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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 在我40多年的從醫(yī)生涯中，有不少肺癌的病人，是因為反應(yīng)遲鈍、手指關(guān)節(jié)變形、周圍神經(jīng)損傷、四肢乏力來找我看病而被我診斷出肺癌的。前天在線上接診一位肺癌患者家屬的咨詢，他告訴我，他的媽媽今年七十多歲，是肺癌患者，因為發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)有骨和肝臟轉(zhuǎn)移，不能手術(shù)，三年多了，一直服用靶向藥治療，今年3月份做肺部CT平掃和強化復(fù)查，發(fā)現(xiàn)肝臟的腫瘤明顯變小，肺部的腫瘤也沒有變大，他們家屬感到很高興。前兩天，患者突然出現(xiàn)記憶力障礙，連身邊的親人都記不起名字來，他的兒子的朋友推薦他找我，于是，病人的兒子便上線向我問診。對于這樣的病人，我是十分小心的，我很耐心地問，直到我問到病人當(dāng)天有三次的嘔吐，我的心便提了起來。以我的經(jīng)驗判斷，病人的肺癌轉(zhuǎn)移到腦的可能性極大，我便建議病人的兒子，第二天去做頭部磁共振平掃+加強。病人的兒子對我很信任，第二天，便帶病人到醫(yī)院做頭部磁共振平掃和加強。果然不出所料，病人是肺癌腦膜轉(zhuǎn)移，腦實質(zhì)還看見不少梗塞灶。病人的癥狀，如記憶力障礙，嘔吐等，與肺癌腦轉(zhuǎn)移有著密切的關(guān)系。肺癌在各種器官的癌癥中相當(dāng)常見，最可怕的事，它的表現(xiàn)形式五花百門，稍不留神，就可能漏診，今天，我就借著這個病例，科普一下肺癌以及與肺癌相關(guān)的問題。一般而言，只要我們堅持每年（有些特殊的人群需要半年一次）做一次胸部低射線的CT檢查，大多可以早期發(fā)現(xiàn)肺癌，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，對于大多數(shù)肺癌病人而言，療效還是不錯的。再說了，目前的靶向治療藥物中，針對各種類型的肺癌的藥物不少，早期使用，效果同樣比較好肺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，它的轉(zhuǎn)移可分為直接轉(zhuǎn)移（局部浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）和副腫瘤綜合征（遠(yuǎn)隔效應(yīng)）。一、肺癌直接轉(zhuǎn)移的常見部位1.局部直接浸潤-?胸膜（導(dǎo)致惡性胸腔積液）?-?心包（心包積液）?-?縱隔（侵犯喉返神經(jīng)致聲嘶、膈神經(jīng)致膈肌麻痹、上腔靜脈致上腔靜脈綜合征）?-?胸壁（如Pancoast瘤侵犯臂叢神經(jīng)和肋骨）?2.?淋巴轉(zhuǎn)移?-?肺門淋巴結(jié)?→?縱隔淋巴結(jié)?→?鎖骨上淋巴結(jié)（常見于小細(xì)胞肺癌）。?3.血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（常見于腺癌和小細(xì)胞癌）?-?腦（占20-40%，表現(xiàn)為頭痛、癲癇或神經(jīng)功能缺損）??-?骨（脊椎、骨盆、股骨，多為溶骨性破壞，伴疼痛或病理性骨折）-肝（15-20%，可無癥狀或出現(xiàn)肝功能異常、黃疸）?-?腎上腺（10-20%，常無癥狀，偶見腎上腺功能減退）?-?對側(cè)肺（轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)）?二、肺癌的副腫瘤綜合征（ParaneoplasticSyndromes）副腫瘤綜合征是由腫瘤分泌的激素、細(xì)胞因子或自身免疫反應(yīng)引起的全身表現(xiàn)，與腫瘤體積或轉(zhuǎn)移無關(guān)。常見類型：1.?內(nèi)分泌綜合征?-?抗利尿激素分泌異常（SIADH）（小細(xì)胞癌常見）：低鈉血癥、意識模糊。?-?異位ACTH分泌（小細(xì)胞癌）：庫欣綜合征（高血壓、低鉀性堿中毒）。?-?高鈣血癥（鱗癌多見）：由甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（PTHrP）分泌引起，表現(xiàn)為乏力、多尿、意識障礙。?2.?神經(jīng)副腫瘤綜合征?-Lambert-Eaton肌無力綜合征（小細(xì)胞癌）：近端肌無力，重復(fù)運動后肌力暫時改善。?-?副腫瘤性小腦變性（抗Yo抗體）：共濟失調(diào)、眩暈。?-?邊緣性腦炎（抗Hu抗體）：記憶力減退、精神行為異常。?3.?皮膚/肌肉表現(xiàn)?-?杵狀指（鱗癌或腺癌）?-?黑棘皮?。ㄏ侔?-?皮肌炎（肌無力、Gottron征）?4.?血液系統(tǒng)異常-?血栓性靜脈炎（Trousseau綜合征）（腺癌）：游走性血栓、DIC。?-?貧血或紅細(xì)胞增多癥（與EPO分泌異常相關(guān)）。?5.?其他-?高凝狀態(tài)（靜脈血栓栓塞風(fēng)險增加）?-?惡病質(zhì)（TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子釋放）?三、關(guān)鍵點總結(jié)-?直接轉(zhuǎn)移：腦、骨、肝、腎上腺為四大常見靶器官。?-?副腫瘤綜合征：小細(xì)胞癌易伴內(nèi)分泌和神經(jīng)綜合征，鱗癌易致高鈣血癥，腺癌可能引發(fā)血栓。?早期識別這些表現(xiàn)有助于肺癌診斷或提示復(fù)發(fā)，但需排除其他病因（如腦轉(zhuǎn)移需與副腫瘤性腦炎鑒別）。再次提醒大家，每年一次的體檢，千萬不要錯過！任何疾病，早期治療，肯定比病情加重時治療的效果要好很多。