要想知道什么是自身免疫性腦炎（autoimmuneencephalitis，AE），就要先知道什么是腦炎。腦炎是由腦實(shí)質(zhì)的彌漫性或者多發(fā)性炎性病變導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙，其病理改變以灰質(zhì)與神經(jīng)元受累為主，也可累及白質(zhì)和血管。2013年國(guó)際腦炎聯(lián)盟共識(shí)提出的腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，含主要及次要標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)次要標(biāo)準(zhǔn)的條數(shù)，分別診斷為“可能”、“很可能”或“確診”腦炎（表1）。按基本病因，腦炎主要分為直接感染性、感染后性及非感染性三大類，其中感染后性及非感染性腦炎中的自身免疫性腦炎占全部臨床擬診腦炎患者的20%左右。自身免疫性腦炎泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎，與抗神經(jīng)元細(xì)胞表面抗原/突觸抗原抗體相關(guān)。經(jīng)典的副腫瘤性腦炎綜合征，亦由免疫介導(dǎo)，該病常與抗神經(jīng)元內(nèi)抗原抗體（也稱腫瘤神經(jīng)抗體）相關(guān)，可歸于自身免疫性腦炎之列。我們今天著重講述由抗神經(jīng)元細(xì)胞表面抗原/突觸抗原抗體介導(dǎo)的自身免疫性腦炎。在發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元表面抗體之前，感染是腦炎最常見的已知原因。然而，在過(guò)去的20年里，針對(duì)腦炎患者神經(jīng)膠質(zhì)蛋白胞外結(jié)構(gòu)域的多種自身抗體的發(fā)現(xiàn)改變了這種平衡。美國(guó)加州腦炎項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)，在30歲以下的人群中，NMDAR抗體腦炎比任何單獨(dú)的感染性腦炎更常見[1]。另有報(bào)道顯示，自身免疫性病因至少與病毒性腦炎一樣常見，在本研究的第二個(gè)10年期間，自身免疫性腦炎的發(fā)病率上升，可能歸因于對(duì)這些疾病的認(rèn)識(shí)日益加深和診斷、檢測(cè)能力的提升[2]。在我國(guó)，因相關(guān)知識(shí)普及不足，相當(dāng)一部分患者因首先表現(xiàn)為精神行為異常而被家屬當(dāng)做精神疾病直接送至精神機(jī)構(gòu)診治，盤桓數(shù)月后方才回到正確的診治軌道。任何年齡均可發(fā)病，抗體不同發(fā)病年齡亦可有顯著不同，患病人群無(wú)明顯性別差異。急性或亞急性起病，可有復(fù)發(fā)。部分患者有前驅(qū)癥狀，如抗NMDAR腦炎常有發(fā)熱、頭痛等癥狀，或發(fā)生于單純皰疹病毒性腦炎之后。臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)患者出現(xiàn)近記憶力減退、精神行為異常、意識(shí)水平下降、癲癇和局灶性神經(jīng)功能缺損。亦可有不自主運(yùn)動(dòng)，睡眠障礙如失眠、異常睡眠活動(dòng)和行為、睡眠呼吸暫停和過(guò)度睡眠，自主神經(jīng)功能障礙如血壓異常、心動(dòng)過(guò)速和通氣不足，胃腸癥狀如腹瀉、胃癱和便秘，周圍神經(jīng)興奮性增高等。這組疾病與抗神經(jīng)元細(xì)胞表面抗原/突觸抗原抗體有關(guān)[3]。靶抗原通常在突觸傳遞和可塑性方面起關(guān)鍵作用。下表詳細(xì)列出了目前已報(bào)道的相關(guān)抗體（表2）。（一）對(duì)癥治療：癲癇發(fā)作時(shí)對(duì)于藥物反應(yīng)較差，可選用廣譜抗癲癇藥物，例如苯二氮類、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、拉考沙胺或托吡酯，使用左乙拉西坦時(shí)須注意其精神癥狀不良反應(yīng)。針對(duì)精神癥狀可選用奧氮平、氯硝西泮、丙戊酸鈉、氟哌啶醇和喹硫平等藥物，但需要注意藥物對(duì)意識(shí)水平的影響及其錐體外系的不良反應(yīng)等。（二）免疫治療：證據(jù)表明，早期免疫治療可改善療效，因此對(duì)自身免疫性腦炎治療不應(yīng)延誤。以抗NMDAR腦炎為例，延遲診斷和治療會(huì)使預(yù)后更差，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。一線免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換或免疫吸附等方法。急性期患者應(yīng)接受甲潑尼龍靜脈滴注，并靜脈注射免疫球蛋白或甲潑尼龍+血漿置換。避免靜脈注射免疫球蛋白后立即進(jìn)行血漿置換。如激素有效，可逐漸口服激素減量，同時(shí)選擇嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤長(zhǎng)期維持。如患者在一線免疫治療10-14天后仍無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)接受二線治療，起效快的二線免疫藥物包括利妥昔單抗與靜脈注射環(huán)磷酰胺，如效果不佳可試用托珠單抗。有研究對(duì)難治性抗NMDAR腦炎患者應(yīng)用蛋白酶體抑制劑硼替佐米，部分患者取得了長(zhǎng)期的、穩(wěn)定的臨床改善[5-7]。與血漿置換相比，免疫吸附可以更有針對(duì)性去除蛋白質(zhì)，并避免血漿置換造成的感染或過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)凝血的影響。血漿置換后，所有凝血因子均顯著降低50%-70%，而免疫吸附后，單個(gè)凝血因子沒(méi)有或僅有中度降低。文獻(xiàn)報(bào)道免疫吸附不良反應(yīng)為非特異性的，通常與靜脈輸液有關(guān)。（三）外科及針對(duì)腫瘤治療：抗NMDAR腦炎患者合并卵巢畸胎瘤應(yīng)盡快手術(shù)切除；如合并惡性腫瘤，應(yīng)由相關(guān)?？七M(jìn)行手術(shù)、化療與放療等綜合治療?；颊咧委煼磻?yīng)和復(fù)發(fā)率因抗體不同而各不相同。15%-24%的抗NMDAR腦炎患者會(huì)復(fù)發(fā)，有時(shí)在數(shù)年后復(fù)發(fā)[8-10]。多達(dá)1/3的抗LGI1腦炎患者會(huì)復(fù)發(fā)，多是在起病后6個(gè)月內(nèi)；一項(xiàng)研究顯示，復(fù)發(fā)中位時(shí)間為出現(xiàn)首發(fā)癥狀后35個(gè)月[11]；許多患者可獲得顯著恢復(fù)，但仍然存在認(rèn)知缺陷和殘疾，且MRI顯示有海馬萎縮的證據(jù)[12,13]。無(wú)疾病復(fù)發(fā)的情況下，長(zhǎng)期癲癇的風(fēng)險(xiǎn)似乎較低[14]。增強(qiáng)自信心，提高治療依從性是獲得長(zhǎng)期緩解或治愈、降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的法寶。[1]GABLEMS,SHERIFFH,DALMAUJ,etal.ThefrequencyofautoimmuneN-methyl-D-aspartatereceptorencephalitissurpassesthatofindividualviraletiologiesinyoungindividualsenrolledintheCaliforniaEncephalitisProject[J].ClinInfectDis,2012,54(7):899-904.[2]DUBEYD,PITTOCKSJ,KELLYCR,etal.Autoimmuneencephalitisepidemiologyandacomparisontoinfectiousencephalitis[J].AnnNeurol,2018,83(1):166-77.[3]DALMAUJ,GRAUSF.Antibody-MediatedEncephalitis[J].TheNewEnglandjournalofmedicine,2018,378(9):840-51.[4]TITULAERMJ,MCCRACKENL,GABILONDOI,etal.Treatmentandprognosticfactorsforlong-termoutcomeinpatientswithanti-NMDAreceptorencephalitis:anobservationalcohortstudy[J].TheLancetNeurology,2013,12(2):157-65.