建議大量飲水以增加胱氨酸的溶解度，保證每天的尿量在3000ml以上，盡量24小時(shí)飲水均衡。宜多攝入以蔬菜、谷物為主的低蛋白飲食，堿性飲料和柑橘汁是首選的液體來源。避免過多食用富含蛋氨酸的食物(如大豆、小麥、魚、肉、豆類和蘑菇等)增加植物蛋白和蔬菜水果的攝入，低蛋白質(zhì)飲食可減少胱氨酸的排泄。推薦鈉鹽的攝入量限制在2g/d以下，限制胱氨酸攝人限量為2g/d以下。堿化尿液，使尿的pH達(dá)到7.5以上；可以服枸櫞酸氫鉀鈉(友來特)1~2g，每日2~3次?；加懈哜浹Y患者避免使用檸檬酸鉀，可選用碳酸氫鈉。尿液胱氨酸的排泄高于3mmol/24h時(shí)，應(yīng)用硫普羅寧(a-巰基丙酰甘氨酸)250~2000mg/d。為避免嚴(yán)重不良反應(yīng)，建議患者每3~6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、白蛋白、腎功能、維生素B6和尿pH等檢測(cè)。卡托普利75~150mg/d可使胱氨酸的溶解度提高200倍，但療效目前爭(zhēng)議較大。托伐普坦可不影響胱氨酸的排泄量而降低尿胱氨酸濃度，但其有效性仍需進(jìn)一步明確。

對(duì)于產(chǎn)尿素酶細(xì)菌感染導(dǎo)致的磷酸銨鎂和碳酸磷灰石結(jié)石的預(yù)防應(yīng)首先盡可能去除結(jié)石、治療感染。預(yù)防措施包括推薦多飲水、低鈣、低磷飲食。氫氧化鋁或碳酸鋁凝膠可與小腸內(nèi)的磷離子結(jié)合形成不溶的磷酸鋁，從而降低腸道對(duì)磷的吸收和尿磷的排泄量。推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用抗生素治療感染。強(qiáng)調(diào)抗感染治療需要足夠的用藥療程，在抗生素療法的起始階段，抗生素的劑量相對(duì)較大(治療量)通過1~2周的治療，使尿液達(dá)到無菌狀態(tài)，之后可將藥物劑量減半(維持量)并維持3個(gè)月。要注意每個(gè)月做細(xì)菌培養(yǎng)，如又發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或患者有尿路感染癥狀，將藥物恢復(fù)至治療量以更好地控制感染。酸化尿液能夠提高磷酸鹽的溶解度，可以用氯化銨1g，每日2~3次或蛋氨酸200~500mg，每日2~3次。嚴(yán)重感染的患者，應(yīng)該使用尿酶抑制劑。推薦使用乙酰羥肟酸、羥基脲和乙酰基甲氧酸等，建議乙酰羥肟酸的首劑為250mg，每日2次，服用3~4周，如果患者能耐受，可將劑量增加250mg，每日3次。尿素酶抑制劑可嘗試[15mg/(kg·d)],但其有效性仍需進(jìn)一步明確。

一般預(yù)防措施是保持大量的液體攝人，建議24小時(shí)尿量＞2.5L，以及飲食上限制鈉鹽、限制過量動(dòng)物蛋白質(zhì)攝入。磷酸鈣結(jié)石可能的病因有HPT、RTA、UTI，積極治療原發(fā)病可減少結(jié)石復(fù)發(fā)。如果排除原發(fā)性HPT和RTA，使用噻嗪類藥物可以降低尿鈣水平。在尿液pH較高的情況下，酸化尿液可能使患者獲益。如果尿液pH時(shí)常保持在＞6.2，可使用蛋氨酸(200~500mg，每日3次)進(jìn)行酸化尿液，建議調(diào)整尿液pH5.8~6.2。堿性枸櫞酸鹽能夠增加尿枸櫞酸的排泄，降低尿液草酸鈣、磷酸鈣的過飽和度，從而減少含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。但堿性枸櫞酸鹽也可提高尿pH，可能會(huì)增加磷酸鈣的飽和度，從而抵消有益的影響，因此，枸櫞酸鹽對(duì)磷酸鈣結(jié)石復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期影響有待進(jìn)一步研究。

草酸鈣結(jié)石的預(yù)防應(yīng)該從改變生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)開始，保持合適的體重指數(shù)、適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)平衡和增加富含枸櫞酸水果的攝入等。只有在改變生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)后仍無法有效預(yù)防草酸鈣結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)，才考慮應(yīng)用藥物預(yù)防。(1)增加液體的攝入：增加液體的攝入能增加尿量，從而降低尿路結(jié)石成分的過飽和狀態(tài)，預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。