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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 譫妄知覺(jué)障礙+意識(shí)清晰度下降=譫妄，這里的知覺(jué)障礙指的是幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)，意識(shí)清晰度下降是指注意減退、定向障礙、事后遺忘。㈠癥狀的樹(shù)狀結(jié)構(gòu)譫妄時(shí)的大腦功能抑制，可依次解釋注意減退、幻覺(jué)妄想、一般性認(rèn)知損害、感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)障礙。⒈注意減退：是對(duì)內(nèi)和對(duì)外的專注能力減退，引起⑴錯(cuò)覺(jué)：譫妄對(duì)外專注能力減退，導(dǎo)致對(duì)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)的靈敏度減退，加上大腦功能抑制，對(duì)視聽(tīng)信號(hào)的加工能力減退，從而產(chǎn)生歪曲的知覺(jué)，即錯(cuò)視和錯(cuò)聽(tīng)，所以譫妄易引起錯(cuò)覺(jué)。因?yàn)槁?tīng)覺(jué)靈敏性減退，病人認(rèn)為別人也會(huì)像他一樣聽(tīng)不清，所以說(shuō)話聲音變大，唯恐別人聽(tīng)不清；⑵定向障礙：譫妄對(duì)外專注能力減退，導(dǎo)致對(duì)標(biāo)志時(shí)間度過(guò)的事件（如一日三餐）識(shí)記減退，所以對(duì)時(shí)間的度過(guò)缺乏概念，易引起時(shí)間定向障礙；注意減退對(duì)經(jīng)過(guò)的地點(diǎn)忽視，導(dǎo)致對(duì)新到的地點(diǎn)出現(xiàn)定向障礙。⑶思維不連貫：譫妄的對(duì)內(nèi)專注能力減退，導(dǎo)致對(duì)剛才的聯(lián)想識(shí)記能力減退，進(jìn)而忘記剛才的聯(lián)想，下面再說(shuō)話題時(shí)，與前面的話題自然就脫節(jié)，導(dǎo)致思維不連貫，如果說(shuō)幾句就遺忘，導(dǎo)致段與段的不連貫；如果說(shuō)一句就忘一句，導(dǎo)致句與句的不連貫；如果說(shuō)一詞就忘一詞，導(dǎo)致詞與詞的不連貫。⑷事后遺忘：注意減退導(dǎo)致識(shí)記能力減退，故譫妄緩解后，對(duì)譫妄的過(guò)程遺忘。⒉幻覺(jué)妄想：⑴幻覺(jué)：當(dāng)大腦功能抑制時(shí)，禁止?jié)撘庾R(shí)內(nèi)容進(jìn)入意識(shí)的能力下降，當(dāng)潛意識(shí)深層內(nèi)容經(jīng)裝后進(jìn)入意識(shí)時(shí)，意識(shí)不認(rèn)識(shí)這是自己的聯(lián)想，而誤認(rèn)為是外來(lái)的知覺(jué)，表現(xiàn)為幻覺(jué)，當(dāng)病人看到恐怖性幻視時(shí)，就會(huì)采取逃跑或攻擊行為。 同時(shí)那為什么譫妄時(shí)經(jīng)常見(jiàn)到的是恐怖性幻覺(jué)，而精神分裂癥時(shí)經(jīng)常聽(tīng)到的是言語(yǔ)性幻聽(tīng)呢？因?yàn)樽d妄時(shí)大腦功能抑制，禁止?jié)撘庾R(shí)內(nèi)容進(jìn)入意識(shí)的能力下降，所以被壓在潛意識(shí)深層童年時(shí)最恐懼的內(nèi)容或年輕時(shí)的精神創(chuàng)傷都翻出來(lái)，所以形成恐怖性幻視；而精神分裂癥則是一方面皮質(zhì)邊緣通路功能減退，導(dǎo)致禁止?jié)撘庾R(shí)內(nèi)容進(jìn)入意識(shí)的能力下降，另一方面是中腦邊緣多巴胺通路功能亢進(jìn)，多巴胺是增加欲望的，潛意識(shí)里的欲望增加，通過(guò)變形的方式更主動(dòng)地進(jìn)入意識(shí)，例如，害怕別人講他壞話，卻聽(tīng)到別人講他壞話；愛(ài)某異性，確聽(tīng)到那個(gè)異性對(duì)他表達(dá)愛(ài)情。