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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 低鈉血癥有哪些原因？低鈉血癥，如何定位原發(fā)??？低鈉血癥是臨床上最重要的電解質(zhì)紊亂之一，血鈉濃度下降常導致血漿滲透壓降低，進而引起一系列臨床癥狀。低鈉血癥的病因繁多，對其病因的鑒別診斷可按照圖1所示診斷路徑逐步分析。根據(jù)實測血滲透壓，低鈉血癥分為低滲性、等滲性和高滲性，低滲性低鈉血癥才是真正的低鈉血癥。若所在醫(yī)療機構(gòu)尚無法行血漿滲透壓測定，則可根據(jù)患者有無低滲透壓癥狀（惡心、嘔吐、納差、頭痛、乏力、意識障礙等）、血糖情況、有無高滲液體輸注、血脂水平、血蛋白水平等間接幫助判斷。根據(jù)細胞外液容量狀態(tài)，低滲性低鈉血癥進一步分為（表1）：表1.低滲性低鈉血癥的分類及原發(fā)病ISIADH的診斷SIADH是臨床低鈉血癥最常見原因之一，占所有低滲性低鈉血癥患者的20%~40%。SIADH的主要特點是體內(nèi)抗利尿激素（ADH）分泌異?；蚧钚栽黾訉е虏贿m當?shù)捏w液稀釋和潴留，使尿鈉排泄增多，共同引起低鈉血癥的臨床病理狀態(tài)。目前國際上公認的SIADH診斷標準如下表所示表2.SIADH診斷標準▲SIADH有A、B、C、D四種亞型，其中D型血漿ADH水平正常，機體ADH分泌調(diào)節(jié)機制完好，但腎臟對ADH的敏感性增高，因此血漿ADH濃度不是診斷SIADH的必要條件SIADH的病因SIADH一般繼發(fā)于其他疾病，如果處理不及時則容易導致病情惡化甚至死亡。因此對于臨床診斷為SIADH的病例需進一步排查病因，可歸為以下三類：（1）非滲透性刺激引起下丘腦-神經(jīng)垂體過度釋放ADH（2）腫瘤相關(guān)性異位ADH的產(chǎn)生（3）腎小管或集合管對ADH或其類似物（如賴氨酸加壓素、催產(chǎn)素）的敏感性增加具體病因如下：?惡性腫瘤的類癌綜合征，如肺癌、鼻咽癌、消化系統(tǒng)腫瘤（胃、十二指腸、胰腺）等；?中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱腦外傷（蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血）、腦血管疾病、格林-巴利綜合征等；?感染（細菌性、病毒性、膿腫、結(jié)核、曲霉菌）、結(jié)節(jié)?。?呼吸系統(tǒng)疾?。航Y(jié)核、肺炎、氣胸、肺不張、哮喘；?藥物：刺激ADH分泌藥、抗抑郁藥（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、文拉法辛）、抗痙攣藥（卡馬西平、奧卡西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪）、抗精神病藥（酚噻嗪類、丁酰苯類）、抗癌藥（長春新堿、順鉑、異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、噴司他?。?、解熱鎮(zhèn)痛藥等；?其他：遺傳性（加壓素V2受體突變）、暫時性（運動相關(guān)低鈉血癥、全身麻醉、嘔吐、疼痛、應(yīng)激等）、催乳素瘤、華氏巨球蛋白血癥。SIADH的治療策略病因治療：病因治療在SIADH的治療中占有非常重要的地位，如切除腫瘤、放化療、控制感染、停用相關(guān)藥物等。疾病的預(yù)后最終取決于患者的病因是否得到根本的處理。對癥治療：急性低鈉血癥治療策略包括高滲鹽水、袢利尿劑、V2受體拮抗劑及限水。治療策略應(yīng)隨著低鈉血癥的進展而適時調(diào)整。大多數(shù)SIADH屬于慢性低鈉血癥，治療應(yīng)遵循慢性低鈉血癥的原則。指南推薦限制液體量是針對輕中度患者的一線治療——每日液體攝入量≤500ml，且應(yīng)低于24h尿量。