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熊鑫醫(yī)師 華西口腔醫(yī)院 正畸科 本文改編自【UpToDate】的【患者教育：顳下頜關(guān)節(jié)疾病（基礎篇）】，“UpToDate臨床顧問”是基于循證醫(yī)學的數(shù)字化臨床決策支持工具，可以幫助醫(yī)生和患者獲得權(quán)威、準確、實用、最新的臨床醫(yī)療信息。在【UpToDate】的基礎上，熊醫(yī)生進行了一些補充，使之更加全面和易懂。什么是顳下頜關(guān)節(jié)疾病？顳下頜關(guān)節(jié)(簡稱TMJ)疾病是指顳下頜關(guān)節(jié)及其周圍肌肉的問題。顳下頜關(guān)節(jié)位于耳前方下頜骨與頭部的連接處，將手指放在面頰上緊靠耳前的位置并做張口和閉口動作即可感覺到該關(guān)節(jié)。↑顳下頜關(guān)節(jié)的位置↑醫(yī)生往往將顳下頜關(guān)節(jié)疾病簡稱為TMD（顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。MD可由許多問題引起，包括關(guān)節(jié)炎，但有時會由多種因素共同引起，包括壓力、緊咬牙齒、磨牙和其他可拉緊關(guān)節(jié)及其周圍肌肉的情況。一些TMJ病患者還存在焦慮、抑郁或總體痛覺增強。有何癥狀？關(guān)節(jié)病的主要癥狀為單側(cè)面部疼痛(耳部附近)，有時也會出現(xiàn)耳部、頜部或頸后部疼痛，部分患者還伴有頭痛。關(guān)節(jié)病的疼痛通常恒定不變，但可能反復發(fā)作，一般在頜部運動時加重（比如咀嚼或者大張口時）?；颊咴趶埧诤烷]口時可能聽見關(guān)節(jié)中有咔噠聲或彈響聲或滋滋聲，或者感到關(guān)節(jié)中嘎吱作響。我應就診嗎？1）如果面部或頜部疼痛造成困擾且不消退2）如果有關(guān)節(jié)的雜音，并且有張閉口絞索，影響到咀嚼說話等患者的日常功能3）張口受限，即嘴巴張開無法豎著放入三個手指（無名指、中指、食指），或開口正常，但是大張口有明顯的疼痛。出現(xiàn)以上任意一種情況，則應就診。如果自己把握不清楚，可以先行就診，由醫(yī)生判斷是否有必要進行治療。我可能需要接受哪些檢查？按照2014年DC/TMD診斷標準，針對疼痛性關(guān)節(jié)疾病，醫(yī)護人員通過了解癥狀和進行體格檢查應該就能做出判斷。針對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)相關(guān)的疾病（就是關(guān)節(jié)盤移位和關(guān)節(jié)骨質(zhì)有問題），需要進行影像檢查。通過X線片或者CBCT可以判斷關(guān)節(jié)骨質(zhì)，磁共振可以判斷關(guān)節(jié)盤的位置和關(guān)節(jié)腔積液狀況。如何治療？目前，關(guān)節(jié)病的治療目標主要為緩解疼痛和改善下頜功能。沒有哪種治療對每位患者都有效。大多數(shù)時候，藥物和簡單的生活方式改變就有幫助，很多患者甚至無需治療即可逐漸改善，因此耐心很重要。醫(yī)護人員將幫助您找到適合的治療組合，可能會將您轉(zhuǎn)給專門診治關(guān)節(jié)病的牙科醫(yī)生。治療選擇包括：●宣教和自我護理–這包括遵循有關(guān)如何避免關(guān)節(jié)疼痛誘發(fā)因素的醫(yī)生指導，還涉及學習不同的方法來幫助緩解和管理壓力。由理療師(康復科醫(yī)生)或自行實施簡單的頜部鍛煉后，一些患者的病情也可能獲得改善。●緩解疼痛和放松肌肉的藥物–現(xiàn)有數(shù)種藥物可用于治療關(guān)節(jié)病，包括非甾體類抗炎藥(簡稱NSAID)、肌肉松弛藥和某些治療抑郁的藥物。某些治療抑郁的藥物在沒有抑郁的人群中也可緩解疼痛。醫(yī)生將確定哪種藥物或藥物組合最適合您?！裱b置–即“咬合板”或“牙合夾板”，需放置于口中，可防止夜間磨牙。它們由堅硬或柔軟的塑料制成，可根據(jù)您的牙列情況專門定制。↑咬合板↑上述治療無效時，醫(yī)生可能會建議您到其他專科就診，比如口腔外科，外科醫(yī)生可能會通過注射藥物來治療疼痛。偶有患者需要手術(shù)治療關(guān)節(jié)病。關(guān)節(jié)病能治好嗎？會復發(fā)嗎？如同感冒一樣，關(guān)節(jié)病是可以治好的。通過一系列的治療，關(guān)節(jié)病的癥狀可以被控制下來，使患者的生活質(zhì)量不受影響，便認為是“治好”。得過1次感冒好了之后，還有可能再次感冒，關(guān)節(jié)病治療之后癥狀也有可能復發(fā)，屆時對癥治療即可。2022年03月16日
