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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 (一)癥狀尿路感染相關(guān)癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰骶部疼痛，門診尿路感染就診患者95%為急性膀胱炎，最常見(jiàn)的癥狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等。但約1/3僅有膀胱炎癥狀的患者經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在上尿路病變。輸尿管支架相關(guān)腎盂腎炎，患者可能沒(méi)有典型的腰痛癥狀。對(duì)尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿痛尿頻、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時(shí)存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%。(二)體檢除一般查體外，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者行外生殖器和直腸指檢檢查。急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、肋脊角壓痛對(duì)腎盂腎炎的診斷特異性高。盆腔和直腸檢查對(duì)鑒別是否同時(shí)存在的合并疾病有意義。女性慢性、復(fù)發(fā)性、難治性尿路感染必須行盆腔檢查。當(dāng)患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴(yán)重的低血壓、感染中毒性休克時(shí)，要考慮存在腎盂腎炎的可能。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)檢查包括尿液理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。不同單位使用的檢查方法不同，化驗(yàn)單上有說(shuō)明，應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。(1)尿液的理學(xué)檢查：尿液外觀渾濁對(duì)診斷癥狀性菌尿的敏感性為90.4%，特異性為66.4%。(2)尿生化檢查：現(xiàn)今最常用的是半自動(dòng)或全自動(dòng)的尿干化學(xué)分析儀，使用多聯(lián)試劑帶浸入一次尿液可同時(shí)測(cè)定多個(gè)項(xiàng)目。尿液生化檢查用于診斷尿路感染的敏感性較低，陰性結(jié)果對(duì)除外尿路感染的特異性較高。尿液生化檢查包含有8~11項(xiàng)檢查，其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括：①???亞硝酸鹽(NIT)：正常值為陰性。陽(yáng)性見(jiàn)于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)>105/ml時(shí)多數(shù)呈陽(yáng)性反應(yīng)，陽(yáng)性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。應(yīng)注意尿中有大量淋巴細(xì)胞時(shí)該結(jié)果為陰性。②白細(xì)胞酯酶(LEU)：正常值為陰性，尿路感染時(shí)為陽(yáng)性。③尿蛋白：正常定性為陰性，定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/24h(3)尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢查。①尿沉渣顯微鏡檢：離心尿尿沉渣中白細(xì)胞1~2個(gè)/HP表示非離心尿中白細(xì)胞為10個(gè)/mm3。配合革蘭染色可以作為感染的確定性診斷。有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性60%~100%，特異性49%~100%。應(yīng)注意，尿檢沒(méi)有白細(xì)胞不能除外上尿路感染，同時(shí)尿白細(xì)胞也可見(jiàn)于非感染性腎疾病。鏡下血尿見(jiàn)于40%~60%的膀胱炎患者，對(duì)診斷尿路感染敏感性較低。②尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會(huì)自動(dòng)進(jìn)行標(biāo)本的定時(shí)、定速離心，留取定量的尿沉渣，在相差顯微鏡下，數(shù)碼攝像系統(tǒng)對(duì)每個(gè)層流經(jīng)過(guò)的標(biāo)本攝像，計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像分析，提取尿有形成分特征，運(yùn)用形態(tài)識(shí)別軟件自動(dòng)識(shí)別和分類尿液有形成分。與普通光學(xué)顯微鏡法相比，具有簡(jiǎn)便、高效、精確度高等優(yōu)點(diǎn)。目前的尿有形成分分析儀主要有兩大類：a.尿有形成分直接鏡檢影像分析儀；b.流式細(xì)胞術(shù)和電阻抗檢測(cè)相結(jié)合的全自動(dòng)尿有形成分分析儀。在嚴(yán)格質(zhì)量控制的前提下，對(duì)尿路感染診斷的敏感性94.4%~100%，特異性49.8%~73.4%，可以使38.5%~58.2%的患者免于尿培養(yǎng)檢查。臨床應(yīng)結(jié)合尿液干化學(xué)分析結(jié)果進(jìn)行綜合判斷以提高尿沉渣檢驗(yàn)結(jié)果的精確度和可靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢，可作為顯微鏡檢的篩選。2.尿培養(yǎng)治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。(1)尿標(biāo)本收集排尿標(biāo)本：既往做過(guò)包皮環(huán)切術(shù)的男性患者收集尿標(biāo)本前無(wú)需特殊準(zhǔn)備，未行包皮環(huán)切術(shù)的男性患者收集標(biāo)本前應(yīng)上翻包皮用肥皂清洗陰莖頭，然后用清水沖凈后再收集標(biāo)本。除非患者不能自行排尿，否則不必導(dǎo)尿取標(biāo)本。對(duì)女性應(yīng)指導(dǎo)患者分開(kāi)陰唇，使用清水及濕紗布清洗尿道周圍區(qū)域后再收集中段尿標(biāo)本。不推薦使用消毒劑消毒尿道口。如果排尿標(biāo)本檢測(cè)到陰道上皮細(xì)胞和乳酸桿菌考慮存在污染，此時(shí)應(yīng)使用導(dǎo)尿標(biāo)本。導(dǎo)尿標(biāo)本：導(dǎo)尿后收集導(dǎo)管中段尿比排尿標(biāo)本更精確，但有醫(yī)源性感染的可能，抗菌藥物預(yù)防此類感染僅限于針對(duì)有感染高危因素的患者。