-
張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 細菌耐藥性又稱抗藥性，系指細菌對于抗菌藥物作用的耐受性。耐藥性可分為固有耐藥和獲得性而藥。固有耐藥性又稱天然耐藥性，是由細菌染色體基因決定、不會改變的，如銅綠假單胞菌對氨芐西林天然耐藥，嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類天然耐藥獲得性耐藥性是由于細菌DNA堿基突變或獲得外源性耐藥基因，使其不被抗菌藥物殺滅。如大腸埃希菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而耐藥。(一)細菌耐藥的機制包括1.產(chǎn)生滅活抗菌藥物的各種酶或鈍化酶，使藥物在作用于細菌前就被破壞。如ESBLs、金屬酶造成β-內(nèi)酰胺類耐藥，而氨基苷類鈍化酶則是臨床上細菌對氨基糖苷類產(chǎn)生耐藥的最常見最重要的機制。2.改變藥物作用靶位。包括青霉素結(jié)合蛋白(PBP)的改變導(dǎo)致的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥如MRSA的產(chǎn)生及DNA拓撲異構(gòu)酶的改變引起喹諾酮類抗菌藥物耐藥。3.細胞膜透性屏障和抗菌藥物主動外排泵。細菌細胞壁或細胞膜通透性改變導(dǎo)致抗菌藥物無法進入細菌內(nèi)起作用，如革蘭陽性菌對多黏菌素類耐藥就是因為后者難以通過細菌的厚細胞壁所致，而銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物的耐藥就是因為其外膜存在著獨特的外排系統(tǒng)，其次由于其外膜蛋白OprF缺失，使藥物不易通過所致。4.其他，如細菌通過增加抗菌藥物的拮抗物產(chǎn)生耐藥，或者細菌代謝狀態(tài)的改變、營養(yǎng)缺陷和外界環(huán)境變化等都可使細菌耐藥性增加。需要注意的是，細菌耐藥性復(fù)雜，臨床上很多病原菌同時存在兩種以上的耐藥機制，使之對多種抗菌藥物同時耐藥。(二)多重耐藥菌(MDRO)主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)、產(chǎn)ESBLs細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)，如產(chǎn)I型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶(NDM-1)或肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC)的腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CRAB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDRPDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。1.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌ESBLS是指由細菌質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解氧亞氨基β-內(nèi)酰胺抗菌藥物，并可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如克拉維酸)所抑制的一類酶。ESBLs可通過質(zhì)粒介導(dǎo)使耐藥基因在細菌間擴散，從而造成嚴重的醫(yī)院交叉感染和院外耐藥菌的擴散。國內(nèi)有研究報道產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對除碳青霉烯類、磷霉素外的很多抗菌藥物均有較高的耐藥性(耐藥率從28.6%~85.7%不等)，較不產(chǎn)ESBLS大腸埃希菌的耐藥率高20.0%~80.0%。長期住院高齡、留置尿路導(dǎo)管、免疫力低下及經(jīng)尿道手術(shù)等與產(chǎn)ESBLs菌株引起的尿路感染有關(guān)，除以上原因外抗菌藥物的選擇性壓力也是細菌產(chǎn)生耐藥菌株的主要因素，在頭孢菌素廣泛應(yīng)用產(chǎn)生的選擇壓力下，產(chǎn)ESBLs有明顯增多趨勢，而限制頭孢菌素的使用后產(chǎn)ESBLs菌也隨之減少，這一現(xiàn)象表明產(chǎn)ESBLs菌的產(chǎn)生是與頭孢菌素選擇壓力密切相關(guān)的“由于產(chǎn)ESBLs的微生物能水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，并且載有ESBLs編碼基因的質(zhì)粒常含耐甲氧芐啶和磺胺甲基異惡唑的編碼基因，因此，ESBLs引起的尿路感染在藥物選擇上非常局限。