04月12日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 EGFR擴增與肺癌腦轉(zhuǎn)移有關(guān)？前言EGFR突基因在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者中突變頻率最高，特別是在東亞人中達(dá)到了約50%的比例，而在白人中僅為15%。目前1/2/3代EGFR-TKI藥物在提高患者的總生存期（OS）、緩解率和無進(jìn)展生存期（PFS）方面取得了顯著效果。然而，仍有部分患者對治療的反應(yīng)很差，原因是多方面的，其中RGFR擴增在患者的預(yù)后和腦轉(zhuǎn)移也扮演著重要的角色。EGFR擴增檢測EGFR擴增指的是EGFR基因拷貝數(shù)的增加，通常也是EGFR-TKI非小細(xì)胞肺癌耐藥的“旁路”方式。研究還發(fā)現(xiàn)，EGFR擴增與突變之間存在一定的相關(guān)性，66%-86.7%的患者同時具有EGFR突變和擴增。此外，未接受治療的EGFR突變患者也可以出現(xiàn)EGFR擴增。因此，在一線EGFR-TKI耐藥后對EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行基因檢測時，需要重點關(guān)注是否存在EGFR擴增?；驒z測的方法是使用二代NGS技術(shù)，也可以通過FISH來檢測，EGFR擴增被定義為大于4的拷貝數(shù)。EGFR擴增與預(yù)后的關(guān)系一項經(jīng)過回顧的研究顯示，EGFR擴增是EGFR外顯子20插入突變治療中獨立的不良預(yù)后。此外，患者相關(guān)因素和腫瘤相關(guān)因素也可能影響肺癌患者接受EGFR-TKI治療的療效和生存率。各種類型的EGFR突變對EGFR-TKI可能有不一樣的反應(yīng)，例如相比于EGFR外顯子21-L858A突變的患者，EGFR外顯子19缺失突變的患者具有更長的無進(jìn)展生存期（PFS）。但是，不同的（ECOG）評分、性別和吸煙情況也會影響靶向治療的反應(yīng)率和療效。另外，那些同時攜帶其他突變的患者可能會對治療的效果產(chǎn)生影響。過去的研究顯示，肺腺癌患者如果合并了TP53、RB1、PTEN、ERBB2和MET等突變，并且接受一線EGFR-TKIs治療時可能會導(dǎo)致不良的臨床預(yù)后。一項觀察性研究，從2019年3月至2022年6月間數(shù)據(jù)中分析了EGFR擴增和無進(jìn)展期（PFS)的關(guān)系。在117名未接受治療的晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者中，確認(rèn)了22名（占18.8%）EGFR擴增患者。入組患者中，女性有70例（占59.83%），年齡低于70歲的患者有88例（占75.21%），有吸煙歷史的患者有16例（占13.68%）。其中7例患者（占5.98%）接受了第一代EGFR-TKI和安羅替尼的聯(lián)合治療，65例患者（占55.56%）接受了第一代TKI治療，31例患者（占29.06%）接受了第三代TKI治療。圖1，患者篩查流程圖是對患者進(jìn)行篩查的步驟進(jìn)行圖像化呈現(xiàn)的圖表?；颊叻肿犹卣鞅狙芯堪l(fā)現(xiàn)，49例（41.9%）患者攜帶19del突變，60例（51.3%）患者攜帶21-L858R突變，8例攜帶罕見的EGFR突變，其中2例為L861Q，2例為I740_K745dupIPVAIK，1例為21p.L858_A859delinsRS，1例為G719X/V834L和1例為G719X/A767V。在22例EGFR擴增患者中，10例（45.5%）為19del突變，11例（50%）為21-L858R突變。詳細(xì)的基因組改變?nèi)鐖D1所示，EGFR擴增患者中女性比例高于未擴增患者（77.27%vs.55.79%）。此外，與EGFR未擴增的患者相比，EGFR擴增的患者更容易發(fā)生TP53共突變（86.36%vs.58.95%，P=0.016）。僅16名患者在病情進(jìn)展時再次接受NGS檢測，其中1例患者攜帶MET擴增，3例患者攜帶T790M突變。圖2EGFR突變和EGFR擴增肺腺癌患者的基因分布和生存游泳圖。A.EGFR突變和EGFR擴增肺腺癌患者基因分布；B.EGFR突變和EGFR擴增肺腺癌患者生存游泳圖?；颊呱娣治鲋形浑S訪時間為22.47個月。整個組的中位無進(jìn)展生存期（PFS）為11.43個月，19del亞型為11.43個月，21-L858R亞型為11.23個月，罕見EGFR突變?yōu)?4.07個月。數(shù)圖2B顯示了這22名EGFR擴增患者的生存時間。EGFR擴增中位PFS9.93個月VS非EGFR擴增患者11.47個月。然后，我們進(jìn)行了單變量分析來評估影響TKI療效的因素。單變量分析表明，骨轉(zhuǎn)移與較短的PFS有關(guān)。相比之下，第三代TKI與良好的PFS有關(guān)。然而，EGFR擴增并不是PFS在單變量分析中的有利預(yù)后因素。多變量分析表明EGFR擴增仍然不是PFS的有利預(yù)后因素。19del和21-L858R患者之間的PFS沒有顯著差異。根據(jù)分層分析結(jié)果，我們進(jìn)一步評估了EGFR擴增在患者亞組中的影響，并發(fā)現(xiàn)EGFR擴增是腦轉(zhuǎn)移人群中PFS的危險因素。具體數(shù)據(jù)顯示，EGFR擴增與PFS的風(fēng)險比為2.28（95%置信區(qū)間為1.01至5.14），P值為0.469。圖3，EGFR擴增和非EGFR擴增患者的進(jìn)展生存曲線比較EGFR擴增和腦轉(zhuǎn)移的關(guān)系另一項研究也同樣顯示了EGFR擴增和腦轉(zhuǎn)移的關(guān)系。2019年6月至2021年9月，廣東一醫(yī)院進(jìn)行了一項研究共有53名非小細(xì)胞肺癌-腦膜轉(zhuǎn)移患者參與，所有患者為EGFR突變。