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尿道損傷

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男性尿道斷裂的診斷與治療
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北京積水潭醫(yī)院泌尿外科
國外醫(yī)學(xué)·泌尿系統(tǒng)分冊. 2001;21卷增刊:167-170.提要男性尿道斷裂的治療較為復(fù)雜，其中前尿道與后尿道損傷在病因、創(chuàng)傷機制以及診斷與治療等方面均有所不同，本文對尿道斷裂的病因、創(chuàng)傷機理、分型、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面的進展作了綜述。關(guān)鍵詞尿道斷裂診斷治療一、概述：男性尿道以尿生殖膈為界分為前后兩部分，前尿道與后尿道損傷的病因、創(chuàng)傷機制以及診斷與治療均有所不同，其中后尿道損傷的治療較為復(fù)雜，治療方法的選取仍存在著廣泛的爭議。[1,2]二、病因和創(chuàng)傷機理：（一）后尿道損傷：后尿道損傷主要由骨盆骨折引起，Mamdouh報道骨盆骨折并發(fā)尿道斷裂的發(fā)生率約為1.6～25%(平均9.9%)，并且尿道損傷發(fā)生與否同骨盆骨折的類型尤其是不穩(wěn)定型骨折關(guān)系密切。[1,3,4] 骨盆骨折的類型：有多種分類方法，（1）按骨盆的穩(wěn)定性可分為穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型骨折，其中穩(wěn)定型骨折包括恥坐骨支三支及三支以下骨折、孤立的髂骨骨折、骨盆肌肉附著處的撕脫骨折及骶骨骨折；不穩(wěn)定型骨折包括straddle骨折（恥坐骨支四支骨折）及骨盆環(huán)前后弓的兩處同時斷裂。（2）依受力方向不同分為三型：前后擠壓型、側(cè)方擠壓型及垂直剪切型；前兩者可以是穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型骨折，而垂直剪切型大多是不穩(wěn)定型骨折；這種分型方法可以使醫(yī)生明確受傷機制，從而在治療中用相反的力使骨折復(fù)位。[5,6] 需特別注意以下兩種類型的骨折：（1）straddle骨折：即恥坐骨支四支骨折，主要由側(cè)方擠壓引起，少數(shù)由前后擠壓引起，據(jù)Koraitim統(tǒng)計，straddle骨折發(fā)生尿道損傷的幾率較其它類型的骨盆骨折增加3.85倍，強大的側(cè)方暴力有時會同時造成骶骨、髂骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)分離，而straddle骨折合并骶髂關(guān)節(jié)分離最易造成尿道損傷，發(fā)生尿道損傷的幾率是其它類型骨盆骨折的24倍。（2）Malgaigne骨折：即恥骨聯(lián)合分離或一側(cè)恥坐骨支骨折合并同側(cè)的骨盆環(huán)后弓斷裂（骶骨、骶髂關(guān)節(jié)或髂骨斷裂），由垂直暴力引起，垂直剪切力造成受累半骨盆向后向上移位，Malgaigne骨折伴發(fā)尿道損傷的幾率是其它類型骨盆骨折的3.4倍,而且是易引起尿道損傷的最常見骨盆骨折類型。[5,6,7] 長期以來人們一直認為骨盆骨折形成的剪切暴力造成了前列腺尖部從尿生殖膈上撕脫，從而引起了尿道在膜部與前列腺部交界處斷裂，這種觀點的基礎(chǔ)在于，尿道膜部與前列腺部被堅韌的尿生殖膈上筋膜隔開，且尿道括約肌水平地包繞膜部尿道，所以尿道膜部與前列腺部交界處最薄弱，但最近的研究表明上述觀點是錯誤的。首先，尸解發(fā)現(xiàn)并沒有明顯的尿生殖膈上筋膜存在,從而將尿道括約肌與前列腺分開，而且尿道括約肌并非僅水平包繞尿道膜部，它還向上進入前列腺甚至抵達膀胱頸部，以較細的肌纖維束包繞前列腺前面及兩側(cè)面,向下則抵達尿生殖膈下筋膜，不進入球部尿道。