[5]ZHANGXT,WANGCJ,WANGBJ,etal.Theshort-termefficacyofcombinedtreatmentstargetingBcellandplasmacellinsevereandrefractoryAnti-N-methyl-D-aspartatereceptorencephalitis:Twocasereports[J].CNSNeurosciTher,2019,25(1):151-3.[6]BEHRENDTV,KROGIASC,REINACHER-SCHICKA,etal.BortezomibTreatmentforPatientsWithAnti-N-Methyl-d-AspartateReceptorEncephalitis[J].JAMANeurol,2016,73(10):1251-3.[7]TURNBULLMT,SIEGELJL,BECKERTL,etal.EarlyBortezomibTherapyforRefractoryAnti-NMDAReceptorEncephalitis[J].FrontNeurol,2020,11(188.[8]DALMAUJ,GLEICHMANAJ,HUGHESEG,etal.Anti-NMDA-receptorencephalitis:caseseriesandanalysisoftheeffectsofantibodies[J].TheLancetNeurology,2008,7(12):1091-8.[9]FLORANCENR,DAVISRL,LAMC,etal.Anti-N-methyl-D-aspartatereceptor(NMDAR)encephalitisinchildrenandadolescents[J].AnnNeurol,2009,66(1):11-8.[10]GABILONDOI,SAIZA,GALáNL,etal.Analysisofrelapsesinanti-NMDARencephalitis[J].Neurology,2011,77(10):996-9.[11]VANSONDERENA,THIJSRD,COENDERSEC,etal.Anti-LGI1encephalitis:Clinicalsyndromeandlong-termfollow-up[J].Neurology,2016,87(14):1449-56.[12]ARI?OH,ARMANGUéT,PETIT-PEDROLM,etal.Anti-LGI1-associatedcognitiveimpairment:Presentationandlong-termoutcome[J].Neurology,2016,87(8):759-65.[13]FINKEC,PRüSSH,HEINEJ,etal.EvaluationofCognitiveDeficitsandStructuralHippocampalDamageinEncephalitisWithLeucine-Rich,Glioma-Inactivated1Antibodies[J].JAMANeurol,2017,74(1):50-9.[14]DEBRUIJNM,VANSONDERENA,VANCOEVORDEN-HAMEETEMH,etal.Evaluationofseizuretreatmentinanti-LGI1,anti-NMDAR,andanti-GABA(B)Rencephalitis[J].Neurology,2019,92(19):e2185-e96.（圖.文：邱占東，楊佳)

中國(guó)臨床醫(yī)生雜志?神經(jīng)病學(xué)俱樂(lè)部?腦炎是指腦實(shí)質(zhì)發(fā)生炎癥導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失的一類疾病，年發(fā)病率為（5-8）人/10萬(wàn)人。腦炎在世界范圍內(nèi)均具有較高的致死率及致殘率。按基本病因，腦炎主要分為直接感染性、感染后性及非感染性三大類，其中感染后性及非感染性腦炎中的自身免疫性腦炎（autoimmuneencephalitis，AIE）占全部臨床擬診腦炎患者的20%左右。美國(guó)加州腦炎計(jì)劃發(fā)現(xiàn)，30歲以下患者中，近50%為抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（抗NMDAR）腦炎。目前認(rèn)為，AIE泛指一類由于免疫系統(tǒng)與腦實(shí)質(zhì)相互作用而導(dǎo)致的急性或亞急性炎性疾病，其臨床上符合腦炎的主要表現(xiàn)，病理上則顯示以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)，并在血管周圍形成“套袖樣”結(jié)構(gòu)，可伴有小膠質(zhì)細(xì)胞激活及漿細(xì)胞腦膜浸潤(rùn)，而組織中出血壞死、病毒抗原、核酸及包涵體少見。相當(dāng)一部分AIE的起病、診斷依據(jù)以及對(duì)治療反應(yīng)與患者體內(nèi)抗神經(jīng)元抗體密切相關(guān)。AIE抗體根據(jù)其針對(duì)抗原部位不同，分為抗細(xì)胞表面抗原抗體（antibodiesagainstcellsurfaceantigens，CSAab）、抗突觸抗原抗體（antibodiesagainstsynapticantigens，SYAab）和抗神經(jīng)元內(nèi)抗原抗體（antibodiesagainstintraneuronalantigens，INAab），后者又稱腫瘤神經(jīng)抗體。01發(fā)病機(jī)制按照發(fā)病機(jī)制，AIE可分為細(xì)胞免疫介導(dǎo)型及體液免疫介導(dǎo)型。其中，細(xì)胞免疫介導(dǎo)型AIE中抗體多為INAab或SYAab，提示合并某種腫瘤而其本身并不致病。體液免疫介導(dǎo)型AIE中抗體多為CSAb，其針對(duì)的靶抗原是參與神經(jīng)元信號(hào)傳導(dǎo)和突觸延展性的細(xì)胞表面蛋白。多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)基因改造或者藥物拮抗劑改變同一蛋白功能所產(chǎn)生的綜合征和AIE患者表現(xiàn)的臨床綜合征非常相似。CSAab可能致病機(jī)制包括：①抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartatereceptor，NMDAR）-IgG使神經(jīng)元表面NMDAR交聯(lián)并內(nèi)化；②抗富含亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1（leucine-richglioma-inactivatedprotein1，LGI1）-IgG阻斷蛋白-蛋白間相互作用，影響電壓門控鉀通道，致使α氨基-3-羥基-5-甲基-4-異唑酸受體（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionicacidreceptor，AMPAR）水平下降，進(jìn)而影響神經(jīng)元功能；③抗γ-氨基丁酸B型受體（γ-aminobutyricacidtypeBreceptor，GABABR）-IgG直接阻斷受體B1亞單位。此外，CSAab還能促進(jìn)補(bǔ)體沉積和自然殺傷細(xì)胞激活，從而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。SYAab往往通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)釋放產(chǎn)生癥狀。INAab由于無(wú)法接觸細(xì)胞內(nèi)抗原，主要是通過(guò)細(xì)胞毒性T細(xì)胞釋放穿孔素和顆粒酶殺傷靶細(xì)胞而發(fā)揮致病效應(yīng)，而抗體本身可能僅是一種附帶效應(yīng)。02臨床表現(xiàn)及具體分類①AIE任何年齡均可發(fā)病，無(wú)明顯性別差異，急性或亞急性起病，可有復(fù)發(fā)。②部分患者有前驅(qū)癥狀，如抗NMDAR腦炎常有發(fā)熱、頭痛等癥狀，或發(fā)生于單純皰疹病毒性腦炎之后。③臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)患者出現(xiàn)近記憶力減退、精神行為異常、意識(shí)水平下降、癲癇和局灶性神經(jīng)功能缺損。亦可有不自主運(yùn)動(dòng)；睡眠障礙如失眠、異常睡眠活動(dòng)和行為、睡眠呼吸暫停和過(guò)度睡眠；自主神經(jīng)功能障礙如血壓異常、心動(dòng)過(guò)速和通氣不足；胃腸癥狀如腹瀉、胃癱和便秘；周圍神經(jīng)興奮性增高等。