其中，TP53和EGFR擴增是研究隊列中最常見的兩種基因突變，分別占比例為72%（即53例中的38例）和40%（即53例中的21例）。與初次診斷時相比，EGFR擴增在軟腦膜治療進(jìn)展時的發(fā)生率要高很多。EGFR擴增患者的卡諾斯克功能狀態(tài)較差（p=0.021），腦脊液壓力較高（p=0.0067）。多變量Cox比例風(fēng)險回歸模型顯示，EGFR擴增是預(yù)后較差的獨立因素（分別為8.3個月和15個月；p=0.017）。在TP53突變的非小細(xì)胞肺癌-腦膜轉(zhuǎn)移患者中，中位存活期比TP53野生型患者短，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（分別為10個月和17.3個月，p=0.184）。結(jié)論：EGFR基因擴增可能是NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者EGFR-TKI失敗的一種潛在耐藥機制，并且與不良的臨床結(jié)果有關(guān)。圖4，有或沒有表皮生長因子受體(EGFR)擴增的患者的特征。(A)初次診斷或軟腦膜進(jìn)展時EGFR擴增的檢測率。(B)非小細(xì)胞肺癌軟腦膜轉(zhuǎn)移患者外顯子L858R或外顯子19del突變的EGFR擴增率。(C)先前接受1/2/3EGFR-TKI治療的患者中EGFR擴增率。ns表示沒有顯著性。圖5，總生存率總結(jié)通常情況下，患有EGFR擴增的患者往往伴隨TP53基因的突變。研究結(jié)果表明，在接受首次EGFR-TKI治療的患者中，EGFR擴增與疾病無進(jìn)展生存期（PFS）之間沒有直接相關(guān)性。然而，亞組分析顯示，EGFR擴增在腦轉(zhuǎn)移患者中是病情進(jìn)展的高發(fā)因素，這些發(fā)現(xiàn)表明EGFR擴增可能是特定腦轉(zhuǎn)移人群的預(yù)后因素。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/yJrBXhdyzAznJ7nVSJvm4Q2023年12月01日552
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吳炳山副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦轉(zhuǎn)移瘤一、概述腦轉(zhuǎn)移瘤起源于神經(jīng)系統(tǒng)外的器官，可波及顱骨、腦膜或腦實質(zhì)。當(dāng)癌細(xì)胞從其初始發(fā)生部位擴散到腦部時，就會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。任何癌癥都可以擴散到大腦，但最常見的腦轉(zhuǎn)移類型是肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、腎癌和黑色素瘤。肺癌是最常見的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移來源，約占顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的50%。乳腺癌患者診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率越來越高。80%的腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在大腦半球，15%發(fā)生在小腦，5%發(fā)生在腦干。腦轉(zhuǎn)移可能在腦中形成一個或多個腫瘤。隨著轉(zhuǎn)移性腦腫瘤的生長，它們會壓迫周圍腦組織，產(chǎn)生相應(yīng)的體征和癥狀，如頭痛、性格改變、記憶力減退、肢體無力和癲癇發(fā)作等。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療可包括手術(shù)，放射治療，化療，免疫療法或聯(lián)合治療。在某些情況下，可能還有其他治療方法，例如姑息治療通常側(cè)重于減輕癌癥引起的疼痛和癥狀。二、癥狀和其它腦腫瘤一樣，腦轉(zhuǎn)移瘤引起的體征和癥狀可因腫瘤的位置、大小和生長速度而異。腦轉(zhuǎn)移瘤的體征和癥狀包括：·頭痛，有時伴有嘔吐或惡心·精神變化，例如記憶力減退·癲癇發(fā)作·身體一側(cè)無力或麻木三、原因當(dāng)癌細(xì)胞脫離其原發(fā)位置時進(jìn)入大腦后，就會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞可通過血液或淋巴系統(tǒng)傳播（轉(zhuǎn)移）到大腦并增殖。從其原發(fā)位置擴散的轉(zhuǎn)移性腫瘤以原發(fā)性腫瘤的名稱命名。例如，從肺擴散（轉(zhuǎn)移）到大腦的腫瘤稱為轉(zhuǎn)移性肺癌或肺癌腦轉(zhuǎn)移，而不是腦癌。四、診斷腦轉(zhuǎn)移瘤患者是否采取手術(shù)切除顱內(nèi)病變，需要對該患者進(jìn)行綜合的腫瘤評估?；颊叩牟∈酚兄诳s小鑒別診斷的范圍。如果已經(jīng)有神經(jīng)系統(tǒng)外惡性腫瘤的病史，腦轉(zhuǎn)移瘤顯然是最可能的病因。和其它腦腫瘤類似，主要的檢查包括：·神經(jīng)系統(tǒng)檢查?！び跋駥W(xué)檢查。磁共振成像（MRI，包括增強MRI）有助于診斷腦轉(zhuǎn)移瘤，對于神經(jīng)系統(tǒng)的優(yōu)異分辨率有利于明確顱內(nèi)情況，包括腫瘤的數(shù)量、邊界以及瘤周水腫和占位效應(yīng)等，也有助于設(shè)計手術(shù)入路。其他影像學(xué)檢查包括CT和PET-CT。