常用的抗菌藥物選擇如下。(1)頭霉素是一類α-甲氧基頭孢霉素，在頭孢烯的結(jié)構(gòu)中引人7α甲氧基可提高其對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性。因此，頭霉素類對ESBLs的水解效應(yīng)較穩(wěn)定對產(chǎn)ESBLs及不產(chǎn)ESBLs的敏感菌具有相同強的抗菌活性，耐藥率約10%。(2)產(chǎn)ESBLs細菌對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合克拉維酸、舒巴坦或他唑巴坦的復(fù)方制劑較為敏感。國內(nèi)的藥敏顯示β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑有很好的抗菌活性，敏感性高達80.3%，耐藥率僅為6.1%。目前常用的β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中，以哌拉西林/三唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌作用較強。(3)拉氧頭孢的7-氨基頭孢烷酸上的硫原子被氧原子取代，在化學(xué)結(jié)構(gòu)和抗菌譜上有別于第三代頭孢菌素，研究顯示對ESBLs陽性大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌具有很高的抗菌活性，敏感率分別為97.8%和95.1%，與ESBLs陰性菌相似，但臨床應(yīng)用報道不多，目前多用于產(chǎn)ESBLs菌株導(dǎo)致的輕、中度感染或降階梯治療，尚需要更多的臨床研究證實其療效。(4)現(xiàn)有的證據(jù)表明產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對磷霉素的耐藥率為3.4%~16.1%。其他各種口服抗菌藥物耐藥性不斷增加，臨床經(jīng)驗用藥越來越困難的今天，磷霉素氨丁三醇在尿路感染的治療中地位越來越重要。(5)呋喃妥因?qū)Ξa(chǎn)ESBLs大腸埃希菌具有很好的體外抗菌活性，具有85.8%的敏感率，且尿中濃度高，是治療下尿路產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的口服藥物選擇之一。(6)產(chǎn)ESBLs尿路感染者對喹諾酮類耐藥率較高，可達50%或更高，非產(chǎn)ESBLs者耐藥率16%~40%。如在體外試驗中未出現(xiàn)耐藥，喹諾酮類可視為對ESBLs引起的復(fù)雜尿路感染的治療選擇。(7)碳青霉烯類對產(chǎn)ESBLs細菌的抗菌性最強，ESBLs不能水解碳青霉烯類。而且碳青霉烯類對細菌外膜有良好的穿透性，產(chǎn)ESBLs菌對碳青霉烯類的耐藥現(xiàn)象比較少見。但應(yīng)注意避免該類藥物的濫用延緩碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌的增多。2.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，依據(jù)感染發(fā)生區(qū)域不同，可以進一步分為社區(qū)獲得性MRSA(CA-MRSA，患者在門診或入院48小時之內(nèi)分離到MRSA，1年內(nèi)無住院或與醫(yī)療機構(gòu)接觸史，未留置各種導(dǎo)管及其他穿透皮膚的醫(yī)用裝置)和醫(yī)院獲得性MRSA(HA-MRSA)。MRSA的耐藥機制主要是金黃色葡萄球菌攜帶有mecA基因，該基因編碼一種獨特的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，PBP2a對第五代頭孢菌素以外的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物親和力很低，造成對β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥。MRSA還可通過改變抗菌藥物作用靶位，產(chǎn)生修飾酶，降低膜通透性產(chǎn)生大量PABA等不同機制，對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹喏酮類、磺胺類、四環(huán)素類、利福平等抗菌藥物均產(chǎn)生不同程度的耐藥。尿路感染中MRSA的比例呈現(xiàn)增加趨勢，日本的學(xué)者報道泌尿科住院患者尿路感染尿標(biāo)本金黃色葡萄球菌分離率在1983-1987年為1.9%、1988-1992年為4.6%、1993-1997年為5.3%，而從1998-2002年升至6.6%，其中MRSA分離率高達82.2%。在美國也有相似的報道。國內(nèi)的多中心研究報道尿路感染病原菌金黃色葡萄球菌分離率為4.2%，其中MRSA比例為50%。MRSA感染的高危人群為創(chuàng)傷比較大的手術(shù)患者、大面積燒傷患者、免疫缺陷者、長期住院及老年患者，MRSA極易在這些患者中引起感染的流行和暴發(fā)。MRSA傳播主要通過醫(yī)護人員的手，在醫(yī)師和患者之間、醫(yī)護人員之間和患者間播散，另外敷料、衣物等物品可攜帶MRSA，加速MRSA在院內(nèi)的流行而且患者一旦攜帶或感染MRSA，該菌可在患者身上存在達數(shù)月之久。MRSA尿路感染的臨床治療存在一定困難，呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇、萬古霉素、達托霉素、利奈唑胺對MRSA具有很強抗菌活性，耐藥率低，其中，呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇血藥濃度低，尿中藥物濃度高，適用于治療MRSA下尿路感染，萬古霍素、達托霉素和利奈唑胺血藥濃度和尿中均能達到較高藥物濃度，可用于治療上尿路MRSA感染。醫(yī)院應(yīng)加強對新入院及MRSA易感者的檢查、加強消毒制度及醫(yī)護人員手衛(wèi)生以防院內(nèi)交叉感染。3.腸球菌糞腸球菌和屎腸球菌屬于需氧革蘭陽性球菌，是腸道和生殖道的正常菌群，近年來，逐漸成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一，尿路感染也不例外，尤其在國內(nèi)，糞腸球菌和屎腸球菌均為引起尿路感染的重要病原菌，國內(nèi)多年的細菌流行和耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示腸球菌感染處于男性和女性尿路感染的第2位和第3位。由于該菌細胞壁堅厚，許多抗菌藥物難以進入細菌體內(nèi)表現(xiàn)為耐藥，尤以屎腸球菌為明顯。腸球菌產(chǎn)生一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)導(dǎo)致其與青霉素結(jié)合力降低，因此，對青霉素具有固有的低度耐藥性，對頭孢菌素也是天然耐藥。腸球菌對氨基糖苷類的耐藥性則分為細胞壁屏障導(dǎo)致的中度耐藥和質(zhì)粒介導(dǎo)的氨基糖苷醇化酶AAC(6’)-APH(2’)高水平耐藥，高水平耐藥也稱為高水平氨基糖苷耐藥腸球菌(HLARE)。萬古霉素耐藥的腸球菌(VRE)國內(nèi)有逐漸增多趨勢，尤其是vanA基因型萬古霉素耐藥屎腸球菌。實驗室常用紙片法和耐藥鑒定試驗進行HLARE和VRE檢測，其臨床意義為：非HLARE腸球菌采用氨基糖苷類抗菌藥物和抑制細胞壁合成的β-內(nèi)酰胺類或糖肽類抗菌藥物如青霉素、氨芐西林和萬古霉素具有協(xié)同抗菌作用，而HLARE此方法無效；而VRE目前有效治療藥物很少，敏感率高的抗菌藥物包括達托霉素、磷霉素和利奈唑胺。從國內(nèi)的細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)看，氨芐西林對糞腸球菌仍保持較好抗菌活性，而糞腸球菌對左氧氟沙星的敏感率也超過69%，因此，氨芐西林和左氧氟沙星均可用于糞腸球菌尿路感染治療。屎腸球菌對氨芐西林的耐藥率已超過80%，而且屎腸球菌對左氧氟沙星的敏感率不足10%，所以這兩類藥物均不適合用于屎腸球菌尿路感染治療。米諾環(huán)素對屎腸球菌體外具有較好抗菌活性(耐藥率為33%)，且尿中具有很高的藥物濃度，可用于腸球菌下尿路感染治療。從藥敏數(shù)據(jù)上看萬古霉素和替考拉寧仍是糞腸球菌和屎腸球菌最敏感的藥物，但需要警惕的是近年我國VRE逐漸增多，所以必須加強尿分離腸球菌對糖肽類藥物耐藥性的監(jiān)測。2022年08月27日
