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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 譫妄知覺障礙+意識(shí)清晰度下降=譫妄，這里的知覺障礙指的是幻覺和錯(cuò)覺，意識(shí)清晰度下降是指注意減退、定向障礙、事后遺忘。㈠癥狀的樹狀結(jié)構(gòu)譫妄時(shí)的大腦功能抑制，可依次解釋注意減退、幻覺妄想、一般性認(rèn)知損害、感覺-運(yùn)動(dòng)障礙。⒈注意減退：是對(duì)內(nèi)和對(duì)外的專注能力減退，引起⑴錯(cuò)覺：譫妄對(duì)外專注能力減退，導(dǎo)致對(duì)視覺、聽覺的靈敏度減退，加上大腦功能抑制，對(duì)視聽信號(hào)的加工能力減退，從而產(chǎn)生歪曲的知覺，即錯(cuò)視和錯(cuò)聽，所以譫妄易引起錯(cuò)覺。因?yàn)槁犛X靈敏性減退，病人認(rèn)為別人也會(huì)像他一樣聽不清，所以說話聲音變大，唯恐別人聽不清；⑵定向障礙：譫妄對(duì)外專注能力減退，導(dǎo)致對(duì)標(biāo)志時(shí)間度過的事件（如一日三餐）識(shí)記減退，所以對(duì)時(shí)間的度過缺乏概念，易引起時(shí)間定向障礙；注意減退對(duì)經(jīng)過的地點(diǎn)忽視，導(dǎo)致對(duì)新到的地點(diǎn)出現(xiàn)定向障礙。⑶思維不連貫：譫妄的對(duì)內(nèi)專注能力減退，導(dǎo)致對(duì)剛才的聯(lián)想識(shí)記能力減退，進(jìn)而忘記剛才的聯(lián)想，下面再說話題時(shí)，與前面的話題自然就脫節(jié)，導(dǎo)致思維不連貫，如果說幾句就遺忘，導(dǎo)致段與段的不連貫；如果說一句就忘一句，導(dǎo)致句與句的不連貫；如果說一詞就忘一詞，導(dǎo)致詞與詞的不連貫。⑷事后遺忘：注意減退導(dǎo)致識(shí)記能力減退，故譫妄緩解后，對(duì)譫妄的過程遺忘。⒉幻覺妄想：⑴幻覺：當(dāng)大腦功能抑制時(shí)，禁止?jié)撘庾R(shí)內(nèi)容進(jìn)入意識(shí)的能力下降，當(dāng)潛意識(shí)深層內(nèi)容經(jīng)裝后進(jìn)入意識(shí)時(shí)，意識(shí)不認(rèn)識(shí)這是自己的聯(lián)想，而誤認(rèn)為是外來的知覺，表現(xiàn)為幻覺，當(dāng)病人看到恐怖性幻視時(shí)，就會(huì)采取逃跑或攻擊行為。 同時(shí)那為什么譫妄時(shí)經(jīng)常見到的是恐怖性幻覺，而精神分裂癥時(shí)經(jīng)常聽到的是言語性幻聽呢？因?yàn)樽d妄時(shí)大腦功能抑制，禁止?jié)撘庾R(shí)內(nèi)容進(jìn)入意識(shí)的能力下降，所以被壓在潛意識(shí)深層童年時(shí)最恐懼的內(nèi)容或年輕時(shí)的精神創(chuàng)傷都翻出來，所以形成恐怖性幻視；而精神分裂癥則是一方面皮質(zhì)邊緣通路功能減退，導(dǎo)致禁止?jié)撘庾R(shí)內(nèi)容進(jìn)入意識(shí)的能力下降，另一方面是中腦邊緣多巴胺通路功能亢進(jìn)，多巴胺是增加欲望的，潛意識(shí)里的欲望增加，通過變形的方式更主動(dòng)地進(jìn)入意識(shí)，例如，害怕別人講他壞話，卻聽到別人講他壞話；愛某異性，確聽到那個(gè)異性對(duì)他表達(dá)愛情。⑵妄想：當(dāng)潛意識(shí)淺層內(nèi)容經(jīng)化裝后進(jìn)入意識(shí)時(shí)，意識(shí)認(rèn)識(shí)這是自己的觀念，但由于大腦功能抑制，判斷能力減弱，接受自我觀念的暗示性增強(qiáng)，故不經(jīng)判斷就相信了這一觀念，形成一過性妄想。⒊一般性認(rèn)知損害：譫妄的大腦功能抑制，導(dǎo)致⑴聯(lián)想變慢，語速隨之變慢； ⑵計(jì)算能力減退，尤其是100連續(xù)減7時(shí)，病人因皮質(zhì)很快疲勞而出錯(cuò)；⑶定向障礙所致困惑感：由于腦處于抑制狀態(tài)，當(dāng)枕葉-額葉腹側(cè)通路功能抑制時(shí)，對(duì)原先熟悉的人物和場所就不再認(rèn)識(shí)，出現(xiàn)人物和地點(diǎn)障礙，這就會(huì)導(dǎo)致病人困惑，表現(xiàn)兩眼發(fā)直、沒神。⒋感覺-運(yùn)動(dòng)障礙： ⑴昏暗感：大腦功能抑制導(dǎo)致視覺背景昏暗，故病人常把白天說成晚上；⑵口齒不清：大腦功能抑制導(dǎo)致精確運(yùn)動(dòng)能力減退，表現(xiàn)口齒不清。㈡夢(mèng)與譫妄的相似性醫(yī)生不能親生體會(huì)譫妄的滋味，所以對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)總是隔靴搔癢，似是而非。但醫(yī)生都做過夢(mèng)，而夢(mèng)與譫妄有很大的相似性。⒈ 錯(cuò)覺：當(dāng)做夢(mèng)時(shí)有外界刺激時(shí)，做夢(mèng)人會(huì)把這種刺激歪曲化，例如，做夢(mèng)時(shí)感到會(huì)場亂哄哄的，醒來聽到外面下大雨的聲音，這就是做夢(mèng)人把聽到的雨聲轉(zhuǎn)化為會(huì)場亂哄哄的聲音，這是錯(cuò)覺。譫妄時(shí)也常有錯(cuò)覺。