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2023年08月24日
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撒應(yīng)龍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 泌尿外科 這個(gè)這個(gè)問(wèn)題是尿培養(yǎng)出陰道加德納菌，需要治療嗎？ 呃，可能你寫錯(cuò)了，我不知道這個(gè)有這樣一個(gè)細(xì)菌啊，我也沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)。 嗯，如果你查到有，如果你看到一個(gè)報(bào)告上有一種有任何一種軍情，如果大于菌落計(jì)數(shù)大于10萬(wàn)的，那么你需要治療的啊，除了除了看有沒(méi)有菌的以外，還要看這個(gè)菌落數(shù)啊，如果你看到大于10萬(wàn)，那肯定需要治療，但是你這個(gè)菌可能你寫錯(cuò)了，也有可能你沒(méi)有看清楚啊，這個(gè)細(xì)菌我們沒(méi)有辦法知道這個(gè)是什么細(xì)菌。 好，謝謝你。2023年02月18日274
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唐虹副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 婦科 呃，然后，呃，這位患者的一個(gè)問(wèn)題的話呢，是啊，解尿支原體陽(yáng)性，懷孕了需要治療嗎？啊，孕婦有點(diǎn)尿頻尿急，需要注意什么？呃，因?yàn)榻怆逯гw陽(yáng)性的一個(gè)，呃，治療的話，我們通常用的比如說(shuō)是氧氟沙星啊，或者是多西環(huán)素啊，這些都是啊，孕婦禁用的啊，但是呢，我們也可以去使用我們的像啊，紅霉素啊，羅紅霉素啊，阿奇霉素啊，這些，呃，孕婦，呃，可以去使用的一個(gè)抗生素，去進(jìn)行一個(gè)減脲支原體的一個(gè)呃治療，但是的話呢，就還是要根據(jù)您支原體的一個(gè)藥品的實(shí)驗(yàn)啊，然后再去給予相應(yīng)的一個(gè)藥物的一個(gè)推薦，就是如果說(shuō)啊，您的比如說(shuō)，呃，雖然阿奇霉素啊，羅紅霉素啊，紅霉素啊，這些都是啊，孕婦顆粒霉素啊，這些都是孕婦可以用的一些藥物，但是啊，如果說(shuō)啊，您的支原體的。 培養(yǎng)提示是不敏感的話，您吃的這些抗生素也并沒(méi)有起到治療的作用，所以的話還是要根據(jù)您支原體的那個(gè)培養(yǎng)的結(jié)果來(lái)決定啊，推薦的一個(gè)使用的藥物，然后另外的話呢，就是尿頻尿急，有的時(shí)候并不一定是支原體感染引起來(lái)的，因?yàn)閼言辛酥?，我們的子宮會(huì)增大，我們的啊，我們的子宮會(huì)對(duì)我們的前面的膀胱，后面的腸子會(huì)有產(chǎn)生一個(gè)非常明顯的一個(gè)壓迫，所以的話呢，就時(shí)時(shí)刻刻都會(huì)孕婦來(lái)講，時(shí)時(shí)2022年12月20日143
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宋健主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 泌尿外科 預(yù)防方面規(guī)律的性生活，如果性伴侶有泌尿系統(tǒng)疾病，可以在性生活的過(guò)程中使用避孕套進(jìn)行隔離，做好防護(hù)措施來(lái)預(yù)防急性尿道炎。日常生活中需要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免長(zhǎng)時(shí)間熬夜，平時(shí)可以適當(dāng)?shù)綉敉膺M(jìn)行體育活動(dòng)，提高身體的抗病能力，能更好的預(yù)防急性尿道炎。同時(shí)，平時(shí)多注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生，可以每天晚上對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行清洗，并勤更換內(nèi)衣內(nèi)褲，清洗過(guò)的內(nèi)褲定期進(jìn)行暴曬消毒或者用開(kāi)水煮沸消毒，也能起到預(yù)防急性尿道炎的效果。治療方面急性尿道炎的患者應(yīng)養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤更換和清洗內(nèi)褲，同時(shí)適當(dāng)增加飲水量，有助于促進(jìn)排尿，飲食方面應(yīng)以清淡飲食為主，多吃新鮮的水果和蔬菜。如果是淋菌性尿道炎的患者，在藥物治療方面主要是以抗菌藥物治療為主，患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下給予注射用頭孢曲松鈉、注射用鹽酸大觀霉素等；而非淋菌性尿道炎的患者可口服諾氟沙星片、左氧氟沙星片等藥物來(lái)治療。如果急性尿道炎患者繼發(fā)尿道狹窄，通常要定期擴(kuò)張尿道，必要時(shí)行尿道口狹窄切開(kāi)手術(shù)來(lái)治療。對(duì)于廣泛性尿道狹窄的患者，可通過(guò)尿道膀胱鏡做尿道狹窄內(nèi)切術(shù)來(lái)治療。2022年11月16日826