例如，如果導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移的原發(fā)性腫瘤未知，一般先進(jìn)行胸部CT掃描以排除肺癌可能；PET-CT則有助于評估腫瘤發(fā)生或轉(zhuǎn)移的全身情況?！げ±頇z查。切除腦腫瘤然后在顯微鏡下觀察樣本，以確定它是惡性還是良性，是轉(zhuǎn)移性癌癥還是原發(fā)性腫瘤。這些信息對于確定診斷和預(yù)后以及指導(dǎo)治療至關(guān)重要。五、治療腦轉(zhuǎn)移瘤的治療目的包括緩解癥狀，減緩腫瘤生長并延長壽命。治療方法包括對癥治療、手術(shù)、全腦放射治療、立體定向放射外科手術(shù)、藥物治療或這些療法的某些組合。治療方法選擇取決于腫瘤的類型、大小、數(shù)量和位置，以及病人體征和癥狀、整體健康狀況和病人及家屬的其它考量。全身腫瘤負(fù)荷較小或者有合適的系統(tǒng)治療方案的腦轉(zhuǎn)移瘤患者強烈推薦積極治療?？墒中g(shù)患者行手術(shù)+WBRT(1類推薦),其他治療選擇包括單純行SRS或者手術(shù)切除后行SRS(2B類推薦)。如果腫瘤無法切除，可考慮WBRT或者SRS。1.對癥處理有些藥物可以幫助控制腦轉(zhuǎn)移瘤的體征和癥狀：·類固醇藥物。可用于緩解腦轉(zhuǎn)移瘤周圍的水腫，以減輕體征和癥狀?！た拱d癇藥物。如果出現(xiàn)癲癇發(fā)作，它用于防止癲癇。2.手術(shù)如果腦轉(zhuǎn)移瘤位于可以進(jìn)行手術(shù)的部位，具有手術(shù)指征，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)切除+全腦放療(WBRT)是目前顱內(nèi)單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療之一。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤是否采取手術(shù)切除需要個體化的考慮。下列因素在決策過程中發(fā)揮重要作用：1）全身轉(zhuǎn)移擴散和顱內(nèi)受累程度；2）惡性腫瘤的類型；3）原發(fā)腫瘤對化療和/或放療是否敏感；4）顱內(nèi)占位病變的大小、位置和個數(shù)；5）最重要的是患者的總體預(yù)期壽命。即使切除部分腫瘤也可能有助于減輕您的體征和癥狀。但是切除腦轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)存在風(fēng)險，例如神經(jīng)功能缺損、感染和出血，以及取決于腫瘤所在的大腦部位的其他可能風(fēng)險。有兩個關(guān)鍵性前瞻性隨機對照研究，支持腦轉(zhuǎn)移瘤先采取手術(shù)切除繼以放療的序貫治療作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。這些研究表明，手術(shù)切除較單純放療可以延長患者的生存期。對于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤來說，外科的作用僅限于獲取病理或者減輕占位效應(yīng)及顱高壓癥狀。然而也有證據(jù)顯示對一些預(yù)后較好的1-3個轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)切除可以延長生存期。3.放射治療放射治療使用高能離子束，如X射線或質(zhì)子，殺死腫瘤細(xì)胞。對于腦轉(zhuǎn)移瘤，有以下一種或兩種放射治療方法：·全腦放療（WBRT）。全腦輻射將輻射應(yīng)用于整個大腦以殺死腫瘤細(xì)胞，通常需要在三周到一個月內(nèi)進(jìn)行多次治療。副作用包括疲勞、惡心和脫發(fā)。長期看全腦輻射與認(rèn)知能力下降有關(guān)?！ちⅢw定向放射外科。使用立體定向放射外科手術(shù)（SRS），每束輻射并不是特別強大，但是所有光束聚焦在腦腫瘤處，合并聚集非常大劑量的輻射以殺死腫瘤細(xì)胞。SRS可用于體力狀態(tài)好且總的腫瘤體積小的患者。如果腫瘤占位效應(yīng)重、出血、腦積水危及生命可考慮行姑息手術(shù)。SRS通常在一次治療中完成，且可以在一次治療中治療多個腫瘤。副作用包括惡心、頭暈、頭痛和癲癇發(fā)作等。一般認(rèn)為SRS后長期認(rèn)知能力下降的風(fēng)險低于全腦放療。4.藥物在某些情況下，藥物治療用來控制腦轉(zhuǎn)移瘤，包括：·化學(xué)療法?；熓褂盟幬餁⑺荔w內(nèi)快速生長的細(xì)胞，包括癌細(xì)胞。·靶向治療藥物。靶向藥物作用于癌細(xì)胞內(nèi)特定靶點導(dǎo)致癌細(xì)胞死亡。·免疫療法。免疫療法調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)來對抗癌癥。5.治療后的康復(fù)腫瘤影響到運動、語言或思維等功能，則需要進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)治療以爭取修復(fù)功能。6.支持性（姑息性）治療姑息治療專注于緩解嚴(yán)重的疼痛和其他癥狀，幫助改善癌癥患者的生活質(zhì)量。六、替代醫(yī)學(xué)沒有替代醫(yī)學(xué)方法被證明可以治愈腦轉(zhuǎn)移瘤。已經(jīng)擴散的癌癥可能很難治愈。一般接受有效治療的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者比多發(fā)性轉(zhuǎn)移性腫瘤患者長期生存可能性更大。七、隨訪即使手術(shù)治療成功，腦轉(zhuǎn)移瘤也經(jīng)常復(fù)發(fā)，因此治療后進(jìn)行密切隨訪非常必要?；颊邞?yīng)每3個月行MRI增強掃描。如果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，治療方案選擇取決于患者全身腫瘤是否穩(wěn)定以及是否有有效的全身治療措施。全身腫瘤進(jìn)展的患者可考慮姑息治療、最佳支持治療或者放療。全身腫瘤穩(wěn)定的患者可考慮行手術(shù)、放療或者化療。2022年11月09日427