如果患者無(wú)法自行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿留取標(biāo)本。恥骨上穿刺抽吸尿標(biāo)本：是最精確的留取標(biāo)本的方法，但僅限于不能按要求排尿(如脊髓損傷)的患者，在新生兒和截癱患者也可以使用。(2)關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量的說(shuō)明：自1960年起，尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/ml被認(rèn)為是尿路感染的診斷指標(biāo)，此數(shù)值對(duì)尿路感染診斷的特異性較高。但1/3有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)<105CFU/ml，因此，如果以菌落計(jì)數(shù)≥102CFU/ml作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性95%，特異性85%；使用抗菌藥物治療者以≥103CFU/ml作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性80%特異性90%。美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ml；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml、男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本≥104CFU/ml。綜上所述，并沒(méi)有一個(gè)固定的數(shù)值可以用于在任何情況下診斷所有類型的尿路感染，需要根據(jù)臨床情況具體分析。3.感染標(biāo)志物(1)隆鈣素原(PCT)：是血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)。在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)。感染后3~4小時(shí)開(kāi)始升高，于6~12小時(shí)達(dá)到峰值，8~24小時(shí)達(dá)到穩(wěn)定期，半衰期接近24小時(shí)，最高濃度可以達(dá)1000ng/ml。其代謝不受類固醇等藥物治療影響，腎功能不全時(shí)，PCT半衰期可不同程度的延長(zhǎng)。在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過(guò)程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同(局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克)，呈現(xiàn)由低到高的濃度變化，PCT<0.05ng/ml為正常，0.05~0.5ng/ml考慮為局部感染，0.5~2ng/ml考慮可能存在全身感染，2~10ng/ml高度懷疑感染及全身炎癥反應(yīng)，>10ng/ml考慮存在嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克。研究發(fā)現(xiàn)，尿路感染出現(xiàn)菌血癥患者中PCT平均值為(8.08+16.37)ng/ml，非菌血癥組為(0.34±0.37)ng/ml，使用PCT≥1.16ng/ml作為尿路感染引起菌血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為100%，特異性97%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值84%陰性預(yù)測(cè)值100%，顯著優(yōu)于血乳酸、C反應(yīng)蛋白(CRP，通常在12~24小時(shí)開(kāi)始升高，20~72小時(shí)快速上升，3~7天進(jìn)入穩(wěn)定期)和白細(xì)胞水平。而CRP對(duì)于判斷患者是否存在膿毒癥、膿毒性休克以及患者30天死亡率沒(méi)有作用。PCT可用于區(qū)分不同病原菌感染，研究顯示32對(duì)感染性膿毒癥，革蘭陰性桿菌感染患者的PCT水平顯著高于革蘭陽(yáng)性球菌感染和真菌感染，分別為8.9(1.88~32.6)、0.73(0.22~34)和0.58(0.35-0.73)，有助于經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用的選擇。PCT還可用于指導(dǎo)臨床感染性疾病治療中抗菌藥物的使用：一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、對(duì)照、開(kāi)放性研究納人1575例感染患者，隨機(jī)分為PCT指導(dǎo)組(n=761)：PCT峰值下降80%以上或PCT水平將至0.5ug/L以下時(shí)建議停用抗菌藥物；和標(biāo)準(zhǔn)治療組(n=785)：根據(jù)當(dāng)?shù)乜咕幬锸褂迷瓌t應(yīng)用。結(jié)果顯示：PCT指導(dǎo)治療組每位患者的醫(yī)療總費(fèi)用降低3503歐元，相比無(wú)PCT指導(dǎo)治療的患者節(jié)省了9.2%，降低的費(fèi)用主要來(lái)自于縮短的住院時(shí)間，血培養(yǎng)減少以及抗菌藥物治療天數(shù)的減少。因此應(yīng)用PCT監(jiān)測(cè)抗菌藥物療效可減少抗菌藥物暴露時(shí)間，不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，具有顯著衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。(2)白細(xì)胞介素-6(IL-6)：是一種細(xì)胞因子。屬于白細(xì)胞介素的一種，由兩條糖蛋白鏈組成的多肽，一條為α鏈，分子量80kd，另一條為β鏈，分子量130kd。IL-6是多功能的細(xì)胞因子，當(dāng)其作為急性期炎癥因子時(shí)，主要刺激參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞增殖。分化并提高其功能，參與炎癥反應(yīng)和發(fā)熱反應(yīng)，通過(guò)IL-6受體和gp130作用于不同的靶細(xì)胞發(fā)揮多種生物調(diào)節(jié)作用。IL-6是體循環(huán)中半衰期最長(zhǎng)的前炎癥介質(zhì)激活時(shí)間快速，半衰期約1小時(shí)。IL-6的生物學(xué)作用包括誘導(dǎo)肝臟CRP的產(chǎn)生和釋放、誘導(dǎo)PCT的產(chǎn)生炎癥反應(yīng)發(fā)生后，IL-6率先生成，產(chǎn)生后誘導(dǎo)PCT和CRP生成，是炎癥、膿毒癥的早期敏感性“警示”標(biāo)志物，并且隨著疾病的進(jìn)展IL-6水平逐漸升高。一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究meta分析顯示，IL-6用于膿毒癥的診斷敏感性為80%，特異性為85%，曲線下面積(AUC)為0.868，IL-6用于膿毒癥的輔助診斷準(zhǔn)確性高。