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郝偉平主任醫(yī)師 山西省精神衛(wèi)生中心 老年康復(fù)科 低血糖癥誤診為精神障礙1例報(bào)告 郝偉平患者女性 ，75歲，主因“喊叫、躁動(dòng)不安和行為異常4h”于2008年7月16日12時(shí)入院。既往有2型糖尿病7年，口服達(dá)美康和二甲雙胍，空腹血糖控制在6.0 ~7mmol/L，高血壓病3年余，口服尼群地平，血壓控制在130~140/70~80 mmHg,否認(rèn)有精神異常疾病,最近也無(wú)生活事件以及精神創(chuàng)傷,平常性格開朗，獨(dú)自生活，生活完全自理。于4h前，家屬看望時(shí)發(fā)現(xiàn)患者：多語(yǔ)、喊叫、躁動(dòng)不安、情緒激動(dòng)、時(shí)哭時(shí)笑、東西亂仍一地等異常行為，家人急診送往某市級(jí)醫(yī)院，考慮為精神疾病，予安定10 mg肌肉注射后無(wú)效，由120送來我院。入院體檢：體溫：36.3℃，脈搏：109次/min，呼吸：27次/min，血壓：130/80mmHg，意識(shí)不清處于譫妄狀態(tài)，多語(yǔ),喊叫、躁動(dòng)不安，情緒激動(dòng)，時(shí)哭時(shí)笑，東西亂仍一地，四肢不停舞動(dòng)，不聽勸阻，無(wú)法溝通，，全身皮膚無(wú)外傷，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏，口角雙側(cè)對(duì)稱，頸軟，雙肺呼吸音清楚，無(wú)干濕性啰音，心率109次/min，心律齊，各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹壁軟，無(wú)壓疼，肝脾未觸及，四肢肌力肌張力正常，腱反射正常，病理征未引出，克氏征(-)，布氏征(-)，雙側(cè)掌頜反射(+)，其余檢查不配合。在外院做 頭顱CT示：輕度腦萎縮。，初步診斷為：腦器質(zhì)性精神障礙？給予肢體約束保護(hù)，氟哌啶醇2.5mg肌肉注射，并且進(jìn)行急查血常規(guī)、生化系列，心電圖，腹部B超。檢查結(jié)果報(bào)告：血糖2.0 mmol/L，其余結(jié)果均正常。結(jié)合臨床,診斷為：低血糖癥，立即予50%葡萄糖注射液60 ml靜脈注射，同時(shí)，予10%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，約20 min后，血糖逐漸升至5.5 mmol/L，上述癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，約1h后，上述癥狀消失，意識(shí)清楚，定向力完整，語(yǔ)言流利，對(duì)答切題，四肢活動(dòng)自如。待血糖穩(wěn)定維持在7 mmol/L左右時(shí)，停止靜脈滴注葡萄糖，調(diào)整口服降糖藥物，護(hù)理方面做好飲食護(hù)理，觀察一周，情緒平穩(wěn)，一切如前，并且復(fù)查頭顱CT結(jié)果同前，患者痊愈出院。出院診斷：低血糖癥。討論 低血糖癥 低血糖癥是指血糖低于2.8 mmol/L的臨床綜合征，臨床以交感神經(jīng)興奮及高級(jí)神經(jīng)功能失常為主要癥狀[1，2]。低血糖時(shí)，腦組織沒有糖元儲(chǔ)存，又不能象其他組織那樣利用循環(huán)中游離脂肪酸作為能量來源，腦組織每小時(shí)仍需葡萄糖6 g左右，當(dāng)葡萄糖持續(xù)得不到補(bǔ)充，肝糖元耗竭時(shí)，腦組織的能量供給發(fā)生障礙，尤其以大腦皮質(zhì)等處最為嚴(yán)重，腦組織受損早期可出現(xiàn)精神障礙[3]，如：躁動(dòng)，行為異常，譫妄等；受損晚期，可發(fā)生永久性昏迷[4]。臨床表現(xiàn)以精神行為異常為首發(fā)癥狀者，容易誤診為精神疾病[5]。本例患者服用降糖藥物劑量過大，未及時(shí)調(diào)節(jié)，導(dǎo)致血液中血糖濃度顯著下降所致。誤診原因 ①低血糖多表現(xiàn)為全身大汗、顏面蒼白、饑餓感等，而以精神行為異常為主要表現(xiàn)者較少，易引起漏診。②首診醫(yī)師思維局限，知識(shí)面窄，未引起重視，易引起誤診?？傊?，老年糖尿病要定期復(fù)查血糖，調(diào)整用藥劑量，同時(shí)老年人代謝緩慢，使降糖藥物半衰期延長(zhǎng)，易發(fā)生藥物蓄積而致低血糖，因此要求我們臨床醫(yī)生要注意低血糖癥狀的多樣性及老年人藥物代謝的特點(diǎn)，要提高警惕，詳細(xì)詢問病史，及早檢測(cè)血糖，減少低血糖的致殘率和致死率。2013年12月06日
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