推薦每天的液體攝入量在2.5~3.0L以上。使每天的尿量保持在2.0~2.5L以上。建議草酸鈣結(jié)石患者在家中自行測(cè)量尿比重，使尿比重低于1.010為宜，以達(dá)到并維持可靠的尿液稀釋度。關(guān)于飲水的種類，一般認(rèn)為以草酸含量少的非奶制品液體為宜。飲用硬水是否會(huì)增加含鈣結(jié)石的形成，目前仍然存在不同的看法。應(yīng)避免過多飲用含咖啡因的飲料、紅茶、葡萄汁、蘋果汁和可口可樂；推薦多喝橙汁、酸果蔓汁和檸檬水以及陳醋。多項(xiàng)研究表明，碳酸氫鹽能升高草酸鈣結(jié)石患者的尿液pH和增加枸櫞酸鹽的排泄，降低尿液中草酸鈣過飽和度及結(jié)晶化的風(fēng)險(xiǎn)，飲用富含碳酸氫鹽的礦泉水是預(yù)防草酸鈣結(jié)石復(fù)發(fā)的有效措施。(2)飲食調(diào)節(jié)：強(qiáng)調(diào)維持飲食營(yíng)養(yǎng)的均衡，避免其中某一種營(yíng)養(yǎng)成分的過度攝人。1)飲食鈣的含量：飲食鈣的含量低于800mg(20mmol/d)就會(huì)引起體內(nèi)的負(fù)鈣平衡。低鈣飲食雖然能夠降低尿鈣的排泄，但可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和增加尿液草酸的排泄。正常鈣質(zhì)飲食和限制動(dòng)物蛋白及鈉鹽的攝人，比傳統(tǒng)的低鈣飲食具有更好的預(yù)防草酸鈣結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。正常范圍或者適當(dāng)程度的高鈣飲食對(duì)于預(yù)防尿路含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)有一定作用。但是，額外的鈣劑補(bǔ)充對(duì)于草酸鈣結(jié)石的預(yù)防可能不利，因?yàn)椴患涌刂频母哜}飲食會(huì)增加尿液的過飽和水平。推薦多食用乳制品(牛奶、干酷等)、豆腐和小魚等食品，成人每天鈣的攝入量應(yīng)為1~1.2g。推薦吸收性高鈣尿癥的草酸鈣結(jié)石患者低鈣飲食，其他草酸鈣結(jié)石患者則不應(yīng)限制鈣的攝入。2)限制飲食中草酸的攝入：雖然僅有10%~15%的尿液草酸來源于飲食，但是，大量攝入富含草酸的食物后，尿液中的草酸排泄量會(huì)明顯增加。草酸鈣結(jié)石患者，尤其是合并高草酸尿癥的患者應(yīng)該避免攝人諸如甘藍(lán)、杏仁、花生、甜菜、歐芹、菠菜、大黃、紅茶和可可粉等富含草酸的食物。其中菠菜中草酸含量尤其高，草酸鈣結(jié)石患者更應(yīng)該注意。對(duì)于腸源性高草酸尿患者，適當(dāng)?shù)拟}質(zhì)飲食有利于減少腸道對(duì)草酸鹽的吸收。3)限制鈉鹽的攝入：高鈉攝入通過以下方式對(duì)尿液成分產(chǎn)生不利影響。①腎小管重吸收減少，導(dǎo)致尿鈣排泄增加；②碳酸氫鹽丟失，導(dǎo)致尿液中枸櫞酸鹽減少；③使尿酸鈉晶體形成風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，推薦草酸鈣結(jié)石患者每天鈉的攝人量應(yīng)少于2g。4)限制動(dòng)物蛋白質(zhì)的過量攝入：高動(dòng)物蛋白飲食與含鈣結(jié)石的形成有關(guān)。高蛋白質(zhì)飲食在引起尿鈣和尿草酸鹽排泄增多的同時(shí)，使尿的枸櫞酸排泄減少，尿酸排泄增加，降低尿液的pH，是誘發(fā)尿路含鈣石形成的重要危險(xiǎn)因素之一。草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)避免攝入過量的動(dòng)物蛋白，每天的攝入量應(yīng)該限制在0.8~1.0g/kg5)減輕體重：研究表明，超重是尿路結(jié)石形成的重要因素之一。推薦草酸鈣結(jié)石患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，將BMI維持在11~18。6)增加水果和蔬菜的攝入：飲食中水果和蔬菜的攝人可以稀釋尿液中的成石危險(xiǎn)因子，并可能增加尿枸櫞酸含量，同時(shí)，素食中的堿性成分能升高尿液的pH，因此，推薦草酸鈣結(jié)石患者增加水果和蔬菜的攝入。7)增加粗糧及纖維素飲食：米麩可以減少尿鈣的排泄，降低草酸鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)率，但要避免諸如麥麩等富含草酸的纖維素食物。8)減少維生素C的攝入：維生素C經(jīng)過自然轉(zhuǎn)化后能夠生成草酸。服用維生素C后尿液草酸的排泄會(huì)顯著增加，形成草酸鈣結(jié)晶的危險(xiǎn)程度也相應(yīng)增加。