[5,8,9]所以堅韌的尿生殖膈下筋膜(可改稱為會陰筋膜)及尿道括約肌在球部尿道處的突然中斷，使尿道球、膜部交界處而不是前列腺、膜部交界處成為尿道薄弱處，從而易發(fā)生尿道損傷。其次，大量的臨床尿道造影也顯示，大多數(shù)尿道斷裂的尿外滲范圍并非僅局限于尿生殖膈以上，而是擴展到尿生殖膈以下和球部尿道周圍。再次，骨盆骨折尿道損傷的病人行Ⅱ期尿道重建術(shù)時，人們發(fā)現(xiàn)瘢痕形成不僅包括尿道膜部，而且包括球部近端。球膜部尿道交界處較薄弱的觀點同臨床符合，即Ⅲ型尿道斷裂（膜部尿道斷裂同時伴尿生殖膈撕裂，損傷延及球部尿道近端）最常見，而Ⅱ型尿道斷裂（膜部尿道在尿生殖膈之上斷裂，尿生殖膈保持完整）較罕見。[1,7,10,11] 骨盆骨折時，其內(nèi)的膀胱、前列腺等軟組織同時受到?jīng)_擊擠壓，由于膀胱和前列腺較松弛地連接于骨性骨盆，所以受壓時必然向上移動，突然的移動使膜部尿道受到暴力牽拉，如果此時恥骨前列腺韌帶斷裂，會提供給膜部尿道一定范圍的移動度，但如果暴力繼續(xù)，則尿道不可避免會在薄弱處即球膜部尿道交界處發(fā)生部分或完全斷裂。尿道斷裂后前列腺向上移位，同時恥骨后靜脈叢破裂所形成的血腫又會使前列腺向后移位。[1,7,10,11] 膀胱頸部及尿道前列腺部的損傷常常是由尖銳的骨折斷端刺傷引起，由于小兒的前列腺較小，不能對上述部位提供保護，所以上述損傷幾乎僅見于兒童，前列腺前部常有縱形裂口。[1,12] （二）前尿道損傷：前尿道損傷可分為外部損傷和醫(yī)源性損傷，外部損傷包括穿通傷（如槍傷、刺傷）和鈍性損傷（如騎跨傷、陰莖骨折），少數(shù)病例由尿道內(nèi)插入異物引起，如病人有變態(tài)性欲、心理疾患或其他偶然原因。醫(yī)源性損傷主要由尿道內(nèi)器械操作尤其是長時間操作引起，另一個原因是由胰腺移植術(shù)后，尿中的胰酶損傷尿道粘膜引起。[10,13]球部尿道的損傷主要由騎跨傷引起，當(dāng)會陰部騎跨于自行車橫梁或柵欄等硬物時，球部尿道被擠壓于硬物與恥骨聯(lián)合下緣之間，造成挫傷或斷裂。陰莖骨折并發(fā)尿道損傷的發(fā)生率大概為10～20%。[13]三、臨床表現(xiàn)及診斷：如果有骨盆骨折或騎跨傷等相應(yīng)的外傷史，則應(yīng)高度懷疑尿道損傷的可能性，過去診斷尿道斷裂主要依靠三聯(lián)征：（1）尿道口溢血；（2）不能自行排尿；（3）膀胱充盈。并用試插導(dǎo)尿管來協(xié)助診斷，如導(dǎo)尿管不能插入膀胱，則考慮有尿道斷裂。[11]目前認為試插導(dǎo)尿管的方法應(yīng)該摒棄，因為它可使尿道部分斷裂轉(zhuǎn)為完全斷裂，同時如果導(dǎo)尿管插入前列腺旁的血腫內(nèi)，還增加了血腫感染的機會。[1,9] 逆行尿道造影被認為是診斷尿道損傷的“基石” [1]，對所有懷疑尿道損傷的病人，均應(yīng)首先做造影檢查。病人置45度斜位，將陰莖置于同股骨垂直，但并不是所有的病人均能置于這種體位，所以對于這些病人，可將其置于平臥位同時將陰莖垂直下拉。尿道造影不僅可明確尿道損傷與否，同時還可明確是部分斷裂還是完全斷裂以及損傷的類型。 1977年以前，尿道損傷通常分為前尿道及后尿道損傷兩型，主要基于解剖及兩種不同的受傷機制，即后尿道損傷主要由骨盆擠壓傷引起，而前尿道損傷主要由騎跨傷引起。由于術(shù)前尿道造影的推廣，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格意義的后尿道損傷（即尿生殖膈以上的尿道損傷）十分罕見，而球膜部尿道斷裂合并尿生殖膈破裂才是最常見的，而后者損傷已不局限于后尿道，已擴展到球部尿道。故1977年，Colapinto和McCallum建議將后尿道損傷分為三型：Ⅰ型-后尿道牽拉變細但未破裂（由于恥骨前列腺韌帶斷裂，前列腺向上移位牽拉尿道以及尿道旁血腫壓迫尿道引起）；Ⅱ型-膜部尿道在尿生殖膈之上斷裂（造影劑外滲至骨盆腹膜外間隙，位于完整的膜部尿道之上）；Ⅲ型-膜部尿道斷裂，損傷向下擴展到球部尿道近端合并尿生殖膈破裂（造影劑外滲位于尿生殖膈以下的會陰部，進入球部尿道周圍）。