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趙開軍副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)外科 今日話題：顱內(nèi)小血管夾層是一種罕見但嚴(yán)重的腦血管疾病。第一部分：實(shí)戰(zhàn)病例預(yù)后：治療后術(shù)前10個(gè)癥狀完全消失第二部分：小血管夾層的科普一、定義顱內(nèi)小血管血管夾層是指顱內(nèi)小血管（如小動(dòng)脈、微動(dòng)脈等）的內(nèi)膜發(fā)生撕裂或損傷，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁各層分離，形成壁內(nèi)血腫，進(jìn)而引起血管狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張等病理改變。二、病因1、先天性因素：部分患者可能因先天性血管壁發(fā)育異常，如纖維肌性發(fā)育不良、結(jié)締組織疾病（如埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征、馬凡綜合征等），導(dǎo)致血管壁結(jié)構(gòu)脆弱，容易發(fā)生夾層。2、外傷因素：頭部或頸部受到外力撞擊、劇烈運(yùn)動(dòng)、不當(dāng)?shù)念^頸部按摩等，會(huì)導(dǎo)致血管壁受損，誘發(fā)夾層形成。3、醫(yī)源性因素：血管內(nèi)介入治療時(shí)，導(dǎo)管、導(dǎo)絲等器械操作可能損傷血管壁，導(dǎo)致醫(yī)源性夾層。4其他因素：高血壓、高同型半胱氨酸血癥、近期感染、吸煙、酗酒等也可能增加顱內(nèi)小血管夾層的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三、癥狀癥狀因病變部位、范圍及是否引起并發(fā)癥而有所不同，常見的癥狀包括：1、頭痛：突發(fā)劇烈頭痛，可能為夾層形成后血管壁牽張或血腫壓迫所致。2、頭暈、眩暈：由于腦部血流灌注不足或小腦供血障礙引起。3、腦缺血癥狀：如肢體無力、麻木、言語不清、視力模糊、行走不穩(wěn)等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦梗死。4、顱內(nèi)壓增高癥狀：可出血致蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)血腫，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。5、局部神經(jīng)壓迫癥狀：如眼瞼下垂、視力下降、復(fù)視、面部麻木、吞咽困難等，取決于受累血管及其供血區(qū)域。四、診斷1、臨床表現(xiàn)：結(jié)合癥狀、體征，如頭痛、頭暈、腦缺血癥狀等，初步判斷是否存在顱內(nèi)小血管夾層的可能。2、影像學(xué)檢查：（1）磁共振成像（MRI）及磁共振血管造影（MRA）：可顯示血管壁的病變、血管狹窄或閉塞情況，以及腦組織的缺血或出血改變，是診斷顱內(nèi)小血管夾層的重要手段。（2）CT及CT血管造影（CTA）：能夠快速發(fā)現(xiàn)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等情況，同時(shí)可觀察到血管壁的異常增厚、狹窄或夾層動(dòng)脈瘤形成。（3）數(shù)字減影血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)小血管夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示血管夾層的范圍、真假腔情況、血流動(dòng)力學(xué)改變等（4）其他：如經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）可檢測(cè)血流速度變化，輔助診斷血管狹窄或閉塞；血液檢查可評(píng)估是否存在高同型半胱氨酸血癥等危險(xiǎn)因素。五、治療1、藥物治療（1）抗血小板藥物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，適用于大多數(shù)顱內(nèi)小血管夾層患者，尤其是無出血傾向者。（2）抗凝藥物：如華法林、新型口服抗凝藥等，適用于夾層動(dòng)脈瘤形成或有血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)的患者，但需密切監(jiān)測(cè)凝血功能，避免出血。（3）降壓藥物：對(duì)于合并高血壓的患者，需合理控制血壓，以減輕血管壁的壓力，防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展或破裂出血。2、介入治療（1）血管內(nèi)支架植入術(shù)：對(duì)于血管狹窄嚴(yán)重、血流受阻或夾層動(dòng)脈瘤形成且有破裂風(fēng)險(xiǎn)的患者，可通過支架血管重建術(shù)，重建血管壁，恢復(fù)血流，預(yù)防血管閉塞或出血。（2）血管內(nèi)栓塞術(shù)：對(duì)于夾層動(dòng)脈瘤破裂出血導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)血腫的患者，可采用血管內(nèi)栓塞術(shù)，將動(dòng)脈瘤腔填塞，阻斷血流，防止再次出血。3、手術(shù)治療對(duì)于部分復(fù)雜、難以通過介入治療解決的顱內(nèi)小血管夾層，如夾層動(dòng)脈瘤巨大、壓迫周圍重要結(jié)構(gòu)，或血管內(nèi)治療失敗的患者，可考慮手術(shù)治療，包括動(dòng)脈瘤切除術(shù)、血管重建術(shù)等，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，需慎重選擇。六、預(yù)防1、控制危險(xiǎn)因素：積極治療高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等基礎(chǔ)疾病、戒煙戒酒。2、避免外傷：注意保護(hù)頭部和頸部，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、外力撞擊及不當(dāng)?shù)念^頸部按摩等可能損傷血管壁的行為。3、定期體檢：對(duì)于有家族史或其他高危因素的人群，應(yīng)定期進(jìn)行腦血管檢查，如頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒超聲等，以便早期發(fā)現(xiàn)血管病變，及時(shí)干預(yù)。03月27日
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雷俊杰主治醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一、腦白質(zhì)高信號(hào)是怎么來的？要了解什么是異常，先要搞清楚什么是正常。所以在講腦白質(zhì)高信號(hào)前我們要先了解一下什么是腦白質(zhì)。大腦的結(jié)構(gòu)分為了灰質(zhì)和白質(zhì)，灰質(zhì)在大腦的表面，是神經(jīng)細(xì)胞的胞體聚集的部位，胞體會(huì)往大腦的深部發(fā)出細(xì)長(zhǎng)的神經(jīng)纖維，這些神經(jīng)纖維聚集的地方就叫做白質(zhì)。之所以分開灰和白是因?yàn)楹茉缰暗尼t(yī)學(xué)家對(duì)大腦進(jìn)行解剖時(shí)看到的主要就是這兩種顏色。白質(zhì)受到損害時(shí)，在磁共振上就會(huì)表現(xiàn)為高信號(hào)。導(dǎo)致腦白質(zhì)高信號(hào)的原因多種多樣，包括年齡增長(zhǎng)、腦血管病、頭部外傷、感染、免疫、遺傳、腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病、中毒和代謝性因素等。二、如何判定腦白質(zhì)高信號(hào)的嚴(yán)重程度？有些細(xì)心的小伙伴會(huì)發(fā)現(xiàn)，磁共振報(bào)告上會(huì)寫腦白質(zhì)高信號(hào)的級(jí)別，比如“腦白質(zhì)高信號(hào)1級(jí)”。