盡管目前對(duì)于維生素C是草酸鈣結(jié)石危險(xiǎn)因素的觀點(diǎn)仍有爭(zhēng)議，但是，對(duì)于草酸鈣結(jié)石患者仍建議避免攝入過量維生素C，推薦他們每天維生素C的攝入不超過1.0g。9)限制高嘌呤飲食：合并高尿酸尿癥的草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)避免高嘌呤飲食，推薦每天食物中嘌呤的攝人量少于500mg。富含嘌呤的食物有動(dòng)物內(nèi)臟(肝臟及腎臟)家禽皮、帶皮的鯡魚、沙丁魚、鳳尾魚等。(3)藥物預(yù)防：對(duì)于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的草酸鈣結(jié)石應(yīng)用藥物預(yù)防是必要的。理想的藥物應(yīng)該既能預(yù)防結(jié)石形成，又無明顯的不良反應(yīng)，同時(shí)便于管理。用于草酸鈣結(jié)石預(yù)防的藥物雖然種類很多，但是，目前療效肯定的只有堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑和別嘌醇。1)噻嗪類利尿劑：噻嗪類利尿藥(如苯氟噻、一氯噻唑和吲達(dá)帕胺等)可以降低尿鈣正?；颊叩哪蜮}水平，降低尿液草酸鹽的排泄水平，抑制鈣的腸道吸收。另外，噻嗪類藥物可以抑制骨質(zhì)吸收，增加骨細(xì)胞的更新、防止伴高鈣尿癥結(jié)石患者發(fā)生骨質(zhì)疏松。因此，噻嗪類利尿藥的主要作用是減輕高鈣尿癥，適用于伴高鈣尿癥的草酸鈣結(jié)石患者。常用用法為氫氯噻嗪25mg，每日2次，或者三氯噻唑4mg/d。噻嗪類利尿藥的主要不良反應(yīng)是低鉀血癥和低枸櫞酸尿癥，與枸櫞酸鉀一起應(yīng)用可以減輕不良反應(yīng)，并且增強(qiáng)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。部分患者長(zhǎng)期應(yīng)用后可能會(huì)出現(xiàn)低血壓、疲倦和勃起障礙，應(yīng)該注意用藥后發(fā)生低鎂血癥和低鎂尿癥的可能性。2)正磷酸鹽：正磷酸鹽能夠降低1，25(OH)2一D的合成，減少鈣的排泄并增加磷酸鹽及尿枸櫞酸的排泄，主要用于伴有高鈣尿癥的尿路含鈣結(jié)石患者，但是，目前還缺乏足夠的證據(jù)來證明其治療的有效性。3)磷酸纖維素：磷酸纖維素和磷酸纖維鈉可以通過與鈣結(jié)合形成復(fù)合物而抑制腸道對(duì)鈣的吸收，從而降低尿鈣的排泄。主要適用于伴吸收性高尿鈣癥的結(jié)石患者，但臨床效果還不肯定。由于用藥后可能會(huì)出現(xiàn)高草酸尿癥和低鎂尿癥，因此，目前不推薦將磷酸纖維素用于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的治療。4)堿性枸櫞酸鹽：堿性枸櫞酸鹽能夠增加尿枸櫞酸的排泄，降低尿草酸鈣、磷酸鈣和尿酸鹽的過飽和度，提高對(duì)結(jié)晶聚集和生長(zhǎng)的抑制能力，能有效地減少草酸鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。臨床上用于預(yù)防草酸鈣結(jié)石復(fù)發(fā)的堿性枸櫞酸鹽包括枸櫞酸氫鉀鈉(友來特)枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等。枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉都具有良好的治療效果，但是，鈉鹽能夠促進(jìn)尿鈣排泄，而鉀離子不會(huì)增加尿鈣排泄，臨床研究也表明枸櫞酸鉀堿化尿液的效果比枸櫞酸鈉好，且枸櫞酸氫鉀鈉(友來特)便于服用、口感較好，患者依從性較高。因此，枸櫞酸鉀用于預(yù)防草酸鈣結(jié)石復(fù)發(fā)比枸酸鈉更為理想。盡管堿性枸櫞酸鹽最適用于伴低枸櫞酸尿癥的結(jié)石患者，但是，目前認(rèn)為其適應(yīng)證可以擴(kuò)大至所有類型的含鈣結(jié)石患者。常用劑量為枸櫞酸氫鉀鈉(友來特)1~2g，每日3次，枸櫞酸鉀1~2g或者枸櫞酸鉀鈉3g，每日2~3次。堿性枸櫞酸鹽的常見不良反應(yīng)是腹脹和高鉀血癥，對(duì)于急性和慢性腎衰竭患者應(yīng)禁用。5)別嘌醇：別嘌醇可以減少尿酸鹽的產(chǎn)生，降低血清尿酸鹽的濃度，減少尿液尿酸鹽的排泄。此外，別嘌醇還可以減少尿液草酸鹽的排泄。推薦別嘌醇用于預(yù)防伴高尿酸尿癥的草酸鈣結(jié)石患者，用法為100mg，每日3次，或者300mg，每日1次。對(duì)于高尿酸尿癥的草酸鈣結(jié)石患者，別嘌醇為一線治療藥物，對(duì)于無法耐受別嘌醇的患者，可以考慮應(yīng)用二線治療藥物非布索坦。6)鎂劑：鎂通過與草酸鹽結(jié)合而降低尿液中草酸鈣的過飽和度，從而抑制草酸鈣結(jié)石的形成。