⑵妄想：當(dāng)潛意識(shí)淺層內(nèi)容經(jīng)化裝后進(jìn)入意識(shí)時(shí)，意識(shí)認(rèn)識(shí)這是自己的觀念，但由于大腦功能抑制，判斷能力減弱，接受自我觀念的暗示性增強(qiáng)，故不經(jīng)判斷就相信了這一觀念，形成一過(guò)性妄想。⒊一般性認(rèn)知損害：譫妄的大腦功能抑制，導(dǎo)致⑴聯(lián)想變慢，語(yǔ)速隨之變慢； ⑵計(jì)算能力減退，尤其是100連續(xù)減7時(shí)，病人因皮質(zhì)很快疲勞而出錯(cuò)；⑶定向障礙所致困惑感：由于腦處于抑制狀態(tài)，當(dāng)枕葉-額葉腹側(cè)通路功能抑制時(shí)，對(duì)原先熟悉的人物和場(chǎng)所就不再認(rèn)識(shí)，出現(xiàn)人物和地點(diǎn)障礙，這就會(huì)導(dǎo)致病人困惑，表現(xiàn)兩眼發(fā)直、沒(méi)神。⒋感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)障礙： ⑴昏暗感：大腦功能抑制導(dǎo)致視覺(jué)背景昏暗，故病人常把白天說(shuō)成晚上；⑵口齒不清：大腦功能抑制導(dǎo)致精確運(yùn)動(dòng)能力減退，表現(xiàn)口齒不清。㈡夢(mèng)與譫妄的相似性醫(yī)生不能親生體會(huì)譫妄的滋味，所以對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)總是隔靴搔癢，似是而非。但醫(yī)生都做過(guò)夢(mèng)，而夢(mèng)與譫妄有很大的相似性。⒈ 錯(cuò)覺(jué)：當(dāng)做夢(mèng)時(shí)有外界刺激時(shí)，做夢(mèng)人會(huì)把這種刺激歪曲化，例如，做夢(mèng)時(shí)感到會(huì)場(chǎng)亂哄哄的，醒來(lái)聽(tīng)到外面下大雨的聲音，這就是做夢(mèng)人把聽(tīng)到的雨聲轉(zhuǎn)化為會(huì)場(chǎng)亂哄哄的聲音，這是錯(cuò)覺(jué)。譫妄時(shí)也常有錯(cuò)覺(jué)。⒉幻覺(jué)：做夢(mèng)時(shí)，外界沒(méi)有刺激，但夢(mèng)境中卻能看到或聽(tīng)到有人與你說(shuō)話，這是幻覺(jué)。譫妄時(shí)也常有幻覺(jué)。3．情節(jié)脫節(jié)：做夢(mèng)時(shí)只意識(shí)到眼前的情節(jié)，對(duì)此前幾分鐘的夢(mèng)境已經(jīng)模糊或忘掉，對(duì)前面夢(mèng)境忘的越快，后面夢(mèng)境情節(jié)脫節(jié)的就越快。故夢(mèng)的情節(jié)經(jīng)常是前后不連貫的，無(wú)邏輯的。譫妄的思維不連貫也是這個(gè)道理。⒋時(shí)間定向障礙：由于夢(mèng)的前后情節(jié)不連貫，所以對(duì)時(shí)間的流逝無(wú)法正確估計(jì)。當(dāng)譫妄時(shí)，由于注意減退，對(duì)作為時(shí)間標(biāo)桿的事物只是間歇性地模糊認(rèn)識(shí)到，所以無(wú)法正確估計(jì)時(shí)間的流逝，故譫妄病人對(duì)時(shí)間定向障礙很敏感。㈢每個(gè)癥狀對(duì)診斷譫妄的價(jià)值單獨(dú)的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想對(duì)診斷譫妄并無(wú)意義，只有加上意識(shí)障礙的證據(jù)（如注意減退、定向障礙、事后遺忘中的一項(xiàng)），才對(duì)診斷譫妄有意義。思維不連貫是依賴于意識(shí)障礙背景才得以確定，所以不能指望思維不連貫來(lái)診斷意識(shí)障礙，否則就成了循環(huán)論證；出現(xiàn)語(yǔ)速慢要先排除抑郁；出現(xiàn)注意減退、昏暗感和困惑感要先排除人格解體；出現(xiàn)口齒不清要先排除中風(fēng)引起的言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)功能損害；急性計(jì)算減退考慮意識(shí)障礙，慢性計(jì)算減退考慮癡呆；急性定向障礙考慮意識(shí)障礙，慢性定向障礙考慮癡呆；階段性遺忘考慮意識(shí)障礙，進(jìn)行性遺忘考慮癡呆。