這個(gè)分級(jí)叫Fazekas分級(jí)，是影像學(xué)中評(píng)估腦白質(zhì)病變程度的一套標(biāo)準(zhǔn)。Fazekas分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將腦白質(zhì)病變分為4級(jí)：三、腦白質(zhì)高信號(hào)可能會(huì)引起哪些癥狀呢？腦白質(zhì)高信號(hào)所致的臨床表現(xiàn)多樣，不同病因的癥狀會(huì)有很大的差異，還會(huì)受到病變部位和程度的影響?；颊呖赡艹霈F(xiàn)以下癥狀：01認(rèn)知功能障礙?記憶力減退：患者可能會(huì)發(fā)現(xiàn)自己的記憶力逐漸下降，難以記住新信息或回憶過去的事件。?定向力下降：在熟悉的環(huán)境中，患者可能會(huì)感到迷失或無法確定自己的位置。?反應(yīng)遲鈍：患者的思維速度可能會(huì)變慢，對(duì)刺激的反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)。?癡呆：患者會(huì)出現(xiàn)記憶力、計(jì)算力、執(zhí)行能力等多方面認(rèn)知功能的嚴(yán)重衰退，常見于病情嚴(yán)重者。02精神癥狀?個(gè)性改變：患者的性格可能會(huì)發(fā)生變化，如變得偏激、淡漠或情緒急劇波動(dòng)。?情感障礙：患者可能會(huì)經(jīng)歷情緒波動(dòng)、抑郁、焦慮或易怒等情感問題。?精神障礙：在病情嚴(yán)重時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)幻覺、妄想等精神癥狀。03運(yùn)動(dòng)障礙?肢體僵硬：感到肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)的阻力增高，導(dǎo)致動(dòng)作緩慢，影響日常活動(dòng)。?肢體癱瘓：出現(xiàn)類似中風(fēng)導(dǎo)致的肢體無力的癥狀。?共濟(jì)失調(diào)：走路不穩(wěn)、協(xié)調(diào)性差等癥狀。04感覺異常?感覺過敏：正常的觸摸等刺激會(huì)引起患者出現(xiàn)麻木或刺痛的感覺，甚至沒有任何刺激的情況下出現(xiàn)自發(fā)性疼痛。?感覺減退：對(duì)觸覺、溫度等刺激的感知能力下降。05其它癥狀聽力下降、視力障礙、頭暈、睡眠障礙等。還有相當(dāng)一部分人群是沒有任何癥狀，只是在檢查的時(shí)候無意中發(fā)現(xiàn)有腦白質(zhì)高信號(hào)。四、發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)高信號(hào)時(shí)，我們?cè)撛趺崔k呢？檢查發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)高信號(hào)，務(wù)必咨詢專業(yè)醫(yī)生的意見，以確保治療方案的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，切忌聽信各種所謂的偏方秘方，以免耽誤病情。一般的診療過程如下：首先是盡可能明確病因如前所述，腦白質(zhì)高信號(hào)可能是多種疾病的表現(xiàn)，需要進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，如能明確病因的話針對(duì)病因治療效果是最好的，比如腦血管病，控制危險(xiǎn)因素預(yù)防復(fù)發(fā)是最有效的手段。當(dāng)然，有部分疾病即使明確了病因也缺乏特效的治療手段。其次是對(duì)癥治療無論病因是否明確，改善癥狀對(duì)提高患者的生活質(zhì)量都有重要的作用。比如針對(duì)認(rèn)知功能障礙可以使用促智類藥物，針對(duì)情感障礙可以使用抗焦慮抗抑郁藥，針對(duì)睡眠障礙可以使用助眠藥等。此外，康復(fù)理療和中醫(yī)中藥治療也是常用的治療方法。最后是定期復(fù)查定期進(jìn)行腦部磁共振等影像學(xué)檢查，以評(píng)估腦白質(zhì)高信號(hào)的變化情況，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。出現(xiàn)腦白質(zhì)高信號(hào)，大家要重視，但也無需恐慌。給大家一個(gè)很實(shí)用的方法，就是把這篇文章收藏，當(dāng)遇到腦白質(zhì)高信號(hào)的時(shí)候翻出來讀一下。特別申明：本文轉(zhuǎn)自中大五院卒中中心公眾號(hào)03月16日760
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 氯吡格雷是抗血小板藥物，吃多久才可以停，需要根據(jù)患者的疾病和氯吡格雷的用途決定。1.氯吡格雷可以用于預(yù)防缺血性的心腦血管事件，比如可以用于預(yù)防心肌梗死、腦卒中以及其他的缺血性或血栓性疾病。氯吡格雷對(duì)于部分患者，可能要終身服用，比如氯吡格雷在單藥用于預(yù)防心腦血管事件的時(shí)候，對(duì)于某些患者需要終身服用。2.如患者沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，是長(zhǎng)期用藥。除此之外，如果氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合用于血栓性疾病的預(yù)防，或者用于做了支架之后的患者，有一個(gè)療程，比如有時(shí)可能需要聯(lián)合使用3個(gè)月，有的時(shí)候是6個(gè)月，有的時(shí)候是12個(gè)月，具體的用藥療程一定要遵照醫(yī)囑的建議，根據(jù)不同的疾病判斷。3.患者不能擅自縮短或者延長(zhǎng)氯吡格雷的使用時(shí)間，對(duì)治療不利，而且容易發(fā)生心腦血管以及其他的血栓性疾病?？傊冗粮窭壮远嗑每梢酝?，要根據(jù)具體的情況，有些患者可能需要短期使用，有些患者可能需要長(zhǎng)期，甚至終身服用。4.要注意氯吡格雷的副作用有胃腸道反應(yīng)、肝腎功能的影響，建議定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)等檢查。平時(shí)最好低鹽、低脂飲食，多飲水，稀釋血液。2024年07月03日491
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陳飛副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 呃，腦血管重度狹窄，但沒有癥狀。 目前低密度1.7是定苯肽嘛，首先他問的是腦血管重度狹窄，我要不要做手術(shù)，所以血管狹窄重度狹窄超過70%并不是手術(shù)的指征，并且是有了相應(yīng)的癥狀，相應(yīng)的腦梗才考慮手術(shù)，為什么呢？因?yàn)槭中g(shù)一定是有風(fēng)險(xiǎn)的。 一定是有風(fēng)險(xiǎn)的，雖然我天天做手術(shù)，我告訴大家手術(shù)一定是有風(fēng)險(xiǎn)的，所以我們是不得不做手術(shù)才考慮做手術(shù)，那什么叫不得不做手術(shù)？重度狹窄，并且我得了腦梗，吃藥還控制不住，那么低密度脂蛋白現(xiàn)在控制在1.7，當(dāng)然控制的非常好啊，還需要吃低本炭嗎？不需要吃。2024年06月23日129
