魏先生有一個(gè)來月總是感覺頭疼，并且伴有頭暈癥狀，起初以為自己血壓高造成的，也沒有在意，但后來癥狀越來越顯著，這才到了醫(yī)院檢查，結(jié)果診斷出顱腦有七個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，考慮像是轉(zhuǎn)移瘤，再做全身檢查尋找原發(fā)病灶，發(fā)現(xiàn)了右下肺一個(gè)外周型的直徑不到三厘米的占位，臨床考慮是原發(fā)性肺癌伴顱腦多發(fā)轉(zhuǎn)移。根據(jù)魏先生目前的病情，應(yīng)該進(jìn)行腦部放療，但魏先生的兒子很擔(dān)心，不想讓老爸做這個(gè)治療，咨詢我，問腦部放療會(huì)不會(huì)造成腦水腫發(fā)生生命危險(xiǎn)呢？我們怎么樣來看待魏先生兒子提出的這個(gè)問題，腦部多發(fā)轉(zhuǎn)移做放療會(huì)不會(huì)引起腦水腫危及生命呢？我們今天來談?wù)勥@個(gè)話題。 腦部放療會(huì)造成腦水腫么？毋庸置疑，肯定會(huì)的，給大家舉個(gè)簡單的日常生活中都遇到的例子就很容易理解了，就像我們手不小心碰到熱水或者摸到熾熱的物體，雖然很快的脫離接觸，但碰到的地方會(huì)腫脹疼痛，幾天才能好，放療是外源射線照射腦部，盡管不是現(xiàn)實(shí)中遇到的那種很熱的刺激，但射線照到腦部，腦組織會(huì)引起水腫，這個(gè)是肯定存在的，但腦水腫會(huì)不會(huì)危及生命呢？從腦部放療技術(shù)成熟以來，這個(gè)問題不在考慮之內(nèi)，單純因?yàn)槟X部放療引起生命危險(xiǎn)的發(fā)生幾率很小，并且我們會(huì)根據(jù)患者每天放療的反應(yīng)，給予相應(yīng)的藥物處理，盡可能的減輕患者的不適感覺。 另外，肺癌腦部多發(fā)轉(zhuǎn)移已經(jīng)屬于晚期肺癌，大部分患者如果治療不及時(shí)或者沒有經(jīng)過正規(guī)治療，生存期很短，也就三至六個(gè)月，再說，本身腦轉(zhuǎn)移病灶就會(huì)擠壓正常腦組織造成腦水腫，腫瘤引起的腦水腫嚴(yán)重程度更甚。換句話說，放療會(huì)造成腦水腫，但不放療，腦轉(zhuǎn)移的腫瘤依然會(huì)造成腦水腫，前者可以用藥物控制，并且有延長生命的效果，而后者發(fā)展起來后，藥物就沒有效果了，路擺在面前，怎么選擇，不用多說，理性的朋友自然會(huì)知道怎么走。 好了，今天的話題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有肺癌，肺部腫瘤，肺部結(jié)節(jié)等相關(guān)問題需要咨詢的話，可以復(fù)制鏈接到瀏覽器打開：http://wsdscm.cn/，搜索我的名字“劉懿”，點(diǎn)擊我的頭像，選擇“在線看病”-“圖文問診”聯(lián)系我，也可以通過好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行預(yù)約加號(hào)，還可以在每周一下午我出診時(shí)到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門診樓三樓三〇九診室找我面診，我會(huì)用豐富的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。 本文系劉懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

去骨瓣減壓手術(shù)是緊急情況下挽求患者生命的手術(shù)，常用于治療各種原因引起的難以控制的顱內(nèi)壓突然增高，如腦出血、腦外傷、腦腫瘤或者大面積腦梗死之后的腦水腫。目前世界各國救治指南都以推薦以去骨瓣減壓術(shù)作為治療惡性高顱壓的首選手段，能夠有效降低顱內(nèi)壓，減少對(duì)腦干等生命中樞的壓迫，尤其在重型顱腦外傷的救治中。 但去骨瓣減壓術(shù)有可能導(dǎo)致腦脊液流體動(dòng)力學(xué)紊亂，可引起硬膜下積液和腦積水，沒有了顱骨的保護(hù)，空氣大氣壓對(duì)腦組織的壓迫也不利于患者的恢復(fù)。而腦積水又會(huì)誘發(fā)智能下降、步態(tài)異常、小便失禁等等。故臨床上常選擇同時(shí)行顱骨修補(bǔ)及腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水，且已被證明效果良好。另外顱骨修補(bǔ)還具有腦保護(hù)作用、美容作用、預(yù)防及治療癲癇作用，還有一定程度上減輕腦萎縮作用。 對(duì)于顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī)，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為手術(shù)后3月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)，此時(shí)腦水腫基本消退，頭皮、腦膜及腦組織修復(fù)較好，手術(shù)較為容易，目前新觀念認(rèn)為這樣容易錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，而提倡早期顱骨修補(bǔ)，不少文章報(bào)道早期顱骨修補(bǔ)（＜2個(gè)月）的患者預(yù)后較延期修補(bǔ)(＞3個(gè)月）更好。排除顱內(nèi)壓過高、腦膨出及顱內(nèi)感染等顱骨修補(bǔ)的禁忌，可以考慮早期行顱骨修補(bǔ)。 對(duì)于修補(bǔ)材料，早期都是自體骨瓣植入，但是植入骨瓣易被吸收，且埋藏骨瓣多了一些創(chuàng)傷。年齡小于30歲的患者，自體骨瓣吸收率高，不建議用自體骨瓣進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。人工修補(bǔ)材料包括國產(chǎn)及進(jìn)口的鈦合金材料，通過三維重建技術(shù)進(jìn)行3D塑型，修補(bǔ)效果較好，費(fèi)用在1萬多到3萬多不同檔次。新型材料有聚醚醚酮，采用3D打印技術(shù)與顱骨相仿，效果極佳，排異反應(yīng)小，支撐作用非常強(qiáng)，但費(fèi)用較高，根據(jù)材料面積大小一塊一般要7到10萬不等。 本文系紀(jì)祥軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

高滲溶液治療腦水腫和降顱內(nèi)壓的研究始于1919年。而甘露醇作為現(xiàn)在臨床使用最多的滲透性脫水劑，已成為治療顱內(nèi)高壓的首選藥物。 甘露醇是一種滲透性脫水劑，在降低顱內(nèi)壓方面有效。它可能通過以下三方面起作用：第一，甘露醇液體注入靜脈后，迅速使血漿滲透壓增高，在血漿與腦組織液體之間形成滲透壓力差，使腦組織液體進(jìn)入血液循環(huán)，從而減少腦的體積而降低顱內(nèi)壓；第二，擴(kuò)容作用使血球容積下降，降低血液粘滯度，改變紅細(xì)胞流變學(xué)，改善腦灌注，減少腦血容量，降低了顱內(nèi)壓；第三， 靜脈輸注甘露醇后，血漿滲透壓增高，抑制了腦脊液的生成，從而降低顱內(nèi)壓。 毛仁玲教授使用甘露醇心得： 1、為了迅速提高血漿滲透壓，有效消除組織水腫，一般要求20%甘露醇250mL，在25～30min內(nèi)輸完，輸入速度以10～15 mL/min為宜。20%甘露醇脫水作用快而強(qiáng)，作用時(shí)間較長，用藥后10～20min顱內(nèi)壓開始下降，30min達(dá)到高峰，1h后開始回升，4～8h回升到用藥前水平，因此，為爭取持續(xù)降低顱高壓，間隔4-6小時(shí)反復(fù)滴注，也可在兩次用藥之間輔以其他降顱壓藥物，連續(xù)用藥最好不超過1周。 2、血管和針頭的選擇：應(yīng)選粗、直的大血管，9號(hào)頭皮針，以保持滴速和避免局部刺激。為了減少反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，提高工作效率，預(yù)防嚴(yán)重的穿刺并發(fā)癥，可選擇應(yīng)用靜脈留置針。 