上述癥狀可能提示特定抗體和潛在腫瘤。以下對(duì)常見INAab和部分SYAab所致自身免疫性腦炎臨床表現(xiàn)分別進(jìn)行概述。?2.1抗NMDAR腦炎抗NMDAR腦炎是最常見的AIE。2007年最初報(bào)道的12例患者中有11例合并卵巢畸胎瘤。單純皰疹病毒1型腦炎是抗NMDAR腦炎誘因之一，目前認(rèn)為大多數(shù)帶狀皰疹后AIE病例是抗NMDAR腦炎。?病前2周，大約70%患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐和流行性感冒樣前驅(qū)癥狀?？筃MDAR腦炎早期表現(xiàn)行為異常、偏執(zhí)、妄想、幻覺(jué)和偏執(zhí)，伴有記憶缺陷和語(yǔ)言障礙。最常見運(yùn)動(dòng)障礙是口面部運(yùn)動(dòng)障礙、舞蹈癥和肌張力障礙。部分患者可能會(huì)進(jìn)展為緊張癥或緘默癥，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙和自主神經(jīng)功能障礙。由于許多患者最初會(huì)使用神經(jīng)抑制劑治療行為癥狀，抗精神病藥物惡性綜合征是抗NMDAR腦炎的一個(gè)重要鑒別診斷。?總體上，兒童更常出現(xiàn)行為癥狀和運(yùn)動(dòng)障礙，而成人則表現(xiàn)為精神癥狀和癲癇。癲癇可表現(xiàn)為局灶性發(fā)作，也可能出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。30%抗NMDAR腦炎患者腦電圖可出現(xiàn)“極端delta刷”這一種特殊表現(xiàn)。1/3患者早期頭MRI異常，晚期則有半數(shù)患者出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為累及灰質(zhì)和白質(zhì)的非特異性液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluidattenuatedinversionrecovery，F(xiàn)LAIR）高信號(hào)。少數(shù)病例疊加抗體介導(dǎo)的中樞炎性脫髓鞘病變，如抗水通道蛋白4（aquaporin4，AQP4）抗體陽(yáng)性神經(jīng)脊髓炎視譜系疾病或髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾病。?2.2抗電壓門控鉀離子通道（voltage-gated?potassium?channel，VGKC）復(fù)合體腦炎抗VGKC復(fù)合體抗體于2001年首次報(bào)道，涉及神經(jīng)性肌強(qiáng)直、Morvan綜合征和邊緣性腦炎等多種臨床表型。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)抗VGKC復(fù)合體抗體中包含抗LGI1抗體和抗接觸素相關(guān)蛋白樣蛋白2（contactinassociatedprotein2，CASPR2）抗體，分別對(duì)應(yīng)不同的臨床表現(xiàn)。?LGI1是一種分泌型突觸蛋白，與跨膜蛋白ADAM22和ADAM23相互作用，形成跨突觸復(fù)合體，涉及鉀通道和α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異唑酸受體（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionicacidreceptor，AMPAR）。人LGI1基因突變導(dǎo)致常染色體顯性遺傳顳葉外側(cè)癲癇?？筁GI1腦炎的臨床表現(xiàn)通常包括邊緣性腦炎、低鈉血癥和癲癇發(fā)作。約50%患者出現(xiàn)面-臂肌張力障礙，其特征是手臂短暫的單側(cè)收縮（通常蔓延到同側(cè)面部或腿部），持續(xù)時(shí)間不到3s，每天發(fā)生數(shù)10次。2/3患者內(nèi)側(cè)顳葉出現(xiàn)FLAIR高信號(hào)。副腫瘤性抗LGI1腦炎并不常見，但仍應(yīng)常規(guī)行肺縱隔CT掃描，除外肺癌及胸腺瘤。約20%的患者可能復(fù)發(fā)。?CASPR2是一種節(jié)旁黏附分子，與接觸素2及細(xì)胞骨架相互作用，參與有髓纖維軸突上鉀通道聚集?？笴ASPR2抗體與周圍神經(jīng)過(guò)度興奮性（如肌纖維顫搐、束顫、肌痙攣）和腦炎有關(guān)。其他癥狀包括自主神經(jīng)功能障礙和興奮性失眠。近1/3的患者表現(xiàn)為Morvan綜合征，即上肢遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)障礙、周圍神經(jīng)過(guò)度興奮、自主神經(jīng)功能障礙、疼痛和腦炎。大多數(shù)Morvan綜合征患者為男性，1/3為副腫瘤性，通常與胸腺瘤或肺癌有關(guān)。?抗LGI1和抗CASPR2抗體雙陰性的VGKC抗體陽(yáng)性病例，VGKC抗體滴度通常很低，不建議將它們作為免疫介導(dǎo)發(fā)病的證據(jù)。?2.3抗γ-氨基丁酸B型受體（γ-amino?butyric?acid?type?B?receptor，GABABR）腦炎抗GABABR腦炎的特征是伴有嚴(yán)重癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)的認(rèn)知功能障礙。其他表現(xiàn)包括共濟(jì)失調(diào)和眼陣攣-肌陣攣。本病男女罹患比例相當(dāng)，大約50%患者合并小細(xì)胞肺癌。因此其長(zhǎng)期預(yù)后往往取決于惡性腫瘤的控制情況。?2.4抗γ-氨基丁酸A型受體（γ-amino?butyric?acid?type?areceptor，GABAAR）腦炎抗GABAAR腦炎于2014年首次報(bào)道，可累及兒童、青少年及成人患者。臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)行性腦病伴早期行為或認(rèn)知功能改變。頭MRI上可見多發(fā)皮層及皮層下病變。腦脊液分析顯示白細(xì)胞增多，可伴腦脊液特異性寡克隆區(qū)帶。近三成患者合并潛在腫瘤，主要是胸腺瘤。?2.5抗AMPAR腦炎由抗體作用于AMPAR2亞單位造成癲癇發(fā)作、記憶障礙和精神錯(cuò)亂。部分患者出現(xiàn)睡眠和運(yùn)動(dòng)障礙。約60%患者合并腫瘤，主要為胸腺瘤、卵巢畸胎瘤、肺癌和乳腺癌。頭MRI示顳葉內(nèi)側(cè)FLAIR高信號(hào)，部分患者伴皮質(zhì)和皮層下病變。腦脊液檢查可能示白細(xì)胞增多癥和腦脊液特異性寡克隆區(qū)帶。2.6IgLON5抗體相關(guān)腦病IgLON家族成員5（IgLON5）是一種神經(jīng)細(xì)胞黏附分子，屬于免疫球蛋白家族。IgLON5抗體陽(yáng)性的患者表現(xiàn)為獨(dú)特的非快速眼動(dòng)睡眠（non-rapideyemovement，NREM）及快速眼動(dòng)睡眠（rapideyemovement，REM）異常，伴有阻塞性睡眠呼吸暫停、喘鳴、發(fā)作性中樞性低通氣、癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、舞蹈癥、構(gòu)音障礙、吞咽困難、自主神經(jīng)障礙和核上性凝視麻痹，與經(jīng)典的tau蛋白病極其相似。已發(fā)表病例幾乎都存在HLA-DQB10501和HLA-DRB11001等位基因，提示本病的遺傳易感性。尸檢發(fā)現(xiàn)，過(guò)度磷酸化tau蛋白廣泛沉積在腦干被蓋和下丘腦。本病提供了神經(jīng)變性病和針對(duì)細(xì)胞表面抗原自身免疫之間存在聯(lián)系的證據(jù)。最近研究表明，抗IgLON5抗體識(shí)別Ig樣結(jié)構(gòu)域2作為免疫原性區(qū)域，并導(dǎo)致IgLON5從神經(jīng)細(xì)胞膜不可逆內(nèi)化。這些發(fā)現(xiàn)支持抗IgLON5抗體在相關(guān)腦病中的潛在致病作用。?2.7抗二肽基肽酶樣蛋白（dipeptidyl-peptidase-like?protein-6，DDPX）腦炎DPPX是Kv4.2鉀通道的一個(gè)亞基，在海馬、小腦、紋狀體和腸道肌間神經(jīng)叢表達(dá)?？笵PPX抗體陽(yáng)性患者表現(xiàn)為神經(jīng)行為異常（躁動(dòng)、神志不清）、肌陣攣、震顫、驚跳反射、癲癇發(fā)作、僵人綜合征和前驅(qū)腹瀉。此外，還可能伴有自主神經(jīng)紊亂，如心律失常、體溫失調(diào)、出汗異常和睡眠障礙。