⒉幻覺：做夢(mèng)時(shí)，外界沒有刺激，但夢(mèng)境中卻能看到或聽到有人與你說話，這是幻覺。譫妄時(shí)也常有幻覺。3．情節(jié)脫節(jié)：做夢(mèng)時(shí)只意識(shí)到眼前的情節(jié)，對(duì)此前幾分鐘的夢(mèng)境已經(jīng)模糊或忘掉，對(duì)前面夢(mèng)境忘的越快，后面夢(mèng)境情節(jié)脫節(jié)的就越快。故夢(mèng)的情節(jié)經(jīng)常是前后不連貫的，無邏輯的。譫妄的思維不連貫也是這個(gè)道理。⒋時(shí)間定向障礙：由于夢(mèng)的前后情節(jié)不連貫，所以對(duì)時(shí)間的流逝無法正確估計(jì)。當(dāng)譫妄時(shí)，由于注意減退，對(duì)作為時(shí)間標(biāo)桿的事物只是間歇性地模糊認(rèn)識(shí)到，所以無法正確估計(jì)時(shí)間的流逝，故譫妄病人對(duì)時(shí)間定向障礙很敏感。㈢每個(gè)癥狀對(duì)診斷譫妄的價(jià)值單獨(dú)的錯(cuò)覺、幻覺、妄想對(duì)診斷譫妄并無意義，只有加上意識(shí)障礙的證據(jù)（如注意減退、定向障礙、事后遺忘中的一項(xiàng)），才對(duì)診斷譫妄有意義。思維不連貫是依賴于意識(shí)障礙背景才得以確定，所以不能指望思維不連貫來診斷意識(shí)障礙，否則就成了循環(huán)論證；出現(xiàn)語速慢要先排除抑郁；出現(xiàn)注意減退、昏暗感和困惑感要先排除人格解體；出現(xiàn)口齒不清要先排除中風(fēng)引起的言語運(yùn)動(dòng)功能損害；急性計(jì)算減退考慮意識(shí)障礙，慢性計(jì)算減退考慮癡呆；急性定向障礙考慮意識(shí)障礙，慢性定向障礙考慮癡呆；階段性遺忘考慮意識(shí)障礙，進(jìn)行性遺忘考慮癡呆。㈣譫妄比意識(shí)范圍狹窄⒈比朦朧狀態(tài)：譫妄和朦朧狀態(tài)都有意識(shí)清晰度下降，都有錯(cuò)覺、幻覺、妄想。但朦朧狀態(tài)因?yàn)樽⒁猹M窄導(dǎo)致意識(shí)范圍狹窄，屏蔽了高級(jí)思維，缺乏辨認(rèn)能力；屏蔽了高級(jí)情感（對(duì)法律的畏懼），缺乏控制能力，所以更容易情緒不穩(wěn)，比譫妄更易感犯罪。注意狹窄是大腦皮質(zhì)局部的抑制，這種抑制易擴(kuò)散，導(dǎo)致病人易感深睡，有的病人在犯罪現(xiàn)場就睡著了，有的病人在精神檢查時(shí)思睡。因此認(rèn)為，朦朧狀態(tài)比譫妄的意識(shí)障礙程度更深。⒉比神游癥：譫妄和神游癥都有意識(shí)清晰度下降，但譫妄有錯(cuò)覺、幻覺、妄想，而神游癥沒有。神游癥因?yàn)樽⒁猹M窄導(dǎo)致意識(shí)范圍狹窄，屏蔽了傳記性記憶，病人就不知道自己的履歷；屏蔽了自我身份，病人就不知道自我身份；屏蔽了對(duì)熟人和熟地的識(shí)別，病人就對(duì)眼前的一切陌生，所以離開 “陌生地”，去尋找歸宿地，開始了漫游。而譫妄盡管有意識(shí)清晰度下降，但沒有完全屏蔽傳記性記憶、自我身份和對(duì)熟人和熟地的識(shí)別，故不會(huì)漫游。譫妄比神游癥的精神病癥狀多，但神游癥比譫妄的局部意識(shí)障礙更深，僅從意識(shí)障礙的程度來看，神游癥比譫妄為重。譫妄與意識(shí)范圍狹窄的嚴(yán)重度由輕到重依次是譫妄＜神游癥＜朦朧狀態(tài)＜?jí)粲伟Y。㈤波動(dòng)性譫妄是動(dòng)態(tài)的，其縱向特征有三，一是譫妄可以瞬間波動(dòng)，時(shí)而清楚，時(shí)而糊涂，這是腦能量處于剛剛能代償?shù)倪吘?，所以你剛剛問他時(shí)，他尚能對(duì)答，你連著幾句話一問，他的腦就疲勞了，然后就心不在焉，不予回答或答錯(cuò)，所以你不惹他尚好，一“折磨”他，譫妄就出現(xiàn)了；二是譫妄晝輕夜重，這是因?yàn)閯倓傂褋恚X尚充滿能量，到了晚上，能量耗盡，譫妄加重；三是譫妄緩解或惡化，有可能一覺醒來就正常了，如果病因不除，持續(xù)加重，則譫妄可能向精神錯(cuò)亂狀態(tài)甚至最小意識(shí)狀態(tài)方向轉(zhuǎn)化。㈥常見于哪些疾病譫妄既常見于腦器質(zhì)性精神病、藥物中毒。也常見于躁狂。⒈腦器質(zhì)性精神?。鹤畛Ｒ姷氖悄X血管病所致譫妄，次常見的是痛性譫妄。如果原有癡呆，更易感譫妄，因?yàn)榘V呆是慢性認(rèn)知障礙（有注意減退、近事遺忘、定向障礙、計(jì)算障礙），譫妄是急性認(rèn)知障礙，故癡呆易感譫妄，而譫妄發(fā)作又加重癡呆。例1:男，82歲，腦血管病伴有高血壓和Ⅱ型糖尿病，每晚說胡話：“趕快去糧食局開會(huì)”；“軍長來看我了”；“被敵人包圍了”；“我掉在坑里，快扶我起來”。次日白天意識(shí)正常，對(duì)昨晚的事大都遺忘。例2：女，90歲，原有癡呆，1個(gè)月前不慎跌倒，左股骨頸骨折，行骨折內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前后小便失禁，不認(rèn)識(shí)身邊的人，偶爾把女兒叫姑姑，晝夜睡眠顛倒，夜里喊叫不停，或說些讓人聽不懂或請(qǐng)不請(qǐng)的話，甚至說已去世多年的人來了。⒉藥物中毒：當(dāng)服藥劑量過大或通過藥物相互作用導(dǎo)致血藥濃度過高時(shí)，出現(xiàn)意識(shí)清晰度下降（例如不認(rèn)識(shí)人、說話聽不懂）和可疑幻覺證據(jù)（例如話多、又說又笑）時(shí)，則要考慮藥源性譫妄，藥源性譫妄以抗膽堿能中毒引起的譫妄為常見，外周出現(xiàn)尿潴留也提示抗膽堿能中毒。