「他汀不耐受」在治療上有哪些替代選擇？2024中國(guó)專家共識(shí)推薦神經(jīng)時(shí)訊?2024-03-0521:47?北京?7人聽(tīng)過(guò)點(diǎn)擊上方“神經(jīng)時(shí)訊”→點(diǎn)擊右上角“…”→點(diǎn)選“設(shè)為星標(biāo)★”，每天第一時(shí)間看推送神經(jīng)時(shí)訊《神經(jīng)時(shí)訊》是致力于促進(jìn)國(guó)內(nèi)外最新神經(jīng)病學(xué)技術(shù)的發(fā)展和學(xué)術(shù)交流的平臺(tái)。平臺(tái)設(shè)臨床病例解析、醫(yī)學(xué)人文、疾病專欄、會(huì)議報(bào)道、學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴、基礎(chǔ)研究等學(xué)術(shù)欄目，注重內(nèi)容的時(shí)效性與實(shí)用性，將選擇本季度最新會(huì)議及研究的內(nèi)容進(jìn)行介紹。565篇原創(chuàng)內(nèi)容公眾號(hào)他汀類藥物用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的臨床價(jià)值無(wú)可爭(zhēng)議，其降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、減少心血管疾病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)的益處已得到證實(shí)，是國(guó)內(nèi)外眾多指南一致推薦的血脂管理及防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的基石藥物。為提高人們對(duì)他汀不耐受的科學(xué)認(rèn)知水平，規(guī)范他汀類藥物的臨床使用，提高我國(guó)人群血脂達(dá)標(biāo)率，國(guó)家心血管病專家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)特組成專家組，制定了《他汀不耐受的臨床診斷與處理中國(guó)專家共識(shí)》。一、他汀不耐受的定義本共識(shí)綜合以往文獻(xiàn)，建議將他汀不耐受定義為患者應(yīng)用他汀類藥物后出現(xiàn)一種或多種他汀類藥物相關(guān)不良反應(yīng)，可通過(guò)減量或停用他汀類藥物改善，重啟他汀類藥物治療后則再次出現(xiàn)，導(dǎo)致無(wú)法維持指南推薦的治療目標(biāo)。他汀不耐受可分為完全他汀不耐受和部分他汀不耐受，前者是指不能耐受任何種類、任何劑量的他汀類藥物，后者是指不能耐受某些他汀類藥物的某些劑量。專家意見(jiàn)：他汀不耐受指患者服用他汀類藥物后出現(xiàn)一種或多種他汀類藥物相關(guān)不良反應(yīng)，經(jīng)減量或停用他汀類藥物可改善，重啟后再次出現(xiàn)的臨床現(xiàn)象。依程度差異，他汀不耐受可分為完全他汀不耐受和部分他汀不耐受。二、他汀不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)他汀不耐受的診斷均基于臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，目前尚無(wú)他汀不耐受的敏感性和特異性的生物標(biāo)志物，因而診斷時(shí)需排除其他因素的干擾，確保他汀類藥物的使用與不良反應(yīng)之間的因果關(guān)系。在懷疑他汀不耐受的情況下，醫(yī)務(wù)人員需分析以下四個(gè)要素，如同時(shí)滿足方可診斷為他汀不耐受。1.臨床表現(xiàn)主觀癥狀（如肌痛、無(wú)力）和/或客觀實(shí)驗(yàn)室檢查異常。2.使用他汀類藥物的種類和劑量患者不能耐受≥2種他汀類藥物，其中一種為最低每日劑量（如阿托伐他汀10mg、瑞舒伐他汀5mg、辛伐他汀5mg、匹伐他汀1mg、普伐他汀10mg、氟伐他汀20mg、洛伐他汀20mg）。3.時(shí)間和因果關(guān)系在開(kāi)始使用他汀類藥物或增加劑量后出現(xiàn)不良反應(yīng)，停藥后緩解，再次用藥后重新出現(xiàn)。