2200
0
1
-
2022年08月24日110
0
0
-
鐘山副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 標(biāo)題：尿路感染治療正遭遇挑戰(zhàn)導(dǎo)語：耐藥問題越來越多了?燕小六（原創(chuàng)）???2年了。周女士吃了成箱的抗生素，尿路感染仍反反復(fù)復(fù)。?一旦發(fā)作，上廁所就是受刑。淌下的每一滴尿都像刀子，入肉三分的疼痛讓小腿肚跟著打顫。?尿意無窮盡。剛上完廁所，沒幾分鐘又想去。可真坐上馬桶，怎么用力都擠不出來。憋很久也就淅淅瀝瀝幾滴。?尿路感染在全球都是多發(fā)的感染性疾病。在中國，其發(fā)生率僅次于呼吸道感染，位列感染性疾病第二位。它在女性中更多見，年發(fā)病率近10%。?恰恰是這么一個臨床高發(fā)病，在全球都面臨一個難題：用于治療尿路感染的多種抗生素耐藥性流行率，顯著上升?！霸瓤诜幘湍苤斡?，如今要輸液甚至住院。而且，可能反復(fù)發(fā)作。”美國“凱撒健康新聞”指出。?“似乎任何藥物對我都不起作用。此時此刻，我就在擔(dān)心復(fù)發(fā)、要再吃抗生素。想到這個，就后背發(fā)涼?！敝芘空f。?“抗生素大量應(yīng)用，導(dǎo)致我國尿路感染病原體的分布、耐藥性等發(fā)生改變。很多中老年女性頻繁發(fā)作，部分原因就在于耐藥。”復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師鐘山告訴“醫(yī)學(xué)界”。?小標(biāo)題：耐藥的尿路感染，多了?周女士清晰記得，自己第一次犯病時，醫(yī)生結(jié)合癥狀等，判斷是單純性尿路感染，開了一盒頭孢和一些中成藥。?單純性尿路感染是區(qū)別于復(fù)雜性尿路感染而言的。后者特指尿路感染合并一些增加病情復(fù)雜風(fēng)險的因素，如合并糖尿病、免疫功能低下等全身性問題，或合并泌尿系統(tǒng)解剖性、功能性問題等。?在周女士看來，“單純”意味著“問題不大，好治”。?如她所愿，用藥僅1天，尿頻、尿痛、尿不盡等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。她按醫(yī)囑，用完所有藥。照醫(yī)生說的，沒什么癥狀就是好了，不用復(fù)查。?兩個月后，沒有任何誘因或征兆，周女士復(fù)發(fā)了。她又去看醫(yī)生，換了一種抗生素。癥狀再度消失。1個月后又復(fù)發(fā)。?當(dāng)那種疼痛、尿頻、尿不盡的感覺再次出現(xiàn)時，一瞬間，負面情緒洶涌襲來。?“按療程用藥、多喝水、保持鍛煉、提高抵抗力、少吃辛辣、夫妻生活后要清潔……我都做到了，為什么不好？”周女士不解。?經(jīng)朋友介紹，周女士換了一家醫(yī)院問診。醫(yī)生稱，長期、反復(fù)用抗生素，周女士可能耐藥了。?世界衛(wèi)生組織（WHO）2020年數(shù)據(jù)顯示，在全球觀察到治療尿路感染的常用抗生素的高耐藥率。環(huán)丙沙星（喹諾酮類藥物）是治療尿路感染的主要抗生素之一。針對大腸桿菌感染，該藥的耐藥率為8.4%-92.9%。?大腸桿菌是導(dǎo)致尿路感染的最常見的病原體。我國資料顯示，喹諾酮類藥物耐藥大腸桿菌的比例一直在增加。?此外，《上海周浦地區(qū)2016年至2020年尿路感染者病原體分布情況及耐藥性檢測》等研究表明，我國多地分離病原體，均表現(xiàn)出對臨床常用抗生素有不同程度耐藥性。除喹諾酮類藥物外，還包括青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類等。?上海同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院藥學(xué)部主任藥師翟曉波告訴“醫(yī)學(xué)界”，尿路感染多重耐藥菌甚至泛耐藥菌發(fā)生率有上升趨勢。這提高了治療的難度。?“耐藥意味著治療費用更昂貴，過程更復(fù)雜，治療周期延長，更易復(fù)發(fā)?！痹鲗?dǎo)美國抗生素耐藥大型薈萃研究的喬治華盛頓大學(xué)團隊表示，其研究旨在提醒臨床，治療尿路感染，喹諾酮類和磺胺類藥物可能不再靈驗，必須考慮耐藥問題。?小標(biāo)題：金標(biāo)準為何“不好使”?“3年前，我們治療尿路感染用左氧氟沙星（喹諾酮類藥物），效果很好。這兩年再用，很多病人都顯示耐藥，說明這藥應(yīng)用太多太濫了?！辩娚礁嬖V“醫(yī)學(xué)界”。?