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徐慶田副主任醫(yī)師 滕州市中心人民醫(yī)院 中醫(yī)科 【概述】痔是直腸末端黏膜下和肛管皮膚下的直腸靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大、曲張所形成的柔軟的靜脈團(tuán)。男女老幼皆可得病，其中20歲以上的成年人占大多數(shù)。根據(jù)發(fā)病部位的不同，又可分內(nèi)痔、外痔和混合痔三類。內(nèi)痔1、什么是內(nèi)痔？有什么特點(diǎn)？答：發(fā)生于肛管齒線以上，直腸末端黏膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大曲張和充血所形成的柔軟靜脈團(tuán)塊，稱為內(nèi)痔，好發(fā)于截石位的3、7、11點(diǎn)處，其臨床特點(diǎn)是便血，痔核脫出，肛門不適感。2、內(nèi)痔發(fā)生的原因是什么？答：內(nèi)痔的發(fā)生與風(fēng)、濕、瘀及氣虛有關(guān)，加之臟腑本虛，風(fēng)燥濕熱下迫，瘀阻魄門，瘀血濁氣結(jié)滯不散，筋脈橫解，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而成痔。3、內(nèi)痔有什么表現(xiàn)？臨床檢查會(huì)有什么發(fā)現(xiàn)？答：內(nèi)痔多發(fā)生于成年人，嬰幼兒罕見，其表現(xiàn)有：①便血 為本病最常見的癥狀，多在排便時(shí)出現(xiàn)手紙染血，甚者可出現(xiàn)點(diǎn)滴狀出血或噴射狀出血，血液與大便不相混合，顏色鮮紅，多無(wú)疼痛，呈間歇性發(fā)作，常因飲酒、疲勞、便秘、腹瀉等誘因使癥狀加重。②脫出 隨著病程延長(zhǎng)，痔核會(huì)逐步增大，可在排便時(shí)脫出肛門外，脫出物顏色鮮紅或灰白，若不及時(shí)回納，局部腫脹可加劇。③肛周潮濕、瘙癢 痔核反復(fù)脫出，肛門括約肌松弛，常有分泌物溢于肛門外，故自感肛門潮濕；分泌物長(zhǎng)期刺激肛周皮膚，易引起肛周濕疹，瘙癢不適。④疼痛 脫出的內(nèi)痔發(fā)生嵌頓，引起水腫、血栓形成、糜爛壞死，可有劇烈疼痛。⑤便秘 常因恐懼出血，人為地控制排便，引起排便習(xí)慣的改變，或造成習(xí)慣性便秘；長(zhǎng)期便秘或糞便干燥，容易擦傷痔核表面黏膜，引發(fā)內(nèi)痔出血，二者互為因果，導(dǎo)致病情加重。直腸指檢可觸及柔軟、表面光滑、無(wú)壓痛的粘膜結(jié)節(jié)；肛門鏡或內(nèi)窺鏡檢查可見齒線上暗紅色結(jié)節(jié)狀突起。4、內(nèi)痔如何分期？答：內(nèi)痔分期具體如下：Ⅰ期：痔核較小，不脫出，以便血為主；Ⅱ期：痔核較大，大便時(shí)脫出肛外，便后能自行回納，大便或多或少；Ⅲ期：痔核更大，大便時(shí)痔核脫出肛外，不能自行回納，一般不出血，一旦出血?jiǎng)t呈噴射狀，痔核脫出后如不盡快還納，則易嵌頓而絞窄腫脹，糜爛壞死。5、內(nèi)痔的治療方法有哪些？答：內(nèi)痔的治療方法有藥物內(nèi)治、局部外治和手術(shù)治療三種方法。一般來(lái)講內(nèi)治法和外治法屬于保守治療的方法，主要以控制和消除臨床癥狀為主；對(duì)于嚴(yán)重的內(nèi)痔可采用手術(shù)療法治療，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選擇合適的手術(shù)方法。內(nèi)治：多適用于Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔；或內(nèi)痔嵌頓伴有繼發(fā)感染；或年老體弱；或內(nèi)痔兼有其他嚴(yán)重慢性疾病，不宜手術(shù)治療者。