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌的首發(fā)癥狀不一定以胸部為主，有些肺癌轉(zhuǎn)移到其他部位，有可能其他部位轉(zhuǎn)移病灶會引起首發(fā)的癥狀。治療肺癌講究一個整體性，要拎得起主次，先解決主要矛盾，再解決次要矛盾，尤其到了比較緊要的關(guān)口，臨床決斷偏差可能會帶來不同的結(jié)果。有一位肺癌患者的家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，患者是他的父親，今年61歲，一個半月前出現(xiàn)頭疼，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)了腦子里有一個四個多厘米的占位，進(jìn)一步做全身檢查，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，當(dāng)時神經(jīng)外科醫(yī)生建議做手術(shù)把顱腦占位切出來。家屬覺得已經(jīng)是肺癌腦轉(zhuǎn)移了，做手術(shù)意義不大，于是帶著父親去吃中草藥，吃了一個多月，頭疼愈發(fā)嚴(yán)重了，到我們醫(yī)院腫瘤內(nèi)科就診，復(fù)查顱腦占位，六個多厘米了，收住院就給下病危了，擔(dān)心突然間腦疝病人就沒有了。家屬把資料發(fā)給我看，征求我的治療意見，這樣的患者我治療過很多，對于顱腦有占位效應(yīng)的，劇烈頭疼的，我都是請神經(jīng)外科醫(yī)生會診，先把顱腦手術(shù)做了，先把最危及生命的問題解決了，再解決次要矛盾。當(dāng)然，每位醫(yī)生的經(jīng)驗不同，每個家庭對于是否積極治療的意愿也不一樣，要綜合考慮。2022年06月02日846
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周長帥主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦轉(zhuǎn)移瘤是發(fā)病率最高的腦腫瘤，約是腦原發(fā)腫瘤的10倍，需要引起人們的重視。腦轉(zhuǎn)移瘤既然是一種轉(zhuǎn)移性腫瘤，一般是繼發(fā)于其他腫瘤，比如肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、黑色素瘤、肝癌、子宮或則、卵巢癌等等。對于一些有全身腫瘤病史的患者，需要根據(jù)癥狀、分期，決定是否完善腦部影像學(xué)檢查。臨床中，對于首發(fā)癥狀就是腦轉(zhuǎn)移的患者也不少見。就是說原發(fā)腫瘤并沒有癥狀，比如肺癌，結(jié)節(jié)并不大，也沒有咳嗽、咳痰等癥狀，但是突然出現(xiàn)了頭痛、惡心嘔吐，甚至因為腫瘤的出血，突然意識不清，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有出血，手術(shù)后發(fā)現(xiàn)了腦內(nèi)有腫瘤，全身檢查發(fā)現(xiàn)了肺癌。這類患者多見于中老年，平時身體健康，但是有吸煙、酗酒史，或者肺癌、乳腺癌等相關(guān)疾病的遺傳病史。可即使是這樣的患者，在臨床中，腦腫瘤手術(shù)后經(jīng)過積極的綜合治療也有活過6-7年的病例。雖然我們現(xiàn)在還不能完全治愈它，但是能夠讓延長患者5年以上的生存期，還是很有意義的。2021年06月21日929
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潘斯儉主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 1、什么是囊性腦轉(zhuǎn)移瘤腦轉(zhuǎn)移瘤生長迅速，中心部位血供較差，常發(fā)生壞死囊變，而當(dāng)腦轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)壞死液化嚴(yán)重僅剩一薄壁時，則稱之為囊性腦轉(zhuǎn)移瘤。2、囊性腦轉(zhuǎn)移瘤最主要來源在顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤中肺癌最多見，肺癌患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移是其死亡的主要原因，自然平均生存時間僅1~2個月。非小細(xì)胞肺癌患者在病程中約有30%左右發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其中以腺癌和大細(xì)胞癌為主，鱗癌次之。囊性轉(zhuǎn)移瘤最主要的來源就是肺腺癌，原因多與腺癌細(xì)胞具有一定分泌功能，囊內(nèi)液常增長迅速，易造成患者病情迅速惡化，死亡率極高。囊性轉(zhuǎn)移瘤囊腔較大，中心存在乏氧細(xì)胞，對單純放化療不敏感，手術(shù)難以完全切除，且復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差。3、巨大囊性腦轉(zhuǎn)移瘤伽瑪?shù)斗执沃委熢蚍执握丈淠[瘤可能增加腫瘤細(xì)胞對放射線的敏感性，實現(xiàn)更好地保護(hù)腦組織，從而減少并發(fā)癥發(fā)生的概率，最大限度的殺死腫瘤。伽瑪?shù)斗执沃委熍c單次治療相比，瘤周水腫明顯減小，患者生活質(zhì)量提高。4、ommaya囊置入術(shù)風(fēng)險大嗎？聯(lián)合伽瑪?shù)缎Ч绾危縊mmaya囊置入術(shù)的致死率和并發(fā)癥發(fā)生率低，腫瘤內(nèi)出血的發(fā)生率為1%~5%。Ommaya囊聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熌倚阅X轉(zhuǎn)移瘤可以快速緩解顱內(nèi)壓,減輕顱內(nèi)負(fù)荷,提高患者的2年生存率,增加存活時間,而且有效緩解神經(jīng)癥狀和體征,提高生活質(zhì)量。如圖1圖1、Ommaya聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熅薮竽倚阅X轉(zhuǎn)移瘤2021年01月24日2153