這其中有患者“自療但藥不對癥”等問題。比如，不舒服了就去藥房買藥自療?；蚵犎私榻B某藥好，買來就吃。?歐洲泌尿協(xié)會《泌尿外科感染指南（2020年版）》指出，尿路感染應(yīng)推遲治療，直至尿細菌培養(yǎng)等查出病原體。同時，應(yīng)在開始治療前進行尿道拭子培養(yǎng)，以確定抗生素敏感性。?“臨床治療尿路感染，非常注重做尿培養(yǎng)和藥敏。這樣才能確認病原體，針對性使用抗生素。”鐘山介紹。?但要達成這個診療“金標(biāo)準”并不容易?！坝袝r候，患者等不及結(jié)果?！钡詴圆ǜ嬖V“醫(yī)學(xué)界”。?以尿培養(yǎng)為例，要求在采樣前5天內(nèi)沒用過抗生素。采樣后，約需24小時才能培養(yǎng)出細菌。?藥敏試驗耗時更長。“最快3天，一般六七天?！钡詴圆ㄌ寡裕谶@一前提下，醫(yī)生大多會經(jīng)驗性用藥。?鐘山介紹，經(jīng)驗性用藥基于一定的臨床研究、數(shù)據(jù)、診療經(jīng)驗，大部分都很成功。醫(yī)生會根據(jù)患者感染部位、發(fā)病情況、發(fā)病場所（醫(yī)院感染還是社區(qū)感染）、既往用藥史及治療反應(yīng)等，推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，進行處方。?獲知尿培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果后，或前期治療效果不好、病情復(fù)雜時，可以進行調(diào)整。?日本也有類似情況。根據(jù)其診療共識，如無法立即獲得結(jié)果，通常會開始經(jīng)驗性治療，直到獲得結(jié)果為止。?有時，“經(jīng)驗性用藥”會夾雜醫(yī)患的個人喜好。日本研究顯示，并非所有醫(yī)生都認同，喹諾酮類藥物是治療復(fù)雜性尿路感染的一線藥物，有些人更愛用頭孢。?患者偏好則集中在“更愛高階、昂貴的新藥”。?“碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣、抗菌活性最強的新型抗生素，臨床稱它為王牌抗生素。很多人都在打聽這個藥，甚至到我們醫(yī)院看病、點名要用?！辩娚椒Q，對高階藥物的“迷戀”，國內(nèi)外都存在。?作為中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)會感染與炎癥學(xué)組委員，他表示，學(xué)界一直在強調(diào)、提倡，不能隨意上升抗生素層級，避免日趨無效，導(dǎo)致更難治療的感染和死亡。?2021年，鐘山和同事接到一例外地轉(zhuǎn)診患者。因尿路感染合并輸尿管、腎臟結(jié)石等，該名患者做過取石手術(shù)。術(shù)后放置了輸尿管支架管。?按照常規(guī)，支架管放置2-4周要拔除。但該名患者遇到一個問題：一拔管就高燒。試了3次，都沒成功。入院后，鐘山為其安排了膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有大量白色斑點。經(jīng)培養(yǎng)證實是白色念珠菌，一種真菌感染。?“我們后來分析病史，發(fā)現(xiàn)患者曾反復(fù)、大劑量、用過多種抗生素，其中不乏高階的。這把正常的菌群都淹沒了，但獨獨殺不死真菌?！辩娚浇忉?。?2019年10月，上海市公共衛(wèi)生臨床中心接診一位反復(fù)尿路感染患者。最后證實，“病因”是感染克雷伯菌（肺克菌）。這是世界公認的耐藥性最強、危害最大、分布最廣的“超級細菌”，無敏感抗生素可用。?小標(biāo)題：新型抗生素在哪里？?“人們正在死于常見的、以前可以治療的感染?！薄读~刀》今年初發(fā)文指出，2019年全球有120余萬人直接死于抗生素耐藥性的細菌感染。另有多達500萬人的死亡，與抗生素耐藥有關(guān)。?相關(guān)疾病包括但不局限于尿路感染、下呼吸道感染等。?該文建議，作為預(yù)防性措施，應(yīng)緊急投資研發(fā)新型抗生素，以及更明智地使用現(xiàn)有藥物。?翟曉波非常認可這一建議，但坦言目前新型抗生素研發(fā)不多。?“新型藥物的臨床管道已經(jīng)干涸?！盬HO于2020年發(fā)文指出。?根據(jù)“美國凱撒新聞”報道，該國大型制藥公司多已放棄抗生素研發(fā)。過往曾成功推出抗生素的12家制藥企業(yè)中，有7家在過去10年因抗生素業(yè)務(wù)不佳而破產(chǎn)或退場。?