成砂樣體為特征，x線平片可顯示腫瘤鈣化影像。腦膜瘤多屬良性，呈球形或結(jié)節(jié)狀，生長(zhǎng)于腦實(shí)質(zhì)外，但常常嵌入大腦半球之內(nèi)。腦膜瘤多發(fā)部位為矢狀竇旁、大腦凸面及顱底。后者包括蝶骨嵴、嗅溝、鞍結(jié)節(jié)、橋腦小腦角等部位，生長(zhǎng)于腦室內(nèi)者很少。腦膜瘤的血運(yùn)極豐富，因?yàn)槟[瘤常接受頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈等多來(lái)源的供血。這類腫瘤生長(zhǎng)很緩慢，所以有時(shí)腫瘤長(zhǎng)到很大仍不出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)依據(jù)腫瘤部位而定。位于大腦半球者，常引起癲癇、偏癱及精神障礙。位于顱底者，常出現(xiàn)相應(yīng)部位顱神經(jīng)與腦部受累的癥狀。顱內(nèi)壓增高癥狀通常出現(xiàn)較晚。病人可因長(zhǎng)期的慢性顱內(nèi)壓增高而致兩眼視力減退甚至失明。治療時(shí)爭(zhēng)取將腫瘤完全切除治愈。但腫瘤特別大或已累及重要的腦部中樞如丘腦下部、腦干以及將頸動(dòng)脈、基底動(dòng)脈，或顱神經(jīng)包繞在腫瘤之中者，手術(shù)有時(shí)困難。手術(shù)中應(yīng)特別注意止血和防止傷及重要的神經(jīng)與血管。良好的手術(shù)顯露對(duì)腦膜瘤切除成功十分重要。大腦凸面腦膜瘤：病史一般較長(zhǎng)，主要表現(xiàn)為不同程度的頭痛，精神障礙，肢體動(dòng)動(dòng)障礙及視力、視野的改變，多半患者半年后可出現(xiàn)顱壓增高癥狀，部分患者可出現(xiàn)局部癲癇，面及手抽搐，大發(fā)作不常見。矢狀竇旁腦膜瘤：瘤體生長(zhǎng)緩慢，一般患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，瘤體多已很大，癲癇是本病的首發(fā)癥狀，為局部或大發(fā)作，精神障礙表現(xiàn)為癡呆，情感淡漠或欣快，患者出現(xiàn)性格改變，位于枕葉的矢狀竇旁腦膜瘤可出現(xiàn)視野障礙。蝶骨嵴腦膜瘤：腫瘤起源為前床突，可出現(xiàn)視力下降，甚至失明；向眶內(nèi)或眶上侵犯，可出現(xiàn)眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔散大；癲癇，精神癥狀、嗅覺障礙等鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤：視力視野障礙，80%以上患者以視力障礙為首發(fā)癥狀；頭痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)嗜睡，記憶力減退，焦慮等精神癥狀；有的患者可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能障礙，如性欲減退、陽(yáng)痿、閉經(jīng)等；亦有患者以嗅覺喪失，癲癇、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀就診。嗅溝腦膜瘤：早期癥狀即有嗅覺逐漸喪失，顱內(nèi)壓增高可引起視力障礙，腫瘤影響額葉功能時(shí)可有興奮、幻覺、妄想，遲鈍，精神淡漠，少數(shù)患者可有癲癇。橋小腦角腦膜瘤：此部位腫瘤以聽神經(jīng)瘤多見，占70-80%腦膜瘤，占6-8%，膽脂瘤4-5%，臨床表現(xiàn)為聽力下降，耳鳴，面部麻木，感覺減退，三叉神經(jīng)瘤，走路不穩(wěn)，粗大水平震顫，患側(cè)共濟(jì)失調(diào)。巖骨—斜坡腦膜瘤：常表現(xiàn)為頭痛，但往往不被引起注意，Ⅲ—X顱神經(jīng)受損癥狀明顯。腦室內(nèi)腦膜瘤：因在腦室內(nèi)生長(zhǎng)，早期神經(jīng)系統(tǒng)功能損害不明顯，就診時(shí)腫瘤多已較大，常表現(xiàn)為頭痛，視乳頭水腫，癲癇，同向性偏盲，對(duì)側(cè)肢體偏癱.中顱窩腦膜瘤：表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛，眼球活動(dòng)障礙，眼瞼下垂，復(fù)視，神力下降，同向性偏盲等。小腦幕腦膜瘤：患側(cè)粗大水平震顫及共濟(jì)失調(diào)，視野障礙等。海綿竇旁腦膜瘤：表現(xiàn)為頭痛、視力視野改變，眼肌麻痹，三叉神經(jīng)一二支分布區(qū)域疼痛。枕骨大孔腦膜瘤：早期表現(xiàn)為頸部疼痛，手和上肢麻木，易被誤診。眼眶及顱眶溝通膜瘤：眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，視力下降等。