病例:男，18歲，服用阿米替林+氟西汀劑量不詳，兩天后晚上把路上的小汽車看成救護(hù)車，剛睡下又起來，入廁解不出小便，入睡前意識(shí)模糊，兩手摸空，仿佛在捉蟲子，次日遺忘。⒊躁狂：譫妄也常見于躁狂，后者容易被忽略，因?yàn)榻炭茣细嬖V我們，譫妄是腦器質(zhì)性精神病指征，所以，我們習(xí)慣性一旦判斷譫妄，就考慮是腦器質(zhì)性精神?。蝗绻X器質(zhì)性精神病的病因找不到，就寧可不診斷譫妄，以免邏輯上對(duì)不上。實(shí)際上發(fā)現(xiàn)，譫妄常見于躁狂。當(dāng)躁狂出現(xiàn)語無倫次，毀物傷人時(shí)，我們會(huì)想到可能伴有妄想幻覺，可是，如果癥狀緩解，病人不再記得這段時(shí)間的事，則要考慮是譫妄性躁狂。病例：女，26歲，之前有躁狂-抑郁循環(huán)發(fā)作史，診斷雙相障礙。十幾天前被辭退，不愉快，說自己帳戶里的錢可被人用意念盜走，說父母不是她的父母，疑有人喝臟了她的茶杯而反復(fù)清洗，吵鬧，且不肯服藥。近兩天安靜下來，除了“帳戶的錢可以被人用意念盜走”外，對(duì)其他癥狀都不記得了。這是譫妄性躁狂。有時(shí)是上一次診斷譫妄，并沒有找到病因，對(duì)癥治療緩解出院；下一次精神失常就診，才診斷雙相障礙，追溯上一次譫妄，重新診斷為譫妄性躁狂。病例：男，48歲，1.5年前侄子陷于傳銷，被騙損失幾萬元，病人受刺激而急性起病，說嫂子是壞人，母親是佛，外走，眼發(fā)直，自語內(nèi)容聽不清，住院診斷急性短暫性精神病，用利培酮2mg一日二次，住院7～8天時(shí)才莫名其妙發(fā)現(xiàn)自己在住院，住院13天好轉(zhuǎn)出院。目前失眠，發(fā)呆，反應(yīng)遲鈍。精神檢查發(fā)現(xiàn)：不想干活，沒有勁，心情不愉快。1.5年前發(fā)病時(shí)感到自己很能耐，誰也不如我，心里憋屈，壓力大，只記得誰來過，誰來做什么不知道。診斷為雙相障礙（抑郁狀態(tài)），而上一次發(fā)病是譫妄性躁狂。㈦主要治療方法⒈奧氮平：老人用量2.5～5mg/d（起始量宜低），成人用量5～10mg/d，通過抗精神病作用治療幻覺、妄想、通過鎮(zhèn)靜作用治療話多、緊張、攻擊和逃跑行為、改善睡眠。2.加巴噴?。?，用量100～300mg/d（起始量宜低），可治療疼痛，促進(jìn)睡眠，但劑量稍大則易感尿床。2021年08月10日
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2020年09月28日1296
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周芳主治醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心 精神科 隨著社會(huì)老齡化的問題，凸顯腦器質(zhì)性疾病的老年性患者呢也愈發(fā)的增多的我上個(gè)月收治一位呃，老年性病人，這位病人呢，呃，是一位73歲的老年患者呃，她既往是沒有精神分裂癥病史的人也沒有任何的精神疾病的病史了，這個(gè)病人是從19年四月份開始的，呃，也沒有任何原因的，然后突然間認(rèn)就感覺有人要害他，然后有腦子有紅外線再碰它，感覺兒子兩個(gè)兒子都要被殺死多次去派出所求救呃，但是車家屬也反映了他的記憶力呢，也是沒有明顯的減退的呃，這個(gè)病人最后我們?cè)\斷的是器質(zhì)性的一個(gè)妄想性障礙，呃，經(jīng)過住院的一個(gè)兩個(gè)月的一個(gè)治療患者的呃，這種癥狀呢，是呃得到了一些改善的基本上是消失了。 所以說呢呃，如果家里有這樣的老人的話，那請(qǐng)你帶她及時(shí)到醫(yī)院來就診，其實(shí)早一點(diǎn)治療效果還是可以的。2019年09月27日1506
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胡俊武主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 心理科 你好！想認(rèn)識(shí)幾種常見的精神障礙（心理障礙）？沒問題！讓 “腦”司機(jī)帶帶你！第一種：失眠障礙（失眠癥）“腦”司機(jī)說：失眠障礙就像老司機(jī)疲勞開車，是各種交通故事（精神障礙/心理障礙）的危險(xiǎn)因素。失眠障礙常見表現(xiàn)：入睡困難；維持睡眠困難，頻繁的覺醒或醒后再入睡困難；早醒，且不能再入睡；白天困倦、疲乏……“腦”司機(jī)支招：知道如何睡覺才能真正緩解疲勞。（認(rèn)知行為治療）第二種：強(qiáng)迫障礙（強(qiáng)迫癥）“腦”司機(jī)說：強(qiáng)迫障礙就像老司機(jī)開車總走回頭路，兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。強(qiáng)迫障礙常見表現(xiàn)：重復(fù)、刻板的思維（想法、沖動(dòng)、意向……）和行為（洗手、排序、核對(duì)、檢查、計(jì)數(shù)……）“腦”司機(jī)支招：別害怕，跟著我，帶你瀟灑走一回?。ㄕJ(rèn)知行為治療）第三種：焦慮障礙（焦慮癥）“腦”司機(jī)說：焦慮障礙就像老司機(jī)開車找不著路，心發(fā)慌。焦慮障礙常見表現(xiàn)：心慌、胸悶、氣短、出汗、發(fā)抖、頭暈、發(fā)麻、忽冷忽熱、現(xiàn)實(shí)解體、害怕失控或發(fā)瘋、瀕死感……“腦”司機(jī)支招：安裝心理GPS系統(tǒng)，心路一目了然。