補(bǔ)充鎂劑在增加尿鎂排泄的同時(shí)，還能增加尿枸櫞酸的含量，并提高尿液pH。因此，鎂劑能有效預(yù)防草酸鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。由于草酸鈣結(jié)石伴低鎂尿癥的患者并不多見(＜4%)，因此，除枸櫞酸鹽以外，目前不推薦將其他的鎂鹽單獨(dú)應(yīng)用預(yù)防草酸鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。7)葡胺聚糖：葡胺聚糖可以抑制草酸鈣結(jié)石的生長(zhǎng)，但目前還缺乏關(guān)于合成的或半合成的葡胺聚糖應(yīng)用于預(yù)防含鈣尿路結(jié)石復(fù)發(fā)的依據(jù)。8)維生素B6：維生素B6是體內(nèi)草酸代謝過程中的輔酶之一，體內(nèi)維生素B6缺乏可導(dǎo)致尿液草酸排泄增加。大劑量的維生素B6(300~500mg/d)對(duì)于原發(fā)性高草酸尿癥的草酸鈣結(jié)石患者有治療作用，主要用于輕度高草酸尿癥和原發(fā)性高草酸尿癥的患者。9)中草藥：目前認(rèn)為對(duì)草酸鈣結(jié)石具有一定預(yù)防作用的中草藥包括澤瀉、胖大海、金錢草、玉米須及芭蕉芯等。但是，尚缺乏臨床療效觀察的報(bào)道。(4)針對(duì)24小時(shí)尿液分析結(jié)果，推薦草酸鈣結(jié)石藥物預(yù)防方案如下。1)高鈣尿癥：5~8mmol/d時(shí)，堿性枸櫞酸鹽9~12g/d或碳酸氫鈉1.5g每日3次；＞8mmol/d時(shí)，氫氯噻嗪初始25mg/d直至50mg/d氯噻酮25mg/d及吲達(dá)帕胺2.5mg/d。2)低枸酸尿癥：男性低于1.7mmol/d、女性低于1.9mmol/d時(shí)，堿性枸櫞酸鹽9~12g/d。3)高草酸尿癥：腸源性高草酸尿癥＞0.5mmol/d時(shí)，補(bǔ)充鈣＞1000mg/d(注意是否有額外的鈣排泄)及鎂200~400mg/d；原發(fā)性高草酸尿癥＞1mmol/d時(shí)，維生素B6起始5mg/(kg·d)直至20mg/(kg·d)。4)高尿酸尿癥：＞4mmol/d時(shí)，堿性枸櫞酸鹽9~12g/d或碳酸氫鈉1.5g每日3次和(或)別嘌醇100mg/d；合并高尿酸血癥＞380umol/L時(shí)，堿性構(gòu)櫞酸鹽9~12g/d及別嘌醇100~300mg/d(或非布索坦80mg/d)。5)低鎂尿癥：＜3mmol/d時(shí)，補(bǔ)充鎂(腎功能不全患者禁用)。

尿道結(jié)石治療方法的選擇應(yīng)符合最易于取出結(jié)石、且對(duì)尿道損傷最小的原則；不推薦ESWL治療。對(duì)位于前尿道、直徑小、光滑的結(jié)石，可以行保守排石治療。對(duì)于后尿道結(jié)石，可以直接腔內(nèi)碎石或?qū)⒔Y(jié)石輕輕推人膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。開放手術(shù)治療尿道結(jié)石越來越少，僅適用于伴有尿道憩室需同時(shí)切除的尿道結(jié)石患者。

什么是膀胱鏡檢查？膀胱鏡檢查是泌尿外科常用的檢查方法之一，一般在局麻下進(jìn)行，是將膀胱鏡經(jīng)尿道外口順延尿道插入膀胱，直接觀察膀胱和尿道內(nèi)病變的檢查方法。為什么必須要做膀胱鏡檢查？ 膀胱鏡檢查可以在直視下觀察尿道有無狹窄、腫物，膀胱內(nèi)有無結(jié)石、炎癥、腫瘤等病變，同時(shí)可了解腫瘤部位、數(shù)量、大小和形態(tài)分布、是否侵犯輸尿管或尿道等，還可通過鉗夾活檢明確腫瘤病理類型，還可了解膀胱及尿道有無活動(dòng)性出血灶，以及觀察雙側(cè)輸尿管開口是否噴血尿、白色乳糜尿等，為明確診斷和后續(xù)手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)，除此之外，膀胱鏡可發(fā)現(xiàn)CT或B超不能顯示的1～2毫米的小腫瘤。所以說，膀胱鏡是膀胱腫瘤診斷不可缺少的可靠檢查手段，是其他檢查無法替代的。 膀胱鏡檢查會(huì)很痛嗎？會(huì)麻醉嗎？ 膀胱鏡通過尿道時(shí)有一定的痛感，所以在檢查前會(huì)經(jīng)尿道注入局部麻醉藥如利多卡因等通過尿道黏膜局部吸收來減輕痛感。 什么情況下需要膀胱鏡檢？1. 診斷膀胱疾?。喝绨螂捉Y(jié)石，膀胱腫瘤，膀胱異物，膀胱炎等；2. 診斷尿道疾病：如尿道狹窄，尿道損傷，后尿道前列腺增生等；3. 需經(jīng)膀胱鏡治療：如膀胱異物取出、膀胱腫瘤活檢、血塊清除及止血、經(jīng)膀胱鏡輸尿管支架置入緩解腎積水等；4. 