3、防止外滲：甘露醇為高滲液，若外滲，局部組織出現(xiàn)紅腫，嚴(yán)重時(shí)變性壞死。故輸入時(shí)應(yīng)經(jīng)常巡視注射部位，若紅、腫、痛應(yīng)更換注射部位，紅腫處熱敷或用0.25%普魯卡因封閉或用50%硫酸鎂濕敷。 4、防止水電解質(zhì)紊亂：快速大量靜注甘露醇可引起體內(nèi)甘露醇積聚，血容量迅速大量增多，導(dǎo)致心力衰竭、稀釋性低鈉血癥，另外甘露醇有利尿作用，大量尿液排出同時(shí)帶走大量的鉀等?？沙霈F(xiàn)低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，患者表現(xiàn)為精神萎靡，四肢無力，腱反射減弱，手足抽搐等癥狀。應(yīng)用過程中應(yīng)注意觀察并定期查血生化及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正水、電解質(zhì)紊亂，使其保持平衡。 5、保持出入量平衡：甘露醇屬于脫水藥，若補(bǔ)充液體不夠,很可能會(huì)導(dǎo)致血容量不足血壓下降,應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h出入量，量出為入。 6、必須緩慢停藥，腦組織的滲透壓因高滲物質(zhì)的不斷輸入而提高，一旦停用，血漿中具有滲透性的活性物質(zhì)不斷經(jīng)腎臟排出及在體內(nèi)消耗，致血漿滲透壓低于腦組織導(dǎo)致血漿中水分返流回腦組織，再次引起腦水腫，又稱脫水后的反跳。引起嚴(yán)重后果！本文系毛仁玲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

腦水腫的定義是腦組織內(nèi)水分的異常貯留，導(dǎo)致腦組織容積增大。1967年，Klatzo將腦水腫按其原因和病理不同分為血管源性腦水腫和細(xì)胞毒性腦水腫。血管源性腦水腫為毛細(xì)血管壁通透性增加導(dǎo)致血漿蛋白、水、電介質(zhì)等滲漏到血管外，使白質(zhì)部分的細(xì)胞外腔擴(kuò)大。細(xì)胞毒性水腫為膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)鈉和水貯留使細(xì)胞呈腫脹狀態(tài)，不伴有細(xì)胞間隙的擴(kuò)大。1975年，F(xiàn)ishman又追加了第三種即間質(zhì)性水腫，是因?yàn)槟X積水使腦室壁伸展，腦室上皮細(xì)胞斷裂，腦脊液呈海綿狀浸潤于腦室周圍白質(zhì)細(xì)胞外腔。此種分類方法簡單易懂，但是在腦組織發(fā)生病變時(shí)，幾乎都是混合性腦水腫。腦水腫分類細(xì)胞毒性血管源性間質(zhì)性損害部位腦細(xì)胞毛細(xì)血管內(nèi)皮腦脊液循環(huán)發(fā)生部位細(xì)胞內(nèi)、灰白質(zhì)或白質(zhì)細(xì)胞外、主要在白質(zhì)細(xì)胞外，腦室周圍白質(zhì)發(fā)生機(jī)制細(xì)胞代謝障礙毛細(xì)血管通透性增加，血腦屏障破壞腦脊液壓力升高貯留液性狀水和鈉（血漿超濾液）血漿蛋白（血漿濾過）腦脊液超微結(jié)構(gòu)改變腦細(xì)胞腫脹，細(xì)胞外腔縮小內(nèi)皮細(xì)胞的吞飲囊泡增加，緊密連接的擴(kuò)大、細(xì)胞外腔擴(kuò)大腦室周圍的細(xì)胞外腔擴(kuò)大基礎(chǔ)疾患水中毒、低氧血癥、缺血、細(xì)菌性腦膜炎腫瘤、出血、缺血、膿腫、鉛中毒、細(xì)菌性腦膜炎梗阻腦積水、良性顱內(nèi)壓增高、細(xì)菌性腦膜炎一、腦水腫機(jī)制1． 缺血性卒中腦水腫機(jī)制1.1能量缺乏缺血初期是細(xì)胞毒性水腫，隨即發(fā)生血管源性腦水腫。當(dāng)腦血流量低于20ml/100g/min時(shí)，5分鐘內(nèi)腦組織因氧、葡萄糖缺乏出現(xiàn)細(xì)胞膜的鈉泵障礙，使細(xì)胞內(nèi)鈉、水增加，細(xì)胞膨大。隨著缺血的發(fā)展，經(jīng)過6－12h，血腦屏障破壞，包括血漿蛋白在內(nèi)的漏出液進(jìn)入到細(xì)胞外腔，形成血管源性腦水腫，后者在缺血3－4d達(dá)到高峰，持續(xù)大約2周。1.2神經(jīng)遞質(zhì)釋放缺血導(dǎo)致能量缺乏或神經(jīng)遞質(zhì)釋放，可使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，在磷脂酶A2的介導(dǎo)下，使花生四烯酸在環(huán)氧化酶及脂氧化酶作用下，代謝為前列腺素、血栓烷、白三烯，此過程產(chǎn)生的自由基使細(xì)胞膜受損，膜通透性增強(qiáng)，與細(xì)胞毒性和血管源性水腫的發(fā)生、進(jìn)展有關(guān)。在缺血部位，因腦水腫壓迫毛細(xì)血管或微靜脈，可使微循環(huán)障礙。另外，乳酸的蓄積導(dǎo)致血管擴(kuò)張，使腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受損，血壓升高時(shí)，從血管漏出含有血漿蛋白的水分增加，加重了血管源性腦水腫。1.3 炎癥反應(yīng)卒中后存在明顯的炎癥反應(yīng),以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和活化的小膠質(zhì)細(xì)胞滲出為特征,其在腦水腫和遲發(fā)性神經(jīng)元死亡中的作用已得到證實(shí)。腦出血后6～12 h在血腫周圍就出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤, 48～72 h達(dá)到高峰。白細(xì)胞能釋放各種細(xì)胞因子,如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素和干擾素等,炎性細(xì)胞因子直接或間接作用于神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞,引起腦細(xì)胞腫脹和變性,并破壞血腦屏障,使血管通透性增高,最終加重腦水腫和腦損傷。1.4 水通道蛋白水通道蛋白(AQP)是選擇性允許水通過質(zhì)膜的跨膜蛋白家族,在腦水腫的病理生理學(xué)機(jī)制中發(fā)揮著重要作用。腦組織中表達(dá)的主要是AQP4, AQP4在靠近毛細(xì)血管的星形膠質(zhì)細(xì)胞足突和分布在腦室的室管膜細(xì)胞中表達(dá),其表達(dá)是在水轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵性位置即細(xì)胞間、血管和腦室內(nèi)區(qū)域。AQP的基本生理功能是特異性水通道,介導(dǎo)水分子的自由跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)。目前的研究表明,AQP4 在卒中后表達(dá)增高,與腦水腫形成一致。AQP4 基因敲除小鼠的腦水腫程度明顯減輕。1.5 膜轉(zhuǎn)運(yùn)異常血腦屏障上的Na+ K+ Cl- 轉(zhuǎn)運(yùn)體與腦梗死后早期腦水腫的形成有關(guān)。腦梗死后,血腦屏障上的Na+ K+ Cl- 轉(zhuǎn)運(yùn)體被激活,水腫區(qū)Na+ 攝取增加。梗死前用布美他尼預(yù)處理能減輕腦水腫形成,縮小梗死灶體積。2 腦出血后腦水腫機(jī)制一般認(rèn)為,腦出血后腦水腫的病理變化可分為3期:(1)超早期(最初幾小時(shí)內(nèi)),與血塊收縮和流體靜力壓升高有關(guān);(2)早期(第1天),主要是凝血酶的作用;(3)遲發(fā)性水腫(第3天),與紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白釋放有關(guān)。目前認(rèn)為腦出血后血腫周邊的缺血是很微弱的。