-
黃后寶主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 診斷篇 1、 尿路結(jié)石影像學(xué)檢查方法有哪些？ 尿路結(jié)石引起腎絞痛發(fā)作就診后，常常需要合適的檢查手段來(lái)明確診斷及決定患者的治療方式，是保守治療還是手術(shù)治療。 （1） 超聲 泌尿系疾病中最常用的影像學(xué)檢查方法。因泌尿系統(tǒng)的器官位置較為表淺，超聲擁有便捷、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，可判定腎臟積水程度及結(jié)石大小及位置。 （2） X線 結(jié)石因其含鈣量?jī)r(jià)高，90%結(jié)石在X線下均可顯影。X線檢查在結(jié)石診斷及復(fù)診中占有重要地位。 （3） CT 非增強(qiáng)螺旋CT不僅能診斷尿路的結(jié)石，還可進(jìn)行急腹癥相關(guān)的鑒別診斷，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)X線下不顯影的尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石。近年來(lái)出現(xiàn)的雙能源CT可以預(yù)測(cè)結(jié)石的成分，為患者治療方式的選擇提供參考。 （4） 靜脈腎盂造影 通過(guò)靜脈注射造影劑，由尿路排泄，通過(guò)靜脈腎盂造影，可了解腎臟泌尿功能，同時(shí)可了解結(jié)石與腎盂、腎盞、輸尿管的位置關(guān)系，有助于臨床醫(yī)師決定手術(shù)方式和入路。 2、 腎絞痛伴有腎積水，但超聲為什么找不到結(jié)石？ 腎盂積水是輸尿管或者下尿路梗阻的一種表現(xiàn)，需要找出原因，解除梗阻。腎積水并有腎絞痛發(fā)作時(shí)，最常見(jiàn)的為結(jié)石梗阻所致，但當(dāng)結(jié)石位于輸尿管中下段，因受腸道氣體影響或者膀胱空虛，超聲很難發(fā)現(xiàn)結(jié)石，此時(shí)需要CT檢查進(jìn)一步明確診斷。 3、 為什么泌尿系結(jié)石要做尿常規(guī)？ 尿液常規(guī)檢查在尿路結(jié)石的診斷和治療過(guò)程中起著重要作用。當(dāng)腎絞痛發(fā)作時(shí)，尿常規(guī)檢查多提示有血尿存在，有助于與其他急腹癥相鑒別。術(shù)前檢查尿常規(guī)，可判定是否存在尿路感染，評(píng)估術(shù)中操作感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 4、 什么是尿路平片（KUB）？ 尿路平片即包括整個(gè)尿路在內(nèi)的腹部X線平片，合格的KUB應(yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）上至第十一胸椎上緣，下至恥骨聯(lián)合，囊括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道；（2）清晰顯示雙側(cè)腎臟輪廓、腰大肌及脊柱影；（3）腸內(nèi)積氣較少。 5、 為什么尿路平片上有些結(jié)石看不見(jiàn)？ 尿路結(jié)石成分復(fù)雜，大部分結(jié)石位多種成分混雜。不同結(jié)石成分在平片上致密度差異較大，結(jié)石常見(jiàn)成分當(dāng)中，以草酸鈣結(jié)石致密度最高，磷酸鹽類的磷酸鈣和磷酸鎂銨次之，尿酸鹽最低，尿酸結(jié)石成分為尿酸，雖質(zhì)地堅(jiān)硬，但對(duì)X線的吸收與軟組織相近，故在X線下常不顯影，我們稱之為“陰性結(jié)石”，而能顯影的我們稱之為“陽(yáng)性結(jié)石”。結(jié)石的高致密度成分的含量、大小，松散度、厚度都會(huì)對(duì)影像結(jié)果產(chǎn)生影響。 6、 尿路平片檢查要做哪些準(zhǔn)備？ （1） 檢查前準(zhǔn)備 主要為腸道準(zhǔn)備，減少腸道積氣對(duì)平片的影響，術(shù)前一天半流質(zhì)飲食，檢查前12小時(shí)10g番瀉葉沖泡，還可用其他腸道準(zhǔn)備制劑口服。 （2） 檢查時(shí)體位 一般取仰臥位，此項(xiàng)檢查多與靜脈腎盂造影一并進(jìn)行。 7、 腎結(jié)石在尿路平片上有何特點(diǎn)？ 大部分尿路結(jié)石在平片上均能顯影，但因結(jié)石在X線下厚度不一，從而體現(xiàn)為影像致密度不均勻。 （1） 結(jié)石位置 平片可顯示雙側(cè)腎臟輪廓，結(jié)石位于腎臟輪廓以內(nèi)。兩腎的正常位置是在脊柱兩側(cè)，在第11-12胸椎至第2-3腰椎之間，左腎比右腎高1-2厘米，長(zhǎng)軸由內(nèi)向外呈“八”字形傾斜，有一定的移動(dòng)度。當(dāng)結(jié)石巨大或腎臟重度積水時(shí)，腎臟輪廓增大，需結(jié)合其他影像學(xué)檢查進(jìn)行判斷。 （2） 結(jié)石形狀 腎結(jié)石形狀多樣，較小結(jié)石多呈圓形或卵圓形，而較大結(jié)石可長(zhǎng)滿整個(gè)腎盂腎盞，呈鹿角狀，類似于靜脈腎盂造影時(shí)造影劑排泄顯示整個(gè)腎盂腎盞的影像。當(dāng)盞頸口梗阻引起的局灶性腎積水時(shí)，可形成繼發(fā)性結(jié)石，多呈圓形小顆粒狀，由于重力作用，影像可隨體位改變而改變。 （3） 鑒別診斷 結(jié)石應(yīng)與上腹部其他鈣化性病變相鑒別。腎臟結(jié)核也可引起鈣化，病變多位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，呈球狀或片狀，易于鑒別。膽囊結(jié)石位于右腎上方，側(cè)位片可見(jiàn)位于脊柱前方，而腎結(jié)石位于脊柱前緣后方。 8、 輸尿管結(jié)石在尿路平片上有何特點(diǎn)？ 輸尿管結(jié)石影像學(xué)表現(xiàn)為輸尿管行經(jīng)區(qū)的致密影。 （1） 結(jié)石位置 輸尿管結(jié)石易停留于腎盂輸尿管連接部、輸尿管跨髂血管處及輸尿管膀胱入口處，上段輸尿管結(jié)石位置緊貼腰大肌外側(cè)緣，而跨髂血管處則在骶骨外側(cè)緣以內(nèi)，輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石則位于盆腔中下方位置。 （2） 結(jié)石形狀 輸尿管結(jié)石多為橢圓形或者棗核狀，中上段結(jié)石長(zhǎng)軸呈上下方向，壁內(nèi)段結(jié)石多為外上至內(nèi)下方向，輸尿管結(jié)石多為單發(fā)，較小，碎石后也可多個(gè)堆積于輸尿管，形成“石街”。當(dāng)輸尿管結(jié)石長(zhǎng)期停留在輸尿管某個(gè)位置，其上輸尿管擴(kuò)張迂曲，也可使結(jié)石脫離正常的輸尿管走行位置。 （3） 鑒別診斷 輸尿管中上段結(jié)石易與髂骨和脊柱橫突相重疊而難以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)仰臥位攝片時(shí)懷疑結(jié)石可能，應(yīng)改為側(cè)位或斜位再次攝片，以明確診斷。輸尿管下端結(jié)石易于盆腔靜脈石相混淆，盆腔靜脈石位置偏外側(cè)，密度均勻、多為圓形且兩側(cè)對(duì)稱。 9、 膀胱結(jié)石在尿路平片上有何特點(diǎn)？ （1）結(jié)石位置 結(jié)石大多位于骨盆下部正中或近于中線，即恥骨聯(lián)合的上方，可隨體位變換而移動(dòng)，偶爾結(jié)石黏附在膀胱壁上，或嵌頓于尿道口，或位于膀胱憩室內(nèi)，則位置固定不變，如憩室內(nèi)結(jié)石可出現(xiàn)位置偏移并固定，膀胱多發(fā)結(jié)石時(shí)，可見(jiàn)膀胱內(nèi)大小不等的類圓形致密影。 （2）結(jié)石形狀 膀胱結(jié)石可為單個(gè)或多個(gè)，大小不一，小到幾毫米，大者直徑超過(guò)10cm，因結(jié)石在膀胱內(nèi)滾動(dòng)或彼此相互摩擦，結(jié)石多呈圓形或卵圓形，憩室內(nèi)結(jié)石形狀位置不定，多需結(jié)合CT、膀胱鏡聯(lián)合診斷。 （3）結(jié)石成分 膀胱結(jié)石大小不一而成分不一，較小結(jié)石,直徑2cm以內(nèi)多為草酸鈣結(jié)石，表面呈毛刺狀，隨著結(jié)石直徑的增長(zhǎng)，礦物質(zhì)在結(jié)石表面反復(fù)附著和溶解，根據(jù)患者不同時(shí)期尿液成分不一而形成不同層次，成分復(fù)雜多變。 （4）鑒別診斷 膀胱結(jié)石多形成于膀胱，部分由輸尿管脫落未排出體外而逐漸增大X線下陰性結(jié)石，如尿酸結(jié)石等需要結(jié)合超聲或膀胱鏡聯(lián)合診斷。 10、 尿道結(jié)石在尿路平片上有何特點(diǎn)？ 尿道結(jié)石KUB可確診，多為單個(gè)致密影，呈卵圓形或圓形，大小不一，其長(zhǎng)軸與尿道長(zhǎng)軸一致。聯(lián)合病史或尿道探條探查可確診。 11、 什么是靜脈腎盂造影？ 靜脈腎盂造影（IVP），又稱靜脈尿路造影（IVU）及排泄性尿路造影，是泌尿系結(jié)石患者的基本檢查。靜脈腎盂造影通過(guò)造影劑由尿路排泄，而觀察整個(gè)泌尿系的的解剖結(jié)構(gòu)、腎臟分泌功能、結(jié)石或其他病引起的梗阻嚴(yán)重程度等等。其有著簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)點(diǎn)。 12、 靜脈腎盂造影要做哪些準(zhǔn)備？ （1）造影前準(zhǔn)備 常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，保證腸道內(nèi)較少積氣。造影前日晚用番瀉葉10g，開(kāi)水沖泡飲用。以往常用泛影葡胺類造影劑進(jìn)行靜脈腎盂造影，檢查前需行碘試驗(yàn)，現(xiàn)在用非離子有機(jī)碘溶液代替，如碘普羅胺、碘海醇等。 （2）造影方法 患者取仰臥位，腎下極位置壓迫器壓迫，拍取平片，靜脈注入造影劑，造影時(shí)患者仰臥于X線檢查臺(tái)上，在腹部相當(dāng)于腎下極以下水平加固定壓迫器，在注射造影劑后分別于7min、15min進(jìn)行攝片，在30min時(shí)放松壓迫器，攝全尿路平片一張。 13、 靜脈腎盂造影的意義是什么？ 靜脈尿路造影不僅可以清楚地顯示腎臟輪廓、腎盞腎盂形態(tài)、輸尿管走行和兩腎功能情況，而且還可以明確解釋停留的確切位置及其對(duì)尿路所造成的影響和結(jié)石形成的可能原因，為選擇治療方法提供有價(jià)值的資料。 （1）提供與結(jié)石有關(guān)的確切資料 X線腹部平片可顯示結(jié)石大小、數(shù)目，而靜脈尿路造影能提供結(jié)石在腎盞、腎盂或輸尿管內(nèi)的確切位置，這些資料對(duì)確定治療方案有直接關(guān)系。在X線腹部平片上不能顯影的陰性結(jié)石沒(méi)在靜脈尿路造影片上可呈現(xiàn)充盈缺損。一旦發(fā)現(xiàn)充盈缺損，應(yīng)進(jìn)一步檢查，以確定這一充盈缺損是透X線的結(jié)石，還是血塊、腫瘤和其他不常見(jiàn)的病變。 （2）明確梗阻部位和原因 多種原因可以引起尿路梗阻，其中最常見(jiàn)的原因是結(jié)石。輸尿管結(jié)石急性梗阻時(shí)靜脈尿路造影片的特征是梗阻側(cè)腎顯影延遲、腎影增大、致密度增加及腎影比健側(cè)更清楚；延遲攝片時(shí)顯示腎盂輸尿管擴(kuò)張，擴(kuò)張的輸尿管直至引起梗阻的結(jié)石為止。輸尿管結(jié)石引起非急性輕度梗阻時(shí)，靜脈尿路造影僅見(jiàn)到集合系統(tǒng)和輸尿管的排空延遲，或見(jiàn)到造影劑從腎盂到輸尿管結(jié)石處造影劑呈連續(xù)柱狀。 （3）確定腎功能和尿路異常 可了解腎臟功能，還可發(fā)現(xiàn)腎臟大、數(shù)目及位置的異常，如馬蹄腎、重復(fù)腎或重復(fù)輸尿管等。 14、 為什么超聲說(shuō)有結(jié)石，CT卻沒(méi)看見(jiàn)？ 結(jié)石在超聲下顯示為高回聲，其后方伴有聲影，超聲能發(fā)現(xiàn)5mm以下的結(jié)石或者鈣鹽結(jié)晶，而CT是斷層掃描，平掃每個(gè)層面距離為5mm，如果結(jié)石在兩個(gè)層面之間，就無(wú)法顯示結(jié)石，超聲上顯示結(jié)石，而CT提示正常，考慮結(jié)石較小，兩者診斷并不矛盾。 15、 什么是增強(qiáng)CT掃描？ 增強(qiáng)CT掃描即通過(guò)靜脈注射經(jīng)腎臟排泄的造影劑后在不同時(shí)段進(jìn)行掃描，簡(jiǎn)稱“CT增強(qiáng)”。泌尿系增強(qiáng)CT掃描多分為三期：（1）動(dòng)脈期 目標(biāo)器官動(dòng)脈內(nèi)血藥濃度達(dá)到峰值，可觀察該器官與血供來(lái)源及動(dòng)脈分支情況，腎臟皮質(zhì)此時(shí)顯影；（2）靜脈期 目標(biāo)器官?gòu)?qiáng)化減弱，腎實(shí)質(zhì)均勻顯影，可清晰辨別腎臟結(jié)構(gòu)，腎靜脈血管顯影；（3）排泄期 造影劑由腎臟泌出經(jīng)上尿路排泄至膀胱，此時(shí)可觀察輸尿管顯影情況，同時(shí)可顯示兩側(cè)腎臟的分泌功能。 常用的CT造影劑：含碘的離子型造影劑，如泛影葡胺，使用之前需行碘試驗(yàn)；非離子型造影劑碘海醇、碘普羅胺等。 16、 什么是三維重建？ 三維重建是將CT得到的二維灰階數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)處理，得到X、Y、Z三維灰階數(shù)據(jù)，并顯示具有真實(shí)感的三維解剖結(jié)構(gòu)，稱為三維重建術(shù)。CT容積掃描數(shù)據(jù)X、Y軸分辨率高，Z軸分辨率低。三維重建必須在相鄰層面間插入假想層面，使Z軸方向與X、Y軸方向等間隔，形成三維立方的體元（Voxel），插入的像素值用插值法計(jì)算得出（常用線性插值）。每個(gè)體元可以從﹣1024～﹢3071HU。這樣可完成三維重建方式，得出在二維屏幕上表達(dá)三維結(jié)構(gòu)。 三維重建的方式有很多種，如1、多平面或曲面重組法（MPR or CPR）、最大密度投影法（MIP）、表面陰影顯示法（SSD）、容積重建法（VR）、仿真內(nèi)窺鏡 （VE）最小密度投影法（MinIP）等，可根據(jù)不同組織診斷學(xué)的需要建立模擬的三維立體圖像，評(píng)估病情。 17、 尿路結(jié)石為何做三維重建？ CT三維重建多用于較為復(fù)雜的尿路結(jié)石，如鹿角形結(jié)石，三維重建可良好提供結(jié)石的形狀、大小、數(shù)目和分支情況，根據(jù)結(jié)石所在的位置與腎盂腎盞的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，選擇最佳的穿刺部位和穿刺深度，并制定最優(yōu)的取石方案，減少術(shù)中穿刺損傷及手術(shù)相關(guān)出血，在同樣X(jué)線放射量的情況下可明顯提高穿刺成功率和結(jié)石清除率。 