4.排除其他可能原因與其他疾病和藥物相互作用相關(guān)的可能性較低。專家意見(jiàn)：他汀不耐受的診斷除注重臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查異常外，需明確他汀類藥物的使用與不良反應(yīng)及檢測(cè)異常之間的因果關(guān)系，且患者不能耐受至少2種他汀類藥物，其中一種為最低每日劑量。三、部分他汀不耐受患者的治療選擇對(duì)于部分他汀不耐受患者，選擇基于他汀類藥物的調(diào)整方案有助于排除虛假的他汀不耐受和防止他汀不耐受再次發(fā)生。首先，換用另一種他汀類藥物，可降低不良的反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者治療的依從性。一些天然制劑已顯示出一定的降脂效果，某些情況下可作為他汀類藥物的替代或輔助療法。紅曲（血脂康和脂必泰的主要成分為紅曲）含有與洛伐他汀結(jié)構(gòu)相似的成分，能有效調(diào)節(jié)血脂且安全性較好。其次，使用較低劑量的強(qiáng)效他汀類藥物，在降低他汀不耐受風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)有效降低LDL-C。第三，減少給藥頻率，可提高耐受性和依從性。系統(tǒng)綜述顯示，除普伐他汀和洛伐他汀外，他汀類藥物隔日治療通常表現(xiàn)出良好的耐受性和降低LDL-C效果，盡管在一些研究中LDL-C降幅小于每日給藥。若LDL-C不能達(dá)標(biāo)，可在他汀類藥物基礎(chǔ)上聯(lián)用非他汀類藥物。心血管終點(diǎn)研究已證實(shí)，在他汀類藥物基礎(chǔ)上使用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑，可將主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低15%。IMPROVE-IT研究中，他汀類藥物聯(lián)合依折麥布同樣可降低主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，盡管降幅較小。有指南推薦他汀類藥物聯(lián)合依折麥布作為二線治療，并考慮將PCSK9抑制劑作為二級(jí)預(yù)防的聯(lián)合藥物及他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療后LDL-C未能達(dá)標(biāo)的聯(lián)合用藥方案。四、完全他汀不耐受患者的治療選擇對(duì)于完全他汀不耐受患者，需采用非他汀類藥物方案。幾種非他汀類藥物可不同程度地降低LDL-C：膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）降低15%~22%、膽汁酸螯合劑降低18%~25%，PCSK9抑制劑降低約60%，貝派地酸降低約20%。同時(shí)，依折麥布、PCSK9抑制劑和貝派地酸的肌肉不良反應(yīng)發(fā)生率均較低。盡管有多種治療選擇，起始中等強(qiáng)度他汀類藥物仍是我國(guó)人群血脂管理的標(biāo)準(zhǔn)方案。將單用非他汀類藥物替代他汀類藥物，應(yīng)視為已確診的他汀不耐受患者的最后解決方案，而非血脂管理的常規(guī)治療方案（表1）。表1??他汀不耐受的處理方法注：PCSK9為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9專家意見(jiàn)：對(duì)于部分他汀不耐受患者，調(diào)整他汀類藥物種類、劑量、給藥頻率后通?？衫^續(xù)使用他汀類藥物，也可選擇天然的他汀制劑，若血脂不能達(dá)標(biāo)應(yīng)聯(lián)合非他汀類藥物。對(duì)于完全他汀不耐受的患者需換用非他汀類藥物。參考文獻(xiàn)：國(guó)家心血管病專家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).他汀不耐受的臨床診斷與處理中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2024，39（2）：105-115.