Otto等研究顯示寒戰(zhàn)發(fā)熱性尿路感染患者會(huì)出現(xiàn)IL-6水平升高，有菌血癥者血IL-6水平顯著高于沒(méi)有菌血癥的患者，尤其在患者有典型的腎盂腎炎癥狀、體溫顯著升高者為明顯，并持續(xù)數(shù)天，說(shuō)明IL-6水平升高程度與患者感染的嚴(yán)重程度相關(guān)。一項(xiàng)納入24例膿毒癥患者(15例膿毒癥和9例重度膿毒血癥或膿毒性休克)的研究，患者分為兩組，死亡組為6例重度膿毒血癥或膿毒性休克和1例膿毒癥患者；存活組為17例剩余患者。連續(xù)監(jiān)測(cè)第0、12、24、48、72、96小時(shí)的PCT、IL-6、CRP、ESR和WBC變化值，結(jié)果顯示存活者組IL-6濃度持續(xù)快速下降，而非存活組IL-6濃度延遲下降，與PCT和CRP相比，IL-6能更好的評(píng)估膿毒癥患者的預(yù)后。另一項(xiàng)研究納入100例器官功能障礙和疑似感染的危重患者，連續(xù)7天監(jiān)測(cè)IL-6、PCT、presepsin和CRP水平，結(jié)果顯示：重癥感染患者IL-6的7天AUC高達(dá)0.883；28天死亡率預(yù)測(cè)因子中，僅IL-6有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明IL-6是28天死亡率的顯著預(yù)測(cè)因子。綜上所述，在膿毒血癥/重度膿毒血癥或膿毒性休克輔助診斷中，PCT有最高的敏感度，而IL-6有更高的特異性，IL-6聯(lián)合PCT可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高輔助診斷膿毒癥的及時(shí)性與正確率。4.影像學(xué)檢查因?yàn)殛?yáng)性發(fā)現(xiàn)極少，故不推薦對(duì)女性非復(fù)雜性膀胱炎施行靜脈尿路造影(IVU)或膀胱鏡檢查。反復(fù)發(fā)作尿路感染、復(fù)發(fā)性腎盂腎炎、合并無(wú)痛血尿或懷疑合并有泌尿系結(jié)石或梗阻時(shí)，推薦進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。泌尿系統(tǒng)超聲作為首選項(xiàng)目，可以發(fā)現(xiàn)合并的尿路梗阻、積膿、結(jié)石等病變。在超聲有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)。CT是進(jìn)一步明確病變的有效檢查，優(yōu)于MRI。尿路X線片(KUB)和IVU可以發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石和畸形。99mTc-DMSA腎靜態(tài)顯像是一種用于發(fā)現(xiàn)腎臟炎癥病變的一種非侵入性影像學(xué)檢查，目前被認(rèn)為是診斷腎盂腎炎、腎臟瘢痕化的金標(biāo)準(zhǔn)，主要判斷方法就是腎臟炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的局部灌注不足所致病變區(qū)域腎實(shí)質(zhì)的示蹤劑活性降低或缺乏。該檢查具有無(wú)創(chuàng)、高敏感性和高特異性的特點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道敏感性為87%，特異性高達(dá)100%。5.侵入性檢查根據(jù)疾病具體情況可以考慮選擇膀胱鏡等相關(guān)檢查。?2022年08月27日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 一、什么是泌尿系統(tǒng)感染？泌尿系統(tǒng)感染又稱尿路感染，可分為上、下尿路感染，上尿路感染包括腎盂腎炎、輸尿管炎；下尿路感染包括膀胱炎、前列腺炎、尿道炎。膀胱或尿道部位出現(xiàn)感染而引起的一系列病癥，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量及生殖系統(tǒng)健康。近年來(lái)，因抗生素種類增加、不合理用藥等因素，也為泌尿系統(tǒng)感染患者的治療增加了一定難度。在泌尿系統(tǒng)疾病的治療中，臨床通常需對(duì)患者的病原菌種類及耐藥情況進(jìn)行檢驗(yàn)與分析，以此指導(dǎo)合理用藥方案的實(shí)施，從而提高患者的治療效果，同時(shí)減少其耐藥癥狀。根據(jù)中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2021年全國(guó)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，62374株泌尿道標(biāo)本分離細(xì)菌中排名靠前的分別是大腸埃希菌、屎尿球菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌。臨床在沒(méi)有詳細(xì)的病原菌信息憑借經(jīng)驗(yàn)用藥，且有文獻(xiàn)報(bào)道，泌尿系統(tǒng)感染致病菌對(duì)多數(shù)常用的抗菌藥物(包括第三代和第四代頭孢菌素，青霉素和氟喹諾酮類)的敏感性下降，耐藥性增加。目前世界范圍內(nèi)對(duì)碳青霉烯類耐藥的菌株在各類腸桿菌科細(xì)菌中呈上升趨勢(shì)。因此，在臨床工作中該強(qiáng)化對(duì)泌尿系統(tǒng)感染病原學(xué)的檢測(cè)，尤其是要在應(yīng)用抗菌藥物前及時(shí)收集尿液標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，研究細(xì)菌的敏感性和其變化趨勢(shì)，根據(jù)藥敏結(jié)果規(guī)范合理使用抗菌藥物，進(jìn)行針對(duì)性治療。?二、常規(guī)檢查方法目前，臨床上診斷泌尿系統(tǒng)感染的主要依據(jù)是中段尿培養(yǎng)和尿常規(guī)檢測(cè)，這些方法在時(shí)效性和準(zhǔn)確性方面存在一定的不足。1、臨床上診斷泌尿系統(tǒng)感染的金標(biāo)準(zhǔn)是中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，但培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，從留取尿液樣本到得到結(jié)果往往需要2～3d的時(shí)間，可能會(huì)延誤治療，導(dǎo)致繼發(fā)血流感染和尿毒癥等。2、尿培養(yǎng)的陽(yáng)性檢出率不高，根據(jù)人群不同，可有80%的尿培養(yǎng)結(jié)果為陰性。3、尿培養(yǎng)還存在易污染、某些苛養(yǎng)菌難以培養(yǎng)、無(wú)法培養(yǎng)支原體和衣原體等缺點(diǎn)。4、采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物進(jìn)行治療后更容易導(dǎo)致中段尿培養(yǎng)的假陰性，而且易增加細(xì)菌耐藥率；5、尿沉渣細(xì)菌定量計(jì)數(shù)能精確測(cè)定細(xì)菌的數(shù)量，并且耗時(shí)較短，能有效排除非尿路感染樣本，但尿沉渣有形成分分析無(wú)法對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定和體外藥物敏感性分析；亞硝酸鹽實(shí)驗(yàn)特異性高，但容易出現(xiàn)假陰性，如尿液在膀胱內(nèi)存留時(shí)間過(guò)短、尿中亞硝酸鹽濃度過(guò)低、泌尿系統(tǒng)感染的病原菌不具有還原硝酸鹽的能力、使用過(guò)抗菌藥物等因素。