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2021年01月14日
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2021年01月09日7
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趙向陽主任醫(yī)師 南方科技大學(xué)醫(yī)院 腎內(nèi)科 大家好，尿路感染是泌尿系統(tǒng)常見的疾病之一，尿液的細菌培養(yǎng)結(jié)果可以反映腎臟膀胱尿道，前列腺等炎癥變化，幫助臨床醫(yī)生呢，選擇有效的抗菌藥物，那么在什么情況下，我們建議患者做尿的培養(yǎng)采集呢啊，第一個就是有典型的尿路感染癥狀，第二個是肉眼膿尿或血尿，第三個呢，是尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細胞或者是亞硝酸鹽陽性，第四個呢，是不明原因的發(fā)熱無其他局部的癥狀，第五個呢，是留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱，第六個是膀胱排空功能受損，第七個呢，是泌尿系統(tǒng)疾病的手術(shù)之前再出現(xiàn)這七種情況的時候，我們還是要規(guī)范的留取尿液采集標本，做一個尿菌培養(yǎng)的檢測好做，有溫度，醫(yī)療做良善的教育，我是趙向陽每周四腎臟病專家門診見。2021年01月03日1517
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2020年12月09日2496
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鐘山副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 近期有患者家屬來詢問鐘博士，他老媽反復(fù)尿路感染，輾轉(zhuǎn)很多醫(yī)院，治療不得法，現(xiàn)在尿培養(yǎng)顯示銅綠假單胞菌陽性（+），遂請教尿培養(yǎng)的結(jié)果是銅綠假單胞菌（+）怎么辦？咱們首先要弄清，什么是銅綠假單胞菌？銅綠假單胞菌陽性（+）代表的含義？銅綠假單胞菌的學(xué)名是Pseudomonas aeruginosa，意即虛假的單元，是一種常見的G-條件致病桿菌。最適合生長溫度是25-30℃， 也是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一?；即x性疾病、血液病、惡性腫瘤，以及術(shù)后的患者極易感染本菌。鐘博士再追問病史，患者半年前曾行全膀胱切除術(shù)，術(shù)后又發(fā)生傷口感染，治療很長時間。像這樣術(shù)后患者，還有那些衰弱的或免疫受損的住院病人，也很容易發(fā)生銅綠假單胞菌引起的感染，它是重癥監(jiān)護室感染的排名第二位的常見病原菌，是呼吸機相關(guān)性肺炎的常見原因。在這次新冠疫情期間，它也是重要的并發(fā)癥之一。本菌感染還通常發(fā)生于醫(yī)院內(nèi)，洗滌槽、防腐溶液和貯尿容器中，還可通過醫(yī)護人員將病菌傳給病人，特別在灼傷和新生兒重癥監(jiān)護室。它的臨床表現(xiàn)取決于受累部位。住院病人，若口咽部有綠膿桿菌和其他革蘭氏陰性桿菌共同繁殖，則氣管插管、氣管切開或間歇性正壓呼吸可引起肺部感染。燒傷、惡性腫瘤的病人常在血液中分離出該菌株，臨床表現(xiàn)為革蘭氏陰性敗血癥，有時出現(xiàn)壞疽性深部膿皰，其特征為直徑約1cm的紫黑色病變，中央?yún)^(qū)潰瘍，四周為紅斑。這種病變最常見于腋下和肛門生殖器部位。它還是尿路感染的常見病原菌，常見于有過泌尿道操作的病人，尿路梗阻的病人或接受廣譜抗生素的病人。該患者就是典型的泌尿系腫瘤術(shù)后患者，感染銅綠假單胞菌（+）。治療銅綠假單胞菌，以復(fù)合青霉素類、三或四代頭孢菌素、三或四代喹諾酮類等藥物為好。但臨床抗感染的經(jīng)驗證明，單一抗生素對大多數(shù)G－桿菌尤其是銅綠假單胞菌（+）的治療是不理想的，故許多專業(yè)人士主張聯(lián)合用藥。由于廣譜抗生素、激素以及免疫抑制劑的廣泛使用，銅綠假單胞菌對多種抗生素易快速產(chǎn)生耐藥性，在臨床抗感染的一線戰(zhàn)場如慶大霉素、頭孢噻甲羧肟、哌拉西林等己產(chǎn)生不同程度的耐藥性，這就使臨床的抗感染治療顯得困難。故此，臨床上還應(yīng)加強消毒防御，控制感染發(fā)生，同時，應(yīng)更為合理、科學(xué)地使用抗生素，并一定要在藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)下進行抗感染治療。