腦血管狹窄指的是腦供血?jiǎng)用}狹窄，俗稱腦動(dòng)脈狹窄。腦供血?jiǎng)用}狹窄是指顱內(nèi)外動(dòng)脈出現(xiàn)一處或多處狹窄率超過(guò)50%，造成腦供血不足腦灌注下降、致腦卒中的重要原因。早期發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄，根據(jù)個(gè)體化差異，選擇藥物或者手術(shù)治療等方案，減少腦卒中發(fā)生至關(guān)重要。大腦的血液供應(yīng)腦血管分為動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)，腦供血?jiǎng)用}包括頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，也就是常說(shuō)的前循環(huán)及后循環(huán)，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主要供應(yīng)大腦，椎-基底動(dòng)脈主要供應(yīng)小腦和腦干。腦動(dòng)脈先經(jīng)過(guò)頸段然后入顱在顱底形成Willis環(huán)相互交通，后供應(yīng)不同部位的腦組織。動(dòng)脈粥樣硬化是引起腦動(dòng)脈狹窄最常見(jiàn)原因，往往高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、抽煙、酗酒、免疫性疾病等是常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。類型不同，癥狀各異根據(jù)病變部位不同、狹窄程度不同、甚至顱內(nèi)血管代償不同，其表現(xiàn)癥狀各有差異?；颊咴缙诖蠖酂o(wú)明顯癥狀，可偶爾出現(xiàn)頭暈、頭痛、嗜睡、肢體麻木、記憶力下降、認(rèn)知功能障礙等，因癥狀不重往往被忽視。臨床上常見(jiàn)的癥狀性腦血管狹窄的主要表現(xiàn)有兩種類型。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）　頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足，引起局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)的、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙?？杀憩F(xiàn)為單眼一過(guò)性黑懵或失明、言語(yǔ)不清、肢體麻木、肢體活動(dòng)笨拙力氣下降、眩暈、甚至惡心嘔吐等，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)。往往發(fā)病突然，多在改變體位、頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)或屈伸等情況下發(fā)病。發(fā)病無(wú)先兆，一般無(wú)意識(shí)障礙，可反復(fù)發(fā)作，但一般在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，無(wú)后遺癥。當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時(shí)及時(shí)就診完善檢查查找病因。腦卒中（缺血）　患者可出現(xiàn)口角歪斜、言語(yǔ)不清、失語(yǔ)、肢體活動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、視力下降、視野缺損、眩暈、吞咽困難、甚至意識(shí)障礙昏迷等。對(duì)于腦卒中急性發(fā)作，應(yīng)第一時(shí)間至急診就診，力爭(zhēng)黃金時(shí)間段內(nèi)挽救功能障礙。腦血管狹窄的處理控制危險(xiǎn)因素　誘發(fā)腦血管狹窄的危險(xiǎn)因素需要引起我們的高度重視，積極控制高血壓、高血脂及高血糖等危險(xiǎn)因素有助于患者疾病的治療。降脂治療：血脂控制尤為重要，對(duì)于有癥狀的腦動(dòng)脈狹窄患者，建議口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀進(jìn)行高強(qiáng)度降脂治療，使得LDL-C＜1.8毫摩/升。