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陳瑛主任醫(yī)師 洛陽市中心醫(yī)院 康復科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是頜面部常見疾病。20~40歲女性常見，近年來臨床發(fā)現(xiàn)青少年也不少見。由多種因素引起，出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)異響、疼痛、下頜活動障礙等癥狀。患者因疼痛，出現(xiàn)精神緊張，焦慮抑郁，睡眠障礙。治療以保守治療為主。就診科室口腔科，康復醫(yī)學科，神經(jīng)內(nèi)科。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。ㄓ址Q顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征），不是單一的一種疾病，而是一類病因尚未完全清楚、而又有共同發(fā)病因素和臨床主要癥狀的一組疾病的總稱。與顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)的各結(jié)構(gòu)（髁突、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盤、韌帶、肌肉及牙齒）解剖和功能出現(xiàn)異常，或出現(xiàn)應力、創(chuàng)傷情況下，關(guān)節(jié)不能發(fā)揮正常的功能，都可能導致本病。據(jù)統(tǒng)計，約70%的人一生至少出現(xiàn)過一次顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相關(guān)的癥狀或體征。精神緊張、焦慮抑郁、咬合關(guān)系不良、口腔不良習慣的人群發(fā)病率較高?？煞譃榫捉兰∥蓙y疾病、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病、炎性疾病和骨關(guān)節(jié)病等類型。（一）病因先了解一下顳下頜關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和周圍神經(jīng)血管肌肉之間關(guān)系。顳下頜關(guān)節(jié)是一個球窩狀關(guān)節(jié)，其球狀部分稱髁突，窩狀部分稱關(guān)節(jié)窩。在髁突與關(guān)節(jié)窩之間有一個軟骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)盤，用于緩沖壓力并協(xié)助髁突進行張閉口運動。在關(guān)節(jié)的后部，關(guān)節(jié)盤的附著處含豐富的神經(jīng)和血管，是一處非常敏感的部位。關(guān)節(jié)韌帶確保髁突與關(guān)節(jié)盤處于正確的位置，顳下頜關(guān)節(jié)周圍的肌肉也起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用，并幫助下頜進行咀嚼、說話等功能性運動。牙齒對于顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)揮功能也非常重要，牙齒之間的錯合關(guān)系會產(chǎn)生異常的應力，造成髁突的錯位及對關(guān)節(jié)盤、韌帶和肌肉的損傷。創(chuàng)傷也會直接造成關(guān)節(jié)的損害和影響正常功能的發(fā)揮。當與顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)的各因素協(xié)調(diào)共處時，關(guān)節(jié)就能發(fā)揮正常的功能。相反，當這些因素出現(xiàn)異常，或出現(xiàn)應力、創(chuàng)傷情況下，就會發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。