所以缺血誘發(fā)的水腫可能在出血性卒中后水腫形成中的作用有限，但凝血酶和血紅蛋白代謝產(chǎn)物在腦出血后水腫形成中可能具有重要的作用。2.1 凝血酶凝血酶與腦水腫的關(guān)系已得到大多數(shù)實(shí)驗(yàn)的證實(shí)，其與卒中后早期腦水腫有關(guān)。凝血酶的細(xì)胞毒性及其對(duì)血腦屏障通透性的影響(通過作用于凝血酶受體使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生收縮,緊密連接開放,增加血腦屏障通透性)是其誘發(fā)腦水腫的主要機(jī)制。正常動(dòng)物注入凝血酶可產(chǎn)生程度相同的血腦屏障破壞,提示凝血酶在血腦屏障破壞中起直接作用。研究表明在血腫形成24小時(shí)后,同側(cè)大腦半球血腦屏障的滲透性明顯增高。對(duì)單個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)研究提示,凝血酶以劑量依賴方式增高通透性。凝血酶還能上調(diào)炎性細(xì)胞因子的表達(dá)。血腦屏障破壞后將有更多的凝血酶原進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)化為凝血酶,促進(jìn)腦水腫形成。來源于不同組織的內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)凝血酶的反應(yīng)不同,極低濃度的凝血酶即可使腦內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)學(xué)發(fā)生明顯改變。凝血酶預(yù)處理(thrombin preconditioning, TPC)能減輕卒中后腦水腫,又稱為凝血酶誘導(dǎo)的腦缺血耐受。TPC能減少破碎紅細(xì)胞誘導(dǎo)的腦水腫,其機(jī)制可能是上調(diào)轉(zhuǎn)鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體水平,通過改變鐵處理蛋白起到限制與血凝塊溶解有關(guān)的潛在損傷因素的作用。凝血酶抑制劑,如水蛭素能有效抑制凝血酶誘導(dǎo)的腦水腫。2.2 血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),向腦內(nèi)注入破碎紅細(xì)胞、血紅蛋白和凝血酶均可引起腦水腫,且發(fā)生時(shí)間早于注入完整紅細(xì)胞后的腦水腫。紅細(xì)胞溶解(出血后最初3 天左右達(dá)高峰) 釋放的血紅蛋白及其降解產(chǎn)物對(duì)腦組織具有毒性損傷作用。將血紅蛋白加入腦細(xì)胞培養(yǎng)基中培養(yǎng)24 小時(shí),隨著培養(yǎng)基中血紅蛋白濃度不斷升高,腦細(xì)胞的存活率以及乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性逐漸下降,可以確認(rèn)血紅蛋白對(duì)腦組織具有毒性損傷作用。2.3基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metallop roteinase,MMP)是一類鋅原子依賴性內(nèi)肽酶,正常時(shí)以酶原形式存在,在細(xì)胞外激活,它選擇性作用于多種細(xì)胞外基質(zhì)成分。MMP有11種,根據(jù)其作用的底物不同分為三類,即:間質(zhì)膠原酶(MMP1與MMP8)、基質(zhì)溶解蛋白(包括MMP5與MMP10等)、明膠酶(MMP2與MMP9)。目前的研究揭示MMP2、MMP9與腦卒中后血管源性腦水腫的關(guān)系最為密切。研究表明基質(zhì)金屬蛋白酶可致血腦屏障受損, 與腦卒中后血管源性腦水腫關(guān)系密切。腦出血后MMP9被釋放和激活,激活的MMP9能夠降解細(xì)胞外基質(zhì)所含膠原成分(如Ⅳ、Ⅴ型膠原)和層粘蛋白、彈性蛋白及纖維蛋白,促進(jìn)了基底膜的降解,使其完整性遭受破壞,血腦屏障通透性增加,由此造成血液中水分和中性粒細(xì)胞游出,造成血腫邊緣的腦組織含水量增加。提示金屬蛋白酶阻斷劑或許能夠減輕出血后腦水腫,減輕腦出血后腦水腫的二次損傷。Rosenberg等用膠原酶法誘導(dǎo)腦出血模型試驗(yàn)表明,腦出血后24小時(shí)MMP9含量升高,腦組織含水量亦增高,給予MMP9的抑制劑BB1101后,顯著減輕了腦組織含水量,說明阻斷腦出血后MMP9的激活是防治腦出血后腦水腫形成的一個(gè)潛在途徑。二、卒中后腦水腫的治療迄今為止,在腦水腫治療的開始和持續(xù)時(shí)間、藥物的選擇和劑量以及不良反應(yīng)等方面都還沒有統(tǒng)一的意見。歐洲和美國的缺血性卒中指南對(duì)腦水腫的處理作了描述,但都過于籠統(tǒng)。事實(shí)上,卒中后腦水腫形成存在明顯的個(gè)體差異,包括開始和持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度等,因此最理想的治療方案也應(yīng)該是個(gè)體化的,需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查具體確定。2.1 一般處理頭位抬高30度左右。改善通氣、糾正低氧血癥，當(dāng)通氣不足導(dǎo)致高碳酸血癥時(shí)，可導(dǎo)致血管擴(kuò)張，加重血管源性腦水腫，所以建議PaCO2維持在30mmHg左右。控制血壓：缺血性卒中急性期血壓上限控制在220/130mmHg以下，出血性卒中急性期血壓控制在180/105mmHg以下，二者血壓下限不低于100/60mmHg，在急性期降壓幅度不超過原血壓的20%，以防灌注壓不足。但在恢復(fù)期應(yīng)維持在正常水平。2.2 亞低溫療法：亞低溫一般是指28～35℃,也有學(xué)者定義為32～35℃。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,亞低溫可減輕腦水腫,降低ICP,改善神經(jīng)功能,提示有神經(jīng)保護(hù)作用。其作用機(jī)制包括降低耗氧量、減少自由基產(chǎn)生、保護(hù)血腦屏障和抑制炎癥反應(yīng)等。Kawanishi等發(fā)現(xiàn),亞低溫治療能明顯降低腦出血后6、12和24 h時(shí)基底節(jié)的水含量,同側(cè)基底節(jié)Evans藍(lán)通透性也明顯下降,還可阻止多形核白細(xì)胞在損傷區(qū)的聚集,說明亞低溫治療能阻止腦出血后腦水腫的形成。亞低溫治療能使腦缺血后AQP4表達(dá)減少,減輕腦水腫。亞低溫療法還可增強(qiáng)其他神經(jīng)保護(hù)劑作用,故提倡聯(lián)合應(yīng)用。主要方法包括:(1)物理降溫:起效慢,降溫效果一般; ( 2)藥物降溫:不易控制,不良反應(yīng)較多; (3)血管內(nèi)灌注降溫:易控制,起效快; (4)血管內(nèi)熱交換降溫:尚處在試驗(yàn)階段。降溫治療的時(shí)間窗和持續(xù)時(shí)間還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),理論上應(yīng)該是越早越好,但還需要進(jìn)行大樣本研究。復(fù)溫是迫切需要解決的問題,在復(fù)溫過程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥(包括心律失常、ICP增高、凝血功能障礙和繼發(fā)腦出血等) ,因此復(fù)溫速度不宜過快,在幾天內(nèi)緩慢復(fù)溫較為可取。2.3 滲透性脫水劑通過提高血漿滲透壓使血漿和腦之間形成滲透壓梯度,水分從腦組織移入血管內(nèi)然后經(jīng)腎臟排出,從而降低ICP。血漿滲透壓增高又可通過血管反射抑制脈絡(luò)叢的濾過和分泌功能,使腦脊液產(chǎn)生減少,從而達(dá)到治療腦水腫的目的。2.3.1甘露醇控制ICP增高是減少ICH 死亡的主要手段，所以滲透性脫水劑是治療的首選。