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任建主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 泌尿外科 白細(xì)胞高啊。 白尿白細(xì)胞高，那還是真的是有一個(gè)活動(dòng)性的一個(gè)尿路感染。 呃，尿道炎怎么治療？查尿培養(yǎng)，就是男性的這種尿，所有的尿路感染都應(yīng)該按照復(fù)雜性尿道感染來(lái)處理啊，他的病原體比較多。 啊，不像女性最常見(jiàn)大腸桿菌，肺炎克雷博，或者說(shuō)一些綠膿桿菌啊，頂天也就這些，但男的就就就比較女性啊，都很多衣原體支原體啊，細(xì)菌，還有一些就是一些少見(jiàn)的菌就挺多的。 啊，所以呢，就是首先要查尿培養(yǎng)，第二個(gè)呢，可以做一個(gè)生殖到四項(xiàng)病原體檢測(cè)啊，看看是有沒(méi)有鏈球菌啊，衣原體支原體，以及有沒(méi)有HPV的問(wèn)題，呃，治療多久，一般的療程七到十天啊，如果遇到這種難治的不好治的是兩周三周都有可能，所以首先呢，呃，建議你做一個(gè)病原體的檢測(cè)。 啊，如果沒(méi)有條件，那么實(shí)驗(yàn)性的可以先用一些頭孢啊，或者氧氟沙星治療。2022年11月11日56
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蔣毅主任醫(yī)師 攀鋼總醫(yī)院 男科 作者注：中日兩國(guó)，雖然一衣帶水，但是國(guó)情與流行病學(xué)特點(diǎn)不一定完全相同（如陰道毛滴蟲(chóng)引起的男性非淋菌性尿道炎中國(guó)大陸報(bào)道少），下文僅供參考：《性感染癥の治療におけるU(xiǎn)ptodate―わが國(guó)における尿道炎に対するceftriaxone1g単回投與azithromycin2g単回投與の意義と歐米ガイドラインとの比較》（《頭孢曲松在日本治療尿道炎1g單劑量和阿奇霉素2g單劑量的意義及與西方指南的比較》）作者：安田満(岐阜大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬病院),重村克巳(神戸大學(xué)醫(yī)學(xué)部泌尿外科),等.（2019/7/23）耐藥性也是性傳播疾病領(lǐng)域的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題。尤其是引起尿道炎的細(xì)菌嚴(yán)重。因此，我們研究了頭孢曲松（CTRX）和阿奇霉素作為抗尿道炎細(xì)菌的抗菌藥物的定位，并比較了日本和西方的治療指南。在日本，幾乎沒(méi)有分離出對(duì)頭孢曲松鈉低敏感的細(xì)菌，即使在預(yù)測(cè)臨床療效的治療時(shí)間，單劑量頭孢曲松鈉1g也被認(rèn)為對(duì)治療淋球菌性尿道炎有效。也有報(bào)道說(shuō)，相同的給藥方法在臨床實(shí)踐中是有效的。然而，雖然沒(méi)有關(guān)于抗頭孢曲松鈉菌株的報(bào)道，但到處都發(fā)現(xiàn)了MIC（最低抑制濃度）為0.5mg/L的菌株。至于阿奇霉素（AZM），抗AZM菌株的數(shù)量在增加，而有效率實(shí)際上在下降。此外，世界范圍內(nèi)已有AZM高耐藥株報(bào)道，不推薦單劑AZM緩釋制劑作為淋球菌性尿道炎的初始治療。在非淋菌性尿道炎中，衣原體不是問(wèn)題，因?yàn)闆](méi)有出現(xiàn)抗AZM細(xì)菌(指沙眼衣原體)，但已指出對(duì)生殖支原體的有效率降低。還有報(bào)道稱，日本70%的菌株存在與大環(huán)內(nèi)酯類耐藥相關(guān)的23SrRNA基因突變。因此AZM首選藥物的位置仍然值得懷疑。比較日本和西方的指南，關(guān)于非淋菌性尿道炎幾乎沒(méi)有區(qū)別。然而，對(duì)于淋球菌性尿道炎，日本采用單劑量大劑量CTRX，而歐洲和美國(guó)采用低劑量CTRX+AZM的雙重治療。低劑量的CTRX可能在藥代動(dòng)力學(xué)上無(wú)效，并且可能選擇耐藥菌。另外，CTRX+AZM雙聯(lián)療法沒(méi)有協(xié)同作用，單用有效是必不可少的，但現(xiàn)在AZM耐藥菌已經(jīng)越來(lái)越多，值得懷疑。相反，如果像日本一樣單獨(dú)使用高劑量CTRX，則可能不需要同時(shí)使用。從這個(gè)意義上說(shuō)，日本的CTRX治療淋球菌性尿道炎的劑量是世界上最高的。Keywords:尿道炎、頭孢曲松、阿奇霉素、抗菌素耐藥性、指南。