俗話說(shuō)“十男九痔”、“十女十痔”，據(jù)估計(jì)，我國(guó)的痔瘡患者超過(guò)5億，因反復(fù)便血、脫垂及疼痛等，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。 以齒狀線為界，痔瘡可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。齒狀線上方為內(nèi)痔，主要在肛門里面，嚴(yán)重者會(huì)脫出肛門；而齒狀線下方為外痔，在肛門之外，不能送回肛門。兩者都有為混合痔。 傳統(tǒng)的治療包括內(nèi)套外扎，保守治療無(wú)效的患者會(huì)選擇外科手術(shù)治療，包括最先進(jìn)微創(chuàng)的吻合器痔環(huán)切術(shù)等。但不少患者反饋，我得了痔瘡不會(huì)死，但是我做完痔瘡術(shù)后一段時(shí)間因疼痛等感到“生不如死”。 近年來(lái)，對(duì)于痔瘡的治療從手術(shù)根治，逐漸變成對(duì)癥處理。 在國(guó)外，內(nèi)鏡下治療已成為重要的治療方法。其中，硬化劑、套扎等方法已得到美國(guó)、日本消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)的推薦治療痔瘡。 為此，新華醫(yī)院內(nèi)鏡診治部在徐雷鳴教授的帶領(lǐng)下，多年來(lái)潛心研究靜脈曲張出血的微創(chuàng)治療，通過(guò)改良泡沫硬化劑+玻璃帽輔助下內(nèi)鏡治療，采用“少量多點(diǎn)”的注射方法，達(dá)到內(nèi)痔“一針見(jiàn)效”的治療效果，給眾多的“有痔之士”帶來(lái)了福音！ 36歲的白領(lǐng)吳女士就是眾多獲益中的一位，征得她的同意，讓我們來(lái)分享她的故事。吳女士在上海打拼多年，已小有成就，但一直都有“難言之隱”：每次上洗手間總感覺(jué)有東西掉出來(lái)，反復(fù)摩擦、疼痛、便血，每次出血就像來(lái)月經(jīng)一樣。盡管她也十分注意飲食調(diào)節(jié)、休息，嚴(yán)重貧血到血色素6.2g，雖經(jīng)反復(fù)補(bǔ)鐵等內(nèi)科治療后，效果仍不理想，嚴(yán)重影響到生活和工作。她慕名來(lái)到我科就診，經(jīng)詳細(xì)評(píng)估病情后，制定了清醒腸鏡檢查+泡沫硬化劑注射的治療方案。檢查+手術(shù)總的時(shí)間20分鐘不到，無(wú)疼痛、便血等任何不適，即刻下地回家，正常飲食，正常上班。 2月后復(fù)查血色素10.7g，基本恢復(fù)正常，近一年來(lái)無(wú)再發(fā)，共花費(fèi)1600左右，醫(yī)保報(bào)銷1000多。 其實(shí)，像吳女士這樣的故事還有很多。我科總結(jié)了2017年至2018年完成的108例痔瘡出血的患者資料發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的治療相比，泡沫硬化劑治療操作簡(jiǎn)單、有效、微創(chuàng)、恢復(fù)快、副反應(yīng)少、并可以節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。相關(guān)成果已得到學(xué)界認(rèn)可，并于2019年10月發(fā)表在《中華消化內(nèi)鏡雜志》。 為造福更多的痔瘡患者，2020年3月，我科牽頭并組織了全國(guó)十多家醫(yī)院，啟動(dòng)了為期三年的多中心前瞻性臨床研究。 各位“有痔之士”前來(lái)就診、咨詢。 聯(lián)系地址：上海市楊浦區(qū)控江路 1665 號(hào)新華醫(yī)院急診九樓 內(nèi)鏡診治部 門診時(shí)間：徐雷鳴主任（周一上午特需門診，周二下午專家門診），瞿春瑩主任（周一下午專家門診，周二下午?？崎T診），張毅主任（周三下午特需門診，周四下午專家門診），沈峰主任（周二下午專家門診，周四下午?？崎T診），周敏主任（周一、 周三下午?？崎T診），鄧振忠醫(yī)生（周六上午?？崎T診），李鳴鳴醫(yī)生（周五下午?？崎T診）