腦脊液檢查示白細(xì)胞增多和蛋白升高?？笵PPX抗體可以使小腸神經(jīng)元興奮性增高，海馬神經(jīng)元胞膜DPPX和Kv4.2表達(dá)下調(diào)，提示抗體在抗DPPX腦炎中的致病作用。?2.8抗代謝型谷氨酸受體1（metabotropicglutamate?receptor1，mGluR1）和抗代謝型谷氨酸受體5（metabotropicglutamatereceptor5，mGluR5）腦炎mGluR1和mGluR5都是G蛋白偶聯(lián)受體，氨基酸序列同源性為85%。這兩種受體都參與調(diào)節(jié)突觸功能，如長(zhǎng)時(shí)程抑制。mGluR1促進(jìn)了平行纖維浦與浦肯野細(xì)胞之間突觸的長(zhǎng)時(shí)程抑制，因此對(duì)小腦運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)至關(guān)重要。與之相對(duì)應(yīng)的，mGluR5與海馬長(zhǎng)時(shí)程抑制相關(guān)。?幾乎所有抗mGluR1抗體陽(yáng)性患者均表現(xiàn)為亞急性小腦性共濟(jì)失調(diào)，部分患者還可能出現(xiàn)偏執(zhí)、味覺(jué)障礙、復(fù)視和認(rèn)知障礙等其他癥狀。常見腫瘤是霍奇金淋巴瘤和前列腺癌。本病對(duì)免疫治療反應(yīng)較差。抗mGluR5抗體陽(yáng)性腦炎患者表現(xiàn)記憶力喪失和精神障礙，常與霍奇金淋巴瘤相關(guān)，稱為“Ophelia綜合征”。經(jīng)過(guò)淋巴瘤治療和免疫治療后，總體預(yù)后良好。?2.9抗谷氨酸脫羧酶（glutamic?acid?decarboxylase，GAD）65腦炎GAD65催化谷氨酸轉(zhuǎn)化為神經(jīng)遞質(zhì)GABA?？笹AD65抗體與其他神經(jīng)系統(tǒng)外自身免疫性疾病，如I型糖尿病有關(guān)。與抗GAD65抗體相關(guān)主要神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括僵人綜合征、小腦性共濟(jì)失調(diào)、癲癇和邊緣性腦炎。?2.10抗甘氨酸受體（glycine?receptor，GlyR）腦炎抗GlyR抗體首先在伴強(qiáng)直及肌陣攣的進(jìn)行性腦脊炎（progressiveencephalomyelitiswithrigidityandmyoclonus，PERM）患者中報(bào)道，隨后在僵人綜合征患者中亦有檢出。最近，抗GlyR抗體也在抗GAD抗體陽(yáng)性小腦性共濟(jì)失調(diào)患者及視神經(jīng)炎和多發(fā)性硬化患者中被發(fā)現(xiàn)，但其臨床意義尚不清楚。盡管有報(bào)道稱合并胸腺瘤、小細(xì)胞肺癌、乳腺癌和慢性淋巴細(xì)胞白血病病例，抗GlyR抗體通常與腫瘤無(wú)關(guān)。?2.11其他經(jīng)典SYAab和INAab所致自身免疫性腦炎除了上述CSAab及SYAab，一些特異性腫瘤神經(jīng)抗體，也可以引起自身免疫性腦炎，這些抗體按抗原部位分類屬于INAab，兩性蛋白抗體作為SYAab是僅有的例外。特異性腫瘤神經(jīng)抗體具有以下特點(diǎn)：①免疫組化染色具有標(biāo)志性的模式或其特異性通過(guò)重組蛋白免疫印跡法所證實(shí)；②有相關(guān)腫瘤病例報(bào)道；③與明確的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征相關(guān)；④在不同的研究中得到驗(yàn)證；⑤在非腫瘤患者中出現(xiàn)率低。?特異性腫瘤神經(jīng)抗體所致自身免疫性腦炎對(duì)免疫治療效果差，總體預(yù)后取決于合并腫瘤的預(yù)后。03診斷根據(jù)2013年國(guó)際腦炎聯(lián)盟所提出的定義，腦病是指超過(guò)24h的精神狀態(tài)改變，包括意識(shí)水平下降、嗜睡或人格變化。而“很可能”或“確診”的腦炎則是在腦病臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上滿足以下六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的至少3項(xiàng)或4項(xiàng)：①發(fā)病前后72h內(nèi)體溫≥38℃；②全面性或部分性癲癇發(fā)作不能完全歸因于已有的癲癇；③新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性病變表現(xiàn)；④腦脊液白細(xì)胞＞5×10^6/L；⑤神經(jīng)影像學(xué)提示新發(fā)或急性腦實(shí)質(zhì)異常表現(xiàn)；⑥腦電圖提示腦炎。?綜上，根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合腦脊液化驗(yàn)、神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖等輔助檢查，首先確定是否為腦炎，如是則依照AIE相關(guān)抗體的檢測(cè)結(jié)果做出AIE的確診，此為中國(guó)自身免疫性腦炎診治專家共識(shí)（2017年）核心思想。?不依賴抗體的AIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前主要參考Graus等學(xué)者提出的AIE臨床診斷路徑（2016年）。當(dāng)不具備相關(guān)抗體檢測(cè)條件時(shí)，可參考本路徑，但筆者研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)其在具備較高特異性的同時(shí)，敏感性有待提高，有時(shí)會(huì)造成臨床漏診，延誤治療時(shí)機(jī)。?3.1可能的AE診斷標(biāo)準(zhǔn)，須同時(shí)滿足以下3條標(biāo)準(zhǔn)3.1.1亞急性（通常少于3個(gè)月）出現(xiàn)的近記憶力減退、意識(shí)水平下降、嗜睡、人格改變或精神癥狀。3.1.2以下4項(xiàng)至少滿足1項(xiàng)：①新出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶表現(xiàn)；②新出現(xiàn)的癲癇癥狀；③腦脊液白細(xì)胞增多（＞5×10^6/L）；④頭MRI提示腦炎，如邊緣系統(tǒng)腦炎中一側(cè)或雙側(cè)顳葉內(nèi)FLAIR高信號(hào)，或者累及灰質(zhì)和/或白質(zhì)，并符合脫髓鞘或炎癥特點(diǎn)的多發(fā)病變。3.1.3合理排除其他診斷。?3.2確診的自身免疫性邊緣性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須同時(shí)滿足以下4條標(biāo)準(zhǔn)3.2.1亞急性（通常少于3個(gè)月）出現(xiàn)的近記憶力減退、意識(shí)水平下降、嗜睡、人格改變或精神癥狀，符合邊緣系統(tǒng)受累表現(xiàn)。3.2.2雙側(cè)局限于顳葉內(nèi)側(cè)FLAIR高信號(hào)（部分患者顳葉內(nèi)側(cè)MRI無(wú)明顯異常，可以用該部位PET-CT高代謝區(qū)替代）。3.2.3以下2項(xiàng)至少滿足1項(xiàng)：①腦脊液白細(xì)胞增多（＞5×106/L）；②腦電圖顯示累及顳葉的慢波或癲癇波。3.2.4合理排除其他診斷。?3.3抗NMDAR腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)3.3.1很可能的抗NMDAR腦炎必須同時(shí)滿足以下3條標(biāo)準(zhǔn)：3.3.1.1病情在3個(gè)月內(nèi)快速進(jìn)展，滿足以下6項(xiàng)中的4項(xiàng)：①精神行為異?；蛘J(rèn)知功能障礙；②言語(yǔ)功能障礙（言語(yǔ)減少、緘默）；③癲癇發(fā)作；④運(yùn)動(dòng)障礙或強(qiáng)直/姿勢(shì)異常；⑤意識(shí)水平下降；⑥自主神經(jīng)功能異?；蛑袠行缘屯?。3.3.1.2以下實(shí)驗(yàn)室檢查中至少1項(xiàng)異常：①腦電圖異常（局灶性或彌散性慢波、電活動(dòng)紊亂、癲癇波或極端δ刷）；②腦脊液白細(xì)胞增多或出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶。3.3.1.3合理排除其他診斷。?3.3.2?確診抗NMDAR腦炎必須同時(shí)滿足以下3條標(biāo)準(zhǔn)：3.3.2.1病情在3個(gè)月內(nèi)快速進(jìn)展，滿足以下6項(xiàng)中的4項(xiàng)：①精神行為異?