（二）類型（1）咀嚼肌紊亂疾病外傷、精神緊張、寒冷刺激、夜磨牙等可導致咀嚼肌的直接受損。開口過大或因口腔科治療等需長時間大張口，可導致咀嚼肌過度活動，最終出現(xiàn)咀嚼肌疲勞。（2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，包括各種類型的關(guān)節(jié)盤移位，病因不明，許多學者認為與異常應力有關(guān)，如突然咬硬物、突然過大張口、外傷等可致髁突快速或過度移動，關(guān)節(jié)盤及附著韌帶被拉長或撕裂，導致關(guān)節(jié)盤移位。（3）炎性疾病顳下頜關(guān)節(jié)滑膜炎可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。原發(fā)性滑膜炎病因不明。繼發(fā)性滑膜炎多由損傷、關(guān)節(jié)鄰近組織的炎癥、關(guān)節(jié)盤移位等因素引起的無菌性炎癥。（4）骨關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)病也可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病的病因不明，有學者認為與機械性損傷、化學炎癥等因素有關(guān)。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病主要由局部因素導致，如關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)持續(xù)承受異常壓力、咬硬物、外傷等，在此過程中下頜髁突受到過大外力使關(guān)節(jié)表面軟骨和軟骨下骨受到破壞，從而導致骨關(guān)節(jié)病發(fā)生。（三）治療通過自我調(diào)理及某些生活習慣的改變，一部分顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀體征能夠消除或緩解。有些癥狀或體征則需進一步的治療。必須明確的是，即使保守治療不見效，某些時候手術(shù)也未必就是下一步治療措施。比如患者的問題是肌源性的，而非關(guān)節(jié)本身原因，那么手術(shù)就無法解決問題。若明確為顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)異常導致患者的臨床問題，則可選擇手術(shù)治療。（1）急性期如何治療：囑患者進軟食，注意下頜休息。局部熱敷、理療，服用非類固醇抗炎藥。（2）一般治療措施：對幾乎所有的病例，使下頜得到休息都是非常重要的。在沒有動作時可讓上下牙分開，保持一個良好的放松的姿勢。熱濕敷可以用來放松肌肉。而當關(guān)節(jié)損傷時，即刻使用冰袋可以減輕腫脹。（3）藥物治療：由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫(yī)生指導下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。藥物可減輕炎癥和疼痛不適，如非甾體類抗炎藥和骨骼肌松馳劑等。非甾體類抗炎藥：用于減輕炎癥和疼痛不適。激素：強烈的抗炎止痛作用，一般局部注射。抗抑郁藥：用于緩解慢性疼痛。骨骼肌松弛劑：適用于伴有咀嚼肌紊亂的患者。藥物治療的目標，是以最小的副作用達到最大的治療效果。不同患者對藥物的反應差異很大，對某一患者有效的藥物劑量，對另外患者可能無效，甚至會產(chǎn)生明顯的毒副作用，因此一定要在醫(yī)師指導下用藥。（4）外科治療在明確存在顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)異常時，可能需要外科治療。以下介紹幾種外科治療方法。關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；開放性手術(shù)等。具體要到口腔頜面外科專科治療。（5）中醫(yī)治療：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病可輔以針灸、推拿等中醫(yī)治療。（6）其他治療措施：心理治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病為口腔醫(yī)學領(lǐng)域中與精神心理狀態(tài)關(guān)系十分密切的一種疾病。