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李道兵主任醫(yī)師 遵醫(yī)附院 泌尿外科 小于6mm的腎輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)不需要外科治療！通過大量飲水、倒立、跑步、跳躍以及口服利尿藥物、排石藥物可自行排石。小結(jié)石患者有時劇烈腰腹部疼痛是個好消息，說明在排石。結(jié)石體積較大需要外科干預(yù)或手術(shù)治療，尤其有梗阻性質(zhì)的結(jié)石更需要早期治療以免造成重度積水和感染、腎衰尿毒癥等。具體哪些結(jié)石需要外科處理，怎么處理是大家關(guān)心的問題。下面簡要歸納以供分享。體外沖擊波碎石的優(yōu)缺點。早期的體外碎石機由于能量及電壓、電容不易掌握，并發(fā)癥較多。經(jīng)過改造現(xiàn)代的體外碎石機體外碎石基本沒有創(chuàng)傷，沒有傷口，對日常工作無大的影響。體外碎石的指征：腎臟最好是單發(fā)結(jié)石，直徑在8mm至2cm最佳；小于6mm的腎結(jié)石不需要碎石；輸尿管上段結(jié)石，梗阻時間小于2月可考慮碎石；輸尿管多發(fā)結(jié)石也可嘗試先碎最下方結(jié)石。體外碎石前提是沒有感染沒有梗阻。優(yōu)點：新的碎石機電壓穩(wěn)定、操作性好，對機體損傷小，碎石效果好；早期的國產(chǎn)碎石機或老牌的進口碎石機電壓電容不好控制，容易導(dǎo)致腎臟破裂及腎周血腫。小于6mm的結(jié)石不需要體外碎石??！小結(jié)石服藥或多飲水大多數(shù)能自行排石。對于有梗阻的輸尿管結(jié)石（如狹窄或扭曲、粘連等）碎石效果差。有感染的需要控制感染后再碎石。如果腎盂結(jié)石或輸尿管結(jié)石合并感染、發(fā)熱，最好先引流待感染控制后再體外碎石。孤立腎結(jié)石體外碎石需要謹(jǐn)慎?。。∥椿槲从哪信阅贻p人輸尿管下段結(jié)石不宜采用體外碎石，否則有損傷卵巢、輸卵管或輸精管、精囊的可能，從而導(dǎo)致不育。現(xiàn)在很多私人醫(yī)院也購買了碎石機，本身是個好事，但是私人醫(yī)院的醫(yī)師為了增加收入，對3-4mm腎結(jié)石也采取體外碎石，或者患者本身沒有結(jié)石而被忽悠免費給做個B超說有結(jié)石，而對患者進行體外碎石并“包打“，實際上這種醫(yī)師良心太壞！還有同時對雙腎結(jié)石進行體外碎石或1周內(nèi)反復(fù)碎石都是違背科學(xué)規(guī)律應(yīng)該受到良心譴責(zé)的行為。體外碎石后第二次至少要間隔1周再次碎石，第三次至少2周后，第4次最少1月后。國內(nèi)收費每次600元左右。輸尿管硬鏡的優(yōu)缺點。輸尿管硬鏡可以經(jīng)過尿道進入患者體內(nèi)的輸尿管進行檢查和碎石取石，最佳指征是輸尿管中下段結(jié)石及尿道結(jié)石、膀胱小結(jié)石、輸尿管的腫瘤活檢等；如果同時應(yīng)用封堵器也可用在輸尿管上段結(jié)石，但是輸尿管結(jié)石位置過高，不建議通過輸尿管硬鏡碎石取石，以免大多數(shù)碎石被沖回腎盂腎盞。優(yōu)點是體外沒有傷口，碎石后可自行排石，部分小結(jié)石顆粒也可立即通過輸尿管鏡取出。缺點：技術(shù)不熟練容易造成輸尿管損傷、穿孔甚至撕脫、完全性脫套傷；如果合并感染，術(shù)中術(shù)后可能給患者帶來膿毒血癥、感染性休克甚至死亡的可能。所以合并感染的患者最好先引流，術(shù)前術(shù)中術(shù)后必須輸注抗生素，加強抗炎治療或感染控制后再進行輸尿管鏡碎石取石。國內(nèi)收費1萬元人民幣以內(nèi)（美國3萬美元左右）。輸尿管軟鏡碎石的優(yōu)缺點。輸尿管軟鏡也可經(jīng)尿道進入輸尿管及腎盂腎盞內(nèi)，可以處理輸尿管上段結(jié)石、腎盂及腎盞內(nèi)結(jié)石。最佳指征是腎盂腎盞內(nèi)中小結(jié)石，直徑在3cm以下。結(jié)石過大，通過軟鏡碎石時間過長，可能造成患者水中毒、膿毒血癥、感染性休克甚至死亡。國內(nèi)外有通過軟鏡進行鑄型結(jié)石碎石套石的，但次數(shù)多，費用昂貴。通過軟鏡碎石后大部分結(jié)石變成粉末直接沖出體外，細小的碎石顆?？梢宰孕信攀?。