其中甘露醇的應(yīng)用最廣泛，據(jù)Cochrane圖書館薈萃分析結(jié)果：包括中國在內(nèi)的三個(gè)中風(fēng)協(xié)作組關(guān)于甘露醇對(duì)腦出血和缺血性卒中的治療作用發(fā)現(xiàn)，由于多數(shù)試驗(yàn)不夠規(guī)范，所以可供分析的病例數(shù)較少（只有77人），且治療組與對(duì)照組的臨床狀況的改善率與惡化率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以目前對(duì)它的療效尚不能肯定。這意味著目前常規(guī)的臨床應(yīng)用并未得到肯定的臨床試驗(yàn)結(jié)果的支持。應(yīng)用甘露醇的經(jīng)驗(yàn)是血漿滲透壓維持在310-320mOsm/kg就足以產(chǎn)生高滲效應(yīng)，如果大于320mOsm/kg則可能導(dǎo)致腎功衰。在用藥劑量方面，早在1992年加拿大學(xué)者Kaufmann等就在貓的血管源性腦水腫模型上發(fā)現(xiàn)按0.33g/kg的劑量間隔4h靜脈給予甘露醇5次，在腦組織內(nèi)就會(huì)有甘露醇的進(jìn)行性積聚，特別是在水腫的白質(zhì)區(qū)內(nèi)，這將導(dǎo)致水腫區(qū)的水含量增加3%。這一結(jié)果說明多次用藥后在腦水腫區(qū)與血漿之間形成了逆向滲透梯度。國內(nèi)學(xué)者通過大鼠的缺血性腦水腫模型，研究了不同劑量甘露醇的脫水作用，同樣發(fā)現(xiàn)用藥7次后病灶增大，組織病理上為重度缺血水腫腦。還有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，滲透性脫水劑從腦脊液清除的速率低于從血中清除的速率，所以在停藥后甘露醇在腦脊液和血中的滲透梯度會(huì)有短暫的逆轉(zhuǎn)，導(dǎo)致ICP反而較治療前增高，形成所謂反跳現(xiàn)象。Marshall等 監(jiān)測了8名腦損傷患者的ICP發(fā)現(xiàn)：不同劑量的甘露醇間隔同樣的時(shí)間（8h）小劑量(0.25g/kg)與大劑量(1g/kg)治療后ICP減少的程度沒有差別。以上這些結(jié)果提示甘露醇用量不宜過大，用藥時(shí)間不宜過長。1999年美國心臟協(xié)會(huì)建議20%甘露醇的用法為每次0.25-0.5g/kg，每4h一次，應(yīng)用時(shí)間不超過5天。為維持其滲透梯度，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用速尿10mg每2-8h 一次，并應(yīng)監(jiān)測血漿滲透壓使其小于310mOsm/L。2.3.2 白蛋白白蛋白是血漿膠體滲透壓的主要構(gòu)成因素，它是一種生物大分子，分子量69000，在人體內(nèi)40%存在于血管中，60%存在于組織中，二者處于動(dòng)態(tài)平衡中。血腦屏障被破壞后，白蛋白可滲透進(jìn)腦實(shí)質(zhì)，被皮層神經(jīng)元攝取，可能起到保護(hù)這些神經(jīng)元的作用，它還能夠提高缺血后血流嚴(yán)重減少區(qū)域的血液灌注，從而改善微循環(huán)。Belayev等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，中等或大量的（0.63、1.25、2g/kg體重/d）白蛋白可明顯改善梗死后24h的神經(jīng)功能評(píng)分，且可提高血漿膠體滲透壓，使血糖和紅細(xì)胞壓積明顯降低，產(chǎn)生血液稀釋，從而減輕腦水腫。劉曉蓉等用白蛋白聯(lián)合甘露醇治療腦基底節(jié)出血病人，用量為10g/d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)白蛋白可促進(jìn)血腫的吸收，但對(duì)抑制腦水腫形成的效果不明顯，也不能在短期內(nèi)提高神經(jīng)功能。分析這兩種結(jié)果考慮可能與白蛋白的用量有關(guān)，因?yàn)樵诶碚撋?，輸?0g白蛋白只能提高3×10-5mmol/L的滲透壓，對(duì)脫水作用不大，不能產(chǎn)生明顯的減輕水腫的作用，所以在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意用量和療效關(guān)系的觀察。2.3.3 甘油一些學(xué)者認(rèn)為甘油有增加腦血流量、改善腦代謝、減輕腦水腫的作用。它的作用溫和持久，沒有反跳現(xiàn)象，不會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，適用于腎功能不全或長期未控制的老年高血壓患者，但是起效較慢，多在用藥一周后效果顯著，且在快速滴注時(shí)會(huì)出現(xiàn)溶血作用，導(dǎo)致血紅蛋白尿，故滴速應(yīng)控制在30滴/min以下，與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用效果較好。臨床薈萃分析表明它能降低中風(fēng)后14天內(nèi)的死亡率，但是不能降低1年內(nèi)的死亡率。2.3.4 高滲鹽水Qureshi等曾回顧性地分析了8名SICH的患者靜點(diǎn)3%高滲鹽水12h內(nèi)ICP沒有明顯的下降，在用藥后72h復(fù)查頭顱CT也未見到腦組織移位的改善，但對(duì)腦外傷及腦手術(shù)后腦水腫患者可降低其ICP，中線組織移位也可減輕，只是ICP下降維持的時(shí)間不長，在用藥第4天時(shí)需加用其它的藥物。他們還發(fā)現(xiàn)用高滲鹽水24h后就可觀察到ICP有上升的趨勢，這是疾病的自然進(jìn)程還是象甘露醇一樣的反跳現(xiàn)象目前還不清楚。Qureshi等認(rèn)為用高滲鹽水時(shí)血鈉維持在145-155mmol/L較好，因?yàn)楦邼B鹽水的副作用有肺水腫、高氯血癥、代謝性堿中毒，所以如果血鈉大于160mmol/L超過48h則有60%的致死率。2.4 速尿主要是協(xié)助高滲性脫水劑的降顱壓作用，在心功能不全或腎功能不全的患者，應(yīng)用此藥可減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)物質(zhì)排泄，還可減少甘露醇的用量，從而減輕對(duì)腎小管的損害。一般建議與甘露醇交替使用。Roberts等通過狗的動(dòng)物試驗(yàn)研究速尿與甘露醇應(yīng)用的最佳順序,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用甘露醇15min后再用速尿可產(chǎn)生最明顯和最持久的降低ICP的效果。綜合以上結(jié)果可以看出，高滲鹽水的效果并不理想，也有類似甘露醇的反跳現(xiàn)象，并且不良反應(yīng)多，需要連續(xù)監(jiān)測血漿滲透壓，故其臨床應(yīng)用價(jià)值較小。2.4 減輕炎性反應(yīng)的藥物2.4.1 皮質(zhì)類固醇激素大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不宜應(yīng)用此藥，因?yàn)镻oungvarin 等對(duì)96名幕上腦出血患者所做的臨床研究表明與安慰劑相比兩組的早期死亡率相近，地塞米松組的感染率、繼發(fā)糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生率卻明顯高于對(duì)照組。2.4.2 β-七葉皂甙鈉β-七葉皂甙鈉是從中藥娑羅子的干燥成熟果實(shí)中提取的三萜皂甙的鈉鹽，在國外由德國藥典收載的生藥歐馬栗的成熟果實(shí)提取。通過研究發(fā)現(xiàn)其在抗炎、抗?jié)B出、消腫脹方面作用顯著，并能恢復(fù)毛細(xì)血管的正常通透性，有增加靜脈張力、改善微循環(huán)、促進(jìn)腦功能恢復(fù)的作用，其機(jī)理是通過刺激腎上腺皮質(zhì)發(fā)揮抗?jié)B出、消腫脹及對(duì)抗組胺和緩激肽等炎性介質(zhì)的作用，其作用是氫化可的松的7-8倍。