㈣譫妄比意識(shí)范圍狹窄⒈比朦朧狀態(tài)：譫妄和朦朧狀態(tài)都有意識(shí)清晰度下降，都有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想。但朦朧狀態(tài)因?yàn)樽⒁猹M窄導(dǎo)致意識(shí)范圍狹窄，屏蔽了高級(jí)思維，缺乏辨認(rèn)能力；屏蔽了高級(jí)情感（對(duì)法律的畏懼），缺乏控制能力，所以更容易情緒不穩(wěn)，比譫妄更易感犯罪。注意狹窄是大腦皮質(zhì)局部的抑制，這種抑制易擴(kuò)散，導(dǎo)致病人易感深睡，有的病人在犯罪現(xiàn)場(chǎng)就睡著了，有的病人在精神檢查時(shí)思睡。因此認(rèn)為，朦朧狀態(tài)比譫妄的意識(shí)障礙程度更深。⒉比神游癥：譫妄和神游癥都有意識(shí)清晰度下降，但譫妄有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想，而神游癥沒(méi)有。神游癥因?yàn)樽⒁猹M窄導(dǎo)致意識(shí)范圍狹窄，屏蔽了傳記性記憶，病人就不知道自己的履歷；屏蔽了自我身份，病人就不知道自我身份；屏蔽了對(duì)熟人和熟地的識(shí)別，病人就對(duì)眼前的一切陌生，所以離開(kāi) “陌生地”，去尋找歸宿地，開(kāi)始了漫游。而譫妄盡管有意識(shí)清晰度下降，但沒(méi)有完全屏蔽傳記性記憶、自我身份和對(duì)熟人和熟地的識(shí)別，故不會(huì)漫游。譫妄比神游癥的精神病癥狀多，但神游癥比譫妄的局部意識(shí)障礙更深，僅從意識(shí)障礙的程度來(lái)看，神游癥比譫妄為重。譫妄與意識(shí)范圍狹窄的嚴(yán)重度由輕到重依次是譫妄＜神游癥＜朦朧狀態(tài)＜?jí)粲伟Y。㈤波動(dòng)性譫妄是動(dòng)態(tài)的，其縱向特征有三，一是譫妄可以瞬間波動(dòng)，時(shí)而清楚，時(shí)而糊涂，這是腦能量處于剛剛能代償?shù)倪吘?，所以你剛剛?wèn)他時(shí)，他尚能對(duì)答，你連著幾句話一問(wèn)，他的腦就疲勞了，然后就心不在焉，不予回答或答錯(cuò)，所以你不惹他尚好，一“折磨”他，譫妄就出現(xiàn)了；二是譫妄晝輕夜重，這是因?yàn)閯倓傂褋?lái)，腦尚充滿能量，到了晚上，能量耗盡，譫妄加重；三是譫妄緩解或惡化，有可能一覺(jué)醒來(lái)就正常了，如果病因不除，持續(xù)加重，則譫妄可能向精神錯(cuò)亂狀態(tài)甚至最小意識(shí)狀態(tài)方向轉(zhuǎn)化。㈥常見(jiàn)于哪些疾病譫妄既常見(jiàn)于腦器質(zhì)性精神病、藥物中毒。也常見(jiàn)于躁狂。⒈腦器質(zhì)性精神病：最常見(jiàn)的是腦血管病所致譫妄，次常見(jiàn)的是痛性譫妄。如果原有癡呆，更易感譫妄，因?yàn)榘V呆是慢性認(rèn)知障礙（有注意減退、近事遺忘、定向障礙、計(jì)算障礙），譫妄是急性認(rèn)知障礙，故癡呆易感譫妄，而譫妄發(fā)作又加重癡呆。例1:男，82歲，腦血管病伴有高血壓和Ⅱ型糖尿病，每晚說(shuō)胡話：“趕快去糧食局開(kāi)會(huì)”；“軍長(zhǎng)來(lái)看我了”；“被敵人包圍了”；“我掉在坑里，快扶我起來(lái)”。次日白天意識(shí)正常，對(duì)昨晚的事大都遺忘。例2：女，90歲，原有癡呆，1個(gè)月前不慎跌倒，左股骨頸骨折，行骨折內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前后小便失禁，不認(rèn)識(shí)身邊的人，偶爾把女兒叫姑姑，晝夜睡眠顛倒，夜里喊叫不停，或說(shuō)些讓人聽(tīng)不懂或請(qǐng)不請(qǐng)的話，甚至說(shuō)已去世多年的人來(lái)了。