18、 腎結(jié)石在CT中的影像特點(diǎn)是什么？ 腎結(jié)石在CT影像上的表現(xiàn)為腎盂腎盞內(nèi)的高密度影。所有的結(jié)石均能在CT上顯影，尿酸結(jié)石也不例外；由于CT的分辨率較高，除結(jié)石直接征象外，還可顯示積水程度、腎皮質(zhì)厚度、局灶腎盞積水等間接征象，CT增強(qiáng)可顯示雙腎的功能，三維重建可了解結(jié)石的容積負(fù)荷、與腎盂腎盞空間結(jié)構(gòu)關(guān)系等，以此來(lái)確定穿刺部位及增加術(shù)中清石率都有較大幫助。 19、 輸尿管結(jié)石在CT中的影像特點(diǎn)是什么？ 輸尿管結(jié)石在CT上的表現(xiàn)為輸尿管行經(jīng)區(qū)的高密度影，分直接征象和間接征象，直接征象即為輸尿管走行區(qū)域的高密度影及包繞結(jié)石的輸尿管軟組織影，及軟組織邊緣征，多數(shù)通過(guò)直接征象可以確診輸尿管結(jié)石，間接征象為腎盂積水或者結(jié)石位置以上的輸尿管擴(kuò)張積水，當(dāng)直接征象難以確診時(shí)，間接征象可提高診斷的正確率。 20、 膀胱結(jié)石在CT中的影像特點(diǎn)是什么？ 膀胱區(qū)可有高密度影，即為膀胱結(jié)石，膀胱壁位環(huán)形軟組織影，包繞尿液，結(jié)石密度高，沉于下方。 21、 CT檢查在尿路結(jié)石診斷的意義是什么？ CT具有較高的密度分辨率，能分辨細(xì)微的密度差異，而在泌尿系結(jié)石中，不管是磷酸鹽類結(jié)石還是尿酸鹽類結(jié)石，CT值均在1000HU以上，與周圍軟組織密度差異較大，所以CT較易發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石的影像。除直接診斷結(jié)石存在的影像結(jié)果以外，CT還可了解結(jié)石周圍組織及相關(guān)上下尿路的間接征象，包括腎盂擴(kuò)張積水、腎周是否有滲出，輸尿管是否擴(kuò)展、輸尿管壁是否增厚等等與結(jié)石相關(guān)信息。對(duì)于腎臟和膀胱結(jié)石，CT可直接顯示結(jié)石征象，不受結(jié)石成分影響，直接診斷的準(zhǔn)確性較高，同時(shí)可通過(guò)了解前列腺增生情況、是否雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張等間接征象了解結(jié)石形成原因等等。如單純依靠直接征象，易將靜脈石、結(jié)核鈣化等誤診為泌尿系結(jié)石而呈假陽(yáng)性。 22、 泌尿系統(tǒng)CT檢查要做哪些準(zhǔn)備？ 隨著泌尿外科微創(chuàng)及腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步，泌尿系CT掃描是結(jié)石患者的基本檢查。通過(guò)CT掃描可確定腎臟結(jié)石經(jīng)皮腎鏡的穿刺位置，可確定輸尿管結(jié)石和膀胱結(jié)石的手術(shù)方式，甚至能判斷結(jié)石形成的原因。 （1） 檢查前準(zhǔn)備 檢查前3天鋇劑、鈣劑及含金屬藥物，膀胱適度充盈，便于輸尿管結(jié)石盆段對(duì)比，平掃前不能做碘過(guò)敏試驗(yàn)，以防出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。 （2） 體位 患者取仰臥位，保持平靜呼吸。 （3） 檢查方法及范圍 平掃以劍突水平為上緣，下緣至恥骨聯(lián)合，層距多設(shè)為5mm，較易發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)小結(jié)石，如需行CT增強(qiáng)，可靜脈注射造影劑，對(duì)泌尿系統(tǒng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描。 23、 輸尿管結(jié)石在超聲中的影像特點(diǎn)是什么？ 典型的輸尿管結(jié)石在超聲上的表現(xiàn)為輸尿管管腔內(nèi)的強(qiáng)回聲團(tuán)，結(jié)石以上輸尿管腎盂擴(kuò)張積水，強(qiáng)回聲光團(tuán)與管壁軟組織分界清晰。 24、 腎結(jié)石在超聲中的影像特點(diǎn)是什么？ 腎結(jié)石典型的超聲表現(xiàn)為強(qiáng)回聲光團(tuán)，其后方半聲影。光團(tuán)位于腎盂腎盞內(nèi)，如結(jié)石較大，可幾乎填滿整個(gè)腎盂腎盞，整個(gè)集合系統(tǒng)在超聲下呈大片強(qiáng)回聲。若腎盂腎盞積水更易診斷結(jié)石，在腎實(shí)質(zhì)可結(jié)石間呈無(wú)回聲區(qū)，當(dāng)X線陰性結(jié)石，而超聲能顯影時(shí)可判定為尿酸結(jié)石。 25、 膀胱結(jié)石在超聲中的影像特點(diǎn)是什么？ 膀胱結(jié)石在超聲上的表現(xiàn)（仰臥位）為膀胱三角區(qū)一個(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影。體位改變后出現(xiàn)結(jié)石向最低處滾動(dòng)，此時(shí)基本可確診。膀胱多發(fā)結(jié)石時(shí)，當(dāng)較大結(jié)石距超聲探頭較近時(shí)，其后方結(jié)石較難診斷，容易漏診。局部固定的強(qiáng)回聲團(tuán)考慮憩室內(nèi)結(jié)石或是膀胱術(shù)后線結(jié)引起的結(jié)石。 26、 超聲檢查有哪些優(yōu)點(diǎn)？ 超聲檢查被列為泌尿系結(jié)石患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目，其目的是：①診斷泌尿結(jié)石；②了解有無(wú)腎積水；③了解腎實(shí)質(zhì)厚度；④查找某些結(jié)石的病因，如腎囊性疾病、腎臟畸形等；⑤提供鑒別診斷資料，如鑒別腫瘤、血塊、膽結(jié)石等。 超聲檢查的有點(diǎn)事方便、快捷、無(wú)損傷，最適合泌尿系結(jié)石患者的篩選和隨診。超聲檢查可對(duì)X線腹部平片所見(jiàn)腎區(qū)致密陰影的臟器來(lái)源進(jìn)行診斷與鑒別，尤其對(duì)X線不顯影的陰性結(jié)石及結(jié)石與骨骼重疊，難以明確診斷者，超聲檢查具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。較小的結(jié)石（直徑3～5mm），X線腎區(qū)平片常不能顯示或顯示不清，超聲檢查則能彌補(bǔ)X線腹部平片的不足，可較清晰地顯示結(jié)石的大小、數(shù)目和位置。對(duì)腎結(jié)石合并腎積水以及積水引起的腎皮質(zhì)壓迫、萎縮等變化的觀察，超聲檢查更為優(yōu)越。 27、 超聲檢查為何要憋尿？ 由于膀胱位于骨盆下部中央，而下腹部除了膀胱外還有腸管、子宮等其他器官，在做腹部超聲的時(shí)候會(huì)因?yàn)槟c管的蠕動(dòng)以及腸道內(nèi)的氣體等影響到膀胱及輸尿管末端所顯示出來(lái)的影像，就會(huì)導(dǎo)致檢查者出現(xiàn)誤診。另外部分患者腹部脂肪比較厚，會(huì)加大檢查的困難。因此，就需要在檢查前憋尿，讓膀胱充盈，這樣能夠?qū)⒛c管推開(kāi)從而讓檢查更加清楚準(zhǔn)確。在檢查膀胱結(jié)石時(shí)，充盈的膀胱內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石隨體位改變位置。 28、 超聲檢查前要做哪些準(zhǔn)備？ （1）呼吸運(yùn)動(dòng)的配合 一般情況下，腹部檢查需要患者自然地平靜呼吸；在肋緣下行超聲掃查時(shí)，常要患者輔以深吸氣動(dòng)作；對(duì)兩側(cè)膈頂部超聲掃查患者應(yīng)配合呼氣動(dòng)作，使兩肺下野位置盡可能升高，減少肺部氣體對(duì)膈下目標(biāo)的遮蓋。當(dāng)病灶位于骨骼、氣體后方時(shí)，反復(fù)做不同深度的呼吸動(dòng)作，就有可能使病灶避開(kāi)骨骼和氣體等的遮蓋而得以顯示。 （2）體位的選擇 患者體位的選擇根據(jù)被查臟器或病灶所在部位而定，并以在腹部能更好地放置超聲探頭和有利于獲得更好的超聲檢查透聲窗為前提。超聲檢查體位有平臥位、側(cè)臥位、俯臥位、膝胸臥位、半臥位（坐位）和立位。對(duì)目標(biāo)完成一次全面系統(tǒng)的超聲檢查，通常需要兩種以上不同體位。改變檢查體位有時(shí)可以幫助確定或鑒別診斷，如膀胱內(nèi)強(qiáng)回聲，如果隨體位活動(dòng)，可以判定為膀胱結(jié)石，如果強(qiáng)回聲不隨體位而變化，則需要仔細(xì)鑒別診斷。 （3）飲水 檢查輸尿管、膀胱、前列腺及精囊時(shí)，采用飲水來(lái)充盈膀胱。一般囑受檢者在檢查前1～2h飲水400～600ml，待膀胱充盈后檢查。 29、尿路結(jié)石要做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？ （1） 血液檢查 主要是血電解質(zhì)檢查，如鈣、磷、鉀、鎂等；其他如肌酐、尿酸、甲狀旁腺素等； （2） 尿液檢查 尿常規(guī)（pH值、尿糖、比重等）、尿培養(yǎng)及藥敏、代謝評(píng)估時(shí)需做24h尿鈣、磷、鎂、枸櫞酸、草酸、尿酸等相關(guān)指標(biāo)； （3） 結(jié)石成分分析 采用化學(xué)分析法、X線衍射法、紅外光譜法等。 30、甲狀旁腺有什么功能？ 甲狀旁腺是人體內(nèi)分泌腺之一。人體有兩對(duì)甲狀旁腺，棕黃色，形似大豆，分別位于左右兩葉甲狀腺背面(或埋在其中)的中部和下部。主要功能為分泌甲狀旁腺激素(簡(jiǎn)稱PTH)，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)鈣、磷的代謝。當(dāng)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，PTH分泌過(guò)多時(shí)，則使骨鈣進(jìn)入血液，并加強(qiáng)腎臟對(duì)鈣的重吸收，同時(shí)激活維生素D3成為活性D3，促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收，使血鈣過(guò)高，并抑制腎臟對(duì)磷酸鹽的重吸收，促進(jìn)尿中磷的排出，使血磷過(guò)低，從而導(dǎo)致鈣鹽在一些組織中的異常沉積，使組織發(fā)生病理性鈣化，并可能形成腎結(jié)石。正常人血鈣和血磷呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，兩者有著穩(wěn)定的乘積，正常約維持在35~40。 31、如何診斷尿酸結(jié)石？ 作為尿酸結(jié)石的診斷必須滿足下列條件：（1）X線陰性結(jié)石；（2）超聲或CT確診結(jié)石存在；（3）靜脈腎盂造影梗阻處充盈缺損；相關(guān)輔助診斷如：高尿酸血癥、痛風(fēng)、高尿酸尿癥、腎積水等。 32 為什么結(jié)石會(huì)引起無(wú)尿？ 雙側(cè)輸尿管結(jié)石或孤立腎輸尿管結(jié)石可引起尿閉，是泌尿外科急診需要緊急處理的急癥之一。也是最常見(jiàn)的腎后性梗阻性腎功能衰竭的原因。早期解除梗阻，腎功能?？苫謴?fù)正常，若長(zhǎng)期梗阻，可引起腎功能不可逆性損害。 33 如何診斷感染性結(jié)石？ 感染性結(jié)石為可以針對(duì)性預(yù)防的結(jié)石，通過(guò)控制感染可降低結(jié)石復(fù)發(fā)率和增長(zhǎng)速度。診斷可根據(jù)以下方法進(jìn)行確診。 （1） 病史 感染性結(jié)石的患者多有頑固性的尿路感染，如在此期間通過(guò)超聲或是CT等確診結(jié)石，就不能排除感染性結(jié)石可能； （2） 尿液細(xì)菌培養(yǎng) 可培養(yǎng)出引起感染的致病菌； （3） 尿沉渣檢查 可了解是否存在膿細(xì)胞和磷酸鎂銨結(jié)晶； （4） 術(shù)中所見(jiàn) 磷酸鎂銨結(jié)石色呈白色或灰白色，表面粗糙，結(jié)石較大，質(zhì)脆松散； （5） 結(jié)石成分分析 結(jié)石取出或排出的樣本分析；提示磷酸鎂銨成分存在。2021年09月04日
2083
0
0
-
燕翔主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 泌尿外科 燕翔教授談兒童結(jié)石（之四）很多家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子得了泌尿結(jié)石，非常著急，常常會(huì)亂了陣腳。去哪兒看？找誰(shuí)看？是否需要手術(shù)？為什么得結(jié)石？后面怎么預(yù)防？……，會(huì)有一連串的問(wèn)題讓人頭疼。這里給大家普及一下看病的大致流程和思路，按這個(gè)思路一步一步地面對(duì)每一個(gè)問(wèn)題，“兵來(lái)將擋，水來(lái)土掩”，就會(huì)得到最佳的救治。 一、 去哪兒看??？ 毫無(wú)疑問(wèn)，首先建議到當(dāng)?shù)氐膬和＝≡夯蛘邇和t(yī)院咨詢。但是國(guó)內(nèi)能夠系統(tǒng)診治兒童結(jié)石的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不多，多數(shù)省份不具備診治條件。只能做一些初步的檢查和評(píng)估。兒童醫(yī)院的檢查和評(píng)估相對(duì)專業(yè)一些，成人醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)稍顯不足，或者檢查儀器設(shè)備不夠針對(duì)性，或者配套流程服務(wù)不足。因此還是到兒童醫(yī)院就診。如果地方的兒童醫(yī)院也沒(méi)有條件，就需要到國(guó)家醫(yī)學(xué)中心診治。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，既是“國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究”心，又是“國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心”。由燕翔教授領(lǐng)銜的小兒泌尿結(jié)石診療中心，能夠救治所有的復(fù)雜的、疑難的兒童泌尿結(jié)石。 二、 找誰(shuí)看病？ 一般是找泌尿外科或者腎臟科醫(yī)師就診咨詢。各家醫(yī)院不統(tǒng)一，很多是歸在泌尿外科。也有很多兒童醫(yī)院不細(xì)分，只有兒科或者小兒外科?？梢源蚵?tīng)下或者上網(wǎng)查查，原則上盡量找?？漆t(yī)師就診。我院成立了獨(dú)立的小兒泌尿結(jié)石診療中心，具有專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，還有強(qiáng)大的多學(xué)科會(huì)診流程，包括泌尿外科、腎臟科、體外沖擊波室、結(jié)石分析室、代謝評(píng)估室、超聲科、放射影像科、麻醉科等。