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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經外科 我們的頭部裝著人體各個器官的最高指揮系統(tǒng)——大腦。大腦其實是被無色透明的水（腦脊液）浸泡和包圍著。大部分腦脊液是由大腦半球內部的空腔，即腦室分泌的。人類有四個腦室，腦脊液由第一和第二腦室產生，經過室間孔，流向第三腦室，繼而經過一個管子，叫做中腦導水管，流向由小腦半球和腦干圍成的第四腦室，后者有三個出口，腦脊液再經過這三個出口涌出，從而彌漫在大腦和脊髓表面。腦室內出血，即腦室周圍的血管破了，導致有血液涌入腦室內。血液在腦室內順著腦脊液流動，到達第三腦室或第四腦室。結果就是腦脊液循環(huán)可能受阻了，使得顱腔內的壓力驟增，患者從而表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、昏迷。此時，就需要神經外科醫(yī)師的參與了。醫(yī)師需要用一根或兩根管子直接穿刺到腦室內，把血性的腦脊液引流出來，這個操作叫做腦室外引流。為的是降低顱腔內的壓力，一旦顱內壓力降低，患者就有可能醒轉了。大部分患者在3～14天的腦室外引流之后，腦脊液的循環(huán)通路都會重新暢通，患者的腦脊液再次變成無色透明，顱內壓力再次正常，只要不發(fā)燒，患者的治療就會告一段落，可以康復出院了。當然在出院之前，最好做一個MRA或者DSA（有創(chuàng)的腦血管造影），為的是尋找一下出血的原因到底是啥，從而為病因治療尋找依據。要點：腦室內出血，是腦溢血的一種，常常因為會導致急性腦積水而迫切需要外科治療。手術治療，往往是患者和家屬都不得不面對的一種治療方案。很多時候，手術是在后半夜進行的。沒人喜歡在后半夜工作，當然，也沒人喜歡被手術。在醫(yī)學實踐中，外科手術比內科用藥更像是一門藝術。醫(yī)學是一門不確定的科學和藝術。一種治療的藝術性越強，則疾病就可能越復雜，患者的預后就更有可能千變萬化。還是那句話，生病爭取生小病。無論是腦溢血，還是更細分的腦室內出血，這都是大病。在大病面前，人人平等。平常我們所能做的就是：遠離香煙、控制血壓到正常、間斷性的做個腦部的MRI和MRA，把腦血管畸形和動脈瘤給排除掉。腦健康才是真健康，真自由需要腦健康。專業(yè)版腦室內出血現(xiàn)實背景局限于腦室系統(tǒng)的出血，即原發(fā)性腦室內出血，并不常見，僅占所有自發(fā)性顱內出血（ICH）的3%。腦室內出血，更常伴隨于自發(fā)性顱內出血、蛛網膜下腔出血的場合里。臨床意義患者的評估重點，在于確定出血的潛在病因，這可能對治療有重要意義。無論病因如何，腦室內出血患者都存在突發(fā)可能致命的梗阻性腦積水的風險，需要快速決定是否采取腦室外引流(EVD)及其他干預措施。臨床表現(xiàn)原發(fā)性腦室內出血的特征如下：●中位年齡55歲(范圍從9～91歲)●男性與女性患病率無差異●半數(shù)患者有高血壓病史繼發(fā)性的腦室內出血更多見，發(fā)生于自發(fā)性顱內出血或蛛網膜下腔出血的情況下。發(fā)病原因原發(fā)性腦室內出血，最常確認的病因是血管畸形。據估計，約有40～60%的自發(fā)性顱內出血和10%的蛛網膜下腔出血病例并發(fā)腦室內出血。據一項回顧性研究報道，在深部或腦葉自發(fā)性顱內出血患者中，華法林治療與發(fā)生腦室內出血的風險、發(fā)病時的出血量及隨后出血范圍的擴大相關。閉合性顱腦損傷，也可并發(fā)腦室內出血。通常與其他創(chuàng)傷性腦損傷同時存在，包括挫傷和外傷性蛛網膜下腔出血；單純性腦室內出血是頭部創(chuàng)傷相對罕見的并發(fā)癥。病因不明的腦室內出血約占20～50%(該比例部分取決于調查的強度)。這些患者約半數(shù)有慢性高血壓，現(xiàn)認為慢性高血壓以導致自發(fā)性顱內出血的相同方式引起腦室內出血，但還未確定。并發(fā)癥●腦脊液循環(huán)被血凝塊阻塞可導致急性梗阻性腦積水。第三或第四腦室出血的患者出現(xiàn)這種并發(fā)癥的風險很高?！?0～20%的腦室內出血患者可見出血復發(fā)或出血范圍擴大。治療方法①腦室外引流有腦積水和神經功能下降的腦室內出血患者需要行腦室外引流。若出血阻塞室間孔，可能需行雙側腦室外引流。腦室外引流的主要并發(fā)癥是位于腦室內口的血凝塊引起的導管阻塞以及感染。腦室外引流管放置的時間越長，細菌性腦室炎/腦膜炎的發(fā)生率越高。有一項研究顯示，感染患者的腦室外引流平均時間為17日，而在未感染患者為10日。預防性更換導管并不能明確降低感染風險。②腦室內溶栓治療理論上，向腦室內滴注溶栓藥可以加速血凝塊的溶解，避免導管阻塞產生的問題并縮短腦室外引流使用時間。一些病例系列研究、觀察性研究及小型隨機研究顯示腦室內溶栓治療是有益的，可見血凝塊的快速溶解增快，且在某些情況下患者死亡率下降?？偨Y與推薦腦室內出血，可并發(fā)于自發(fā)性顱內出血或蛛網膜下腔出血(繼發(fā)性腦室內出血)；單純性腦室內出血(原發(fā)性腦室內出血)較為少見?！裨l(fā)性腦室內出血最常見的病因是血管畸形。可達半數(shù)的原發(fā)性腦室內出血患者病因(除了高血壓)不明?！裨l(fā)性腦室內出血患者通常表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐及警覺性受損?！裼心X室內出血臨床表現(xiàn)的患者應立即行頭部平掃CT。其主要目的是排除蛛網膜下腔出血、發(fā)現(xiàn)腦室內出血，并評估腦室內出血的嚴重性和并發(fā)梗阻性腦積水的可能性?！裨l(fā)性腦室內出血患者，應行MRI+MRA和/或傳統(tǒng)的血管造影，以確定潛在病因，尤其是可能需要手術干預的血管畸形或動脈瘤?！裼捎诶奂暗谌偷谒哪X室的腦室內出血常并發(fā)急性梗阻性腦積水，對此類患者應密切監(jiān)測。一旦出現(xiàn)神經功能惡化時，應緊急行CT掃描以排除發(fā)生梗阻性腦積水或復發(fā)出血的情況。●我們推薦腦室擴大伴神經功能惡化的患者行腦室外引流。(Grade 1B)?！褚阎贫ú僮饕?guī)程的、有經驗的醫(yī)療中心可以考慮行腦室內溶栓治療。2021年01月08日
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