⒉藥物中毒：當(dāng)服藥劑量過(guò)大或通過(guò)藥物相互作用導(dǎo)致血藥濃度過(guò)高時(shí)，出現(xiàn)意識(shí)清晰度下降（例如不認(rèn)識(shí)人、說(shuō)話聽(tīng)不懂）和可疑幻覺(jué)證據(jù)（例如話多、又說(shuō)又笑）時(shí)，則要考慮藥源性譫妄，藥源性譫妄以抗膽堿能中毒引起的譫妄為常見(jiàn)，外周出現(xiàn)尿潴留也提示抗膽堿能中毒。病例:男，18歲，服用阿米替林+氟西汀劑量不詳，兩天后晚上把路上的小汽車看成救護(hù)車，剛睡下又起來(lái)，入廁解不出小便，入睡前意識(shí)模糊，兩手摸空，仿佛在捉蟲子，次日遺忘。⒊躁狂：譫妄也常見(jiàn)于躁狂，后者容易被忽略，因?yàn)榻炭茣细嬖V我們，譫妄是腦器質(zhì)性精神病指征，所以，我們習(xí)慣性一旦判斷譫妄，就考慮是腦器質(zhì)性精神??；如果腦器質(zhì)性精神病的病因找不到，就寧可不診斷譫妄，以免邏輯上對(duì)不上。實(shí)際上發(fā)現(xiàn)，譫妄常見(jiàn)于躁狂。當(dāng)躁狂出現(xiàn)語(yǔ)無(wú)倫次，毀物傷人時(shí)，我們會(huì)想到可能伴有妄想幻覺(jué)，可是，如果癥狀緩解，病人不再記得這段時(shí)間的事，則要考慮是譫妄性躁狂。病例：女，26歲，之前有躁狂-抑郁循環(huán)發(fā)作史，診斷雙相障礙。十幾天前被辭退，不愉快，說(shuō)自己帳戶里的錢可被人用意念盜走，說(shuō)父母不是她的父母，疑有人喝臟了她的茶杯而反復(fù)清洗，吵鬧，且不肯服藥。近兩天安靜下來(lái)，除了“帳戶的錢可以被人用意念盜走”外，對(duì)其他癥狀都不記得了。這是譫妄性躁狂。有時(shí)是上一次診斷譫妄，并沒(méi)有找到病因，對(duì)癥治療緩解出院；下一次精神失常就診，才診斷雙相障礙，追溯上一次譫妄，重新診斷為譫妄性躁狂。病例：男，48歲，1.5年前侄子陷于傳銷，被騙損失幾萬(wàn)元，病人受刺激而急性起病，說(shuō)嫂子是壞人，母親是佛，外走，眼發(fā)直，自語(yǔ)內(nèi)容聽(tīng)不清，住院診斷急性短暫性精神病，用利培酮2mg一日二次，住院7～8天時(shí)才莫名其妙發(fā)現(xiàn)自己在住院，住院13天好轉(zhuǎn)出院。目前失眠，發(fā)呆，反應(yīng)遲鈍。精神檢查發(fā)現(xiàn)：不想干活，沒(méi)有勁，心情不愉快。1.5年前發(fā)病時(shí)感到自己很能耐，誰(shuí)也不如我，心里憋屈，壓力大，只記得誰(shuí)來(lái)過(guò)，誰(shuí)來(lái)做什么不知道。診斷為雙相障礙（抑郁狀態(tài)），而上一次發(fā)病是譫妄性躁狂。㈦主要治療方法⒈奧氮平：老人用量2.5～5mg/d（起始量宜低），成人用量5～10mg/d，通過(guò)抗精神病作用治療幻覺(jué)、妄想、通過(guò)鎮(zhèn)靜作用治療話多、緊張、攻擊和逃跑行為、改善睡眠。2.加巴噴?。?，用量100～300mg/d（起始量宜低），可治療疼痛，促進(jìn)睡眠，但劑量稍大則易感尿床。2021年08月10日
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楊理榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-福建 線上診療科 精神疾病，特別是難治性精神疾病，除藥物治療外，還有什么有效的治療方法呢？或者說(shuō)精神疾病除藥物治療外，有大家都熟悉的如心理治療、物理治療，包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、MECT（無(wú)抽搐電休克治療）等。除此以外，你還知道有什么方法嗎？你可能不知道了吧！不但你不知道，可能很多醫(yī)師也不知道呢！親們，你慢慢看下去，我會(huì)逐一告訴你是什么。精神病是一類患者痛苦、家人絕望的世界性、難治性痼疾，這類病與其他內(nèi)外科疾病不同，不但造成病人本身殘疾，還會(huì)累及家庭，甚至社會(huì)。例如小陳，男，36歲，精神異常10余年，家人為他治病花光了父母所有的積蓄，還時(shí)不時(shí)被他打罵和威脅。病時(shí)說(shuō)父母不是他的親生父母，是妖怪變成他的父母來(lái)害他的，所以動(dòng)不動(dòng)就打罵他們。