三代頭孢菌素中的頭孢他啶是經(jīng)典的抗銅綠假單胞菌藥物，但隨著耐藥菌株的迅速增加，一些對銅綠假單胞菌活性增強或?qū)δ退幘暧行У牡谒拇^孢菌素（如馬斯平）以及第四代喹諾酮（如天坤）等對臨床抗感染治療是個好消息。碳青霉烯類以其獨特的化學(xué)結(jié)構(gòu)、極強的抗菌活性和超廣的抗菌譜而備受矚目，經(jīng)典如亞胺培南己廣泛用于臨床，成為抗銅綠假單胞菌的重要藥物之一。亞胺培南對此菌的敏感性雖然很高，但由于它易致二重感染，有文獻報導(dǎo)其耐藥菌和霉菌進駐發(fā)生率高，同時價格異常昂貴，故此，亞胺培南常作為治療混合感染的二線用藥?？傊R床治療尿路感染時，建議重視中段尿培養(yǎng)的檢查結(jié)果。一旦銅綠假單胞菌（+）應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果，有針對性地合理地選用抗菌藥物，在臨床實踐與研究中探索抗感染的藥物的組合。同時，注意嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，也是一項非常重要的環(huán)節(jié)。2020年11月27日5285
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蘇寧副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 主任，請問尿里面的白細胞增加一定是尿路感染嗎？嗯，尿里面的白細胞增多呢，我們要分情況，不一定是尿路感染。 呃，尿路感染的診斷的一個標準呢，實際上是尿液里面要發(fā)現(xiàn)有，呃，細菌，我們才是真正的診斷是尿路感染，要么是細菌，要么是真菌啊，就是我們的化驗結(jié)果里面真的把這個細菌或者真菌給他找出來了，它才是尿路感染，那么尿里面的白細胞增多呢，它可以建議其他的一些情況啊，比如有些腎病，它本身尿路尿液里面就會有白細胞的一些增多，再比如有些腹痛的，胃腸道感染的，它也會波及到尿液里面的白細胞增多，還有的情況呢，是陰道炎啊，痔瘡啊，這樣的一些情況呢，它也會混入到這個尿液的檢驗標本里面，出現(xiàn)尿白細胞的增多，所以說尿白細胞增多呢，不一定是尿路感染啊，我們要綜合患者是不是有一些尿路感染的癥狀啊，比如腰痛啊，發(fā)熱呀，尿頻尿急，尿痛啊，來綜合考慮和判斷啊，是不是符合尿路感染的一些標準。 謝謝主任。2020年11月10日1698
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張正望主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 泌尿外科 有人拿了體檢報告，他發(fā)現(xiàn)我這個尿常規(guī)里面出現(xiàn)了加號，就很緊張，問我是不是得了尿感，我們說這個尿常規(guī)啊，從一開始的我們這是尿九連，后來就出現(xiàn)了12項，15項，甚至我最多看見有18項的幾種指標，但是其中跟尿管相關(guān)的指標也只有那么兩項，白細胞和白細胞，特別是白細胞，我們說尿常規(guī)里面有很多很多這個項目可能反映的是跟尿感完全不相關(guān)的情況，可以是尿糖陽性，提示是不是可能有糖尿病，或者是尿膽色素陽性，提示是不是得了單白性的問題，蛋白陽性是不是最大的措施。所以說藥物常規(guī)當中出現(xiàn)加號并不代表近是得尿。2020年08月21日1519
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張國喜副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 男科 尿常規(guī)啊，是一個泌尿系統(tǒng)疾病很常用的一個檢查這個檢查很簡單，留一泡尿一化驗就知道了尿常規(guī)也是診斷，尿路感染尿道炎膀胱炎，一個很常用的一個很實用的檢查，那么所以呢，一旦也有明顯的癥狀，尿路的刺激癥狀，包括尿頻，尿急，尿痛啊，這個時候呢，通過尿化驗發(fā)現(xiàn)白細胞很多通常就可以診斷尿路的感染，雖然這個時候我們沒有做細菌的培養(yǎng)，我們從臨床上就可以診斷尿路的感染，這個時候呢，可以通過一些藥物來治療，所以這個單純的這個尿的化驗?zāi)虺Ｒ?guī)的化驗，他只是判斷有沒有炎癥，但是結(jié)合一些臨床的一些病史，它是可以從臨床上診斷有沒有尿路感染的呃，它是有輔助價值的專家提示。2020年06月11日1466