風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血、滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢，舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)；治療以祛風(fēng)潤(rùn)燥、清熱涼血為主，方藥選用涼血地黃湯、槐花散加減：當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、黃芩、茯苓、陳皮、紅花、甘草、生姜、五靈脂、炒槐花、側(cè)柏葉、荊芥穗、枳殼等。濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回縮，肛門灼熱，舌紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)；治療以清熱利濕止血為主，方藥選用臟連丸加減：黃連、公豬大腸、地榆炭、仙鶴草等組成。氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則肛緣有血栓，水腫，觸痛明顯，舌質(zhì)暗紅，苔白或黃，脈弦細(xì)澀；治療以活血化瘀、理氣止痛為主，方藥選用活血散瘀湯加減：當(dāng)歸、赤芍、桃仁、大黃、川芎、蘇木、丹皮、枳殼、瓜蔞仁、檳榔等；或止痛如神湯加減：秦艽、桃仁、皂角子、蒼術(shù)、防風(fēng)、黃柏、當(dāng)歸、澤瀉、檳榔、熟大黃等。脾虛氣陷證：肛門墜脹，肛內(nèi)腫物外脫，需手法復(fù)位，便血色鮮或淡，可出現(xiàn)面色少華，頭暈神疲，少氣懶言，納少便溏，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弱；治療以健脾益氣、養(yǎng)血攝血為主，方藥選用補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪、人參、炙甘草、當(dāng)歸、橘皮、升麻、柴胡、白術(shù)、生地、赤芍、川芎等。外治方法：適用于各期內(nèi)痔及內(nèi)痔嵌頓腫痛、出血等，常方法有：熏洗法：以活血止痛、收斂消腫為主，方藥以五倍子湯加減：五倍子、樸硝、桑寄生、蓮房、荊芥等；或苦參湯加減：苦參60克、蛇床子30克、白芷15克、金銀花30克、菊花60克、黃柏15克、地膚子15克、菖蒲9克等。外敷法：適用于各期內(nèi)痔及手術(shù)后換藥，以消腫止痛、收斂止血、化腐生肌為主，常用的有五倍子散、消痔膏等。塞藥法：適用于各期內(nèi)痔。具有清熱消腫、止痛止血等作用，如痔瘡栓等。 另外還有注射療法、插藥療法（枯痔釘療法）、結(jié)扎療法、注射加結(jié)扎療法、擴(kuò)肛療法、降溫療法、冷凍療法、紅外線凝結(jié)療法、激光療法和痔吻合器環(huán)切法等多種內(nèi)痔治療方法。6、內(nèi)痔的預(yù)防方法有哪些？答：內(nèi)痔的預(yù)防方法有：保持大便通暢，養(yǎng)成每日排便的習(xí)慣、控制每次排便時(shí)間；注意勞逸結(jié)合，每日清洗肛門部，保持肛門周圍清潔、干燥；注意飲食調(diào)和，多喝開水，多食蔬菜水果，少食辛辣食物；避免久坐久立，經(jīng)常進(jìn)行提肛鍛煉，選擇合適的運(yùn)動(dòng)；一旦確診患內(nèi)痔后，應(yīng)及時(shí)、有效地診療，防止病情發(fā)展。2010年07月16日
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肖慧榮主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 肛腸科 內(nèi)痔初起時(shí)，癥狀不明顯，僅在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。但隨著痔核逐漸增大，癥狀亦會(huì)逐漸加重。常見內(nèi)痔的癥狀如下： 1．便血：無(wú)痛性、間歇性便后有鮮紅色血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見癥狀，有時(shí)大便表面附有少量血液，有時(shí)為滴血或射血。由于糞便擦破粘膜，或因排便時(shí)過(guò)于用力，血管內(nèi)壓力增高，以致曲張靜脈血管破裂，便時(shí)則有噴射狀出血。