臨床迫切需要先進(jìn)的檢測(cè)技術(shù)來(lái)提高病原菌的快速檢測(cè)，既要保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，還要縮短檢測(cè)時(shí)間、降低醫(yī)療檢測(cè)成本，具有操作便捷性且人性化特點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)病原菌的快速診斷。三、13項(xiàng)病原菌核酸檢測(cè)（恒溫?cái)U(kuò)增芯片法）1.檢測(cè)內(nèi)容：常見(jiàn)病原菌及耐藥基因檢測(cè)，包括革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌、支原體、衣原體等病原體以及耐藥基因?2.檢測(cè)適用人群：考慮存在泌尿系統(tǒng)感染（如急、慢性腎盂腎炎、下尿路感染）的患者3.樣本類型：尿液檢驗(yàn)（指導(dǎo)患者清潔外陰、尿道口，之后取清晨中段尿液進(jìn)行病原菌鑒定檢驗(yàn)）4.報(bào)告時(shí)長(zhǎng)：實(shí)驗(yàn)室收到樣本后2小時(shí)出報(bào)告5.檢測(cè)優(yōu)勢(shì)：同時(shí)一次性快速檢出多種常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)感染病原菌，從很大程度上解決了泌尿系統(tǒng)感染病原菌難培養(yǎng)、檢測(cè)周期長(zhǎng)、診斷率低等亟待解決的問(wèn)題6.臨床意義：?泌尿系統(tǒng)感染是導(dǎo)致生殖系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)因素。在泌尿系統(tǒng)感染疾病的臨床治療中，定性檢測(cè)泌尿系統(tǒng)感染常見(jiàn)病原菌及耐藥性，以此選擇合理的抗菌藥物進(jìn)行治療，在提高治療有效性的同時(shí)，降低耐藥菌株的發(fā)生概率，達(dá)到更為理想的治療目的。其主要意義：a.檢測(cè)指標(biāo)多：可一次性檢測(cè)多個(gè)指標(biāo)，包括常見(jiàn)致病菌（G+、G-）、非典型病原體（支原體、衣原體、結(jié)核分枝桿菌等）及耐藥基因；b.結(jié)果快速準(zhǔn)確：?2小時(shí)出報(bào)告，避免了傳統(tǒng)檢測(cè)方法周期長(zhǎng)的問(wèn)題，早期診斷致病菌；采用先進(jìn)的恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)+專利碟式芯片技術(shù)，設(shè)計(jì)針對(duì)靶序列的特異引物，保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性；c.檢出率高：避免了傳統(tǒng)病原學(xué)方法檢驗(yàn)前使用抗菌藥物所帶來(lái)的陽(yáng)性率低的問(wèn)題，同時(shí)可檢測(cè)非典型病原體和耐藥基因，檢出率明顯提升；d.指導(dǎo)抗生素使用：結(jié)合病原菌及耐藥基因檢出情況，合理選擇抗生素，減少耐藥情況的發(fā)生，提高患者生存率。?2022年08月02日1708
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曹志強(qiáng)副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 尿道有灼熱感，尿道有灼熱感首先得患一個(gè)尿常規(guī)，看有沒(méi)有感染，對(duì)不對(duì)，尿道的灼熱感肯定是有炎癥，這個(gè)灼熱感肯定是炎癥來(lái)的，但是是不是感染性炎癥，還是非感染性炎癥，什么叫非感染性炎癥，大家有體會(huì)，你吃辣椒的時(shí)候揉了一下炎睛對(duì)不對(duì)？那種多疼啊，又紅又疼，灼熱感很明顯，那他不是看感染的，它是辣椒的辣素刺激的，它也是個(gè)痛覺(jué)，對(duì)不對(duì)？那么這種時(shí)候呢，你吃抗菌素就沒(méi)有用了，對(duì)不對(duì)？哎。 先做尿化驗(yàn)，看看什么原因引起的炎癥啊，不是所有的炎癥都是需要是抗菌素來(lái)解決的啊。2022年06月21日317
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伍科主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 健康人膀胱中的尿是無(wú)菌的——沒(méi)有細(xì)菌或其他感染微生物存在。尿道負(fù)責(zé)將膀胱內(nèi)的尿液輸送到體外，其中沒(méi)有細(xì)菌或細(xì)菌含量極低不至于引起感染。但是，尿路的任何部位都可受到感染。尿路任何部位的感染都稱為尿路感染(UTI)。根據(jù)在尿路中的發(fā)病部位，尿路感染一般可分為上尿路感染或下尿路感染：下尿路感染：膀胱的感染（膀胱炎）、尿道感染（尿道炎）和前列腺感染（前列腺炎）上尿路感染：腎臟的感染（腎盂腎炎）在成對(duì)的器官（如腎臟），感染可累及單側(cè)或雙側(cè)器官。兒童和成人均可發(fā)生尿路感染。引起感染的病原微生物通常經(jīng)兩個(gè)途徑侵入尿路。最常見(jiàn)的途徑為經(jīng)下尿路末端——男性尿道在陰莖的開(kāi)口或女性尿道在外陰的開(kāi)口。感染延尿道向上擴(kuò)散至膀胱，有時(shí)會(huì)累及一側(cè)或雙側(cè)腎臟。另一可能的途徑是經(jīng)血液直接感染腎臟。尿路感染(UTI)絕大多數(shù)由細(xì)菌引起，但一些病毒、真菌和寄生蟲也可引起尿路感染。85%以上的尿路感染由來(lái)自腸道或陰道的細(xì)菌引起。然而，一般情況下，進(jìn)入尿路的細(xì)菌在膀胱排空時(shí)被尿液沖刷出體外。小便時(shí)疼痛或灼痛下腹部疼痛尿頻和尿急一次只能小便少量尿液腰背疼痛尿液渾濁、血尿、異味難聞的男性患者可能有陰囊疼痛、射精疼痛，血精發(fā)燒、發(fā)冷或惡心，則可能是較為嚴(yán)重的感染，例如腎盂腎炎用于診斷尿路感染的檢查和醫(yī)療操作包括：尿液分析。尿液樣本實(shí)驗(yàn)室分析，以檢查是否存在白細(xì)胞、紅細(xì)胞或細(xì)菌。尿路細(xì)菌培養(yǎng)。在實(shí)驗(yàn)室分析尿液后，有時(shí)會(huì)進(jìn)行尿培養(yǎng)。這個(gè)檢查可以告訴醫(yī)生是什么細(xì)菌導(dǎo)致了感染，以及哪種藥物最有效。建立尿路影像。如果經(jīng)常感染，這可能是尿路異常引起，超聲波、CT掃描或磁共振成像(MRI)檢查用來(lái)分析具體原因。使用內(nèi)窺鏡查看膀胱內(nèi)部的情況。如果反復(fù)發(fā)作，做膀胱鏡檢查尿道和膀胱內(nèi)部的情況?？股赝ǔＪ悄蚵犯腥镜囊痪€治療方案。具體開(kāi)哪些藥物以及服用多長(zhǎng)時(shí)間則取決于健康狀況、尿培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感性實(shí)驗(yàn)。單純性感染單純性尿路感染的常見(jiàn)推薦藥物包括：甲氧芐啶/磺胺甲惡唑（Bactrim、Septra等）磷霉素（Monurol）呋喃妥因（Macrodantin、Macrobid）頭孢氨芐（Keflex）頭孢曲松嚴(yán)重感染對(duì)于嚴(yán)重的尿路感染，您可能需要住院接受抗生素靜脈注射治療。祝您健康！2022年04月15日974