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 引用本文：王伊龍.腦小血管病的診治現(xiàn)狀及未來探索之路[J].中國(guó)卒中雜志,2024，19（4）：363-374.腦小血管?。–SVD）是一種全身性、全腦性慢性重大疾病，占腦血管病的20%，可導(dǎo)致40%的癡呆和25%的卒中。除了造成認(rèn)知功能減退和卒中，CSVD還可造成二便障礙、步態(tài)障礙及慢性或隱匿進(jìn)展的情感、行為、人格障礙等。CSVD的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，且在老年人群中高于卒中的發(fā)病率，已經(jīng)成為導(dǎo)致老年人認(rèn)知功能損害和癡呆、情感障礙、尿便障礙和生活能力下降的主要原因，為人口老齡化日益嚴(yán)重的當(dāng)下帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)以及家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，目前尚無可視化的測(cè)量工具來評(píng)估腦小血管的結(jié)構(gòu)和功能，CSVD的發(fā)病機(jī)制也尚無定論，這阻礙了CSVD的準(zhǔn)確診斷和系統(tǒng)治療。本文旨在匯總目前CSVD可能的病因、發(fā)病機(jī)制和臨床診療研究的進(jìn)展及挑戰(zhàn)，并展望CSVD未來可能的臨床研究方向。1?CSVD的病因分類CSVD是指各種病因影響腦內(nèi)小血管的一系列臨床、影像、病理綜合征。2010年意大利學(xué)者Pantoni將CSVD按病因分為六大類：小動(dòng)脈硬化性CSVD、散發(fā)及遺傳性腦淀粉樣血管病、其他遺傳性小血管病、炎癥/免疫介導(dǎo)的小血管病、靜脈膠原性疾病繼發(fā)的CSVD及其他病因CSVD，以前兩類最常見。小動(dòng)脈硬化性CSVD也稱為年齡相關(guān)和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性CSVD，小動(dòng)脈硬化性病變指纖維素樣壞死、玻璃樣變性、微動(dòng)脈粥樣硬化等損傷。散發(fā)及遺傳性腦淀粉樣血管病主要由β淀粉樣蛋白在軟腦膜和皮質(zhì)小血管壁的外中層逐漸沉積造成，表現(xiàn)為反復(fù)和多發(fā)性腦葉出血、認(rèn)知功能下降、精神行為異常等。其他遺傳性小血管病包括伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病（CADASIL）、伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病（CARASIL）、法布里病等。炎癥/免疫介導(dǎo)的小血管病包括韋格納肉芽腫病、Sneddon綜合征等。靜脈膠原性疾病繼發(fā)的CSVD可導(dǎo)致腦室旁靜脈周圍膠原增生，可能增加血管周圍的靜水壓而影響血液回流，繼而造成小血管周圍代謝循環(huán)受阻，腦血液灌注降低。其他病因CSVD包括放射后腦病等。雖然病理學(xué)檢查可明確CSVD的病因分型，但涉及活體組織檢查，臨床應(yīng)用受限，在臨床上正確區(qū)分不同的CSVD病因分型存在挑戰(zhàn)。2?CSVD的發(fā)病機(jī)制CSVD的病理生理機(jī)制尚不明確，目前研究認(rèn)為，可能與慢性缺血/低灌注、血腦屏障（BBB）破壞、血管內(nèi)皮功能障礙、組織間液回流障礙、炎癥反應(yīng)、靜脈異常、遺傳因素等理論有關(guān)。慢性缺血/低灌注所致的CSVD，可能與微小血管結(jié)構(gòu)改變（如動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄等）引起低灌注所造成的腦組織缺血有關(guān)，也可能與深穿支損傷（如斑塊堵塞穿支動(dòng)脈等）及腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙導(dǎo)致腦血流量（CBF）減少有關(guān)，特別是與深灰質(zhì)核、皮質(zhì)下白質(zhì)和腦白質(zhì)高信號(hào)（WMH）內(nèi)部等皮質(zhì)下區(qū)域的CBF減少密切相關(guān)。急性小動(dòng)脈閉塞可造成局部急性腦組織缺血，引起假定的血管源性腔隙。除了存在CBF異常，彌散張量成像（DTI）技術(shù)揭示CSVD患者還存在腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的改變，且在WMH區(qū)域和常規(guī)MRI序列上表現(xiàn)正常的腦白質(zhì)（NAWM）區(qū)域均可觀察到，NAWM即WMH周圍缺血半暗帶（WMH周圍的白質(zhì)組織）。NAWM在常規(guī)MRI中表現(xiàn)正常，但進(jìn)一步檢查可發(fā)現(xiàn)白質(zhì)微結(jié)構(gòu)損傷及CBF下降，DTI可發(fā)現(xiàn)NAWM在WMH周邊2～9mm，ASL測(cè)定可顯示NAWM為WMH周圍約11～14mm范圍CBF下降區(qū)域。有研究發(fā)現(xiàn)，NAWM與WMH進(jìn)展有關(guān)，新發(fā)WMH的CBF水平顯著低于NAWM，提示NAWM區(qū)域CBF降低可預(yù)測(cè)白質(zhì)進(jìn)展。另一項(xiàng)研究在一組CADASIL患者中分析了WMH與腔隙灶位置的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)WMH周邊更易出現(xiàn)腔隙，進(jìn)一步支持存在NAWM的學(xué)說。上述發(fā)病機(jī)制多見于年齡相關(guān)和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)的小血管病，在CSVD發(fā)生過程中有著重要作用。血管內(nèi)皮功能障礙也可能參與CSVD的發(fā)生機(jī)制，內(nèi)皮細(xì)胞破壞和激活能力受損是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。近年來，申勇教授團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)研究表明，高血壓患者大腦微血管中β位點(diǎn)淀粉樣前體蛋白切割酶1（BACE1）水平升高，致使循環(huán)β-淀粉樣蛋白（Aβ）水平升高，導(dǎo)致內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）活性減弱，最終造成內(nèi)皮功能障礙。此外，在內(nèi)皮特異性BACE1轉(zhuǎn)基因小鼠中，初始的血管內(nèi)皮損傷會(huì)引起CBF緩慢降低、BBB通透性增加、腦微出血（CMB）、tau蛋白過度磷酸化、突觸丟失以及認(rèn)知障礙；相反，抑制異常的BACE1活性可以改善緊密連接蛋白損失、內(nèi)皮功能障礙和記憶缺陷。該研究建立了血管源性BACE1與腦小血管損傷之間的直接關(guān)系，揭示了內(nèi)皮細(xì)胞BACE1水平異常升高是CSVD的新發(fā)病機(jī)制——內(nèi)皮BACE1通過緊密連接和eNOS兩種機(jī)制損害腦小血管。BBB的結(jié)構(gòu)完整和功能正常對(duì)維持BBB滲透性極為重要。BBB破壞和滲透性增高在正常人老化和CSVD的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用，也是CSVD患者腦損害的重要因素。一項(xiàng)采用動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI（DCE-MRI）技術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，CSVD患者NAWM、WMH和皮質(zhì)灰質(zhì)的滲透容積降低，而滲透率無明顯差異，支持CSVD患者存在BBB破壞的假說。關(guān)于CSVD發(fā)病機(jī)制的另一重要理論是炎癥反應(yīng)學(xué)說。CRP、TNF、IL-6、纖維蛋白原等是常見的炎癥標(biāo)志物。該學(xué)說指出局部CBF減少可以引起神經(jīng)炎癥因子的釋放，導(dǎo)致凝血瀑布、內(nèi)皮細(xì)胞等激活，引起炎性介質(zhì)滲出、蛋白酶和自由基釋放，血管內(nèi)皮完整性被破壞，可能對(duì)血管神經(jīng)單元及周圍基質(zhì)造成永久損害，最終導(dǎo)致CSVD的發(fā)生。大約5%的CSVD患者存在遺傳傾向，越來越多的國(guó)內(nèi)外研究聚焦CSVD的基因遺傳學(xué)。CSVD有幾種已確定的遺傳形式，包括CADASIL、CARASIL、伴卒中和白質(zhì)腦病的組織蛋白酶A相關(guān)性動(dòng)脈?。–ARASAL）、遺傳性彌漫性白質(zhì)腦病合并軸索球樣變和法布里病。CADASIL是最常見的遺傳性CSVD，其發(fā)病機(jī)制為NOTCH3細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域突變。蛋白組學(xué)和生物化學(xué)相關(guān)研究也揭示了單基因CSVD患者的細(xì)胞外基質(zhì)存在功能損害，且遺傳在散發(fā)性CSVD患者中起重要作用。