“抗生素研發(fā)是一項很可能賠本的投資?！薄懊绹鴦P撒新聞”分析，一方面，耐藥性是長期存在的嚴峻威脅，但當(dāng)下90%-95%的病原體沒有耐藥。從病情看，大多數(shù)人不需要新藥。?NIH于2020年發(fā)布調(diào)查稱，約13.9萬例革蘭氏陰性感染病例中，只有1,352例屬于難治的耐藥型，約占1%。?另一方面，在全球振臂高呼、合理使用抗生素的大背景下，相關(guān)藥物研發(fā)壁壘高、難度大、回報低。投資者對之缺乏興趣。?“抗生素是文明的重要組成部分?！泵绹ㄊ款D大學(xué)法學(xué)教授凱文·奧特森（KevinOutterson）指出，必須持續(xù)更新，否則我們將滑回“前抗生素時代”。?小標(biāo)題：病情反復(fù)下，醫(yī)患關(guān)系緊繃?周女士告訴“醫(yī)學(xué)界”，自己曾給很多人推薦過最初問診的那名醫(yī)生。多次復(fù)發(fā)后，她連那家醫(yī)院都不想去。?如今，她已換過四五家醫(yī)院。有時，一家醫(yī)院看過兩名以上醫(yī)生。?她似乎找不到值得信任的那個了。?“我的很多患者跨過大半個上海，來華山找我。就是對此前的醫(yī)生、醫(yī)院和治療措施缺乏信任。”鐘山說。?他看過一些患者的診療記錄，發(fā)現(xiàn)上一個醫(yī)生診療沒錯、要求做的檢查也都對。但，患者拒絕了?！八J為這是醫(yī)院想賺錢。因病久治不愈而產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾蠻多的。”鐘山說。?近年，中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)會感染與炎癥學(xué)組一直在組織全國宣講。內(nèi)容包括提醒臨床醫(yī)生正確使用抗生素。講解最新知識，如正確認識老年人的無癥狀菌尿、無需抗生素治療等。?強調(diào)快速尿培養(yǎng)、藥敏試驗，也是重點之一?！安痪们?，學(xué)組做過一項調(diào)查，旨在了解我們有沒有卡脖子的技術(shù)或藥物。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，最主要的問題仍是快篩和檢測。這個問題解決了，對癥用藥的問題也就解決了?！辩娚秸f。?資料來源：1.AsBigPharmaLosesInterestinNewAntibiotics,InfectionsAreOnlyGrowingStronger.STAT2.抗微生物藥物耐藥性.世界衛(wèi)生組織3.上海周浦地區(qū)2016年至2020年尿路感染者病原體分布情況及耐藥性檢測.診斷學(xué)理論與實踐.2021,Vol.20,Issue(01):93-97.doi:10.16150/j.1671-2870.2021.01.0154.復(fù)發(fā)性尿路感染患者致病菌的檢測結(jié)果及其耐藥性分析.抗感染藥學(xué).2019年08期5.中國女性尿路感染診療專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(36):2827-2832.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.36.0106.尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015年版）.中華泌尿外科雜志.2015年４月第３6卷第４期2022年08月11日536
0
0
-
2022年07月21日9
0
0
-
2022年05月19日551
0
0
-
2022年05月19日4
0
2
-
李巖副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系感染是泌尿外科的常見病和多發(fā)病，有研究顯示全球每年1.5億人罹患尿路感染，光美國每年就有超過800萬人就診（多為膀胱炎），超過10萬人住院（多為腎盂腎炎），女性發(fā)病率明顯高于男性，每個女性一生中平均會患有癥狀性泌尿系感染1～3次，男性則在50歲以后由于前列腺增生高發(fā)此病。而神經(jīng)源性膀胱患者的尿路感染率更是不容小覷，基本上所有的神經(jīng)源性膀胱患者都有尿路感染問題。泌尿系感染可分為上尿路感染和下尿路感染，前者為腎盂腎炎，后者主要為膀胱炎。腎盂腎炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。