情緒壓力增加可影響肌肉功能，如夜磨牙，可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而引起肌痛?？谇豢漆t(yī)生常不能夠提供足夠的心理治療，但必須了解心理因素與本病的關(guān)系，并能用于診斷，必要時請?？漆t(yī)生會診。咬合治療：咬合治療是目前臨床常用的治療方法之一，分為可逆性與不可逆性?？赡嫘砸Ш现委熆赡嫘砸Ш现委熂礊槭褂靡Ш蠅|。咬合墊可分為前伸再定位咬合墊、穩(wěn)定型咬合墊、松弛咬合墊等。各種咬合墊治療機理不同，治療適應證也不同，要根據(jù)臨床和患者的情況作出選擇。不可逆性咬合治療不可逆性咬合治療包括正畸治療、固定修復治療等，其目的是調(diào)整咬合。因其能夠恢復牙齒、肌肉和關(guān)節(jié)之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，對有些患者也是需要的。如果是上下頜骨關(guān)系異常，則需要外科手術(shù)矯正上下頜骨位置，恢復良好關(guān)系，對解決關(guān)節(jié)問題也有潛在的幫助。（8）物理治療為臨床常用的支持治療或?qū)ΠY治療，包括熱療、冷療、超聲治療、離子導入、肌松弛儀、電刺激等。需在專業(yè)醫(yī)師的協(xié)助指導下進行。（9）手法操作治療包括軟組織淺部及深部按摩及肌肉調(diào)節(jié)訓練等，如限制關(guān)節(jié)運動、放松治療、被動開口訓練、輔助性肌拉伸、對抗性開口訓練等。開閉口訓練能夠幫助下頜運動受限的患者恢復正常，這種訓練用力要緩和，避免對關(guān)節(jié)造成過大的應力。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是一種自限性疾病，多數(shù)可以自愈，預后良好。但也存在少數(shù)病例會發(fā)生嚴重的器質(zhì)性改變，預后隨病變的分類、程度、器質(zhì)性改變情況而不同。（四）可能有哪些并發(fā)癥顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病可引起髁突的吸收，破壞影響下頜骨的發(fā)育，特別是青少年，可能會導致牙頜面畸形。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者應避免大張口、咬硬物等導致顳下頜關(guān)節(jié)負擔加重的活動。另外也要注意情緒管理，保持良好的心情十分重要。注意避免咬硬物、偏側(cè)咀嚼、緊咬牙、磨牙癥；睡眠時避免采取側(cè)臥或者俯臥，以免下巴受壓；減少在兩餐之間進食需要咀嚼的食物，避免持續(xù)講話，打哈欠時注意不能張口過大。（五）怎么預防積極宣教口腔衛(wèi)生相關(guān)保健知識，如正確的咀嚼方法、良好的口腔衛(wèi)生習慣；糾正不良的習慣，如偏側(cè)咀嚼、嬰幼兒長時間偏于一側(cè)喝奶、口呼吸等不良習慣，以預防為主，減少各種口腔疾病的發(fā)生。2022年03月01日1311
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吳曉亞主管康復師 無錫市骨科醫(yī)院 康復醫(yī)學科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂主要表現(xiàn)為三個癥狀：1、張口受限。2、張口和咀嚼疼痛。3、張閉口有彈響聲?；颊哂龅揭陨先齻€問題后，往往會至口腔科或耳鼻咽喉科就診。有經(jīng)驗的醫(yī)生會叮囑患者注意休息或用熱毛巾敷一敷，然后繼續(xù)觀察病情進展。還有一些對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂有所了解的醫(yī)生會讓患者去做核磁共振檢查，以明確顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)的情況。當患者做完核磁共振檢查后，拿到檢查報告單，醫(yī)生可能并不一定會跟你科普報告上寫的可復性前移和不可復性前移，所以我來用這篇文章來給大家科普一下。其實可復和不可復描述的是顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)盤的位置的不同。正常情況下，我們的顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)是有個盤狀的軟骨（跟膝關(guān)節(jié)的半月板類似），它的作用就是墊在組成關(guān)節(jié)的兩個骨頭之間起到緩沖和潤滑作用的。