協(xié)助查找病因：血尿，尿頻和尿急，尿痛，尿失禁等下尿路癥狀等，往往可發(fā)現(xiàn)合并腺性膀胱炎、膀胱粘膜白斑等病變，有時(shí)還可觀察到雙側(cè)輸尿管開口有無噴血尿或噴白色乳糜尿的現(xiàn)象。 什么情況下不適合膀胱鏡檢？1. 包莖或尿道狹窄（無法插入膀胱鏡）；2.膀胱容量過?。ㄐ∮?0ml,可導(dǎo)致膀胱破裂）；3.急性泌尿系感染或伴發(fā)熱；4.全身出血性疾病；5.女性月經(jīng)期或妊娠期；6.骨關(guān)節(jié)或肌肉病變無法采取截石體位；7.嚴(yán)重心肺或肝腎疾病者。 檢查前需要注意什么？檢查當(dāng)天可正常飲食，需家屬陪同；進(jìn)入膀胱鏡室檢查前需將尿液排空；如檢查前有發(fā)熱或服用抗凝藥物如阿司匹林、波立維等請(qǐng)務(wù)必告知醫(yī)生，一般需停藥一周再檢查；處于月經(jīng)期不能檢查；膀胱鏡檢查盡量不與其他檢查或操作同一天做如膀胱灌注等。 檢查中需要注意什么？ 檢查中需要擺截石位：平臥，兩腿分開放在支架上，膝蓋彎曲高。配合檢查醫(yī)生指示，尿道進(jìn)鏡時(shí)盡量深呼吸放松以松弛盆底肌肉緩解痛感。膀胱鏡進(jìn)入膀胱后檢查醫(yī)生通過轉(zhuǎn)動(dòng)膀胱鏡的角度觀察膀胱內(nèi)壁的結(jié)構(gòu)，檢查過程一般5-10分鐘左右。 檢查后需要注意什么？緩慢起身下檢查床，避免因體位改變引起低血壓不適或摔倒；檢查后到檢查室外休息觀察，無不適后方可離開；如檢查中發(fā)現(xiàn)膀胱腫物行活檢，活檢組織需送往病理科進(jìn)行病理診斷；檢查后3-5天一般會(huì)有輕微血尿和排尿燒灼感，尤其是活檢后血尿癥狀更明顯，多飲水有助于緩解出血和燒灼感；如有尿痛伴發(fā)熱、明顯肉眼血尿伴血塊、無法排尿、明顯腹痛等癥狀及時(shí)返院就診。 檢查結(jié)果什么時(shí)候能?。?． 一般膀胱鏡檢查報(bào)告在檢查結(jié)束后15分鐘左右可拿到，拿到后即到泌尿外科門診找醫(yī)生診治；2． 如膀胱鏡檢行膀胱腫物活檢，活檢病理結(jié)果一般于3-5個(gè)工作日到病理科取，具體時(shí)間以病理科為準(zhǔn)。得到病理結(jié)果后及時(shí)?？崎T診就診治療!--------------------------------------------------------------- 以下是前幾天在門診通過膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)3例膀胱腫瘤的真實(shí)圖片：病例1:病例2:病例3: 為左側(cè)輸尿管癌根治術(shù)后半年,復(fù)查膀胱鏡見膀胱三角區(qū)及膀胱右側(cè)壁多發(fā)乳頭樣腫物.PS:輸尿管癌相關(guān)知識(shí)：上尿路尿路上皮癌包括腎盂癌和輸尿管癌，最常見為尿路上皮癌（即移行細(xì)胞癌），占所有尿路上皮癌的5－10%，其中腎盂癌約為輸尿管癌的2倍。初診時(shí)約有4－17%即合并膀胱癌，術(shù)后20-50%患者繼發(fā)膀胱癌，2-6%出現(xiàn)對(duì)側(cè)上尿路復(fù)發(fā)。上尿路尿路上皮癌最常見癥狀為肉眼或鏡下血尿（70-80%），初診時(shí)約60%已進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性腫瘤，遠(yuǎn)高于膀胱癌的15-25%。其高發(fā)于70-90歲人群，男性發(fā)病率為女性3倍。 因尿路上皮癌具有多中心性的特點(diǎn)，根治術(shù)后約20-50%患者會(huì)繼發(fā)膀胱癌，因此術(shù)后行預(yù)防性膀胱灌注化療通過滅殺原發(fā)性尿路上皮癌潛在種植于膀胱的癌細(xì)胞，可有效降低膀胱癌發(fā)生率；且術(shù)后第1年內(nèi)每3個(gè)月要檢查1次尿脫落細(xì)胞、膀胱鏡、體檢、胸片及生化等；術(shù)后第2-3年內(nèi)每6個(gè)月除了做上述檢查外，需加做泌尿系增強(qiáng)CTU一次，術(shù)后第3年后每年重復(fù)此檢查項(xiàng)目；根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整隨訪檢查項(xiàng)目。(部分圖片和內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除！)