如長(zhǎng)期反復(fù)出血，或多次大量出血，還可引起貧血。 2．痔核脫出：常是晚期癥狀。多先有便血，后有脫垂，由于痔核體積增大，排便時(shí)受到糞便的擠壓，使其逐漸與肌層分離而脫出肛外。有時(shí)是1～2個(gè)痔核同時(shí)脫出，有時(shí)是全部痔核并帶有直腸粘膜一齊脫出。最初僅在排便時(shí)脫出，便后能自行還納。癥狀較重者，脫出后需用手推回，或臥床休息，方能復(fù)位。癥狀更嚴(yán)重者，除排便時(shí)脫出外，凡用力、行走、咳嗽、噴嚏、下蹲等，都可能脫出。 3．疼痛：?jiǎn)渭儍?nèi)痔，一般無(wú)疼痛，有時(shí)僅感覺肛門部墜脹或排便困難。如發(fā)炎腫脹者，痔內(nèi)有血栓形成或嵌頓，則有疼痛；如脫出未及時(shí)復(fù)位，則疼痛加重；如發(fā)生嵌頓，有潰爛壞死，引起肛緣發(fā)炎水腫，則疼痛劇烈，病人坐臥不安。 4．粘液流出：直腸粘膜長(zhǎng)期受痔的刺激，引起分泌物增多；晚期內(nèi)痔，因肛門括約肌松弛，常有分泌物由肛門流出。輕者大便時(shí)流出，重者不排便時(shí)也自然流出。內(nèi)痔脫出時(shí)，分泌物將更多。 5．瘙癢：因分泌物或脫出痔核的刺激，使肛門周圍潮濕不潔，發(fā)生濕疹和瘙癢。瘙癢有時(shí)因內(nèi)痔脫出反復(fù)作用而經(jīng)久不息。 6．內(nèi)痔發(fā)作：內(nèi)痔平時(shí)癥狀輕微，無(wú)痛苦，如有便秘或腹瀉等就會(huì)加重，稱為內(nèi)痔發(fā)作。內(nèi)痔發(fā)作時(shí)，痔核突然腫脹、突出、灼熱、疼痛，有搏動(dòng)及異物填塞的感覺。由于干硬糞便的擠壓，痔核易感染破潰出血，發(fā)作一般持續(xù)3～5天。如治療得當(dāng)，腫脹會(huì)逐漸消失，血栓也被吸收。痔核可變軟縮小。但是由于感染、化膿、潰爛或者血液循環(huán)受阻等原因，痔核可發(fā)生壞死，使病情加重。2009年11月22日31646
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廖培辰主治醫(yī)師 內(nèi)痔是指肛門齒狀線以上，直腸末端粘膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大曲張和充血所形成的柔軟靜脈團(tuán)。是肛門直腸病中最常見的疾病。好發(fā)于截石位的3、7、11點(diǎn)處，又稱為母痔區(qū)，其余部位發(fā)生的內(nèi)痔，均稱為子痔。其特點(diǎn)是便血，痔核脫出，肛門不適感?！静∫虿C(jī)】 內(nèi)痔的發(fā)生，主要是由于先天性靜脈壁薄弱，兼因飲食不節(jié)、過(guò)食辛辣醇酒厚味，燥熱內(nèi)生，下迫大腸，以及久坐久蹲、負(fù)重遠(yuǎn)行、便秘努責(zé)、婦女生育過(guò)多、腹腔癥瘕，致血行不暢，血液瘀積，熱與血相搏，則氣血縱橫，筋脈交錯(cuò)，結(jié)滯不散而成?！驹\斷】1.臨床表現(xiàn)（1）便血：是內(nèi)痔最常見的早期癥狀。初起多為無(wú)痛性便血，血色鮮紅，不與糞便相混?？杀憩F(xiàn)為手紙帶血，滴血、噴射狀出血，便后出血停止。出血呈間歇性，飲酒、疲勞、過(guò)食辛辣食物、便秘等誘因，常使癥狀加重。出血嚴(yán)重者可出現(xiàn)繼發(fā)性貧血。（2）脫出：隨著痔核增大，排便時(shí)可脫出肛門外。若不及時(shí)回納，可致內(nèi)痔嵌頓。（3）肛周潮濕、瘙癢：痔核反復(fù)脫出，肛門括約肌松弛常有分泌物溢于肛門外，故感肛門潮濕；分泌物長(zhǎng)期刺激肛周皮膚，易發(fā)濕疹、瘙癢不適。（4）疼痛：脫出的內(nèi)痔發(fā)生嵌頓，引起水腫、血栓形成，糜爛壞死，可有劇烈疼痛。（5）便秘：患者常因出血而人為的控制排便，造成習(xí)慣性便秘，干燥糞便又極易擦傷痔核表面粘膜而出血，形成惡性循環(huán)。由于病程的長(zhǎng)短不同，可分為三期。Ⅰ期 痔核較小，不脫出，以便血為主。Ⅱ期 痔核較大，大便時(shí)可脫出肛外，便后自行回納，便血或多或少。