還說(shuō)鄰居也要害他，聽(tīng)到鄰居們?cè)诒澈笳f(shuō)他壞話，故經(jīng)常與鄰居發(fā)生沖突，一次還手執(zhí)利斧劈住他家樓上的鄰居的門，幸好被眾人制止。還有多次自傷和企圖自殺。經(jīng)常弄壞小區(qū)停放的小車，父母經(jīng)常為此類向受害者賠禮道歉，還得賠償損失，2-3年就得去住院一次，父母也沒(méi)心情工作，搞得家庭十分困難。病越治越重，療效也一次比一次差。到后來(lái)家人也感到絕望，只好把他用鐵鏈鎖了5年，甚至想把他放到?jīng)]人煙的地方，讓其自生自滅算了。值得慶幸的是，在絕望和準(zhǔn)備實(shí)施流放之際，家屬聽(tīng)到了另一種治療方法。家人就抱著“活馬當(dāng)作死馬醫(yī)”的心態(tài)于2010年接受了該治療。想不到的是接受治療后立刻見(jiàn)效，到現(xiàn)在已過(guò)了8年，一直都很正常，并在當(dāng)?shù)卮蚬ぃF(xiàn)每月工資有4千多元，幾乎每1-2年不管有多遠(yuǎn)都要找給他治療的醫(yī)師隨訪。精神疾病發(fā)病的原因是什么呢？為何會(huì)成為慢性難治性疾病呢？為什么我們?nèi)祟悤?huì)發(fā)生精神疾病呢？到目前為止，盡管全世界有不少科學(xué)家花費(fèi)了不少財(cái)力去研究，但對(duì)其發(fā)病原理仍不清楚。當(dāng)然，不清楚不等于毫無(wú)進(jìn)展，現(xiàn)基本明確精神疾病的發(fā)生與遺傳、環(huán)境因素有關(guān)，病變主要在大腦的某些腦區(qū)、神經(jīng)核團(tuán)，如前額葉、前扣帶回、邊緣系統(tǒng)中的杏仁核等。這些部位的神經(jīng)環(huán)路、神經(jīng)遞質(zhì)、生化代謝以及神經(jīng)纖維發(fā)育的長(zhǎng)短、走向，神經(jīng)突觸的數(shù)量等異常有關(guān)。當(dāng)大腦前額葉多巴胺1遞質(zhì)功能不足，則出現(xiàn)陰性癥狀，如認(rèn)知功能障礙、懶散、孤獨(dú)，自控能力差等；邊緣系統(tǒng)多巴胺2功能亢奮，可出現(xiàn)陽(yáng)性癥狀，如幻覺(jué)、妄想、暴躁、沖動(dòng)、攻擊行為等；又如杏仁核、伏隔核異常常與抑郁、焦慮、脾氣暴躁、成癮行為等有關(guān)。借助現(xiàn)代先進(jìn)的研究工具和方法，還發(fā)現(xiàn)精神疾病可在以上腦區(qū)出現(xiàn)代謝異常，當(dāng)治療好后代謝亦恢復(fù)正常。杏仁核主要與恐懼情緒、抑郁情緒、沖動(dòng)攻擊行為有重要關(guān)系，脾氣暴躁的人，杏仁核要比溫和的人大。很早前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)就發(fā)現(xiàn)，對(duì)好斗、富于攻擊行為的猴王、公雞等將杏仁核破壞，動(dòng)物就喪失了攻擊性，變得很溫順，當(dāng)然，從此也當(dāng)不上猴王了，公雞也不再好斗了。藥物治療就是通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)而起作用，例如抗精神病藥就要是通過(guò)阻斷多巴胺2受體起到治療精神病的作用。又如抗抑郁藥可阻滯5羥色胺的再吸收起治療作用。我們現(xiàn)在使用的抗精神病藥物、抗抑郁藥等都是通過(guò)調(diào)節(jié)前述精神病人腦區(qū)環(huán)路中的神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。但是，每個(gè)人的藥效基因（決定對(duì)藥物治療的應(yīng)答）和藥代基因（決定對(duì)藥物代謝的正?；蚴锹蚴强?，甚至超快，代謝慢的基因類型的人藥物代謝慢，血濃度可能高，而超代謝快的類型的人，血藥濃度難以達(dá)到有效濃度，療效差，但可能不良反應(yīng)輕）的不同，對(duì)藥物治療效果及不良反應(yīng)也不一樣。疾病的性質(zhì)對(duì)藥物治療的療效也有很大差別。如患病時(shí)間久的、陰性癥狀為主的病人對(duì)藥物療效亦差。