當(dāng)今傳染病領(lǐng)域最大的問(wèn)題是是AMR(抗菌素耐藥性)。抗菌素耐藥性也是性傳播疾病領(lǐng)域的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題。這對(duì)于引起尿道炎的細(xì)菌尤其嚴(yán)重，我們已經(jīng)失去了有效的抗菌劑。因此，我們研究了CRTX和AZM作為抗尿道炎細(xì)菌的抗菌劑的地位，并將日本的治療指南與歐洲和美國(guó)的治療指南進(jìn)行了比較。一、引起尿道炎的細(xì)菌的AMR（細(xì)菌耐藥性，AMR）尿道炎大致分為淋菌引起的淋菌性尿道炎和其他原因菌引起的非淋菌性尿道炎。在非淋菌性尿道炎中，沙眼衣原體引起的尿道炎被認(rèn)為是衣原體性尿道炎，其他的被認(rèn)為是非衣原體性非淋菌性尿道炎。非衣原體性非淋菌性尿道炎的病菌尚未全部確定，但生殖支原體（Mycoplasmagenitalium,MG）和陰道毛滴蟲(chóng)(TV)已被確立為尿道炎的病菌。尿道炎病菌的頻率大致為全尿道炎的1/3為淋菌性尿道炎，1/3為衣原體性尿道炎，1/10為生殖支原體性尿道炎。在日本，與其他國(guó)家相比，滴蟲(chóng)性尿道炎的發(fā)病率極低。在這些引起尿道炎的菌中，AMR特別成為問(wèn)題的是淋菌和生殖支原體(作者注，生殖支原體的耐藥性更應(yīng)該值得關(guān)注，更容易發(fā)生)。淋菌對(duì)至今為止使用的各種抗菌藥都獲得了耐性。因此，（表面上認(rèn)為是）淋?。ㄐ阅虻姥?，而實(shí)際上）是由眾所周知的耐多藥細(xì)菌引起的，例如MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、產(chǎn)ESBL（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）的細(xì)菌、MDRA（耐多藥鮑曼不動(dòng)桿菌）和MDRP（多重耐藥銅綠假單胞菌）。（因而錯(cuò)誤地認(rèn)為表面上看起來(lái)是淋病的復(fù)合性尿路感染）它也被定位為無(wú)法治療的感染。此外，美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)將（多重耐藥）淋病奈瑟菌與艱難梭菌和耐碳青霉烯腸桿菌科(CRE)一起列為AMR中最緊迫的威脅。（作者注：在這里，淋病，指復(fù)合性感染，或者說(shuō)難以治愈的曾經(jīng)診斷為難治性淋病的問(wèn)題實(shí)際上難治性多重耐藥菌的復(fù)合性感染）MG在尿道炎中也不太常見(jiàn)，另外，這個(gè)檢查沒(méi)有太大的興趣，因?yàn)樗辉诒ｋU(xiǎn)范圍內(nèi)，但現(xiàn)狀是AMR化超過(guò)了淋菌。根據(jù)日本化療學(xué)會(huì)對(duì)特定傳染病的監(jiān)測(cè)，約80%的菌株至少有一種與氟喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥相關(guān)的基因突變。二、尿道炎的抗生素治療由于尿道炎通過(guò)性行為直接感染伴侶，因此必須在就診時(shí)立即開(kāi)始治療。另外，考慮到復(fù)診率低，希望給藥方法盡量單次，而且有效率也需要95%以上（作者注：這也是中國(guó)大陸患者所希望的，作者觀點(diǎn)：一開(kāi)始發(fā)病除了“把根留住”必要手段以外，醫(yī)生下重藥、猛藥、綜合用藥非常重要，四環(huán)素類抗生素、第四代喹諾酮類抗生素、CTRX、RIFAMPICIN可能是重要選擇）。因此，在日本，最初推薦單次靜脈注射CTRX1g和單次肌肉注射壯觀霉素(SPCM)2g治療淋球菌性尿道炎4)。然而，SPCM不推薦用于治療淋球菌咽部感染，因?yàn)樗y以遷移到咽部。由于約30%的淋球菌性尿道炎患者發(fā)生淋球菌性咽部感染，考慮到淋球菌性咽部感染，CTRX是治療淋菌性尿道炎的首選（作者注：咽部淋球菌感染源于口交，同性戀性交，因?yàn)樗幬锊灰走w移到病變部位，非常容易耐藥）。對(duì)于MG性尿道炎，四環(huán)素類抗菌藥和老一代氟喹諾酮類抗菌藥的有效率較低。因此，對(duì)于非衣原體性非淋菌性尿道炎，即MG性尿道炎，推薦單次給予AZM1g，單次給予AZM緩釋制劑2g，以及單次給予sitafloxacin（STFX,西他沙星）100mg，每天2次，共7天。（作者注：最新流行病學(xué)表明，AZM已經(jīng)出現(xiàn)大量耐藥株，請(qǐng)謹(jǐn)慎參考）。三、淋菌性尿道炎的CTRX1g單次給藥1、日本奈瑟氏淋球菌對(duì)抗生素藥物的敏感性在日本，尚未對(duì)淋病奈瑟菌實(shí)施公共藥物敏感性監(jiān)測(cè)。學(xué)會(huì)層面，日本化療學(xué)會(huì)、日本傳染病學(xué)會(huì)、日本臨床微生物學(xué)會(huì)由物理學(xué)會(huì)作為三個(gè)學(xué)會(huì)的聯(lián)合抗菌藥物敏感性監(jiān)測(cè)進(jìn)行（Fig.1）。初級(jí)監(jiān)測(cè)中淋病奈瑟菌的CTRXMIC范圍≤0.06-0.125mg/L，MIC90≤0.06mg/L。