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李松楊主任醫(yī)師 上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院 腎內(nèi)科 泌尿系統(tǒng)感染，是指細(xì)菌侵入了人體的尿道、膀胱、輸尿管及腎臟并引起炎癥。診斷泌尿系統(tǒng)感染，首先要明確感染部位，是感染了腎臟（俗稱上尿路）還是尿道、膀胱，后者也稱下尿路；因?yàn)檫@二者治療時(shí)間、所用藥物及對(duì)患者健康的影響是完全不同的。如果是腎盂腎炎長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作，可能會(huì)引起腎功能減退，進(jìn)而發(fā)展成尿毒癥。而下尿路感染則不會(huì)。臨床上患了泌尿系統(tǒng)感染，通常會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難或下腹脹痛，對(duì)有這樣表現(xiàn)的病人，通常考慮下尿路感染；但也不盡然，研究表明，以下尿路感染癥狀為表現(xiàn)的病人中，有30%實(shí)際上是腎盂腎炎。腎盂腎炎又有哪些表現(xiàn)呢？除了前面提到的癥狀，患者會(huì)出現(xiàn)寒顫、高熱、腰痛、全身無力等癥狀，查體腎區(qū)有叩擊痛?；?yàn)血常規(guī)白細(xì)胞升高，尿常規(guī)白細(xì)胞大于5個(gè)，每高倍視野下，嚴(yán)重時(shí)尿白細(xì)胞大于100個(gè)；尿培養(yǎng)可有大腸桿菌生長(zhǎng)，這是尿路感染最常見的細(xì)菌，此外還可有變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌等。尿微量白蛋白（MAU）及尿微量白蛋白/尿肌酐比值（MAU/UCr），通常是用來診斷腎小球疾病，如高血壓早期腎臟損害、早期糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎臟損害、過敏性紫癜腎臟損害及原發(fā)性腎小球疾病（腎小球腎炎和腎病綜合征等）。而復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院腎臟科經(jīng)過4年研究發(fā)現(xiàn)，原用來診斷腎小球疾病的MAU及MAU/UCr可以協(xié)助診斷腎盂腎炎。該研究所有病例均排除了上述腎小球疾病，在研究的泌尿系統(tǒng)感染病例中治療前MAU及MAU/UCr平均水平明顯升高；而治療后二者都明顯降低,與治療前相比，差異有醫(yī)學(xué)上統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著性。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)當(dāng)經(jīng)治療后尿常規(guī)已正常，但MAU及MAU/UCr仍升高的部分病例中再做尿培養(yǎng)仍有細(xì)菌存在，而且與原來培養(yǎng)的細(xì)菌相同；再治療當(dāng)MAU及MAU/UCr恢復(fù)正常后，尿培養(yǎng)也正常。該結(jié)果提示MAU及MAU/UCr水平升高對(duì)判斷泌尿系感染是否痊愈可能有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。為何不是腎小球疾病的腎盂腎炎會(huì)出現(xiàn)MAU及MAU/UCr升高？筆者認(rèn)為可能與感染的細(xì)菌多為大腸桿菌等革蘭氏陰性有關(guān)，因?yàn)樵擃惣?xì)菌可以分泌內(nèi)毒素，該毒素可以影響腎小球?yàn)V過膜上的毛細(xì)血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜的通透性增加，使得MAU及MAU/UCr濾出增加，引起升高。該研究賦予了MAU及MAU/UCr水平升高新的臨床意義。這一研究結(jié)果刊登于《世界臨床藥物》2010年第7期。筆者認(rèn)為，在排除原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾病，以及影響腎臟的全身性疾病后，在泌尿系統(tǒng)感染病人中尿微量白蛋白及尿微量白蛋白/尿肌酐比值水平升高可提示患者可能患有腎盂腎炎，即細(xì)菌感染影響到腎臟。（作者為復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院腎臟科主任醫(yī)師）2012年02月10日