一句話：專業(yè)的團(tuán)隊(duì)做專業(yè)的事，不走彎路。 三、 是否需要手術(shù)？ 應(yīng)該說(shuō)大部分兒童結(jié)石不是一發(fā)現(xiàn)就需要手術(shù)的。到底是保守治療還是手術(shù)，要綜合起來(lái)分析，比如年齡段、結(jié)石大小、部位？是否引起梗阻？是否引起感染？對(duì)否對(duì)腎功能造成影響？是否合并其他問(wèn)題？這些非常專業(yè)的判斷需要在專科醫(yī)院和?？漆t(yī)生一起做出決定。如果暫時(shí)不需要手術(shù)，可以采取哪些阻止發(fā)展的保守方案？怎么隨訪？也需要給出答案。如果需要手術(shù)，哪一種手術(shù)方式對(duì)孩子打擊最??？哪一種效果最好？也要綜合判斷分析。原則是保護(hù)腎臟、阻止發(fā)展、清除結(jié)石、預(yù)防復(fù)發(fā)，同時(shí)又要選擇合適的治療時(shí)機(jī)，避免過(guò)度醫(yī)療，傷害兒童。 四、 為什么得結(jié)石？ 查找兒童泌尿結(jié)石的病因是一個(gè)系統(tǒng)工程，我會(huì)在另一篇文章里詳細(xì)闡述。這里只大致談?wù)?。我反?fù)強(qiáng)調(diào)過(guò)，兒童結(jié)石是內(nèi)在因素和外在因素共同作用的結(jié)果，且內(nèi)在因素大于外在因素，復(fù)發(fā)率比成人高，可達(dá)60%，特殊結(jié)石甚至100%復(fù)發(fā)。因此務(wù)必積極查找原因。查找原因的手段包括常規(guī)檢查，血尿糞檢查，影像學(xué)檢查，24小時(shí)尿風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)石分析，基因檢查等。有時(shí)候還有特殊檢查，如內(nèi)分泌指標(biāo)、血?dú)夥治?、酸中毒?shí)驗(yàn)等。醫(yī)生會(huì)在不同的階段，選擇不同的評(píng)估手段，常常是循序漸進(jìn)的。不是一開(kāi)始就全面做所有的東西，會(huì)有選擇性。當(dāng)結(jié)石需要手術(shù)處理時(shí)，醫(yī)生常常會(huì)先聚焦在清除結(jié)石、獲得結(jié)石、保護(hù)腎臟，后續(xù)再深入地進(jìn)行結(jié)石病因?qū)W評(píng)估。一定要理解，兒童結(jié)石病因?qū)W評(píng)估是艱難而又漫長(zhǎng)的過(guò)程，不是一下子就能搞清楚的。因此，要跟主治醫(yī)生保持密切的隨訪。 五、 怎么預(yù)防結(jié)石？ 這個(gè)問(wèn)題，我也會(huì)專門(mén)寫(xiě)一篇文章闡述。一般情況下，如果通過(guò)各種檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石的大致原因，就會(huì)采取“針對(duì)性的防治”，比如糾正畸形、預(yù)防感染、調(diào)整尿液酸堿度、藥物治療等。但是在很多情況下無(wú)法明確精確的病因，這時(shí)候“一般性的預(yù)防”就顯得非常重要了。一般性預(yù)防，基本上就是增加飲水量，調(diào)整飲食習(xí)慣，杜絕不健康飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等等。具體的不在這里贅述。 最后，再提醒下患兒家長(zhǎng)。發(fā)現(xiàn)孩子得了泌尿結(jié)石，既不要驚慌，病急亂投醫(yī)，也不要大意，要找?？漆t(yī)院、專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)診治。同時(shí)，還要和醫(yī)生保持密切的、長(zhǎng)期的隨訪，最大限度地抑制結(jié)石生長(zhǎng)，降低復(fù)發(fā)率，減少危害。2021年07月30日1208
1
7
-
黃后寶主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 結(jié)石成分分析 結(jié)石成分分析的意義？ 結(jié)石成分分析是明確結(jié)石性質(zhì)的方法，也是制定結(jié)石預(yù)防措施和選用溶石療法的重要依據(jù)，此外，它還有助于縮小結(jié)石代謝評(píng)估的范圍。 為何結(jié)石成分分析可以縮小代謝評(píng)估范圍？ 一次泌尿系結(jié)石的形成可能是更嚴(yán)重疾病的先兆，通過(guò)將收集到的結(jié)石進(jìn)行結(jié)石成分分析并確定其晶體的組成，不同結(jié)石成分可以提示相應(yīng)的代謝異常。尿酸和胱氨酸結(jié)石分別提示痛風(fēng)體質(zhì)和胱氨酸尿，磷酸鎂銨結(jié)石和碳酸磷灰石提示感染性結(jié)石。羥基磷灰石為主要成分的結(jié)石主要提示腎小管性酸中毒或者原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，并據(jù)此做進(jìn)一步電解質(zhì)檢查。純草酸鈣結(jié)石和草酸鈣、羥基磷灰石混合成分結(jié)石對(duì)代謝異常的診斷幫助并不大，因?yàn)槠淇梢园l(fā)生在多種代謝異常的情況下，包括吸收性和腎源性高尿鈣、高尿酸性含鈣腎結(jié)石、腸源性草酸尿和低枸櫞酸性腎結(jié)石。 哪些患者需要做結(jié)石成分分析？ 任何首次患結(jié)石的患者均應(yīng)進(jìn)行結(jié)石成分分析。臨床上，如出現(xiàn)以下情況之一，均需重復(fù)進(jìn)行結(jié)石成分分析:1、防治結(jié)石藥物治療后復(fù)發(fā)的結(jié)石；2、經(jīng)有創(chuàng)治療完全清除結(jié)石后早期復(fù)發(fā)的結(jié)石；3、較長(zhǎng)時(shí)間未長(zhǎng)結(jié)石后復(fù)發(fā)的結(jié)石。 結(jié)石成分分析有哪些方法？ 臨床上常用的結(jié)石成分分析方法分為兩種，即物理分析法和化學(xué)分析法。物理分析方法包擴(kuò)X射線衍射法、熱分析法、紅外光譜法等。目前，結(jié)石成分分析首選紅外光譜分析或X射線衍射分析，化學(xué)分析法已很少使用。 近年來(lái)隨著影像學(xué)的發(fā)展，雙源CT在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，由于雙源 CT 的特性，可以使患者在進(jìn)行治療之前獲知體內(nèi)結(jié)石成分成為可能，提前獲知患者體內(nèi)結(jié)石成分，無(wú)論是對(duì)患者治療還是預(yù)防都有著重大的意義。 何為紅外光譜法？ 當(dāng)用紅外光照射結(jié)石時(shí)，結(jié)石中的分子將會(huì)吸收一部分部分光能將其變?yōu)檎駝?dòng)能和轉(zhuǎn)動(dòng)能，然后相應(yīng)的光譜會(huì)出現(xiàn)于中紅外區(qū)。它是由多根相隔很近的譜線組成的吸收帶，而且因各種物質(zhì)所具有振動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)能級(jí)的躍遷分子數(shù)不同，其吸收強(qiáng)度也會(huì)出現(xiàn)不同。通過(guò)儀器來(lái)測(cè)定結(jié)石的紅外光譜，便可清晰的顯示物質(zhì)的結(jié)構(gòu)特征。然后以波長(zhǎng)或波數(shù)為橫坐標(biāo)，以百分吸收率或透過(guò)率為縱坐標(biāo)，記錄形成的譜帶，即為該物質(zhì)的紅外光譜圖。然后與標(biāo)準(zhǔn)圖譜進(jìn)行對(duì)照、鑒別特定成分，同時(shí)借助對(duì)比各組分的吸收峰強(qiáng)度從而進(jìn)行結(jié)石混合成分的定量分析。 為什么說(shuō)紅外光譜法是分析結(jié)石成分的“金標(biāo)準(zhǔn)”？ 紅外光譜法具有所需結(jié)石樣本較少、檢測(cè)速度快、靈敏度高、能夠精準(zhǔn)的分析結(jié)石各種成分以及臨床意義大的優(yōu)點(diǎn)。因此，紅外光譜法目前已成為全世界使用最廣泛且最理想的結(jié)石成分分析法，可以說(shuō)是結(jié)石成分分析的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 何為X射線衍射分析法？ X射線衍射分析法主要通過(guò)對(duì)結(jié)石進(jìn)行X射線照射，然后用它獨(dú)特的衍射來(lái)確定結(jié)石的成分。X線穿透晶體分子間的間隙會(huì)發(fā)生衍射和反射，樣本受到照射時(shí)在多角度是一個(gè)連續(xù)的轉(zhuǎn)動(dòng)，那么它的衍射就可以被儀器記錄。當(dāng)平行的單色X線投射到物質(zhì)的晶體點(diǎn)陣上時(shí)，不同物相的晶體將給出不同的X射線衍射圖形，當(dāng)不同物相混合在一起時(shí)，其各自的衍射數(shù)據(jù)同時(shí)出現(xiàn)，互不干擾疊加在一起。因此，可根據(jù)結(jié)石中不同組分的衍射數(shù)據(jù)判定尿路結(jié)石中的不同成分。其具有操作簡(jiǎn)便，測(cè)譜迅速，樣品使用量少等優(yōu)點(diǎn)，測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確可靠，是結(jié)石成分分析較為可靠的方法。 何為化學(xué)分析法？ 化學(xué)分析法用結(jié)石樣品與化學(xué)試劑所產(chǎn)生的反應(yīng)來(lái)檢測(cè)結(jié)石中所含有的各種離子，然后通過(guò)離子的成分而進(jìn)一步推斷結(jié)石的成分。化學(xué)分析法具有操作簡(jiǎn)單、快速、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，但可能會(huì)遺漏一些罕見(jiàn)甚至未知的結(jié)石成分，還有可能會(huì)遺漏一些藥物性結(jié)石。其誤診率較高，因此現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外很多機(jī)構(gòu)已經(jīng)淘汰此種分析方法，而采用更精準(zhǔn)的紅外光譜法和X 射線衍射法進(jìn)行結(jié)石成分分析。 如何鑒別體內(nèi)結(jié)石成分？ 雙源CT的雙能量成像技術(shù)能獲得與傳統(tǒng)的X線密度圖像不同的反映物質(zhì)化學(xué)成分的能量圖像。使用雙能量成像技術(shù)掃描不同成分的結(jié)石，其獲取能量圖像也存在著不同，從而分析出結(jié)石的化學(xué)成分信息。目前雙源CT已能在體內(nèi)將以尿酸為主要成分的結(jié)石從其他類型結(jié)石中精確地區(qū)分出來(lái)，但是對(duì)含鈣結(jié)石的幾種亞型及其與磷酸銨鎂結(jié)石并不能進(jìn)行有效的區(qū)分。 尿路結(jié)石主要成分有哪些？ 尿路結(jié)石由晶體和基質(zhì)兩種物質(zhì)組成，其中晶體成分占絕大部分。用現(xiàn)代物理化方法分析尿路結(jié)石，已檢測(cè)出30余種晶體成分，根據(jù)化學(xué)成分可概括為五大類：草酸鈣類，磷酸鈣類，磷酸銨鎂類，尿酸類，胱氨酸類。多數(shù)結(jié)石是混合性結(jié)石，含兩種以上的成分，以其中的一種為結(jié)石主體。含鈣類結(jié)石（包括草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、及兩者的混合性結(jié)石）最多見(jiàn)，約占結(jié)石總數(shù)的90％。 各類結(jié)石理化性質(zhì)如何？ 草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，常呈桑椹樣，棕褐色。磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石易碎，表面粗糙，不規(guī)則，灰白色、黃色或棕色，在X光片中可見(jiàn)分層現(xiàn)象，常形成鹿角形結(jié)石。尿酸結(jié)石質(zhì)硬，光滑或不規(guī)則，常為多發(fā)，黃或紅棕色，純尿酸結(jié)石在X光片中不被顯示。胱氨酸結(jié)石光滑，淡黃至黃棕色，蠟樣外觀。 不同成分結(jié)石的X線特性如何？ 根據(jù)X射線對(duì)結(jié)石的穿透性，可將結(jié)石分為以下三類：1、不透X射線結(jié)石，包括一水草酸鈣結(jié)石、二水草酸鈣結(jié)石以及磷酸鈣結(jié)石。2、低X射線穿透性結(jié)石，包括磷酸鎂銨結(jié)石、磷灰石以及胱氨酸結(jié)石。3、透X射線結(jié)石，包括尿酸結(jié)石、尿酸銨結(jié)石、黃嘌呤結(jié)石、2,8-二羥基腺嘌呤結(jié)石以及藥物結(jié)石。 結(jié)石成分對(duì)體外碎石效果的有影響嗎？ 在體外沖擊波碎石過(guò)程中，結(jié)石本身的理化特性是影響碎石效果的重要因素，而這些理化特性又取決于結(jié)石的成分和結(jié)構(gòu)。磷酸鎂銨和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎，而尿酸結(jié)石可配合溶石療法進(jìn)行體外沖擊波碎石，一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。因此，在臨床實(shí)踐中，識(shí)別各種結(jié)石的成分和了解其理化特點(diǎn)對(duì)于提高碎石療效預(yù)估至關(guān)重要。 哪些結(jié)石具有比較明顯的年齡、性別差異？ 女性較男性更容易發(fā)生磷酸銨鎂結(jié)石，這是由于女性泌尿系統(tǒng)更容易受到細(xì)菌感染。尿酸類結(jié)石大多發(fā)生于男性患者，而胱氨酸結(jié)石則在兒童中的比率較高。 不同位置結(jié)石的成分有區(qū)別嗎？ 上下尿路結(jié)石在構(gòu)成上有明顯區(qū)別，腎和輸尿管結(jié)石以草酸鈣和磷酸鈣為主，而下尿路結(jié)石則以尿酸鹽和磷酸鹽成分居多。在我國(guó)，上尿路結(jié)石與國(guó)外報(bào)告相似，以草酸鈣混合結(jié)石為主，而下尿路結(jié)石則因地區(qū)而異。有的地區(qū)多為尿酸鹽結(jié)石，有的多為草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石。 結(jié)石成分和尿液pH值的關(guān)系？ 尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石在酸性尿液中產(chǎn)生。磷酸鹽、碳酸鹽結(jié)石在堿性尿液中形成。草酸鹽結(jié)石則在生理尿PH中形成，這可能是草酸鈣結(jié)石最多見(jiàn)的原因之一。 草酸鈣結(jié)石如何形成？ 草酸鈣結(jié)石的形成的主要原因包括：1、體內(nèi)鈣平衡的調(diào)節(jié)器管包括腎臟、腸道、骨骼和甲狀旁腺的調(diào)節(jié)功能發(fā)生異常，則會(huì)導(dǎo)致鈣的代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致尿鈣增多。