Hiai等發(fā)現(xiàn)，β-七葉皂甙鈉具有很強(qiáng)的穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞和清除自由基的作用，它在結(jié)構(gòu)上具有與維生素E 同樣的酚羥基，因而具有與之相似的清除自由基的作用。它還能促進(jìn)血腫周圍新生血管的生長，使血腫的溶化和吸收過程提前。陳旭等應(yīng)用MRI觀察β-七葉皂甙鈉對(duì)大鼠腦出血后腦水腫的治療，發(fā)行治療組血腫區(qū)、水腫區(qū)的吸收率顯著高于對(duì)照組，在72h 血腫區(qū)的T1、T2信號(hào)值與對(duì)照組的T1、T2信號(hào)值比較有顯著性差異，治療組除超急性期外，其余各期均提前，這說明β-七葉皂甙鈉對(duì)大鼠腦出血后腦水腫有明顯治療作用。國內(nèi)許多學(xué)者觀察了β-七葉皂甙鈉聯(lián)合甘露醇治療腦出血的療效，發(fā)現(xiàn)其作用溫和持久，在應(yīng)用過程中未發(fā)現(xiàn)有不良事件發(fā)生，合用后可減少甘露醇的用量，故兩藥合用是目前治療腦出血的較好選擇。2.4.3 抑肽酶抑肽酶是從牛肺或牛胰腺中提取的胰蛋白酶抑制劑，分子量6500，主要用于急性胰腺炎的治療，有研究提示抑肽酶有抑制激肽釋放酶，進(jìn)而減少緩激肽生成的作用，而緩激肽與腦水腫的形成有關(guān)。郭淮蓮等[18]研究了抑肽酶對(duì)實(shí)驗(yàn)性缺血性腦水腫的作用，發(fā)現(xiàn)抑肽酶可降低β-葡萄糖醛酸酶的活力，而后者是反映腦水腫的較靈敏的指標(biāo)。治療組大鼠病側(cè)半球含水量較生理鹽水對(duì)照組顯著降低，組織病理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)治療組大鼠缺血區(qū)神經(jīng)元變性及間質(zhì)水腫程度較對(duì)照組減輕，這些都說明抑肽酶有減輕腦水腫的作用。2.4.4 依達(dá)拉奉是目前惟一的一種臨床證實(shí)有效的自由基清除劑,國內(nèi)外均已上市。依達(dá)拉奉可抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性,刺激前列環(huán)素的生成,減少炎性介質(zhì)白細(xì)胞三烯的生成,降低羥自由基的濃度,抑制缺血性腦水腫,縮小梗死體積,改善神經(jīng)功能。Nito等應(yīng)用依達(dá)拉奉和低溫聯(lián)合治療短暫性局灶性腦缺血,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合治療可明顯減小梗死灶和腦水腫體積,功能轉(zhuǎn)歸發(fā)明改善,說明兩者在抗腦水腫中可能存在協(xié)同作用。2.4.5 其他NMDA受體拮抗藥艾芬地爾能減輕腦缺血引起的腦水腫。選擇性環(huán)氧合酶－2抑制劑具有抗炎、抗氧化、降低E2表達(dá)、減輕腦水腫和減少血腫周圍細(xì)胞死亡的作用,腦出血早期應(yīng)用可明顯促進(jìn)功能恢復(fù)。白細(xì)胞介素21受體拮抗劑過度表達(dá)可減輕腦出血和凝血酶誘導(dǎo)的腦水腫。萘普生預(yù)處理可明顯減輕NMDA誘導(dǎo)的腦水腫。但所有這些都尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段,從實(shí)驗(yàn)室研究走向臨床應(yīng)用還有很多復(fù)雜的工作要做。2.5 抗凝血酶目前應(yīng)用的凝血酶抑制劑主要有水蛭素及其片段合成的雜環(huán)衍生物如阿加曲班。阿加曲班已被美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)臨床應(yīng)用，它是一種低分子直接型凝血酶抑制劑,可與凝血酶活性中心可逆性結(jié)合,分子質(zhì)量小,能有效抑制與血凝塊結(jié)合的凝血酶,抑制能力較低分子肝素高1000倍,且很少伴有全身性抗凝效應(yīng),副作用少。阿加曲班的抗凝作用呈劑量依賴性,通過檢測APTT 能有效地調(diào)整劑量,是目前防治腦水腫很有前途的藥物。阿加曲班在腦出血后3h應(yīng)用能顯著減輕腦水腫,6h應(yīng)用也能使腦水腫明顯減輕,但24h后應(yīng)用則無效。Hamada等對(duì)4名腦出血患者在發(fā)病后24h內(nèi)靜脈應(yīng)用抗凝血酶藥阿加曲班，證實(shí)了選擇性抗凝血酶制劑可減輕血腫周邊的水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，在臨床應(yīng)用過程中也未出現(xiàn)出血現(xiàn)象。但由于抗凝血酶治療的臨床經(jīng)驗(yàn)還很少，在理論上仍有引起出血等不良反應(yīng)的可能，所以必須以APTT等指標(biāo)監(jiān)測凝血功能和纖溶狀態(tài)，同時(shí)要嚴(yán)格掌握使用此類藥物的劑量，以保證臨床驗(yàn)證時(shí)的安全性。2.6 基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑MMI270可顯著減輕凍傷性腦水腫,降低血腦屏障的通透性,提示對(duì)腦水腫有治療作用。2.7 針對(duì)血腫周圍缺血近幾年隨著對(duì)腦出血周圍水腫帶的研究，一些學(xué)者認(rèn)為血腫周圍可能存在類似缺血半暗帶的一個(gè)區(qū)域，所以提出針對(duì)這一區(qū)域使用活血化淤的中藥進(jìn)行治療的設(shè)想。國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了許多中草藥及其制劑對(duì)ICH治療方面的觀察，認(rèn)為比單純的西藥治療效果更佳。應(yīng)用最多的是丹參注射液，丹參中含有脂溶性的二萜醌和水溶性的酚性酸，藥理試驗(yàn)表明具有改善微循環(huán)、抗炎和清除氧自由基等作用。我科用血栓通合并甘露醇治療發(fā)病48h內(nèi)的腦出血患者，用歐洲卒中評(píng)分（ESS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，結(jié)果血栓通組在第21天時(shí)ESS高于對(duì)照組，這提示血栓通可能通過改善血腫周圍缺血促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù).目前，針對(duì)卒中后腦水腫的治療方法越來越多，但是尚無確切有效的、根據(jù)不同病理生理階段變化采用的有針對(duì)性的治療方案。未來應(yīng)該進(jìn)一步驗(yàn)證上述藥物的作用效果，并根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律給予相應(yīng)的藥物治療，以便減輕水腫、縮短療程、改善預(yù)后。

腦水腫治療黃金昶腦水腫治療有幾個(gè)方面：第一個(gè)就是脫水，甘露醇、甘油果糖是非常常用的，甘露醇對(duì)腎功有損害，所以定期查腎功，甘油果糖對(duì)腎功損害小，但起效慢，甘露醇起效快；第二就是用激素減輕腦水腫，長期口服激素副作用很大；第三個(gè)就是腦外科做頸靜脈給灌注化療藥，效果不理想；第四個(gè)腦外科可以做腦積液胸腔和腹腔引流，直接將腦積液引流到胸腔和腹腔，有時(shí)效果還可以。腦水腫癥狀就是暈或者疼。治療腦腫瘤有化療、放療，頭部放療時(shí)可用激素預(yù)防用藥減少腦水腫，強(qiáng)的松30mg，6片，做到12-13次的時(shí)候，開始減量，2-3天減半片，等慢慢放療結(jié)束了就減下來了。化療藥物有威猛、司莫司丁、替莫唑胺等，這些藥物能通過血腦屏障。通過血腦屏障的藥必須具備2個(gè)條件，一是脂溶性的，一是分子量小。針對(duì)血腦屏障藥物很難通過，曾主張先放療，放療到一定程度，2000cGy的時(shí)候，血腦屏障打開，藥物就能進(jìn)入到頭部，事實(shí)上這樣做效果也不是特別理想。中醫(yī)藥治療腦水腫最好的辦法是藥灸百會(huì)穴，將溫陽利水藥物研成細(xì)末，水調(diào)成糊狀，敷在百會(huì)穴，再用艾條灸之，效果很好；第二是大椎刺血拔罐，可明顯減少腦水腫，往往血出癥狀就馬上緩解；第三是頭部浮針治療，治療頭暈頭痛效果也很好很快。