（認(rèn)知行為治療）第四種：抑郁障礙（抑郁癥）“腦”司機(jī)說：抑郁障礙就像老司機(jī)開車，車子木有油了，動(dòng)不了了。抑郁障礙常見表現(xiàn)：情緒低落、興趣減少、無法開心、精力不足、無意義、無價(jià)值、無希望……“腦”司機(jī)支招：加滿油（藥物治療）；點(diǎn)火、掛檔、踩油門、再出發(fā)！（認(rèn)知行為治療＋藥物治療）第五種：雙相情感障礙（躁郁癥）“腦”司機(jī)說：雙相情感障礙就像老司機(jī)開車，車子油門時(shí)緊時(shí)松，捉摸不定。雙相情感障礙常見表現(xiàn)：緊時(shí)，情緒低落、興趣減少、無法開心、精力不足、無意義、無價(jià)值、無希望……松時(shí)，情緒高漲、興趣廣泛、開心過頭、精力充沛……“腦”司機(jī)支招：檢修油門。（藥物治療）第六種：精神分裂癥“腦”司機(jī)說：精神分裂癥就像老司機(jī)開車，車子方向不聽使喚，東奔西走。精神分裂癥常見表現(xiàn)：無中生有（幻覺、妄想）、言行紊亂（離題萬里、不知所云）……“腦”司機(jī)支招：檢修方向。（藥物治療）第七種：腦器質(zhì)性精神障礙“腦”司機(jī)說：腦器質(zhì)性精神障礙就像老司機(jī)開車，發(fā)動(dòng)機(jī)壞了，有點(diǎn)麻煩了。腦器質(zhì)性精神障礙常見表現(xiàn)：六合一，前面有的都有可能……“腦”司機(jī)支招：叫個(gè)拖車，送4S店吧?。ㄖ委熢l(fā)?。┤绻氵€有什么疑問，可以繼續(xù)向“腦”司機(jī)請(qǐng)教哦！本文系胡俊武醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年10月24日44675
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鄭東主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 李叔叔66歲，家人發(fā)現(xiàn)其近幾年記憶明顯下降，經(jīng)常忘記事情，甚至叫不出親人的名字，外出不知道回家的路。一周前開始出現(xiàn)煩躁不安，無故發(fā)脾氣，胡言亂語，答非所問，晚上不能睡覺。子女們擔(dān)心李叔叔是不是得了“精神病”，將他送來醫(yī)院住院治療。醫(yī)生檢查后告訴他們，李叔叔患的是器質(zhì)性精神障礙。什么是器質(zhì)性精神障礙？精神障礙是人腦功能障礙的表現(xiàn)，分為功能性和器質(zhì)性。類似于電腦，當(dāng)電腦不能正常運(yùn)作時(shí)，有可能是程序出了問題，也有可能是硬件出了問題；功能性的精神障礙就好比電腦的程序出問題，而器質(zhì)性精神障礙類似于電腦的硬件壞了。當(dāng)大腦的神經(jīng)細(xì)胞或是神經(jīng)纖維受到各種病因（如：中風(fēng)、腦炎、寄生蟲、脫髓鞘、退行性病變等）的損害時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)言行紊亂、情緒異常、失眠、智力下降等表現(xiàn)，這類精神障礙稱為器質(zhì)性精神障礙；若神經(jīng)細(xì)胞或神經(jīng)纖維沒有受損，但表現(xiàn)精神異常，則稱為功能性精神障礙。醫(yī)生怎樣診治器質(zhì)性精神障礙？功能性精神障礙目前病因不明，主要是對(duì)癥治療；而器質(zhì)性精神障礙的治療過程則要復(fù)雜得多，找到病因是成功治療的先決條件，只有對(duì)因治療，才能獲得良好療效。雖然功能性和器質(zhì)性的因素所導(dǎo)致的精神障礙表現(xiàn)形式類似，二者都可能表現(xiàn)為亂語、情緒異常；但是，器質(zhì)性精神障礙的病情更復(fù)雜，來勢兇險(xiǎn)，常常危及生命。精神錯(cuò)亂不僅增加了臨床癥狀判斷的難度，而且導(dǎo)致治療方案難以實(shí)施；罹患器質(zhì)性精神障礙的患者診療難度大，醫(yī)護(hù)人員不僅要穩(wěn)定患者錯(cuò)亂的精神癥狀，還需處理其嚴(yán)重的軀體問題。醫(yī)生需從多個(gè)學(xué)科的角度全面分析、判斷患者的腦部病變和全身疾病的部位和性質(zhì)，其中涉及神經(jīng)科學(xué)、內(nèi)科學(xué)以及精神病學(xué)的相關(guān)理論，同時(shí)還需借助影像學(xué)、電生理、檢驗(yàn)、神經(jīng)心理學(xué)的相關(guān)工具及技術(shù)。器質(zhì)性精神障礙患者往往合并嚴(yán)重的肝腎及代謝功能異常，不同的個(gè)體、或是同一個(gè)體在不同的時(shí)期，對(duì)于藥物的耐受劑量可相差十倍以上，某一個(gè)體的治療劑量可能是導(dǎo)致他人昏迷的劑量，因此，器質(zhì)性精神障礙患者通常需要住院，在醫(yī)生的密切觀察下，運(yùn)用多學(xué)科的技能，制訂個(gè)體化的方案悉心照料、科學(xué)治療。本文系鄭東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年01月21日3546