便血是內(nèi)痔最典型的臨床表現(xiàn)，但不是必須和唯一的表現(xiàn)，一般痔出血有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1.間斷：肛墊的老化主要表現(xiàn)是血管團(tuán)失去支撐，在有排便時(shí)，糞便的機(jī)械擠壓和排便用力可以誘發(fā)血管的破裂出血，當(dāng)這種外力消失后出血經(jīng)常自行終止，并且不是每次排便都必定會(huì)出血，通常隨著痔病情的加重，出血的頻率會(huì)由數(shù)月一次緩慢進(jìn)展到每周數(shù)次。2.便后出血、便血分離：知道了上面講的道理，就很容易理解痔的出血常常是排便在先，便排出后才看到鮮血，而且血最多是附著在便塊表面，一般不會(huì)在大便內(nèi)部看到痔的血，換句話說(shuō)，如果看到血是混在大便內(nèi)部的，就要警惕痔瘡以外的其他疾病。3.脫垂：隨著痔病情的發(fā)展，痔核的脫垂會(huì)從無(wú)到有，從可以自行縮回到需要手推回去，從局部到環(huán)狀，目前痔的分度也是以此為標(biāo)準(zhǔn)的，隨著反復(fù)脫出反復(fù)摩擦，不同形態(tài)的痔會(huì)表現(xiàn)不同的出血特征，如果脫出的痔表面主要是皮膚成分，反復(fù)摩擦使皮膚厚韌，出血可能會(huì)逐漸減少減輕，而腫痛、異物感會(huì)逐漸加重，如果脫出痔的表面主要是粘膜成分，反復(fù)摩擦?xí)又爻鲅?，并伴生排便不盡，便秘，粘液=分泌等現(xiàn)象，有的書上說(shuō)隨著脫垂的加重出血會(huì)逐漸減輕，這是不全面的。

痔瘡什么時(shí)候才需要進(jìn)行手術(shù)治療? 對(duì)于痔瘡，其手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)掌握。無(wú)癥狀的痔瘡無(wú)需治療，有癥狀的痔瘡治療的目的也以消除、減輕痔瘡的主要癥狀為主，飲食和生活習(xí)慣的調(diào)整、適當(dāng)?shù)乃幬镏委煻际欠浅Ｖ匾陀行У模梢灾魏?0%的痔瘡，真正需要手術(shù)治療的痔只占不到20%，這是因?yàn)槭紫茸鳛橹摊彵驹母貕|具有重要的感受糞便和控制糞便的功能，因此最好不要切除為好，另外肛門部有非常豐富的神經(jīng)，痛覺(jué)異常敏銳，手術(shù)后患者疼痛會(huì)比較劇烈，而且肛門部傷口愈合的時(shí)間也比較長(zhǎng)，會(huì)給患者帶來(lái)比較大的痛苦，而痔瘡又不會(huì)癌變，因此應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)癥，我們?cè)凇皟?nèi)痔有哪些癥狀”這一節(jié)里已經(jīng)講過(guò)痔的分度，一般來(lái)說(shuō)手術(shù)治療僅適用于內(nèi)痔、混合痔癥狀嚴(yán)重，明顯影響患者生活或造成貧血，且非手術(shù)治療無(wú)效者。不論采用何種手術(shù)方法，均應(yīng)盡量保留病變不嚴(yán)重的肛墊，注意避免手術(shù)后出血、肛門狹窄、肛門功能不全等并發(fā)癥。目前多以以下4種情形作為手術(shù)適應(yīng)癥，即① Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔;② Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔出血量大，保守治療無(wú)效;③ 急性嵌頓痔;④ 有癥狀和體征的比較大的外痔。手術(shù)的方法種類繁多，一般包括激光、冷凍、射頻、銅離子等各種消融術(shù)，套扎術(shù)、切除術(shù)、PPH手術(shù)等，需要結(jié)合患者的具體病情和醫(yī)生的技術(shù)特點(diǎn)具體選擇。