2、草酸產(chǎn)生或吸收過(guò)多等原因?qū)е履蛑胁菟崤判沽吭龈摺?、過(guò)飽和尿酸在含鈉的尿液中解離并形成尿酸鈉，尿酸鈉析出結(jié)晶后，再通過(guò)異質(zhì)成核的作用來(lái)直接誘導(dǎo)草酸鈣結(jié)晶的形成。4、一些常見(jiàn)的重要結(jié)晶抑制因子如枸櫞酸鹽、焦磷酸鹽和鎂等的含量降低，也是結(jié)石形成的重要條件。 磷酸鈣結(jié)石如何形成？ 磷酸鈣主要存在于兩種完全不同的結(jié)石中：碳酸磷灰石和透鈣結(jié)石。碳酸鹽磷灰石結(jié)晶發(fā)生在pH>6.8時(shí)，與尿路感染有關(guān)。當(dāng)尿鈣濃度和磷酸鹽濃度較高時(shí)，在6.5-6.8的最佳pH下形成透鈣磷石結(jié)晶，其發(fā)生與尿路感染無(wú)關(guān)。磷酸鈣結(jié)石的可能原因包括甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管酸中毒和尿路感染。 尿酸結(jié)石如何形成？ 各種因素導(dǎo)致的尿液中尿酸溶解度下降和過(guò)飽和是尿酸結(jié)石形成的前提。導(dǎo)致尿酸溶解度下降的決定性因素主要有：1、尿pH值下降；2、高尿酸尿癥；3、尿量減少。其中最重要的是尿pH值下降，因?yàn)樵诮^大多數(shù)尿酸結(jié)石的患者中都具有正常的尿酸排泄但卻顯示持續(xù)性低尿pH。常見(jiàn)病因包括原發(fā)性痛風(fēng)、先天性代謝紊亂、內(nèi)源性核苷酸分解增加如淋巴瘤白血病、慢性腹瀉和回腸造口術(shù)患者、某些腎臟病變。 胱氨酸結(jié)石如何形成？ 胱氨酸結(jié)石是臨床較少見(jiàn)的泌尿系結(jié)石，約占泌尿系結(jié)石的1%。屬于一種遺傳病，是由于先天性腎小管功能缺陷，使腎小管對(duì)胱氨酸、賴氨酸、精氨酸等重吸收不良，使排到尿液中胱氨酸的含量增加，尿中胱氨酸含量過(guò)飽和，因此在腎臟和膀胱里容易形成胱氨酸結(jié)石。 感染性結(jié)石的成分是什么？ 感染性結(jié)石主要由六水磷酸鎂銨組成，但可能另外含有磷酸鈣以碳酸磷灰石的形式存在。 磷酸鎂銨結(jié)石和尿路感染有何關(guān)系？ 當(dāng)產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌感染尿路系統(tǒng)，其產(chǎn)生的尿素酶使尿液中尿素分解為氨和CO2，氨立即質(zhì)子化為銨，而使尿PH持續(xù)增高（PH＞7）。堿性pH有利于磷酸鹽的沉淀，而細(xì)菌又為之提供大量的銨，這一系列的化學(xué)反應(yīng)和生理濃度的鎂一起組成磷酸鎂銨析出所需的組分。另外，鈣、磷酸根、碳酸根的濃度允許碳酸磷灰石和羥磷灰石的析出，這樣組成了感染性結(jié)石的成分，其主要由六水磷酸鎂銨組成，所以磷酸鎂銨結(jié)石又被稱為感染性結(jié)石。 感染性結(jié)石的有哪些常見(jiàn)病原體？ 感染性結(jié)石與分解尿素的病原體泌尿感染密切相關(guān)。最常見(jiàn)的產(chǎn)尿素酶病原體為變形桿菌屬、克雷白屬、假單胞菌屬和葡萄狀球菌屬，其中奇異變形桿菌是最常見(jiàn)的與感染性結(jié)石相關(guān)的細(xì)菌。 藥物相關(guān)結(jié)石如何形成？ 藥物結(jié)石是由藥物治療引起的，包括兩種類型：1、藥物成分結(jié)晶形成的結(jié)石；2、由于藥物治療下尿液成分的不利變化而形成的結(jié)石。麻黃堿、氨苯蝶啶、愈創(chuàng)甘油醚、硅酸鹽、茚地那韋和環(huán)丙沙星等在過(guò)度服用藥物患者中都與含藥物結(jié)石有關(guān)。藥物如髓袢利尿劑（呋塞米、布美他尼）、乙酰唑胺、托吡酯和唑尼沙胺參與含鈣結(jié)石的形成。 基質(zhì)結(jié)石如何形成？ 基質(zhì)結(jié)石又被稱為軟結(jié)石、纖維素結(jié)石，由凝固粘液樣物質(zhì)及少量晶體構(gòu)成。純基質(zhì)結(jié)石極為罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道很少，在女性中更為普遍。主要的危險(xiǎn)因素是復(fù)發(fā)性尿路感染，尤其是由于奇異變形桿菌或大腸桿菌、既往結(jié)石手術(shù)、慢性腎功能衰竭和血液透析。由于基質(zhì)結(jié)石的罕見(jiàn)性，目前沒(méi)有特殊的預(yù)防方案來(lái)減少?gòu)?fù)發(fā)，通常建議消除感染和預(yù)防性使用抗生素。 結(jié)石預(yù)防 含鈣結(jié)石如何預(yù)防？ 各類結(jié)石患者往往需要長(zhǎng)期甚至終身接受治療，含鈣尿路結(jié)石患者的預(yù)防措施應(yīng)該從改變生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)開(kāi)始，保持合適的體重指數(shù)、適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)、保持營(yíng)養(yǎng)平衡和增加富含枸櫞酸的水果攝入是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的重要措施。只有在改變生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)無(wú)效時(shí)，再考慮采用藥物治療。 如何調(diào)節(jié)飲食習(xí)慣預(yù)防含鈣結(jié)石？ 含鈣結(jié)石預(yù)防的飲食調(diào)節(jié)主要在于維持飲食營(yíng)養(yǎng)的綜合平衡，強(qiáng)調(diào)避免其中某一種營(yíng)養(yǎng)成分的過(guò)度攝入。具體包括：1、控制鈣質(zhì)的攝入；2、限制飲食中草酸的攝入3、限制鈉鹽的攝；4、限制蛋白質(zhì)的過(guò)量攝入；5、減輕體重；6、增加水果和蔬菜的攝入；7、增加粗糧及纖維素飲食；8、減少維生素C的攝入；9、限制高嘌呤飲食。 怎樣飲水才能預(yù)防結(jié)石？ 增加液體的攝入能增加尿量，從而降低尿路結(jié)石成分的過(guò)飽和狀態(tài)，預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。推薦每天的液體攝入量在2.5-3.0L以上，使每天的尿量保持在2.0-2.5L以上。建議尿石癥患者控制尿的比重低1.010為宜，以達(dá)到并維持可靠的尿液稀釋度。關(guān)于飲水的種類，一般認(rèn)為以草酸含量少的非奶制品液體為宜。避免過(guò)多飲用咖啡因、紅茶、葡萄汁、蘋(píng)果汁和可口可樂(lè)。推薦多喝橙汁、酸果蔓汁和檸檬水。 怎樣控制鈣質(zhì)攝入來(lái)預(yù)防結(jié)石？ 飲食鈣的含量低于800mg/d就會(huì)引起體內(nèi)的負(fù)鈣平衡，低鈣飲食雖然能夠降低尿鈣的排泄，但是可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和增加尿液草酸的排泄。而攝入正常鈣質(zhì)含量（1000-1200mg/d）的飲食、限制動(dòng)物蛋白和納鹽的攝入比低鈣飲食具有更好的預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。正常范圍或者適當(dāng)程度的高鈣飲食對(duì)于預(yù)防尿路含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)具有臨床治療的價(jià)值。但是，除飲食含鈣以外的補(bǔ)鈣對(duì)于結(jié)石的預(yù)防可能不利，因?yàn)椴患涌刂频母哜}飲食會(huì)增加尿液的過(guò)飽和水平。通過(guò)藥物補(bǔ)鈣來(lái)預(yù)防含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)僅適用于腸源性高草酸尿癥，口服枸櫞酸鈣在抑制尿液草酸排泄的同時(shí)，可以增加尿液枸櫞酸的排泄。 為什么預(yù)防結(jié)石需要控制鈉鹽的攝入？ 鈉鹽攝入過(guò)多會(huì)對(duì)尿液成分產(chǎn)生不利影響：1、高鈉鹽飲食會(huì)降低腎近端小管鈉和水的重吸收效率，從而阻止鈣的再吸收，這種高鈣尿狀態(tài)可能有助于結(jié)石的形成。2、由于碳酸氫鹽的流失，尿中檸檬酸鹽減少。3、尿酸鈉晶體形成的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。且在女性中，鈉攝入量與初次結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)之間存在正相關(guān)。因此，預(yù)防結(jié)石須限制鈉鹽攝入，每天鈉的攝入量應(yīng)少于2g。 為什么預(yù)防結(jié)石需要限制動(dòng)物蛋白攝入？ 富含動(dòng)物蛋白的飲食被認(rèn)為能增加結(jié)石的形成，因?yàn)閯?dòng)物蛋白中富含含硫氨基酸，它使機(jī)體發(fā)生酸負(fù)荷，這使尿PH和枸櫞酸含量下降，同時(shí)促進(jìn)腎臟排鈣。另外，動(dòng)物蛋白中富含嘌呤，嘌呤作為酶的底物分解為尿酸。因此，對(duì)多數(shù)鈣結(jié)石患者適當(dāng)?shù)南拗苿?dòng)物蛋白的攝入是必要的，尤其需要限制紅色的肉類、魚(yú)肉、和家禽肉的攝入，建議動(dòng)物蛋白的攝入不得超過(guò)0.8-1.0 g/kg/d。 為什么預(yù)防結(jié)石需要減少維生素C的攝入？ 維生素C經(jīng)過(guò)自然轉(zhuǎn)化后能夠生成草酸。服用維生素 后尿草酸的排泄會(huì)顯著增加，形成草酸鈣結(jié)晶的危險(xiǎn)程度也相應(yīng)增加。因此，建議復(fù)發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者避免攝入大劑量的維生素，推薦他們每天維生素的攝入不要超過(guò)l.Og。 飲用橙汁能可以預(yù)防結(jié)石嗎？ 橙汁中檸檬酸鉀含較高，能有效誘導(dǎo)檸檬酸，可以有效增加尿液中檸檬酸含量。而檸檬酸是尿液中重要的結(jié)晶抑制因子。因此，飲用橙汁有利于抑制低檸檬酸結(jié)石的形成。 鎂能預(yù)防尿路結(jié)石嗎？ 尿液中的鎂通過(guò)與草酸鹽結(jié)合而降低草酸鈣的過(guò)飽和度，從而抑制含鈣尿路結(jié)石的形成。補(bǔ)充鎂劑在促進(jìn)尿鎂增加的同時(shí)，可以增加尿中枸櫞酸的含量，并提高尿的pH值。因此，鎂劑能有效地降低草酸鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)，其適用于伴有低鎂尿癥或不伴有低鎂尿癥的草酸鈣結(jié)石患者。 磷酸鈣結(jié)石如何預(yù)防？ 磷酸鈣結(jié)石的預(yù)防建議采取液體攝入和飲食方面的一般預(yù)防措施。甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎小管酸中毒是磷酸鈣結(jié)石形成的常見(jiàn)原因。 大多數(shù)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者需要手術(shù)治療，而腎小管酸中毒可以通過(guò)藥物糾正。 如果排除這些，則對(duì)磷酸鈣結(jié)石的藥物治療可使用噻嗪類藥物有效降低尿鈣水平。 如果尿液的pH值始終保持> 6.2，則用L-蛋氨酸進(jìn)行尿酸化也可能是有益的，但是需要監(jiān)測(cè)全身性酸中毒的發(fā)生。對(duì)于感染相關(guān)的磷酸鈣結(jié)石，則參考感染性結(jié)石的預(yù)防。 預(yù)防尿酸結(jié)石的關(guān)鍵是什么？ 預(yù)防尿酸結(jié)石的關(guān)鍵在于增加尿量、提高尿液的 pH 值和減少尿酸的形成和排泄3個(gè)環(huán)節(jié)。具體包括：1、大量飲水:使每天的尿量保持在 2000ml以上。2、堿化尿液:使尿的 pH 值維持在 6.5-6.8之間，可以給予枸櫞酸鉀鈉、枸櫞酸鉀 或者碳酸氫鈉。3、減少尿酸的形成:血尿酸或尿尿酸增者，推薦口服別嘌呤醇或者葉酸。 尿酸結(jié)石的預(yù)防如何控制飲食？ 尿酸結(jié)石患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量，多食用新鮮蔬菜和水果。肥胖患者用低熱量膳食。宜用的食品：五谷類應(yīng)以細(xì)糧為主;青菜水果可任意食用;雞蛋和牛奶可適當(dāng)攝入。建議堿性飲食，忌用的食品有：豬肉、牛肉、鴨肉、鵝肉、動(dòng)物內(nèi)臟、鹽漬或油炸食品、青魚(yú)、沙丁、白帶魚(yú)、吳郭魚(yú)、肉干各種肉湯、肉汁、蛤、蟹等;蔬菜有菠菜、各種豆類、菜花、龍須菜及蕈類;酒、濃茶、咖啡、可可等;強(qiáng)烈的香料及調(diào)味品。不宜飲酒，飲酒可增加尿酸水平，酒后還易引起尿的濃縮。 胱氨酸結(jié)石主要預(yù)防措施有哪些？ 在胱氨酸結(jié)石形成者中，通常采用適當(dāng)水合和尿堿化預(yù)防作為一線預(yù)防措施。胱氨酸在尿液pH250 mg/dL時(shí)會(huì)發(fā)生結(jié)石形成。成人患者的液體攝入量應(yīng)至少達(dá)到3L/d，以增加胱氨酸的溶解度。在堿化的尿液時(shí)，通常使用檸檬酸鉀鈉使尿的 pH 值達(dá)到 7.5 以上。如果結(jié)石復(fù)發(fā)仍然發(fā)生，用胱氨酸結(jié)合劑進(jìn)行二線預(yù)防，如硫普羅寧或卡托普利。 胱氨酸結(jié)石如何控制飲食？ 胱氨酸結(jié)石患者宜多攝入以蔬菜及谷物為主的低蛋白飲食，避免過(guò)多食用富含蛋氨酸的食物(大豆、小麥、魚(yú)、肉、豆類和蘑菇等)，低蛋白質(zhì)飲食可減少胱氨酸的排泄。同時(shí)限制鈉鹽的攝入，推薦納鹽的攝入量限制在2g/d 以下。 怎么預(yù)防感染性結(jié)石？ 預(yù)防感染性結(jié)石建議采取液體攝入和飲食方面的一般預(yù)防措施，盡可能用手術(shù)方法清除結(jié)石，并且根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)進(jìn)行短期或長(zhǎng)期抗生素治療。使用蛋氨酸或氯化銨進(jìn)行尿酸化，能夠提高磷酸鹽的溶解度。須限制尿素酶的攝入，對(duì)于嚴(yán)重感染的患者，應(yīng)該使用尿素酶抑制劑，推薦使用乙酰羥肟酸、和羥基脲。 為什么預(yù)防鹿角形結(jié)石的術(shù)后復(fù)發(fā)須控制尿路感染？ 鹿角形結(jié)石一般包含有磷酸鎂銨結(jié)石和(或)磷灰石成分，它們的形成與尿路的感染有密切的關(guān)系。把從感染性結(jié)石的表面和內(nèi)部獲得結(jié)石的碎片進(jìn)行培養(yǎng)，往往表明細(xì)菌來(lái)源于結(jié)石的內(nèi)部。另外，腎臟感染性結(jié)石的存在也會(huì)導(dǎo)致尿路感染反復(fù)地發(fā)作。