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王永龍主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 精神科 器質(zhì)性精神障礙是指由于腦部疾病或軀體疾病引起的精神障礙 。由于腦病導(dǎo)致的精神障礙，常稱之為腦器質(zhì)性精神障礙，包括腦變性疾病（癡呆）、腦血管病（腦梗塞、腦出血管、血管性癡呆）、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤、癲癇等所致精神障礙。軀體疾病所致精神障礙是由腦以外的軀體疾病引起的，如軀體感染，內(nèi)臟器官疾病等。但是腦器質(zhì)性精神障礙與軀體疾病所致精神障礙不能截然分開。器質(zhì)性精神障礙的臨床表現(xiàn)可以有譫妄、焦慮、抑郁、癡呆、精神病性癥狀（幻聽、幻視、幻嗅、幻觸被竊妄想、被害妄想等）、情緒不穩(wěn)、睡眠障礙、行為紊亂、沖動(dòng)、傷人、毀物等。器質(zhì)性精神障礙的治療，醫(yī)生依據(jù)精神檢查所獲得的精神癥狀類型，對(duì)癥治療。2012年01月17日7615
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趙長印主任醫(yī)師 聊城市精神衛(wèi)生中心 精神科 器質(zhì)性精神障礙—organic mental disorder 基于可證實(shí)的大腦疾病、腦損傷或其他損害為病因而歸于一組的精神障礙。其精神紊亂可以是原發(fā)性的，如直接而且選擇性地影響大腦的疾病、損傷和損害；也可以是繼發(fā)性的，如某些全身性疾病和障礙，腦只是多個(gè)受損害的器官或系統(tǒng)之一。概論 1. 定義 2. 分類 (1) 腦部器質(zhì)性疾病或損傷引起的精神障礙； (2) 與顱腦以外的各種軀體疾病有關(guān)的精神障礙 (3) 與外源性物質(zhì)中毒、成癮或成癮之后戒斷有關(guān)的精神障礙 3. 影響精神癥狀的因素 (1) 病變發(fā)展的速度、損害部位、廣泛程度 (2) 年齡 （3) 病前素質(zhì)、人格特征常見腦器質(zhì)性綜合癥 1. 譫妄綜合征 2. 癡呆綜合征 3. 器質(zhì)性遺忘綜合征 4. 器質(zhì)性幻覺癥 5. 器質(zhì)性妄想癥 6. 器質(zhì)性人格綜合征譫妄 1. 定義 2. 流行學(xué) 3. 病因、易感因素、誘因 4. 病理機(jī)制 5. 臨床表現(xiàn) 6. 病程與預(yù)后 7. 診斷與鑒別診斷 8. 治療癡呆 1. 概念 2. 流行學(xué) 3. 病因 4. 臨床表現(xiàn) 5. 診斷 6. 鑒別診斷 7. 治療原則其它器質(zhì)性精神障礙綜合征 1. 器質(zhì)性遺忘綜合征 2. 器質(zhì)性幻覺癥 3. 器質(zhì)性妄想癥 4. 器質(zhì)性人格綜合征 六、藥物依賴所致的精神障礙 七、酒精中毒性精神障礙器質(zhì)性精神障礙診斷原則 1. 區(qū)分是“功能性”還是“器質(zhì)性” 2. 區(qū)別“功能性”與“器質(zhì)性” 3. 急性與慢性器質(zhì)性腦病的區(qū)別 4. 區(qū)別彌漫與局恨性腦損害器質(zhì)性精神障礙 organic mental disorders因腦結(jié)構(gòu)損害 （如腦炎、腦寄生蟲病、腦損傷、腦血管病、腦腫瘤、腦變性等），以及腦外各種軀體疾?。ㄈ缛硇愿腥?，中毒，心、肺、肝、腎功能不全，內(nèi)分泌障礙，營養(yǎng)、代謝障礙，結(jié)締組織病等）引起腦功能失調(diào)而出現(xiàn)的精神障礙。腦結(jié)構(gòu)損害所致的精神障礙又稱為腦器質(zhì)性精神障礙，習(xí)慣上包括癲癇性精神障礙，而不包括精神發(fā)育遲滯。腦外軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙又稱為癥狀性精神障礙。器質(zhì)性精神障礙臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且涉及廣泛的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保健等問題。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，因傳染病、中毒等引致者已很少見，但隨著壽命的延長，與老齡有關(guān)者發(fā)病率上升。臨床表現(xiàn) 多種多樣，主要決定于：起病緩急；病變部位及范圍和腦功能損害的廣泛程度，而不取決于病因的特異性。有以下幾種主要臨床類型。 急性器質(zhì)性精神綜合征 其基本特征為迅速發(fā)生的意識(shí)障礙，多由感染、中毒、代謝紊亂等急性腦功能失調(diào)引起。由于意識(shí)障礙程度和伴隨癥狀的不同，又可區(qū)分為下列幾種表現(xiàn)形式。 ①譫妄狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。主要特征為：起病急驟，意識(shí)模糊，常有定向障礙；意識(shí)清晰程度一天之內(nèi)常有波動(dòng)，白天可出現(xiàn)意識(shí)比較清晰的短暫間歇，入夜意識(shí)障礙往往加重；常伴有豐富、生動(dòng)的錯(cuò)覺和幻覺體驗(yàn)，以幻視多見，具恐怖性；情緒緊張、激動(dòng)、焦慮、恐懼或不穩(wěn)定；注意渙散，聯(lián)想困難，理解力下降；可有片斷的妄想和明顯的精神運(yùn)動(dòng)性興奮。這一狀態(tài)一般僅持續(xù)幾小時(shí)或數(shù)天，恢復(fù)后對(duì)病中經(jīng)歷多不能記憶。有的病例精神運(yùn)動(dòng)性興奮不顯，而表現(xiàn)安靜、思睡、喃喃自語，稱衰弱性譫妄。 ②亞急性譫妄。為譫妄狀態(tài)的不典型表現(xiàn)，較譫妄更為常見?