Ⅲ期 痔核更大，大便時(shí)痔核脫出肛外，甚者行走、咳嗽、噴嚏、站立時(shí)痔核脫出，不能自行回納，須用手推或平臥、熱敷后才能回納，便血不多或不出血。痔核脫出，未能及時(shí)回納，因充血、水腫和血栓形成而發(fā)生嵌頓。2.實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 指診檢查可觸及柔軟、表面光滑、無(wú)壓痛的粘膜結(jié)節(jié)，肛門鏡下可見齒線上粘膜有結(jié)節(jié)突起，呈暗紫色或深紅色?！捐b別診斷】1.直腸息肉 多見兒童，脫出息肉一般為單個(gè)。頭圓而有長(zhǎng)蒂，表面光滑，質(zhì)較痔核稍硬，活動(dòng)度大，容易出血，但多無(wú)射血，滴血現(xiàn)象。2.肛乳頭肥大 呈錐形或鼓錘狀，灰白色，表面為上皮，一般無(wú)便血，常有疼痛或肛門墜脹，過(guò)度肥大者，便后可脫出肛門外。3.脫肛 直腸粘膜或直腸環(huán)狀脫出，有螺旋狀皺折，表面光滑，無(wú)靜脈曲張，一般不出血，脫出后有粘液分泌。4.直腸癌 多見于中、老年人，糞便中混有膿血、粘液、腐臭的分泌物，便意頻數(shù)，里急后重，晚期大便變細(xì)。指檢?？捎|及菜花狀腫物，或凸凹不平潰瘍，質(zhì)地堅(jiān)硬，不能推動(dòng)，觸之易出血。5.下消化道出血 潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、直腸血管瘤、憩室病、家族性息肉病等，常有不同程度的便血，需作乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸造影才能鑒別。6.肛裂 便鮮血，量較少，肛門疼痛劇烈，呈周期性，多伴有便秘，局部檢查可見6點(diǎn)或12點(diǎn)處肛管有梭形裂口?！局委煛?.辨證施治（1）內(nèi)治 多適用于Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔，或內(nèi)痔嵌頓有繼發(fā)感染，或年老體弱，或內(nèi)痔兼有其它嚴(yán)重慢性疾病，不宜手術(shù)治療者。①風(fēng)熱腸燥證癥候 大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。治法 清熱涼血祛風(fēng)方藥 涼血地黃湯加減。大便秘結(jié)者，加潤(rùn)腸湯。②濕熱下注證癥候 便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法 清熱利濕止血方藥 臟連丸加減。出血多者加地榆炭、仙鶴草。③氣滯血瘀證癥候 肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)澀。治法 清熱利濕，行氣活血方藥 止痛如神湯加減。④脾虛氣陷證證候 肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治法 補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷方藥 補(bǔ)中益氣湯加減。血虛者合四物湯。（2）外治 適用于各期內(nèi)痔及內(nèi)痔嵌頓腫痛等。①熏洗法 以藥物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸藥液作濕熱敷，具有活血止痛、收斂消腫等作用，常用五倍子湯、苦參湯等。②外敷法 將藥物敷于患處，具有消腫止痛、收斂止血、祛腐生肌等作用。應(yīng)根據(jù)不同癥狀選用油膏、散劑，如消痔膏、五倍子散。③塞藥法 將藥物制成栓劑，塞入肛內(nèi)，具有消腫、止痛、止血等作用，如痔瘡栓。④枯痔法 即以藥物如枯痔散、灰皂散敷于Ⅱ、Ⅲ期能脫出肛外的內(nèi)痔痔核的表面，具有強(qiáng)度腐蝕作用，能使痔核干枯壞死，達(dá)到痔核脫落痊愈的目的。此法目前已少采用。2.其它療法（1）插藥療法（枯痔釘療法） 該療法是中醫(yī)學(xué)治療內(nèi)痔的一種有效方法。