由于Ⅲ型尿道損傷不是純粹的后尿道損傷，而是前、后尿道復(fù)合傷，同時這種分型未包括膀胱頸部損傷引起的近端尿道損傷，因此1997年Goldman提出了修正方案，即增加了Ⅳ型-膀胱頸部損傷引起的近端尿道損傷；ⅣA型-膀胱底部損傷（造影劑外滲在尿道周圍，使其類似于Ⅳ型損傷）；Ⅴ型-單純前尿道損傷。[1,10,11] 首先應(yīng)判斷尿道是部分斷裂還是完全斷裂，當(dāng)尿道完全斷裂時，可看到造影劑外滲及尿道的連續(xù)性中斷，膀胱內(nèi)無造影劑出現(xiàn)，任何量的造影劑進入膀胱均提示尿道不全斷裂；其次，要明確尿道損傷的類型。直腸指診應(yīng)作為常規(guī)，不僅可以除外直腸損傷，還可探查前列腺情況，如前列腺漂浮，說明尿道已完全斷裂。對于前尿道損傷，尿道造影時將病人置于斜位非常重要，前后位攝片會造成尿道縮短的假象，而且最好經(jīng)導(dǎo)尿管而不是用注射器來注入造影劑(導(dǎo)尿管球囊置于舟狀窩中，用1～2ml液體充盈球囊固定),以免醫(yī)生的手暴露在X線之下，影響攝片效果。[9,13]四、治療：（一）后尿道損傷：對于尿道部分斷裂的病人，單純恥骨上膀胱造瘺應(yīng)列為首選，[9]造瘺管留置至尿道愈合，此時尿道造影應(yīng)無造影劑外滲，如果夾閉造瘺管后排尿通暢，則可拔除造瘺管，如果有瘢痕狹窄，則可行尿道擴張或內(nèi)鏡下尿道刀瘢痕切除術(shù)，效果較好。對于尿道完全斷裂，治療方法的選擇仍存在著廣泛的爭議，主要有以下三種方法：（1）早期尿道吻合術(shù)（2）尿道會師術(shù)（3）早期膀胱造瘺+Ⅱ期尿道重建術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥主要有尿道狹窄、尿失禁及勃起功能障礙（ED），在三種方法中都不同程度地存在。Mamdouh在分析了871例病人后發(fā)現(xiàn)，用早期尿道吻合術(shù)治療的病人，三種并發(fā)癥的發(fā)生率都較高，分別為49%（狹窄）、21%（尿失禁）和56%（ED）；而僅行膀胱造瘺的病人，術(shù)后幾乎都發(fā)生狹窄（97%），不可避免地要行Ⅱ期尿道重建，但尿失禁和ED的發(fā)生率較低，分別為4%和19%；會師術(shù)的病人尿道狹窄的發(fā)生率為單純造瘺的一半（53%），但ED的發(fā)生率卻是單純造瘺的一倍（36%），尿失禁的發(fā)生率則相近（5%）。[2] 0S.Dmark通過對92例Ⅱ期尿道重建術(shù)病人的分析，認為此術(shù)式不增加ED的發(fā)生率，骨盆骨折尤其是恥坐骨支骨折時，緊鄰其下的勃起神經(jīng)的損傷才是ED的主因[14] ，故許多學(xué)者將此方法列為首選，甚至認為是治療后尿道斷裂的金標(biāo)準(zhǔn)。[15,16]但Leonid通過兩組病人的對照研究后指出，尿道會師術(shù)并不增加ED的發(fā)生率，ED的發(fā)生是由創(chuàng)傷本身引起，最近用MRI及多普勒超聲檢查顯示，發(fā)生ED的病人中，80%其海綿體及周圍組織均有嚴(yán)重損傷，故ED的發(fā)生可能是血管原性而非神經(jīng)原性。[17,18] 最近內(nèi)鏡下及透視造影下會師術(shù)的出現(xiàn)，使術(shù)中損傷更小，增加了此方法的生命力。[3,19,20,21] （1）早期尿道吻合術(shù)：是治療后尿道斷裂最先采用的方法，1929年由Young首先使用，缺點是手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，明顯高于其他兩種方法。其原因主要是由于此方法不可避免地要探查恥骨后間隙及清除血腫，造成恥骨后血腫“填塞”作用的喪失，再加上解剖尿道斷端，都會造成前列腺的移位，從而造成與其緊鄰的勃起神經(jīng)的損傷，造成ED；而解剖尿道斷端時，也會造成內(nèi)括約肌功能受損，造成尿失禁。再加上手術(shù)操作難、截石位會加重骨盆的移位和損傷、尿道狹窄的發(fā)生率也較高，故許多學(xué)者認為此方法應(yīng)被棄用。