；颊咭庾R(shí)障礙較輕，定向障礙可不明顯；其突出表現(xiàn)為迷惘，構(gòu)思困難，思維不連貫，言語重復(fù)而缺乏內(nèi)容，動(dòng)作缺乏目的和意義，可有幻覺和妄想，病程可達(dá)數(shù)周或數(shù)月之久。 ③朦朧狀態(tài)。主要特征為意識(shí)范圍狹窄，患者可進(jìn)行一系列目的性活動(dòng)，但外界很難與之接觸，似沉湎于夢(mèng)境體驗(yàn)之中；有時(shí)突然情緒暴發(fā)，以致傷人毀物。病程一般僅數(shù)小時(shí)或1～2天；清醒后對(duì)病中經(jīng)歷大部或完全遺忘。典型的器質(zhì)性朦朧狀態(tài)見于癲癇。 ④混濁狀態(tài)。主要特征為意識(shí)清晰程度顯著降低，感知閾值升高，精神活動(dòng)全面減弱；患者情感遲鈍，言語減少、行動(dòng)緩慢，聯(lián)想困難，常有定向障礙；吐詞含糊，或有持續(xù)言語。如果進(jìn)一步發(fā)展，可進(jìn)入昏睡或昏迷狀態(tài)。 急性器質(zhì)性精神綜合征可見于顱內(nèi)或全身感染，中毒，顱腦損傷，顱內(nèi)占位病變，顱內(nèi)壓增高，癲癇，心、肺、肝、腎功能不全，維生素B族等營養(yǎng)缺乏,電解質(zhì)紊亂，內(nèi)分泌障礙，酒或藥物突然停用等。慢性器質(zhì)性精神綜合征 基本特征為逐漸發(fā)展的智能全面減退、記憶缺失、情感障礙和人格改變。多源于顱內(nèi)彌散性病變，也可由慢性軀體疾病長期影響腦功能所致。常見臨床類型有三： ①癡呆狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。其主要特征為智能全面減退而無意識(shí)障礙。一般起病隱漸，病程進(jìn)展緩慢；少數(shù)病例可在環(huán)境突然改變或一次軀體病后癥狀迅速加劇，而有短暫的意識(shí)模糊。病初起近事遺忘頗常見，工作能力下降，常出差錯(cuò)；隨著記憶缺損加重，可有錯(cuò)構(gòu)或虛構(gòu)記憶；進(jìn)而人格發(fā)生改變,生活懶散,不愛清潔，不修邊幅，自我控制能力減弱,情緒易激惹,不顧羞恥，不負(fù)責(zé)任，可出現(xiàn)偷竊或性攻擊行為；認(rèn)識(shí)功能減弱，領(lǐng)悟困難，理解和判斷常有障礙，好收集破舊物品珍藏起來；少數(shù)患者可有幻覺或荒謬的妄想。早期患者情緒表現(xiàn)焦慮、抑郁或不穩(wěn)定，逐步變得心鈍、淡漠；有時(shí)無明顯外界誘因突然暴怒。晚期患者思維貧乏，興趣減少，反應(yīng)遲鈍,言語零亂,有持續(xù)言語或失語；記憶障礙嚴(yán)重時(shí),定向能力也喪失,生活完全不能自理，可有大、小便失禁。 ②衰弱綜合征。為慢性器質(zhì)性精神綜合征中較輕的、也是較常見的表現(xiàn)形式。可單獨(dú)存在，也可以是癡呆狀態(tài)的早期表現(xiàn)。其臨床癥狀包括：頭昏、頭痛、注意不集中、記憶減退、睡眠障礙、疲乏無力、焦慮、抑郁、疑病或易激惹等情緒障礙，以及植物神經(jīng)功能紊亂等類似神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)。 ③器質(zhì)性人格改變?？梢詥为?dú)存在，或?yàn)榘V呆狀態(tài)癥狀的一部分。臨床表現(xiàn)頗不一致。有的表現(xiàn)歡欣、詼詣，言語動(dòng)作較多，但往往很不適合當(dāng)時(shí)情境；有的患者淡漠少動(dòng)，對(duì)外界活動(dòng)缺乏興趣；還有一些患者情緒很易激惹，可突然激動(dòng)或暴發(fā)沖動(dòng)行為。一般說來，都有明顯社會(huì)適應(yīng)障礙。 慢性器質(zhì)性精神綜合征可見于顱內(nèi)感染、酒精或重金屬中毒、嚴(yán)重或反復(fù)的顱腦損傷、顱內(nèi)占位病變、腦退行性病變、腦血管病、缺氧性腦病、代謝障礙和維生素缺乏癥等。局灶性器質(zhì)性精神綜合征 表現(xiàn)為部分心理功能受損，有的病例可證實(shí)有局灶性腦損害存在，常見的臨床類型有： ①遺忘綜合征。主要特征為突出的近記憶障礙，而無智能全面減退。患者對(duì)當(dāng)即發(fā)生的事件可以回憶，但數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘之后則遺忘，為了填補(bǔ)失去的記憶，患者往往虛構(gòu)生動(dòng)的經(jīng)歷；常同時(shí)伴有時(shí)間定向障礙。多由下丘腦后部或靠近中線的腦結(jié)構(gòu)病變所致；偶可由雙側(cè)海馬病變引起。 俄國神經(jīng)精神病學(xué)家C.C.科爾薩科夫(1889)曾描述一種慢性綜合征，其特點(diǎn)為記憶缺失伴有虛構(gòu)記憶，易激惹和周圍神經(jīng)炎；常見于酗酒的人，也可見于產(chǎn)后敗血癥或傳染病引致持續(xù)嘔吐之后；可能因維生素B1缺乏引起。曾命名為科爾薩科夫氏精神病；也有人稱之為韋尼克－科爾薩科夫二氏綜合征。其后觀察到，周圍神經(jīng)炎并非遺忘綜合征所必有，而維生素B1缺乏也不是其唯一原因。 ②額葉綜合征。主要特征為人格改變?；颊弑砬樾揽欤d奮話多，好開玩笑，其一般智能無明顯損害，但主動(dòng)和被動(dòng)注意均減弱，判斷常發(fā)生錯(cuò)誤，抽象推理能力不佳，自制力缺乏。