第二次試驗(yàn)，范圍≤0.06～0.125mg/L，MIC90為0.125mg/L，表明MIC90有所增加。第二次調(diào)查范圍≤0.06～0.125mg/L，MIC90為0.125mg/L，雖然MIC90有所增加，但所有菌株MIC≤0.25mg/L，在CLSI（臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)）的折點(diǎn)處易感。另外，以岐阜大學(xué)為中心實(shí)施的淋菌藥劑敏感性調(diào)查中，2000～2015年收集到的淋菌臨床分離株中，對(duì)CTRX不敏感的株極少(Fig.2)。其中2010～2015年國(guó)內(nèi)3個(gè)地區(qū)（東海北陸地區(qū)、埼玉縣、宮城縣）的1248株來(lái)自男子尿道炎的淋菌的MIC范圍≤0.001～0.5mg/L，MIC90為0.25mg/L，MIC為0.5的菌株為6株（0.5%）（11年4株，14年1株，15年1株）（未公開(kāi)數(shù)據(jù)）。評(píng)估抗生素對(duì)淋病奈瑟菌有效性的方法之一是治療時(shí)間。對(duì)于淋球菌性尿道炎，如果治療時(shí)間為10小時(shí)或更長(zhǎng)，則預(yù)期有效率95%或更高。根據(jù)日本目前淋病奈瑟菌的MIC分布（MIC90=0.25mg/L），1gCTRX的治療時(shí)間約為50小時(shí)，可望達(dá)到足夠的臨床效果。因此，藥敏數(shù)據(jù)提示CTRX治療淋球菌性尿道炎有效。2、CTRX1g單次給藥的臨床療效單劑量CTRX1g治療淋球菌性尿道炎臨床結(jié)果報(bào)道很少M(fèi)uratani等人報(bào)道，在給藥后3至14天的培養(yǎng)療效評(píng)估中，20名患者中有20名（100%）的有效率（Table.1）Ito等人根據(jù)實(shí)施尿路生殖器官感染相關(guān)臨床試驗(yàn)的指南，使用給藥5~9天后的APTIMACombo2(作者注APTIMACombo2：淋病快速診斷檢測(cè))進(jìn)行細(xì)菌學(xué)效果判定，111例中有111例(100%)有效，在給藥2～41天后的同樣判定中，194例中191例（98.5%）有效（Table.2）。無(wú)論哪一個(gè)報(bào)告都是因?yàn)閺膶?duì)象病例中分離出的淋菌株都是CTRX敏感株，但目前在日本的淋菌性尿道炎的治療中，CTRX1g單次給藥的有效性大致保持。3、第三代頭孢菌素耐藥淋球菌Mic≥0.5的CTRX非敏感淋球菌株由Tanaka等在世界上首次報(bào)道(MIC=0.5)，隨后有Ohnishi等的H041株(MIC=2)、法國(guó)和西班牙的F89株(MIC:1~1.5mg/L)報(bào)道此外，隨后澳大利亞(2株)、中國(guó)(1株)、日本也報(bào)告了愛(ài)知(1株)、岐阜(4株)、宮城(1株)、大阪(1株)的MIC為0.5的株。到目前為止，檢測(cè)到這些非易感淋菌的病例也在CTRX和其他抗菌藥物的治療中被大致除菌，但今后CTRX非易感淋菌可能爆發(fā)，或者敏感性進(jìn)一步降低，因此需要注意。4、AMR以外的問(wèn)題據(jù)說(shuō)尿道炎患者的20~30%中會(huì)有咽部淋球菌感染重復(fù)，上述CTRX非敏感性淋球菌從咽部分離的株也很多。據(jù)報(bào)道，咽部被認(rèn)為是淋球菌獲得AMR的溫床，而且與性器官相比，抗菌治療難以奏效。Muratani等人報(bào)告，針對(duì)咽淋球菌感染，單次給予CTRX1g，在與上述尿道炎同樣的培養(yǎng)下進(jìn)行效果判定，25例中有25例(100%)的有效率(Table.1)。近年來(lái)，在淋菌的診斷和治愈判定中，與培養(yǎng)相比，高靈敏度的核酸擴(kuò)增檢查被廣泛使用，特別是在咽部樣品中，報(bào)告了與口腔常在的奈瑟氏菌的交叉反應(yīng)引起的假陽(yáng)性，在診斷和治愈判定中存在嚴(yán)重的問(wèn)題。此外，有20-30%的淋球菌性尿道炎患者同時(shí)感染了CT，但如果包括MG和UU，則35.4%的淋球菌性尿道炎患者感染了這三種微生物，而CTRX不能預(yù)期是有效的。是與一種或多種的復(fù)合性性感染?？紤]到淋菌性尿道炎患者的復(fù)診率低，最好從初期治療開(kāi)始對(duì)多重感染微生物進(jìn)行治療，但目前治療開(kāi)始時(shí)難以診斷復(fù)合感染，因此難以采取適當(dāng)?shù)奶幚怼Ｎ?、淋菌性尿道炎非淋菌性尿道炎中AZM2g單次給藥AZM是15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，但與其他大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物不同，其半衰期明顯較長(zhǎng)。因此，也可以短期給藥和單次給藥，是適合性傳染病等喜歡單次治療的疾病的藥劑。1.淋菌性尿道炎中AZM緩釋制劑2g單次給藥獲得對(duì)淋菌性尿道炎的適應(yīng)。