內(nèi)痔的確診除了要仔細(xì)詢問(wèn)記錄患者的癥狀，還需要全面的檢查，目的有兩個(gè)，一是要確診是不是內(nèi)痔，二是要明確內(nèi)痔的嚴(yán)重程度。一般內(nèi)痔的檢查的方法包括：直腸指診、肛門視診和肛門鏡檢查。對(duì)于痔，直腸指診一般是必須的，內(nèi)痔無(wú)血栓形成或纖維化時(shí)，不易捫出，僅有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師可以通過(guò)指診感覺(jué)到粘膜松弛等體征，通常，指診的主要目的是了解直腸內(nèi)有無(wú)癌腫、息肉等其他病變。肛門視診：我們已經(jīng)講過(guò)內(nèi)痔根據(jù)脫垂的程度分為4等：無(wú)脫垂是1度，排便脫垂自己縮回去是2度，需要手推才能回去是3度，推不回去的就是4度?？梢?jiàn)痔的體征表現(xiàn)不是靜態(tài)的而是隨排便、體位等變化的。所以視診應(yīng)包括對(duì)靜息、便后等不同狀態(tài)下肛門外觀的觀察和記錄。例如蹲位排便后立即觀察，往往可清楚地看到2度以上痔的大小、數(shù)目及部位。對(duì)于不能脫出肛門的病變，肛門鏡檢查是另一個(gè)非常有用的視診檢查：除觀察直腸粘膜有無(wú)充血、水腫、潰瘍、腫塊等其他病變，更可細(xì)致觀察到內(nèi)痔呈暗紅色結(jié)節(jié)向肛門鏡內(nèi)突出，此時(shí)應(yīng)注意記錄其數(shù)目、大小和部位。

內(nèi)痔患者的飲食需要注意下面幾點(diǎn)：1、要經(jīng)常吃些粗雜糧、雜豆，及含粗纖維多的新鮮蔬菜、水果，如：芹菜、青菜、菠菜、卷心菜、橘子、梨、無(wú)花果等能增加腸蠕動(dòng)。2、要節(jié)制辛辣刺激性食物如辣椒、大蒜、生姜等，少飲酒，避免過(guò)食燒烤、肥膩、堅(jiān)硬不易消化的食物。這些食物都容易使痔靜脈充血、擴(kuò)張，發(fā)生無(wú)菌性炎癥，誘發(fā)、加重腫脹、出血、疼痛、瘙癢等癥狀。3、要正確處理便秘，飲食方面要多飲水、咀嚼功能好的可多吃些生鮮蔬菜，咀嚼功能不好的老人可以多吃果泥、菜泥之類的食物，以使糞便軟而潤(rùn)滑，便于排出，配合良好的排便習(xí)慣，必要時(shí)輔助藥物，但不要依賴和濫用泄劑。

英語(yǔ)里說(shuō)痔瘡常用兩個(gè)單詞：Hemorroid 和Pile，很形象地說(shuō)明了它的兩個(gè)主要癥狀：Hemorroid的基本意思是“血”，說(shuō)明痔的一大類主要表現(xiàn)是出血，痔出血有以下幾個(gè)特征：無(wú)痛、間斷、便血分離、遷延。無(wú)痛是說(shuō)單純內(nèi)痔無(wú)疼痛，只有在嵌頓或并發(fā)感染、血栓形成時(shí)，才會(huì)引起劇烈的肛門疼痛，一般不會(huì)有腹部腰部疼痛。間斷是指痔的出血不是持續(xù)的，一般跟隨排便出現(xiàn)，便后很快停止，并且不是每次排便都會(huì)出現(xiàn)。便血分離是說(shuō)痔的出血多附著在大便表面或手紙帶血、更嚴(yán)重時(shí)還可以滴血、射血，但很少和大便混合，遷延是說(shuō)痔作為一種老化性疾病，總的規(guī)律是常年穩(wěn)定，好好壞壞，一般不會(huì)在幾個(gè)月一年的時(shí)間內(nèi)持續(xù)進(jìn)展。另一個(gè)詞“Pile”是“一堆”的意思，說(shuō)明痔的另一類主要表現(xiàn)是脫垂，就是肛門口會(huì)有或大或小的一堆“肉肉“，內(nèi)痔一般不會(huì)一直在外面，而是排便的時(shí)候跑出來(lái)，完事了可以縮回去。這個(gè)現(xiàn)象也有間斷和遷延兩個(gè)特征，一般內(nèi)痔的嚴(yán)重程度也是按照脫垂情況來(lái)定的：無(wú)脫垂是1度，排便脫垂自己縮回去是2度，需要手推才能回去是3度，推不回去的就是4度也就是一般說(shuō)的嵌頓痔了。