如果額葉病變侵及運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)或深部放射纖維，可伴有對(duì)側(cè)輕癱或構(gòu)音困難；額葉眶面病變時(shí)可出現(xiàn)同側(cè)視神經(jīng)萎縮和嗅覺缺失；額葉病變時(shí)還可見強(qiáng)握反射；雙側(cè)額葉病變時(shí)可有尿失禁。 ③頂葉癥狀。頂葉病變較少導(dǎo)致精神障礙，但引起的各種神經(jīng)心理障礙易誤認(rèn)為癔病。 ④顳葉癥狀。優(yōu)勢側(cè)顳葉病變可導(dǎo)致智能障礙，并伴有類似額葉病變的人格改變。慢性額葉病變所致人格改變則表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)和攻擊行為。顳葉病變所致癲癇，常表現(xiàn)為短暫的意識(shí)障礙或夢(mèng)樣體驗(yàn)，伴有咀嚼等不自主動(dòng)作；也可引起類分裂性精神病表現(xiàn)。雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)面病變則可引起遺忘綜合征。 ⑤枕葉癥狀。枕葉病變可引起幻視或復(fù)雜的視認(rèn)知障礙。 ⑥胼胝體癥狀。胼胝體病變常兩側(cè)延伸而致精神障礙，可引起嚴(yán)重而迅速發(fā)展的智能衰退。 ⑦間腦和腦干癥狀。中線結(jié)構(gòu)病變可引起嗜睡、無動(dòng)性緘默、貪食、遺忘綜合征、進(jìn)行性癡呆、情緒不穩(wěn)和欣快，或有情緒暴發(fā)。類分裂綜合征和類情感綜合征 不論是腦內(nèi)器質(zhì)性病變或腦外軀體疾病均可引起類似精神分裂癥或類似躁狂、抑郁癥的精神障礙，往往造成診斷困難。類似精神分裂癥者，可有幻聽和被害妄想等陽性癥狀，以及思想內(nèi)容貧乏、情感淡漠、意志缺乏、脫離現(xiàn)實(shí)等陰性癥狀；器質(zhì)性癥狀和體征可能被掩蓋或忽視。類似躁狂癥者，除情緒興奮、言語動(dòng)作增多外，可同時(shí)有聯(lián)想紊亂。類似抑郁癥者嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生自殺行為。類情感性障礙的患者均可伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀，而往往沒有周期性病程或躁郁癥狀交替呈現(xiàn)的現(xiàn)象。少數(shù)器質(zhì)性精神障礙的患者以幻覺或妄想最為突出，而無意識(shí)障礙或智能障礙，這稱為器質(zhì)性幻覺癥或器質(zhì)性妄想綜合征。診斷 器質(zhì)性精神障礙的診斷包括兩個(gè)主要步驟，首先應(yīng)判明精神障礙是否為器質(zhì)性，然后進(jìn)一步查明其病因。凡精神障礙首次發(fā)生在45歲以后，有明顯意識(shí)障礙，記憶缺損或進(jìn)行性智能減退者均應(yīng)首先考慮器質(zhì)性病變存在。應(yīng)仔細(xì)追問病史，作系統(tǒng)而細(xì)致的體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查,凡發(fā)現(xiàn)有腦器質(zhì)性癥狀和體征,或有軀體疾病足以引起腦功能障礙者，均提示有器質(zhì)性精神障礙的可能。進(jìn)一步檢查包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，與可疑病因有關(guān)的特殊檢查,如腦電圖、超聲腦掃描、顱骨X射線攝影、計(jì)算機(jī)斷層腦掃描、頭部磁共振等。智力測驗(yàn)和神經(jīng)心理測驗(yàn)對(duì)確定癡呆程度，揭示神經(jīng)心理損害的性質(zhì)和程度，均有幫助。治療 包括病因治療和對(duì)癥處理兩方面。已明確病因者，應(yīng)盡早采取措施，去除病因。如抗感染、清除進(jìn)入體內(nèi)的毒物、顱內(nèi)占位病變的去除、補(bǔ)充缺乏的維生素和營養(yǎng)物質(zhì)等。病因已不存在或無法去除者，則宜采取有效措施，維持正常生理功能，消除精神障礙。急性器質(zhì)性精神障礙的患者，常有精神運(yùn)動(dòng)性興奮，可選用氟哌啶醇或氯丙嗪控制其興奮躁動(dòng)。氟哌啶醇較少引起低血壓等副作用，用于有軀體疾病的患者比較安全；但口服鎮(zhèn)靜作用較好，可加用肌肉注射。氯丙嗪的鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，但可引起體位性低血壓；對(duì)年老、血壓偏低或有呼吸功能衰竭的患者應(yīng)特別慎用。為了促進(jìn)患者睡眠，可選用苯二氮?類。對(duì)慢性器質(zhì)性精神綜合征患者，主要是生活照顧。伴有興奮癥狀或幻覺、妄想者，可選用吩噻嗪類藥物，以控制其興奮；但這類患者對(duì)藥物較敏感，初用劑量宜小。焦慮癥狀明顯者，可選用苯二氮?類以減輕焦慮；抑郁癥狀突出者，可采用三環(huán)類抗抑郁藥物。局限性器質(zhì)性精神綜合征，病因治療往往有困難，多采用對(duì)癥處理，如顳葉癲癇應(yīng)采用酰胺咪嗪或苯妥英鈉以控制癲癇。類分裂或類躁郁癥綜合征則主要采用抗精神病藥、抗躁狂或抗抑郁藥分別予以對(duì)癥治療。不論哪一類器質(zhì)性精神障礙，都應(yīng)特別加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防意外事故的發(fā)生。預(yù)后 急性意識(shí)障礙一般病程短，如果及時(shí)、正確處理，預(yù)后良好。慢性癡呆狀態(tài)病程持續(xù)較久，預(yù)后往往不佳；但應(yīng)注意與假性癡呆狀態(tài)鑒別。假性器質(zhì)性癡呆經(jīng)過適當(dāng)治療可以恢復(fù)正常。2011年09月06日9290