；蛘J(rèn)知功能障礙；②言語(yǔ)功能障礙（言語(yǔ)減少、緘默）；③癲癇發(fā)作；④運(yùn)動(dòng)障礙或強(qiáng)直/姿勢(shì)異常；⑤意識(shí)水平下降；⑥自主神經(jīng)功能異?；蛑袠行缘屯?。3.3.2.2血清和/或腦脊液檢出抗NMDAR-IgG。腦脊液抗NMDAR-IgG陰性而血清陽(yáng)性情況應(yīng)格外慎重診斷。3.3.2.3合理排除其他診斷。?3.4AIE相關(guān)抗體檢測(cè)使用患者血清和腦脊液作為一抗孵育動(dòng)物腦組織（主要是海馬和小腦），通過(guò)間接免疫熒光法（indirectimmunofluorescenceassay，IIF）篩查樣本中是否存在抗體，并對(duì)其所針對(duì)抗原進(jìn)行大致分類，此為組織基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)（tissue-basedassay，TBA）。抗Hu抗體（代表性INAab）表現(xiàn)為海馬齒狀回神經(jīng)元細(xì)胞核強(qiáng)熒光?？筃MDAR抗體（代表性CSAab）表現(xiàn)為典型神經(jīng)氈強(qiáng)熒光，而海馬齒狀回神經(jīng)元細(xì)胞核無(wú)熒光。由于SYAab和INAab可識(shí)別線性抗原表位，故通常采用免疫印跡“膜條法”進(jìn)行檢測(cè)。而CSAab只能識(shí)別三維構(gòu)象抗原表位，故采用細(xì)胞基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)（cell-basedassay，CBA）檢測(cè)。由于某些腦炎如抗NMDAR腦炎中，抗體可能只在腦脊液中陽(yáng)性，而部分抗LGI1及抗GABABR腦炎抗體在某些情況下可能只在血清中檢出，因此應(yīng)盡量對(duì)腦脊液與血清標(biāo)本進(jìn)行配對(duì)檢測(cè)。解讀檢測(cè)結(jié)果時(shí)需要注意以下幾方面：①血清檢測(cè)背景反應(yīng)導(dǎo)致假陽(yáng)性可能。②CBA血清檢測(cè)在精神分裂癥、克雅病、抑郁癥、帕金森病和健康人中發(fā)現(xiàn)了主要是IgA和IgM亞類的抗NMDAR抗體，其臨床意義仍有待闡明。③CBA及免疫印跡膜條法陰性，不應(yīng)簡(jiǎn)單歸為抗體陰性自身免疫腦炎或可除外自身免疫性腦炎。應(yīng)完善TBA檢測(cè)，必要時(shí)應(yīng)用原代培養(yǎng)海馬神經(jīng)元進(jìn)行間接免疫熒光檢測(cè)以完成最終篩查。④抗體的診斷價(jià)值通常大于其隨訪價(jià)值，即患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)乃至痊愈，但抗體仍可能持續(xù)陽(yáng)性。所以臨床醫(yī)生應(yīng)該把重點(diǎn)放在病人的治療上，而不是抗體滴度上。⑤送檢前經(jīng)驗(yàn)性免疫治療，如激素和丙種球蛋白可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響。04其他輔助檢查4.1影像學(xué)檢查包括腦MRI（含增強(qiáng)掃描）、胸CT、盆腔CT、經(jīng)陰道婦科B超或睪丸B超等，必要時(shí)完善磁共振波譜（magneticresonancespectroscopy，MRS）及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positronemissiontomography，PET）檢查。以上檢查除了腦炎本身檢查，還包括了對(duì)潛在腫瘤的篩查。建議對(duì)所有AIE患者在發(fā)病早期均進(jìn)行腫瘤篩查。如果病初腫瘤篩查為陰性的，但患者有典型合并腫瘤抗體（如抗CASPR2-IgG、抗AMPAR2-IgG、抗GABABR-IgG及女性患者抗NMDAR-IgG），則應(yīng)在3-6個(gè)月后重復(fù)篩查，隨后每6個(gè)月篩查1次，持續(xù)4年。?4.2腦電圖檢查4.3臨床評(píng)分改良Rankin評(píng)分（modifledRankinScale，mRS）、MMSE、MoCA等。05鑒別診斷5.1代謝性疾病Wernicke腦病、肺性腦病、肝性腦病、腎性腦病等。5.2感染性疾病病毒性腦炎（尤其是單純皰疹病毒性腦炎，需警惕其可能會(huì)成為某些AIE的誘因）、結(jié)核性腦膜腦炎、神經(jīng)梅毒、神經(jīng)萊姆病、克-雅病（需警惕該病可能合并血清CSAab陽(yáng)性），及細(xì)菌、真菌或寄生蟲所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。5.3神經(jīng)系統(tǒng)變性病路易體癡呆（dementiawithLewybody，DLB）等。5.4神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤顱內(nèi)原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤，特別需警惕大腦膠質(zhì)瘤病、大腦淋巴瘤病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。5.5遺傳性疾病線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（mitochondrialencephalomyopathywithlacticacidosisandstroke-likeepisodes，MELAS）、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（adrenoleukodystrophy，ALD）等。5.6中毒性疾病一氧化碳中毒、砷中毒、放射性腦病。5.7血管性疾病硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、腦淀粉樣血管病相關(guān)炎癥（cerebralamyloidangiopathyrelatedinflammation，CAA-ri）等。06治療及預(yù)后6.1對(duì)癥治療AIE癲癇發(fā)作時(shí)對(duì)于藥物反應(yīng)較差，可選用廣譜抗癲癇藥物，例如苯二氮類、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、拉考沙胺或托吡酯，使用左乙拉西坦時(shí)須注意其精神癥狀不良反應(yīng)。針對(duì)精神癥狀可選用奧氮平、氯硝西泮、丙戊酸鈉、氟哌啶醇和喹硫平等藥物，但需要注意藥物對(duì)意識(shí)水平的影響及其錐體外系的不良反應(yīng)等。?6.2免疫治療證據(jù)表明，早期免疫治療可改善療效，因此對(duì)AIE治療不應(yīng)延誤。一線免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換或免疫吸附等方法。急性期患者應(yīng)接受甲潑尼龍1g靜脈滴注，療程3-5天，并靜脈注射免疫球蛋白［0.4g/（kg·d），連續(xù)5天］或甲潑尼龍+血漿置換。避免靜脈注射免疫球蛋白后立即進(jìn)行血漿置換。如激素有效，可逐漸口服激素減量，同時(shí)選擇嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤長(zhǎng)期維持。如AIE患者在一線免疫治療10-14天后仍無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)接受二線治療，起效快的二線免疫藥物包括利妥昔單抗與靜脈注射環(huán)磷酰胺（尤其是病情復(fù)發(fā)者），如效果不佳時(shí)，可試用托珠單抗。與血漿置換相比，免疫吸附可以更有針對(duì)性去除蛋白質(zhì)，并避免血漿置換造成感染或過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)凝血的影響。血漿置換后，所有凝血因子均顯著降低50%-70%，而免疫吸附后，單個(gè)凝血因子沒(méi)有或僅有中度降低。文獻(xiàn)報(bào)道免疫吸附不良反應(yīng)為非特異性的，通常與靜脈輸液有關(guān)。6.3外科及針對(duì)腫瘤治療抗NMDAR腦炎患者合并卵巢畸胎瘤應(yīng)盡快手術(shù)切除；如合并惡性腫瘤，應(yīng)由相關(guān)?？七M(jìn)行手術(shù)、化療與放療等綜合治療。?6.4預(yù)后早期治療、無(wú)需重癥監(jiān)護(hù)和非副腫瘤性AIE預(yù)后較好。