此外，現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)腦神經(jīng)如過(guò)度興奮，如長(zhǎng)期焦慮、緊張、恐懼、抑郁或幻覺(jué)、妄想，甚至某一單獨(dú)的精神癥狀，如幻聽(tīng)，只要癥狀持續(xù)存在，就會(huì)使大腦某處的神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)、受體、觸突等持續(xù)興奮，這種持續(xù)興奮具有“神經(jīng)毒性”作用，可使神經(jīng)細(xì)胞功能衰竭、變性，甚至壞死，使精神疾病從早期的“功能性（沒(méi)有組織結(jié)構(gòu)的改變）”變?yōu)楹笃诘摹捌髻|(zhì)性（組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病變）”，從而使精神疾病發(fā)展為慢性、遷延性、難治性的疾病。所以精神疾病發(fā)病久了就成為難治性，在臨床上精神疾病患者往往是發(fā)作一次加重一次，所以越治越差。實(shí)際情況確實(shí)如此，大多數(shù)病人，早期治療效果還行，到后來(lái)就對(duì)多數(shù)藥物效果都不好。許多患者和家長(zhǎng)對(duì)此很是失望。那么，除藥物以外的心理治療對(duì)那些具有明顯心理因素引起的輕性精神障礙，是有效的。對(duì)這類疾病或障礙，首先應(yīng)進(jìn)行心理行為治療；對(duì)于物理治療，只是起輔助作用，除MECT對(duì)某些嚴(yán)重精神癥狀，如拒食、自傷自殺、緘默、緊張狀況等具有快速起效的作用，但必須要結(jié)合足量藥物才行。近來(lái)，國(guó)外對(duì)于rTMS很是推崇，但按中國(guó)人的要求（一般來(lái)說(shuō)，國(guó)外對(duì)于某種治療只要與空白組對(duì)照有效，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，他們就認(rèn)可這是有效的方法，就會(huì)推薦，而中國(guó)人則覺(jué)得起碼要百分之百七、八十以上才是有效的、才能接受）都不是很好，僅僅起輔助、配合作用。所以說(shuō)目前精神疾病的治療最常用的是藥物、心理行為與物理治療，還有另一種有效的治療，即精神外科術(shù)也是一種除藥物外最有效的治療方法，只是這種方法多數(shù)醫(yī)師并不了解。平時(shí)醫(yī)師在介紹治療方法時(shí)，少有介紹手術(shù)治療的，甚至很多患者或家屬問(wèn)醫(yī)師手術(shù)治療情況時(shí)會(huì)說(shuō)，那是假的、沒(méi)經(jīng)過(guò)臨床論證、不成熟、不良反應(yīng)大、甚至?xí)鸢V呆的，嚇得患者和家屬很是害怕。為什么會(huì)出現(xiàn)醫(yī)師不熟悉甚至反對(duì)呢？這是因?yàn)槿藗兊牧?xí)慣性思維所致，認(rèn)為腦細(xì)胞一個(gè)都不能少，怎么還可以手術(shù)呢？其次，精神外科，包括現(xiàn)代精神外科醫(yī)學(xué)教育和科普宣傳不夠，現(xiàn)在出的精神醫(yī)學(xué)專著和教材以及雜志很少介紹和報(bào)道這種治療的進(jìn)展、研究成果等，偶有書籍雜志提到精神外科也基本上是是50-70年前的情況，而且往往只講不良反應(yīng)而不講效果或僅僅是片斷介紹，從而誤導(dǎo)了社會(huì)。從美國(guó)的情況來(lái)看，1974年，美國(guó)國(guó)會(huì)批準(zhǔn)成立“人生物醫(yī)學(xué)及行為研究保護(hù)委員會(huì)”，該委員會(huì)授權(quán)對(duì)1971—1973年間施行400多例的精神外科手術(shù)病例進(jìn)行調(diào)查和評(píng)審，是由先前反對(duì)手術(shù)的神經(jīng)內(nèi)科權(quán)威組織對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行鑒定，結(jié)果參與鑒定的專家深感震驚，發(fā)現(xiàn)療效顯著，達(dá)78%～85%，亦無(wú)認(rèn)知功能明顯缺陷，他們的結(jié)論是精神外科可繼續(xù)開(kāi)展，也改變了原來(lái)反對(duì)的態(tài)度，他們認(rèn)為那些反對(duì)的人是完全出于臆測(cè)，說(shuō)不良反應(yīng)大是杜撰的，還說(shuō)這種治療不應(yīng)該被禁止。