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王亞民主治醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 在泌尿外科門診，常?？煽吹揭恍┡砸?yàn)槟蝾l、尿急、下腹部疼痛不適、排尿不適、尿道刺痛來(lái)前來(lái)就診。病人的年齡跨度很大哦，小到十幾歲小姑娘，大到八九十歲老奶奶，他們?cè)诼殬I(yè)、性格、家庭狀況、生活習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣上差異很大，但是癥狀卻出奇的一致，而且非常嚴(yán)重地影響生活，甚至有患者反復(fù)感染，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，多個(gè)科室（泌尿外科、婦科、中醫(yī)科、精神科、心理科）治療效果不佳的。特別是一些45歲以上的婦女，反復(fù)發(fā)作尿路感染，保受困擾。 那為什么女性的尿頻尿急發(fā)病率如此高？病因是什么？治療方案是如何選擇？生活中如何預(yù)防尿路感染呢？ 正常人的尿道口及其周圍有細(xì)菌寄生，但因?yàn)槟蚵氛衬び械挚辜?xì)菌侵襲的能力，并 有尿液不斷沖洗，故不易致病。女性尿道短而寬，加之月經(jīng)、性生活、妊娠等因素，使細(xì)菌容易侵入。尤其多發(fā)于性生活活躍期及絕經(jīng)后女性。尿路感染95%以上是由單一細(xì)菌引起的。其中90%的門診病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大腸埃希桿菌，此菌血清分型可達(dá)140種，多種細(xì)菌感染見(jiàn)于留置導(dǎo)尿管、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石、先天性畸形和陰道，腸道、尿道瘺等。 尿路感染根據(jù)感染部位分為上尿路感染和下尿路感染；根據(jù)兩次感染之間的關(guān)系可分為孤立或散發(fā)性感染和復(fù)發(fā)性感染，后者又可分為再感染和細(xì)菌持續(xù)存在，細(xì)菌持續(xù)存在也稱為復(fù)發(fā)；根據(jù)感染發(fā)作時(shí)的尿路狀態(tài)又可分為單純性尿路感染、復(fù)雜性尿路感染及尿膿毒血癥。 1.急性單純性膀胱炎 發(fā)病突然，女性患者發(fā)病多與性活動(dòng)有關(guān)。主要表現(xiàn)是膀胱刺激征，即尿頻、尿急、尿痛，膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適及尿道燒灼感；尿頻程度不一，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急迫性尿失禁；尿混濁、尿液中有白細(xì)胞，常見(jiàn)終末血尿，有時(shí)為全程血尿，甚至見(jiàn)血塊排出。一般無(wú)明顯的全身感染癥狀，體溫正?；蛴械蜔帷?2.急性單純性腎盂腎炎 （1）泌尿系統(tǒng)癥狀包括尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征；血尿；患側(cè)或雙側(cè)腰痛；患側(cè)脊肋角有明顯的壓痛或叩擊痛等； （2）全身感染的癥狀如寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，常伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快。 3.無(wú)癥狀菌尿 無(wú)癥狀菌尿是一種隱匿性尿路感染，多見(jiàn)于老年女性和妊娠期婦女，患者無(wú)任何尿路感染癥狀，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。 4.復(fù)雜性尿路感染 復(fù)雜性尿路感染臨床表現(xiàn)差異很大，常伴有增加獲得感染或治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的其他疾病，可伴或不伴有臨床癥狀（如尿頻、尿急、尿痛，排尿困難，腰背部疼痛，脊肋角壓痛，恥骨上區(qū)疼痛和發(fā)熱等）。復(fù)雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿病和腎功能衰竭；其導(dǎo)致的后遺癥也較多，最嚴(yán)重和致命的情況包括尿膿毒血癥和腎功能衰竭，腎衰竭可分為急性和慢性，可逆和不可逆等。 診斷 輔助檢查 （1）實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿涂片鏡檢細(xì)菌、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、血液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、腎功能檢查等； （2）影像學(xué)檢查包括超聲、腹部平片、靜脈腎盂造影等，必要時(shí)可選擇CT或MRI檢查。 治療 1.女性非妊娠期尿路感染 （1）急性單純性膀胱炎治療建議采用三日療法治療，即口服頭孢類抗生素、復(fù)方磺胺甲基異惡唑、氧氟沙星、左氧氟沙星。由于單劑量療法的療效不如三日療法好，目前，不再推薦使用。 （2）急性單純性腎盂腎炎治療建議使用抗生素治療14天，對(duì)于輕癥急性腎盂腎炎患者使用高效抗生素療程可縮短至7天。對(duì)于輕癥狀病例，可采用口服喹諾酮類藥物治療，如果致病菌對(duì)復(fù)方磺胺甲基異惡唑敏感，也可口服此藥物治療。若病情好轉(zhuǎn)，可參考尿培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的抗生素口服治療。在用藥期間的方案調(diào)整和隨訪很重要，應(yīng)每1～2周作尿培養(yǎng)，以觀察尿菌是否陰轉(zhuǎn)。在療程結(jié)束時(shí)及停藥后第2、6周應(yīng)分別作尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，以后最好能每月復(fù)查1次。 （3）復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染的治療方案取決于疾病的嚴(yán)重程度。除了抗菌藥物治療外，還需同時(shí)處理泌尿系統(tǒng)解剖功能異常以及治療合并的其他潛在性疾病，若有必要還需營(yíng)養(yǎng)支持治療。如果病情嚴(yán)重，通常需要住院治療。首先應(yīng)該及時(shí)有效控制糖尿病、尿路梗塞等基礎(chǔ)疾病，必要時(shí)需要與內(nèi)分泌科等相關(guān)專業(yè)醫(yī)生共同治療，否則，單純使用抗生素治療很難治愈本病。其次，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)靜脈使用廣譜抗生素治療。在用藥期間，應(yīng)該及時(shí)根據(jù)病情變化和/或細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案，部分患者尚需要聯(lián)合用藥，療程至少為10～14天。 2.無(wú)癥狀菌尿 對(duì)于絕經(jīng)前非妊娠婦女、糖尿病患者、老年人、脊髓損傷及留置導(dǎo)尿管的無(wú)癥狀菌尿的患者不推薦抗菌藥物治療。然而，對(duì)于經(jīng)尿道行前列腺手術(shù)或其他可能導(dǎo)致尿路黏膜出血的泌尿外科手術(shù)或檢查的無(wú)癥狀性細(xì)菌尿患者，應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果采取敏感抗生素治療。2021年12月08日1194