然而，該藥物原本是適應(yīng)呼吸道感染的藥物，沒(méi)有淋菌性尿道炎治療的證據(jù)，日本感染學(xué)會(huì)日本化學(xué)療法學(xué)會(huì)和日本性感染學(xué)會(huì)的指南中不推薦將其作為淋球菌感染的治療藥物?，F(xiàn)就幾個(gè)小組探討AZM緩釋制劑對(duì)淋菌性尿道炎的療效。在Yasuda等人的研究(2009~2013年)中，針對(duì)淋菌性尿道炎單次給藥2gazm緩釋制劑的有效率為122/130病例，為93.8%。在幾乎同一時(shí)期進(jìn)行的Takahashi等人的研究中，針對(duì)淋菌性尿道炎單次給藥2gAZM緩釋制劑的有效率為30/33病例，為90.9%，結(jié)果大致相同。此外，在療效與MIC的關(guān)系研究中，MIC0.5mg/L時(shí)出現(xiàn)治療失敗病例，1mg/L時(shí)半數(shù)，超過(guò)1mg/L時(shí)全部治療失敗.因此推測(cè)至少M(fèi)IC1mg/L是抗AZM的臨床BreakPoint。因此，在Yasuda等人進(jìn)行的淋球菌藥敏監(jiān)測(cè)體系中，針對(duì)2015年淋球菌臨床分離株研究了AZM的MIC分布，發(fā)現(xiàn)MIC1mg/L以上的AZM耐藥株約存在20%.此外，在仙臺(tái)，2014年至2015年AZM耐藥菌株數(shù)量顯著增加，治療有效率從94%下降至73%。此外，世界范圍內(nèi)報(bào)道了AZM的高度耐藥菌株，這些結(jié)果表明單劑量的AZM緩釋制劑不推薦作為淋球菌性尿道炎的初始治療。2、非淋菌性尿道炎中AZM2g單次給藥（1）衣原體性尿道炎：對(duì)于非淋菌性尿道炎中頻率最高的衣原體性尿道炎，AZM1g和AZM緩釋制劑2g取得了適應(yīng)性。在三學(xué)會(huì)聯(lián)合抗菌藥物敏感監(jiān)測(cè)體系中，AZM對(duì)CT具有良好的抗菌力（Table4）。另外，Takahashi等人報(bào)告了AZM緩釋制劑對(duì)衣原體性尿道炎患者的有效率為43/47病例，為91.5%。從世界范圍來(lái)看，AZM對(duì)衣原體性尿道炎的臨床效果也被認(rèn)為是很好的。但是，近年來(lái)也隨處可見(jiàn)AZM對(duì)衣原體性尿道炎的臨床效果下降的報(bào)告。實(shí)際上，此前報(bào)道的大環(huán)內(nèi)酯抗性CT。具有與其他細(xì)菌同樣顯示出大環(huán)內(nèi)酯抗性23SrRNA基因的變異。但是，眾所周知，具有這種變異的植株通過(guò)傳代后敏感性會(huì)恢復(fù)，目前沒(méi)有蔓延的報(bào)告。熟讀AZM臨床效果下降的報(bào)告后，Manhart等人的報(bào)告顯示療效判定為2~5周，使用核酸擴(kuò)增法2周的判定中可能包含假陽(yáng)性的病例，Kissinger等人的報(bào)告也顯示有再次感染的可能性。因此，目前幾乎沒(méi)有發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌，臨床效果也很好，因此認(rèn)為AZM緩釋制劑2g對(duì)衣原體性尿道炎有效。（2）生殖支原體性尿道炎MG也和淋球菌一樣，AMR化顯著，現(xiàn)在我國(guó)的方案中推薦的只有AZM和西他沙星。AZM對(duì)MG性尿道炎的效果以前良好，但近年來(lái)其有效率逐漸下降,Takahashi等人報(bào)告病例數(shù)少，但有效率為5/7病例(71.4%).這是世界性的趨勢(shì)，Lau等人在2009年前后總結(jié)了AZM對(duì)MG性尿道炎的有效性報(bào)告，到2009年為止為85.3%，2009年以后下降到67.0%。顯示了M.genitalium的大環(huán)內(nèi)酯耐藥性也和其他細(xì)菌一樣是23SrRNA基因的變異。Deguchi等人報(bào)告說(shuō)，在日本，與大環(huán)內(nèi)酯耐藥性有關(guān)的具有23SrRNA基因變異的菌株占70%。因此，對(duì)于MG性尿道炎幾乎沒(méi)有其他有效的藥劑，因此在指導(dǎo)方針中AZM被認(rèn)為是初期治療藥的推薦藥，但第一選擇藥的定位仍存在疑問(wèn)。（3）非淋菌性尿道炎在實(shí)際臨床中，在初期治療階段可以診斷為非淋菌性尿道炎，但不能鑒別是由衣原體性、MG性或其他原因菌引起的尿道炎。因此，作為原因菌不明，開(kāi)始治療非淋菌性尿道炎。據(jù)Ito等人介紹，非淋菌性尿道炎中衣原體性尿道炎為48%，MG性尿道炎僅為14%。因此，假設(shè)治療為非淋菌性尿道炎的是Ct，在初期治療中，應(yīng)該選擇對(duì)Ct有效的藥物。在這一點(diǎn)上，與其他藥劑不同，能夠單次給藥治療的AZM具有相當(dāng)大的魅力。另一方面，STFX對(duì)衣原體性和MG性目前也顯示出高的有效率，對(duì)于MG性尿道炎是一種王牌抗菌藥。然而，導(dǎo)致喹諾酮耐藥性的基因突變株已經(jīng)出現(xiàn)，西他沙星的頻繁使用導(dǎo)致失去有效的治療藥物。