根據(jù)有無基礎(chǔ)疾病，還可分為復(fù)雜性和非復(fù)雜性尿路感染，還有一種無癥狀性菌尿。常見尿路感染分類，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查診斷標(biāo)準泌尿系感染病原菌絕大多數(shù)為大腸埃希菌治療宜選用毒性低、口服方便、價格低廉的藥物3日療法：選用阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、口服頭孢菌素、氟喹諾酮類、多西環(huán)素等。7日療法：呋喃妥因。單劑療法：磷霉素氨丁三醇3g。對于一些復(fù)雜性的尿路感染，首要治療在于盡可能去除復(fù)雜因素，需根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物?？诜^孢菌素類、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氟喹諾酮類，SMZco適用于敏感菌所致感染，療程一般10－14天。孕婦：青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素對于反復(fù)發(fā)作性尿路感染應(yīng)做到長期預(yù)防：非育齡婦女尿路感染半年發(fā)作≥2次或每年發(fā)作≥3次、5歲以下兒童3－4度返流，療程至少半年，絕經(jīng)后婦女陰道局部應(yīng)用雌激素軟膏，可降低尿路感染的發(fā)生率。以下是各種常見尿路感染菌群和藥物治療除了以上用藥，間歇導(dǎo)尿被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法，間歇導(dǎo)尿可使膀胱間歇性擴張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能，還有助于減少神經(jīng)源性膀胱患者的尿路感染幾率，再次必須強烈推薦一下！間歇導(dǎo)尿注意事項（1）切忌待患者尿急時才排放尿液。（2）如在導(dǎo)尿過程中遇到障礙，應(yīng)先暫停5～10s并把導(dǎo)尿管拔出3cm，然后再緩慢插入。（3）在拔出導(dǎo)尿管時若遇到阻力，可能是尿道痙攣所致，應(yīng)等待5～10min再拔管。（4）陰道填塞會影響導(dǎo)尿管的插入，因此，女性在導(dǎo)尿前應(yīng)將陰道填塞物除去。（5）插尿管時宜動作輕柔，特別是男性患者，注意當(dāng)尿管通過尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合前下方、下方的彎曲部和尿道內(nèi)口時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌用力過快過猛致尿道黏膜損傷。（6）如遇下列情況應(yīng)及時報告處理：出現(xiàn)血尿；尿管插入或拔出失??；插入導(dǎo)尿管時出現(xiàn)痛苦加重并難以忍受；泌尿道感染、尿痛；尿液混濁、有沉淀物、有異味；下腹或背部疼痛，有燒灼感等。（7）每次導(dǎo)尿情況需記錄在專用的排尿日記上，（8）膀胱容量足夠、膀胱內(nèi)低壓力及尿道有足夠的阻力是間歇導(dǎo)尿的前提。膀胱內(nèi)壓應(yīng)低于40cmH2O。無論是無菌性間歇導(dǎo)尿還是清潔間歇導(dǎo)尿，在進行導(dǎo)尿前1～2d，教會患者按計劃飲水，24h內(nèi)均衡地攝入水分，每日飲水量控制在1500～2000ml。間歇導(dǎo)尿間隔時間取決于殘余尿量，一般為4～6h。?根據(jù)簡易膀胱容量及壓力測定評估，每次導(dǎo)尿量以不超過患者的最大安全容量為宜，一般每日導(dǎo)尿次數(shù)不超過6次；隨著殘余尿量的減少可逐步延長導(dǎo)尿間隔時間。?當(dāng)每次殘余尿量＜100ml時，可停止間歇導(dǎo)尿。?神經(jīng)源性膀胱患者人群龐大，此病引起的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的首要原因，其中最重要的就是腎功能衰竭和尿路感染。齊魯醫(yī)院泌尿外科史本康教授團隊一直專注于神經(jīng)源性膀胱的臨床與基礎(chǔ)研究，通過大量臨床研究，探索出以骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)為主的復(fù)雜性排尿功能障礙的綜合治療策略，并對該技術(shù)進行了標(biāo)準化，診治水平達到國內(nèi)領(lǐng)先水平，目前已成功治療該類患者100余例，在國內(nèi)具有重要影響力！神經(jīng)源性膀胱專病門診門診時間：（每周二下午），現(xiàn)已開診。門診地點：齊魯醫(yī)院醫(yī)院華美樓二樓泌尿外科?2-4診室2022年05月12日773