有學者建議將尿/血電解質(zhì)比值（UNa+UK）/PNa作為指導SIADH患者限水措施的指標：??比值＞1，需完全禁水；?比值介于0.5~1.0，則每日可攝水達500ml；?比值<0.5，則每日可攝水達1000ml。美國共識認為對于以下患者，限水治療的效果不佳或不能耐受液體限制時，可以聯(lián)合藥物治療：①高尿滲透壓（＞500mOsm/kg）；②尿鈉及鉀總和超過血鈉濃度；③24h尿量＜1500ml/d；④每日限水量≤1L，而24~48h內(nèi)血鈉上升仍＜2mmol/(L·d)。加壓素V2受體拮抗劑目前治療SIADH的主流藥物，其能促進患者自由水的排泄使尿量增加、尿滲透濃度增高而24h的尿鈉排泄基本不受影響，其主要不良反應(yīng)為煩渴、口干、乏力、多尿等[5]。2009年，歐洲藥品管理局（EMA）和美國食品藥品管理局（FDA）均批準托伐普坦（Tolvaptan）用于SIADH患者低鈉血癥的治療。美國共識建議托伐普坦從1次/日，15mg/d為起始劑量，對虛弱的老年人可從7.5mg/d起始，如48h后血鈉仍低于135mmol/L或升高幅度低于5mmol/L，可加量至15~30mg/d，大多數(shù)情況于第4天左右血鈉恢復(fù)正常，可減至7.5mg/d維持應(yīng)用，但需根據(jù)個人情況制定治療方案。SIADH的病因來源醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道2024年03月31日
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戴波主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 呃，內(nèi)內(nèi)分泌治療阿帕他胺加曲普瑞林，一年后pic呢是從這個呃一從58降到九。 但是上個月開始上升，升高到25，該怎么辦？這個呢，就是發(fā)生趨勢抵抗了，也就是阿帕他治療失敗了。 后續(xù)呢，肯定是要調(diào)整藥物治療可以，呃，可以換其他那么。 調(diào)整藥物之前呢，也是要做一個全身的復(fù)查，看看轉(zhuǎn)移灶有沒有進展啊，以及轉(zhuǎn)移灶的這個分布，再決定后續(xù)該怎么治療，那么大致可以選擇的治療措施呢？ 就是包括這個，呃，其他的二代抗性物藥物，或者是多西他賽化療，或者是合素啊，或者是這個靶向藥物奧拉帕利等等，總之呢，是要根據(jù)患者的特征，還有基因檢測的結(jié)果，轉(zhuǎn)移病灶再來決定的。2023年06月18日106
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夏雯主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 腫瘤內(nèi)科 堅停一段時間內(nèi)分泌治療打針吃法樂通和一西美坦哪個更好？要看你的病情需不需要用到西一西美。理論上來說，一西美坦會比法拉通療效更強，但是對于高危的病人，如果對于低危的患者，療效不一定更強。 哪個更安全，不同藥物副反應(yīng)是不太一樣的，法道通它可能在子宮內(nèi)膜增厚啊，還有就是像這種潮熱的這樣的一些反應(yīng)會更重，那一烯煤炭的話呢，最主要就是像肝功能損害，然后呃，骨量的減少，骨關(guān)節(jié)的疼痛，血脂的升高，這樣的一個副反應(yīng)會更大。 我的電話沒有辦法告訴你，你可以在那個上面申請。2023年02月17日34