而鹿角形結(jié)石外科干預(yù)過(guò)程又是結(jié)石碎裂、細(xì)菌釋放的過(guò)程，因此，控制尿路感染對(duì)于鹿角形結(jié)石的整體治療是非常重要的。 藥物相關(guān)結(jié)石如何預(yù)防？ 含鈣藥物結(jié)石的預(yù)防：補(bǔ)鈣和補(bǔ)充維生素D引起的結(jié)石與尿鈣的排泄增加有關(guān)，補(bǔ)充大劑量維生素C可能會(huì)促進(jìn)尿液草酸的排泄。因此，含鈣藥物結(jié)石的預(yù)防主要是減少尿鈣和尿草酸的排泄，降低尿液鈣鹽和草酸鹽的飽和度。 非含鈣藥物結(jié)石的預(yù)防：預(yù)防茚地那韋結(jié)石的最好方法是充分飲水，每日進(jìn)水量達(dá)到3000ml 以上，可以防止藥物晶體的析出酸化。尿液使尿 pH 值在 5.5 以下，可能有利于藥物晶體的溶解。氨苯蝶啶、乙酰唑胺、磺胺類藥物結(jié)石的預(yù)防方法是大量飲水以稀釋尿液，適當(dāng)應(yīng)用堿性藥物來(lái)提高尿液的 pH 值，從而增加藥物結(jié)晶的溶解度。 尿路結(jié)石臨床治療后隨訪復(fù)查的主要項(xiàng)目有哪些？ 尿路結(jié)石臨床治療的目的是最大限度地去除結(jié)石、控制尿路感染和保護(hù)腎功能。因此，無(wú)石率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況和腎功能的恢復(fù)情況是臨床隨訪復(fù)查的主要項(xiàng)目。 尿路結(jié)石預(yù)防性治療后隨訪復(fù)查的主要項(xiàng)目有哪些？ 尿路結(jié)石患者大致可以分為不復(fù)雜的和相對(duì)復(fù)雜的兩類。第一類包括初發(fā)結(jié)石而結(jié)石已排出的患者以及輕度的復(fù)發(fā)性結(jié)石患者，此類患者不需要隨訪。第二類包括病情復(fù)雜、結(jié)石頻繁復(fù)發(fā)、經(jīng)治療后腎臟仍有殘留結(jié)石、或者有明顯的誘發(fā)結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素存在的患者，此類患者應(yīng)該進(jìn)行隨訪。隨訪的內(nèi)容主要是進(jìn)行結(jié)石活動(dòng)的代謝性監(jiān)測(cè)，主要包括結(jié)石成分分析，血液中鈣、鉀、肌酐、尿酸測(cè)定，以及尿液中各類成分測(cè)定，這些檢測(cè)將有助于相關(guān)代謝異常的診斷及鑒別。 尿路改道者如何預(yù)防結(jié)石？ 尿流改道的患者在腎集合系統(tǒng)和輸尿管，或在導(dǎo)管或儲(chǔ)尿囊中形成結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)很高。代謝因素（高鈣尿、高草酸尿和低枸櫞酸尿）、尿素酶產(chǎn)生菌感染、異物、粘液分泌和尿瘀也是結(jié)石形成的原因，這些導(dǎo)致患者的結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高。因此代謝評(píng)估和密切隨訪是必要的，可以為有效的長(zhǎng)期預(yù)防提供風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。具體預(yù)防措施包括對(duì)代謝異常進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理，對(duì)尿路感染進(jìn)行適當(dāng)治療，對(duì)利尿處理或定期對(duì)儲(chǔ)尿囊進(jìn)行沖洗。 如何預(yù)防神經(jīng)源性膀胱結(jié)石？ 神經(jīng)源性膀胱患者由于細(xì)菌尿、腎積水、VUR、腎瘢痕形成、下尿路重建和胸椎缺損等其他危險(xiǎn)因素而發(fā)生尿路結(jié)石，最常見(jiàn)的原因是尿淤滯和感染。為了有效地長(zhǎng)期預(yù)防神經(jīng)源性膀胱結(jié)石，需要糾正代謝紊亂，適當(dāng)控制感染，恢復(fù)膀胱的正常儲(chǔ)存/排尿功能，而沖洗法可顯著降低感覺(jué)障礙患者行膀胱擴(kuò)大成形術(shù)后結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。2021年07月08日1473
0
0
-
黃后寶主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 1. 尿路結(jié)石有哪些微創(chuàng)治療方法？ 尿路結(jié)石分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石，上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，主要的微創(chuàng)治療方法有體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管硬鏡或軟鏡碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等。下尿路結(jié)石包括膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石，主要的微創(chuàng)手術(shù)是經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡碎石術(shù)（內(nèi)窺鏡包括膀胱鏡、輸尿管鏡或腎鏡）。 2. 什么樣的尿路結(jié)石需要做微創(chuàng)治療？ 對(duì)于輸尿管通暢、腎功能正常、腎積水不嚴(yán)重的患者而言，單個(gè)結(jié)石直徑＜6mm的尿路結(jié)石可以嘗試排石治療，單個(gè)結(jié)石直徑介于6mm至2cm之間的腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石可以先考慮體外沖擊波碎石治療。若體外沖擊波碎石治療效果不佳、多發(fā)性結(jié)石或結(jié)石直徑＞2cm，應(yīng)考慮微創(chuàng)手術(shù)治療。 3. 尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前需要做哪些檢查？ 尿路結(jié)石進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前一般需要進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，通過(guò)完善血液檢查、尿液檢查、心電圖、胸部X線、基礎(chǔ)疾病的相關(guān)檢查以及泌尿系統(tǒng)超聲、泌尿系CT平掃及靜脈腎盂造影等?？茩z查，明確有無(wú)手術(shù)禁忌證、了解尿路結(jié)石的分布情況，以制定合適的手術(shù)方案，術(shù)前也需要控制尿路感染、控制血糖及血壓等。 4. 尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)會(huì)失敗嗎？ 盡管手術(shù)都面臨著一些列的風(fēng)險(xiǎn)及失敗的可能，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，尿路結(jié)石的手術(shù)治療方式早已由傳統(tǒng)意義上的開(kāi)刀手術(shù)轉(zhuǎn)向微創(chuàng)手術(shù)了，目前90%以上的尿路結(jié)石手術(shù)方案是微創(chuàng)手術(shù)，絕大多數(shù)的微創(chuàng)手術(shù)都能取得成功并能達(dá)到很好的效果。 5. 微創(chuàng)手術(shù)能取干凈所有的結(jié)石嗎？ 結(jié)石造成了尿路梗阻進(jìn)而容易引發(fā)腎積水、感染、腎功能損害等情況，外科干預(yù)的目的是解除結(jié)石所造成的梗阻。微創(chuàng)手術(shù)的核心目標(biāo)就是要利用微創(chuàng)的手段來(lái)?yè)羲榛蛉〕鲆鸸Ｗ璧慕Y(jié)石。一些微創(chuàng)手術(shù)比如經(jīng)皮腎鏡手術(shù)能夠取干凈絕大多數(shù)的結(jié)石、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石能完整取出結(jié)石，而一些微創(chuàng)手術(shù)比如輸尿管鏡手術(shù)主要是擊碎結(jié)石，術(shù)后還有一個(gè)排石的過(guò)程。處于微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)窺鏡盲區(qū)的結(jié)石，由于無(wú)法通過(guò)內(nèi)窺鏡觀察到或者擊打到，因此術(shù)后可能會(huì)有結(jié)石殘留。 6. 以前做過(guò)開(kāi)刀取石手術(shù)現(xiàn)在還能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？ 部分患者的結(jié)石病史很長(zhǎng)，有的長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，這些患者過(guò)去進(jìn)行過(guò)開(kāi)放性切開(kāi)取石手術(shù)，由于過(guò)去的醫(yī)療條件不大好，有的患者曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)感染、腎萎縮、腎功能損害，現(xiàn)在結(jié)石復(fù)發(fā)或增大了，這些患者經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備后完全可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。 7. 沒(méi)有腎積水的尿路結(jié)石需要處理嗎？ 如果尿路結(jié)石直徑比較小（＜4mm），患者無(wú)任何癥狀，超聲檢查無(wú)腎積水，這種情況可以不需要特殊處理，稍多飲水、勤排尿、定期復(fù)查即可。但有的腎結(jié)石直徑較大卻沒(méi)有引起明顯的腎積水，比如鹿角形結(jié)石，這類患者除超聲檢查外，還需要進(jìn)行X線及CT檢查來(lái)明確診斷并進(jìn)行積極的外科干預(yù)。 8. 微創(chuàng)手術(shù)能消除結(jié)石造成的腎積水嗎？ 尿路結(jié)石導(dǎo)致的腎積水是由于結(jié)石造成了尿路梗阻，梗阻以上部位的尿路擴(kuò)張、積水，包括腎盂、腎盞的擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮、變薄并出現(xiàn)局部腎功能的損害，最終造成整個(gè)腎臟的積水甚至“皮囊腎”樣改變及腎臟無(wú)功能。微創(chuàng)手術(shù)清除引起梗阻的尿路結(jié)石以后，原腎積水由于患腎早已呈現(xiàn)不可逆的變形、萎縮，因此術(shù)后復(fù)查影像學(xué)檢查時(shí)仍將提示不同程度的積水征象。 9. 尿路結(jié)石合并尿路感染時(shí)為什么不能做微創(chuàng)手術(shù)？ 尿路結(jié)石、梗阻和感染三者是互為因果的關(guān)系。結(jié)石引起尿路梗阻出現(xiàn)上尿路的積水，尿液停滯誘發(fā)感染。若未及時(shí)解除梗阻、未積極抗感染治療，感染將逐漸加重，尿液中的細(xì)菌和結(jié)晶不斷附著在結(jié)石表面使得結(jié)石日益增大。不斷增大的結(jié)石導(dǎo)致梗阻日趨明顯，隨之而來(lái)的感染亦越來(lái)越嚴(yán)重，由此產(chǎn)生惡性循環(huán)。尿路結(jié)石合并尿路感染時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行抗感染治療。作為術(shù)前準(zhǔn)備的重要工作，術(shù)前合理的抗感染治療是必不可少的。否則，尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)時(shí)在液體灌注的壓力下和擊碎結(jié)石的過(guò)程中都將造成細(xì)菌的擴(kuò)散，甚至可能造成細(xì)菌入血形成菌血癥及尿源性膿毒血癥，嚴(yán)重者危及生命。 10. 尿路結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)需要什么麻醉？ 尿路結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)一般都需要患者在麻醉狀態(tài)下實(shí)施。麻醉方法主要包括全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉和局部麻醉。大多數(shù)腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)需要輸尿管壁肌肉保持松弛狀態(tài)，因此需要全身麻醉，比如經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、輸尿管鏡手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)。膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)可以在腰麻或硬膜外麻等椎管內(nèi)麻醉下完成。近年來(lái)，一些疼痛耐受性比較好、結(jié)石不大復(fù)雜的患者也可以通過(guò)局部麻醉的方式進(jìn)行膀胱鏡、輸尿管鏡或腎鏡下的微創(chuàng)碎石取石手術(shù)。 11. 結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)為什么要放雙J管？ 上尿路結(jié)石（腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石）無(wú)論是進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，一般都需要在體內(nèi)放置輸尿管內(nèi)引流管或稱輸尿管支架管。該引流管多為軟性材質(zhì)，型號(hào)4F～8F（外徑約1.33mm～2.67mm），兩端均呈J形，一端位于腎內(nèi)、另一端位于膀胱，俗稱雙J管（D-J管）或雙豬尾巴管。放置雙J管后，腎臟內(nèi)產(chǎn)生的尿液經(jīng)由雙J管管內(nèi)及管周下行至膀胱。留置雙J管的目的是起到在輸尿管內(nèi)引流尿液的作用，有利于控制術(shù)后感染、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)也能防止術(shù)后的輸尿管狹窄。下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石或尿道結(jié)石）微創(chuàng)手術(shù)一般不需要放置雙J管。 12. 微創(chuàng)手術(shù)放置的雙J管一般多長(zhǎng)時(shí)間能拔掉？ 根據(jù)尿路結(jié)石的具體病情以及手術(shù)方式的不同，雙J管留置的時(shí)間略有差異。