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林國(guó)模主任醫(yī)師 中山市民眾醫(yī)院 兒科 尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須要有尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性為依據(jù)。如果反復(fù)定量培養(yǎng)都是陰性，則可認(rèn)為無活動(dòng)性尿路感染的存在。但對(duì)尿細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，也應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)來判斷。以下情況可出現(xiàn)假陰性結(jié)果：1、患者在最近2周內(nèi)使用過抗菌藥物。2、尿在膀胱內(nèi)停留時(shí)間短，不足6小時(shí)，細(xì)菌沒有足夠的時(shí)間繁殖。這在有尿頻、尿急癥狀的患者中較為明顯。3、飲水太多，稀釋了菌尿。4、細(xì)菌感染病灶與尿路不通。如在血行性腎盂腎炎的早期或尿路梗阻時(shí)，病人有明顯尿路感染癥狀，但尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。5、尿路感染的排菌可呈間隙性，如慢性腎盂腎炎沒有急性癥狀時(shí)，有些病人的尿細(xì)菌培養(yǎng)可為陰性，但在急性發(fā)作時(shí)，尿細(xì)菌培養(yǎng)則常為陽性。6、L型細(xì)菌只能在高滲培養(yǎng)基內(nèi)生長(zhǎng)，一般培養(yǎng)基不能培養(yǎng)出來。有人估計(jì)，腎盂腎炎患者尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，大約20％與L型細(xì)菌有關(guān)。所以，對(duì)于尿培養(yǎng)陰性要分析其原因，要結(jié)合臨床進(jìn)行診斷及治療，尿培養(yǎng)陰性并不能排除尿路感染。2011年12月05日12638
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李勛副主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 男科與生殖 對(duì)于如何留尿做檢查，很多做過尿檢的人可能會(huì)說，那還不簡(jiǎn)單，把尿裝到干凈容器中交給醫(yī)護(hù)人員不就行了嗎?專家指出，事實(shí)上，留尿進(jìn)行檢查并非這么簡(jiǎn)單，其中也有不少講究。而且，根據(jù)不同的檢查目的，有時(shí)還要采取不同的留尿方法，否則會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果，甚至?xí)韲?yán)重的不良后果。有時(shí)醫(yī)生工作忙，不能對(duì)每一個(gè)病人詳細(xì)交代應(yīng)怎樣留尿做檢查，這就得靠病人自己有這方面的知識(shí)了。 留尿方法不當(dāng)影響檢查結(jié)果！ 據(jù)專家介紹，正確的留尿方法很重要，一般來說，尿液檢查必須用清潔容器留取新鮮尿液及時(shí)檢查，否則某些化學(xué)成分或有形成分可能會(huì)被破壞，如葡萄糖分解、管形破壞、細(xì)胞溶解等，影響尿液檢測(cè)結(jié)果。特別提示，在做尿常規(guī)檢查，特別是女性，一定要先清潔外陰，以防止尿中誤混入白帶，白帶內(nèi)含有蛋白質(zhì)、白細(xì)胞，甚至有些還有紅細(xì)胞?；烊氚讕?yán)重地影響尿的檢查結(jié)果，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生誤診和病人的思想負(fù)擔(dān)。應(yīng)避開月經(jīng)期，盡可能避免在月經(jīng)來潮前后一周內(nèi)進(jìn)行檢查，以防止陰道分泌物混入，影響結(jié)果判斷，尤其是檢查尿中紅細(xì)胞時(shí)，如果在月經(jīng)前、后進(jìn)行檢測(cè)，會(huì)造成尿中有大量紅細(xì)胞的假象，誤以為病情加重或復(fù)發(fā)。 另外，專家提醒，尿液檢查最好是用濃縮尿，也就是說，在晚餐后不要大量飲水，用次晨第一次尿液進(jìn)行檢查。理由很簡(jiǎn)單，尿常規(guī)檢查只是定性的檢查方法。飲水多了，尿量就多，尿中的病理成分就沖淡了，縱使有病也檢查不出來;飲水過少，尿量少，縱使尿中所含的物質(zhì)是在正常范圍內(nèi)，也會(huì)因?yàn)槟蛞旱臐饪s，尿中的病理成分也顯得突出，醫(yī)生會(huì)誤認(rèn)為不正常，從而引起判斷上的錯(cuò)誤。尿常規(guī)檢查是臨床上簡(jiǎn)單易行的一種化驗(yàn)方法，它不僅能反映泌尿系統(tǒng)的疾病，而且可以反映全身其他系統(tǒng)的疾病。下面介紹尿常規(guī)檢查以前，先談?wù)劻裟蜃龌?yàn)應(yīng)該注意些什么。收集尿液的時(shí)間：一般地說，任何時(shí)間排出的尿都可以做化驗(yàn)常規(guī)檢查。但由于在一天內(nèi)各次排出的尿量的多少，其中各種成分的含量不同，并且受飲食及生理狀態(tài)的影響，會(huì)出現(xiàn)很大的變化。因此，最好用早晨第一次尿做化驗(yàn)，這是因?yàn)橐鼓蚋鞣N成分含量比較穩(wěn)定。如果做尿內(nèi)成分的定量測(cè)定，就要把24小時(shí)的尿都收集起來。 送化驗(yàn)檢查的尿量：做尿常規(guī)檢查一般為5-10毫升就夠了。如果還要做尿比重測(cè)定，送檢尿量不能少于50毫升。做24小時(shí)尿內(nèi)成分測(cè)定，不用把所有的尿都帶醫(yī)院去，只要把24小時(shí)尿液混勻，量一下有多少毫升，把數(shù)記下來，取其中50毫升就夠了。