但由于此方法可使一部分病人免于二次手術(shù),故仍有一些醫(yī)師采用。Mundy認為手術(shù)應(yīng)在創(chuàng)傷后7～10天進行，此時病人情況基本穩(wěn)定，也無活動性出血，手術(shù)野較清楚，而且也無纖維瘢痕。[1] （2）尿道會師術(shù)：1934年由 Ormond 和 Cothran 最早使用，30年前開始盛行。為使尿道斷端接近，可做牽引復(fù)位，常用的牽引方法有氣囊導(dǎo)管牽引法及前列腺縫線固定牽引法，前一種方法會壓迫膀胱頸部造成位于此部的尿道內(nèi)括約肌受損，增加尿失禁的發(fā)生率，現(xiàn)已棄用[17]，而后一種方法則需暴露恥骨后間隙，有損傷血管和勃起神經(jīng)導(dǎo)致ED的可能。會師牽引術(shù)對Ⅱ型尿道斷裂效果較好,由于尿道斷裂遠端仍固定在尿生殖膈上,故牽引時可使兩斷端靠近及對合,而對于Ⅲ型尿道斷裂,由于尿生殖膈已撕裂,尿道斷裂遠端失去了尿生殖膈的固定作用,故牽引時兩斷端有可能對位不佳,甚至發(fā)生成角和旋轉(zhuǎn)[9]。Tuner-Wavwick 建議使用帶側(cè)孔的導(dǎo)尿管，以利尿道內(nèi)分泌物引流，減少感染和狹窄的機會[22]。此手術(shù)較早期吻合術(shù)安全易行，也可避免單做膀胱造瘺術(shù)后，Ⅱ期手術(shù)的痛苦，而且還可使尿道斷端接近，即使發(fā)生狹窄，也容易修復(fù)，故仍被許多醫(yī)師采用。最近，內(nèi)鏡下會師術(shù)正在成為趨勢，具有直視下、創(chuàng)傷小、操作容易、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可保證導(dǎo)尿管確實通過尿道兩斷端，但需要軟性膀胱鏡。[3,19,20,21,23] （3）早期膀胱造瘺+Ⅱ期尿道重建術(shù)：由于早期手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率都較高，1953年Johanson首先提出早期僅做膀胱造瘺，3～6個月后行尿道重建術(shù)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生率，此時恥骨后血腫已吸收，骨盆骨折及全身情況已穩(wěn)定，手術(shù)可從容施行。此術(shù)式的缺點是由于尿道兩斷端的回縮，尤其是尿道近端向上回縮入骨盆，故尿道狹窄段往往長達數(shù)厘米，給尿道重建造成了困難。[9]Ⅱ期手術(shù)前應(yīng)評價膀胱頸部功能，由于創(chuàng)傷的原因，外括約肌功能往往受損，膀胱頸部功能如何，決定著術(shù)后尿失禁的發(fā)生率。[15,24,25] S.Macdiarmid認為絕大多數(shù)病人的膀胱頸部功能是正常的，不需要手術(shù)治療。適量的造影劑（100ml左右）是正確評價膀胱頸部功能的關(guān)鍵，過多的造影劑會使逼尿肌收縮，從而造成膀胱頸部開放的假象，而過少的造影劑又不足以使膀胱頸擴張，均會導(dǎo)致錯誤的診斷。如果膀胱造影顯示膀胱頸部關(guān)閉，則可認為功能正常，如膀胱頸持續(xù)開放，則還需做經(jīng)造瘺口膀胱鏡檢查，只有膀胱頸部確有瘢痕或裂痕的病人，才可診斷膀胱頸部功能受損，Ⅱ期手術(shù)時需同時行膀胱頸部功能重建。[15] Christophe通過對15例病人的總結(jié)，認為如果膀胱頸部和前列腺尿道近端的開放長度超過1.5cm而且膀胱頸前壁看到瘢痕，如不做膀胱頸修補，則術(shù)后尿失禁的機會大大增加。[25] 后尿道重建術(shù)有兩種方法，即“端端吻合術(shù)”及“移植皮片修補術(shù)”，A.R.mundg比較了兩者的療效，認為“端端吻合術(shù)”的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于“修補術(shù)”，故強調(diào)任何長度的后尿道缺損均應(yīng)采用吻合術(shù)治療，因為通過游離前尿道及楔形切除恥骨聯(lián)合下緣，尿道的恥骨下彎可以拉直，可延長尿道10～12cm以上，足以使尿道斷端在無張力下吻合。