絕大多數(shù)尿路結(jié)石的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、輸尿管鏡手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)術(shù)后2周～3個(gè)月拔除雙J管。根據(jù)病情程度和雙J管的材質(zhì)，術(shù)中損傷輸尿管或合并輸尿管狹窄的病例可適當(dāng)延長(zhǎng)雙J管的留置時(shí)間。姑息性輸尿管內(nèi)引流治療（如晚期腫瘤患者的輸尿管梗阻）可長(zhǎng)時(shí)間留置特殊材質(zhì)的雙J管或金屬支架管，每半年～1年定期更換。 13. 做尿路結(jié)石手術(shù)放的雙J管可以不取出嗎？ 尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)放置的雙J管一般均需取出。否則，作為尿路異物的雙J管會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)附著尿液中的結(jié)晶并不斷被包裹，從而逐漸形成異物結(jié)石，誘發(fā)梗阻及感染。超過(guò)留置時(shí)間的雙J管可能無(wú)法用常規(guī)方法取出，形成結(jié)石后需要再次進(jìn)行微創(chuàng)碎石手術(shù)方能取出。故尿路結(jié)石術(shù)后醫(yī)患雙方都應(yīng)明確雙J管的留置時(shí)間、及時(shí)取管，避免出現(xiàn)不必要的糾紛。 14. 術(shù)后取雙J管需要住院?jiǎn)幔?尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后留置了雙J管需要患者注意適當(dāng)休息，多飲水、勤排尿，防止出現(xiàn)雙J管的移位。一般術(shù)后取雙J管不需要住院，通過(guò)門(mén)診膀胱鏡用異物鉗就能順利取出雙J管。如果雙J管出現(xiàn)回縮、上移，普通膀胱鏡下不能窺見(jiàn)雙J管末端，需要利用輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管內(nèi)取出雙J管，此時(shí)耐受性差的患者可能需要住院麻醉手術(shù)。 15. 什么是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)？ 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是一種目前常見(jiàn)的治療上尿路結(jié)石的微創(chuàng)技術(shù)，近20年來(lái)已在我國(guó)各大醫(yī)院廣為開(kāi)展。它主要是在超聲或X線的引導(dǎo)下經(jīng)過(guò)腰部皮膚穿刺結(jié)石所在的腎臟，逐步擴(kuò)張后建立一個(gè)經(jīng)皮腎的通道，類似于經(jīng)皮膚在腎臟上打了一個(gè)洞。通道建立好了以后，置入腎鏡找到結(jié)石，再插入碎石桿或光纖，利用氣壓彈道、超聲或激光等工具擊碎結(jié)石，再通過(guò)該通道把碎石吸出或沖洗出來(lái)。與傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)相比，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但是需要術(shù)者嫻熟的操作技巧。 16. 哪種類型的腎結(jié)石需要做經(jīng)皮腎鏡手術(shù)？ 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)一般適用于直徑大于20mm的單個(gè)腎結(jié)石或多發(fā)性腎結(jié)石，尤其是鹿角形結(jié)石、鑄型結(jié)石，以及直徑大于15mm的腎下盞結(jié)石和體外碎石治療失敗的腎結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)還可用于治療直徑大于15mm的輸尿管上段結(jié)石以及尿流改道或移植腎結(jié)石等無(wú)法行輸尿管手術(shù)者。 17. 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的效果好嗎？ 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療尿路結(jié)石的效果良好。臨床研究顯示，對(duì)于大多數(shù)進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者而言，手術(shù)的結(jié)石取凈率可達(dá)80%～100%。單純腎盂結(jié)石的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)結(jié)石取凈率可以接近100%，而鹿角形腎結(jié)石的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)結(jié)石取凈率為80%～95%。 18. 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大嗎？ 任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，除麻醉風(fēng)險(xiǎn)外，其主要的并發(fā)癥包括出血、感染、腎臟周圍臟器的損傷、尿外滲、稀釋性低鈉血癥及腎功能不全等。出血有時(shí)難以準(zhǔn)確預(yù)知，多與穿刺部位血管分布、盞頸撕裂及撬動(dòng)通道尋找結(jié)石有關(guān)。感染和低鈉血癥與術(shù)前本身存在感染、術(shù)中腎盂內(nèi)壓力過(guò)高有關(guān)。周圍臟器損傷與穿刺目標(biāo)選擇及引導(dǎo)穿刺定位的方法不當(dāng)有關(guān)，需要術(shù)者嫻熟的操作技巧和B超或X線的精確引導(dǎo)?？傮w而言，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比過(guò)去的開(kāi)放性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，都在醫(yī)生的控制和治療范圍內(nèi)，患者無(wú)需過(guò)多擔(dān)心。 19. 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要哪些術(shù)前準(zhǔn)備？ 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)一般需要全身麻醉，術(shù)前應(yīng)調(diào)整好心、腦、肺及腎等重要臟器的功能，控制好血糖、血壓及基礎(chǔ)疾病，必要時(shí)需要邀請(qǐng)相關(guān)科室?？漆t(yī)師會(huì)診協(xié)助調(diào)整基礎(chǔ)疾病的用藥。除血液、尿液及心電圖、胸片等常規(guī)的住院檢查外，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)前還應(yīng)完善超聲、CT、造影等泌尿系統(tǒng)?？茩z查。由于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)術(shù)中需要膀胱截石位、俯臥位，術(shù)后需要平臥位絕對(duì)臥床休息，患者術(shù)前可以針對(duì)這些體位做相關(guān)練習(xí)。 20. 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要在身體上放置哪些管子？ 一臺(tái)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)在術(shù)中需要留置導(dǎo)尿管，在碎石清石結(jié)束的時(shí)候需要留置雙J管，必要時(shí)還需要留置腎臟造瘺管。因此，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)一般都需要放置雙J管和導(dǎo)尿管，主要是起到引流尿液的目的，腎造瘺管有時(shí)可能需要留置。其中，腎造瘺管和導(dǎo)尿管多在1周內(nèi)拔除，雙J管多在術(shù)后一個(gè)月左右拔除。2021年06月20日1263
0
0
-
孟令超主治醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 尿路結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病，它既是一種歷史古老的疾病又是一個(gè)現(xiàn)代醫(yī)療上的重要問(wèn)題。尿路結(jié)石在我國(guó)古代醫(yī)書(shū)《黃帝內(nèi)經(jīng)》和華佗的《中藏經(jīng)》中已有記載，被稱為“淋”、“石淋”和“砂淋”，表示經(jīng)尿道排出砂石，其辨證施治方劑至今仍用于臨床。尿路結(jié)石可分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石，前者是腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，后者是膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。 尿路結(jié)石的病因是什么 尿路結(jié)石的病因比較復(fù)雜，目前較普遍地認(rèn)為尿路結(jié)石是由多種原因促成的。年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)等對(duì)結(jié)石的形成影響很大。已有研究顯示，尿液中鈣和尿酸含量的增加及枸櫞酸鹽的減少是形成結(jié)石的主要機(jī)制。尿液中鈣和尿酸是結(jié)石形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，枸櫞酸鹽是結(jié)石形成的抑制物質(zhì)，凡是引起尿液中鈣和尿酸含量的增加及枸櫞酸鹽減少的體內(nèi)外因素，都是尿路結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素。 尿路結(jié)石患者需做哪些檢查 （一）病史和體檢 病史和體檢是醫(yī)生獲得患者“結(jié)石相關(guān)”信息的首要步驟，病史和體檢有助于尿路結(jié)石的診斷。那么結(jié)石一般會(huì)引起什么樣的癥狀呢？上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石所引起的癥狀有所不同。腎和輸尿管結(jié)石為上尿路結(jié)石，主要癥狀是疼痛和血尿。腎結(jié)石可引起腰背部叩擊痛或活動(dòng)后出現(xiàn)上腹、腰部鈍痛。輸尿管結(jié)石可引起腎絞痛或輸尿管絞痛，典型的表現(xiàn)為陣發(fā)性腰部或上腹部疼痛，劇烈難忍，并沿輸尿管行徑放射至同側(cè)腹股溝，有時(shí)伴有惡心、嘔吐。結(jié)石處于輸尿管口者，可伴有膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛癥狀。血尿通常為鏡下血尿，少數(shù)病人可見(jiàn)肉眼血尿。膀胱和尿道結(jié)石為下尿路結(jié)石。膀胱結(jié)石的典型癥狀為排尿突然中斷和排尿疼痛，伴膀胱刺激癥狀。尿道結(jié)石典型癥狀為排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿，常常伴尿痛，重者可發(fā)生急性尿潴留及會(huì)陰部劇痛。 （二）影像學(xué)檢查 具有尿路結(jié)石臨床癥狀的所有患者都應(yīng)該做影像學(xué)檢查，其結(jié)果對(duì)于結(jié)石的診斷和治療具有重要的價(jià)值。 1. B超(推薦) B超檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)0.2cm以上的尿路結(jié)石。此外，B超還可以了解結(jié)石以上尿路的擴(kuò)張情況，間接了解腎臟受損害的程度。 2. 尿路平片(推薦) 尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽(yáng)性結(jié)石，能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。 3. 靜脈尿路造影(推薦) 靜脈尿路造影應(yīng)該在尿路平片的基礎(chǔ)上進(jìn)行，其價(jià)值在于了解尿路的解剖，確定結(jié)石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結(jié)石。此外，還可以了解雙側(cè)腎臟的功能，確定腎積水程度。 4. CT掃描(推薦) CT檢查分辨率較尿路平片高，可發(fā)現(xiàn)0.1cm的結(jié)石，螺旋CT能夠同時(shí)對(duì)所獲得的圖像進(jìn)行二維或三維重建，可以清楚地顯示包括陰性結(jié)石在內(nèi)的結(jié)石的形態(tài)和大小。此外，增強(qiáng)CT可以顯示腎積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，同時(shí)還能評(píng)估腎臟炎癥情況。螺旋CT進(jìn)行三維重建可以更準(zhǔn)確地估計(jì)出結(jié)石體積，術(shù)前準(zhǔn)確判斷結(jié)石負(fù)荷，從而對(duì)治療方法的選擇提供重要的信息。 5. 其他 通過(guò)上述影像學(xué)檢查，基本可對(duì)尿路結(jié)石做出明確的診斷，對(duì)于有些特殊情況的患者，醫(yī)生根據(jù)情況可選擇補(bǔ)充逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影、磁共振水成像、放射性核素等檢查。 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查有血液分析、尿液分析、結(jié)石成分分析。(1)血液分析應(yīng)檢測(cè)血鈣、白蛋白、肌酐、尿酸等。(2)尿液分析常能見(jiàn)到肉眼或鏡下血尿；伴感染時(shí)有膿尿，感染性尿路結(jié)石患者應(yīng)行尿液細(xì)菌培養(yǎng)；尿液分析還可測(cè)定尿液pH、鈣、磷、尿酸、草酸等。(3)結(jié)石成分分析是確定結(jié)石性質(zhì)的方法，也是制訂結(jié)石預(yù)防措施和選用溶石療法的重要依據(jù)。 哪些尿路結(jié)石需要手術(shù)，治療結(jié)石的藥物有哪些 由于尿路結(jié)石復(fù)雜多變，結(jié)石的性質(zhì)、形態(tài)、大小、部位不同，病人個(gè)體差異等因素，治療方法的選擇及療效也大不相同。因此，對(duì)結(jié)石的治療必須實(shí)施病人個(gè)體化治療，有時(shí)需要各種方法綜合治療。