無(wú)禁忌癥建議長(zhǎng)期口服，以降低腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。降壓治療：高血壓患者血壓水平高低，合理選擇降壓藥物，將收縮壓控制<140/90毫米汞柱。降糖治療：糖尿病患者建議將血糖控制至接近正常血糖水平，治療的合理目標(biāo)是空腹血糖控制在7.0毫摩/升以下，餐后血糖控制在10.0毫摩/升以下，糖化血紅蛋白＜7%。科學(xué)飲食：是控制腦血管狹窄進(jìn)展的基礎(chǔ)，每日三餐要營(yíng)養(yǎng)豐富、種類多樣，如攝入水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的食物。適度運(yùn)動(dòng)：是最好的血管保護(hù)方式。適度運(yùn)動(dòng)可以從上述多個(gè)危險(xiǎn)因素中進(jìn)行干預(yù)，強(qiáng)調(diào)時(shí)間適度、頻度適度和強(qiáng)度適度。藥物治療　藥物治療是腦血管狹窄治療的首選方案，具體藥物的選擇和調(diào)整需要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，切忌自行調(diào)整。對(duì)于有癥狀的患者，必要時(shí)需要手術(shù)治療同時(shí)藥物治療。由于個(gè)體差異，用藥應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。?１.抗血小板治療：應(yīng)在發(fā)病后排除禁忌癥盡早啟動(dòng)抗血小板治療，并長(zhǎng)期應(yīng)用。可供選擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷等；對(duì)于近期內(nèi)出現(xiàn)TIA或缺血性腦卒中患者，建議阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗血小板短期治療，具體停用氯吡格雷時(shí)間，需患者門診隨診根據(jù)狹窄程度等遵醫(yī)囑執(zhí)行，聯(lián)合用藥時(shí)間不宜超過(guò)發(fā)病后3個(gè)月。需要強(qiáng)調(diào)的是，長(zhǎng)期服用抗血小板藥不良反應(yīng)主要是對(duì)消化道有刺激，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致消化道出血，若患者合并消化道出血、肝腎功能不全、阿司匹林哮喘等禁忌時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用抗血小板藥物。2.?抗動(dòng)脈硬化藥物：腦供血?jiǎng)用}狹窄在控制危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，尤其強(qiáng)調(diào)血脂的水平，也就是強(qiáng)化降低低密度脂蛋白、膽固醇等治療。常用的藥物就是他汀類藥物藥物，和一些中成藥物?？诜∷幬锘蛘咧谐伤幬飼r(shí)，尤其關(guān)注肝功能損傷情況，定期復(fù)查血生化，以免帶來(lái)持續(xù)性損傷；如有引起肝損傷，往往停用藥物后肝功能逐漸好轉(zhuǎn)。手術(shù)治療　根據(jù)患者腦狹窄的程度和卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等評(píng)估是否需要手術(shù)治療。若患者腦血管狹窄＞70%，或者出現(xiàn)與狹窄相關(guān)的癥狀且狹窄率超過(guò)50%，在藥物治療效果不佳的情況下，建議手術(shù)治療。外科手術(shù)　對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄者，可以實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；椎動(dòng)脈起始段狹窄者也可以實(shí)施內(nèi)膜剝脫術(shù)；顱內(nèi)血管狹窄者也可行顱內(nèi)外搭橋血運(yùn)重建術(shù)等手術(shù)方式，但是外科開(kāi)放手術(shù)治療相對(duì)更為復(fù)雜，創(chuàng)傷更大，然而對(duì)于使用抗血小板藥物禁忌或者不耐受患者優(yōu)勢(shì)明顯。其中頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）已被認(rèn)為預(yù)防卒中的有效方法，同時(shí)也是治療頸動(dòng)脈狹窄經(jīng)典方法。