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馮明陶主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦轉(zhuǎn)移瘤，顧名思義就是指由身體其他部位的惡性腫瘤通過多種途徑（血液、淋巴液等）轉(zhuǎn)移至腦組織的惡性腫瘤。最常見的前五位原發(fā)惡性腫瘤依次是：肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、消化道腫瘤和腎癌。 不管是肺癌、乳腺癌還是其他癌癥，一旦被查出發(fā)現(xiàn)癌癥腦轉(zhuǎn)移后，幾乎毫無意外地會被自己的外科醫(yī)生告知如果腦轉(zhuǎn)移瘤不能得到有效控制，那就已經(jīng)沒有繼續(xù)治療的意義了，患者只有等死的選擇。這些患者或家屬往往很容易陷入絕望，不知道是不是病人真的已經(jīng)沒有治療價值，更不清楚該去找誰來幫助自己。希望這篇文章可以讓彷徨無助的患者和家屬找到活下去的希望。 據(jù)統(tǒng)計，每年幾百萬患各種惡性腫瘤的患者中大約有30%最終會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。如此之大的患者數(shù)量，使得腦轉(zhuǎn)移瘤當(dāng)仁不讓的“榮登”各類惡性腦腫瘤之首，約為原發(fā)腦腫瘤發(fā)病率的4-10倍！ 腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率居高不下，而且會越來越多的原因有以下幾點：1.各種癌癥的總體發(fā)病率升高：環(huán)境改變、醫(yī)療水平提高、老齡化社會、癌癥年輕化；2.癌癥患者壽命不斷延長，從而有時間發(fā)展到腦轉(zhuǎn)移瘤；3.醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)不斷提高，無癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者的早期診斷成為現(xiàn)實。 通常情況下，一旦發(fā)現(xiàn)癌癥腦轉(zhuǎn)移，不管原發(fā)癌癥是什么種類，臨床上即基本判定患者已經(jīng)進(jìn)入臨床終末期。相比于其他器官的轉(zhuǎn)移癌，腦轉(zhuǎn)移瘤的致死率極高，而且進(jìn)展速度快，如果不能及時予以有效的治療，病人很快就會因為腦水腫、腦腫脹甚至腦疝而死亡。 所以，基于這種不樂觀的整體預(yù)后效果，對于腦轉(zhuǎn)移瘤患者，不管是醫(yī)生還是患者本人、家屬都很容易認(rèn)為索性已經(jīng)活不了多久了，再怎么治療也不過如此，故而非常悲觀泄氣，容易輕言放棄。 其次，對于部分仍然希望積極求治的病人，由于以上所說的種種不樂觀原因，再加上醫(yī)院里本來“有的治”的病人數(shù)量已經(jīng)非常巨大了，治都治不過來，因此很少有醫(yī)院有條件、有能力或有意愿重視并接納這些所謂的“癌癥晚期患者”，這是導(dǎo)致大量仍然有治療意義的患者無醫(yī)可就的重要原因之一。 最后，要想有效治療腦轉(zhuǎn)移瘤，必須有“個體化、綜合化治療”的觀念，只有通過多學(xué)科合作的力量才可能達(dá)到滿意的效果（如神經(jīng)外科、放療科、化療科、影像科、病理科等）。如何進(jìn)行腦轉(zhuǎn)移瘤多學(xué)科協(xié)作平臺的建立，擁有完善的醫(yī)療設(shè)備，針對每一位患者制定個體化、綜合化的治療方案，并且能夠長期跟蹤、隨訪病人效果，是為患者提供專業(yè)救治的基本要求。面對以上種種困惑，腦轉(zhuǎn)移瘤患者及家屬應(yīng)該怎么辦呢？ 第一，我們應(yīng)該正確認(rèn)識腦轉(zhuǎn)移瘤，做到不盲目悲觀。腦轉(zhuǎn)移瘤雖然可怕，但絕非沒有辦法治療，不要被恐懼和悲觀的情緒打倒，不要輕易放棄治療。 第二，一定要尋求大型醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生的幫助。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療思路是“個體化、綜合化”治療，同樣是腦轉(zhuǎn)移瘤，每個人的病情卻不盡相同，有些人可能確實是已經(jīng)“病入膏肓”了，但仍有20%-30%的病人可能適合外科手術(shù)治療，如果盲目放棄自己，豈不是非常遺憾？ 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，以神經(jīng)外科牽頭，聯(lián)合放療中心、腫瘤內(nèi)科、影像診斷科、核醫(yī)學(xué)科、病理科等科室成立了神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤多學(xué)科協(xié)作診療中心，為患者提供綜合、全面、以病人為中心的診斷治療模式。 如需咨詢病情，請您通過好大夫上申請與我圖文問診或電話問詢2020年10月18日1471