3?CSVD的影像學(xué)發(fā)展2013年CSVD的國(guó)際影像標(biāo)準(zhǔn)STRIVE分型發(fā)布，CSVD的影像學(xué)表現(xiàn)包括新近皮質(zhì)下小梗死（RSSI）、腔隙、WMH、血管周圍間隙（PVS）、CMB和腦萎縮。STRIVE分型成為CSVD領(lǐng)域公認(rèn)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，大大促進(jìn)了CSVD領(lǐng)域的發(fā)展。2023年STRIVE-2發(fā)布，新標(biāo)準(zhǔn)納入/新增了一些新的影像學(xué)特征，如腦皮質(zhì)表面鐵沉積（cSS）、皮質(zhì)腦微梗死、偶發(fā)DWI陽性病灶等。眾多研究證據(jù)表明，老年淀粉樣腦血管病患者cSS系腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，與晚期軟腦膜血管淀粉樣變有關(guān)。因此，cSS在STRIVE-2中修訂為“腦小血管病核心影像學(xué)征象”。皮質(zhì)腦微梗死是最初組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)的小灶皮質(zhì)梗死（通常肉眼不可見，僅相對(duì)較大、直徑0.5～4.0mm的皮質(zhì)腦微梗死方可被常規(guī)MRI檢出）。其定義為嚴(yán)格位于皮質(zhì)且直徑≤4mm的小病變，通常T1WI呈低信號(hào)，T2WI或FLAIR呈高信號(hào)，T2WI呈等信號(hào)。偶發(fā)DWI陽性病灶指在DWI上的高信號(hào)小病灶，相應(yīng)區(qū)域ADC序列呈低信號(hào)或等信號(hào)，患者通常無典型癥狀。但需要對(duì)比其他序列對(duì)病灶進(jìn)行綜合評(píng)估（除外急性期出血或梗死后出血轉(zhuǎn)化）。STRIVE-2還對(duì)部分影像學(xué)特征進(jìn)行了界定和更新。例如：RSSI定義修改為“單個(gè)穿支動(dòng)脈供血區(qū)域近期發(fā)生的梗死，影像學(xué)特征和臨床癥狀均符合病變于數(shù)周內(nèi)（一般為3周內(nèi)）發(fā)生”，對(duì)于僅有新發(fā)DWI高信號(hào)但無典型臨床癥狀的病灶則定義為“偶發(fā)DWI陽性病灶”，RSSI的7種主要轉(zhuǎn)歸類型也被歸納總結(jié)；對(duì)于腔隙取消病灶直徑下限，僅定義為≤15mm的腦脊液信號(hào)病灶。需要注意的是，STRIVE-2還指出目前的CSVD綜合評(píng)分是將多個(gè)CSVD影像學(xué)征象相加獲得總評(píng)分，以總評(píng)分代表CSVD總體嚴(yán)重程度。部分CSVD綜合評(píng)分影像學(xué)征象的定性評(píng)價(jià)結(jié)果相加獲得總評(píng)分，該評(píng)分方法更直觀、臨床更實(shí)用；亦有部分CSVD綜合評(píng)分通過整合多種影像學(xué)征象的定量參數(shù)獲得，該評(píng)分方法敏感性更高，但僅用于臨床研究，尚無法用于臨床診療。?4?CSVD診斷的局限與挑戰(zhàn)目前，CSVD的診斷存在諸多局限性和挑戰(zhàn)。首先，病理生理機(jī)制不明、病理學(xué)資料難以獲取導(dǎo)致CSVD的病理診斷困難，進(jìn)而導(dǎo)致病因?qū)W分類難以應(yīng)用于臨床。通過對(duì)患者病理以及影像學(xué)進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，患者腦小血管內(nèi)發(fā)生的病理改變與患者腦實(shí)質(zhì)的病變相互對(duì)應(yīng)，相應(yīng)的病變?cè)跓o創(chuàng)頭顱影像學(xué)（如CT或MRI）上表現(xiàn)為WMH、腔隙、CMB等影像特征，為CSVD的間接征象。因此目前臨床CSVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然依托于頭顱影像學(xué)。其次，通過影像學(xué)特征診斷CSVD仍然以定性為主。雖然對(duì)于部分影像學(xué)指標(biāo)（WMH、PVS等）可以利用部分量表或容積計(jì)算的辦法來評(píng)估其嚴(yán)重程度，但目前尚無針對(duì)腦小血管疾病的定量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。再次，上述CSVD腦實(shí)質(zhì)影像學(xué)改變本身也存在異質(zhì)性。CSVD的診斷受限于對(duì)其病理生理學(xué)機(jī)制的認(rèn)知，例如：雖然在常規(guī)CT和MRI平掃中，CSVD表現(xiàn)為看似一致的腔隙性梗死及WMH等腦實(shí)質(zhì)改變，但是最新證據(jù)表明，這些病灶的結(jié)局并不相同，部分腔隙性梗死灶可液化為腔隙，部分則轉(zhuǎn)變?yōu)閃MH病灶持續(xù)存在，部分甚至可以消失。WMH除了可以持續(xù)穩(wěn)定存在或進(jìn)展為更大面積病灶以外，也可以逆轉(zhuǎn)或者消失。這些證據(jù)提示，CSVD本身有很大的異質(zhì)性，可逆和不可逆性的病灶可能是不同的病理生理學(xué)過程所致，但目前對(duì)這些機(jī)制的了解還十分有限。最后，CSVD的臨床診斷仍較混亂，目前缺乏與病理生理機(jī)制結(jié)合的CSVD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，也導(dǎo)致臨床試驗(yàn)面臨較大困難，主要體現(xiàn)在患者的選擇、入組方式及預(yù)后評(píng)價(jià)體系的異質(zhì)性較大。專門針對(duì)CSVD的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)非常有限，不能很好地反映CSVD真正的靶點(diǎn)，不僅將一部分大血管病因的患者混在其中，甚至有可能將不同病理生理學(xué)機(jī)制導(dǎo)致的CSVD患者相混淆，這也許是目前針對(duì)CSVD的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)很難發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)局的原因之一。因此，未來的CSVD臨床試驗(yàn)需要更為明確且統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這有賴于對(duì)CSVD機(jī)制的進(jìn)一步探索。?5?CSVD的防治現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)目前針對(duì)CSVD的治療措施療效有限，大部分干預(yù)方法處于研究階段，且沒有特異性的治療措施。根據(jù)CSVD是否為卒中的急性期，其治療可分為急性期治療和非急性期治療。由于目前尚無CSVD的卒中急性期治療指南，其治療與大血管卒中基本相同，包括超急性的溶栓治療、取栓治療和急性期的抗栓治療。CSVD的非急性期治療主要為抗血小板治療和防控血管危險(xiǎn)因素。5.1抗血小板治療因?yàn)镃SVD增加未來卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)事件的風(fēng)險(xiǎn)，且小血管閉塞、血栓形成和血小板活化參與了其發(fā)病機(jī)制，故部分研究建議采用抗血小板藥物對(duì)CSVD患者進(jìn)行預(yù)防和治療，但證據(jù)級(jí)別均較低。在單藥抗血小板治療方面，既往有研究證實(shí)：相比安慰劑，采用任何一種藥物的單藥抗血小板治療均可顯著降低CSVD患者的卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（RR0.48，95%CI0.30～0.78）。在單藥的選擇方面，目前尚無其他藥物表現(xiàn)出優(yōu)于阿司匹林的療效，因此阿司匹林在RSSI和腔隙患者中仍然是單藥抗血小板治療的首選。但是除了阿司匹林，也有研究發(fā)現(xiàn)西洛他唑可能降低癡呆的發(fā)生率或延緩WMH進(jìn)展。