需要注意的是對(duì)于急性腦梗往往在發(fā)病6周后手術(shù)較為安全，如果是雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)時(shí)間間隔可以在2至4周，有癥狀或者狹窄較重者優(yōu)先手術(shù)。但近期有心梗、腦出血、不能耐受全麻手術(shù)者等為手術(shù)禁忌。血管內(nèi)介入治療　介入治療也就是我們常說(shuō)的微創(chuàng)下血管成型，包括球囊擴(kuò)張，支架植入等。對(duì)于重度腦供血?jiǎng)用}狹窄，或者規(guī)范的藥物治療情況下仍有卒中再發(fā)的患者考慮行介入治療，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，尤其適合一些不能耐受外科手術(shù)的患者及老年人。隨著技術(shù)發(fā)展，器械和材料日新月異，載藥球囊和載藥支架可能減少手術(shù)并發(fā)癥或術(shù)后再狹窄情況，從而使患者更多獲益。一定注意的問(wèn)題是，即使行血管內(nèi)介入治療，術(shù)后也要規(guī)范的抗血小板等藥物治療。?針對(duì)腦動(dòng)脈狹窄的，藥物治療是首要的治療方法，常用抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)斑進(jìn)行綜合治療，積極控制危險(xiǎn)因素。根據(jù)狹窄的程度和再次發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)等評(píng)估是否需要手術(shù)治療，如血管內(nèi)治療或開(kāi)放手術(shù)治療。此外應(yīng)保持良好的生活方式，控制體重、戒煙限酒，低鹽低脂飲食，適當(dāng)鍛煉等。

腦血管搭橋手術(shù)后注意事項(xiàng)較多，分為住院期間注意事項(xiàng)和出院以后注意事項(xiàng)。而且，主要也與手術(shù)的成功率、創(chuàng)傷大小、手術(shù)時(shí)間有關(guān)，目前本人每年腦血管搭橋手術(shù)50-60例，是天津市做此類手術(shù)最多的，整體的手術(shù)操作時(shí)間3個(gè)小時(shí)左右，術(shù)后血管通暢率98%以上。住院期間注意事項(xiàng)如下：1、避免血壓過(guò)高，易引起顱內(nèi)過(guò)灌注出血或癲癇；2、因顳部肌肉與搭橋血管臨近，適當(dāng)減輕咀嚼動(dòng)作，飲食初期以軟食為主；3、適當(dāng)咳嗽，避免用力結(jié)大便，減少顱內(nèi)壓力的驟然變化；4、關(guān)注頭痛、嘔吐、抽風(fēng)等現(xiàn)象，警惕術(shù)后出血、癲癇等并發(fā)癥；5、關(guān)注體溫，老年人警惕肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等。出院以后注意事項(xiàng)如下：1、正?；顒?dòng)，和正常人一樣，不要因?yàn)樽隽舜顦蚴中g(shù)、在家休息；2、監(jiān)測(cè)血壓、血脂、血糖，規(guī)律吃藥，定時(shí)驗(yàn)血、復(fù)查頭CTA或MRA（一般3-6個(gè)月一次）；3、口服抗血小板藥物，注意有無(wú)皮下紫癜、消化道出血情況，有異常及時(shí)就診調(diào)整藥物；4、因腦血流重新分配，警惕癲癇可能，對(duì)于有癲癇發(fā)作者，規(guī)律到門診檢查、評(píng)估，指導(dǎo)用藥；5、腦血管搭橋是補(bǔ)充血流，只能減少腦梗塞的發(fā)生，并不能完全預(yù)防，有再次梗死表現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)。