尿石癥（泌尿系統(tǒng)結(jié)石）是發(fā)生于腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石的總稱。目前的尿石癥治療手段主要是微創(chuàng)手術(shù)治療。近年來，各種各樣的腔鏡技術(shù)使結(jié)石的處理更為直接。但在目前的腔鏡時(shí)代，藥物排石是否能占一席之地呢？ 藥物排石（Medical Expulsive therapy）是指病人應(yīng)用各種藥物，促進(jìn)其尿量增加、輸尿管平滑肌松弛，從而達(dá)到利尿通淋、結(jié)石排出的治療方法。本推文在此介紹幾類排石的常見藥物。 要想結(jié)石排出體外，首先我們需要了解結(jié)石必須經(jīng)過的四條道路；分別是腎、輸尿管、膀胱和尿道。其中最長(zhǎng)、最窄的道路就是輸尿管，如果石頭能通過輸尿管，那通過腎、膀胱和尿道就更沒問題了。 結(jié)石自行排出主要受兩大類因素的影響： ①病理因素：包括上尿路的感染、水腫和痙攣，這也正是藥物治療的針對(duì)所在； ②結(jié)石因素：包括結(jié)石的大小、形狀、位置及相關(guān)的上尿路解剖結(jié)構(gòu)。其中，結(jié)石的大小是影響排石自排的主要因素。 藥物排石的適應(yīng)征1、直徑5-10mm的輸尿管結(jié)石；最好小于6mm； 2、結(jié)石無明顯嵌頓或梗阻； 3、結(jié)石以下輸尿管無梗阻； 4、特殊類型的結(jié)石：尿酸結(jié)石或者胱氨酸結(jié)石。 藥物的選擇1、α1受體阻滯劑：阻斷輸尿管平滑肌上的α1受體，松弛輸尿管下段平滑肌，促進(jìn)結(jié)石排出。國(guó)內(nèi)外各指南已推薦作為藥物排石的首選用藥。 2、鈣離子通道阻滯劑：阻斷鈣離子通道，松弛輸尿管平滑肌，促進(jìn)排石。由于硝苯地平的副作用較少，可用于全段輸尿管結(jié)石的治療。 3、前列腺素合成酶抑制劑：減輕輸尿管水腫，減少疼痛發(fā)作。雖然其排石作用難以定論，但雙氯芬酸鈉控制腎絞痛的療效已被肯定，并作為首選鎮(zhèn)痛藥被納入歐洲泌尿?qū)W會(huì)的尿石癥治療指南。 4、利尿劑：氫氯噻嗪可使集合管和腎小管管腔內(nèi)外形成離子濃度差，從而使水的重吸收增加，最終尿量變多。尿量的增加可使輸尿管內(nèi)壓力升高，從而使結(jié)石的排出推動(dòng)力加大。氫氯噻嗪還能抑制鈣的吸收，減輕高尿鈣癥，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。 5、中草藥：金錢草具有清熱解毒，消瘀散腫；車前子具有清熱利尿的功效。海金沙可通淋止痛。中醫(yī)藥排石湯方劑可注重清熱利濕，行氣通淋。服用之后能夠使尿量增加，能夠?qū)Y(jié)石起到?jīng)_刷的作用，有利于結(jié)石的排出。 6、溶石及預(yù)防結(jié)石生長(zhǎng)藥物：枸櫞酸鹽能降低尿草酸鈣、磷酸鈣和尿酸鹽的過飽和度，提高對(duì)結(jié)晶聚集的抑制能力，有效減少結(jié)石復(fù)發(fā)與增長(zhǎng)。 注釋： 1、以上圖片來自網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，及時(shí)聯(lián)系刪除。 2、以上各類藥物不代表藥物排石處方，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。

軟鏡操作視頻示意（我們無需x線）高清軟鏡+高功率銩激光+負(fù)壓吸引鞘：沒有一個(gè)刀口，一次就能取凈3-5cm結(jié)石，部分鹿角型結(jié)石。輸尿管鏡軟鏡是上尿路（腎、輸尿管上段）結(jié)石治療領(lǐng)域的一項(xiàng)突破性技術(shù)，上尿路結(jié)石經(jīng)歷了開放手術(shù)時(shí)代（損傷很大的時(shí)代），而后進(jìn)入了經(jīng)皮腎鏡時(shí)代（損傷較小的時(shí)代），直至約5年前，隨著軟鏡和激光設(shè)備的更新，才真正進(jìn)入了軟鏡激光碎石時(shí)代（無損傷時(shí)代）。軟鏡大大降低了手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使得這一技術(shù)迅速風(fēng)靡全球，甚至連一些鎮(zhèn)醫(yī)院也能大力開展這項(xiàng)技術(shù)。我們?cè)賮砹私庖幌萝涚R碎石的機(jī)理：軟鏡顧名思義就是可彎曲的鏡子，能在腎內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)尋找結(jié)石，目前可供選擇的大部分是一次性電子高清輸尿管鏡軟鏡，成像很清晰，軟鏡下所用設(shè)備有鈥激光、取石網(wǎng)籃、輸尿管鞘、導(dǎo)絲，這些是東西只有很好的組配才能實(shí)現(xiàn)軟鏡的最大化價(jià)值。談完設(shè)備，談技術(shù)：軟鏡手術(shù)雖然很簡(jiǎn)單，但是差異主要體現(xiàn)在復(fù)雜病例和結(jié)石負(fù)荷量大者。軟鏡操作的基本功、術(shù)前設(shè)計(jì)、術(shù)中應(yīng)變、術(shù)后管理對(duì)手術(shù)的成功率和效果起至關(guān)重要作用。很多時(shí)候不是為了做手術(shù)而去手術(shù)。什么情況需要做？