收集尿量標(biāo)本的方法：必須先準(zhǔn)備好一個(gè)清潔的容器，把尿直接排到容器內(nèi)。如婦女在月經(jīng)期，不要把血混進(jìn)去；還有婦女的白帶、男性的前列腺液等非尿液成分帶入尿內(nèi)。如果做尿液細(xì)菌培養(yǎng)，要避免細(xì)菌污染，最好是導(dǎo)尿，一般采用中段尿，即先排出一段尿后再收集中間尿流的尿液，排入無菌管內(nèi)送檢。如留24小時(shí)尿，一般是從早晨6點(diǎn)算起，即6點(diǎn)時(shí)把尿排凈不要，以后將尿都收集在一起，到第二天早晨6點(diǎn)排最后一次，這才是24小時(shí)的總尿量，用量器量后，記錄其毫升數(shù)。 尿液標(biāo)本的保存：有些尿成分的測(cè)定，需要新鮮尿，尿排出后立即送檢，避免尿中成分改變。留24小時(shí)尿做成分測(cè)定（如尿蛋白定量），天熱時(shí)宜放在陰涼低溫處，天氣炎熱時(shí)，需加防腐劑。一般防腐劑采用甲，加入尿內(nèi)，同于甲苯不溶在尿中，而在尿液表面形成一層薄膜，把尿液給蓋起來，即可防止細(xì)菌生長(zhǎng)。關(guān)驗(yàn)時(shí)，可從膜下層取出尿液做檢查。 要分清定性還是定量檢查。 專家說，如果要做尿蛋白檢查，還必須分清楚是定性還是定量檢查。如果是定性檢查，只要按照上面所說的尿常規(guī)檢查的留尿方法留取清晨起床后的第一次尿液即可。如果是定量檢查，必須按照醫(yī)護(hù)人員的交代，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)把所有的尿留到指定的容器中。尿蛋白、尿糖、尿17-酮皮質(zhì)類固醇、尿17-羥皮質(zhì)類固醇等定量檢測(cè)時(shí)，為準(zhǔn)確測(cè)定其含量，應(yīng)留24小時(shí)全部尿液，并加入適當(dāng)?shù)姆栏瘎员４婺承┗瘜W(xué)成分。 專家強(qiáng)調(diào)，凡是醫(yī)護(hù)人員要求留多少小時(shí)的尿做檢查的，一定要注意執(zhí)行，并要按時(shí)留尿。因?yàn)橐獜哪愕牧裟蚩偭咳ビ?jì)算出你在這段時(shí)間內(nèi)從尿中排出的病理成分是多少，如果你不注意按時(shí)留尿，或者一些尿沒有留進(jìn)貯尿罐內(nèi)，結(jié)果就不準(zhǔn)確，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生的錯(cuò)誤判斷。留取12小時(shí)以上的尿標(biāo)本，一般要先放進(jìn)一些東西作防腐劑如甲苯、甲醛、鹽酸等以保存某些化學(xué)成分，或調(diào)節(jié)尿液的酸堿度，因?yàn)槟蚍啪昧?，其中的病理成分可能?huì)受破壞，留尿前不防請(qǐng)教一下醫(yī)護(hù)人員，是否要預(yù)先在貯尿罐內(nèi)放進(jìn)一些東西。 而做尿細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，必須在6小時(shí)內(nèi)不排尿，并在排尿前兩周不服用抗菌藥物，否則，即使有病也可能檢查不出來。同時(shí)，還要選用1∶1000新潔爾滅浸泡過的棉球擦洗外陰部，再進(jìn)行尿道口消毒，用無菌試管留取中段尿送檢。因?yàn)橥怅幖澳虻揽谡Ｇ闆r下都存在大量的細(xì)菌，一不小心就會(huì)混入標(biāo)本中，造成尿路感染的假象，導(dǎo)致誤用抗菌素。尤其是那些無菌性尿道綜合征患者，本來就因?yàn)橛心蝾l、尿急等癥狀，易被誤診為尿路感染，如果再加上不當(dāng)?shù)牧裟蚍椒ǎ谀驑?biāo)本中檢測(cè)到大量細(xì)菌，會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期大量濫用抗菌藥物，不斷對(duì)治病沒好處，反而會(huì)帶來有危害的毒副作用。 總之，留取尿標(biāo)本里有不少學(xué)問，如果不太清楚，一定要主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員請(qǐng)教，才能得出比較客觀的檢查結(jié)果。尿常規(guī)檢查一般應(yīng)包括尿蛋白定性，尿糖定性和尿沉渣檢查三項(xiàng)內(nèi)容。現(xiàn)在由于許多醫(yī)院多使用半自動(dòng)或自動(dòng)尿分析儀，所以尿常規(guī)結(jié)果可同時(shí)提供8至10項(xiàng)測(cè)定數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)一般包括尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿比重、酸堿度、尿膽紅素、尿膽原、亞硝酸鹽、紅細(xì)胞(潛血)和白細(xì)胞。個(gè)別儀器還包括對(duì)尿中排除維生素干擾的定性檢查。 尿比重測(cè)定主要用于了解腎臟的濃縮和稀釋功能，同時(shí)還可用于某些疾病的輔助診斷和病情監(jiān)測(cè)。 正常人尿比重可因飲食和飲水、出汗和排尿等情況的不同而有較大的波動(dòng)。嬰兒的尿比重多低于成人。[英文縮寫] SG [參考值] 1．010-1．025 最大波動(dòng)范圍：1．003～1．030。 [ 臨床意義] 1．