組織窗評(píng)估（1）CTP：計(jì)算核心梗死及異常灌注區(qū)體積，缺血半暗帶為腦梗死核心區(qū)與異常灌注區(qū)之間的差異區(qū)域。通過(guò)異常灌注區(qū)體積/梗死核心體積，計(jì)算不匹配比率（mismatchratio），判斷患者是否具有適合動(dòng)脈內(nèi)治療的目標(biāo)不匹配區(qū)域（targetmismatch）。目前參考如下標(biāo)準(zhǔn)：①梗死核心區(qū)：CBV絕對(duì)值<2.0ml/100g，或相對(duì)CBF值<30%對(duì)側(cè)正常腦組織CBF值；②低灌注區(qū)：Tmax>6s，或相對(duì)MTT值>145%對(duì)側(cè)正常腦組織MTT值。核心梗死區(qū)?。?70ml），低灌注區(qū)與核心梗死區(qū)不匹配比例大（>1.2或1.8）且嚴(yán)重低灌注區(qū)（Tmax>10s）<100ml，提示患者適合接受動(dòng)脈內(nèi)治療。盡管CTP僅對(duì)兩側(cè)大腦半球缺血程度，狀態(tài)很合適。對(duì)于慢性腦缺血部分病例也需要進(jìn)行早期結(jié)合頭部CTP或MRP或ASL或SpeCT評(píng)價(jià)，必要時(shí)給予相應(yīng)干預(yù)治療，預(yù)防早期血管性認(rèn)知障礙，血管性運(yùn)動(dòng)障礙，提升老年前期生活能力，更有必要。

腦靜脈竇狹窄（venoussinusstenosis，VSS）是一種少見(jiàn)的腦血管疾病。目前針對(duì)靜脈竇狹窄的診斷和治療，臨床上還存在分歧，相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資料相對(duì)有限。本共識(shí)概述了靜脈竇狹窄的相關(guān)臨床基礎(chǔ)并為其診斷、管理和介入治療提供建議。其目標(biāo)讀者為負(fù)責(zé)靜脈竇狹窄診斷和介入治療的醫(yī)師以及其他相關(guān)接診醫(yī)師，旨在指導(dǎo)和規(guī)范該類疾病的臨床實(shí)踐。1.靜脈竇狹窄的解剖基礎(chǔ)及病理生理機(jī)制腦靜脈引流由淺靜脈和深靜脈兩個(gè)系統(tǒng)組成：淺、深靜脈系統(tǒng)引流入上矢狀竇（superiorsagittalsinus，SSS）、下矢狀竇（inferiorsagittalsinus，ISS）、側(cè)竇（lateralsinus，LS）、海綿竇和直竇，然后引流入頸內(nèi)靜脈（internaljugularvein，IJV）。靜脈竇通常分為后上組和前下組：后上組包括SSS、ISS、LS、直竇和枕竇；前下組包括巖上竇、巖下竇和海綿竇。后上組的側(cè)竇由橫竇和乙狀竇兩個(gè)部分組成。在靜脈竇狹窄與顱內(nèi)壓升高的病理生理機(jī)制方面，靜脈竇狹窄可以明顯改變部分特發(fā)性高顱壓（IIH）患者腦靜脈系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)，顱內(nèi)壓增高引起靜脈壓力升高，造成皮質(zhì)靜脈出現(xiàn)不同程度的瘀滯，如果并發(fā)小靜脈內(nèi)的血栓形成，就會(huì)出現(xiàn)腦細(xì)胞缺氧、腫脹，甚至壞死或出血，表現(xiàn)出卒中樣改變。對(duì)于靜脈竇狹窄和IIH發(fā)病機(jī)制關(guān)系方面，目前有外壓型和內(nèi)生型兩種觀點(diǎn)：外壓型觀點(diǎn)認(rèn)為是其他因素先造成了顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而壓迫靜脈竇，導(dǎo)致靜脈竇壁塌陷，從而造成外壓型狹窄；內(nèi)生性機(jī)制認(rèn)為靜脈竇狹窄是血管腔內(nèi)病變?cè)斐伸o脈回流障礙，如蛛網(wǎng)膜顆粒增大或靜脈竇血栓機(jī)化等原因造成竇腔內(nèi)狹窄，引起靜脈壓增高，進(jìn)而引起顱內(nèi)壓升高。?2.靜脈竇狹窄介入治療的影像學(xué)評(píng)估推薦意見(jiàn)：?建議術(shù)前充分完善靜脈竇狹窄相關(guān)無(wú)創(chuàng)影像學(xué)評(píng)估（包括CT、MRI、CTV、MRV、MRBTI等），初步判斷是否存在靜脈竇狹窄，并結(jié)合多種影像學(xué)手段評(píng)估靜脈竇狹窄段的形態(tài)、長(zhǎng)度、部位、以及靜脈側(cè)支循環(huán)代償狀態(tài)。?高度懷疑靜脈竇狹窄后，建議進(jìn)行DSA檢查，明確靜脈竇狹窄情況，并建議同期進(jìn)行靜脈竇內(nèi)逆行造影及微導(dǎo)管測(cè)壓術(shù)等，明確狹窄程度及狹窄段遠(yuǎn)近端壓力差。?上述幾種新技術(shù)仍缺乏大樣本支持，其準(zhǔn)確性及有效性有待于進(jìn)一步評(píng)估。?3.靜脈竇狹窄介入治療適應(yīng)證和術(shù)前評(píng)估（一）靜脈竇狹窄導(dǎo)致IIH推薦意見(jiàn)：?內(nèi)生型狹窄導(dǎo)致IIH，狹窄兩側(cè)有明顯壓力差，建議行腦靜脈竇支架置入術(shù)。?外壓型狹窄導(dǎo)致IIH，謹(jǐn)慎選擇靜脈竇支架置入術(shù)。