對(duì)不適合使用阿司匹林或出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如同時(shí)合并多個(gè)WMH和CMB病灶，在考慮到藥物不良反應(yīng)增加的風(fēng)險(xiǎn)的情況下，可選用出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的西洛他唑。在針對(duì)CSVD患者的雙聯(lián)抗血小板治療方面，皮質(zhì)下小卒中二級(jí)預(yù)防3（SPS3）研究顯示，腔隙性腦梗死患者采用雙聯(lián)抗血小板治療超過3個(gè)月，出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡率均增高，研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于新發(fā)腔隙性梗死患者，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療沒有降低患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于腔隙性梗死的患者使用雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)小心謹(jǐn)慎。針對(duì)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林用于急性非致殘性腦血管病事件高危人群（CHANCE-2）試驗(yàn)中1750例（27%）中國(guó)小血管閉塞性患者的亞組分析結(jié)果提示，在發(fā)現(xiàn)癥狀后的24h之內(nèi)給藥，相比阿司匹林單藥治療，替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合治療可顯著降低患者90d復(fù)發(fā)性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。西洛他唑聯(lián)合抗血小板治療的卒中預(yù)防研究（CSPS.com）的亞組分析納入了出現(xiàn)癥狀后8～180d內(nèi)的腔隙性卒中患者，對(duì)比了長(zhǎng)期應(yīng)用西洛他唑聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷與應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷的療效，結(jié)果顯示發(fā)現(xiàn)，在中位隨訪期1.4年的治療后，西洛他唑聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷治療組的缺血性卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著低于阿司匹林或氯吡格雷治療組（HR0.43，95%CI0.22～0.84），兩組出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)前相關(guān)研究的結(jié)果并不一致，可能是因?yàn)殡S機(jī)化試驗(yàn)亞組分析有效性低，或亞組隨機(jī)化不充分導(dǎo)致的偏倚等，因此還需要更多、更完善的研究進(jìn)一步探索。5.2降壓治療對(duì)于小動(dòng)脈硬化性CSVD，通過控制腦血管病危險(xiǎn)因素，改善動(dòng)脈粥樣硬化來減少CSVD的發(fā)生是必要的。在所有腦血管病危險(xiǎn)因素中，高血壓是相對(duì)重要且可控的一種，將血壓控制在正常范圍可以減少血管損傷，進(jìn)而降低腦血管病或CMB的發(fā)生率，同時(shí)在降低認(rèn)知功能障礙或癡呆發(fā)生率上也有積極的作用。SPS3與小血管病血壓治療（PRESERVE）兩項(xiàng)研究入組的患者均為腔隙性腦梗死或合并WMH的腔隙性梗死患者，研究標(biāo)準(zhǔn)降壓與強(qiáng)化降壓對(duì)患者預(yù)后的影響。SPS3的研究結(jié)果表明，相較于標(biāo)準(zhǔn)降壓，強(qiáng)化降壓組的患者安全性指標(biāo)無明顯差異，并且觀察到降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的潛在趨勢(shì)（HR0.81，95%CI0.64～1.03，P=0.08），但強(qiáng)化降壓并沒有改善患者腔隙性腦梗死后的認(rèn)知功能。PRESERVE研究提示，強(qiáng)效降壓并不會(huì)降低嚴(yán)重WMH患者的CBF，甚至與腦血流的區(qū)域灌注增加有關(guān)，還能減緩WMH的進(jìn)展。強(qiáng)化降壓研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)效降壓可降低CSVD患者的全因死亡率、減少白質(zhì)病變/進(jìn)展、增加血流灌注，提示CSVD患者可從嚴(yán)格血壓控制中獲益。然而出于對(duì)CSVD患者大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能可能受損，降壓過度可能加重腦組織缺血的擔(dān)憂，最佳降壓目標(biāo)直至目前也尚未確定。綜合來看，目前對(duì)于強(qiáng)化降壓療法的證據(jù)仍然不足，且證據(jù)級(jí)別較低，因而是否應(yīng)采用更積極的強(qiáng)化降壓方案仍尚無定論。在降壓藥物的選擇方面，大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)收縮壓干預(yù)實(shí)驗(yàn)（SPRINT）的認(rèn)知研究部分在一個(gè)高血壓控制良好的隊(duì)列中考察了不同種類降壓藥物與WMH進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性，結(jié)論為口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類降壓藥物能延緩高血壓患者的WMH進(jìn)展，且該效應(yīng)獨(dú)立于血壓控制和年齡等因素。未來的臨床研究需要更好地篩選CSVD患者，探索降壓的時(shí)機(jī)、療程、目標(biāo)血壓，同時(shí)使用多維度的結(jié)局評(píng)價(jià)。5.3降脂治療血脂與CSVD的關(guān)系現(xiàn)在仍不明確，在CSVD患者中應(yīng)用他汀類藥物的療效也存在一定爭(zhēng)議。在藥物劑量方面，標(biāo)準(zhǔn)降脂和強(qiáng)化降脂的優(yōu)劣性還有待研究。強(qiáng)化降低膽固醇預(yù)防卒中（SPARCL）研究結(jié)果顯示，大劑量應(yīng)用阿托伐他?。?0mg/d）可能與卒中患者小動(dòng)脈閉塞性卒中復(fù)發(fā)率的降低相關(guān)。還有研究表明他汀類藥物對(duì)WMH展現(xiàn)出一定的療效，低劑量的瑞舒伐他汀可延緩WMH的進(jìn)展。Georgaki等的研究發(fā)現(xiàn)，HDL-C升高的遺傳易感性與小血管卒中風(fēng)險(xiǎn)降低及WMH體積降低有關(guān)。然而高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究（PROSPER）結(jié)果表示，普伐他汀并不能減緩WMH的進(jìn)展。雖然僅有少量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了降脂治療對(duì)WMH進(jìn)展的影響，且所得出的結(jié)果不一致，但歐洲卒中組織（ESO）指南仍建議，即便沒有其他他汀類藥物的治療指征，也支持應(yīng)用他汀降脂療法治療CSVD，尤其是對(duì)于有高血管事件風(fēng)險(xiǎn)的患者。5.4降糖治療目前，ESO指南建議合并糖尿病的CSVD患者進(jìn)行合理的血糖監(jiān)測(cè)和控制，基于指南的血糖和糖化血紅蛋白目標(biāo)行降血糖治療，并不支持在正常血糖水平下行降血糖治療。5.5降Hcy治療大量證據(jù)顯示，高Hcy會(huì)通過炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、內(nèi)皮功能障礙和平滑肌細(xì)胞增殖等機(jī)制對(duì)腦小血管造成損傷。