只有在前尿道也受損時，選擇修補術(shù)才是適當(dāng)?shù)?。[26,27,28,29] （二）前尿道損傷：對于尿道挫傷的病人，治療比較簡單，留置導(dǎo)尿管10～14天即可，拔管后應(yīng)做排泄性尿道造影。對于尿道部分斷裂或輕微尿道損傷，可考慮試插導(dǎo)尿管，用一根細導(dǎo)尿管輕柔地插入尿道，如不成功，則行恥骨上膀胱造瘺。[13] 對于尿道完全斷裂或嚴(yán)重損傷的病人，治療仍有爭議，即是否行早期修補、早期尿道會師還是行膀胱造瘺+Ⅱ期尿道重建術(shù)。最近的研究表明，對于穿通傷最好做早期修補，因為海綿體等支持組織已經(jīng)受損，如不做早期修補，將產(chǎn)生嚴(yán)重狹窄。對于陰莖骨折引起的尿道損傷應(yīng)做早期修補，以免陰莖變形及發(fā)生痛性勃起。對于騎跨傷等引起的尿道鈍性損傷，建議單純做膀胱造瘺，Ⅱ期做尿道重建術(shù)，因為病人的海綿體及軟組織破壞廣泛，早期修補十分困難。對于尿道狹窄長度在 2.5cm以內(nèi)的病人，可行尿道端端吻合術(shù)，手術(shù)時將瘢痕組織徹底切除，游離尿道斷端，以保證無張力吻合；對于尿道狹窄長度大于2.5cm 的病人，建議行尿道替代材料修補術(shù)，替代材料包括陰莖皮膚、膀胱粘膜，甚至上臂、腹部及頸部皮膚，成功率在85%以上，J.Hernandez報導(dǎo)用頰粘膜移植治療13例復(fù)雜球部尿道狹窄，取得滿意效果。[13,30,31]五、結(jié)論：后尿道與前尿道損傷的病因及機制不同，后尿道損傷主要由骨盆骨折引起，尤其是由straddle骨折及Malgaigne骨折等不穩(wěn)定型骨折引起，前尿道損傷主要由騎跨傷及陰莖骨折引起。尿道造影是診斷尿道斷裂的主要方法，并可作出分型診斷。后尿道損傷的治療方法主要有三種：（1）早期尿道吻合術(shù)（2）尿道會師術(shù)（3）早期膀胱造瘺+Ⅱ期尿道重建術(shù)，其中早期尿道吻合術(shù)因并發(fā)癥多已很少采用，后兩種方法各有優(yōu)缺點，對于尿道斷端移位明顯的病人，選擇尿道會師術(shù)較好，通過牽引可使斷端接近，以免產(chǎn)生較長的瘢痕狹窄，對于尿道斷端非常接近的病人，可選擇早期膀胱造瘺+Ⅱ期尿道重建術(shù)。如有條件，可做經(jīng)內(nèi)鏡會師術(shù)，療效有待進一步觀察。對于前尿道損傷，如為穿通傷或陰莖骨折引起，應(yīng)做早期修補，以免產(chǎn)生大的瘢痕或陰莖變形；而對于騎跨傷等鈍性損傷，建議單純行膀胱造瘺，Ⅱ期做尿道重建術(shù)。關(guān)于術(shù)后導(dǎo)尿管的留置時間，一般為4～8周，以無尿外滲為準(zhǔn)，如尿道造影無尿外滲，說明尿道上皮已覆蓋創(chuàng)面，可以拔除導(dǎo)尿管。[1，13]參考資料1. 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2008年12月21日 20015 2 4

尿道損傷相關(guān)科普號

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撒應(yīng)龍 主任醫(yī)師

上海市第六人民醫(yī)院

泌尿外科

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呂向國醫(yī)生的科普號

呂向國 主治醫(yī)師

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院）

泌尿外科

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呂憲寶醫(yī)生的科普號

呂憲寶 副主任醫(yī)師

成武縣人民醫(yī)院

泌尿外科

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