為什么說(shuō)精神外科是除藥物治療之外最有效的治療方法呢？我們先來(lái)介紹一下它的簡(jiǎn)單歷史和現(xiàn)狀。最早在130年前的1888年12月29日瑞士精神病學(xué)家Burckhardt施實(shí)了世界上第一例精神外科手術(shù)，毀損大腦皮層某些區(qū)域，治療6例精神病患者，但效果并不理想。1935年Moniz等人不斷加以改進(jìn)，直到現(xiàn)在基本確定了常用的手術(shù)靶點(diǎn)，最早的靶點(diǎn)已經(jīng)過(guò)83年的臨床證明，其他常用靶點(diǎn)也有60-70多年了，歷屆世界立體定向大會(huì)都肯定了這種手術(shù)是有效的和安全的。而且隨著時(shí)代的發(fā)展，雖然精神病藥物不時(shí)有新的問(wèn)世，但仍沒(méi)有根本性改觀，療效仍有限，不良反應(yīng)并未有根本性減少，估計(jì)再過(guò)10-20年藥物治療還不會(huì)有很大改善。盡管該技術(shù)是有效的，但國(guó)內(nèi)就是有不少人極力否定精神外科，甚至還認(rèn)為是不成熟、未經(jīng)臨床論證的?？梢赃@么說(shuō)，對(duì)于那些經(jīng)過(guò)藥物治療無(wú)效或仍反復(fù)發(fā)作的難治性精神疾病來(lái)說(shuō)手術(shù)治療是最后一招，除此之外，另無(wú)它策。經(jīng)過(guò)近幾十年對(duì)腦神經(jīng)生物學(xué)的研究，人們發(fā)現(xiàn)過(guò)去使用的手術(shù)靶點(diǎn)正是精神疾病病變關(guān)鍵所在，其理論與當(dāng)今藥物治療理論竟然高度吻合。如現(xiàn)認(rèn)為藥物治療是靠調(diào)低中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺2功能等，而手術(shù)則是直接將其病變?cè)钕?，阻斷其病理神?jīng)沖動(dòng)，起到藥物治療同樣的作用。事實(shí)也證明確實(shí)如此，手術(shù)后病人一清醒過(guò)來(lái)，就能看到顯著效果，如脾氣暴躁的人術(shù)后變得親切友好；多數(shù)病人術(shù)前視父母如仇敵，清醒后知道關(guān)心父母，甚至叫父母向家人報(bào)平安，按家屬的說(shuō)法是親情馬上就恢復(fù)了；有的病人十幾年都不摸書本了，術(shù)后能專心地看書了；有的術(shù)前不講話、拒食或強(qiáng)烈地自殺行為，手術(shù)清醒后就能主動(dòng)進(jìn)食、主動(dòng)與家人講話等；吸毒人員術(shù)前看到陌生人最關(guān)心是他們是否帶有毒品，而術(shù)后則對(duì)毒品視而不見(jiàn)，更不會(huì)動(dòng)心，因?yàn)樾g(shù)后沒(méi)有了“心癮”。有人就認(rèn)定說(shuō)，對(duì)腦手術(shù)就會(huì)出現(xiàn)癡呆、變傻。各位讀者，不要以為從事這些工作的醫(yī)師就不會(huì)注意療效和不良反應(yīng)？他們就不會(huì)有別人有的哪些擔(dān)心和顧慮嗎？筆者就與同事在6年多的時(shí)間里手術(shù)治療了1500多例。要知道，從事這些工作的醫(yī)務(wù)人員首先是將安全放在第一位的，其次是考慮療效。換言之，假如某種治療方法百分之百的有效，如不安全的話療效再好，醫(yī)師也不會(huì)做。相反，雖安全而沒(méi)有效果醫(yī)師也不會(huì)去做。再說(shuō)了，這么多病人接受治療，他們也會(huì)比較和判斷的，不要小看患者和家屬的智商，有的家屬對(duì)手術(shù)有懷疑就介紹別的愿意手術(shù)的病人先作，觀察了7-8例后才毫不猶豫地接受手術(shù)，還有的家屬與手術(shù)后的家屬建立了聯(lián)系，跟蹤半年后才手術(shù)的，總之，家屬也是很慎重，經(jīng)過(guò)反復(fù)考慮和論證的。上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮特別說(shuō)明：需要進(jìn)一步咨詢或擬來(lái)治療的，請(qǐng)務(wù)必在來(lái)之前與本人聯(lián)系，因?yàn)轭A(yù)約床位、術(shù)前檢查和術(shù)后出院康復(fù)均由本人負(fù)責(zé)，可打以下電話：咨詢電話：021-38804518轉(zhuǎn)22152（住院）或22197（門診）；非上班時(shí)間或單位電話找不到時(shí)最好通過(guò)好大夫電話聯(lián)系，好大夫電話基本可隨時(shí)聯(lián)系。2018年11月14日4047
