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2022年08月27日
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葉海云副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 尿路感染指泌尿系統的感染（UTI，urinary tract infection）。下尿路感染有膀胱炎和尿道炎，主要癥狀有尿頻、尿急、尿痛和尿不盡感。上尿路感染有腎盂腎炎，主要癥狀有發(fā)熱和腎區(qū)痛，可伴有下尿路癥狀。少數情況下可有血尿，老年和兒童癥狀可不典型。 非復雜尿路感染，抗生素（呋喃妥因，三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑）短期治療。但近年來，耐藥細菌感染的情況增加。 復雜性尿路感染，長程抗生素治療，靜脈給藥。 非那吡啶Phenazopyridine有助于緩解癥狀。對于菌尿或尿白細胞異常者，如無癥狀，可不用抗生素，但孕婦除外。反復尿路感染者，可在有癥狀時予短期抗生素治療，或長期抗生素預防。 每年約有150 000000例尿路感染，女性多于男性，在女性，尿路感染是最常見的感染。1年內，女性有10%的機會出現尿路感染，在其一生中，一半女性會有尿路感染。尿路感染高發(fā)于16-35歲人群，易復發(fā)。公元前1550年的埃伯斯草莎紙文獻首次描述了尿路感染。 癥狀與體征 下尿路感染多指膀胱感染，最常見癥狀是尿燒灼感，尿頻和尿急，女性陰道多無分泌物或陰道疼痛。癥狀可輕可重，一般持續(xù)6天左右。有時可有恥骨上區(qū)或后背部疼痛。上尿路感染者可出現腰背疼痛、發(fā)熱、惡心或嘔吐，可伴有典型的下尿路感染癥狀。少數情況下，可出現血尿或膿性尿。 兒童 年幼兒童尿路感染時可能只表現為發(fā)熱，因缺少尿路癥狀，2歲以下女童和1歲以下未環(huán)切男童如有發(fā)熱，建議查尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。嬰兒尿路感染可表現為厭食、嘔吐、嗜睡或黃疸。較大兒童可表現為尿失禁。1-3月的嬰兒尿路感染時，1/400的機率可出現細菌性腦膜炎。 老年人 老年人尿路感染時的癥狀少，或癥狀不典型，如尿失禁，精神差或乏力。有些人在出現膿毒血癥或血行感染時才發(fā)現尿路感染。許多老年人在平時即有尿失禁或精神障礙，這給診斷造成更大的困難。因此對精神狀態(tài)惡化的老年人如全身感染，雖無尿路癥狀，仍應行尿檢查或尿培養(yǎng)。全身癥狀包括發(fā)熱或體溫升高1.1 °C，寒戰(zhàn)，血白細胞升高。 病因 腸源性尿路致病埃希氏大腸桿菌Uropathogenic E. coli 占社區(qū)獲得性尿路感染的80–85%。葡萄球菌占5–10%。少數由病毒和真菌所致。醫(yī)原性尿路感染（多數是尿管相關性感染）中：埃希氏大腸桿菌27%，克雷伯桿菌11%，假單胞菌11%，白色念球菌9%，腸球菌7%。金黃色葡萄球菌性尿路感染多繼發(fā)于血源性感染。沙眼衣原體和生殖器支原體可感染尿道，但不見于膀胱，此類感染一般定義為尿道炎，而不包括于尿路感染。 性交 尿路致病性埃希氏大腸桿菌Uropathogenic Escherichia coli (UPEC) 可附著于膀胱上皮細胞。年輕性活躍女性，性活動占膀胱感染原因的75–90%，性生活頻率與感染風險相關。結婚早期頻發(fā)尿路感染稱為“蜜月期膀胱炎”。