通常結(jié)石直徑小于0.6cm、結(jié)石以下尿路無(wú)梗阻時(shí)可采用藥物治療，當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于0.6cm、和/或結(jié)石以下存在尿路梗阻時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。尿路結(jié)石的藥物治療主要分為腎絞痛的藥物治療和排石的藥物治療。 （一）腎絞痛的藥物治療 腎絞痛是尿路結(jié)石的常見(jiàn)急癥，目前緩解腎絞痛的藥物較多。(1)非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用，常用藥物有雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等。(2)阿片類鎮(zhèn)痛藥：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，常用藥物有二氫嗎啡酮、哌替啶、布桂嗪和曲馬朵等。(3)解痙藥：可松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣，這對(duì)于減輕腎絞痛和結(jié)石的排出有著重要意義，常用藥物有間苯三酚、硫酸阿托品、山莨菪堿(654-2)、黃體酮、硝苯地平、α-受體阻滯劑等。 （二）排石的藥物治療 臨床上有以下情況者可試用排石治療：(1)發(fā)病2周內(nèi)，結(jié)石直徑0.5-1.0cm，其中以小于0.6cm為宜；(2)結(jié)石表面光滑，結(jié)石以下尿路無(wú)梗阻；(3)特殊成分的結(jié)石，如尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；(4)體內(nèi)微創(chuàng)碎石及體外沖擊波術(shù)后的輔助治療。 排石方法包括日常治療、中西藥物治療、溶石療法等，建議排石治療1-2個(gè)月。(1)日常治療：每日飲水2000-3000ml，晝夜均勻；適度運(yùn)動(dòng)，根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石；有條件者可到醫(yī)院行物理振動(dòng)排石。(2)西藥：雙氯芬酸鈉栓劑肛塞，口服硝苯地平、α-受體阻滯劑。(3)中醫(yī)藥：治療以清熱利濕，通淋排石為主，常用的成藥有尿石通、排石湯等。(4)溶石療法：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石患者可通過(guò)口服枸櫞酸氫鉀鈉（商品名：友來(lái)特）增加尿液PH值，尿液PH值的升高可進(jìn)一步增加尿酸和胱氨酸結(jié)石的可溶性。另外，如上文所述，枸櫞酸根是結(jié)石形成的抑制物質(zhì)，友來(lái)特還可增加尿液枸櫞酸根的排泄，防止新結(jié)石的形成。 尿路結(jié)石的手術(shù)方式有哪些 隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展與進(jìn)步，尿路結(jié)石的手術(shù)方式繁多，微創(chuàng)手術(shù)已占據(jù)主流，傳統(tǒng)的“開(kāi)刀”手術(shù)在結(jié)石治療中的運(yùn)用已顯著減少。下文將根據(jù)不同部位的結(jié)石分別進(jìn)行詳細(xì)敘述。 （一）腎結(jié)石的手術(shù)治療 (1)腎盂結(jié)石或中上盞結(jié)石：體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、逆行腎內(nèi)手術(shù)(軟性輸尿管腎鏡術(shù))都是可選擇的腎結(jié)石處理方式。體外沖擊波碎石術(shù)對(duì)2cm以下的結(jié)石可獲得理想的療效，可作為首選處理方式。而對(duì)于大于2cm的大結(jié)石，應(yīng)該首選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，軟性輸尿管腎鏡術(shù)不推薦作為處理大于2cm結(jié)石的一線治療方式，但是在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療單位，軟性輸尿管腎鏡術(shù)也可獲得良好的療效。 (2)腎下盞結(jié)石：對(duì)于腎下盞結(jié)石，體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、逆行腎內(nèi)手術(shù)(軟性輸尿管腎鏡術(shù))同樣是可選擇的處理方式，但由于腎下盞解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，結(jié)石處理策略與上述不同。體外沖擊波碎石術(shù)治療下盞結(jié)石的結(jié)石清除率比其他腎盞結(jié)石的清除率要低。這是由于結(jié)石碎片常常滯留在腎盞內(nèi)并且易導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。因此經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、軟性輸尿管腎鏡術(shù)常被推薦為大于1.5cm的腎下盞結(jié)石的處理方法。在處理復(fù)雜的腎結(jié)石時(shí)，聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和軟性輸尿管腎鏡術(shù)治療會(huì)更合適。 開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)僅適用于以下情況：體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、軟性輸尿管腎鏡術(shù)治療失敗或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開(kāi)放手術(shù)處理者；存在同時(shí)需要開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)解剖異常、腎盂輸尿管交界處梗阻等。 （二）輸尿管結(jié)石的手術(shù)治療 目前治療輸尿管結(jié)石的方法有體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開(kāi)放手術(shù)。絕大部分輸尿管結(jié)石通過(guò)體外沖擊波碎石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)可用于體外沖擊波碎石術(shù)和輸尿管鏡術(shù)治療有禁忌時(shí)，如結(jié)石位于輸尿管嚴(yán)重狹窄段上方、尿路解剖異常等。 （三）膀胱結(jié)石的手術(shù)治療 膀胱結(jié)石的病因主要有兩方面，一是上尿路的結(jié)石進(jìn)入膀胱，在治療這類膀胱結(jié)石的同時(shí)也要治療腎、輸尿管結(jié)石。二是原發(fā)于膀胱的結(jié)石，這類結(jié)石往往伴隨著下尿路梗阻的存在，如前列腺增生，在治療的同時(shí)要糾正這些梗阻病變。 膀胱結(jié)石外科治療的方法包括經(jīng)尿道內(nèi)鏡手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)和開(kāi)放手術(shù)。經(jīng)尿道膀胱結(jié)石的內(nèi)鏡治療方法是目前治療膀胱結(jié)石的主要方法。碎石方式有鈥激光碎石，氣壓彈道碎石、機(jī)械碎石術(shù)(碎石鉗)；體外沖擊波碎石術(shù)適用于兒童膀胱結(jié)石或可試用于直徑小于3cm的膀胱結(jié)石；開(kāi)放手術(shù)適用于上述術(shù)式無(wú)法處理、巨大結(jié)石或除結(jié)石外同時(shí)合并其他疾病需要開(kāi)放手術(shù)的情況。 （四）尿道結(jié)石的手術(shù)治療 尿道結(jié)石比較少見(jiàn)，多以男性為主。常見(jiàn)于結(jié)石排出時(shí)停留嵌頓于尿道，少數(shù)為發(fā)生于尿道狹窄處、尿道憩室中的原發(fā)性尿道結(jié)石。大部分尿道結(jié)石可以采取類同膀胱結(jié)石的內(nèi)鏡治療方法。 尿路結(jié)石治療未來(lái)的發(fā)展方向 目前我國(guó)部分醫(yī)療單位正著手或已建立了尿路結(jié)石的整體化防治單元，逐步推進(jìn)從結(jié)石的碎石-取石-排石治療、結(jié)石成分分析、代謝分析，到社區(qū)保健飲食指導(dǎo)、個(gè)體化藥物干預(yù)預(yù)防、健康教育等全方位覆蓋的診療模式，并通過(guò)積累隨訪的規(guī)范數(shù)據(jù)，建立結(jié)石預(yù)防的大數(shù)據(jù)，制定預(yù)防規(guī)范，最終達(dá)到以最小代價(jià)清石、從源頭防控結(jié)石的目的。2021年05月07日802
0
0
-
趙磊主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 泌尿系結(jié)石的癥狀 泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等組成，是人體排泄代謝廢物和水分的重要通道。而尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)中一種常見(jiàn)疾病。 直徑很小的結(jié)石會(huì)自行排出，不會(huì)引起輸尿管梗阻，常常沒(méi)有癥狀，偶爾引起腰痛等不適。 中間大小的結(jié)石在通過(guò)輸尿管時(shí)，會(huì)卡在輸尿管中，引起典型的腎絞痛，表現(xiàn)為突發(fā)的腰腹部劇烈疼痛，有的病人同時(shí)伴有惡心、嘔吐。還有的病人會(huì)引起尿路感染，小便出血。 泌尿系結(jié)石形成原因 引起泌尿系結(jié)石的原因主要有以下幾種： 1、遺傳因素 2、泌尿道因素 如前列腺肥大，膀胱結(jié)石幾率會(huì)增大。 3、飲食習(xí)慣 喝水少的人結(jié)石發(fā)生率高；進(jìn)食過(guò)多乳品、肉類會(huì)使尿中鈣和尿酸含量增多；菠菜等會(huì)增加尿中草酸的含量，導(dǎo)致草酸鈣積存過(guò)多。 4、個(gè)體疾病 如甲亢，皮質(zhì)醇增多癥，長(zhǎng)期臥床等。 5、代謝異常 如特發(fā)性高尿鈣，特發(fā)性高尿酸等。 泌尿系結(jié)石的診斷 絕大多數(shù)泌尿系結(jié)石通過(guò)泌尿系B超就可以診斷，但還有一些因胃腸干擾，無(wú)法通過(guò)B超發(fā)現(xiàn)，這就需要行CT檢查。 泌尿系結(jié)石的治療 泌尿系結(jié)石的治療方法包括藥物保守治療、體外沖擊波碎石治療和手術(shù)治療，分別適用于不同的情況： 1、藥物排石治療 主要適用于直徑小于六毫米的結(jié)石； 2、體外沖擊波碎石治療 主要適用于小于2厘米的結(jié)石； 3、手術(shù)治療 目前最常用的手術(shù)方式均為微創(chuàng)手術(shù)，包括經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡激光碎石等。2021年04月17日1272
0
1
-
鄭鑫副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 泌尿外科 尿路結(jié)石的隨訪尿路結(jié)石臨床治療后的隨訪尿路結(jié)石臨床治療目的是最大限度地去除結(jié)石、控制尿路感染和保護(hù)腎功能。因此,無(wú)石率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥和腎功能是臨床隨訪主要項(xiàng)目。(1)無(wú)石率:定期(1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月)復(fù)查KUB、B超或者CT平掃,并與術(shù)前對(duì)比;確認(rèn)無(wú)石后仍應(yīng)定期隨訪檢查,推薦B超、泌尿系CT平掃的序貫檢查,B超發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)后進(jìn)一步行CT評(píng)估,確定是否需要進(jìn)一步處理。(2)遠(yuǎn)期并發(fā)癥:結(jié)石治療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,主要包括腎功能喪失、腎周積液、復(fù)發(fā)性尿路感染、輸尿管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)、殘石生長(zhǎng)、漏尿和腎萎縮等,應(yīng)當(dāng)定期行B超、腎功能和尿常規(guī)檢查,必要時(shí)行CT評(píng)估。(3)腎功能:術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)查IVU,以了解腎功能的恢復(fù)情況,必要時(shí)可行腎核素顯像評(píng)估分腎功能。2021年03月30日1164
1
5
-
段予民主任醫(yī)師 河南神火集團(tuán)總醫(yī)院 泌尿外科 結(jié)石患者在就診時(shí)，經(jīng)常會(huì)問(wèn)到：他的結(jié)石的是怎么得的？得到的回答大多只有兩個(gè)，一個(gè)是水質(zhì)問(wèn)題，一個(gè)是體質(zhì)問(wèn)題，但是，這樣的回答等于沒(méi)有回答。根據(jù)目前的基礎(chǔ)與臨床的研究，結(jié)石的病因大約有二十多種，其中90%以上的患者是可以找到具體病因的。用于結(jié)石病因診斷的技術(shù)叫做代謝評(píng)估，這項(xiàng)技術(shù)于20世紀(jì)70年代在美國(guó)創(chuàng)立，迄今已有近五十年的歷史，目前已成為國(guó)外尿石病病因診斷的一項(xiàng)常規(guī)基本方法。代謝評(píng)估是通過(guò)系統(tǒng)檢測(cè)人體代謝紊亂來(lái)診斷結(jié)石病因的方法，而不是一項(xiàng)單一的儀器檢查。它包括一系列臨床檢驗(yàn)，可大致分為五大類，主要包括：尿常規(guī)、血常規(guī)、血生化、結(jié)石成分分析和24小時(shí)尿分析，結(jié)石成分分析是其中的一項(xiàng)關(guān)鍵的檢查技術(shù)。但要注意的是，24小時(shí)尿分析只是代謝評(píng)估中的一個(gè)項(xiàng)目，不應(yīng)把它與代謝評(píng)估混為一談。目前，很多醫(yī)院還沒(méi)有開(kāi)展這項(xiàng)業(yè)務(wù)?？傊徽搹目茖W(xué)研究，還是臨床實(shí)用方面，代謝評(píng)估都是結(jié)石防治體系中的一個(gè)重要組成部分，但對(duì)于國(guó)內(nèi)的泌尿外科而言，代謝評(píng)估還是一項(xiàng)比較陌生的臨床技術(shù)。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)前組委、現(xiàn)任結(jié)石學(xué)組組長(zhǎng)葉章群教授最近特別強(qiáng)調(diào)，國(guó)內(nèi)結(jié)石領(lǐng)域的下一個(gè)工作重點(diǎn)應(yīng)放在開(kāi)展和普及結(jié)石的代謝評(píng)估上來(lái)。（感謝孫西釗教授、李少潁老師提供研究資料）永城市結(jié)石病醫(yī)院段予民結(jié)石團(tuán)隊(duì)2021年02月22日1174