(1)防治原則①降低腦組織代謝率。②加強(qiáng)氧和能量供給。③促進(jìn)腦循環(huán)恢復(fù)。④糾正可能引起繼發(fā)性腦損害的全身和顱內(nèi)病理因素。(2)防治方法①降溫療法：肛溫保持在31℃～33℃，出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)時(shí)給予冬眠合劑。一般持續(xù)5～7d，至中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)為止。②脫水療法：應(yīng)用甘露醇、速尿、白蛋白及(或)高滲葡萄糖等。③鎮(zhèn)靜：應(yīng)用安定、阿米妥鈉、苯巴比妥或苯妥英鈉等。④促進(jìn)腦組織代謝和蘇醒：應(yīng)用三磷酸腺苷、輔酶A、谷氨酸鹽、胞二磷膽堿、細(xì)胞色素C、γ-氨酪酸、氯酯醒、克腦速或醒腦凈等。⑤皮質(zhì)激素。⑥機(jī)械通氣。⑦維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈壓及正常的血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)。⑧改善微循環(huán)：應(yīng)用肝素及低分子右旋糖酐等。⑨高壓氧治療。

在腦卒中死亡的病人中， 有三分之一是死于逐步發(fā)展的腦水腫和由此而導(dǎo)致的天幕裂孔疝。腦水腫一旦形成將對(duì)腦功能產(chǎn)生直接影響， 故腦水腫是影響卒中的臨床表現(xiàn)和預(yù)后的主要因素之一。自CT和核磁共振(MRI)應(yīng)用于臨床后，對(duì)卒中后腦水腫的發(fā)病機(jī)制獲得了某些新認(rèn)識(shí)。一、腦水腫的類型及發(fā)病機(jī)理（一）細(xì)胞毒性水腫細(xì)胞毒性水腫是缺血性腦水腫的主要表現(xiàn)類型。其機(jī)制是缺血缺氧引起能量依賴離子泵衰竭。 離子運(yùn)轉(zhuǎn)過程發(fā)生障礙，大量鈉、氯、鈣離子(Ca++)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 同時(shí)細(xì)胞內(nèi)的乳酸及氫離子亦增多，從而引起細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，導(dǎo)致大量的水分迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)形成細(xì)胞腫脹。同時(shí)從神經(jīng)元中釋放的鉀離子(K+)使細(xì)胞外液腔中K+增多而加重腫脹。 由于水鈉和能量負(fù)荷的改變，Ca++從線粒體和內(nèi)漿網(wǎng)中釋放，細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，后者激活磷脂酶A和C，使磷脂酶降解，結(jié)果引起花生四烯酸(AA)釋放，直接引起細(xì)胞滲透性增加。在中毒、代謝失調(diào)時(shí)，細(xì)胞膜的類脂發(fā)生自由基反應(yīng)，自由基(包括超氧離子自由基、羥自由基和有機(jī)過氧基等)增多，以致引起膜動(dòng)態(tài)構(gòu)型破壞，水和電解質(zhì)通過膜運(yùn)輸?shù)墓δ馨l(fā)生障礙，增多的自由基使細(xì)胞膜上脂質(zhì)發(fā)生過氧化作用，致細(xì)胞功能受損，線粒體、溶酶體和微粒體膜及其亞細(xì)胞器均遭破壞，使腦細(xì)胞功能受損而加重腦水腫。 此型腦水腫的特點(diǎn)是：①腦組織中的所有細(xì)胞成分(神經(jīng)元、膠質(zhì)和內(nèi)皮細(xì)胞)均有腫脹，以膠質(zhì)細(xì)胞最明顯； ②水腫液主要積聚于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外間隙不擴(kuò)大或容量減??；③無血管損傷， 血腦屏障相對(duì)完整；④水腫液不含蛋白質(zhì)，鈉和氯化物含量增加，其濃度與血漿顯著不同， 具有血漿超濾液的特征；⑤單純細(xì)胞毒性水腫CT檢查無腦組織密度改變。 （二）血管源性水腫腦缺血初期多為細(xì)胞毒性水腫：如缺血持續(xù)存在或腦受壓不能解除， 病灶區(qū)的血腦屏障被破壞，毛細(xì)血管通透性增加， 使血漿成分和水分子外溢而發(fā)展為血管源性水腫，在血管源性水腫發(fā)生后，內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能的完整性受到破壞， 血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的致密接合處開放和內(nèi)皮細(xì)胞膜上的飲液小泡(pinocytic vesicles)數(shù)量增加， 飲液小泡對(duì)水分和血漿大分子的攝取和輸送加速。 另外在腦組織嚴(yán)重?fù)p傷后致內(nèi)皮覆蓋的連續(xù)性形成裂口時(shí)，就有可能加重血管源性水腫。該型腦水腫的特點(diǎn)是：①腦細(xì)胞內(nèi)水和鈉含量增加，K+和氯無變化或變化較小； ②細(xì)胞外液腔擴(kuò)大，細(xì)胞外液體容量增加，主要為含血漿蛋白的液體充填； ③腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血腦屏障破壞時(shí)血漿中的大分子(如血漿蛋白及血漿蛋白綜合物等) 的滲透性增高；④水腫以白質(zhì)為主，其中星形細(xì)胞變化最明顯；⑤CT表現(xiàn)為水腫密度增高。（三）間質(zhì)性腦水腫間質(zhì)性腦水腫系伴發(fā)于腦積水的以腦室周圍內(nèi)質(zhì)為主的一種腦水腫類型， 又稱腦積水性腦水腫。在卒中病人中，此型腦水腫多并發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、 腦室周圍出血或腦內(nèi)出血、小腦或腦干的出血或梗塞引起的阻塞性腦積水。大腦半球的缺血或梗塞， 由于不引起腦室系統(tǒng)的阻塞，故不發(fā)生此型腦水腫。 由于上述原因使腦室或蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)受阻，腦室內(nèi)壓力升高，腦室表面結(jié)構(gòu)和通透性的改變， 部分腦脊液跨過腦室壁移向白質(zhì)，結(jié)果腦室周圍白質(zhì)受液體靜壓的作用而發(fā)生萎縮，其蛋白和類脂質(zhì)含量降低，往往腦室周圍白質(zhì)體積的減少大于容量增加，故盡管白質(zhì)含水量增加， 但其容積反而減少。在腦積水的早期即可見到室管膜上皮細(xì)胞變扁，室管膜下層的腦組織稀疏， 軸索、膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞分離，星形細(xì)胞腫脹等，隨著室管膜細(xì)胞病變加劇， 水腫也日益明顯。間質(zhì)性腦水腫容易經(jīng)CT或MRI確定，可見腦室擴(kuò)大，腦室周圍呈低密度改變。間質(zhì)性腦水腫的產(chǎn)生過程為可逆性，通過清除血腫，解除腦室系統(tǒng)的阻塞， 腦表面增厚組織的修復(fù)，腦室分流術(shù)等水腫多可消失。少數(shù)由于血腫的吸收、腦室受壓的解除，水腫可自行緩解或消失。（四）混合性腦水腫1．缺血性腦水腫：少數(shù)作者將腦缺血后引起的腦水腫另分為一類缺血性腦水腫， 它實(shí)際上是一種混合性腦水腫，此型腦水腫以細(xì)胞毒性水腫開始，后期出現(xiàn)血管源性水腫。 