尿比重降低多見于以下情況：慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎可導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙，使得尿比重常低于1．010；患尿崩癥的病人尿液排出量很大，比重常低于1．003。2．尿比重升高多見于以下情況：急性腎小球腎炎、心力衰竭、發(fā)高燒、脫水、周圍血液循環(huán)衰竭時(shí)，尿量減少，尿比重升高，最高有時(shí)可達(dá)1．040。此外某些病理情況下還可因尿中含有較多的蛋白質(zhì)、葡萄糖、酮體和各種細(xì)胞而使得尿比重被動(dòng)增加。 現(xiàn)在許多實(shí)驗(yàn)室使用尿液分析儀測(cè)定尿比重，其特點(diǎn)是每0．005為一個(gè)梯度，最低為1．000，最高為1．030。在某些病理情況下(如尿崩癥等)，為精確測(cè)定尿比重，應(yīng)該使用和參考非尿液分析儀法測(cè)定的尿比重結(jié)果，此時(shí)患者應(yīng)該盡量留取100mL以上的尿液，以方便準(zhǔn)確測(cè)定尿比重。下面把尿常規(guī)檢查的項(xiàng)目分介紹于下，說明正常情況和異常變化，以及臨床意義。1. 顏色和味 正常尿液為淡黃色，其深淺度與尿量多少有關(guān)。異常變化有：⑴ 粉紅色或鮮紅色 為血尿，說明尿里混有血液，稱為肉眼血尿。尿液呈鮮紅色、洗肉水樣或呈紅茶水樣。一般在1升尿液中混有1～２毫升血液時(shí)，肉眼即可看出來，如尿中血液越多，尿色就更紅，甚至可再現(xiàn)血尿，說明尿內(nèi)血多的意思。 肉眼血尿常見于腎結(jié)核、腎或膀光腫瘤、泌尿系結(jié)等，腎炎發(fā)生肉眼血尿比較少見。⑵ 棕色 其色如醬油樣，多見于肝病或膽道有阻塞的疾病，如肝炎、輸膽管結(jié)石、胰頭癌壓迫輸膽總管等。病人可見有黃疸， 是由于大量膽紅素返流入血從尿排出之故。 ⑶ 乳白色混濁尿 有人發(fā)現(xiàn)自己尿發(fā)混，說尿里有蛋白，這是一種誤解。因?yàn)榈鞍踪|(zhì)是溶于水的，在尿里有無蛋白是看不見的，尿呈乳白色或發(fā)混濁，見于以下情況：絲蟲病所致的乳糜尿：慢性期絲蟲病的重要表現(xiàn)，見于南方絲蟲病地區(qū)或到地病區(qū)的發(fā)現(xiàn)有乳糜尿也應(yīng)考慮到此病。這是由于悄中含有大量脂肪微粒而呈乳狀，稱乳糜尿，其原因?yàn)榻z蟲在淋巴系統(tǒng)中引起反復(fù)炎癥發(fā)作，大量纖維組織增生，使腹部的淋巴管道或胸導(dǎo)管阻塞所致。另外，還見于腹腔結(jié)核，腹腔、腹膜后、縱隔等部位的腫瘤或轉(zhuǎn)移癌，均可因壓迫或阻塞腹腔淋巴道或胸導(dǎo)和而引起乳尿。或由于胸腹創(chuàng)傷，損傷腹腔淋巴道或胸導(dǎo)管也可造成乳糜尿。 尿中有鹽類結(jié)晶：如尿中有大量磷酸鹽，在堿性尿中易沉淀出來，使尿呈灰白色，特別是在冬季多見。此種尿加熱后，如為磷酸鹽可以溶解。泌尿系感染：尿內(nèi)有大量紅白細(xì)胞或膿細(xì)胞、上皮細(xì)胞等，也可使尿液混濁。尿味，新鮮尿液帶有一種芳香味，是由于尿里有揮發(fā)性酸之故。如放置時(shí)間久了，而有刺鼻的氨味，這是因?yàn)槟騼?nèi)的尿素分解釋放出的氨。2. 酸堿度 新鮮尿多呈弱酸性反應(yīng)。尿的酸堿度與飲食有關(guān)，如吃素食或蔬菜、水果過多時(shí)，可使尿呈堿性反應(yīng)；吃肉食、蛋白質(zhì)多時(shí)，尿則成酸性。一般情況下，尿液PH5～7這間。當(dāng)酸中毒或堿中毒時(shí)，通常分別排酸性尿和堿性尿。病人可以買一小本石蕊試紙自己檢查，撕下一小條試紙拈一下尿，觀察顏色變化，如變紅則為酸懷尿，變藍(lán)則為堿生尿。 （本篇為轉(zhuǎn)載文章）2011年02月27日49573
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李順民主任醫(yī)師 深圳市中醫(yī)院 腎病內(nèi)科 尿路感染按部位可分為上尿路感染（腎盂腎炎，輸尿管炎），下尿路感染（膀胱炎，尿道炎）。急性上尿路感染( 急性腎盂腎炎)可引起敗血癥，彌漫性血管內(nèi)凝血（ＤＩＣ），成人呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ）等危及生命。慢性腎盂腎炎在幼兒，尤其是５歲前的幼兒易影響腎的發(fā)育。年人慢性腎盂腎炎可引起高血壓和慢性腎功能竭。尿路感染屬中醫(yī)淋證、水氣、虛勞等范疇。《金匱要略》對(duì)其癥狀作了較完整的描述：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”。尿路感染特別是慢性尿路感染為臨床常見疾病、難治性疾病之一。近年來各地應(yīng)用中醫(yī)理法方藥，對(duì)西醫(yī)尿路感染的治療進(jìn)行臨床觀察研究，證實(shí)中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療該病療效顯著。[臨床表現(xiàn)]一、膀胱炎即通常所指的下尿路感染。成年婦女膀胱炎的主要表現(xiàn)是膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛，白細(xì)胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱區(qū)可有不適。