應(yīng)優(yōu)先處理原發(fā)性病因，如效果不佳可考慮行腦室腹腔分流術(shù)或腰大池腹腔分流術(shù)。（二）腦靜脈竇狹窄或靜脈竇憩室導(dǎo)致的搏動(dòng)性耳鳴推薦意見(jiàn)：?源于靜脈竇狹窄搏動(dòng)性耳鳴合并顱高壓，建議行腦靜脈竇支架置入術(shù)。??源于靜脈竇狹窄搏動(dòng)性耳鳴不合并顱高壓，如搏動(dòng)性耳鳴嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并呈明顯焦慮狀態(tài)，經(jīng)規(guī)范的抗焦慮治療后，仍嚴(yán)重影響日常生活，建議行腦靜脈竇支架置入術(shù)。?源于腦靜脈竇憩室導(dǎo)致的搏動(dòng)性耳鳴，如搏動(dòng)性耳鳴嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)規(guī)范的抗焦慮治療后，仍嚴(yán)重影響日常生活，可行腦靜脈竇支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。?（三）靜脈竇狹窄合并腦靜脈竇血栓形成推薦意見(jiàn)：?腦靜脈狹窄合并腦靜脈竇血栓，急性期仍以抗凝和溶栓處理為主，當(dāng)竇內(nèi)血栓的生長(zhǎng)得到控制，D二聚體值較前顯著下降后，靜脈竇狹窄仍導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，可行腦靜脈竇支架置入術(shù)。?（四）靜脈竇狹窄或閉塞導(dǎo)致的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（DAVF）推薦意見(jiàn)：?硬腦膜動(dòng)靜脈瘺合并靜脈竇狹窄或閉塞，在栓塞治療的基礎(chǔ)上，可根據(jù)病情需要行腦靜脈竇支架置入術(shù)。?（五）瘤樣組織壓迫導(dǎo)致的靜脈竇狹窄推薦意見(jiàn)：?腫瘤壓迫導(dǎo)致靜脈竇狹窄或閉塞，如外科治療后效果不佳，可綜合評(píng)估后行腦靜脈竇支架置入術(shù)。?4.靜脈竇狹窄介入治療的術(shù)中操作流程（一）腦靜脈竇測(cè)壓推薦意見(jiàn)：?在靜脈竇支架置入前，應(yīng)進(jìn)行靜脈竇壓力測(cè)定，結(jié)果作為是否適合行靜脈竇支架置入治療的重要參考依據(jù)。??在對(duì)支架置入進(jìn)行評(píng)估時(shí)，8mmHg或更高的壓力梯度值可作為靜脈竇支架置入的重要依據(jù)；對(duì)于排除其他病因后，高度懷疑顱內(nèi)壓增高是由于靜脈竇狹窄所引起的患者，4~7mmHg的壓力梯度值可作為靜脈竇支架置入的參考依據(jù)。目前靜脈竇測(cè)壓的壓力梯度值對(duì)靜脈竇支架治療的指導(dǎo)作用尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。?（二）靜脈竇測(cè)壓方法的選擇推薦意見(jiàn)：?靜脈竇測(cè)壓推薦同樣條件下選擇使用較大內(nèi)徑微導(dǎo)管（微導(dǎo)管的內(nèi)徑≥0.027英寸，如RenegadeHi?Flo、Marksman27、Rebar27等），或文獻(xiàn)推薦的測(cè)量結(jié)果較為準(zhǔn)確的較小內(nèi)徑微導(dǎo)管（微導(dǎo)管的內(nèi)徑<0.027英寸，如Echelon10或者ProwlerSelectPlus）。?壓力導(dǎo)絲等新一代光學(xué)或電學(xué)測(cè)壓傳感器在靜脈竇測(cè)壓中的應(yīng)用需進(jìn)一步的臨床或?qū)嶒?yàn)數(shù)據(jù)支持。?（三）麻醉推薦意見(jiàn)：?建議在清醒或清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行診斷性靜脈造影和靜脈竇測(cè)壓，而不是全身麻醉，避免影響靜脈測(cè)壓準(zhǔn)確性。?靜脈竇支架置入過(guò)程一般建議選擇全身麻醉，對(duì)于有特殊需要的患者也可以考慮在基于患者的配合程度、手術(shù)情況及其他臨床特征進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估以后，選擇清醒或清醒鎮(zhèn)靜麻醉等方法。在同時(shí)進(jìn)行靜脈造影測(cè)壓和靜脈竇支架置入術(shù)時(shí)，為提高靜脈測(cè)壓準(zhǔn)確性，可選擇在清醒狀態(tài)下完成測(cè)壓后再在全身麻醉下完成靜脈竇支架置入。?