0
6
-
2022年05月04日1840
0
5
-
伍科主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 健康人膀胱中的尿是無菌的——沒有細菌或其他感染微生物存在。尿道負責(zé)將膀胱內(nèi)的尿液輸送到體外，其中沒有細菌或細菌含量極低不至于引起感染。但是，尿路的任何部位都可受到感染。尿路任何部位的感染都稱為尿路感染(UTI)。根據(jù)在尿路中的發(fā)病部位，尿路感染一般可分為上尿路感染或下尿路感染：下尿路感染：膀胱的感染（膀胱炎）、尿道感染（尿道炎）和前列腺感染（前列腺炎）上尿路感染：腎臟的感染（腎盂腎炎）在成對的器官（如腎臟），感染可累及單側(cè)或雙側(cè)器官。兒童和成人均可發(fā)生尿路感染。引起感染的病原微生物通常經(jīng)兩個途徑侵入尿路。最常見的途徑為經(jīng)下尿路末端——男性尿道在陰莖的開口或女性尿道在外陰的開口。感染延尿道向上擴散至膀胱，有時會累及一側(cè)或雙側(cè)腎臟。另一可能的途徑是經(jīng)血液直接感染腎臟。尿路感染(UTI)絕大多數(shù)由細菌引起，但一些病毒、真菌和寄生蟲也可引起尿路感染。85%以上的尿路感染由來自腸道或陰道的細菌引起。然而，一般情況下，進入尿路的細菌在膀胱排空時被尿液沖刷出體外。小便時疼痛或灼痛下腹部疼痛尿頻和尿急一次只能小便少量尿液腰背疼痛尿液渾濁、血尿、異味難聞的男性患者可能有陰囊疼痛、射精疼痛，血精發(fā)燒、發(fā)冷或惡心，則可能是較為嚴重的感染，例如腎盂腎炎用于診斷尿路感染的檢查和醫(yī)療操作包括：尿液分析。尿液樣本實驗室分析，以檢查是否存在白細胞、紅細胞或細菌。尿路細菌培養(yǎng)。在實驗室分析尿液后，有時會進行尿培養(yǎng)。這個檢查可以告訴醫(yī)生是什么細菌導(dǎo)致了感染，以及哪種藥物最有效。建立尿路影像。如果經(jīng)常感染，這可能是尿路異常引起，超聲波、CT掃描或磁共振成像(MRI)檢查用來分析具體原因。使用內(nèi)窺鏡查看膀胱內(nèi)部的情況。如果反復(fù)發(fā)作，做膀胱鏡檢查尿道和膀胱內(nèi)部的情況。抗生素通常是尿路感染的一線治療方案。具體開哪些藥物以及服用多長時間則取決于健康狀況、尿培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感性實驗。單純性感染單純性尿路感染的常見推薦藥物包括：甲氧芐啶/磺胺甲惡唑（Bactrim、Septra等）磷霉素（Monurol）呋喃妥因（Macrodantin、Macrobid）頭孢氨芐（Keflex）頭孢曲松嚴重感染對于嚴重的尿路感染，您可能需要住院接受抗生素靜脈注射治療。祝您健康！2022年04月15日985
0
3
-
陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染怎么辦？這可能是因為細菌產(chǎn)生了耐藥性！ 泌尿系統(tǒng)感染的病原菌以桿菌為主,但球菌所致的尿感應(yīng)引起重視。細菌對多種藥物有一定耐藥性,不同臨床科室泌尿系統(tǒng)感染的優(yōu)勢致病菌有所不同。另外，也需要檢查，是不是和糖尿病有關(guān)！糖尿病患者的機體防疫功能減弱,高血糖、高尿糖環(huán)境有利于細菌生長繁殖,血管神經(jīng)病變等因素是導(dǎo)致發(fā)生感染的原因。糖尿病并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染具有起病隱匿、易反復(fù)、高血糖的程度與感染呈正相關(guān),并發(fā)感染后難以控制等特點！所以一定要及時的篩查！2022年01月19日823
0
1
尿路感染相關(guān)科普號
蘇寧醫(yī)生的科普號
蘇寧 副主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院
腎內(nèi)科
260粉絲2.4萬閱讀
解沛濤醫(yī)生的科普號
解沛濤 主管藥師
鄂爾多斯市中心醫(yī)院
藥劑科
5粉絲1.2萬閱讀
謝敏凱醫(yī)生的科普號
謝敏凱 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院
泌尿外科
2576粉絲7.9萬閱讀