有研究表明血清總Hcy與CSVD的影像學(xué)負(fù)荷相關(guān)，基線Hcy與CSVD的發(fā)病率及其嚴(yán)重程度和疾病進(jìn)展呈正相關(guān)。早期或臨床前CSVD患者更有可能從降Hcy治療中獲益，且療效也與治療時(shí)機(jī)密切相關(guān)。一項(xiàng)研究顯示，補(bǔ)充B族維生素的降Hcy治療在CSVD中具有一定的療效，且在合并重度CSVD負(fù)荷的亞組中發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充B族維生素與WMH體積變化的顯著減少相關(guān)。6?基于CSVD病理生理學(xué)機(jī)制的潛在干預(yù)靶點(diǎn)基于CSVD發(fā)病機(jī)制中的慢性腦缺血假說，有研究發(fā)現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端缺血預(yù)適應(yīng)可增加腦組織耐受缺血的能力，不僅對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者有益，還可增加患者腦動(dòng)脈平均血流速度并減少WMH的體積，對(duì)CSVD患者有潛在保護(hù)作用。CBF受包括一氧化氮（NO）在內(nèi)的多種因素調(diào)控。血管平滑肌細(xì)胞的鳥苷酸環(huán)化酶被內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)源性NO激活后，驅(qū)動(dòng)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）形成，從而導(dǎo)致肌細(xì)胞和血管舒張，細(xì)胞質(zhì)中的cGMP可被磷酸二酯酶（PDE），尤其是PDE5降解。PDE5存在于人腦神經(jīng)元和皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)的血管肌細(xì)胞中。有證據(jù)表明，PDE5抑制劑他達(dá)拉非可通過嚙齒動(dòng)物和靈長(zhǎng)類動(dòng)物的BBB。2022年，Pauls等的PDE5抑制劑治療CSVD的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，他達(dá)拉非治療后，3種皮質(zhì)下組織（深灰質(zhì)核、NAWM和WMH）和總灰質(zhì)中的CBF均增加；安慰劑治療后深灰質(zhì)核、NAWM和總灰質(zhì)的CBF也增加，但WMH中的CBF沒有增加。雖然數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)未顯示單次他達(dá)拉非治療與安慰劑相比可改善皮質(zhì)下血流，但他達(dá)拉非組的WMH灌注有增強(qiáng)趨勢(shì)（9.8%，P=0.096），提示他達(dá)拉非的治療方案可能有臨床獲益，聯(lián)合其他治療措施或可達(dá)到改善CBF的效果。未來的研究應(yīng)在老年（年齡≥65歲）人群中采用不同的治療方案，同時(shí)需要有足夠效力的方法檢測(cè)到WMH中10%的血流變化。血管內(nèi)皮功能障礙也可能參與CSVD的發(fā)生機(jī)制，目前廣泛應(yīng)用血液和腦脊液的內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物探索不同分子通路功能，研究較多的方向是早期內(nèi)皮細(xì)胞損傷的生物學(xué)標(biāo)志物，包括Hcy、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）、非對(duì)稱性二甲基精氨酸（ADMA）、TNF、IL-6、CRP、內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPC）、MMP、血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、血管性假血友病因子（vWF）等。隨著國(guó)內(nèi)外研究的進(jìn)展，鈣離子結(jié)合蛋白S100B（S100B）和α2-巨球蛋白等新興的內(nèi)皮功能障礙的生物學(xué)標(biāo)志物正不斷被發(fā)掘。雖然CSVD與BBB滲透性增高有關(guān)，但BBB滲透性增高的確切機(jī)制尚不完全清楚，可能與周細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞極性喪失有關(guān)。最新研究表明，BBB功能障礙通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）/Smad2信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)引起腦損傷，伊馬替尼可調(diào)節(jié)異常TGF-β1/Smad2信號(hào)的激活。因此通過調(diào)節(jié)TGF-β1/Smad2信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)改善腦損傷，研究周細(xì)胞在BBB滲漏中的確切機(jī)制以維持BBB完整性，可能為CSVD的治療策略帶來希望。目前，遺傳學(xué)研究已報(bào)道了與CSVD相關(guān)的多種遺傳變異，多通過單個(gè)CSVD影像表型進(jìn)行分析和探索。鑒于CSVD的復(fù)雜性，復(fù)合表型（如WMH合并腔隙）可能比單表型更能代表CSVD。有研究顯示，血管緊張素Ⅱ1型受體拮抗藥坎地沙坦可改善絲氨酸蛋白酶1活性喪失患者的小動(dòng)脈病變，可作為CARASIL治療的候選藥物。2022年Mishra等的一項(xiàng)研究基于CSVD極端表型基因分析表明，TRIM47基因在CSVD的病理生理中具有一定的作用，可能是未來探索和轉(zhuǎn)化工作的重要候選基因。代謝組學(xué)有助于識(shí)別新的疾病危險(xiǎn)因素，代謝組學(xué)圖譜還可為疾病的發(fā)病機(jī)制提供新的觀點(diǎn)，預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度和進(jìn)展，并幫助確定新的治療方法。2022年Harshfield等的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)了多個(gè)不同的代謝特征與CSVD影像標(biāo)志物、認(rèn)知障礙和癡呆有關(guān)。后續(xù)研究應(yīng)評(píng)估這些因素之間的因果關(guān)系并使用代謝組學(xué)篩查以提高預(yù)測(cè)未來CSVD嚴(yán)重程度和患者癡呆風(fēng)險(xiǎn)的能力。7?展望就病因及發(fā)病機(jī)制而言，CSVD的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，其中涉及了多種病因和病理生理學(xué)機(jī)制。而這些機(jī)制之間又存在交互作用，互相影響。尤其是目前尚無能夠反映CSVD整體病理改變的動(dòng)物模型。在影像方面，DTI網(wǎng)絡(luò)整合了CSVD多種病理過程的損傷，可為評(píng)估腦白質(zhì)超微結(jié)構(gòu)損傷程度提供額外信息，是CSVD臨床研究中潛在的替代標(biāo)志物。代謝組學(xué)已成功應(yīng)用于眾多心血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)研究，但其在CSVD相關(guān)研究中的應(yīng)用較少，后續(xù)研究應(yīng)更多聯(lián)合代謝組學(xué)篩查以提高預(yù)測(cè)未來CSVD嚴(yán)重程度的能力，探索新的治療方法。未來的研究還需從神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)多個(gè)角度，結(jié)合臨床表現(xiàn)、基因水平、隨訪時(shí)間增加、動(dòng)物模型優(yōu)化等多個(gè)方面深入探索CSVD的發(fā)病機(jī)制，以提高CSVD的早期確診率，為CSVD患者的臨床診治提供更多的理論基礎(chǔ)，并指導(dǎo)制定合理的預(yù)防策略和治療方案，從而減輕CSVD患者的痛苦和家庭負(fù)擔(dān)。2024年05月20日624