它是將藥末與糯米粉混合后加水制成兩頭尖、形如釘子的藥條，插入痔核內(nèi)，使痔核產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，纖維組織增生或干枯壞死，從而使痔核萎縮或脫落，達(dá)到治療目的。本方法具有操作簡(jiǎn)單、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)痔核表面呈灰白色（纖維化）、質(zhì)較硬的Ⅲ期內(nèi)痔療效較差。適應(yīng)癥 各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌癥 各種急性疾病，嚴(yán)重的慢性疾病，肛門直腸急性炎癥，腹瀉，惡性腫瘤，有出血傾向者。操作方法：術(shù)前囑患者排空大便或灌腸1次。然后取側(cè)臥位或截石位，充分暴露肛門，術(shù)者左手中、食兩指在患者肛緣處按壓向外牽拉，使內(nèi)痔暴露固定于肛外，作痔表面消毒。右手拇、食指捏住枯痔釘?shù)奈捕?，距齒線上0.3~0.5cm處，沿腸壁縱軸成25~35°方向行旋轉(zhuǎn)插入痔核中心，深約1cm，以不插入肌層為度。插釘多少視痔核大小而定，一般每痔一次插4~6根，間距0.3~0.5cm。剪去多余的藥釘，但應(yīng)使釘外露1mm，才能保持固定和防止插口出血。藥釘插畢后，即將痔核推回肛門內(nèi)。同時(shí)塞入黃連膏，約7天左右痔核萎縮脫落。 注意事項(xiàng)；①插釘不要重疊，深淺要適當(dāng)，過(guò)深可引起括約肌壞死、感染、疼痛。太淺則藥釘易脫落引起插口出血。②先插小的痔核，后插大的痔核。若有出血者，可先在出血點(diǎn)插釘一根即可止血。③一次插釘數(shù)量不超過(guò)20根。（2）注射法 注射法是目前治療內(nèi)痔的常用方法之一。根據(jù)其藥理作用的不同，分為硬化萎縮和壞死枯脫兩種方法。由于壞死枯脫療法術(shù)后常有大出血、感染、直腸狹窄等并發(fā)癥，故目前臨床上普遍采用內(nèi)痔硬化劑注射療法。由于不斷地改進(jìn)了注射法和注射劑，因此擴(kuò)大了注射療法的適應(yīng)范圍。 適應(yīng)證 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，內(nèi)痔兼有貧血者，混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證 外痔、內(nèi)痔伴肛門周圍急慢性炎癥或腹瀉；內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核或高血壓、肝、腎疾病或血液病患者；因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔和臨產(chǎn)期孕婦。常用藥物 5%~10%碳酸甘油、5%魚肝油酸鈉、4~6%明礬液、消痔靈（硬化萎縮劑），枯痔液、新六號(hào)枯痔注射液等（壞死枯脫劑）。操作方法：①硬化萎縮注射法 病人側(cè)臥位，一般不用麻醉，在肛門鏡直視下用碘伏或絡(luò)合碘作局部消毒，以皮試針筒（5號(hào)針頭）抽取5%碳酸甘油，或4~6%明礬液在齒線上0.5cm的痔核上進(jìn)針，刺至粘膜下層，針頭斜向15°向上注射，每個(gè)痔核注射0.3~0.5ml，一般每次注射不超過(guò)3個(gè)痔核。注射后當(dāng)天避免過(guò)多活動(dòng)，不宜排便，相隔7天后再進(jìn)行注射，一般需要3~4次治療。對(duì)止血有明顯的效果。但要防止注射部位過(guò)淺，以免引起粘膜潰爛，過(guò)深則易引起肌層組織發(fā)生硬化。2009年09月03日11253