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黃雋副主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 乳腺科 哇，再再回答一個，麻煩問一下，陰性P弱陽性10%還要吃內(nèi)分泌藥的嗎？人如果吃吃什么呢？已經(jīng)絕經(jīng)好，呃，這個我想跟大家就是講一下，就你的PR弱陽10%壓是陰性的情況下，你內(nèi)分泌的使用大概率是沒有什么太多效果的，所以呢，我覺得你就選一個，呃，性價比最高，相對來說副作用比較少的，哎，我個人是會覺得啊，就是咱們使用的那個他們西芬這個藥呢，第一它很經(jīng)典，第二呢，它其實它的這個有效率也是蠻高的啊，第三一個在它的基礎(chǔ)上衍生開來的一些更好的內(nèi)分泌治療的藥物呢，它也是比較貴的啊，當然還有一個就是你已經(jīng)絕經(jīng)了，你使用AI的那個成本也不高啊，也是比較低的，現(xiàn)在國產(chǎn)的也就幾十塊錢一盒啊，你也可以。 可以考慮用這個藥啊，這都是比較合適的。 好，那我們還是接著講，就是講這個新冠啊，新冠呢，它的。2022年12月30日51
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夏雯主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 腫瘤內(nèi)科 沒有辦法回答了，內(nèi)分泌治療打肚皮針的標準是什么？醫(yī)生讓自己選擇打不打，嗯，沒有一個非常明確的這個標準，怎么說呢，就是一個你，你你得先確定你是絕經(jīng)前，就是你的月經(jīng)，如果你不打動閉癥，你月經(jīng)有可能會恢復(fù)的，這種才需要的，你比如說年齡已經(jīng)到了60歲，我鐵定月經(jīng)不會恢復(fù)的，這種是不需要的，就絕經(jīng)前的話，你才需要考慮這個問題。那第二個的話呢，就是評判你的復(fù)發(fā)風險，你的復(fù)發(fā)風險高，我們才用加上卵巢針，如果你的復(fù)發(fā)風險不高，那我可能單純吃他帕莫西芬或者托爾米芬就可以了，所以要進行兩方面的評判，我也不知道你具體屬于哪種情況。 嗯，稍微有一點點卡。 對，整個卡住。 對于絕經(jīng)前的患者，我們才需要皮癥的啊，骨密度幾個都是負的。2022年12月07日40
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朱旬主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第二醫(yī)院 普外科 過性激素需不需要每年?。苦?，內(nèi)分泌治療三年半內(nèi)一沒塔加長易娜通42周歲沒有查過性激素，需不需要每年查一下啊，是這樣的，因為在整個易納通再加上一型美坦的這治療過程當中，你如果整個沒有月經(jīng)啊，那也問題也不大，那么整個你42歲已經(jīng)把你的激素水平已經(jīng)抑直。 達到抑制作用了，當然你說每年查的時候查一下需不需要也可以，但是不是必須可以查一下，但不是必須，但是什么時間下面你就必須要查的，比如說你在仍然按時的在治療，但是呢，你突然來了一次，誒有一個陰道出血，那到底這個陰道出血像月經(jīng)呢，還是僅僅是個陰道的出血，這個時候我們就一定要來醫(yī)院，我們來幫你排查，到底是這個藥物沒有達到易作用，還是這個子宮子宮有什么問題，這個要進一步檢查的，這就是需要查其他的都可以。2022年11月10日32
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李建國主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 風濕免疫科 嗯，這位家長說的是激素減量了，還用減嗎？那激素肯定是越減的越減的少越好呀，最好是停了最好呀，對吧，嗯，就是根據(jù)病情嘛，如果說病情持續(xù)的穩(wěn)定，我們激素就肯定是逐漸減壓，一直到減停，嗯，目前像我們狼瘡可能啊，減停的會少一點，那其實皮肌炎啊，關(guān)節(jié)炎啊，啊，還有其他的一些病，我們激素是究的就是減，然后減到究的停，嗯，我們一般激素免疫制劑還有生物制劑同時用的情況下，嗯，像我自己的話，我肯定是先究把激素減停，然后再去調(diào)整其他的一些藥物，這樣來減少激素的這個副作用。2022年11月05日83
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