AIE患者治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)率各不相同。50%抗NMDAR腦炎患者初始免疫治療失敗，可能需要二線治療方案，復(fù)發(fā)率為12%。31%抗LGI1腦炎患者和10%抗CASPR2腦炎患者可能會(huì)復(fù)發(fā)。約1/3抗LGI1腦炎患者殘留記憶障礙。07結(jié)語(yǔ)自身免疫性腦炎通常急性或亞急性起病，表現(xiàn)多樣，因此對(duì)其核心癥狀的掌握及早期識(shí)別至關(guān)重要。如果考慮自身免疫機(jī)制所致腦炎，除了比對(duì)前述各類AIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)積極送檢血清及腦脊液標(biāo)本進(jìn)行抗體篩查，并于稍后進(jìn)行必要的經(jīng)驗(yàn)性免疫治療及支持治療。臨床醫(yī)師應(yīng)了解基本的抗體檢測(cè)方法并能對(duì)抗體結(jié)果做出正確解讀。未來(lái)，大樣本、前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究可能有助于針對(duì)不同類型AIE制訂更加具體的治療方案。中國(guó)臨床醫(yī)生雜志?2021年6月第49卷第6期作者：劉磊?謝竹霄?王佳偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）

88歲老太患了一種怪毛病一天，接到一位朋友的電話，說(shuō)自己的奶奶得了一種怪病20多天了，主要癥狀是嘴里有吐不完了粘涎，為了方便接痰，24小時(shí)塑料袋不離手，感覺(jué)滿嘴里都是粘痰，粘在咽喉里，吐不出，吞不下，喝水嗆，聲音嘶啞，走路不穩(wěn)，曾先后在本市兩家三級(jí)醫(yī)院就診，做了頭顱、頸椎磁共振、胸部CT、抽血液化驗(yàn)等多項(xiàng)檢查，診斷為腦干梗塞，輸液治療20多天，不但沒(méi)有效果，癥狀還加重了，身體越來(lái)越虛弱。家里人認(rèn)為，老太太這么大年齡，兩家大醫(yī)院都看了，怕是不治之癥，打算放棄，拉回老家準(zhǔn)備后事。我朋友認(rèn)為老太除了嘴里有吐不出的粘涎外，頭腦清醒，放棄治療有些不甘心，打電話詢問(wèn)我還有沒(méi)有好的治療的方法，以后怎么辦想聽一聽我的意見。我回電話說(shuō)，通過(guò)你說(shuō)的只能大致了解病情，還不能肯定診斷，更談不上還有沒(méi)有好的治療方法，“看病”需要看人，“說(shuō)病”不能解決問(wèn)題，建議與家人商量一下，如同意治療，就把病人帶到我這兒看一下，如果我認(rèn)為能治，就住院進(jìn)一步檢查治療；如不能治療，就拉回家處理后事。通過(guò)討論，家人一致同意帶病人來(lái)我這里，看看再說(shuō)。通過(guò)詢問(wèn)發(fā)病經(jīng)過(guò)，查看病人，感覺(jué)患者精氣神尚可，攙扶下能行走，聲音嘶啞，音量小，進(jìn)水嗆，左耳聾，張口正常，伸舌居中，滿口粘涎，成絲狀，咽喉部顯著，每二三分鐘就要吐一次。嚴(yán)格地講，并不是吐出來(lái)的，而是用舌推、擠出來(lái)的，24小時(shí)都是如此，不能入睡，老人身心疲憊，難已忍受，多次想自殺了結(jié)?；颊甙l(fā)病前無(wú)明顯誘因，發(fā)病后進(jìn)行性加重，一周后停止發(fā)展，以后基本無(wú)變化。結(jié)合病史，發(fā)病經(jīng)過(guò)，外院的檢查結(jié)果，按腦干梗塞治療無(wú)效，考慮為真性球麻痹，原因可能與免疫性炎性有關(guān)，診斷為免疫性腦干炎，建議住院進(jìn)一步治療。入院后制定了治療免疫性腦干炎的方案，靜脈輸液、配合針炙、理療等康復(fù)措施。次日早查房，病人及家人都說(shuō)治療有效果了，粘涎分泌少了，吐起來(lái)也利落了，20多天來(lái)第一次睡了3個(gè)小時(shí)的覺(jué)，繼續(xù)按原方案治療，2周后病情明顯好轉(zhuǎn)，出院帶藥，回家繼續(xù)鞏固治療，一月后復(fù)診，癥狀完全消失。家人沒(méi)想到88歲老人得了這種怪病還能完全恢復(fù)，真是奇跡，特送一面錦旗表示感謝。

自身免疫性腦炎抗LGI1腦炎腦炎，是腦的炎癥性病變，可以有多種病因。免疫介導(dǎo)的腦炎，有多種類型，包括：①經(jīng)典的副腫瘤性腦炎綜合征，該病常與抗細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元蛋白，也稱腫瘤神經(jīng)元蛋白的抗體有關(guān)；②抗神經(jīng)元細(xì)胞表面/突觸蛋白抗體相關(guān)的腦炎綜合征，常被稱為自身免疫性腦炎。自身免疫性腦炎概述自身免疫性腦炎，可以合并癌癥，或者不合并癌癥，而副腫瘤性腦炎綜合征總是與癌癥相關(guān)。自身免疫性腦炎，具有多種臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為典型的邊緣葉腦炎，也可表現(xiàn)為伴有復(fù)雜神經(jīng)精神癥狀的綜合征，例如，記憶缺陷、認(rèn)知障礙、精神癥狀、癲癇發(fā)作、異常運(yùn)動(dòng)或昏迷。一些自身免疫性腦炎，更常見于兒童和女性。這組疾病，通常與抗神經(jīng)元細(xì)胞表面/突觸蛋白抗體有關(guān)。靶抗原通常在突觸傳遞和可塑性方面起關(guān)鍵作用。這些綜合征，不一定都與癌癥相關(guān)。雖然此類患者的病情往往很嚴(yán)重，但經(jīng)過(guò)免疫調(diào)節(jié)治療后，效果很好。目前，這些患者的治療方法主要基于抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體腦炎，即抗NMDA受體腦炎的治療經(jīng)驗(yàn)；抗NMDA受體腦炎患者，是目前為止研究最多的一組患者。及時(shí)識(shí)別這些綜合征很重要，因?yàn)樵缙陂_始治療，可以改善預(yù)后、加快恢復(fù)并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。抗LGI1腦炎即抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1腦炎，此類患者可出現(xiàn)記憶障礙、意識(shí)模糊和癲癇發(fā)作。短暫的面-臂肌張力障礙性癲癇發(fā)作，可能先于記憶缺陷、和認(rèn)知缺陷出現(xiàn)，可能被誤認(rèn)為是肌陣攣或肌張力障礙，抗癲癇藥物治療往往效果差?；颊呖赡馨l(fā)生低鈉血癥、和快速眼動(dòng)睡眠障礙。影像檢查MRI通常呈現(xiàn)邊緣葉腦炎的典型表現(xiàn)。例如，顳葉內(nèi)側(cè)高信號(hào)，而腦脊液檢查通常正常、或僅顯示寡克隆帶。伴隨腫瘤否只有5～10%的病例與癌癥有關(guān)，最常見的相關(guān)腫瘤是胸腺瘤，合并其他腫瘤可能屬于偶然。實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)GI1蛋白，這是一種分泌性神經(jīng)元蛋白，是兩種癲癇相關(guān)蛋白ADAM22和ADAM23的配體。當(dāng)抗體與LGI1結(jié)合后，會(huì)擾亂突觸前和突觸后LGI1信號(hào)傳導(dǎo)，導(dǎo)致神經(jīng)元過(guò)度興奮。治療方法糖皮質(zhì)激素、靜脈用免疫球蛋白G、嗎替麥考酚酯、和/或血漿置換治療，可以使70～80%的患者獲得顯著臨床改善。靜脈用免疫球蛋白G的劑量：每日400mg/kg，持續(xù)5日。支持證據(jù)：包括一項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)，該試驗(yàn)納入17例合并頻繁癲癇發(fā)作(一周至少2次)的自身免疫性腦炎患者，其中抗LGI1腦炎14例，抗Caspr2腦炎3例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)靜脈用免疫球蛋白G治療優(yōu)于安慰劑。其他觀察性數(shù)據(jù)提示，對(duì)面-臂肌張力障礙性癲癇發(fā)作患者，早期開始免疫治療，可預(yù)防認(rèn)知損害、改善遠(yuǎn)期結(jié)局。抗LGI1腦炎患者，使用利妥昔單抗作為添加治療的經(jīng)驗(yàn)有限。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，并發(fā)重度低鈉血癥和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，可能危及生命，應(yīng)積極治療。預(yù)后多達(dá)1/3的患者會(huì)復(fù)發(fā)，往往是在起病后6個(gè)月內(nèi)，但也有例外；復(fù)發(fā)后結(jié)局較差。有一項(xiàng)研究顯示，復(fù)發(fā)的平均時(shí)間，為出現(xiàn)首發(fā)癥狀后35個(gè)月。許多患者盡管獲得顯著康復(fù)，但仍然存在認(rèn)知缺陷和殘疾，并且MRI顯示有海馬萎縮的證據(jù)。無(wú)疾病復(fù)發(fā)的情況下，長(zhǎng)期癲癇的風(fēng)險(xiǎn)似乎較低。索引抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1(leucine-rich glioma inactivated 1, LGI1)靜脈用免疫球蛋白G：(intravenous immuneglobulin, IVIG)快速眼動(dòng)(rapid eye movement, REM)