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周莉副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 腎內(nèi)科 醫(yī)生風(fēng)云之國(guó)民普病諾貝醫(yī)生之尿路感染—20210316其實(shí)發(fā)所謂的sci，沒(méi)有那么玄妙，這靈感一定和治病應(yīng)用相關(guān)。當(dāng)2019年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)生理獎(jiǎng)的治療貧血的藥物應(yīng)用于我的腎病患者身上，還有很多來(lái)找我看腫瘤化療藥物導(dǎo)致的貧血和蛋白尿腎損傷的腫瘤貧血的患者身上，起到奇效的時(shí)候，原來(lái)只等著輸血，束手無(wú)策的患者都得到了救治。 ?????不過(guò)早就過(guò)了國(guó)外的月亮圓的時(shí)候了，當(dāng)中國(guó)醫(yī)生的日積月累中進(jìn)步的是臨床感覺(jué)，如果是簡(jiǎn)單的重復(fù)，我想那多沒(méi)有意思，所謂的“臨床靈感的羽毛翅膀”你一定找不到。也沒(méi)有飛翔的快感?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)科學(xué)也是浩瀚的海洋，可惜這是我們的短板，很多國(guó)際上的新藥好藥能進(jìn)入中國(guó)，為國(guó)人治病，這是我在學(xué)習(xí)后能做的。我們中國(guó)醫(yī)生一年看幾千患者的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)是全世界無(wú)國(guó)能比的。我就是這種醫(yī)生的一員。 ?????說(shuō)個(gè)國(guó)民普病，尿路感染的診斷。多少?zèng)]有癥狀的患者被用了無(wú)數(shù)的抗生素。此刻，我覺(jué)得國(guó)外讓你找不到專科醫(yī)生就診，患者很多自愈性疾病救治好了的，也是很好。告訴你一條真理：留尿常規(guī)的時(shí)候帶一瓶瓶水，當(dāng)時(shí)沖洗尿道口，尤其是女性，老年女性，更要如此。別再和我講價(jià)錢。別再和我我說(shuō)你剛剛洗過(guò)澡，別再和我說(shuō)，你沒(méi)有水沖洗下身，多麻煩，別再和我說(shuō)任何。好好正確留尿很重要。否則化驗(yàn)的尿常規(guī)有天壤之別。我的原則：沒(méi)有尿頻尿急尿痛的癥狀，不診斷尿路感染，不輕易用抗生素。原因就是，再來(lái)就診之前，患者經(jīng)常用過(guò)一周以上的抗生素了，用到懷疑人生。很多抗生素，尤其是靜脈的抗生素，最大的副作用除了肝腎損傷之外，就是精神癥狀，你不知道吧。憑借留不準(zhǔn)確的尿常規(guī)里的幾個(gè)細(xì)胞，你怎么敢用那么強(qiáng)的靜脈抗生素，殺死所有，到懷疑人生的感覺(jué)都出來(lái)了。 ??????到我這兒的，都是所謂的復(fù)雜尿路感染，各處治不好。我告知：相信我，重新按我的要求留取一個(gè)認(rèn)真的的尿樣。好好吃飯吃菜，好好喝水，每天兩升，好好睡覺(jué)，每天八個(gè)小時(shí)。用流水沖洗，很多老人沒(méi)有每天洗澡的習(xí)慣，也許一周才洗一次，不過(guò)呢，不能用一個(gè)盆反復(fù)撩著洗，更不能用所謂的消毒濕巾擦洗下身。我想想就覺(jué)得打冷戰(zhàn)，那要有多痛，很多濕巾含有酒精和莫名其妙的東東，多疼啊，不灼傷就不錯(cuò)了。這些細(xì)節(jié)，是不是很繁瑣，比起你開(kāi)幾天的輸液抗生素。 ?????今天來(lái)的尿路感染的中年女性，在外院已經(jīng)用了半個(gè)月的抗生素，其實(shí)我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，不超過(guò)7天，用多了。半個(gè)月之后又覺(jué)得尿頻復(fù)發(fā)了。我看了一眼化驗(yàn)單，尿常規(guī)化驗(yàn)單白細(xì)胞500，我讓她買瓶水當(dāng)時(shí)清洗下身之后，尿出去一點(diǎn)再接尿，按我說(shuō)的做。她本來(lái)是要來(lái)輸液的。 ?????快下班了，她舉著完全正常的尿常規(guī)結(jié)果興高采烈的來(lái)特意告訴我：醫(yī)生，你說(shuō)的對(duì)啊，完全正常，我不用輸液抗生素啦。這又是一個(gè)奪門而入的患者。好吧，好消息。 ????媽媽說(shuō)：你看你每天都在寫，你看看莫言，都諾貝爾了，感謝媽媽的比喻。諾貝不了，無(wú)論醫(yī)學(xué)還是醫(yī)學(xué)科普，不過(guò)，做個(gè)不一樣的醫(yī)生，我也是竊喜的。我治好了多少不用抗生素就能好的國(guó)民普病—尿路感染啊。 ??（版權(quán)所有）2021年11月23日725
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龐然主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 泌尿科 根據(jù)上一篇文章所講到的癥狀，我們可以判斷自己在什么情況下需要就醫(yī)，在就醫(yī)時(shí)，對(duì)于疑似尿感的患者，醫(yī)生會(huì)開(kāi)一些檢查以明確診斷，那么一般需要做哪些檢查呢？做檢查又有哪些需要注意的問(wèn)題？對(duì)于經(jīng)治療后癥狀消失的患者，如何判斷自己是否痊愈呢？ 1.尿常規(guī)檢查 尿常規(guī)檢查主要包括尿液理學(xué)檢查、尿生化檢查。 ? 尿液的理學(xué)檢查：尿液外觀渾濁對(duì)診斷癥狀性菌尿具有較高敏感性。 ? 尿生化檢查：尿生化檢查包含有多個(gè)指標(biāo)，與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)有以下幾項(xiàng)： ? 亞硝酸鹽（NIT）：正常值為陰性。陽(yáng)性見(jiàn)于大腸埃希菌等G-菌引起的尿感，尿液中細(xì)菌 數(shù)＞105/ml時(shí)多成陽(yáng)性反應(yīng)，且陽(yáng)性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌成正比。 ? 白細(xì)胞酯酶（LEU）：正常值為陰性，尿感時(shí)為陽(yáng)性 ? 尿蛋白：正常定性為陰性，定量＜100mg/24h。尿感可有蛋白尿，通常＜2g/24h。 2.尿培養(yǎng) ? 尿標(biāo)本的收集：應(yīng)取清晨清潔的中段尿標(biāo)本，男性應(yīng)上翻包皮并清洗陰莖頭，女性應(yīng)清洗尿道周圍區(qū)域以保證所取的尿液清潔；對(duì)于不能按要求排尿的患者，可以使用恥骨上穿刺抽吸尿標(biāo)本。 ? 結(jié)果說(shuō)明：尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/ml被認(rèn)為是尿路感染的診斷指標(biāo)。 ? 注意事項(xiàng)：如果一周內(nèi)使用過(guò)抗生素，或者尿液停留膀胱時(shí)間不足6小時(shí)，以及飲水過(guò)多都會(huì)使尿培養(yǎng)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果；而在收集尿液時(shí)如果不規(guī)范，標(biāo)本被污染也會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果。因此，在做尿培養(yǎng)檢查時(shí)可注意以上幾點(diǎn)以留取符合要求的尿標(biāo)本。 3.治愈標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于疑似尿感的患者，往往會(huì)做以上檢查明確診斷，如果醫(yī)生認(rèn)為有尿路感染，可能會(huì)在檢查結(jié)果出來(lái)之前就讓患者立即服用抗生素。而經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，癥狀消失，尿常規(guī)檢查無(wú)異常，尿菌轉(zhuǎn)陰，但這時(shí)還不可掉以輕心，因?yàn)橹委熌蚵犯腥救缤卫黹L(zhǎng)江污染一樣，如果源頭污染（如腎盂腎炎），尿路內(nèi)還存在細(xì)菌，會(huì)導(dǎo)致癥狀的反復(fù)，因此，在療程結(jié)束后一周及一個(gè)月后復(fù)查尿菌陰性才可視為治愈。2021年10月05日966
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方偉林主治醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 泌尿外科 但是有很多患者都有一個(gè)尿路感染的反復(fù)發(fā)作的這么一個(gè)情況，那么針對(duì)這個(gè)情況呢，方醫(yī)生提出了四個(gè)問(wèn)題，你看看這四個(gè)問(wèn)題你是否都能回答的上來(lái)。第一個(gè)問(wèn)題，尿路感染治療了之后，你到底復(fù)查了沒(méi)有？很多患者啊，在尿路感染發(fā)生后，那么去開(kāi)了點(diǎn)抗生素，吃了以后呢，覺(jué)得好了，然后就再也不來(lái)醫(yī)院復(fù)常了，你要知道，有些時(shí)候你的尿路感染其實(shí)并沒(méi)有好，你只是感覺(jué)正常了，而尿里面的細(xì)菌沒(méi)有殺干凈，這種情況下，尿路感染再次發(fā)作，其實(shí)根本不是復(fù)發(fā)，而第一次就沒(méi)好，它細(xì)菌長(zhǎng)啊長(zhǎng)啊，又長(zhǎng)出來(lái)了，而且這種新長(zhǎng)的細(xì)菌呢，因?yàn)樗呀?jīng)經(jīng)歷過(guò)了抗生素的治療，它活下來(lái)了，它的耐藥性會(huì)提升，會(huì)使尿路感染呢，更加難以治療。 第二個(gè)問(wèn)題，你用藥時(shí)間夠長(zhǎng)了嗎？初次發(fā)作了尿路感染，單次用藥時(shí)間應(yīng)該是三天，但注意用完三天之后要復(fù)查，然后多次發(fā)作尿路感染，用藥的時(shí)間可以在七天到14天不等，有些人真的反復(fù)發(fā)作尿路感染，甚至可以小劑量的用抗生素三到六個(gè)月，所以你每次用藥的時(shí)間真的夠了嗎？第三個(gè)問(wèn)題，如果你真的反復(fù)發(fā)生尿路感染的話，你做過(guò)尿培養(yǎng)了沒(méi)有？ 尿培養(yǎng)是一個(gè)什么樣的檢查呢？其實(shí)很簡(jiǎn)單，就有些人的話呢，確實(shí)運(yùn)氣比較差，那么他遇到了一個(gè)比較2021年07月18日1660
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 1. 什么是男性泌尿系統(tǒng)感染？男性泌尿系統(tǒng)感染主要是由病原微生物侵入男性泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)繁殖而引起的炎癥。2. 流行病學(xué)特點(diǎn)如下：a)尿路感染的發(fā)病率很高，在感染性疾病中的發(fā)病率僅次于呼吸道感染，且不同性別和年齡均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)和結(jié)局變化很大。b)泌尿系統(tǒng)感染又稱尿路感染，可分為上、下尿路感染。c)上尿路感染包括腎盂腎炎、輸尿管炎；下尿路感染包括膀胱炎、前列腺炎、尿道炎。d)上尿路感染常并發(fā)下尿路感染，而下尿路感染可單獨(dú)存在。e)引起男性泌尿系統(tǒng)感染的病原微生物中，最常見(jiàn)的是來(lái)自腸道的細(xì)菌，以革蘭陰性桿菌為主，其中60-80%為大腸埃希菌，其他為副大腸埃希菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、產(chǎn)堿桿菌、銅綠假單胞菌等；革蘭陽(yáng)性菌引起的感染約占20%，包括葡萄球菌、鏈球菌、糞球菌等。還有結(jié)核分枝桿菌、淋病奈瑟菌、衣原體、支原體、厭氧菌、真菌、病毒等。其他病原如滴蟲、原蟲的感染也有報(bào)道。3. 誘發(fā)感染的因素及感染途徑誘發(fā)因素：由于泌尿系統(tǒng)在解剖、生理方面的特點(diǎn)，使致病菌在正常情況下不易停留、繁殖，故不易感染。但是，一旦泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)生病理改變，感染的防御功能就被破壞，致病菌趁虛而入，從而誘發(fā)感染。u機(jī)體抗病能力減弱：因疾病或長(zhǎng)期服用免疫抑制劑導(dǎo)致；u梗阻因素：如泌尿系統(tǒng)結(jié)石，引起尿液滯留。u醫(yī)源性因素：侵入性檢查導(dǎo)致致病菌誘發(fā)或擴(kuò)散。u生理因素。感染途徑：主要有4種，最常見(jiàn)為上行感染和血行感染。u上行感染：致病菌經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，還可沿輸尿管腔內(nèi)播散至腎。大約50%下尿路感染病例會(huì)導(dǎo)致上尿路感染。致病菌大多為大腸埃希菌。u血行感染：在機(jī)體免疫功能低下或者某些因素促發(fā)下，皮膚癤、癰、扁桃體炎、中耳炎、齲齒等感染病灶內(nèi)的細(xì)菌直接由血行傳播至泌尿生殖器官，常見(jiàn)為腎皮質(zhì)感染。