因此，在非淋菌性尿道炎中，在治療效果和AMR化的基礎(chǔ)上，如何選擇AZM和西他沙星成為課題。五、日本和歐洲治療尿道炎指南的比較：有關(guān)性傳染病的指導(dǎo)方案中有代表性的是美國(guó)CDC和歐洲EAU（EuropeanAssociationofUrology）。本項(xiàng)將對(duì)這兩個(gè)指導(dǎo)方針與我國(guó)的指導(dǎo)方針進(jìn)行比較研究。1.各國(guó)之準(zhǔn)則作為我國(guó)指南的JAID/JSC感染癥治療指南2018，作為歐美指南的CDC指南以及EAU指南中的淋菌性尿道炎（Table,5）,衣原體性尿道炎(Tbble,6)及非衣原體性非淋菌性尿道炎(Tbble,7)的推薦抗菌藥物。對(duì)于淋菌性尿道炎，無(wú)論哪個(gè)指南都將CTRX列為推薦藥。盡管CTRX的劑量與日本相同，但EAU與CDC一樣建議同時(shí)使用AZM1.0-1.5g。另一方面，對(duì)于衣原體性尿道炎，三個(gè)指南之間沒(méi)有明顯的區(qū)別，基本上推薦對(duì)沙眼衣原體具有抗菌活性的大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類和四環(huán)素類。毋庸置疑，單劑量即可治療的AZM已成為首選藥物?？梢哉f(shuō)，沙眼衣原體不具有AMR這一事實(shí)的另一面是，各國(guó)指南沒(méi)有差異.非衣原體非淋菌性尿道炎在CDC中沒(méi)有明確描述，在日本和EAU指南中將其與衣原體性尿道炎分開(kāi)分類。特別是，EAU列出了針對(duì)每種生物體的推薦藥物，例如生殖支原體和解脲支原體。然而，UU尚未確定為尿道炎的病原體。在比較生殖器支原體尿道炎時(shí)，這兩個(gè)指南共享相同的推薦抗生素系統(tǒng)，盡管藥物因保險(xiǎn)范圍而有所不同。因此，我們想考慮將CTRX和AZM的劑量組合，這兩種藥物是推薦用于淋球菌性尿道炎的抗菌藥物，這在日本和其他兩個(gè)指南（雙重治療）之間是不同的.2、CTRX的劑量為什么CDC仍建議使用250mg的低劑量CTRX，這與日本指南相反？我想根據(jù)抗菌藥物的PK（Pharmacokinetics）和PD（Pharmacodynamics），或者說(shuō)PK/PD理論來(lái)考慮250mg和1g的區(qū)別。根據(jù)包裝說(shuō)明書(shū)，給予CTRX0.5g后0至24小時(shí)的平均血藥濃度如表8所示。從這些結(jié)果考慮CTRX250mgim帶來(lái)的血藥濃度，最大血藥濃度約為164μg/mL.(CTRX1giv)vs≈19μg/mL(CTRX250mgimiv)，表明差異很大。并且，在考慮AMR菌的引起或其誘因時(shí)，MSW（MutantSelectionWindow：耐藥菌選擇濃度域）的概念變得重要。低劑量給藥無(wú)法消除最高血藥濃度在MSW范圍內(nèi)的擔(dān)憂。也就是說(shuō)，在該CTRX的Dose中，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到引起耐藥菌產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)今后也會(huì)持續(xù)下去。作為例子，我想看看臺(tái)灣的事例。臺(tái)灣對(duì)淋菌性尿道炎的推薦抗菌藥與CDC相同。其結(jié)果，目前在臺(tái)灣，CTRX中度耐藥淋菌的比例達(dá)到2.4%。另一方面，在日本2000～2015年，CTRX低敏感株僅為0.24%，另外也有2015年為0%的報(bào)告。但是，目前GRASP也為0.5%（86/17650），在美國(guó)2008年為0.1%，2011年為0.4%，2013年和2014年為0.1%，頻率較低?？吹竭@種上升趨勢(shì)的耐藥、非敏感率，我們還是不得不想起過(guò)去在全球范圍內(nèi)發(fā)生的淋球菌對(duì)喹諾酮的耐藥。雖然是美國(guó)的數(shù)據(jù)，但在喹諾酮耐藥率的年度推移中，我們與現(xiàn)在不同，是指南還不能說(shuō)確立、普及充分的時(shí)代，但這尤其是從2000年左右開(kāi)始的可以說(shuō)是所謂“鰻魚(yú)上升”的耐藥率的上升沒(méi)能得到抑制。與喹諾酮耐藥率的這一上升相比，日本Yasuda等人的CTRX低敏感率的年度推移圖基本不同，可以看到以4~5年為周期，之后低敏感株中的比例上升一下子下降。雖然這件事的主要原因尚不明確，但在日本的指南中1g這一較高劑量從一開(kāi)始就被遵守的情況下，抗藥性化也被解釋為受到了抑制，可以認(rèn)為是從指南的光(優(yōu)點(diǎn))的一面來(lái)看的。3、關(guān)于azm的聯(lián)合使用CTRX和AZM的并用，也就是說(shuō)，作為DualTherapy的主要目的，可以考慮是衣原體的混合感染對(duì)策，或者是第三代頭孢菌素類抗菌藥耐藥菌對(duì)策，減輕耐藥助長(zhǎng)。