1例（女/46歲）肺原發(fā)性腦膜瘤（PPM/LEM）報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)肺的原發(fā)性腦膜瘤（primarypulmonarymeningioma，PPM），又稱肺異位腦膜瘤(Lungectopicmeningioma，LEM)腦膜瘤-放療視角腦膜瘤是世界上最常見原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，約占原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%~20%。絕大多數(shù)腦膜瘤位于顱內(nèi)和椎管內(nèi)，多位于頭頸部，如眼眶、顱骨、副鼻竇、鼻、腮腺、口咽等，少數(shù)出現(xiàn)于縱膈和腎上腺等部位，少數(shù)發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的腦膜瘤稱異位腦膜瘤，臨床罕見，而發(fā)生于肺的腦膜瘤更為罕見。肺的原發(fā)性腦膜瘤（primarypulmonarymeningioma，PPM），又稱肺異位腦膜瘤(Lungectopicmeningioma)，則更為罕見，自1982年Kemnitz等人首次報(bào)道原發(fā)性肺腦膜瘤以來(lái)，迄今國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的原發(fā)性肺腦膜瘤病例極少，臨床易誤診。PPM是一種罕見且生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，其形態(tài)學(xué)模式與CNS所描述相似，主要發(fā)生在40~60歲，女性多見，通常無(wú)癥狀，絕大多數(shù)患者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部腫塊和結(jié)節(jié)。但腫瘤較大的患者可能出現(xiàn)不典型胸痛和咳嗽或呼吸急促等癥狀，但很少伴有咳血，臨床癥狀可能與肺結(jié)節(jié)位置有關(guān)。PPM分布區(qū)域?qū)εR床癥狀有重要影響。由于PPM位于肺周圍區(qū)，多數(shù)患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀，但有時(shí)伴有咯血，提示肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的小靜脈受累。PPM主要表現(xiàn)為良性腫瘤，但也有罕見的惡性生物學(xué)行為，如淋巴結(jié)、肝或骨轉(zhuǎn)移，但其生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后良好。目前關(guān)于肺原發(fā)性腦膜瘤的起源還沒有明確的結(jié)論，各個(gè)文獻(xiàn)資料中普遍認(rèn)可的有兩種假說(shuō)：1)來(lái)自于胸膜下的多能基質(zhì)細(xì)胞；2)來(lái)自于異位的蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，即肺的微小腦膜瘤樣結(jié)節(jié)。Spinelli等人報(bào)道了一例肺原發(fā)性腦膜瘤伴有微小腦膜瘤樣結(jié)節(jié)的病例，分析了他們的形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)和超微結(jié)構(gòu)特征等，認(rèn)為他們可能是同一種起源。然而很多學(xué)者的研究結(jié)果并不支持這一假說(shuō)，Drlicek等人的研究中發(fā)現(xiàn)，在尸檢結(jié)果中肺腦膜瘤與肺微小腦膜瘤樣結(jié)節(jié)的發(fā)生率相差很大，并且最新的一項(xiàng)關(guān)于基因型的研究中發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)腦膜瘤與腦膜瘤樣結(jié)節(jié)之間并沒有任何關(guān)系，進(jìn)一步提示了他們有著不同的胚胎學(xué)起源，因此這種假設(shè)不太可能成立。總的來(lái)說(shuō)，目前肺原發(fā)性腦膜瘤的起源仍不明確。肺原發(fā)性腦膜瘤通常沒有明顯的臨床癥狀，可發(fā)生在任何年齡段，40~60歲為多發(fā)年齡，當(dāng)腫瘤較大時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)胸痛或其他臨床癥狀。對(duì)于大多數(shù)病人來(lái)說(shuō)，往往是體檢時(shí)通過胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)的肺部團(tuán)塊或結(jié)節(jié)。X線或CT上通常表現(xiàn)為圓形或卵圓形的孤立結(jié)節(jié)或腫塊，無(wú)鈣化，大小不一，密度均勻，邊界清楚，一般不累及支氣管及胸膜，在增強(qiáng)CT通常表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化。