絕經后女性，性生活對尿路感染影響不大。殺精劑和子宮帽的使用增加尿路感染風險。避孕套和避孕藥不增加非復雜性尿路感染風險。 性別 女性尿道短，離肛門近，尿路感染多發(fā)。絕經后女性，雌激素水平下降，陰道菌群改變，陰道粘膜萎縮，尿路感染機率增加。 慢性前列腺炎包括慢性盆腔疼痛綜合征和慢性細菌性前列腺炎可能伴發(fā)男性復發(fā)性尿路感染。男性年齡增大，尿路感染風險增加，但老年男性單純菌尿并不影響尿路感染風險。 導尿管留置 導尿管留置增加尿路感染風險，每天菌尿風險增加3-6%。預防性抗生素對減少有癥狀感染無效?？s短尿管留置時間，無菌操作，保持尿管通暢，封閉引流等可降低感染風險。 其他 膀胱感染有家族傾向，故可能與基因有關。其他風險因素包括：糖尿病、包皮過長、前列腺增生。兒童尿路感染與膀胱輸尿管返流和便秘有關。脊髓損傷者增加尿路感染風險，此與尿管應用和排尿障礙有關。 發(fā)病機制 細菌多通過尿道進入膀胱，有時也經血行或淋巴進入。多數細菌源于腸道，女性感染與其解剖特點有關。埃希氏大腸桿菌進入膀胱后附著于膀胱壁形成生物膜，避開機體的免疫反應。埃希氏大腸桿菌是最常見致病細菌，其次為克雷伯菌和變形桿菌，克雷伯菌和變形桿菌常與結石形成有關。近年來，革蘭氏陽性菌，如腸球菌和葡萄球菌感染在增多。喹諾酮耐藥尿路致病菌在全世界范圍有報告，這與喹諾酮類藥物的濫用和誤用有關。 診斷 典型病人可通過癥狀即可診斷，而不必行實驗室檢查。復雜或可疑病人，其診斷需行尿液分析，是否出現尿硝酸鹽、白細胞數或白細胞酯酶增加。尿液鏡檢可了解紅細胞、白細胞或細菌情況。尿細菌培養(yǎng)，如致病菌菌落在103/ml以上，可判定為陽性。同時可行藥敏試驗，以確定敏感抗生素，用于治療時抗生素的選擇。尿培養(yǎng)陰性女性，有時抗生素治療仍有效。對于老年病人，癥狀不典型，無可靠檢測方法，尿路感染診斷困難。 尿液pH值 正常尿pH略偏酸，多在6.0 -7.5，正常范圍是4.5- 8.0。尿pH值8.5 -9.0，常提示尿素裂解微生物感染，如變形桿菌、克雷伯菌或解脲支原體。無癥狀病人如有高pH尿可考慮尿路感染。感染性結石如腎鳥糞石結石可出現堿性尿。 分類 下尿路感染指膀胱感染，上尿路感染指腎盂腎炎。如尿中細菌多但無癥狀，稱為無癥狀菌尿。上尿路感染、伴糖尿病、妊娠、男性或多種細菌感染，免疫缺陷者感染，這些感染考慮為復雜性尿路感染。健康未絕經女性感染屬非復雜性尿路感染。兒童尿路感染如有發(fā)熱，一般是上尿路感染。 兒童 尿細菌培養(yǎng)對兒童尿路感染診斷意義重大，尿液收集方式不同，陽性標準不同，中段尿標本，105CFU/ml，導尿所獲標本，104CFU/ml，恥骨上穿刺尿標本，102CFU/ml。因污染機率大，世界衛(wèi)生組織不建議留取尿袋尿作培養(yǎng)，導尿只用于不能排尿留取尿液兒童。美國兒科學會建議2歲以下有尿路感染史兒童應行腎超聲和排尿期膀胱尿道造影檢查，但美國國立衛(wèi)生研究院和Care Excellence僅建議6個月以內嬰兒進行這些檢查。 鑒別診斷 宮頸炎或陰道炎女性和有尿路感染癥狀的年輕男性，應考慮沙眼衣原體或奈瑟氏淋球菌感染的可能。這些感染被認為是尿道炎，而非尿路感染。陰道炎也可能由酵母菌感染所致，間質性膀胱炎（慢性膀胱疼痛）可反復出現尿路感染癥狀，但尿培養(yǎng)陰性，抗生素治療無效。在男性，尿路感染應與前列腺炎鑒別。出血性膀胱炎的原因有：感染，放療，腫瘤，藥物或中毒?；熕幁h(huán)磷酰胺致出血性膀胱炎的機率是2-40%。嗜酸細胞性膀胱炎少見，膀胱壁出現嗜酸細胞，癥狀與體征與膀胱感染類似，但發(fā)病原因可能與食物過敏、感染或藥物等有關。 