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杜經(jīng)綸副主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 精神大科 今天碰到這樣一個(gè)病人：主要癥狀是焦慮煩躁、心慌手抖、多個(gè)部位的軀體不適感，如感覺(jué)頭部被箍住，感覺(jué)全身發(fā)燙，覺(jué)得活著沒(méi)意思，有想死念頭。乍一看，很簡(jiǎn)單，要么焦慮障礙，要么抑郁發(fā)作。但這個(gè)病人有一些不一樣的地方：行動(dòng)遲緩，走路是踱步，慢慢往前挪，發(fā)病后更為明顯，最嚴(yán)重時(shí)覺(jué)得渾身無(wú)力，躺在床上拽不動(dòng)被子，吃飯咀嚼不下東西，伴有手抖。情緒煩躁時(shí)手抖更為明顯。在南京診斷帕金森可能，在上海北京考慮多系統(tǒng)肌萎縮可能，但反復(fù)排查，并經(jīng)多次查房討論后，排除了帕金森。轉(zhuǎn)至心理科和精神科治療，服用過(guò)多種抗抑郁藥物，最初那一次，效果非常好，之后一直效果欠佳。幾乎吃遍了抗抑郁藥，但病情總體欠佳。近年來(lái)，在加大劑量后，會(huì)出現(xiàn)亂語(yǔ)，講一些莫名其妙的話，如覺(jué)得家里有人。但神經(jīng)內(nèi)科的多次住院和查房，都排除了神經(jīng)系統(tǒng)的劑量，考慮抑郁可能性大。因此，我們醫(yī)生之間產(chǎn)生了爭(zhēng)論：神經(jīng)科排查后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性問(wèn)題，那根據(jù)癥狀是否還能繼續(xù)給予腦器質(zhì)性精神障礙的診斷，之前神經(jīng)科與心理科的會(huì)診確定的抑郁癥是否仍首先考慮？這讓我想起來(lái)N多年前碰到一個(gè)類似病人，癥狀很像這個(gè)病人，被診斷為抑郁癥有6年，一直按照抑郁癥治療，近半年甚至下了伴有精神病性癥狀的抑郁的診斷。在我這次接診之前的2個(gè)月，在某病區(qū)住院時(shí)仍舊按照抑郁癥診斷。當(dāng)時(shí)，自己很猶豫和掙扎，一方面自己覺(jué)得應(yīng)該是腦器質(zhì)性精神障礙，但反復(fù)檢查均沒(méi)有腦器質(zhì)性病變的依據(jù)，而且既往一直都考慮抑郁癥，包括2月前在多個(gè)專家查房后依然考慮抑郁癥。這時(shí)候，我是否要根據(jù)自己的感覺(jué)做判斷了？是否要在沒(méi)有依據(jù)的情況下下一個(gè)本應(yīng)該有依據(jù)的腦器質(zhì)性精神障礙的診斷呢？后來(lái)，自己還是遵從了內(nèi)心感受，按照自己的判斷做出了腦器質(zhì)性精神障礙的診斷。醫(yī)療過(guò)程很多時(shí)候是一個(gè)摸索的過(guò)程，沒(méi)有人能100%正確，即便是最知名的專家也不能保證。這時(shí)候，依照自己所觀察到的和所能理解的做出判斷，只要是有依據(jù)的有理由做出這種判斷，應(yīng)該是能夠獲得理解的。幸運(yùn)的是，那個(gè)病人，在我把他的診斷從抑郁癥改為腦器質(zhì)性精神障礙后，在科查房里科主任及多數(shù)醫(yī)生也認(rèn)同了，從此以后把診斷從抑郁癥徹底改為腦器質(zhì)性精神障礙，給了相應(yīng)的對(duì)癥治療和病因治療，效果較前有所好轉(zhuǎn)。2013年06月26日7618
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