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劉英副主任醫(yī)師 成武縣人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 在門診工作中,我經(jīng)常遇到一些患者，他們口服一段時(shí)間他汀類藥物后，來院復(fù)查肝功能,發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高了，經(jīng)常問是不是停他汀類藥?還是換藥?要不要加保肝藥？答案是需要根據(jù)具體情況在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥或加用保肝藥。1、不需停藥：如果是轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,不超過正常值上限的3倍,不需停藥，繼續(xù)服用，一般轉(zhuǎn)氨酶超過其正常值上限2倍,給保肝降酶藥如：護(hù)肝片、還原性谷胱甘肽片及復(fù)方甘草酸苷片等，1-2周復(fù)查肝功能,如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶繼續(xù)升高，則需要及時(shí)停他汀類藥物。2、立即停藥：如果轉(zhuǎn)氨酶明顯升高,高于正常值上限的3倍，需立即停藥,同時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用保肝藥,如還原性谷胱甘肽片、水飛薊賓葡甲胺片及復(fù)方甘草酸苷片等，如肝損傷嚴(yán)重伴有臨床癥狀或黃疸,給予休息,靜脈應(yīng)用保肝降酶藥。如仍需口服他汀類藥者,等轉(zhuǎn)氨酶正常后,可換一種他汀類藥服用,注意定期復(fù)查肝腎功能。他汀類藥物是臨床上用于保護(hù)心腦血管疾病的藥物，目前還沒有其它藥物替代。在使用過程中，罕見出現(xiàn)致死性或非致死性肝衰竭，平時(shí)避免大劑量應(yīng)用,常規(guī)服藥過程中，如果低密度脂蛋白仍不達(dá)標(biāo),可聯(lián)合依折麥布或依洛尤單抗應(yīng)用。注意因個(gè)體有差異,服藥過程中如有不適,請(qǐng)前往醫(yī)院就診。2024年05月16日1750
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雷宇副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 小伙伴們大家好，我是你們的好朋友雷雨醫(yī)生，今天啊，我們來聊一聊一個(gè)聽起來就讓人腦洞大開的手術(shù)，腦血管大橋手術(shù)。想象一下，我們的大腦就像一個(gè)繁華的城市，血管就是城市的生命線，是來去管道，如果某個(gè)區(qū)域的管道堵了，那就壞了，這邊區(qū)域就停水了，可了，如果我們腦血管被血栓或者斑塊堵掉了，那這塊腦子就罷工了。哎，大家跟我一起，左手右手一個(gè)慢動(dòng)作，伸出手指做思考狀，誒，耳朵前面好像什么在一跳一跳的，厲害了，你摸到的就是那個(gè)傳說中可以給人第二寸的一些動(dòng)脈。手術(shù)中我們會(huì)像做針線膜一樣，把針根血管從頭皮內(nèi)側(cè)分離出來，然后像搭橋一樣把它接到我們大腦的血管上，這樣。 外面的血流就能流入大腦，解決缺血的問題。這個(gè)手術(shù)的理念大家覺得是不是像我們國(guó)家的西西東輸和南水北調(diào)，這可是我們前輩一生的智慧和勇氣的結(jié)晶。而且大家知道嗎？我們?cè)诖竽X表面進(jìn)行吻合的血管直徑只有一個(gè)毫米左右，你說這樣纖細(xì)的血管竟然可以撐起半個(gè)腦子的血流？人是不是很神奇的食物？手術(shù)完成后，我們有些患者第一次睜開眼睛，會(huì)抓住我們的醫(yī)生的手說，哇，我覺得整個(gè)世界都亮了，你知道為什么嗎？不對(duì)，就是因?yàn)榇竽X的血流得到了改善。我們有些患者甚至剛做完手術(shù)的幾個(gè)2024年05月04日723
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侯雙興主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 「他汀不耐受」在治療上有哪些替代選擇？2024中國(guó)專家共識(shí)推薦神經(jīng)時(shí)訊?2024-03-0521:47?北京?7人聽過點(diǎn)擊上方“神經(jīng)時(shí)訊”→點(diǎn)擊右上角“…”→點(diǎn)選“設(shè)為星標(biāo)★”，每天第一時(shí)間看推送神經(jīng)時(shí)訊《神經(jīng)時(shí)訊》是致力于促進(jìn)國(guó)內(nèi)外最新神經(jīng)病學(xué)技術(shù)的發(fā)展和學(xué)術(shù)交流的平臺(tái)。平臺(tái)設(shè)臨床病例解析、醫(yī)學(xué)人文、疾病專欄、會(huì)議報(bào)道、學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴、基礎(chǔ)研究等學(xué)術(shù)欄目，注重內(nèi)容的時(shí)效性與實(shí)用性，將選擇本季度最新會(huì)議及研究的內(nèi)容進(jìn)行介紹。565篇原創(chuàng)內(nèi)容公眾號(hào)他汀類藥物用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的臨床價(jià)值無可爭(zhēng)議，其降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、減少心血管疾病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)的益處已得到證實(shí)，是國(guó)內(nèi)外眾多指南一致推薦的血脂管理及防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的基石藥物。為提高人們對(duì)他汀不耐受的科學(xué)認(rèn)知水平，規(guī)范他汀類藥物的臨床使用，提高我國(guó)人群血脂達(dá)標(biāo)率，國(guó)家心血管病專家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)特組成專家組，制定了《他汀不耐受的臨床診斷與處理中國(guó)專家共識(shí)》。一、他汀不耐受的定義本共識(shí)綜合以往文獻(xiàn)，建議將他汀不耐受定義為患者應(yīng)用他汀類藥物后出現(xiàn)一種或多種他汀類藥物相關(guān)不良反應(yīng)，可通過減量或停用他汀類藥物改善，重啟他汀類藥物治療后則再次出現(xiàn)，導(dǎo)致無法維持指南推薦的治療目標(biāo)。他汀不耐受可分為完全他汀不耐受和部分他汀不耐受，前者是指不能耐受任何種類、任何劑量的他汀類藥物，后者是指不能耐受某些他汀類藥物的某些劑量。專家意見：他汀不耐受指患者服用他汀類藥物后出現(xiàn)一種或多種他汀類藥物相關(guān)不良反應(yīng)，經(jīng)減量或停用他汀類藥物可改善，重啟后再次出現(xiàn)的臨床現(xiàn)象。依程度差異，他汀不耐受可分為完全他汀不耐受和部分他汀不耐受。二、他汀不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)他汀不耐受的診斷均基于臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，目前尚無他汀不耐受的敏感性和特異性的生物標(biāo)志物，因而診斷時(shí)需排除其他因素的干擾，確保他汀類藥物的使用與不良反應(yīng)之間的因果關(guān)系。在懷疑他汀不耐受的情況下，醫(yī)務(wù)人員需分析以下四個(gè)要素，如同時(shí)滿足方可診斷為他汀不耐受。1.臨床表現(xiàn)主觀癥狀（如肌痛、無力）和/或客觀實(shí)驗(yàn)室檢查異常。2.使用他汀類藥物的種類和劑量患者不能耐受≥2種他汀類藥物，其中一種為最低每日劑量（如阿托伐他汀10mg、瑞舒伐他汀5mg、辛伐他汀5mg、匹伐他汀1mg、普伐他汀10mg、氟伐他汀20mg、洛伐他汀20mg）。3.