所以當我們張閉口時，它會隨著我們下頜骨的髁突一起前進和后退（下頜骨的髁突閉口時就在我們耳道前方一點，張口時會向前運動，我們將手放在那個部位就能感受到）。但是由于種種原因，有一部分人的關(guān)節(jié)盤會向前移位，閉口的時候就不在髁突上了，而是在它的前方。這個情況下就會有兩種狀態(tài)，1、張口時，髁突會向前運動，運動到一定位置，就會運動至前移的關(guān)節(jié)盤底下，這種狀態(tài)就是可復性前移（也就是隨著我們自己張口就能復位了），但是這種復位不是持久的，隨著你閉口，你的髁突又會向后退，但是前移的關(guān)節(jié)盤還在前面，不跟著一起后退，這個過程很多人就會表現(xiàn)為張口時，中途會感受到有“咯噔”一聲，這就是復位的聲音。而閉口時也會聽到“咯噔”一聲，這就是關(guān)節(jié)盤又不在位的聲音。2、另一種狀態(tài)即為不可復性前移，也就是閉口時關(guān)節(jié)盤位于髁突的前方，張大嘴巴時，雖然髁突向前移動了，但是還是沒有運動到關(guān)節(jié)盤下方，仍然顯示關(guān)節(jié)盤在髁突前方，所以這種狀態(tài)就是不可復性前移。這種情況與上面的可復性前移會有明顯的一個差異，即不可復性前移時，張閉口一般很少會有“咯噔”聲。所以有經(jīng)驗的醫(yī)生通過這個聲音就能大致判斷關(guān)節(jié)盤是可復性前移還是不可復性前移，但是如果要明確，肯定是結(jié)合核磁共振的檢查才能確定。2022年02月28日1221
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王成剛主治醫(yī)師 蘭州大學口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 不可復性盤前移位是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合病較常見的疾病之一主要表現(xiàn)為囊內(nèi)功能障礙，包括關(guān)節(jié)盤錯誤地位于髁突頭前方，阻止張口運動最大化；常伴隨關(guān)節(jié)絞鎖和關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，而且與骨關(guān)節(jié)病緊密相關(guān)。通俗講，相當于頭頂?shù)拿弊渝e戴到臉上（關(guān)節(jié)保護墊完全錯位）癥狀特點：1．有開閉口關(guān)節(jié)彈響史，進而出現(xiàn)開口受限，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，開口偏向患側(cè)；2.急性期表現(xiàn)為突然的張口受限和疼痛。診斷方法：通常根據(jù)病史（典型）加臨床癥狀可診斷，確診需結(jié)合核磁共振檢查。治療方法分為兩類：保守治療與手術(shù)治療。保守治療包括健康教育、關(guān)節(jié)腔注射治療、咬合板、手法復位關(guān)節(jié)盤、局部理療，藥物治療；手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡外科手術(shù)及開放性手術(shù)。對于該病的治療，首先應考慮可逆性、非侵入性保守治療，而手術(shù)治療應在保守無效后考慮。治療過程：患者男，朱某，16歲，張口受限2月就診，張口及進食時右側(cè)關(guān)節(jié)疼痛。初診：開口度25mm,右側(cè)關(guān)節(jié)疼痛。建議行關(guān)節(jié)核磁共振檢查。結(jié)果顯示：右側(cè)關(guān)節(jié)盤不可復性盤前移位。治療：右側(cè)關(guān)節(jié)腔行關(guān)機腔盥洗，玻璃酸鈉注射后手法復位關(guān)節(jié)盤。復位成功后，開口度恢復至47mm,關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響。建議患者行咬合板治療，患者知情同意：佩戴咬合板治療4月后，再次復查關(guān)節(jié)核磁共振:右側(cè)關(guān)節(jié)開口位關(guān)節(jié)盤恢復至正常位置，患者關(guān)節(jié)再無卡頓，張口度正常，張口順暢。因患者咬合關(guān)系較差，建議行正畸治療。2022年02月25日2159