在腦梗塞發(fā)生后數(shù)分鐘，梗塞區(qū)內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與血管周圍的膠質(zhì)細(xì)胞即開始腫脹。由于膠質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的持續(xù)腫脹，也會(huì)引起血腦屏障破壞， 毛細(xì)血管通透性增加，此時(shí)已由開始的細(xì)胞毒性水腫過度到血管源性水腫。 由于膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞的破壞，壞死后的分解產(chǎn)物又引起梗塞區(qū)內(nèi)滲透性增高，促使水分潴留， 因而腦水腫進(jìn)一步加劇。。2．腦出血性腦水腫：不是單一類型的，早期是細(xì)胞毒性的； 當(dāng)血腫形成以后大腦半球移位時(shí)，以血管源性為主；當(dāng)腦積水時(shí)又合并間質(zhì)性水腫；后期由于Na+離子降低，又可引起滲壓性腦水腫。二、腦水腫的化學(xué)病理近年來人們已意識(shí)到，在各種病理狀態(tài)如外傷、缺血等情況時(shí)出現(xiàn)腦水腫， 不僅存在上述維持細(xì)胞內(nèi)、外含水量的機(jī)制的失調(diào)，而更重要的是， 在病理狀態(tài)下出現(xiàn)的許多致水腫因子(edemaagens)。與腦血管病有關(guān)的致水腫因子有：①前列腺素(PG2)，如PGE2；②白三烯(Leakotriene)，如LTB4、LTC4、LTD4、LTE4；③組胺(Histamine)；⑤5- 羥色胺(5-HT)；激肽類(Kinins)，如緩激肽(Bradykinin)；⑥P物質(zhì)(Substance P)， 舒血管腸肽(VIP)，腺苷(Adenosine)；⑦氧化劑、氧自由基；⑧血小板激活因子( Platelet-activating facton，PAF)。這些致水腫因子都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即它們可以激活酶脂酰肌醇這個(gè)第二信使系統(tǒng)，從而激活蛋白激酶C.Alison AC(1987)曾推測，血管內(nèi)皮細(xì)胞的某些細(xì)胞蛋白如vinculin中粗纖維的某些組成被磷酸化后， 導(dǎo)致細(xì)胞的形狀及功能改變，而使大分子化合物如蛋白從血管內(nèi)溢到血管外去，而產(chǎn)生血管源性水腫。 三、腦水腫治療的重要性一）腦水腫與病情：腦水腫可引起和加重腦血管病的臨床癥狀。腦血管病后第一天病情加重，常為腦血管本身病變所致；而10日后病情加重多為繼發(fā)病變所致。從細(xì)胞毒性腦水腫過渡到血管源性腦水腫，一般需要數(shù)小時(shí)到數(shù)天。 在大面積梗塞時(shí)，CT發(fā)現(xiàn)水腫改變最明顯是在發(fā)病后第7天，對(duì)比度增高出現(xiàn)于發(fā)病后10－14天，這主要決定于血腦屏障破壞的速度和新生血管形成的時(shí)間過程。腦水腫所致病情加重常在發(fā)病后第2-7天最明顯，主要表現(xiàn)為：1、意識(shí)障礙加重；2、頭痛、嘔吐發(fā)生或加重；3、癱瘓加重；4、生命指征不穩(wěn)；5、眼底水腫出現(xiàn)或明顯。二）腦水腫與腦血流：腦水腫形成后毛細(xì)血管間距增加，影響子血腦間的氣血交換，乳酸堆積；血管調(diào)節(jié)功能喪失，粘度增高；腦組織水腫影響側(cè)枝盾環(huán)，如缺血狀態(tài)持續(xù)發(fā)展， 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹加重，以致使毛細(xì)血管腔縮小，甚至閉塞。此時(shí)即使血流重建， 這些小血管仍不能流通，稱為“不再流現(xiàn)象”，一旦構(gòu)成不再流通，就會(huì)加重缺血引起壞死， 腦水腫亦隨之加重，造成腦缺血加重，血流進(jìn)一步減少。三）腦水腫與預(yù)后：腦水腫若不處理將會(huì)導(dǎo)致腦疝，危及生命。其一般規(guī)律是；1、大腦一側(cè)病變及水腫者，常發(fā)生病側(cè)小腦幕切跡疝；2、彌漫性腦水腫常引起中央疝；小腦及腦干病變引起枕大孔疝。腦水腫常引起高顱壓癥，若不及時(shí)治療將危急生命。四、腦水腫的治療 一）高滲性脫水劑：由靜脈輸入高滲性脫水劑，可提高血腦滲透壓，造成血漿和腦組織之間的滲透壓差， 水從腦組織移入血漿，使腦組織脫水，顱內(nèi)壓降低。故用于消除腦水腫。但應(yīng)注意：①、高滲性脫水只能使血腦屏障完整的腦組織脫水， 而不能使病變的腦組織脫水，因其血腦屏障已破壞，不能在腦及血管之間形成滲壓差。②、腦組織可用滲壓適應(yīng)機(jī)理， 適應(yīng)血漿高滲壓，故高滲性脫水，只能短期或臨時(shí)性應(yīng)用，或以治療和預(yù)防腦疝，而不適于長期治療。 一般療程為4-10天。③、高滲性脫水劑多有不同程度的反跳現(xiàn)象，對(duì)老年循環(huán)功能不全者應(yīng)慎用， 以免發(fā)生肺水腫及心力衰竭。常用的高滲性脫水劑有以下幾種：(1)、20％甘露醇：用藥后20分鐘開始有效，2—3小時(shí)脫水最強(qiáng)，維持6小時(shí)以上。用法有三種：①、靜脈滴注：20％甘露醇250毫升靜滴，半小時(shí)左右滴完；每6－8小時(shí)滴注一次。如尿量小于1500毫升時(shí)，要慎用。②、靜脈推注：20％甘露醇100-125毫升，緩慢推注，每6－8小時(shí)推注一次，以后根據(jù)病情酌減。小劑量脫水劑應(yīng)用有如下優(yōu)點(diǎn)：１）用傳統(tǒng)劑量的半量即可起到全量的利水作用，作用安全迅速；２）防止了急劇利水后引起的并發(fā)癥，如脫水、水、電解質(zhì)失衡；３）預(yù)防了由于甘露醇大劑量引起的腎功損害；４）反跳現(xiàn)象產(chǎn)生少或不產(chǎn)生。尤其適于老年患者及病情較輕者。③、頸動(dòng)脈給藥：有人主張用75-100毫升20％甘露醇于病灶側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)緩慢推注， 適于重癥易反復(fù)給藥，而心功能差者。其優(yōu)點(diǎn)在于：(A).藥物直接進(jìn)入腦循環(huán)，在局部達(dá)到最高濃度， 對(duì)腦組織脫水強(qiáng)；( .藥量較少，對(duì)血容量及水鹽代謝影響小。(2)、25％山梨醇：作用和用藥方法與甘露醇類似。(3)、30％尿素：用藥后15-30分鐘起效，1－2小時(shí)最強(qiáng)，持續(xù)3－6小時(shí)。 其藥物作用和反跳現(xiàn)象均比甘露醇強(qiáng)，但作用時(shí)間較短。用法：30％尿素，按0.5-1.5克/公斤體重的劑量，靜脈滴注，每日1－2次，每分鐘60-120 滴，急需時(shí)15-30分鐘滴完。但應(yīng)注意，若該注入皮下，可造成皮膚泡疹、腫脹、壞死；肝腎功能不全者也應(yīng)慎用。(4)、甘油：和甘露醇及尿素相比，具有副作用少、無毒性反應(yīng)、很少發(fā)生反跳現(xiàn)象，而且有明顯的營養(yǎng)價(jià)值，可改腦能量代謝等優(yōu)點(diǎn)。用法有二：①、口服：50％甘油鹽水，首次100毫升，以后60毫升，每日4－6次。②、靜脈滴注：10％甘油溶液500毫升，每日一次，每次3－4小時(shí)以上滴完。二）利尿劑：速尿等強(qiáng)利尿劑可抑制鈉離子進(jìn)入正常和損傷的腦皮層與腦脊液， 降低腦脊液的形成速度，減輕腦水腫。并且通過利尿提高了血尿蛋白濃度，使血尿滲透壓升高， 起到了滲透性脫水的作用。(1)、速尿：和甘露醇相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①.速尿不引起顱壓升高,而且最大降顱壓程度較甘露醇明顯，而甘露醇在利尿初期顱壓先升高，再下降，這對(duì)已有顱壓增高者不利。②.甘露醇對(duì)血鉀、鈉影響較大，而速尿?qū)ρ浻绊懖淮?。?