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李恒爽主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 普外科 王晏美教授 文PPH是英文procedureforprolapseandhemorrhoids的縮寫，中文意為“痔和直腸黏膜脫垂的手術(shù)”。是利用特制的痔切除吻合器環(huán)形切除痔上粘膜和粘膜下層組織，同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)近段粘膜進(jìn)行吻合來(lái)治療內(nèi)痔的手術(shù)手法。所以國(guó)內(nèi)又解釋為“吻合器痔上黏膜環(huán)行切除術(shù)”或“吻合器痔上黏膜環(huán)行切除釘合術(shù)”。 應(yīng)用器械吻合組織器官已有近100年的歷史。1908年匈牙利人Hultl和Fischer等首先應(yīng)用縫合器作胃切除術(shù)。吻合器適用于食管、胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸、直腸、膽道等各種手術(shù)的端端、端側(cè)、側(cè)側(cè)吻合。 1997年，Pescatori等報(bào)道，采用經(jīng)肛門吻合器直腸黏膜切除術(shù)，用于治療直腸黏膜脫垂。 1997年在羅馬世界大會(huì)上意大利Palermo大學(xué)Longo教授首先提出PPH，并于1998年正式撰文報(bào)道。亞洲最早開展的是1999年新加坡醫(yī)院肖俊教授。國(guó)內(nèi)首例病例是2000年7月由上海姚慶禮完成的。 原理 PPH的理論依據(jù)是1975年Thomson的“肛墊學(xué)說(shuō)”和1994年Londer的“肛墊下移學(xué)說(shuō)”。 肛墊學(xué)說(shuō)首次認(rèn)為直腸下端粘膜的輕度隆起人人都有，并非痔，是協(xié)助肛門閉合的生理性襯墊，肛墊下移學(xué)說(shuō)認(rèn)為這種襯墊肥大向下移位才為痔。 PPH方法是在齒線上方環(huán)形切除腸壁的黏膜和黏膜下組織，對(duì)遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合。一方面可切除3cm寬的直腸黏膜，同時(shí)也使得下移的直腸肛管組織向上懸吊牽拉。另一方面由于吻合釘?shù)漠愇锎碳?，使直腸黏膜組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)，直腸周圍組織產(chǎn)生瘢痕固定，使其不再脫垂。又能使直腸前壁收緊固定，減輕直腸前突的程度。所以PPH的治療原理可總結(jié)為： 懸吊:環(huán)行切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下組織，使脫垂的肛墊被向上懸吊和牽拉.恢復(fù)肛管黏膜與肛門括約肌之間的局部解剖關(guān)系，消除痔核脫垂的基木癥狀。斷流:由于位于黏膜下層供給痔的動(dòng)脈被同時(shí)切斷，術(shù)后痔血供減少，痔塊在術(shù)后2周左右逐漸萎縮，可減輕糞塊對(duì)黏膜的創(chuàng)傷性積壓摩擦所致的影響，去除痔核出血的主要原因。 適應(yīng)癥 目前普遍認(rèn)為PPH的主要適應(yīng)癥為II～I(xiàn)V度內(nèi)痔，即反復(fù)脫垂的內(nèi)痔。Jongen認(rèn)為：“最理想的適應(yīng)癥是II、III度痔”。國(guó)內(nèi)學(xué)者任東林認(rèn)為理想的適應(yīng)癥為III度痔無(wú)肛緣皮贅者。國(guó)內(nèi)一學(xué)術(shù)組織于2005年將PPH的適應(yīng)癥制定為：1.環(huán)狀脫垂的III、IV度內(nèi)痔，反復(fù)出血的II度內(nèi)痔；2.導(dǎo)致功能性出口梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂。 筆者認(rèn)為，IV度內(nèi)痔不是PPH的適應(yīng)癥。1979年美國(guó)肛腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦的Smith分類法中IV度內(nèi)痔為“脫出不能復(fù)位，常伴血栓”。2000年我國(guó)制定的《痔診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)IV度內(nèi)痔定義為“內(nèi)痔脫出，不能還納，內(nèi)痔可伴絞窄、嵌頓”。