（四）經(jīng)靜脈途徑側(cè)竇支架置入過(guò)程推薦意見(jiàn)：?患者行靜脈竇支架治療時(shí)，一般同時(shí)穿刺股動(dòng)脈及股靜脈。股動(dòng)脈通路用于常規(guī)動(dòng)脈造影和支架釋放時(shí)的路圖定位。股靜脈通路，通過(guò)合理使用長(zhǎng)鞘、導(dǎo)引導(dǎo)管和中間導(dǎo)管有助于通路頭端通過(guò)乙狀竇與頸靜脈結(jié)合部的迂曲及頸靜脈球結(jié)構(gòu)，從而提高靜脈竇支架置入過(guò)程的效率和成功率。特殊情況下，經(jīng)皮穿刺頸靜脈通路可作為備選方式。?目前臨床上市產(chǎn)品中尚沒(méi)有專門用于靜脈竇的支架產(chǎn)品，目前也無(wú)資料顯示靜脈竇支架置入術(shù)中幾種常用支架裝置的優(yōu)缺點(diǎn)。建議根據(jù)患者病變特點(diǎn)以及術(shù)者對(duì)支架特性的熟悉掌握程度，選擇直徑、金屬覆蓋率及長(zhǎng)度合適的相關(guān)支架裝置，開(kāi)環(huán)的自膨式支架可作為首選。?目前沒(méi)有數(shù)據(jù)表明使用多個(gè)支架可以降低再治療或治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者病變情況及術(shù)中第一個(gè)支架釋放后的靜脈回流情況來(lái)評(píng)估支架使用數(shù)量。針對(duì)伴有雙側(cè)橫竇乙狀竇狹窄的患者，目前無(wú)雙側(cè)支架置入優(yōu)于單側(cè)橫竇支架置入的相關(guān)數(shù)據(jù)支持。一般不建議無(wú)特殊指征下同次手術(shù)行雙側(cè)側(cè)竇支架置入。?5.靜脈竇狹窄介入治療的圍手術(shù)期用藥和手術(shù)并發(fā)癥（一）圍手術(shù)期用藥推薦意見(jiàn)：?腦靜脈竇支架置入術(shù)前，建議口服阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg，均為1次/d，抗血小板治療至少3d。?如果患者有靜脈竇狹窄合并腦靜脈竇血栓形成，建議進(jìn)行規(guī)范抗凝治療。?腦靜脈竇支架術(shù)后抗血小板藥物建議應(yīng)用6~12個(gè)月及以上。?（二）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥推薦意見(jiàn)：?通過(guò)選擇合適直徑、長(zhǎng)度和材質(zhì)的支架，減少因支架張力過(guò)高導(dǎo)致的相關(guān)頭痛，一般在1~3周內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)，無(wú)需處理。如癥狀較重，可考慮給予對(duì)癥處理。?采用腦靜脈竇內(nèi)支架置入前，先行球囊擴(kuò)張狀態(tài)下行腦血管造影術(shù)以評(píng)價(jià)屬支靜脈閉塞的可能性，如果在球囊擴(kuò)張狀態(tài)下存在屬支靜脈，特別是Labbe靜脈回流不暢，則選擇較靜脈竇直徑小1~2mm的支架。?圍手術(shù)期進(jìn)行規(guī)范抗血小板，如有條件可行血小板聚集功能檢測(cè)作為參考。手術(shù)中操作要輕柔，如通過(guò)頸靜脈球及狹窄區(qū)域有困難時(shí)，更換相關(guān)通路導(dǎo)管，避免暴力操作。選擇合適型號(hào)擴(kuò)張球囊及支架，避免過(guò)大對(duì)靜脈竇造成損傷。?關(guān)于支架置入術(shù)后再治療標(biāo)準(zhǔn)或最佳再治療策略的相關(guān)研究?jī)?nèi)容有限。對(duì)于支架置入術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的患者，建議進(jìn)行再次血管造影和測(cè)壓，參考目前文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)危險(xiǎn)因素，如BMI、支架前高顱壓和年齡等，評(píng)估是否需要再次行支架置入或選擇腦脊液分流術(shù)等其他治療方法。?6.靜脈竇支架的隨訪推薦意見(jiàn)：?鑒于部分文獻(xiàn)報(bào)道腦靜脈竇支架術(shù)后較高的再狹窄率，建議靜脈竇支架術(shù)后6~12個(gè)月行腦血管造影復(fù)查和隨訪，每3~6個(gè)月行眼底檢查隨訪。