致病菌為金黃色葡萄球菌。u淋巴感染：致病菌從鄰近器官的病灶經(jīng)淋巴傳播至泌尿生殖系器官。u直接感染：由于鄰近器官的感染直接蔓延所致。4. 常規(guī)診斷方法及其局限性男性泌尿系統(tǒng)感染一般有比較典型的臨床表現(xiàn)，診斷的要點(diǎn)為尋找病灶及病理基礎(chǔ)，對(duì)具體病原有精確的判斷。明確泌尿系統(tǒng)感染首先取決于尿液中找到細(xì)菌或出現(xiàn)白細(xì)胞，但因留取尿標(biāo)本時(shí)往往因污染而混淆診斷。5. 病原宏基因組檢測(cè)——mNGS：克服傳統(tǒng)診斷方法的缺陷6. mNGS vs 傳統(tǒng)檢測(cè)方法：ROUND 1McDonald 等人通過(guò)一項(xiàng)頭對(duì)頭比較研究表明僅憑現(xiàn)有的臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷尿路感染的誤診率高達(dá)33%。在對(duì)納入研究的44例尿路感染患者分析后發(fā)現(xiàn)，僅有13例尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（29.5%），但是44例全部mNGS檢測(cè)陽(yáng)性（100%）。 診斷率：mNGS>傳統(tǒng)檢測(cè)。同時(shí)，mNGS的臨床應(yīng)用可使我們?cè)诒苊庀麥缬幸婀采旱耐瑫r(shí)，提高對(duì)病原菌的靶向性治療。7. mNGS vs 傳統(tǒng)檢測(cè)方法：ROUND 2Mouraviev等通過(guò)一項(xiàng)前瞻性研究納入急性膀胱炎患者56例，慢性細(xì)菌性前列腺炎患者17例，用傳統(tǒng)方法和NGS技術(shù)在對(duì)病原微生物進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)在檢測(cè)細(xì)菌和真菌抗生素耐藥性方面，NGS技術(shù)具有很高的敏感性。同時(shí)與傳統(tǒng)培養(yǎng)相比，NGS技術(shù)的應(yīng)用可以顯著提高尿路感染的診斷效率和治療效果。8. 案例分享：基于mNGS檢測(cè)到糞腸球菌所致尿路感染一例傳統(tǒng)治療：患者癥狀：一名82歲女性病人因復(fù)發(fā)性尿路感染入院。排尿困難，白天10-12次，晚上4-5次，恥骨疼痛、發(fā)冷、冷顫、輕度發(fā)熱。臨床檢查：尿液分別送傳統(tǒng)培養(yǎng)+藥敏和mNGS。mNGS介入：傳統(tǒng)培養(yǎng)+藥敏：檢測(cè)出高負(fù)荷大腸埃希菌。mNGS檢測(cè)：除大腸埃希菌（豐度48%）外，還識(shí)別到主要病原體為脆弱桿菌（豐度50%）。校正治療：根據(jù)mNGS的結(jié)果行針對(duì)性抗生素治療后，癥狀顯著改善。9. 案例分享：基于mNGS檢測(cè)到糞腸球菌所致尿路感染一例傳統(tǒng)治療：患者癥狀：一名33歲男性病人因高燒及寒戰(zhàn)入院。無(wú)自身免疫性疾病或甲狀腺功能異常，無(wú)患心內(nèi)膜炎的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。最初被診斷為病因不明的感染。臨床檢查：WBC, CRP, PCT, IL-6和中性粒細(xì)胞%都明顯升高。 傳統(tǒng)的菌培和血清學(xué)培養(yǎng)的檢測(cè)見(jiàn)過(guò)顯示為陰性。經(jīng)驗(yàn)性治療：舒普深和甲硝唑治療并不能緩解癥狀。mNGS介入：mNGS檢測(cè)：mNGS檢測(cè)在患者尿液標(biāo)本中檢測(cè)到163 reads糞腸球菌序列，并且qPCR驗(yàn)證進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)。校正治療：行針對(duì)性抗生素治療后，病人很快康復(fù)。10. 泌尿系統(tǒng)感染的病原分布及其抗生素耐藥11. mNGS對(duì)泌尿感染情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)12. 泌尿系統(tǒng)感染常見(jiàn)菌及對(duì)應(yīng)抗生素Reference [1]徐虹,沈茜.泌尿道感染診治循證指南.中華兒科雜志,2017,55(12) :902-904. [2] 陳孝平,汪健平.外科學(xué)第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013.[3] McDonald M., Kameh D., Johnson M.E., et al. A head-to-head comparative phase II study of standard urine culture and sensitivity versus DNA next-generation sequencing testing for urinary tract infections[J]. Rev. Urol., 2017, 19(4): 213.[4] Mouraviev V., McDonald M. An implementation of next generation sequencing for prevention and diagnosis of urinary tract infection in urology[J]. Can. J. Urol., 2018, 25(3): 9349-9356.[5] Li M, Yang F, Lu Y, et al. Identification of Enterococcus faecalis in a patient with urinary-tract infection based on metagenomic next-generation sequencing: a case report[J]. BMC infect. Dis., 2020, 20(1): 1-7.[6] Dixon M., Stefil M., Mcdonald M., et al. Metagenomics in diagnosis and improved targeted treatment of UTI[J]. World J. Urol.,2020, 38(1):35-43.[7] 楊美玲, 朱平. 泌尿道感染病原菌分布及大腸埃希菌的抗菌譜變遷[J]. 廣東醫(yī)學(xué) 2020,41(12):1229-1232.[8] 李文波,高武,王周寶等,泌尿系統(tǒng)感染革蘭陰性桿菌的病原學(xué)分布及耐藥表型[J]. 中國(guó)感染與化療雜志, 2017, 2(17):52-55.[9] 鄭姬, 府偉靈, 張曉兵, 尿路感染常見(jiàn)病原菌的分布及耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2006, 16(1): 1294-1296.[10] 張樹(shù)鳳, 泌尿系統(tǒng)感染病原菌檢驗(yàn)及檢驗(yàn)常見(jiàn)菌耐藥性的研究[J].臨床研究,2020, 10(34):146.2021年04月06日4458
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