怎樣做好？怎樣做才省時(shí)省力省費(fèi)用？這是我們經(jīng)常需要去考慮的問題。要做到精準(zhǔn)的治療，術(shù)前就需要對(duì)患者進(jìn)行分類，分層去處理。大致可以按1）風(fēng)險(xiǎn)分為：高危、中危、低危2）身體狀況分：好、一般、差、極差3）手術(shù)難度分：非常困難、難、一般、簡(jiǎn)單4）手術(shù)時(shí)機(jī)分：絕佳、好、一般、差5）經(jīng)濟(jì)狀況也是需要考慮的現(xiàn)實(shí)問題，經(jīng)濟(jì)狀況分好、一般、差。不同病人需要進(jìn)行個(gè)體化排列組合，原則為最大化降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、盡可能減少損傷、在安全的前提下，盡可能減少花費(fèi)。也許看到這，有些人會(huì)覺得，這也太復(fù)雜了吧？對(duì)，醫(yī)學(xué)本身就不簡(jiǎn)單，要獲得優(yōu)質(zhì)、可靠的健康服務(wù)，就需要很扎實(shí)的知識(shí)和技術(shù)儲(chǔ)備、更重要的是邏輯思維和設(shè)計(jì)理念。無論是宏觀架構(gòu)，還是微觀細(xì)節(jié)，都需要精益求精。下面分享一些設(shè)計(jì)理念：一、老年女性、糖尿病、免疫力差或術(shù)前發(fā)熱的患者，軟鏡手術(shù)，術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)泌尿系及全身感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，這種感染可能是致命性的感染，尤其是術(shù)前就有發(fā)燒的患者，這時(shí)候，建議采取分期軟鏡去處理，一期局麻膀胱鏡下留置輸尿管支架（D-J管）或腎造瘺解除患側(cè)上尿路梗阻，有效抗生素控制，二期軟鏡，手術(shù)會(huì)安全很多。例：1）分期軟鏡資料2）一期軟鏡資料二、麻醉方式選擇：全麻、半身麻醉、局麻？1）身體狀況好者，建議全麻2）身體狀況相對(duì)較差或心肺功能不好者，建議半身麻醉3）身體狀況很差者，建議局麻。1）2）3）三、雙側(cè)上尿路結(jié)石或結(jié)石負(fù)荷量很大的結(jié)石，需要權(quán)衡患者身體和經(jīng)濟(jì)的承受能力，當(dāng)然，誰都想一次解決問題，但最終能不能一次解決問題？需要量力而行。簡(jiǎn)單的問題很容易，一旦疾病積攢到一定程度再來解決，就不一定是那么容易解決的了。1）簡(jiǎn)單的雙側(cè)結(jié)石（這個(gè)就很多了，就不一一列舉了），至少本人主管病人，雙側(cè)的基本都同期處理了。2）簡(jiǎn)單而負(fù)荷量大的結(jié)石3）復(fù)雜的雙側(cè)結(jié)石4）復(fù)雜的結(jié)石負(fù)荷量大的結(jié)石四、軟鏡手術(shù)好不好做，我們不能一味只看結(jié)石大小，是單側(cè)還是雙側(cè)？現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)告訴我們，小結(jié)石不一定比大結(jié)石好做，結(jié)石梗阻時(shí)間越長(zhǎng)越難做？1）輸尿管狹窄2）中度以上積水肉包石、腎盂空間大。五、一期軟鏡可能會(huì)面臨的問題，管口不好找？輸尿管狹窄，進(jìn)鏡不好進(jìn)，腎盂積膿的問題，取石通道的限制。1）管口找不著2）輸尿管狹窄3）鞘放不過去4）腎盂積膿六、凈石率的問題：1）移位碎石2）盡可能取石3）無法體位排石者：血塊凝集取石技術(shù)問題門檻較低，對(duì)醫(yī)者有用，對(duì)患者無用，不在本文討論。最后總結(jié)一下，這個(gè)時(shí)代再也不是當(dāng)初那個(gè)吃飽就滿足的時(shí)代，品質(zhì)生活已經(jīng)是這個(gè)時(shí)代的主題。結(jié)石手術(shù)也是一樣，不再是把結(jié)石取掉就OK的時(shí)代，精準(zhǔn)、最優(yōu)化是這個(gè)時(shí)代結(jié)石領(lǐng)域的主題，這注定“軟鏡+激光”必定會(huì)成為上尿路結(jié)石的統(tǒng)治者。周二下午、周四上午、周六上午節(jié)假日或外出會(huì)議時(shí)除外，請(qǐng)參照醫(yī)院微信小程序官網(wǎng)信息。