所以已形成嵌頓的內(nèi)痔通過(guò)懸吊是肯定解決不了問(wèn)題的。 優(yōu)點(diǎn) 1、能較好保留肛管黏膜層和肛墊解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)肛門的自制排便功能，協(xié)調(diào)內(nèi)外括約肌活動(dòng)，降低肛管內(nèi)壓力，避免了術(shù)后肛門狹窄、肛門失禁、精細(xì)控便障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。 2、直腸黏膜與黏膜下層的切除和吻合位于齒線上2cm的區(qū)域.此處感受神經(jīng)極少，同時(shí)避免對(duì)肛管皮膚和黏膜層的外科損傷，可明顯減輕術(shù)后肛門疼痛和不適。 并發(fā)癥 德國(guó)2000年1100例的多中心報(bào)道:總的并發(fā)癥(不包括遠(yuǎn)期)為9.8%，包括術(shù)后出血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等等。檢索2000～2003年國(guó)內(nèi)中文數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的69篇相關(guān)報(bào)道，并發(fā)癥的發(fā)生情況為：10.0％～80.7％的患者肛門疼痛，17％～65％出現(xiàn)尿潴留，10.0％～38.5％便血，21.1％～23.9％下腹不適，5.8％～15.4％排便困難。 1、尿潴留大部分患者術(shù)后易發(fā)生尿潴留，男性多于女性。可能與術(shù)后肛門部疼痛刺激及麻醉有關(guān)。環(huán)形切除黏膜后，由于局部水腫，吻合口張力的持續(xù)作用，使交感神經(jīng)受到刺激，引起膀胱逼尿肌松弛和膀胱頸括約肌痙攣，加上麻醉的作用，從而發(fā)生尿潴留。 2、術(shù)后出血 有報(bào)道PPH的吻合口出血率為75％。有兩種情況，一種是吻合口部位出血，少數(shù)病人甚至是搏動(dòng)性出血，量大，需要再次手術(shù)縫扎止血；另一種是術(shù)后大便帶血，出血量少，持續(xù)一周左右，無(wú)需特殊處理。 3、肛門部疼痛 從理論上講PPH手術(shù)肛周皮膚無(wú)創(chuàng)面，術(shù)后不應(yīng)有肛周部疼痛?？赡茉?yàn)樾g(shù)中擴(kuò)肛引起肛管皮膚的撕裂，吻合口的設(shè)計(jì)過(guò)低，靠近齒線造成的軀體神經(jīng)傳導(dǎo)的疼痛，合并外痔的處理，吻合切割過(guò)深，術(shù)后吻合口的水腫造成直腸壁的牽張痛等。一般經(jīng)對(duì)癥處理后肛周疼痛很快消失，個(gè)別患者出現(xiàn)持續(xù)肛痛（3個(gè)月以上），原因不明。 4、吻合口狹窄 姚禮慶認(rèn)為，即使嚴(yán)格按照我國(guó)PPH手術(shù)規(guī)范進(jìn)行的手術(shù)也有吻合口狹窄發(fā)生。有統(tǒng)計(jì)，吻合口狹窄在術(shù)后4周可達(dá)11％。 5、下腹痛 約10%的病人在吻合器擊發(fā)時(shí)主訴下腹部有牽拉感，個(gè)別病人甚至出現(xiàn)嘔吐。 6、肛門部感覺障礙 如吻合口過(guò)于靠近齒線，個(gè)別病人可能出現(xiàn)肛門局部墜脹，輕度大便失禁等情況，術(shù)后2周左右恢復(fù)。 7、術(shù)后痔復(fù)發(fā) 術(shù)后殘留皮贅或痔核脫垂?？赡艿脑蛴校翰±x擇不合適；荷包縫合位置過(guò)高，對(duì)外痔的懸吊作用不大和荷包縫合針距過(guò)大或荷包線未收緊，導(dǎo)致切除的黏膜圈過(guò)短或不完整。 8、直腸陰道瘺 9、迷走神經(jīng)反射 當(dāng)牽拉反射發(fā)生時(shí)，患者常出現(xiàn)腹部墜脹不適，惡心、嘔吐等癥狀，有時(shí)心率、血壓急劇下降甚至出現(xiàn)心跳驟停，若不及時(shí)采取措施，將危及患者生命。 