內(nèi)鏡下內(nèi)痔硬化術(shù)是一種治療內(nèi)痔、直腸黏膜脫垂等病變的新型內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療手段。該技術(shù)的特點(diǎn)是：內(nèi)鏡手術(shù)視野非常清楚，硬化劑可以精準(zhǔn)注射，無(wú)痛苦，安全，部分患者可以門診完成，隨做隨走，不影響工作；治療費(fèi)用低（約為PPH治療費(fèi)用十分之一），極大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；治療效果好，統(tǒng)計(jì)我今年上半年5-6月2個(gè)月的的治療病例（約30例），對(duì)出血的治療有效率100%，只有1例患者因需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物，2次治療后出血控制，其他患者都是1次治療達(dá)到治療目的，并且都沒(méi)有任何并發(fā)癥；可與腸鏡檢查及結(jié)腸息肉切除一次完成，提高治療效率；最新使用泡沫硬化劑，減少了硬化劑用量，降低了并發(fā)癥機(jī)率。2012年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)“中國(guó)微創(chuàng)硬化治療技術(shù)”臨床推廣項(xiàng)目委員會(huì)發(fā)表微創(chuàng)硬化治療技術(shù)指南，把內(nèi)痔硬化術(shù)作為I-III度內(nèi)痔首選治療方法。內(nèi)鏡下內(nèi)痔硬化術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)硬化注射療法的創(chuàng)新，是一種方便、安全、高效的內(nèi)鏡下治療痔瘡的新方法，作為消化內(nèi)鏡醫(yī)師治療痔瘡和黏膜脫垂等肛直腸病變的新選擇。部分患者治療時(shí)可出現(xiàn)不適，推薦患者麻醉狀態(tài)下完成治療。適應(yīng)證(1)I、II、III期內(nèi)痔(有出血、脫垂癥狀 者尤佳)。(2)其他肛腸疾病手術(shù)后輔助治療: PPH術(shù)后內(nèi)痔核本體的聯(lián)合治療；超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后內(nèi)痔本體的聯(lián)合治療TS；TST手術(shù)后殘留內(nèi)痔核的補(bǔ)充治療;痔結(jié)扎、套扎術(shù)后殘留內(nèi)痔核的補(bǔ)充治療；肛瘺手術(shù)后合并內(nèi)痔；肛裂手術(shù)后合并內(nèi)痔；肛門反復(fù)手術(shù)嚴(yán)重影響功能，不能再次手術(shù)；內(nèi)痔手術(shù)后又復(fù)發(fā)(3)混合痔以出血、脫垂為主要癥狀。(4)高齡、高血壓、糖尿病和重度貧血、不能耐受手術(shù)的內(nèi)痔患者。禁忌證任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔(如嵌頓、潰爛、感染等)均不宜行注射療法。有出血傾向，有嚴(yán)重 心、肺、肝、腦、腎功能衰竭，合并有精神障礙不 能完成治療以及對(duì)聚桂醇硬化劑過(guò)敏者。術(shù)后處理術(shù)后將痔核復(fù)位，囑患者平臥20min，控制大便24h，給予1～2d抗生素預(yù)防感染。治療后患者感肛門輕度墜脹不適，無(wú)需處理，3～4h后可自行緩解。術(shù)后隨訪觀察患者癥狀、體征變化情況和有無(wú)并發(fā)癥、后遺癥等，分別于1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查。參考文獻(xiàn)1.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)"中國(guó)微創(chuàng)硬化治療技術(shù)"臨床推廣項(xiàng)目委員.微創(chuàng)硬化治療技術(shù)指南（2012版）[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué), 2012, 7(6):573-581.