然而肺腦膜瘤在PET-CT上表現(xiàn)為對(duì)FDG的高攝取，這類似于惡性腫瘤的表現(xiàn)。特別是對(duì)于既往有惡性腫瘤病史的患者來(lái)說(shuō)，缺乏對(duì)肺結(jié)節(jié)的深入診斷可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的處理方式。但在一例報(bào)道中顯示肺腦膜瘤在PET-CT上并無(wú)高攝取，對(duì)臨床醫(yī)生鑒別加大了難度。Falleni等人曾報(bào)道了一個(gè)病例，患者既往因左側(cè)結(jié)腸腺癌(Dukes：B2；pT3，N0)行全結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后2月行胸部CT發(fā)現(xiàn)一孤立性肺結(jié)節(jié)，考慮單發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，患者開始化療，5個(gè)月后胸部X線及CT檢查腫塊未見變化，再次入院，行左上葉切除，術(shù)后病理提示肺原發(fā)腦膜瘤。因此對(duì)于肺腦膜瘤的病理診斷是必要的。在組織病理學(xué)上，原發(fā)性肺腦膜瘤可以分為上皮型、過渡型和纖維型，其中大部分為過渡型，纖維型很少發(fā)生，上皮型最為罕見。組織形態(tài)學(xué)上通常表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜瘤樣結(jié)構(gòu)特征，EMA、Vimentin在大多數(shù)患者中表現(xiàn)為陽(yáng)性，而角蛋白、S100、CK通常表達(dá)為陰性。組織學(xué)特點(diǎn)：腫瘤組織學(xué)形態(tài)呈典型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜瘤樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞呈梭形或上皮樣，巢狀、束狀或漩渦狀排列，細(xì)胞非典型性不明顯，核分裂象罕見；腫瘤內(nèi)可見核內(nèi)假包涵體、膠原纖維及數(shù)量不等的砂礫體，而砂礫體的出現(xiàn)有助于診斷。少見的特征有化生性骨形成和泡沫樣巨噬細(xì)胞聚集。組織學(xué)分型與中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜瘤常見的分型相同，各亞型對(duì)于預(yù)后無(wú)明顯影響。免疫組化：免疫組織化學(xué)對(duì)于診斷有重要意義，腫瘤以Vimentin和EMA陽(yáng)性為特征，也可表達(dá)PR、CD56，不同程度的表達(dá)CK、Desmin、S-100，局灶性表達(dá)CD68、NSE、ER。鑒別診斷：PPM發(fā)病率低，其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查都沒有特異性，臨床診斷很困難，確診還需要病理學(xué)形態(tài)和免疫組化檢測(cè)。PPM首先需要與肺轉(zhuǎn)移性腦膜瘤相鑒別。后者會(huì)出現(xiàn)頭痛、視力下降、癲癇等癥狀，用CT或MRI檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可以除外轉(zhuǎn)移性腫瘤。其次，PPM還需要與肺微小腦膜上皮樣結(jié)節(jié)(minutepulmonarymeningothelial-likenodule，MPMN)鑒別，MPMN又稱肺微小腦膜瘤樣結(jié)節(jié)，PPM與MPMN的細(xì)胞形態(tài)及免疫組化標(biāo)記相似，兩者的主要區(qū)別在于前者是克隆性腫瘤病變，表現(xiàn)為境界清楚的實(shí)性生長(zhǎng)的腫塊，而后者常沿肺泡間隔填充式生長(zhǎng)，可保留一定肺泡間隔，與周圍肺組織邊界不清，且常位于血管周圍生長(zhǎng)。MPMN多數(shù)≤3mm,少數(shù)可達(dá)5mm。此外，PPM還需要與肺的其他病變相鑒別。①孤立性纖維性腫瘤：好發(fā)于胸膜，女性略多見，腫塊呈類圓形或卵圓形，邊界清晰，可出現(xiàn)交替性分布的細(xì)胞豐富區(qū)和稀疏區(qū)，豐富區(qū)細(xì)胞呈短梭形或卵圓形，稀疏區(qū)細(xì)胞呈纖細(xì)梭形，細(xì)胞無(wú)明顯異型，核分裂象少，常呈現(xiàn)席紋狀、束狀、魚骨樣、血管外皮瘤樣或柵欄狀排列，細(xì)胞問可見粗細(xì)不等的膠原纖維；瘤內(nèi)血管豐富，血管壁可呈玻璃樣變性；免疫組化CD34、CD99、Bcl-2及STAT6核陽(yáng)性，EMA陰性。②肺的神經(jīng)鞘瘤：是一種神經(jīng)源性的少見腫瘤，強(qiáng)表達(dá)S-100，然而PPM中S-100陰性。