預防 多次方法可減少尿路感染的發(fā)?。盒陨詈笈拍颍x用合適內褲，良好的尿后或便后個人衛(wèi)生習慣，定期沐浴或淋浴?，F無證據顯示憋尿，衛(wèi)生栓和陰道灌洗與尿路感染有關。用殺精劑或子宮帽避孕者如反復發(fā)生尿路感染，建議改變避孕方法。前列腺增生老年男性采用蹲位排尿有利于膀胱尿排空，可減少尿路感染機率。便后擦肛門方向應由前向后，減少細菌進入尿道機會。盡可能減少尿管留置或留置時間，科學管理留置尿管，可減少尿管相關性尿路感染。導尿操作注意無菌原則，保持尿管尿袋封閉性?，F無證據顯示銀包被尿管有降低尿路感染作用。 藥物 對于反復發(fā)生的尿路感染，每次予短期抗生素治療，可達最少的抗生素使用量。較長時間抗生素當然也有效。常用抗生素有：呋喃妥因，三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑。在膀胱酸性環(huán)境下，亞甲四胺可產生游離甲醛，可抑制細菌對抗生素耐藥。為避免抗生素耐藥的產生，有人反對過長時間使用抗生素。 與性生活有關的尿路感染者，性交后口服抗生素有一定效果。絕經后女性局部使用雌激素可減少尿路感染復發(fā)。與低劑量抗生素比較，陰道雌激素栓劑效果較差。短時尿管留置予抗生素可減少膀胱感染風險。2018年以來，有關尿路感染的疫苗正在研究中。 兒童 對兒童，預防性抗生素是否可減少尿路感染沒有充足證據。如沒有腎臟發(fā)育異常而反復發(fā)生尿路感染的情況少見，但進一步可致腎臟問題，在成人，約0.33%的慢性腎疾病由這種反復尿路感染所致。2011年以來，沒有研究顯示規(guī)包皮環(huán)切可預防尿路感染。 替代醫(yī)學 有研究顯示蔓越莓汁或膠囊可減少尿路感染的復發(fā)，一項考科藍回顧研究顯示這種作用很小。2016年的一項隨機對照研究也得出類似結論。蔓越莓汁可使30%的人出現胃腸道不適，所以長期堅持也是一個問題?，F在蔓越莓汁已不再被推薦用于尿路感染預防。截止2015年，乳生菌對預防尿路感染是否有益有待進一步證實，這些有益細菌對尿路健康的作用機制尚不清楚。 治療 抗生素是治療的主要手段。非那吡啶在發(fā)病開始數天可用于緩解排尿燒灼和尿急癥狀，但此藥可致高鐵血紅蛋白血癥，故不常規(guī)推薦。撲熱息痛可用于緩解發(fā)熱。蔓越莓對尿路感染治療沒有用處。磷霉素可用于治療尿路感染和復雜性尿路感染（如腎盂腎炎）。標準方案是：口服磷霉素3g，48-72小時一次，共3次。靜脈滴注磷霉素，6g，每8小時1次，共7-14天。 無癥狀菌尿 無癥狀菌尿無需抗生素治療，包括老年人，脊髓損傷者和留置尿管者。孕婦例外，建議使用抗生素7天，如不予治療，約30%以上的母親可能發(fā)展成腎盂腎炎，增加低體重胎兒和早產機率。有人建議糖尿病人或伴出血的尿路操作者，需抗生素治療無癥狀菌尿。 非復雜性尿路感染 非復雜性尿路染可僅依癥狀予以診斷和治療。口服抗生素，如呋喃妥因，三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑，或磷霉素，屬一線治療藥物。頭孢類藥、阿莫西林克拉維酸合劑、或氟喹諾酮類藥物也可用于尿路感染治療。但耐氟喹諾酮菌的出現增加了尿路感染的發(fā)病率。美國FDA建議不要將氟喹諾酮作為尿路感染的一線用藥，氟喹諾酮的副作用較多，如肌腱炎，肌腱斷裂，惡心重癥肌無力。抗生素使用時間盡可能縮短，三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑或氟喹諾酮三天即可，而呋喃妥因需5-7天。