一般無明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)病者可有腰痛、低熱（不會(huì)超過 38.50C）。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不增高。在成年尿感中，此類型最為常見，膀胱炎發(fā)生于性交后，亦見于婦科手術(shù)、月經(jīng)后及老年婦女有外陰搔癢者。其致病菌多為大腸桿菌，但在青年婦女中約有 25％可為凝固酶陰性之葡萄球菌，偶亦可為變形桿菌、綠膿桿菌等。二、急性腎盂腎炎本病可發(fā)生于各種年齡，但以育齡婦女最多見，起病急驟，主要有下列癥狀。一般癥狀 高熱、寒戰(zhàn)，體溫多在 38~390C 之間，也可高達(dá) 400C。熱型不一，一般呈弛張型，也可呈間歇或稽留型。伴頭痛、全身酸痛，熱退時(shí)可有大汗等。.泌尿系癥狀 患者有腰痛，多為鈍痛或酸痛，程序不一，少數(shù)有腹部絞痛，沿輸尿管向膀胱方向放射，體檢時(shí)在上輸尿管點(diǎn)（腰大肌外緣與十二肋交叉點(diǎn)）有壓痛，腎區(qū)叩痛陽性。患者常有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，在上行性感染時(shí)，可先于全身癥狀出現(xiàn)。兒童患者的泌尿系癥狀常不明顯，起病時(shí)除高熱等全身癥狀外，常有驚厥、抽搐發(fā)作。胃腸道癥狀 可有食欲不振、惡心、嘔吐，個(gè)別患者可有中上腹或全腹疼痛。三、慢性腎盂腎炎癥狀較急性期輕，有時(shí)可表現(xiàn)為無癥狀性菌尿。半數(shù)以上患者有急性腎盂腎炎既往史，其后有乏力、低熱、厭食及腰酸腰痛等癥狀，并伴有尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀。急性發(fā)作表現(xiàn)也時(shí)有出現(xiàn)。以往將病程超過半年或 1 年者稱為慢性腎盂腎炎，近年來提出腎盞有瘢痕形成，靜脈腎盂造影見到腎盂腎盞變形、積水，腎外形不光滑，或二腎大小不等才稱慢性腎盂腎炎。慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易反復(fù)發(fā)作。[并發(fā)癥]一、腎乳頭壞死是腎盂腎炎的的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴(yán)重腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻時(shí)。可并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥，或?qū)е录毙阅I功能衰竭。二、腎周圍膿腫常由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來（占 90％），致病菌多是革蘭陰性桿菌，特別以大腸桿菌最常見?；颊叨嘤刑悄虿?、尿路結(jié)石等不利因素。病人除原有腎盂腎炎癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛和壓痛，有個(gè)別病人可有腹部觸到腫塊。患者向健側(cè)彎腰時(shí)，可使疼痛加劇。X 線腹部平片、腎造影和腎斷層照片有助于診斷。治療宜及時(shí)給予強(qiáng)有力的抗菌素，加強(qiáng)支持療法，必要時(shí)考慮切開引流。三、腎盂腎炎并發(fā)感染性結(jié)石變形桿菌等分解尿素的細(xì)菌所致之腎盂腎炎?？梢鹉I石（占結(jié)石病因的 15.4％），稱為感染性腎石。這種結(jié)石的成分以磷酸銨鎂為主。常呈大鹿角型，多為雙側(cè)性，結(jié)石的小裂隙內(nèi)常藏有致病菌。因抗菌藥不易到達(dá)處，易導(dǎo)致尿感治療失敗。感染加上尿路梗阻，可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)較快破壞，腎功能損害。四、革蘭陰性桿菌敗血癥尿感是革蘭陰性桿菌敗血癥的主要原因之一，多發(fā)生于急性尿感，特別是使用膀胱鏡檢查或使用導(dǎo)尿管后。嚴(yán)重的復(fù)雜性尿感，特別是并發(fā)急性腎乳頭壞死者也易發(fā)生革蘭陰性桿菌敗血癥。偶可見于嚴(yán)重的非復(fù)雜性腎盂腎炎。革蘭陰性桿菌敗血癥來勢(shì)兇險(xiǎn)，突然寒戰(zhàn)、高熱，常引起休克，預(yù)后嚴(yán)重，臨床上可無發(fā)熱和白細(xì)胞升高，應(yīng)予注意。其治療同一般革蘭陰性桿菌敗血癥。[輔助檢查]急性期時(shí)可有急性炎癥的表現(xiàn)，如血白細(xì)胞數(shù)升高，中性粒細(xì)胞的百分比增高，下列檢查對(duì)診斷更有重要意義。一、尿常規(guī)檢查是最簡(jiǎn)便而可靠的檢測(cè)尿路感染的方法。宜留清晨第一次尿液待測(cè)，凡每個(gè)高倍視野下超過 5個(gè)（＞5 個(gè)／Hp）白細(xì)胞稱為膿尿。急性尿路感染時(shí)除有膿尿外，?？砂l(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型，菌尿，有時(shí)可伴顯微鏡下血尿或肉眼血尿。