③梭形細(xì)胞胸腺瘤：可發(fā)生于肺內(nèi)，極其少見，腫瘤可呈現(xiàn)梭形細(xì)胞增生，通常核分裂活性很低，可見席紋狀或血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)砂礫體形成和特征性的漩渦狀結(jié)構(gòu)；免疫組化CK陽(yáng)性，Vimentin陰性。④炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤：大體表現(xiàn)為孤立圓形腫塊，由增生的纖維母細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞組成，呈束狀或席紋狀排列，細(xì)胞核卵圓形，核仁不明顯，無(wú)明顯異型，核分裂象不常見，伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)，常見淋巴濾泡，炎細(xì)胞與梭形細(xì)胞混合，有時(shí)漿細(xì)胞占主要成分，缺乏腦膜瘤特征性的漩渦狀結(jié)構(gòu)，免疫組化SMA陽(yáng)性。⑤硬化性肺細(xì)胞瘤：少見的良性腫瘤，多單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)，腫瘤邊界清楚，切面質(zhì)地不均勻。組織學(xué)特征：四種結(jié)構(gòu)（乳頭狀區(qū)、實(shí)性區(qū)、血管瘤樣區(qū)及硬化區(qū)）及兩種細(xì)胞（表面立方細(xì)胞及間質(zhì)圓形或多角形細(xì)胞）。免疫組化標(biāo)記兩種細(xì)胞均表達(dá)TTF-1。⑥梭形細(xì)胞癌：由梭形細(xì)胞構(gòu)成的非小細(xì)胞癌，惡性特征明顯，表現(xiàn)為核深染，核仁明顯，束狀排列或細(xì)胞黏附成巢，免疫組化CK陽(yáng)性，TTF-1可以陽(yáng)性，缺少腦膜瘤的典型結(jié)構(gòu)。⑦梭形細(xì)胞類癌：腫瘤由束狀排列的梭形細(xì)胞組成，但是表達(dá)NSE、CgA等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，可與PPM鑒別。⑧梭形細(xì)胞或肉瘤樣間皮瘤：主要或全部由梭形細(xì)胞構(gòu)成，大體多成結(jié)節(jié)狀，梭形細(xì)胞排列成相互交織的束狀，腫瘤細(xì)胞恒定表達(dá)CK，CR等間皮細(xì)胞的標(biāo)記陽(yáng)性，Vimentin、SMA和S-100可以陽(yáng)性，可與PPM相鑒別。⑨惡性黑色素瘤：腫瘤有時(shí)以梭形細(xì)胞為主，可見到黑色素，免疫組化S-100、HMB45陽(yáng)性，當(dāng)腫瘤完全為梭形細(xì)胞成分時(shí)，HMB45可以陰性，但可表達(dá)CEA、CD99、Bcl-2。⑩單相性滑膜肉瘤：腫瘤呈單一性的梭形細(xì)胞增生，細(xì)胞排列較密集，可見“人字形”結(jié)構(gòu)，核分裂象多少不等，免疫組化Bcl-2陽(yáng)性。在診斷為肺原發(fā)性惡性腫瘤時(shí)，必須要首先排除中樞神經(jīng)腦膜瘤的肺轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除是肺原發(fā)性腦膜瘤的首選治療方案，因?yàn)槟[瘤大多數(shù)為良性的，所以肺葉楔形切除是很好的手術(shù)方式，再加上目前胸腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和成熟，胸腔鏡下肺葉楔形切除術(shù)并行術(shù)中冰凍檢查已成為一線治療方式，并根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果來(lái)明確診斷和確定手術(shù)范圍。值得一提的是，因?yàn)榉蝺?nèi)結(jié)節(jié)含有豐富的血管，CT引導(dǎo)下或支氣管鏡引導(dǎo)下的穿刺活檢可能會(huì)導(dǎo)致大量的出血，所以不鼓勵(lì)術(shù)前行穿刺活檢。Incarbone等人報(bào)道了10例肺腦膜瘤患者接受了術(shù)前的穿刺活檢，然而并沒有得到明確的診斷結(jié)果。PPM邊界往往是明確的，且大多數(shù)病例表現(xiàn)為良性，因此手術(shù)切除是治療PPM的主要策略。中央型病變采用肺葉或節(jié)段切除術(shù)，周圍小結(jié)節(jié)采用楔形切除術(shù)，因預(yù)后良好，不需要擴(kuò)大切除。由于有惡性腫瘤病史的患者孤立性肺結(jié)節(jié)除了有轉(zhuǎn)移性肺腫瘤外，還有可能是原發(fā)肺癌，有報(bào)道認(rèn)為胸腔鏡活檢也是一種可行的選擇，也有報(bào)道認(rèn)為對(duì)無(wú)癥狀的良性PPM患者進(jìn)行保守治療，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪也是不錯(cuò)的選擇。