時(shí)間和因果關(guān)系在開始使用他汀類藥物或增加劑量后出現(xiàn)不良反應(yīng)，停藥后緩解，再次用藥后重新出現(xiàn)。4.排除其他可能原因與其他疾病和藥物相互作用相關(guān)的可能性較低。專家意見：他汀不耐受的診斷除注重臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查異常外，需明確他汀類藥物的使用與不良反應(yīng)及檢測(cè)異常之間的因果關(guān)系，且患者不能耐受至少2種他汀類藥物，其中一種為最低每日劑量。三、部分他汀不耐受患者的治療選擇對(duì)于部分他汀不耐受患者，選擇基于他汀類藥物的調(diào)整方案有助于排除虛假的他汀不耐受和防止他汀不耐受再次發(fā)生。首先，換用另一種他汀類藥物，可降低不良的反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者治療的依從性。一些天然制劑已顯示出一定的降脂效果，某些情況下可作為他汀類藥物的替代或輔助療法。紅曲（血脂康和脂必泰的主要成分為紅曲）含有與洛伐他汀結(jié)構(gòu)相似的成分，能有效調(diào)節(jié)血脂且安全性較好。其次，使用較低劑量的強(qiáng)效他汀類藥物，在降低他汀不耐受風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)有效降低LDL-C。第三，減少給藥頻率，可提高耐受性和依從性。系統(tǒng)綜述顯示，除普伐他汀和洛伐他汀外，他汀類藥物隔日治療通常表現(xiàn)出良好的耐受性和降低LDL-C效果，盡管在一些研究中LDL-C降幅小于每日給藥。若LDL-C不能達(dá)標(biāo)，可在他汀類藥物基礎(chǔ)上聯(lián)用非他汀類藥物。心血管終點(diǎn)研究已證實(shí)，在他汀類藥物基礎(chǔ)上使用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑，可將主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低15%。IMPROVE-IT研究中，他汀類藥物聯(lián)合依折麥布同樣可降低主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，盡管降幅較小。有指南推薦他汀類藥物聯(lián)合依折麥布作為二線治療，并考慮將PCSK9抑制劑作為二級(jí)預(yù)防的聯(lián)合藥物及他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療后LDL-C未能達(dá)標(biāo)的聯(lián)合用藥方案。四、完全他汀不耐受患者的治療選擇對(duì)于完全他汀不耐受患者，需采用非他汀類藥物方案。幾種非他汀類藥物可不同程度地降低LDL-C：膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）降低15%~22%、膽汁酸螯合劑降低18%~25%，PCSK9抑制劑降低約60%，貝派地酸降低約20%。同時(shí)，依折麥布、PCSK9抑制劑和貝派地酸的肌肉不良反應(yīng)發(fā)生率均較低。盡管有多種治療選擇，起始中等強(qiáng)度他汀類藥物仍是我國(guó)人群血脂管理的標(biāo)準(zhǔn)方案。將單用非他汀類藥物替代他汀類藥物，應(yīng)視為已確診的他汀不耐受患者的最后解決方案，而非血脂管理的常規(guī)治療方案（表1）。表1??他汀不耐受的處理方法注：PCSK9為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9專家意見：對(duì)于部分他汀不耐受患者，調(diào)整他汀類藥物種類、劑量、給藥頻率后通?？衫^續(xù)使用他汀類藥物，也可選擇天然的他汀制劑，若血脂不能達(dá)標(biāo)應(yīng)聯(lián)合非他汀類藥物。對(duì)于完全他汀不耐受的患者需換用非他汀類藥物。參考文獻(xiàn)：國(guó)家心血管病專家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).他汀不耐受的臨床診斷與處理中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2024，39（2）：105-115.2024年03月06日92
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謝非副主任醫(yī)師 西安市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，我是神經(jīng)外科謝飛醫(yī)生。 我們經(jīng)常聽到有病人說阿司匹不能多吃，或者吃一段時(shí)間需要停一段時(shí)間，這種說法對(duì)嗎？ 今天我們就來聊聊這個(gè)話題。 作為腦血管病來說，如果當(dāng)醫(yī)生為您開啟了阿司匹林，那么說明一般您具有以下情況，以前可能發(fā)生過腦梗死，或者存在嚴(yán)重的動(dòng)脈狹窄。 那么這時(shí)候其實(shí)說明我們體內(nèi)已經(jīng)不能自身調(diào)節(jié)，我們需要靠阿司匹林來進(jìn)行抗血小板治療，來預(yù)防血栓不斷的形成，避免狹窄加重，避免腦孔再發(fā)生，那么這時(shí)候當(dāng)我們隨意停藥，失去阿司匹林的保護(hù)的時(shí)候，我們血栓就會(huì)不斷增加，出現(xiàn)腦梗，再發(fā)生現(xiàn)動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重的情況，那么他們就會(huì)導(dǎo)致我們疾病不斷的加重。 所以我們說從腦血管預(yù)防角度來說，阿斯匹一旦當(dāng)醫(yī)生為你開具以后，不能隨意停藥，如果當(dāng)您需要有停藥的想法的時(shí)候，可以和您的主管生進(jìn)行及時(shí)的溝通。 或者當(dāng)您出現(xiàn)特殊意外情況時(shí)，也有需要您的主管醫(yī)生來進(jìn)行正確的評(píng)估后停藥，而不能自已隨意私自停藥。2024年01月19日35
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馮學(xué)泉主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦血管搭橋手術(shù)后注意事項(xiàng)較多，分為住院期間注意事項(xiàng)和出院以后注意事項(xiàng)。而且，主要也與手術(shù)的成功率、創(chuàng)傷大小、手術(shù)時(shí)間有關(guān)，目前本人每年腦血管搭橋手術(shù)50-60例，是天津市做此類手術(shù)最多的，整體的手術(shù)操作時(shí)間3個(gè)小時(shí)左右，術(shù)后血管通暢率98%以上。住院期間注意事項(xiàng)如下：1、避免血壓過高，易引起顱內(nèi)過灌注出血或癲癇；2、因顳部肌肉與搭橋血管臨近，適當(dāng)減輕咀嚼動(dòng)作，飲食初期以軟食為主；3、適當(dāng)咳嗽，避免用力結(jié)大便，減少顱內(nèi)壓力的驟然變化；4、關(guān)注頭痛、嘔吐、抽風(fēng)等現(xiàn)象，警惕術(shù)后出血、癲癇等并發(fā)癥；5、關(guān)注體溫，老年人警惕肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等。出院以后注意事項(xiàng)如下：1、正?；顒?dòng)，和正常人一樣，不要因?yàn)樽隽舜顦蚴中g(shù)、在家休息；2、監(jiān)測(cè)血壓、血脂、血糖，規(guī)律吃藥，定時(shí)驗(yàn)血、復(fù)查頭CTA或MRA（一般3-6個(gè)月一次）；3、口服抗血小板藥物，注意有無皮下紫癜、消化道出血情況，有異常及時(shí)就診調(diào)整藥物；4、因腦血流重新分配，警惕癲癇可能，對(duì)于有癲癇發(fā)作者，規(guī)律到門診檢查、評(píng)估，指導(dǎo)用藥；5、腦血管搭橋是補(bǔ)充血流，只能減少腦梗塞的發(fā)生，并不能完全預(yù)防，有再次梗死表現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)。2024年01月01日266
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