筆者認(rèn)為，PPH手術(shù)在一定范圍內(nèi)有可取之處，但目前有被醫(yī)者和機(jī)構(gòu)“神話”的傾向，有被超范圍使用傾向，其實(shí)絕大多數(shù)肛腸病并不適合用這一方法，醫(yī)生和患者在選擇時(shí)都要慎重，醫(yī)生更不能因?yàn)橐稽c(diǎn)利益而成為醫(yī)療器械公司的奴隸。電話：010－51718515地址：北京石景山區(qū)京原路5號(hào) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院西區(qū)肛腸外科http://lhs518.vip.sina.com/http://cyxqgck.cnkme.com/2009年02月10日16899
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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 消化內(nèi)科醫(yī)生在門診看病時(shí)，常常遇到患者主訴為便血者，或肛門部疼痛者，原因多為痔所致，那么什么是痔瘡呢？它又有哪些危害呢？ 一、定義：直腸下端黏膜下和肛管或肛緣皮下的靜脈叢內(nèi)的血管曲張、擴(kuò)大，形成柔軟靜脈團(tuán)，舊稱痔瘡、痔核，現(xiàn)稱痔。國(guó)外對(duì)痔的命名是希臘的醫(yī)圣希波克拉底提出的，以臨窗出血為特征命名或稱為Hemorrhoides。美國(guó)學(xué)者從痔的外形以球而命名，稱痔為piles。 二、發(fā)病率：痔是臨床常見病、多發(fā)病，我國(guó)民間有“十人九痔”之說(shuō)，解放后在全國(guó)29個(gè)省市做肛腸病調(diào)查，發(fā)現(xiàn)50歲以上的人群中痔發(fā)病率達(dá)60～70％，調(diào)查57297人中有肛腸并33837人，而痔占87.25％，其中內(nèi)痔最常見，占痔發(fā)病人數(shù)的59.86％，外痔占16.0％；混合痔占24.13％。 三、臨床表現(xiàn)：主要癥狀是大便帶血、肛門疼痛和痔團(tuán)脫出等，直接影響人們?nèi)粘Ｉ?、工作、休息? 1.大便帶血：大便時(shí)可反復(fù)多次的出血，發(fā)生繼發(fā)性貧血，丟失體內(nèi)大量的鐵，引起缺鐵性貧血。一般發(fā)展緩慢，早期可無(wú)癥狀或癥狀輕微；貧血較重或進(jìn)展較快者，則出現(xiàn)面色蒼白、倦怠無(wú)力，食欲下降，心率加快或體力活動(dòng)后氣促、浮腫等，痔出血經(jīng)治療或糾正貧血后癥狀才能消失。 2.肛門疼痛。由于大便干結(jié)，用力排便后，使痔外靜脈叢突然破裂，血液滲到皮下組織內(nèi)，形成腫塊，稱為血栓性外痔?；颊咛弁措y忍，排便是疼痛加重，妨礙行動(dòng)，有的坐臥不寧。肛門查有隆起型圓形腫塊，皮膚水腫，皮下有紫藍(lán)色較硬結(jié)節(jié)，壓痛明顯；有的患者原有外痔，損傷后合并感染，也導(dǎo)致肛門疼痛，同時(shí)局部紅腫、癢熱，并有少許分泌物，排便時(shí)疼痛加重，稱之為炎性外痔。 3.便后痔團(tuán)脫出于肛門外。受括約肌的收縮，使痔不能回納，稱為嵌頓性內(nèi)痔，此時(shí)痔靜脈回流受阻，而動(dòng)脈血仍不斷輸入，使痔團(tuán)水腫，體積增大，加重痔的嵌頓。若不及時(shí)回納，會(huì)使動(dòng)脈血管被壓閉，血栓形成，痔團(tuán)呈紫黑色，疼痛劇烈，更難以送回肛門內(nèi)，逐漸轉(zhuǎn)向絞窄性內(nèi)痔，使病變進(jìn)一步加重。痔團(tuán)因較長(zhǎng)時(shí)間的缺血，必然出現(xiàn)壞死，開始在痔的黏膜、痔血管內(nèi)血栓可向上擴(kuò)散，壞死區(qū)向直腸壁擴(kuò)散，同時(shí)伴有感染，可并發(fā)黏膜下、肛周及坐骨直腸窩膿腫，在治療不及時(shí)或不恰當(dāng)，脫落的帶菌栓子沿靜脈上行，會(huì)形成門靜脈菌血癥及膿毒血癥，也可形成肝膿腫，嚴(yán)重威脅人的生命。2009年01月03日48997
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