偶見微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球受累及。二、尿細(xì)菌學(xué)檢查以往認(rèn)為清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)大于是 105/ml 有臨床意義，小于 104ml 為污染所致，現(xiàn)大量事實(shí)證明約 92%革蘭氏陰性細(xì)菌引起的尿路感染菌落計(jì)數(shù)大于 105/ml，僅 70%左右的革蘭陽性菌引起的尿路感染菌落計(jì)數(shù)超過 105/ml，而 20％~30％的患者其菌落計(jì)數(shù)僅有 103~105 /ml，尤其是大多數(shù)下尿路感染者。因此有臨床癥狀者菌落計(jì)數(shù)在 103~104/ml 也需考慮感染存在。三、無創(chuàng)傷性尿路感染的定位檢查1. 尿濃縮能力 理論上急性腎盂腎炎常伴腎小管濃縮功能的障礙，可能與受損的髓質(zhì)產(chǎn)生的的前列腺素有關(guān)，應(yīng)用前列腺素合成的抑制（消炎痛）可以阻斷此現(xiàn)象，但此試驗(yàn)不夠敏感，故不能作為常規(guī)來推廣。2. 尿酶的測(cè)定 有報(bào)道腎盂腎炎約有 25％的患者尿中乳脫氫酶（LDH）高于下尿路感染者。腎盂腎炎時(shí)尿中的 N－乙酰－β－D 氨基葡萄酶高于下尿路感染者，因此酶存在于腎小管的上皮細(xì)胞內(nèi)。迄今能作尿路感染定位診斷的尿酶仍在研究中。3. 尿 C 反應(yīng)蛋白測(cè)定 文獻(xiàn)報(bào)道血清 C 反應(yīng)蛋白在影響到腎實(shí)質(zhì)的上尿路感染時(shí)明顯增高。急性膀胱炎時(shí) CRP 并不升高。但其他感染性疾病時(shí) CRP 也可能升高，以及假陽性的存在影響了該試驗(yàn)的定位意義。4. 尿抗體包裹細(xì)菌分析 用免疫熒光分析證實(shí)來自腎臟的細(xì)菌包裹著抗體，可和熒光標(biāo)記的抗 IgG 結(jié)合呈陽性反應(yīng)來自膀胱的細(xì)菌不被異性的抗體所包裹，故近年來尿液抗體包裹性細(xì)菌（ACB）分析較廣泛地用于上下尿路感染的定位診斷。其準(zhǔn)確性約 83％。但某些前列腺炎、膀胱炎及大量蛋白尿可出現(xiàn)假陽性。另外尿β2微球蛋白測(cè)定也有助于鑒別上、下尿路感染，上尿路感染易影響腎小管對(duì)小分子蛋白質(zhì)的再吸收，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染尿β2微球蛋白不會(huì)升高。5. 直接定位法 直接法中，Stamey 的輸尿管導(dǎo)管法準(zhǔn)確性較高，但必須通過膀胱鏡檢查或用Skinny 針經(jīng)皮穿刺腎盂取尿，故為創(chuàng)傷性檢查法而不常用。Fairley 的膀胱沖洗滅菌后尿培養(yǎng)法準(zhǔn)確度大于 90％，且簡(jiǎn)便易行，臨床常用。四、X 線檢查對(duì)慢性久治不愈患者，視需要分別可作尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、排尿時(shí)膀胱、輸尿管造影，以檢查有無梗阻、結(jié)石、輸尿管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管返流現(xiàn)象等。五、同位素腎圖檢查可了解腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管返流及膀胱殘余尿情況。急性腎性盂腎炎的腎圖特點(diǎn)為高峰后移，分泌段出現(xiàn)較正常延緩 0.5~1.0 分鐘，排泄段下降緩慢；慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峰頂變鈍或增寬而后移，排泄段起始時(shí)間延遲，呈拋物線狀，但上述改變并無明顯特異性。六、超聲波檢查是目前應(yīng)用最廣泛，最簡(jiǎn)便的方法，它能篩選泌尿道發(fā)育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動(dòng)脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結(jié)石、腎盂重度積水、腫瘤及前列腺疾病等。[診斷要點(diǎn)]一、臨床上有尿頻尿急尿痛等尿路刺激癥狀,同時(shí)有下列一項(xiàng)指標(biāo)者,診斷可成立。1.正規(guī)清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/ml。2.清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)＞10 個(gè)/HFP。3.清潔中段尿正規(guī)方法離心尿沉渣革蘭染色找細(xì)菌，如細(xì)菌＞1 個(gè)/油鏡視野。二、無尿路刺激癥狀,必須符合下列指標(biāo)之一者,診斷可成立。1.膀胱胱穿刺尿培養(yǎng)陽性。2.連續(xù)二次清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/ml。3.