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季麗娜主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 兒科 2歲的小雨因為“發(fā)熱2天”來就診，結(jié)果醫(yī)生診斷她患了“急性泌尿系感染”，小雨媽媽百思不得其解，“我們平時特別注意衛(wèi)生，怎么會得泌尿系感染呢？而且孩子這么小，有這么小孩子得泌尿系感染的嗎？”其實泌尿系感染這個疾病，老少通吃，而且還稱得上是嬰幼兒發(fā)熱的隱形殺手。相比成人或年長兒，嬰幼兒更容易患泌尿系感染，并且原因多種多樣，不僅僅只是家長想象的那樣衛(wèi)生沒做好才會得。嬰幼兒患泌尿系感染時往往缺乏特異性表現(xiàn)，很容易被漏診和誤診。如果治療不及時，容易導(dǎo)致感染反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，甚至引起腎功能下降等嚴重后果。所以一旦小寶寶被診斷了“泌尿系感染”，家長可千萬不能大意了。為什么嬰幼兒容易患泌尿系感染？ （1）首先這是由嬰幼兒的生理特點決定的。嬰幼兒總使用尿布或尿不濕，如果排尿排便后沒有及時更換尿布，或者排便后清潔外陰方法不對，都可能使尿道口受糞便污染。加上嬰幼兒外陰和尿道局部的防御機制比較差，尿道比較短，細菌容易從尿道口上行引發(fā)泌尿系感染。（2）另外，嬰幼兒的全身抵抗力比較差，除了細菌從尿道口上行引發(fā)感染外，當身體其他部分存在感染，譬如肺炎、胃腸炎等時細菌可入血引起菌血癥，從而進一步導(dǎo)致泌尿系感染。（3）還有一個最關(guān)鍵也是對患兒預(yù)后影響最大的因素，就是有可能存在先天性尿路發(fā)育畸形或膀胱輸尿管反流。這里提到一個名詞膀胱輸尿管反流，大家可能比較陌生。正常人排尿時尿液從腎盂經(jīng)由輸尿管、膀胱、尿道排出體外（從上往下），這個大家看來是天經(jīng)地義的事兒。但是有的寶寶排尿時可能會出現(xiàn)一種反常表現(xiàn)，即尿液從膀胱反流至輸尿管甚至腎盂（從下往上），這種反其道而行之的現(xiàn)象就叫膀胱輸尿管反流。導(dǎo)致膀胱輸尿管反流的原因主要是先天性膀胱輸尿管瓣膜機制不全，導(dǎo)致排尿時尿液的反流。另外泌尿系感染時膀胱輸尿管段因炎癥、腫脹、變形而失去正常瓣膜作用，也可繼發(fā)反流的發(fā)生。膀胱輸尿管反流的程度有輕有重，一般分為5級，1級最輕（低位反流，只反流至輸尿管），5級最重（高位反流，反流至腎盂，并且腎臟、輸尿管結(jié)構(gòu)也顯著破壞）。膀胱輸尿管反流在健康兒童中的發(fā)病率只有1~2%，但是在泌尿系感染患兒中的發(fā)病率可高達20~50%[1]。如果寶寶存在膀胱輸尿管反流，就等于增加了細菌上行引發(fā)泌尿系感染的機會，而且也使得泌尿系感染不好控制和容易反復(fù)發(fā)作。膀胱輸尿管反流最嚴重的后果是反流性腎病，即腎內(nèi)形成瘢痕、腎萎縮、腎功能下降，最終發(fā)展為慢性腎臟?。–KD）和終末期腎病（ESRD）[2]。嬰幼兒泌尿系感染有什么特點？提到泌尿系感染，大家都會首先想到腰痛、尿頻、尿急、尿痛等典型癥狀。但是，嬰幼兒泌尿系感染往往沒有這些典型表現(xiàn)，多數(shù)病人僅僅表現(xiàn)為發(fā)熱，在門診可能就被當做感冒治了。如果仔細詢問病史，會發(fā)現(xiàn)有的寶寶有精神差、食欲下降、拒奶、排尿時哭鬧不安、打挺、尿流中斷，反復(fù)抓撓外生殖器和外陰處等等癥狀。只有通過化驗?zāi)虺Ｒ?guī)才能明確是否患了泌尿系感染。因此，對于嬰幼兒不明原因的發(fā)熱，要常規(guī)化驗?zāi)虺Ｒ?guī)。嬰幼兒泌尿系感染需要做哪些檢查？（1）尿常規(guī)和鏡檢是最基本的檢查。留取尿標本前一定要清潔寶寶外陰和尿道口，然后留取清潔中段尿，這樣可避免局部分泌物污染尿液標本。（2）尿培養(yǎng)是診斷泌尿系感染的金標準，也是判斷和評估療效、調(diào)整治療的重要依據(jù)。留取尿標本需要嚴格無菌操作，有的家長自己在家給寶寶洗洗外陰就留取尿樣送到醫(yī)院來做培養(yǎng)檢查，這樣是斷然不行的。（3）為了排除寶寶是否有泌尿系統(tǒng)畸形或膀胱輸尿管反流的問題，要重視和完善影像學(xué)的檢查，譬如泌尿系B超、放射性核素腎掃描（DMSA）檢查、排泄性膀胱尿路造影（MCU）檢查等。嬰幼兒泌尿系感染為什么要重視影像學(xué)檢查？前面已經(jīng)提到，先天性尿路發(fā)育畸形或膀胱輸尿管反流會大大增加嬰幼兒患泌尿系感染的幾率，而且容易出現(xiàn)反復(fù)泌尿系感染以及感染遷延不愈，長此以往會對腎臟造成嚴重損害，因此要重視嬰幼兒泌尿系感染的影像學(xué)篩查，把潛在的泌尿系統(tǒng)畸形或膀胱輸尿管反流等問題甄別出來，以便及早干預(yù)治療。