“腦炎”是人體大腦司令部出現(xiàn)了炎癥，其病因多種多樣，從病毒等各種病原微生物導(dǎo)致的感染性腦炎/腦膜炎、到機(jī)體的自身抗體或免疫細(xì)胞攻擊大腦所引起的自身免疫性腦炎。炎癥損傷腦實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致一系列腦功能障礙，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致昏迷、死亡等無(wú)法承受之重。因此，對(duì)腦炎的早期識(shí)別和早期診治至關(guān)重要。然而，腦炎的早期表現(xiàn)往往不易察覺(jué)，它可能裝扮成一名“偽裝者”，讓患者、家屬“放松警惕”，從而錯(cuò)失早期干預(yù)的時(shí)機(jī)。下面，我們來(lái)看看那些值得我們警惕的、容易被忽略的腦炎早期表現(xiàn)。 感染性腦炎中，最常見的是病毒性腦炎，早期往往表現(xiàn)為流感樣癥狀，比如頭痛、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、疲勞、虛弱等，易被誤認(rèn)為傷風(fēng)感冒。更嚴(yán)重的癥狀通常在數(shù)小時(shí)到數(shù)天后、有時(shí)甚至數(shù)周之后出現(xiàn)，可出現(xiàn)精神狀態(tài)改變、厭光、思維、記憶和推理的問(wèn)題，以及意識(shí)水平的改變（可從思睡、極度困倦，到非常嚴(yán)重的昏迷）。其他較為嚴(yán)重的癥狀包括高熱、癲癇發(fā)作、不能說(shuō)話或肢體無(wú)力、感覺(jué)改變、頸部僵硬等等。在嬰幼兒，可以表現(xiàn)為易激惹、喂食困難、異?？摁[、身體僵硬、惡心嘔吐、囟門隆起等。因此，出現(xiàn)持續(xù)的頭痛和發(fā)熱、且一旦伴有其他“更加嚴(yán)重”的癥狀時(shí)，必須立即就醫(yī)。 自身免疫性腦炎常常比如抗NMDAR腦炎、邊緣性腦炎等的起病時(shí)間往往稍長(zhǎng)。根據(jù)腦炎相關(guān)抗體的類型，癥狀會(huì)有所不同。常常以不易引起警覺(jué)的精神和認(rèn)知行為相關(guān)的癥狀，比如躁動(dòng)、易怒等情緒不穩(wěn)定、性格的改變、焦慮、幻覺(jué)、記憶力下降、容易迷失方向、精神錯(cuò)亂、嗜睡、沒(méi)有條理的行為、睡眠障礙等等為早期表現(xiàn)。很多患者往往會(huì)首診于精神科。 單憑癥狀不能準(zhǔn)確區(qū)分許多類似腦炎的疾病。當(dāng)出現(xiàn)上述“不對(duì)勁”的情況時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況進(jìn)行包括腰椎穿刺、腦部影像學(xué)、腦電圖和一系列血液檢查來(lái)進(jìn)行“腦炎”的評(píng)估，這對(duì)盡早發(fā)現(xiàn)腦炎、早期治療、從而降低死亡或并發(fā)癥和后遺癥是非常重要。

這個(gè)病簡(jiǎn)稱RE，是由加拿大蒙特利爾神經(jīng)科學(xué)研究所的Rasmussen教授，提出并命名的。當(dāng)時(shí)在50年代發(fā)現(xiàn)了在大量癲癇患者中有極少的幾個(gè)兒童，都是表現(xiàn)為一側(cè)肢體持續(xù)抽搐，伴有對(duì)側(cè)大腦的萎縮，病理提示為慢性炎癥。因此Rasmussen腦炎的名稱就得于此。 后來(lái)逐漸各國(guó)零星的有些報(bào)道，但始終不知道是什么原因引起的炎癥，而且RE引起的抽搐非常頻繁，伴隨抽搐一側(cè)肢體力量下降。所以病人最后大多數(shù)都是接受了大腦半球的切除才能緩解癲癇。因?yàn)椴±淼奶匦院筒《拘阅X炎相似，而且很特異的就影響一側(cè)大腦半球，所以大家認(rèn)為病毒感染是導(dǎo)致RE的原因。 到了90年代，美國(guó)的幾位教授發(fā)現(xiàn)血漿置換可以緩解RE患者的發(fā)作，但是這個(gè)作用的時(shí)間有限。他們又在老鼠身上做研究，發(fā)現(xiàn)RE患者的血漿也能引起老鼠的抽搐，然后在血漿中提取出來(lái)一種谷氨酸受體抗體，GluR3，認(rèn)為和炎癥的產(chǎn)生有關(guān)。至此大家放棄了病毒感染學(xué)說(shuō)，而轉(zhuǎn)向免疫。 后來(lái)又有人總結(jié)，RE發(fā)病年齡一部分比較小，一部分比較大，病情進(jìn)展也有些區(qū)別，就分了兩類，但是研究到最后也沒(méi)發(fā)現(xiàn)有什么本質(zhì)的區(qū)別。目前雖然沒(méi)有找到RE的根本原因，但是確實(shí)發(fā)現(xiàn)這是一種自身免疫引起的腦炎。所以有一些比如說(shuō)激素、丙球蛋白的治療也在嘗試。但是比較遺憾的是，這種自身免疫腦病好像還很頑固，有時(shí)候短期藥物效果不錯(cuò)，但是長(zhǎng)期效果并不好，好多病人最后也不得不切除大腦半球，才能停止發(fā)作。 那切除大腦半球風(fēng)險(xiǎn)大不大？會(huì)有后遺癥嗎？6歲以前手術(shù)，語(yǔ)言和下肢運(yùn)動(dòng)功能是能夠基本恢復(fù)的。手的精細(xì)活動(dòng)肯定會(huì)差一些，因?yàn)闀?huì)比較僵硬。智力上，可以基本恢復(fù)到正常孩子一般水平的智商。關(guān)鍵是要早期治療越早越好。

“我在醫(yī)院醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)身上插滿管子，別人說(shuō)我跟打架了，但是我全部都不記得了”。近日，患者邵先生（化名，下同）一遍邊說(shuō)著，一遍邊努力回憶著，但始終想不起來(lái)當(dāng)天發(fā)生的事情。難道是失憶了？躺在病床上的邵先生努力回憶著。但是，為什么無(wú)端端會(huì)失憶呢？難道真的是因?yàn)榇蚣軉?？?jù)家屬介紹，邵先生在失憶當(dāng)天下午，與陌生人發(fā)生口角，從而動(dòng)起手來(lái)，邵先生重重地摔倒在地上，且撞到了頭部，隨后被人送往醫(yī)院。當(dāng)天晚上，醒來(lái)完全記不清發(fā)生什么事情。難道就因?yàn)槭沁@一撞造成了腦震蕩，從而導(dǎo)致邵先生失憶了？邵先生在醫(yī)生的建議下，做了MRI檢查，檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，邵先生的失憶可能另有原因。從邵先生的MRI結(jié)果來(lái)看，雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)高信號(hào)，提示存在邊緣性腦炎。而顳葉內(nèi)側(cè)正是腦內(nèi)主管記憶的主要區(qū)域，從檢查結(jié)果來(lái)看，邵先生疑因腦炎導(dǎo)致的失憶。綜合患者的臨床癥狀及MRI結(jié)果，建議入院檢查排除腦炎。為什么要分享邵先生的案例呢？今天，我要說(shuō)一下同是失憶癲癇失憶和腦炎失憶有什么不同呢？如何區(qū)分呢？?jī)烧咂鋵?shí)很好區(qū)分，最為明顯的是失憶的時(shí)間。癲癇失憶的時(shí)間，一般比較短，幾分鐘的記憶喪失；而腦炎失憶的時(shí)間比較長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)一天，甚至幾天。

Rasmussen是一位歐洲醫(yī)生的名字，因?yàn)樗钤绱_診了這種疾病。Rasmussen腦炎多見于剛出生到14歲內(nèi)的青少年兒童，是罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。Rasmussen腦炎（RE）臨床少見，但癥狀嚴(yán)重。該病病因至今不明，目前資料提示是由免疫介導(dǎo)的腦功能障礙導(dǎo)致的單側(cè)腦半球萎縮，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和難治性癲癇。RE的診斷依據(jù)臨床、腦電圖和MRI，部分患者還需進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。治療目的是減少癲癇發(fā)作和阻止進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。病因RE是一種特異性進(jìn)行性疾病，主要見于小兒。臨床表現(xiàn)為逐漸加重的局部性