以前使用雙端治療，以單次治療，而無(wú)需檢查淋菌性尿道炎2-3成重疊感染的CT，最近反而以后者為主。也就是說(shuō)，第三代頭孢菌素類菌藥低敏感菌增加，尤其是淋球菌--咽部感染，也有報(bào)告顯示治療失敗，因此，為了確保初次治療，推薦并用不同的系統(tǒng)抗菌藥物。但是，這兩種抗菌藥物沒(méi)有協(xié)同效果，為了實(shí)現(xiàn)當(dāng)初的目的，也就是說(shuō)如果某一種藥物有效的話，最終就能治愈，其條件是各個(gè)藥物單獨(dú)有效。根據(jù)Yasuda等人近年來(lái)對(duì)AZM的淋菌敏感性數(shù)據(jù)的研究，與2014年相比，MIC有0.25,1,2mg/L的菌株增加趨勢(shì)，現(xiàn)在大約在40～50%左右。另一方面，最近來(lái)自歐洲的數(shù)據(jù)顯示，耐AZM的淋病奈瑟菌（MIC＞0.5μg/mL）：約10%（2015年），其中大多數(shù)（91%）的MIC=1μg/mL。因此，隨著AZM耐藥細(xì)菌的增加，同時(shí)使用AZM可能沒(méi)有多大意義。相反，如果像日本那樣單獨(dú)使用高劑量的CTRX，則沒(méi)有必要聯(lián)合使用。（提示淋病治療中應(yīng)用AZM的風(fēng)險(xiǎn)）。（作者注：CTRX+AZM實(shí)際上是一種先入為主的治療方案,,正如本文開(kāi)篇所述的那樣，任何以分泌物為主出現(xiàn)的、或不存在尿道分泌物癥狀的下尿路急性感染都必須認(rèn)為是復(fù)合性下尿路感染，且，由于抗生素的大量廣泛應(yīng)用，特別是第三代頭孢類抗生素的泌尿系統(tǒng)常規(guī)應(yīng)用，多重耐藥菌株、產(chǎn)ESBL、甚至產(chǎn)金屬酶的腸桿菌等耐藥菌株日益廣泛流行，所以處理急性膿性分泌物癥狀為主的下尿路感染，一定要謹(jǐn)慎又謹(jǐn)慎，重癥狀的同時(shí)、重病史、重應(yīng)激實(shí)驗(yàn)室檢查，否則導(dǎo)致患者陷入泥潭）。目前不推薦在日本進(jìn)行聯(lián)合療法，但如果同時(shí)使用（1）可以應(yīng)對(duì)淋菌、衣原體的混合感染（2）即使是專業(yè)性不高的醫(yī)生進(jìn)行治療，也可以確保治愈率。在這種情況下，為了避免濫用，也需要充分注意藥物使用頻率、其給藥量的監(jiān)測(cè)。另外，關(guān)于今后淋菌性尿道炎治療指南中記述的方向性，認(rèn)為貫徹以CTRX1g單次靜脈注射療法為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)避免輕易使用AZM是很重要的。（作者點(diǎn)評(píng)：急性淋病治療今天早就用CTRX聯(lián)合莫西沙星替代，或CTRX加美滿霉素加利福平，急性化膿性尿道炎盡量避免AZM）。4.日本與歐美的方案比較關(guān)于AMR淋球菌，從以前開(kāi)始就進(jìn)行了很多研究，雖然有變遷，但2009年CTRX耐藥淋球菌出現(xiàn)以后，由于擔(dān)心效應(yīng)藥枯竭，其討論高漲。這個(gè)流程需要從臨床觀點(diǎn)、微生物學(xué)觀點(diǎn)、藥劑觀點(diǎn)、甚至流行病學(xué)的觀點(diǎn)進(jìn)行多方面的探討，因此需要從醫(yī)生、藥劑師、臨床檢查技師等各種角度、視點(diǎn)進(jìn)行研究，并且一直以來(lái)都在進(jìn)行。我們認(rèn)為，今后應(yīng)重點(diǎn)開(kāi)發(fā)CTRX替代藥和快速核酸擴(kuò)增法等診斷技術(shù)。從細(xì)菌學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，在與之相關(guān)的耐藥性機(jī)制的研究中，作為青霉素類，頭孢菌素類抗菌藥的作用點(diǎn)之一的青霉素結(jié)合蛋白的Code基因之一，penA的馬賽克變異與耐藥性有關(guān)。但是，目前，CTRX1g單次靜脈內(nèi)給藥是最可靠的治療方法，這種給藥方法和劑量在國(guó)際上也應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。在這種意義上，以前與歐美指導(dǎo)方針相比，我國(guó)的指導(dǎo)方針是低劑量且推薦分批給藥，但是在淋菌性尿道炎中，我國(guó)的CTRX的用量是世界上最高的，從這一意義上來(lái)說(shuō)，可以說(shuō)是光，不如說(shuō)歐美的指導(dǎo)方針更低劑量，是陰影。2022年11月10日1059
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2022年11月09日55