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王永龍主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 精神科 顱腦外傷甚為常見，雖然醫(yī)療服務(wù)的迅速發(fā)展已大大降低了顱腦外傷的死亡率，但外傷后精神障礙依然十分普遍。（一）臨床表現(xiàn)1、急性精神障礙（1）意識(shí)障礙：頭部外傷輕微者意識(shí)障礙較短暫，持續(xù)數(shù)秒數(shù)十分鐘不等。嚴(yán)重受創(chuàng)者若喪失意識(shí)時(shí)間超過數(shù)小時(shí)。（2）腦外傷后急性障礙：昏迷病人會(huì)經(jīng)過一段意識(shí)模糊和智能下降的階段，才能完全恢復(fù)正常，這類情況亦稱外傷后精神混亂狀態(tài)。除智能障礙外，還可表現(xiàn)易疲勞與精神萎靡或行為沖動(dòng)，亦可出現(xiàn)譫妄狀態(tài)。（3）記憶障礙：腦外傷后遺忘（PTA）是一種順行性遺忘，病人對(duì)腦外傷當(dāng)時(shí)及其后一段時(shí)間的經(jīng)歷發(fā)生遺忘。通常由數(shù)分鐘至數(shù)星期不等。PTA的長度可作為臨床評(píng)估腦外傷嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)，即PTA愈長，腦損傷便愈嚴(yán)重。逆行性遺忘是指病人忘掉受傷前一段時(shí)間的經(jīng)歷。它的長度是指由受傷一刻開始，直至受傷前最后一件能清晰回憶的事情為止。遺忘的時(shí)間常只有數(shù)秒至數(shù)分鐘，但傷勢嚴(yán)重的病人，逆行性遺忘使可達(dá)數(shù)天甚至數(shù)周或更長。2、慢性精神障礙（1）智能障礙：嚴(yán)懲的腦外傷可引起智力受損，出現(xiàn)遺忘綜合征甚至癡呆。嚴(yán)重程度與PTA的長短有關(guān)，對(duì)于閉合性腦外傷的患者，如PTA長度在24小時(shí)以內(nèi)，智力多能完全恢復(fù)，若PTA長度超過24小時(shí)，情況不容樂觀。年長者和優(yōu)勢半球受傷者發(fā)生的智能障礙的機(jī)會(huì)較大。（2）人格改變：患者的人格改變多伴有智力障礙，一般表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、焦慮、抑郁、易激惹甚至陣發(fā)暴怒，也可變得孤僻、冷漠、自我中心、喪失進(jìn)取心等。如僅損害額葉，可出現(xiàn)行為放縱等癥狀，但智力正常。人格改變也可以是患者對(duì)腦外傷及其后果的心理反應(yīng)表現(xiàn)。（3）腦外傷后精神病性癥狀：部分頭部外傷的患者經(jīng)過一段時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)精神病性癥狀，如精神分裂癥癥狀與情感障礙癥狀等。腦外傷可直接導(dǎo)致精神癥狀。另外，腦外傷及其后遺癥對(duì)患者社會(huì)、心理影響，也與精神病性癥狀的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。當(dāng)然，有些患者的精神病和腦外傷并無直接關(guān)系。一般而言，腦外傷和精神病癥狀出現(xiàn)相隔愈久，兩者直接因果關(guān)系的幾率便愈低。（4）腦震蕩后綜合征:這是各種腦外傷后最普遍的慢性后遺癥。主要表現(xiàn)為頭痛、眩暈、注意力不集中、記憶減退、對(duì)聲光敏感、疲乏、情緒不穩(wěn)及失眠等。雖然患者可能有器質(zhì)性改變，但多數(shù)情況下軀體及實(shí)驗(yàn)室檢查并無異常發(fā)現(xiàn)。該綜合征與社會(huì)心理因素有很大關(guān)系，如索賠等。（二）治療顱腦外傷急性階段的治療主要有神經(jīng)外科處理。危險(xiǎn)期過后，應(yīng)積極治療精神癥狀。處理外傷性譫妄的原則與其他譫妄相同，對(duì)有意識(shí)障礙者應(yīng)慎用精神藥物，對(duì)于幻覺、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮等癥狀可給予苯二氮卓類藥物或抗精神病藥物或抗精神病藥物口服或注射。智能障礙患者應(yīng)首先進(jìn)行神經(jīng)心理測量，再根據(jù)具體情況訂出康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。對(duì)人格改變的病人可嘗試行為治療，并幫助病人家屬及同事正確認(rèn)識(shí)及接納病人的行為，嘗試讓他們參與治療計(jì)劃。對(duì)于腦外傷后伴發(fā)的精神病性癥狀，可根據(jù)情況采用抗精神病藥物治療。對(duì)于外傷后神經(jīng)癥患者應(yīng)避免不必要的身體檢查和反復(fù)的病史采集。支持性心理治療、行為或認(rèn)知-行為治療配合適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟ㄈ缈挂钟羲?、抗焦慮藥）。如癥狀遷延不愈，應(yīng)弄清是否存在社會(huì)心理因素，如工作問題和討訟賠償問題等。2011年03月09日10691
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