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萬經(jīng)海主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？腦轉(zhuǎn)移瘤是指身體其他部位惡性腫瘤經(jīng)血液或其它途徑轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)者，是臨床上最常見的腦腫瘤，發(fā)生率為原發(fā)性腦腫瘤的4~10倍。成人腦轉(zhuǎn)移瘤來源前5位分別為肺癌（40~60%）、乳腺癌（10%）、黑色素瘤（3.5%）、腸癌（2.8%）和腎癌（1.2%），占腦轉(zhuǎn)移瘤的80%。最容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的腫瘤發(fā)病為黑色素瘤、肺癌、泌尿生殖腫瘤、骨肉瘤和乳腺癌。隨著癌癥治療方法的改善、癌癥患者生存期的延長和CT及MRI檢查技術(shù)的提高，腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率有逐年增高趨勢。2.腦轉(zhuǎn)移是怎么發(fā)生的？大多數(shù)腫瘤細(xì)胞是通過血液途徑向腦內(nèi)轉(zhuǎn)移，其中最多的是通過動脈系統(tǒng)；頭頸部腫瘤可以直接浸潤破壞顱底骨質(zhì)、硬腦膜，或經(jīng)顱底的孔隙進(jìn)入顱內(nèi)。腦轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于顱骨和硬腦膜、軟腦膜和蛛網(wǎng)膜（癌性腦膜炎）、腦實質(zhì)，腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移以大腦中動脈分布區(qū)如額葉和頂葉最常見；腦轉(zhuǎn)移瘤還是成人后顱窩最常見的腫瘤，因此成人后顱窩單發(fā)病變首先考慮腦轉(zhuǎn)移瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤可為單發(fā)或多發(fā)，有尸檢報告單發(fā)病灶占40%，2~3個病灶占27%，超過3個病灶占33%。3.腦轉(zhuǎn)移瘤和其他腦內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)有何異同？ 相同點：⑴顱內(nèi)壓增高癥狀，多因腫瘤壓迫、腦水腫或腦積水所致，表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫等。⑵局灶性癥狀，腫瘤或瘤周水腫壓迫周圍腦組織或腦神經(jīng)可以導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙如單癱、偏癱和腦神經(jīng)功能障礙等。⑶中風(fēng)樣癥狀，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、絨毛膜癌、腎細(xì)胞癌等伴有瘤內(nèi)出血常常引起腦卒中樣急性發(fā)病。⑷癲癇發(fā)作或精神狀態(tài)改變，如情緒低落、嗜睡、淡漠、朦朧等。不同點：多為中老年人發(fā)病；常有惡性腫瘤病史；病史較短，病情發(fā)展快。但約有15%的病人沒有找不到原發(fā)腫瘤，還有些病人神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可先于原發(fā)部位癥狀，這些情況下和其他腦內(nèi)腫瘤不好鑒別。 4.診斷腦轉(zhuǎn)移瘤要做哪些檢查？系統(tǒng)檢查 ⑴ X線胸片，根據(jù)情況選擇骨掃描；⑵ 胸、腹部CT掃；⑶ 腹部B超；⑷ 女性病人應(yīng)行乳腺、婦科檢查；⑸前列腺及甲狀腺等部位檢查；⑹全身PET-CT檢查。這些檢查主要是要了解原發(fā)腫瘤及其控制情況，有無顱外其他器官轉(zhuǎn)移。頭顱CT和MRI檢查 是確定腦轉(zhuǎn)移瘤的重要手段。CT能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤是否有出血，是否有顱骨轉(zhuǎn)移；如果CT發(fā)現(xiàn)腫瘤有鈣化，基本上就可以排除腦轉(zhuǎn)移瘤了，因為腦轉(zhuǎn)移瘤鈣化少見。MRI比CT更敏感，尤其是后顱凹病變（包括腦干），定位更明確；增強磁共振可以發(fā)現(xiàn)更多的、更小的腦轉(zhuǎn)移瘤。CT上單發(fā)性轉(zhuǎn)移病人約有20%在MRI上可見多發(fā)病灶。5.癌癥患者的腦內(nèi)腫瘤就一定是腦轉(zhuǎn)移瘤嗎？不一定。有癌癥病史且腦部CT和MRI有異常的患者中，11%不是腦轉(zhuǎn)移瘤。如果采用非手術(shù)治療如放療、化療，應(yīng)考慮進(jìn)行活檢以明確診斷。腦轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)與以下疾病相鑒別：⑴原發(fā)性腦腫瘤 腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤常需與惡性膠質(zhì)瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤相鑒別，最可靠的鑒別方法是活檢。破壞顱骨的轉(zhuǎn)移瘤需要和腦膜瘤或其他顱外病變鑒別，轉(zhuǎn)移瘤只引起顱骨破壞，而腦膜瘤大多數(shù)引起顱骨增生改變，可資鑒別。⑵腦膿腫 可以多發(fā)，伴有大面積腦水腫，需與囊性腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別。腦膿腫可以有感染發(fā)熱史，環(huán)狀強化更明顯，在磁共振DWI上有特征性高信號，不難鑒別。⑶腦囊蟲病 須與多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別。