0
2
-
姚世杰主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 泌尿外科 1、結(jié)石術(shù)后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？ 為什么需要定期復(fù)查？泌尿系結(jié)石形成的原因復(fù)雜，涉及代謝、自然環(huán)境、飲食等多因素，而且大部分病人找不到明確的原因。手術(shù)手術(shù)只是處理了已有的結(jié)石，產(chǎn)生結(jié)石的內(nèi)外環(huán)境還存在，所以很容易復(fù)發(fā)，5年復(fù)發(fā)率為50%左右。定期復(fù)查：1）結(jié)石治療后復(fù)查B超、KUB或者CT掃描，了解殘石情況，對(duì)指導(dǎo)排石有重要意義。2）了解有無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：PNL術(shù)后有無(wú)腎周血腫，有無(wú)腎輸尿管積水、輸尿管狹窄，腎萎縮。3）觀察結(jié)石有無(wú)復(fù)發(fā)，早期發(fā)現(xiàn)小結(jié)石，保守治療，減少手術(shù)率。2、有些病人結(jié)石反反復(fù)復(fù)發(fā)作，需要進(jìn)一步做什么檢查？某些類型的全身代謝性疾病會(huì)引起繼發(fā)性結(jié)石，這類結(jié)石不處理原發(fā)病的話，結(jié)石可能反反復(fù)復(fù)發(fā)生，給病人帶來(lái)了極大的痛苦，對(duì)于這類結(jié)石要做原發(fā)病的檢查和治療。需要查甲狀旁腺激素、血鈣磷、尿鈣磷，腎功能，結(jié)石成分等檢查。比如甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺激素分泌過(guò)多可以使骨鈣溶解入血，腎小管和腸道腸道對(duì)鈣重吸收增加，導(dǎo)致高鈣血癥，尿鈣過(guò)多，導(dǎo)致腎結(jié)石。遠(yuǎn)端腎小管酸中毒也可導(dǎo)致腎結(jié)石形成，長(zhǎng)期酸中毒，骨鈣動(dòng)員入血，尿鈣排泄增加。同時(shí)，酸中毒使尿枸櫞酸鹽重吸收增加，而導(dǎo)致低枸櫞酸鹽尿，促進(jìn)結(jié)石的形成痛風(fēng)病人，血及尿尿酸升高，促進(jìn)尿酸結(jié)石形成感染性結(jié)石，手術(shù)往往難以取凈，容易復(fù)發(fā)，產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌感染，尿素酶分解尿液中的尿素，產(chǎn)生氨離子，導(dǎo)致磷酸鎂銨結(jié)石。2020年08月16日1287
0
2
-
金昊副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 不惑之年的趙先生通過(guò)多年打拼有了自己幸福的家庭，兒女雙全。工作辛苦的時(shí)候也常常有個(gè)頭痛腦熱，但是一般幾天就能恢復(fù)。自覺(jué)40歲了身體還是很棒。但是2年前的一次腰痛，卻讓趙先生印象深刻。夜里3點(diǎn)多突然出現(xiàn)右側(cè)腰痛，開(kāi)始還能忍，但是后來(lái)疼痛越來(lái)越厲害，躺著也不是，坐著也不是，直冒冷汗，于是趕緊到周邊的醫(yī)院急診就診。醫(yī)院的B超提示是右側(cè)的輸尿管結(jié)石且伴有腎積水。通過(guò)藥物治療后，疼痛明顯好轉(zhuǎn)。第二天的時(shí)候基本上就沒(méi)有那么痛了。工作繁忙的趙先生也將醫(yī)生要求復(fù)診的醫(yī)囑拋之腦后了。自從那次腰痛之后，趙先生的妻子還是比較關(guān)注丈夫的健康，常常要求丈夫去體檢，但是趙先生覺(jué)得體檢和就醫(yī)太耽誤時(shí)間，總是找不到合適的時(shí)間。終于在40歲生日過(guò)后，趙先生在妻子的陪伴下去體檢中心做了一次體檢，可結(jié)果讓趙先生傻了眼。泌尿系B超和腹部CT均提示“右側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴右腎重度積水”。一顆約1.6cm長(zhǎng)的結(jié)石堵住了趙先生的右側(cè)輸尿管，右側(cè)腎臟分泌的尿液不能通過(guò)輸尿管流入膀胱，因此導(dǎo)致腎臟內(nèi)的腎盂壓力升高，從而擴(kuò)張形成腎積水。從初步的影像學(xué)結(jié)果可以看出趙先生的右側(cè)腎臟積水已經(jīng)到了不可逆轉(zhuǎn)的程度。接下去的微創(chuàng)碎石手術(shù)可以將輸尿管結(jié)石粉碎，但是卻不能使趙先生的腎臟完全恢復(fù)正常。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科金昊沒(méi)有疼痛了，為什么“腎結(jié)石”卻還在？大家通常所指的“腎結(jié)石”是一個(gè)很廣泛的概念，涵蓋了幾乎所有的泌尿系統(tǒng)結(jié)石。但在泌尿外科?？?，常常是根據(jù)結(jié)石所在的位置分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。腎結(jié)石是指位于腎臟的腎盂和腎盞內(nèi)的結(jié)石。大多數(shù)直徑比較的小的腎結(jié)石并不會(huì)引起尿路梗阻，造成腰部疼痛。但由于腎臟內(nèi)空間相對(duì)較大，結(jié)石也可能長(zhǎng)的很大，充滿整個(gè)腎盂，甚至可以形成鹿角型結(jié)石（又稱鑄型結(jié)石）。即使形成巨大的腎結(jié)石，患者也可能無(wú)明顯臨床癥狀，或僅在活動(dòng)后出現(xiàn)上腹或腰部鈍痛。不同于腎結(jié)石，輸尿管結(jié)石初發(fā)的癥狀常常為腎絞痛和血尿，其程度與結(jié)石部位、大小，活動(dòng)與否及有無(wú)損傷、感染、梗阻等有關(guān)。典型的表現(xiàn)為疼痛劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作位于腰部或上腹部。隨著輸尿管結(jié)石排至輸尿管中段，疼痛放射至中下腹部。當(dāng)輸尿管結(jié)石排至輸尿管膀胱開(kāi)口時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡的癥狀，有些患者甚至還會(huì)出現(xiàn)便意。當(dāng)輸尿管結(jié)石引起急性尿路梗阻時(shí)，輸尿管管腔內(nèi)壓力會(huì)迅速增高，導(dǎo)致輸尿管管壁局部擴(kuò)張、痙攣和缺血。由于輸尿管與腸道是由共同的神經(jīng)所致支配，因此輸尿管的痙攣可能會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐。特別要注意的是，如果結(jié)石患者出現(xiàn)了畏寒、發(fā)熱或寒戰(zhàn)等癥狀，就提示可能伴有結(jié)石繼發(fā)的急性腎孟腎炎或腎積膿，需立即到醫(yī)院就診，避免進(jìn)一步形成尿源性的敗血癥，甚至感染性休克。膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石通常表現(xiàn)為排尿困難、尿頻或尿急，可伴有或不伴有血尿。嚴(yán)重的患者甚至可以出現(xiàn)下腹脹痛和尿液不能排出（尿潴留）的情況，需要急診插入導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。泌尿系結(jié)石患者常有肉眼或鏡下血尿，有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿甚至是上尿路結(jié)石的唯一臨床表現(xiàn)。但如果結(jié)石引起尿路長(zhǎng)時(shí)間的完全性梗阻或與周圍的粘膜組織黏連會(huì)堵死輸尿管，導(dǎo)致腎臟分泌的尿液不能流出，腎臟內(nèi)的壓力開(kāi)始升高，產(chǎn)生疼痛。腎臟在適應(yīng)了腎盂內(nèi)高壓后，上述癥狀可能都會(huì)有所緩解，沒(méi)有血尿或疼痛。因此，疼痛、血尿等癥狀消失并不是評(píng)價(jià)泌尿系結(jié)石是否治愈的標(biāo)準(zhǔn)。誤以癥狀來(lái)判斷自己是否需要就醫(yī)或者復(fù)診，將使患者耽誤及時(shí)治療的時(shí)機(jī)。如何發(fā)現(xiàn)結(jié)石，如何隨訪？既然癥狀不能作為評(píng)價(jià)泌尿系結(jié)石是否治愈的標(biāo)準(zhǔn)，那通過(guò)什么樣的檢查可以評(píng)估泌尿系結(jié)石呢？首選B超檢查。B超檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷，同時(shí)可以了解結(jié)石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)厚度等，為隨后的治療方法的選擇提供參考。尤其適合妊娠合并結(jié)石或者不能接受放射線照射的患者。但由于腹腔臟器內(nèi)氣體的干擾，B超對(duì)于診斷輸尿管中下段結(jié)石或較小的上段結(jié)石敏感性較低，此時(shí)需結(jié)合病史或其他檢查方法以明確診斷。X線檢查（腹部平片，KUB）可發(fā)現(xiàn)約90%左右X線陽(yáng)性結(jié)石，能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。如果結(jié)石過(guò)小或鈣化程度不高以及一些特殊的結(jié)石，例如尿酸結(jié)石，則X線檢查不顯示。由于腹部平片不能提供腎積水的情況，因此單一的腹部平片檢查有時(shí)是不足夠的，可以通過(guò)腹部平片結(jié)合泌尿系Ｂ超的方式來(lái)評(píng)估結(jié)石。近來(lái)隨著醫(yī)院檢查設(shè)備的不斷提升，大部分醫(yī)院已具備腹部CT檢查的能力。CT檢查分辨率較X線檢查高，且不易受腸道內(nèi)氣體干擾，不受結(jié)石成分影響，對(duì)結(jié)石的顯示非常敏感，可以清楚地顯示結(jié)石的形態(tài)和大小，并且可以通過(guò)結(jié)石的CT值來(lái)初步判斷結(jié)石的軟硬程度，顯示腎積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，為治療方法的選擇提供重要的參考信息。對(duì)于復(fù)雜性和多發(fā)性的結(jié)石，除上述的檢查，醫(yī)生可能還會(huì)增加尿路造影和ECT等檢查進(jìn)一步評(píng)估?；忌辖Y(jié)石該怎么辦？表面光滑的6mm以下的輸尿管結(jié)石，不伴有尿路梗阻和感染，又或是尿路存在不完全梗阻，但結(jié)石停留于相同位置少于2周的情況，可以嘗試通過(guò)非手術(shù)的藥物排石治療來(lái)排石。在采用藥物排石的同時(shí)，還需要注意增加飲水量至每日2000-3000ml，晝夜飲水盡量均勻。在出現(xiàn)劇烈腎絞痛的時(shí)候不建議大量飲水。如果在藥物排石期間發(fā)生尿路進(jìn)一步梗阻或者感染，或2周后復(fù)查未見(jiàn)結(jié)石移動(dòng)，就需要考慮改變治療方式。特別是伴有尿路梗阻（腎積水）的患者，建議盡早處理結(jié)石，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的腎積水會(huì)給腎臟帶來(lái)不可逆的損傷。腎臟是一個(gè)不具備再生功能的器官，一旦受損，即使結(jié)石在后來(lái)被完全清除，腎臟也不能完全恢復(fù)。 對(duì)于小于2cm的腎結(jié)石和小于1cm的輸尿管上段的結(jié)石，可以嘗試體外震波碎石，但是對(duì)于尿路梗阻時(shí)間較久，腎積水較嚴(yán)重或者結(jié)石質(zhì)地較硬的結(jié)石，體外震波碎石的效果相對(duì)有限，需要微創(chuàng)手術(shù)治療。在門(mén)診接診中，常?？梢钥吹接行┗颊咴跊](méi)有得到充分評(píng)估的情況下，在不同的醫(yī)院短期內(nèi)進(jìn)行多次的體外震波碎石，導(dǎo)致泌尿道感染加重或腎功能損傷。一般來(lái)說(shuō)每次體外震波的間隔時(shí)間為10-14天。治療2-3次無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)改為微創(chuàng)手術(shù)治療。得益于泌尿外科的迅速發(fā)展，現(xiàn)階段大部分的結(jié)石可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)方式清除。常見(jiàn)的微創(chuàng)手術(shù)方式有經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)尿道膀胱碎石取石術(shù)等。對(duì)于某些比較特殊的結(jié)石，例如合并輸尿管或鄰近組織病變需要同時(shí)處理、直徑大于1.5cm并且需行多次微創(chuàng)手術(shù)治療，輸尿管扭曲或其他微創(chuàng)方式治療比較困難的結(jié)石，也可以采用腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石來(lái)進(jìn)行治療。但是需要注意的是，根據(jù)不同醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和擅長(zhǎng)的手術(shù)方式，相同位置的結(jié)石在不同的醫(yī)院可能會(huì)采取不同的手術(shù)方式。對(duì)于復(fù)雜的結(jié)石，醫(yī)生甚至還會(huì)將不同的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合，以達(dá)到清除結(jié)石、解除尿路梗阻和保護(hù)腎功能的目的。2020年05月20日3264
0
1
泌尿系結(jié)石相關(guān)科普號(hào)
柴克強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
柴克強(qiáng) 主任醫(yī)師
白銀市第一人民醫(yī)院
泌尿外科
2272粉絲189.4萬(wàn)閱讀
王加良醫(yī)生的科普號(hào)
王加良 副主任醫(yī)師
福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
泌尿外科
1247粉絲6.3萬(wàn)閱讀
卓見(jiàn)醫(yī)生的科普號(hào)
卓見(jiàn) 副主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
泌尿外科
4944粉絲6.2萬(wàn)閱讀