磷霉素可單劑治療，但效果較差。氟喹諾酮不要用于一線治療，美國感染疾病學會The Infectious Diseases Society of America擔心過度使用會致耐藥菌的增多。阿莫西林克拉維酸合劑的療效相對較差。需注意的是，盡管如此謹慎，所有上述藥物仍在產生其耐藥菌。在有些國家，三甲氧芐胺嘧啶似與三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑等效。兒童的單純性尿路感染用3天抗生素即可。女性多次發(fā)生尿路感染，90%以上是新發(fā)的單純性尿路感染，她們可在出現癥狀時，自行治療，自行治療失敗后再尋求醫(yī)生診治。 復雜性尿路感染 復雜性尿路感染治療較難，需進一步的評估，治療和隨訪。此時，病人需了解或明確潛在的并發(fā)病因。復雜性尿路感染和復發(fā)性尿路感染在未來面對的仍是細菌耐藥問題。 腎盂腎炎 腎盂腎炎需加強抗生素的治療，更長療程的口服抗生素或靜脈用抗生素。對于耐藥率低于10%的地區(qū)，可口服環(huán)丙沙星7天。耐藥率高于10%的地區(qū)，單劑頭孢曲松靜脈滴注。三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑或阿莫西林克拉維酸合劑口服14天也是一種方案。癥狀嚴重者，需住院持續(xù)抗生素治療。如2-3天治療后如無改善，應考慮如尿路結石致輸尿管梗阻等并發(fā)因素。 預后 多數人在治療后36小時后癥狀緩解。42%的單純性尿路感染可在數天或數周后自愈。 流行病學 尿路感染是女性最常見的細菌感染。多發(fā)于16-35歲。10%的女性每年發(fā)生1次尿路感染。40-60%的女性在其一生中發(fā)生過尿路感染。尿路感染復發(fā)常見，近1半人在1年內發(fā)生第2次尿路感染。女性發(fā)病率較男性高4倍。腎盂腎炎較少見，約占1/20-30次。尿路感染占所有醫(yī)院內獲得性感染的40%。無癥狀菌尿隨年齡增大而增多，育齡期女性約2-7%，老年女性可高達50%。75歲以上男性，無癥狀菌尿約占7–10%。妊娠期女性，無癥狀菌尿約占2%-10%。兒童期，10%人群有過尿路感染。兒童中，3個月以內未行環(huán)切嬰兒尿路感染最常見，其次是1歲內女嬰。兒童間的發(fā)病率差異大，2歲內嬰兒伴發(fā)熱，2-20%診斷為尿路感染。 社會與文化 在美國，每年因尿路感染門診就診約700 0000人次，急診約100 0000人次，10 0000人次住院治療。尿路感染所需花費包括工作時間減少和診治支出。在美國，直接治療支出每年約16億美元。 歷史 尿路感染的最早記載見于公元前1550年的埃伯斯草莎紙文獻。古埃及人記載過：“膀胱排出了熱”。在1930年代抗生素出現之前，無有效的治療方法，多以草藥、放血和休息為主。 妊娠 妊娠期女性易患尿路感染并可發(fā)展為腎盂腎炎。妊娠時，女性體內孕酮水平升高，降低了輸尿管和膀胱肌肉張力，尿液返流機率增加，從而增加了尿路感染，尤其是腎盂腎炎的風險。但無癥狀菌尿的發(fā)生率未增加，一旦菌尿出現，發(fā)展為腎盂腎炎的機率約為25–40%。因此，妊娠期女性如尿檢發(fā)現細菌，即使無癥 狀，也應積極治療。頭孢類和呋喃妥因一般對胎兒影響小，故推薦使用。腎臟感染易致早產或先兆子癇，有些女性妊娠期反復尿路感染，現尚未確定最合適的治療方案。 此文源于WIKI百科相關條目。2021年05月29日2787
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