但是自行排石時間往往較長，殘石率過高，復(fù)發(fā)率比經(jīng)皮腎鏡取石高，需要再次體外碎石或其他方法處理殘石。目前用摩西激光碎石效果良好，碎石時間明顯縮短。有時引起輸尿管梗阻及其他并發(fā)癥需要再次行輸尿管硬鏡處理。另外軟鏡的費用比較昂貴，各地收費標(biāo)準(zhǔn)不一。我國有些大城市收費超過10萬人民幣（美國收費約16萬美元），而三線城市或四線城市收費僅僅2-4萬。目前國內(nèi)很多醫(yī)院都進行了大量的軟鏡下碎石。以后一次性的電子軟鏡開發(fā)后可能費用會有所下降。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。是從腰部向腎臟目標(biāo)盞穿刺建立通道進行直接碎石取石的過程。優(yōu)點：僅僅1cm以下的切口，直接經(jīng)過通道對腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石進行碎石并立即取出結(jié)石顆粒，如果合并狹窄可同時處理狹窄。傳統(tǒng)的體位是俯臥位，給患者帶來較大心肺風(fēng)險，醫(yī)護人員需要給患者翻來翻去，麻醉師觀察搶救比較麻煩。我院均采用截石斜臥位，不需要反復(fù)擺動體位，患者輕松，沒有心肺受壓風(fēng)險，可同時一起處理腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，手術(shù)醫(yī)師可以坐著手術(shù)操作，觀察搶救很容易。優(yōu)點是直接取石及處理狹窄，僅僅1厘米以下的傷口。缺點：可能會大出血，但絕大多數(shù)均不會大出血，僅僅極少數(shù)需要動脈栓塞；如果腎盞過多或過長，殘石率較高，但絕大多數(shù)不需要二期再取石；并發(fā)癥包括穿孔、對穿傷、腎裂傷、其他臟器損傷、腎實質(zhì)感染、腎周感染以及由于腎盞過長分支過多存在高的殘石率等。遠期可能出現(xiàn)動靜脈瘺、微小動脈瘤等以及殘石下移至輸尿管引起梗阻等，但均可處理。最擔(dān)心的是術(shù)后大出血或腎皮質(zhì)感染，可能引起死亡。所以較小的醫(yī)院最好不要輕易開展此類手術(shù)。腹腔鏡腎盂切開取石或腎實質(zhì)切開取石或輸尿管切開取石。可行，但是腹腔鏡需要在皮膚上打三個孔，需要游離腎臟周圍較多的范圍。如果腎實質(zhì)切開可能出血較多，會留下止血的合成夾等。優(yōu)點僅僅比開放手術(shù)略好。缺點：創(chuàng)傷大、殘石率高、腎周粘連重，以后如果出現(xiàn)結(jié)石只能行腔鏡取石。機器人取石。目前機器人取石是一種嘗試，是一種依賴于人工操作鍵盤指揮機器手臂的操作。價格奇貴，每臺手術(shù)20萬以上，普通老百姓無法接受。國內(nèi)少許醫(yī)院在進行機器人的手術(shù)嘗試，不宜推廣。以后隨著機器人的換代更新，費用可能會有所下降。開放手術(shù)取石。開放手術(shù)取石，如果輸尿管結(jié)石時間過長，合并狹窄扭曲可能需要開放手術(shù)。腎結(jié)石過大，沒有積水或孤立腎腎結(jié)石體積過大，合并輸尿管畸形、狹窄、扭曲或腎盂出口狹窄可采取開放手術(shù)。開放手術(shù)可以在小切口下進行，創(chuàng)傷也較小。筆者以往層進行多次的小于5cm的小切口輸尿管切開取石，小于8cm皮膚切口的腎盂腎實質(zhì)切開取石，預(yù)后較好。開放手術(shù)費用通常比腔鏡要便宜一些，但術(shù)后恢復(fù)較慢，術(shù)后可能尿漏尿外滲。殘石率可能高，尤其腎實質(zhì)厚的病人殘石率更高；如果各盞均有結(jié)石，手術(shù)損傷可能偏大。膀胱結(jié)石：膀胱結(jié)石小于4cm可采用經(jīng)尿道的腎鏡下碎石取石；4cm以上的結(jié)石建議開放手術(shù)取石。4cm以上的膀胱結(jié)石要當(dāng)心膀胱鱗癌的可能。經(jīng)常出現(xiàn)膀胱結(jié)石的患者要處理引起結(jié)石的原因，如前列腺增生或尿道狹窄。尿道結(jié)石：近尿道外口的結(jié)石可以鉗夾取出，距離尿道外口較遠的結(jié)石可以通過輸尿管鏡碎石取石；后尿道結(jié)石可推入膀胱后再行輸尿管鏡下碎石取石。2015年11月30日
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