一次清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/ml,尿白細(xì)胞數(shù)>5/HP。[飲食與調(diào)護(hù)]應(yīng)忌食辛辣刺激食物，忌酒；平素以清淡富含營(yíng)養(yǎng)素飲食為主，并可選用下列食療方交替服之。1. 水靈芝 研為細(xì)末，每次 0.2g 每日 2 次。2. 馬齒莧合劑 馬齒莧（干品 200~250g,鮮品 500g），紅糖適量，水煎服，每日 1 劑。3. 龍葵蔗糖煎劑 龍葵 500g，切碎曬干，加水 400 ml，煎沸 90 分鐘后，過濾取汁，濾渣再煎取汁，將兩次藥液濃縮至 1000ml 左右，加入蔗糖 90g 攪勻，每日 100ml，每日 3 次。4. 山楂煎劑 生山楂 100g，每日煎 3 次，每次約煎汁 500ml，或酌加白糖少許分服，2 周為 1療程。服藥期間禁用堿性藥物和食物。尿路感染的調(diào)護(hù)對(duì)疾病的痊愈具有重要意義，特別是在臨床癥狀消失和尿菌培養(yǎng)陰性時(shí)，切不可放松治療。因?yàn)椴≡钜廊淮嬖谟锌赡軓?fù)發(fā)，應(yīng)堅(jiān)持一段時(shí)間的善后治療。在尿菌培養(yǎng)連續(xù)三個(gè)月為陰性，臨床病狀完全消失情況下才可認(rèn)為痊愈。1. 堅(jiān)持每天多飲水，每 2~3 小時(shí)排尿一次，以沖洗膀胱和尿道，避免細(xì)菌在尿路繁殖，這是最實(shí)用有效的預(yù)防方法。2. 注意陰部的清潔，以減少尿道口的細(xì)菌群，特別是女性病人，在月經(jīng)、妊娠和產(chǎn)褥期，尤應(yīng)注意。男性如包皮過長(zhǎng)，應(yīng)注意清潔，包莖應(yīng)矯治。3. 盡量避免使用尿路器械，必要時(shí)，要嚴(yán)格無菌操作。在尿路器械使用 48 小時(shí)后，宜作尿培養(yǎng)，以觀察有無尿感發(fā)生。在用尿路器械之前已有細(xì)菌尿者，應(yīng)先控制感染。以往有反復(fù)尿感史或尿路異常者，在尿路器械檢查前后 48 宜服用抗生素預(yù)防感染。4. 必須留導(dǎo)尿管時(shí)，在頭 3 天給予抗菌藥可延遲尿感的發(fā)生，但如 3 天后才開始服藥則無預(yù)防作用。5. 與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作的尿感，于性生活后宜立即排尿，并按常用量?jī)?nèi)服一個(gè)劑量的抗菌藥作預(yù)防。據(jù) Asscher 統(tǒng)計(jì)，有效率可達(dá) 80％。6. 在尿感發(fā)作較頻的婦女，如能每晚服一個(gè)劑量的抗菌藥預(yù)防，也可減少尿感再發(fā)。[辨證論治]1 .下焦?jié)駸嶂靼Y：小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色黃赤，小腹拘急脹痛，或有寒熱，口苦，嘔惡，或有腰痛拒按，或有大便秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕通淋。方藥：八正散加減。本方的功效是清熱瀉火，利水通淋。其中木通、萹蓄、瞿麥各 10g、車前子 、滑石各 15 g 通淋利濕，大黃、山梔子、甘草梢各 5g 清熱瀉火。若大便秘結(jié)，腹脹者，可重用生大黃 10g、并加枳實(shí)以通腑泄熱；若伴見寒熱、口苦、嘔惡者，可合用小柴胡湯以和解少陽；若濕熱傷陰者，去大黃，加生地、知母、白茅根以養(yǎng)陰清熱；若熱毒彌漫三焦，入營(yíng)入血，又當(dāng)急則治標(biāo)，用黃連解毒湯合五味消毒飲，以清熱瀉火解毒。2．肝氣郁滯主癥：小便澀滯，淋瀝不宣，小腹?jié)M痛，苔薄白，脈沉弦。治法：疏肝理氣，利水通淋。方藥：沉香散加減。沉香散中沉香 3~6g、橘皮 6g 利氣，當(dāng)歸、白芍各 10g 柔肝，甘草 5g 清熱，石韋、滑石，冬葵子、王不留行各 10g 利尿通淋。胸悶脅脹者，可加青皮、烏藥、小茴香以疏通肝氣；日久氣滯血瘀者，可加紅花、赤芍、川牛膝以活血化瘀；氣郁日久化火而成肝膽郁熱者可用龍膽瀉肝湯加減。3．濕熱中阻主癥：寒戰(zhàn)高熱，午后為甚，脘腹痞滿，胸悶不饑，不欲飲，大便秘結(jié)或溏，腰酸痛，小便澀赤，尿時(shí)疼澀，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱化濕。方藥：三仁湯加味。方取杏仁合竹葉各 10g 入上焦宣肺清心除煩，白豆蔻配半夏、厚樸各 10g入中焦芳香化濕，各中止嘔，薏苡仁配滑石、通草、車前草各 15g 入下焦清利濕熱，通利水道；黃芩、紫花地丁、銀花為清熱解毒化濕。嘔惡重者，加竹茹；大便溏者，加茯苓、澤瀉；大便秘者，加大黃。4．氣陰兩虛，濕熱留戀主癥：小便頻急，淋澀不已，反復(fù)發(fā)作，遇勞尤甚，伴頭暈耳鳴，乏力多汗，腰酸軟，手足心熱，口唇干燥，舌紅，少苔，脈細(xì)帶數(shù)或沉弱。治法：益氣養(yǎng)陰，清利濕熱。方藥：偏氣虛者用參芪地黃湯加減，偏陰虛者用知柏地黃湯加減。以上兩方為六味地黃丸化裁而來，其中，熟地配山藥、山茱萸各 15g 以滋補(bǔ)肝腎，澤瀉配丹皮、茯苓各 10g 以清熱利濕。本方補(bǔ)中有瀉，滋中寓利，是尊腎之開合的生理特點(diǎn)而設(shè)的滋補(bǔ)腎陰的名方。