泌尿系結(jié)石按照解剖部位來分可分為上尿路結(jié)石、下尿路結(jié)石，下尿路結(jié)石又分為膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。尿道結(jié)石在泌尿系結(jié)石中的發(fā)病比例很低，約占2%。，屬于尿石癥中的“小病”，但是卻給患者帶來非常大的痛苦。今天，我們就來了解一下這個(gè)疾病。首先，了解一下尿道的解剖結(jié)構(gòu)。尿道是從膀胱通向體外的管道。男性尿道細(xì)長(zhǎng)，長(zhǎng)約18cm，起自膀胱的尿道內(nèi)口，止于尿道外口，行程中通過前列腺部、膜部和陰莖海綿體部，男性尿道兼有排尿和排精功能。女性尿道粗而短，長(zhǎng)約5cm，起于尿道內(nèi)口，經(jīng)陰道前方，開口于陰道前庭。男性的尿道不是等粗、筆直的管腔，它有三處狹窄、三處膨大以及兩處彎曲，三處狹窄是指尿道的內(nèi)口、膜部及外口；三處膨大分別為尿道的前列腺部、球部、舟狀窩，后兩者位于海綿體部；此外，還有兩處彎曲分別為恥骨下曲和恥骨前曲。尿道結(jié)石在排出的過程中會(huì)在三個(gè)狹窄的上方存留，即多見于這三個(gè)膨大部位，若患者既往有尿道狹窄病史，結(jié)石的部位可以存在于任何狹窄部位的近端，比如前尿道的中段。女性因?yàn)槟虻辣容^短，發(fā)生尿道結(jié)石的可能性非常低，本文不再贅述。其次，臨床表現(xiàn)：尿道結(jié)石的主要表現(xiàn)為排尿異常，常表現(xiàn)為排尿困難、尿分叉、尿滴瀝，伴排尿時(shí)疼痛，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致血尿、會(huì)陰部劇痛、尿潴留。除此之外，尿道結(jié)石還可以伴發(fā)感染，使癥狀更具迷惑性。三、尿道結(jié)石的病因：大部分尿道結(jié)石是腎、輸尿管、膀胱結(jié)石向下排經(jīng)尿道并嵌于尿道所致。也有少數(shù)結(jié)石原發(fā)于尿道狹窄、感染、潴留性囊腫、黏膜損傷、憩室及異物等。四、尿道結(jié)石的診斷：男性前尿道結(jié)石可沿著尿道觸及，后尿道結(jié)石經(jīng)直腸指檢可觸及。女性尿道結(jié)石及憩室結(jié)石可經(jīng)陰道觸及。B超和X線檢查有助于明確診斷。尿鏡檢可見較多紅細(xì)胞和少量白細(xì)胞，合并感染時(shí)，還可發(fā)現(xiàn)尿中有膿細(xì)胞。尿沉渣晶體性狀亦值得注意，常見的有草酸鈣、磷酸鈣、尿酸晶體。X線泌尿系平片或經(jīng)直腸超聲檢查，可發(fā)現(xiàn)后尿道結(jié)石，并判斷結(jié)石位置和大小，亦可行CT檢查可以了解結(jié)石的大小、部位甚至可以通過CT值判斷結(jié)石的硬度。五、尿道結(jié)石的治療（結(jié)合典型病例進(jìn)行介紹）患者1：舟狀窩結(jié)石 患者孫某，男性，42歲，因排尿不暢2天來診。該患者2天前排尿時(shí)突然出現(xiàn)排尿困難，自述困難部位在尿道前端，用手觸摸可于龜頭下方尿道觸及一硬腫塊，外院行尿常規(guī)有鏡下血尿，結(jié)合患者既往有尿路結(jié)石病史，診斷前尿道結(jié)石，予以局部消毒后，用血管鉗可觸及舟狀窩處結(jié)石，考慮結(jié)石不大，尿道外口基本正常，即鉗夾后將結(jié)石取出?；颊? ：尿道結(jié)石合并尿道狹窄患者張某，男，35歲，以排尿困難2月加重1周余來診，既往有尿道狹窄病史，曾患泌尿系結(jié)石5年，間斷排石多次，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及既往病史，考慮尿道結(jié)石合并尿道狹窄，行泌尿系CT檢查，提示尿道球部結(jié)石，急癥行尿道膀胱鏡檢查、尿道狹窄擴(kuò)張術(shù)、氣壓彈道碎石術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后康復(fù)。尿道鏡檢見尿道狹窄患者3：后尿道結(jié)石患者李某，54歲，以排尿困難1天來診，既往有輸尿管結(jié)石病史，自述1天前突然出現(xiàn)排尿不暢，伴尿痛、血尿，急來診。既往無外傷史?？紤]后尿道結(jié)石，行CT檢查提示前列腺部結(jié)石，大小約2*1cm，急癥尿道鏡檢，證實(shí)術(shù)前診斷，行超聲碎石取石術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)正常。超聲碎石取石術(shù)患者4前列腺增生并尿道結(jié)石患者杜某，男72歲，尿頻伴進(jìn)行性排尿困難3年，加重1月。自述3年前始出現(xiàn)排尿不暢，尿頻、夜尿增多，5-6次/夜，曾診斷為前列腺增生，給予對(duì)癥治療，治療不系統(tǒng)，1月前病情加重，行彩超檢查提示前列腺增生并膀胱結(jié)石，入院后進(jìn)一步檢查提示：前列腺增生、后尿道結(jié)石、膀胱結(jié)石?？紤]結(jié)石的形成與梗阻均與前列腺增生有關(guān)，完善各項(xiàng)檢查行碎石取石+經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)正常。