專家簡(jiǎn)介：易容松，男，主任醫(yī)師，廣西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系畢業(yè)。臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位，從事兒科臨床工作多年，曾到上海兒童醫(yī)學(xué)進(jìn)修學(xué)習(xí)。參與制定我國(guó)《小兒先天性心臟病介入治療專家共識(shí)》及《中國(guó)兒童心律失常導(dǎo)管消融專家共識(shí)》。 熟悉各種兒童常見疾病，擅長(zhǎng)兒童心血管疾病的診治。目前擔(dān)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)心血管疾病專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)兒童心血管專業(yè)組委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六屆心電生理與起博學(xué)分會(huì)小兒心律學(xué)委員、廣西醫(yī)學(xué)會(huì)心電學(xué)分會(huì)第四屆委員會(huì)委員。1歲9個(gè)月大的依依（化名）本是家里的開心果。前段時(shí)間卻因發(fā)熱2天、抽搐1次住院了，抽搐時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半小時(shí)，曾至外院治療后仍有反復(fù)發(fā)熱，抽搐原因尚未明確，家屬要求轉(zhuǎn)至我院診治。轉(zhuǎn)入我院兒科后，值班醫(yī)師給依依做了詳細(xì)的體格檢查，發(fā)現(xiàn)依依神經(jīng)系統(tǒng)有異常，四肢肌力及肌張力減低，病理反射Babinski征陽(yáng)性。這是什么原因?qū)е碌哪兀拷?jīng)兒科神經(jīng)專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)病情進(jìn)行分析討論后，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能性大。隨后予氧療、降顱內(nèi)壓、抗感染等治療，并完善了腰椎穿刺術(shù)、病原學(xué)、頭顱影像學(xué)等相關(guān)檢查，在積極治療的同時(shí)對(duì)病因進(jìn)行積極的尋找。但及時(shí)回報(bào)的檢查結(jié)果并未能很好的解釋小依依的病情；而依依此時(shí)病情進(jìn)一步加重，再次出現(xiàn)了抽搐癥狀，同時(shí)伴有左側(cè)肢體僵直和右側(cè)肢體不自主抖患兒被送入重癥醫(yī)學(xué)科救治按道理，就目前方案對(duì)細(xì)菌或病毒性腦炎應(yīng)有明顯治療效果，而依依仍有發(fā)熱、抽搐癥狀，病情逐步加重，是否還有其他我們未發(fā)現(xiàn)的原因呢？山重水復(fù)疑無(wú)路，柳暗花明又一村。外送腦脊液檢查顯示，患兒的血抗MOG抗體陽(yáng)性，復(fù)查的磁共振顱腦+增強(qiáng)提示兩側(cè)大腦半球多發(fā)異常信號(hào)，考慮MOG抗體陽(yáng)性相關(guān)性腦炎。病因診斷后，兒科副主任黃曉利攜神經(jīng)專業(yè)團(tuán)隊(duì)、重癥醫(yī)學(xué)科副主任張森雄團(tuán)隊(duì)對(duì)患兒的病情進(jìn)行了深入的討論， 馬上調(diào)整了治療方案，按照急性期治療方案給予了免疫治療。經(jīng)治療后依依的病情逐漸平穩(wěn)，腦炎遺留的步態(tài)異常經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)等綜合治療后步態(tài)異常消失，順利出院。近期依依返院復(fù)查，孩子恢復(fù)了往日的笑容，各方面指標(biāo)恢復(fù)正常，顱腦磁共振亦提示兩側(cè)大腦半球多發(fā)異常信號(hào)灶較前明顯吸收、減少。目前未發(fā)現(xiàn)遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。從發(fā)病到恢復(fù)一月余的時(shí)間，對(duì)依依父母來(lái)說(shuō)卻無(wú)比漫長(zhǎng)。他們送來(lái)錦旗，表達(dá)了對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員感激之情?？吹浇】档囊酪溃覀円嗍欠浅８吲d。該患兒是我院成功救治的第一例MOG抗體陽(yáng)性相關(guān)腦炎患兒。這次依依能夠順利治療出院，得益于多學(xué)科的通力協(xié)作，其中重癥醫(yī)學(xué)科為小依依的生命給予了強(qiáng)有力的支持，兒童康復(fù)科為小依依的后期康復(fù)提供了強(qiáng)有力的保障。1MOG 抗體陽(yáng)性相關(guān)腦炎究竟是怎樣的一種疾??？MOG 抗體陽(yáng)性相關(guān)腦炎全稱為“髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（MOG）抗體相關(guān)性腦脊髓炎（MOG-EM）”，是一種自身免疫性腦炎?！白陨砻庖摺币簿褪钦f(shuō)身體的免疫系統(tǒng)沒(méi)能識(shí)別出自身的細(xì)胞、組織成分，貿(mào)然對(duì)其發(fā)動(dòng)攻擊，于是造成自身的損傷出現(xiàn)相關(guān)的疾病。隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，我們接觸越來(lái)越多的MOG抗體相關(guān)性腦脊髓炎這一類疾病。診斷學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使得我們能將 MOG-EM 從傳統(tǒng)的多發(fā)性硬化（MS）和視神經(jīng)脊髓炎這兩大類疾病中剝離出來(lái)，從而形成獨(dú)立的疾病實(shí)體。2MOG 抗體腦脊髓炎如何診斷？1. 單相或復(fù)發(fā)性急性視神經(jīng)炎、脊髓炎、腦干炎、腦干腦炎或腦炎，或這些綜合征的任何組合；2. MRI 或電生理（孤立性視神經(jīng)炎患者中的視覺(jué)誘發(fā)電位）結(jié)果與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘相一致；3. 通過(guò)使用全長(zhǎng)人類 MOG 作為靶抗原的基于細(xì)胞的測(cè)定法檢測(cè)到的 MOG-IgG 血清陽(yáng)性。柳州市婦幼保健院兒科神經(jīng)專業(yè)團(tuán)隊(duì)是我市較早開展小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治的團(tuán)隊(duì)，目前擁有?？漆t(yī)護(hù)人員10余人及兩名退休返聘老專家，其中高級(jí)職稱2人，中級(jí)職稱2人，初級(jí)職稱2人，副主任護(hù)師1人，?？谱o(hù)師4人。開展視頻/動(dòng)態(tài)腦電圖、核磁共振、血清及腦脊液相關(guān)抗體、血藥濃度等檢查；可進(jìn)行智力及行為發(fā)育評(píng)估；在診治中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、癲癇、免疫性腦炎、線粒體病、先天性肌肉病、遺傳代謝性疾病等方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，很多患兒在這里治療后得到了康復(fù)；對(duì)難治性癲癇患兒已開展生酮飲食治療；嬰兒痙攣癥患兒已成功開展ACTH治療。柳州市婦幼保健院現(xiàn)已加入北京兒童醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)，依托北京兒童醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)龐大的專家資源，加上多年的經(jīng)驗(yàn)積累，我院兒科神經(jīng)專業(yè)團(tuán)隊(duì)將更好地為柳州地區(qū)及周邊兒童健康服務(wù)。