如氣虛偏重者，加黃芪、黨參，以重在益氣培元；陰虛火旺偏重者，加知母、黃柏，則重在養(yǎng)陰清熱；以腎陰虛為主者，也可用六味地黃湯合二至丸（旱蓮草、女貞子），以重在補(bǔ)腎養(yǎng)陰。小便澀痛明顯者，加車前草、瞿麥、萹蓄；頭暈耳鳴，耳眩甚者，加天麻、鉤藤、菊花、石決明。5. 脾腎虧損，濕濁纏綿主癥：小便頻數(shù)，淋澀不已，時(shí)好時(shí)發(fā)，遇勞尤甚，伴有面浮肢腫，腰膝酸軟，納呆腹脹，便溏嘔惡，畏寒肢冷，舌淡，苔白，或有齒印，脈沉弱或滑。治法：益腎健脾，利濕化濁。方藥：參苓白術(shù)散合二仙湯加減。方以黨參、白術(shù)、茯苓各 10 g、甘草 5g 健脾益氣，扁豆、薏苡仁各 15g 既可健脾又可滲濕，仙茅、仙靈皮各 10g 以補(bǔ)腎陽，去濕化濁；合山藥健脾益腎兼護(hù)脾陰，佐砂仁、陳皮各 5g 理氣和胃。合之共奏健脾益胃，利濕化濁之效。浮腫甚者，加大腹皮、木瓜；嘔惡者，加紫蘇、半夏；腹脹重者，加烏藥、木香；尿有余瀝者，加益智仁、菟絲子；形寒肢冷陽虛甚者，加附子、肉桂；有瘀滯者，加當(dāng)歸、紅花、澤蘭。（摘自《李順民醫(yī)學(xué)文選》2010年06月24日22865
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李正明主任醫(yī)師 廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 泌尿外科 膀胱鏡檢查是醫(yī)生通過象望遠(yuǎn)鏡或顯微鏡那樣的、但更加纖細(xì)的、有特殊照明的透鏡裝置，來觀察尿道、膀胱的病變情況，根據(jù)檢查情況的需要，醫(yī)生還可以通過膀胱鏡的操作腔道進(jìn)行組織采樣活檢或其他治療（例如取石和逆行插管等）。檢查適應(yīng)癥：當(dāng)發(fā)生以下任何問題時(shí)，醫(yī)生可能建議進(jìn)行膀胱鏡檢查：反復(fù)尿路感染，或難治性尿路感染；不明原因的血尿；尿液失控（尿失禁）或膀胱過度活動(dòng)癥；尿液中發(fā)現(xiàn)不尋常的細(xì)胞；尿痛，慢性盆腔疼痛；排尿困難、尿阻塞；尿路結(jié)石、前列腺增生、膀胱腫瘤；取出膀胱異物；當(dāng)超聲波檢查、X線檢查、靜脈尿路造影檢查不能很好顯示和診斷尿路病變時(shí)。需要哪些準(zhǔn)備？檢查前仔細(xì)詢問醫(yī)生任何特別的指示：告知醫(yī)生你的藥物過敏（包括麻藥過敏）史、出血性疾病病史，有否服用抗凝藥物（如阿司匹林、華法令等），有否妊娠等；根據(jù)情況不同，檢查可能需要在局麻、脊髓腔麻醉或全麻下進(jìn)行。若是使用局麻，檢查前可以正常進(jìn)（飲）食；若使用脊髓腔麻醉或全麻，則要求在檢查前至少8小時(shí)禁（飲）食；檢查前，最好預(yù)先排空膀胱尿液；檢查前，醫(yī)生可能會(huì)給你處方抗生素服用，以預(yù)防該檢查可能造成的尿路感染；本檢查總體來說是十分安全的，不會(huì)影響性功能，但仍屬于有創(chuàng)侵入性，您需要簽署一份知情同意書，被要求提供尿樣，以檢查是否感染。檢查程序該檢查需要采取特殊的體位（醫(yī)學(xué)上稱為“截石位”，如圖示）。麻醉起效之后，醫(yī)生會(huì)輕輕將潤(rùn)滑好的尿道膀胱鏡插入到您的尿道，(如果尿道有狹窄，有事需要先進(jìn)行尿道擴(kuò)張)再慢慢滑入膀胱。放松你的骨盆肌肉將有助于使這一過程更加輕松容易。沖洗液（蒸餾水或鹽水）將經(jīng)膀胱鏡慢慢流進(jìn)你的膀胱使之舒展，使醫(yī)生有一個(gè)更好的視野觀察膀胱情況。在此過程中，因膀胱充盈你會(huì)感到有些膀胱清涼、尿脹不適和尿急感。需要保持一定的忍耐，緩慢深呼吸有助于耐受檢查。在大多數(shù)情況下，整個(gè)檢查過程，需時(shí)約10至20分鐘。在使用局麻的大多數(shù)情況下，檢查完畢后，你能夠正常進(jìn)食和恢復(fù)正常活動(dòng)。可能風(fēng)險(xiǎn)尿道粘膜水腫而可能導(dǎo)致尿痛或排尿困難，排尿時(shí)可能有輕微的灼熱或疼痛的感覺，但一般較輕；小便時(shí)，可能會(huì)看到輕微的血尿，尤其是進(jìn)行了組織活檢之后。輕微的尿路感染癥狀。這些情況一般不會(huì)超過24小時(shí)便可基本消失。為減輕不適，請(qǐng)多喝些水?？梢詼嘏。詼p輕灼熱的感覺。使用預(yù)防性抗生素，以防止發(fā)生嚴(yán)重尿路感染。罕見但嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)在于尿道或膀胱穿孔，必要時(shí)可能需要進(jìn)行外科手術(shù)處理。檢查后注意事項(xiàng)如果您有明顯感染跡象，包括疼痛，畏寒、發(fā)燒，或者持續(xù)出血（尤其是伴有血塊）或劇烈疼痛，如果這些問題嚴(yán)重或持續(xù)超過幾天，或者檢查過后8小時(shí)仍不能排尿，請(qǐng)告知你的醫(yī)生，醫(yī)生將根據(jù)情況作及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚?。（李正?編譯）本文系李正明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年07月19日34722
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