甘露醇對(duì)血清滲透壓有影響，而利尿劑速尿?qū)ρ鍧B透壓影響不大。故有人認(rèn)為速尿?yàn)槔硐氲拿撍騽?duì)已有顱壓增高，血腦屏障已有損害， 有心肺疾患者及電解質(zhì)紊亂的病人尤為適用。用法：①、靜脈滴注：速尿120-125毫克加入林格氏液500毫升中靜脈滴注， 一小時(shí)以上滴完，每日一次。適于搶救高顱壓危象。②、靜脈緩慢推注：20-60毫克速尿，加入50％葡萄糖40-60 毫升中，緩慢推注，每6小時(shí)一次。注意補(bǔ)鉀。(2)、利尿酸：作用迅速，用藥后15分鐘顯效，2小時(shí)作用最強(qiáng)，可維持6-8小時(shí)。用法：利尿酸鈉25-50毫克，用5-10％葡萄糖鹽水稀釋后靜脈注射或靜脈滴注。每日1-2次。(3)、布美他尼：胃腸道吸收完全、生物利用度高，靜脈注射后5分鐘顯效， 其利尿效果較速尿強(qiáng)40倍，持續(xù)時(shí)間與速尿相同(2-3小時(shí))。用法：①、口服：布美他尼1毫克，每日二次；②、靜脈注射：0.5毫克靜脈注射。(4)、吡咯他尼(Piretanide)：其強(qiáng)度介于布美他尼和速尿之間。用法：口服，通常每次6毫克，間隔4小時(shí)之可根據(jù)療效增加3-6毫克，以達(dá)到理想效果，禁用于對(duì)本藥過敏者。(5)、混合給藥：也有人認(rèn)為：用雙氫克尿塞:安體舒通:氨苯碟定＝1:1:1.5 的混合藥物鼻飼，即可以收到強(qiáng)的利尿效果，又不會(huì)影響鈉鉀代謝。三）、腎上腺皮質(zhì)激素(1)、作用機(jī)理：①、既可穩(wěn)定細(xì)胞膜，又可通過抗5-羥色胺作用而穩(wěn)定毛細(xì)血管通透性，以利于減輕和預(yù)防腦水腫的進(jìn)程；②、既可恢復(fù)損害腦組織的血流自動(dòng)調(diào)節(jié)，減輕毛細(xì)血管外漏， 又可減少腦脊液的生成，而促進(jìn)腦水腫的消散；③、有助于重建細(xì)胞內(nèi)外液鈉、鉀離子的正常分布， 可改善腦水腫區(qū)域的腦血流有助于神功能的恢復(fù)；④、增加腎血流量，從而增加了腎小球源過率， 有利于脫水利尿；⑤、抑制垂體后葉分泌抗利尿激素；⑥、可提高機(jī)體的應(yīng)激能力。(2)、作用特點(diǎn)：①、作用溫和而持久；②、無反跳現(xiàn)象；③、不宜單獨(dú)使用，多和速尿及甘露醇合用。由于在較重病 并不能代替甘露醇，對(duì)血腫的占位和壓迫不能發(fā)揮作用； 而且有誘發(fā)消化道出血和加重感染之患，適于重型患者和高滲性脫水劑合用搶救腦疝，及全身機(jī)能低下和有休克時(shí)，對(duì)較輕者，不主張列為常規(guī)用藥。(3)、常用藥物有二：①、地塞米松：每次10-20毫克，靜脈注射，或稀釋后靜脈滴注，每日2次； 或加在甘露醇中靜脈滴注，或給甘露醇三小時(shí)后，給地塞米松，可延長脫水時(shí)間。有高顱壓危象時(shí)，可大量使用， 每日可達(dá)96毫克之多。原則為早期大量給藥，短期減量停藥。②、氫比考地松：每日200-500毫克加入高滲液內(nèi)，靜脈滴注。③、皮質(zhì)激素—利尿合劑：有利尿、脫水、止痙、降壓等協(xié)同作用。配方如下：地塞米板10-20毫克、20％甘露醇250毫克、25％硫酸鎂20毫升、10％氯化鈣5-10毫升、氨茶堿0.5克、維生素C 1.0-2.0克、普魯卡因250-500毫克，靜脈滴注，每日2次。四）醋氮酰胺與強(qiáng)心甙：(1)、醋氮酰胺(Diamox)：是一種碳酸酐酶抑制劑，通過抑制腎小管碳酸酐酶而利尿，很少單獨(dú)使用，需和其它利尿藥合用。(2)、強(qiáng)心甙類：如洋地黃、狄戈辛等和醋氮酰胺( Diamox) 均可使腦室脈絡(luò)叢腦脊液形成減少50-78％。成人劑量：首次0.5mg，以后0.25-0.125毫克，每8小時(shí) 一次，可治療間質(zhì)性腦水腫。五）其它治療1、抗氧化劑：(1)、機(jī)理：腦水腫時(shí)，人體內(nèi)自由基增多，使細(xì)胞膜和亞細(xì)胞膜上磷脂氧化，腦細(xì)胞功能瓦解，加重了腦水腫。巴比妥類等抗氧化劑可抑制細(xì)胞膜上游離細(xì)脂肪酸的形成，減少氧化作用， 還可降低腦代謝和能量需要，減少病側(cè)大腦鈉水含量，并能抑制糖的無氧代謝等。這些均利于降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦功能。(2)、藥物主要有二：①、戊巴比妥：劑量目前不統(tǒng)一，首量給3-5毫克/公斤，76％病人對(duì)降顱內(nèi)壓有效。也有人用7或15-20毫克/公斤劑量靜脈給藥者，給藥的速度與劑量宜維持在顱內(nèi)壓與平均動(dòng)脈壓差在60-70毫米汞柱為宜。②、硫噴妥鈉：有降低顱壓和抗驚厥作用，肌注每次0.5或5％硫噴妥鈉2－3毫升靜脈緩注。 用藥時(shí)，注意呼吸狀況。2、過度換氣：過度換氣為搶救高顱壓的措施之一，使動(dòng)脈二氧化碳分壓控制在25-35毫米汞柱之間，可使腦動(dòng)脈收縮，腦血流量減少，糾正酸中毒有利于降低顱內(nèi)壓。腦出血病人也往往有自發(fā)性過度換氣， 有利于降低顱壓。五、注意事項(xiàng)：一)、藥物的選擇：1．根據(jù)病情：對(duì)神志清晰、無頭痛、惡心、嘔吐癥狀，局灶癥狀、體征較輕，梗塞范圍小， 即ＣＴ掃描為腔?；蛐×磕X出血，無水腫現(xiàn)象，不必使用脫水劑、嚴(yán)密觀察。對(duì)有意識(shí)障礙、血壓升高、脈搏遲緩、結(jié)膜水腫、眼球張力增高而外突、 頭皮靜脈郁滯，或輕癥患者病情加重者，宜盡早治療，不能以視乳頭水腫作為唯一指標(biāo)。有高顱壓危象、腦疝前驅(qū)征象者，可用大劑量速尿和地塞米松， 必要時(shí)加甘露醇靜脈注射，或頸動(dòng)脈給藥。2．注意伴隨病：心肺功能良好者，可選用甘露醇、甘油等。高滲性脫水劑， 重癥者可短程聯(lián)合應(yīng)用大劑量甘露醇(速尿)和地塞米松，3－5日腦水腫緩解時(shí)可減量或停用高滲脫水藥物， 繼續(xù)用利尿劑或地塞米松維持，不宜過早停藥，也不宜長期應(yīng)用高滲脫水劑。對(duì)老年人或心肺功能不全者，應(yīng)首選速尿和地塞米松聯(lián)合， 也可短期應(yīng)用甘露醇和甘油等高滲脫水劑。3．注意水腫的類型：抓住病情轉(zhuǎn)化時(shí)的主要矛盾變化選擇措施。當(dāng)細(xì)胞毒性腦水腫時(shí)， 在脫水和地塞米松應(yīng)用同時(shí)，宜大量應(yīng)用促細(xì)胞代謝藥物；當(dāng)間質(zhì)性腦水腫時(shí)，可配用醋氮酰胺、狄戈辛、 激素等抑制腦脊液形成的藥物，必要時(shí)行腦室引流術(shù)。血管源性腦水腫和滲壓性腦水腫則以高滲脫水劑為主。4．注意脫水劑的副作用：防止水電解質(zhì)失調(diào)，應(yīng)適當(dāng)限制入液量，一般液體總?cè)肓吭?600-2200毫升左右；根據(jù)尿量及惡心嘔葉、出汗等情況適當(dāng)調(diào)整。并注意補(bǔ)鉀，每日3－6克左右。防止用量過大引起的腎功能損害、驚厥、脫水高熱等。二)、用藥后病情的觀察和估計(jì)：①、藥物適量的指征：意識(shí)狀態(tài)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，生命指征正常，兩眼球稍下陷、眼球張力降低，皮膚彈性良好。②、用藥后1－2小時(shí)之內(nèi)，體征有所好轉(zhuǎn)，說明體征為病灶的水腫壓迫所致， 定期繼續(xù)用藥，并注意反跳現(xiàn)象。按療程逐漸停藥。用藥后5－6小時(shí)，病情穩(wěn)定，體征不變，說明病灶進(jìn)展不明顯，堅(jiān)持6－8小時(shí)給藥一次，密切觀察24小時(shí)，若再無病情變化，則維持4-7天后逐步停藥。③、若用藥后1－2小時(shí)，病情仍在進(jìn)展，昏迷加深，出現(xiàn)新的癥狀體征， 則說明病灶在繼續(xù)擴(kuò)大，應(yīng)再用一次，若連續(xù)應(yīng)用脫水劑仍不能控制病情進(jìn)程，應(yīng)考慮其它搶救措施。