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夏明主治醫(yī)師 南醫(yī)三院 泌尿外科 啊，73歲女性反復(fù)尿感染，尿道炎，長(zhǎng)期服用抗生素有什么辦法啊，這個(gè)73歲女性的話，要看看她有沒(méi)有慢性疾病，有沒(méi)有糖尿病這樣的情況存在，第二個(gè)就是反復(fù)尿道炎，其實(shí)是這樣子的，正常的女性比男性更容易出現(xiàn)尿路感染的情況，是因?yàn)橛袔讉€(gè)方面的因素，第一個(gè)就是女性的尿道是寬節(jié)短的。 所以它會(huì)有的人會(huì)出現(xiàn)，這個(gè)跟外界接觸很容易接近了，所以有的人會(huì)出現(xiàn)，容易出現(xiàn)尿性泌尿道感染，尿道炎，第二個(gè)情況就是女性，尤其是絕經(jīng)期女性，絕經(jīng)了之后，我的。 這個(gè)所謂的陰道內(nèi)的分泌物是會(huì)減少的，有些是這些分泌物，它會(huì)減少細(xì)菌的滋生，它的屏障減少，會(huì)消失了，所以你就需要，所以你就需要這個(gè)。 啊，這個(gè)啊，這種情況下它的抵抗屏障會(huì)減少，所以有的人會(huì)出現(xiàn)咱容易反反復(fù)復(fù)，容易出現(xiàn)尿道炎，但如果出現(xiàn)尿道炎之后，如果長(zhǎng)期使用抗生素，你要警惕，有有的人可能會(huì)出現(xiàn)多重耐藥菌，這個(gè)你要一定要去注意，多重耐藥菌之后，使出現(xiàn)在多重耐藥菌之后，很多抗生素都沒(méi)有效果了，所以在你下次出現(xiàn)尿泌尿系感染的時(shí)候，一定要在使用抗生素之前去做個(gè)尿液培養(yǎng)，去看一下，它對(duì)使用抗生素是有效的。另外一方面就是適當(dāng)?shù)挠靡恍┰鰪?qiáng)免疫力的這些藥物，比方說(shuō)皮多莫2022年09月25日163
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曹志強(qiáng)副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 尿道炎感染了附睪炎和前列腺，吃了快一個(gè)月抗生素，停藥兩天感覺(jué)癥狀，家長(zhǎng)還需要接著吃抗菌素嗎？ 哎哎，不是你的問(wèn)題，無(wú)聊，是我今天有點(diǎn)累了，對(duì)不起啊。 呃，這個(gè)我不不一定說(shuō)非得吃抗菌素，我建議你去重新做個(gè)尿培養(yǎng)看一看，你怎么知道你是尿尿道炎傳染到前列腺腹睪的傳板一般很難傳染到那么高，呃，你第一呢，我說(shuō)就讓我打你一拳，局部水腫了，這個(gè)腫痛啊，可能還持續(xù)一段時(shí)間，跟你這個(gè)什么沒(méi)關(guān)系，跟你誒。 一直在閃是啥意思，跟你這個(gè)這個(gè)那個(gè)前尿道炎可能沒(méi)啥關(guān)系啊，跟細(xì)菌感染也沒(méi)關(guān)系，可能沒(méi)有感染了，你都說(shuō)吃一個(gè)月的抗菌素了，哪有這么吃抗菌素的，當(dāng)飯吃的對(duì)不對(duì)？我建議你重新做尿培養(yǎng)，呃，尿常規(guī)完了做排精之后，你要懷疑婦睪炎呢，前列腺炎呢，可以做個(gè)***化驗(yàn)，或者是排經(jīng)之后的尿，尿常規(guī)化驗(yàn)就可以了啊，嗯，如果真有感染做培養(yǎng)啊。 來(lái)自關(guān)注成，成成，呃，謝謝你的關(guān)注，呃，你現(xiàn)在能看到我嗎？現(xiàn)在能看到我嗎？我在快手里，我看不見(jiàn)我自己的畫面，我也不知道為啥。 前兩天外傷，呃，外傷查出來(lái)了睪丸炎，左側(cè)睪丸精索一直跳動(dòng)，怎么疼，有炎癥，常他跳動(dòng)脈，吃點(diǎn)消炎消腫的藥，呃，大家如果您覺(jué)得你的問(wèn)題比較私密，2022年09月22日66
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嚴(yán)肅副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 男科 主要首先就是要做包皮問(wèn)題。 啊，要要做包皮問(wèn)題。 啊，因?yàn)榘み^(guò)長(zhǎng)的話引起的龜頭炎是因?yàn)檫?，他這個(gè)包皮里邊會(huì)形成尿道夠啊，尿道夠呢，他一方面是個(gè)炎性物質(zhì)，另外一方面呢，它也有致癌的作用。 啊，所以包皮龜頭炎的話，如果你要是不做手術(shù)的話，呃這個(gè)呢，阿光去用那些消炎藥肯定效果不好的，而且用消炎藥我們都知道，如果是大大劑量的像頭孢地尼啊，這些藥都很強(qiáng)的啊所以的話，如果用完了以后對(duì)身體還是不太好，所以我我覺(jué)得這個(gè)患者呃去做包皮環(huán)節(jié)，這是一個(gè)非常呃，對(duì)于泌尿外科代表來(lái)講這個(gè)呢是一個(gè)非常常規(guī)的手術(shù)，我想呢，呃這個(gè)呢手術(shù)的話，呃，不存在任何的難難度，而且恢復(fù)起來(lái)也非?？?，所以我還是推薦他就是說(shuō)積極的去做包皮環(huán)切的手術(shù)。 嗯，下一個(gè)問(wèn)題，嗯，這個(gè)剛才咱們回答過(guò)。2022年09月19日108
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