目前指南[3]建議2歲以內(nèi)第一次患發(fā)熱性泌尿系感染，均應(yīng)做泌尿系B超檢查和放射性核素腎掃描（DMSA）檢查。如果泌尿系B超或DSMA檢查結(jié)果異常，建議在急性感染控制后行排泄性膀胱尿路造影（MCU）檢查，明確是否有膀胱輸尿管反流。2歲以上第一次患發(fā)熱性泌尿系感染時，建議可先做泌尿系B超檢查，如果異常，再按照2歲以內(nèi)的檢查流程完善相關(guān)影像學(xué)檢查。嬰幼兒泌尿系感染該如何治療？寶寶一旦確診泌尿系感染一定要積極治療。由于泌尿系感染大多數(shù)是細菌感染引起，因此需要應(yīng)用抗生素治療。尤其是當寶寶被確定為急性上泌尿系感染即腎盂腎炎時，應(yīng)靜脈使用抗生素足量足療程治療。家長一定要嚴格遵醫(yī)囑用藥，不可擅自減量或停藥。對于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有異常的寶寶，治療相對會更復(fù)雜、更困難一些。譬如膀胱輸尿管反流的患兒在感染控制后可能需要小劑量抗生素預(yù)防性治療。如果膀胱輸尿管反流較為嚴重，抗炎保守治療無效，或存在其他先天性尿路發(fā)育畸形時，則需要外科手術(shù)治療。如何預(yù)防嬰幼兒泌尿系感染？為了預(yù)防泌尿系感染，一方面做好寶寶平時的生活護理尤為關(guān)鍵。要勤換尿布，夏天避免穿開襠褲，保持會陰區(qū)和尿道口的清潔衛(wèi)生。便后清潔肛門擦拭大便時自前向后，避免將細菌帶到尿道口附近。平時鼓勵寶寶多飲水，不憋尿，有便秘和蟯蟲問題及時治療。另一方面，要加強營養(yǎng)和戶外鍛煉，增強體質(zhì)，減少患各種感染的機會。對于已經(jīng)明確存在泌尿系感染高危因素如泌尿系統(tǒng)畸形或膀胱輸尿管反流的寶寶，則需要長期定期隨診復(fù)查。文獻1.Belman AB. A perspective on vesicoureteral reflux. Urol Clin North Am, 1995,22:139-150.2.Lahdes-Vasama T, Niskanen K, Ronnholm K. Outcome of kidneys in patients treated for vesicoureteral reflux (VUR) during children. Nephrol Dial Transplant, 2006,21: 2491-2497.3.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟學(xué)組。泌尿道感染診治循證指南2016，中華兒科雜志，2017,55（12）:898-901。2020年06月10日3176
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薛玉泉副主任醫(yī)師 西安交大二附院 泌尿外科 很多患者拿到尿常規(guī)，結(jié)果會提示尿潛血陽性也被稱為尿隱血陽性尿潛血陽性是什么意思，它指的是尿中紅細胞或血紅蛋白超過正常水平，但并沒有出現(xiàn)肉眼血尿尿潛血陽性，可能有哪些疾病有哪些風(fēng)險呢，尿潛血陽性，可能是腎小球腎炎，也有可能是呃，小細胞低色素性貧血，當然也有可能是泌尿系統(tǒng)結(jié)石，泌尿系感染，但這些都不是我們最需要關(guān)注的我們最需要關(guān)注，并且風(fēng)險最大的可能是泌尿系惡性腫瘤，如腎盂輸尿管膀胱的惡性腫瘤，這些腫瘤起初沒有明顯的自覺癥狀也沒有肉眼血尿，但可以反復(fù)出現(xiàn)尿潛血陽性，因此發(fā)現(xiàn)尿潛血陽性時，我們必須非常重視并排查是否有泌尿系腫瘤排查泌尿系腫瘤可能需要行膀胱鏡CTO等檢查，謝謝大家。2020年04月19日1482
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尿路感染相關(guān)科普號
蘇寧醫(yī)生的科普號
蘇寧 副主任醫(yī)師
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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
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陳軼堅醫(yī)生的科普號
陳軼堅 主任醫(yī)師
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抗生素研究所
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