腦囊蟲病患者多有疫水接觸史，典型CT和NMRI表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)性散在圓形或橢圓形、局灶性囊腫，大小不等，囊內(nèi)有小結(jié)節(jié)。病灶周圍輕度或無腦水腫。由于血清學(xué)檢查不可靠，對可疑病人可予試驗性囊蟲藥物治療，并以CT和MRI隨訪，可提高檢出率。6.腦轉(zhuǎn)移瘤有哪些治療方法？腦轉(zhuǎn)移瘤的治療包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等。⑴手術(shù)治療 轉(zhuǎn)移瘤較大、有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀；原發(fā)腫瘤診斷不明者；腦部腫瘤和腦原發(fā)性腫瘤不能鑒別者考慮手術(shù)切除腫瘤降低腦壓，緩解癥狀，明確病理診斷和基因改變情況，指導(dǎo)后續(xù)治療。⑵放射治療 包括：①一般術(shù)后建議性全腦放射治療。不考慮手術(shù)的病人，激素及放射治療可緩解頭痛，約50%的病人癥狀有所好轉(zhuǎn)。常用劑量為30Gy，2周內(nèi)分10次進(jìn)行；② 對全腦放射治療敏感的腫瘤包括：小細(xì)胞肺癌，生殖細(xì)胞瘤，淋巴瘤，白血病，多發(fā)性骨髓瘤等。其他腫瘤如肺大細(xì)胞癌和惡性黑色素瘤對放射治療不敏感；③ 預(yù)防性腦放射治療 尤其是來自肺的腦轉(zhuǎn)移瘤切除后，預(yù)防性腦放射治療可以減少復(fù)發(fā)，對生存期無明顯影響；④ 多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，單病灶直徑不超過3cm者，考慮做γ-刀或X-刀。⑶化療 如果病人不接受手術(shù)治療，化療可作為輔助治療之一。如：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)小細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移灶，首選治療采用放射治療加化療。注意化療的副作用。⑷靶向治療 如果原發(fā)腫瘤有靶藥治療，腦轉(zhuǎn)移瘤也可以靶向治療。例如，埃羅替尼奧希替尼對非小細(xì)胞肺癌、舒尼替尼對腎癌、舒尼替尼對黑色素瘤都有很好的療效，拉帕替尼治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的初步結(jié)果未能達(dá)到預(yù)期的治療效果。其他治療藥物還有：①抗癲癇藥物：幕上腫瘤術(shù)后預(yù)防或原有癲癇發(fā)作的病人，后顱凹腫瘤術(shù)后通常不需要；②激素：有助于緩解腦水腫以及由瘤周水腫引起的癥狀（如頭痛）。但癥狀的緩解效果不是長期的，而且長期使用激素可出現(xiàn)相關(guān)副作用；③H2受體拮抗劑：如雷尼替丁，預(yù)防和治療上消化道潰瘍。7.癌癥發(fā)生腦轉(zhuǎn)移了是不是沒有治療意義了？經(jīng)全腦放射治療的患者中位生存期為4-6個月，經(jīng)手術(shù)+WBRT治療的患者中位生存期約9個月。全身性腫瘤控制良好的轉(zhuǎn)移瘤患者經(jīng)手術(shù)和RT后，5年生存率為10-15%。SRS治療后也可出現(xiàn)長期生存者。有驅(qū)動基因改變的腦轉(zhuǎn)移瘤靶向治療效果很好。有報道，單發(fā)、有靶藥治療的肺腺癌中位生存期高達(dá)46個月。影響腦轉(zhuǎn)移瘤生存期的因素包括精神狀態(tài)、對類固醇的反應(yīng)、全身腫瘤的情況和治療方式。原發(fā)腫瘤的部位、年齡、腦轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量也是預(yù)后影響因素，但影響程度較上述因素小。原發(fā)于肺癌患者，男性是預(yù)后不佳的重要因素。原發(fā)于乳腺癌的患者，原發(fā)腫瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生的間隔時間也有意義，間隔時間越長生存期越長。腦轉(zhuǎn)移瘤有驅(qū)動基因改變、能接受靶向治療者的生存期能夠明顯延長。2020年05月09日6009
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孫崇然主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 前段時間遇到一個患者因為發(fā)現(xiàn)腦子里有腫瘤做了手術(shù)病理，結(jié)果是腦轉(zhuǎn)移瘤，肺癌腦轉(zhuǎn)移可能性大，但是患者沒有肺部的癥狀，肺部的CT也是正常的患者問是不是病理診斷出錯了。 經(jīng)過和病理科醫(yī)生核實，腦子里的腫瘤幾乎肯定是肺癌轉(zhuǎn)移過去的那么為什么肺里沒有臨床表現(xiàn)呢，他這種表現(xiàn)我們稱為先行型肺癌腦轉(zhuǎn)移或者簡單稱為肺癌腦先行。 肺的影像學(xué)可以是完全正常的，但是比較少見，更常見的是先發(fā)現(xiàn)腦子里的轉(zhuǎn)移性腫瘤，然后在肺里發(fā)現(xiàn)了病灶，只是之前沒有發(fā)現(xiàn)而已。 發(fā)生這種情況的原因，一是肺癌轉(zhuǎn)移到腦部的時間往往比其它的癌癥，比如乳腺癌和結(jié)腸癌要早，第二是肺癌往往是肺里的癥癥狀比較隱匿，所以現(xiàn)在提倡每年做健康體檢，這樣可以盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀的腫瘤病灶及早處理。2020年05月02日946
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