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許清洪康復師 金華市中醫(yī)院 康復醫(yī)學科 大家好，我是徐醫(yī)生，今天給大家介紹一個毛病，叫做顳下和關(guān)節(jié)紊亂病，這個毛病呢，它會發(fā)生在我們每天講話跟吃飯都要用到的顳下頜關(guān)節(jié)，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)生率呢，我們女性會比我們男性更高一些，那在臨床上呢，它有三大指征能夠讓我們及時的去發(fā)現(xiàn)這個毛病，首先第一個是疼痛，然后是我們的關(guān)節(jié)受限，再然后是我們關(guān)節(jié)的一個異響，那疼痛呢，主要就是指我們關(guān)節(jié)的一個疼痛，以及我們相關(guān)的一個咀嚼肌的一個疼痛，關(guān)節(jié)的一個呃，活動受限呢，主要就是指我們的一個傷口的一個受限，一般的話，我們正常人呢，是有三個手指的一個張口度的，那如果說你得了這個毛病呢，可能就只有兩個，一個甚至是張不開的一種情況，那還有一個關(guān)節(jié)彈響呢，就是只有我們在張口或者說在閉口的過程當中呢，會出現(xiàn)一個彈響的一種癥狀，或者說我們在吃一些比較硬的東西的時候呢，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)的一個咯噔的一種彈響。2021年12月18日1093
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孟慶功主任醫(yī)師 武漢大學口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病與磨牙癥的關(guān)系 磨牙癥(tooth grind)和顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)都是口腔臨床的常見病。 磨牙癥是人在非自主控制狀態(tài)下發(fā)生緊咬牙或磨牙，表現(xiàn)為白天緊咬牙,或夜間磨牙，而且有時伴有刺耳的磨牙聲音。磨牙癥的可能具體病因是，精神壓力大、牙齒咬合紊亂、顳下頜關(guān)節(jié)疾病、或遺傳等因素。 TMD是一類疾病的總稱，包括咀嚼肌、顳下領(lǐng)關(guān)節(jié)及其相關(guān)結(jié)構(gòu)的疾病。常表現(xiàn)顳下頜疼痛、開口受限、關(guān)節(jié)彈響、面部畸形等癥狀。 緊咬牙表現(xiàn)為舌緣的齒痕明顯。 1.磨牙癥與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病正相關(guān) 磨牙癥患者TMD的患病率往往比正常人群高。磨牙癥患者TMD患病率為62.5％，明顯高于非磨牙癥人群，磨牙癥患者更容易出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)壓痛，女性磨牙癥患者咀嚼肌壓痛也比非磨牙癥患者明顯。 緊咬牙表現(xiàn)為頰黏膜的咬合線明顯，帶有齒痕。 2．磨牙癥引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的機制 A解剖結(jié)構(gòu)壓力增加：正常咀嚼時的咬合力為98-196N，而磨牙癥產(chǎn)生的咬合力可高達980N。持續(xù)性緊咬牙對關(guān)節(jié)表面施加異常咬合力，導致關(guān)節(jié)盤穿孔，關(guān)節(jié)盤移位。使關(guān)節(jié)盤和髁突摩擦增加，導致退行性改變。 B咀嚼肌活性增高：長期的夜間磨牙行為，逐漸造成咀嚼肌的緊張活性增高，當磨牙癥的強度超過了肌肉骨骼結(jié)構(gòu)的承受能力，則引起頜面部慢性疼痛和下頜運動受限。 C咀嚼肌疼痛敏感性增加：長期磨牙和緊咬牙使咀嚼肌傷害性感受器致敏，明顯降低咀嚼肌的疼痛域值，疼痛敏感性增加，從而對傷害性和非傷害性刺激均產(chǎn)生疼痛。 緊咬牙及磨牙表現(xiàn)為牙齒異常磨耗明顯，尤其是磨牙的牙尖，變平消失，牙本質(zhì)暴露。 3．顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病引起磨牙癥的機制：A咀嚼肌疼痛引起咀嚼肌收縮，導致緊咬牙。 B口腔治療后疼痛引起咀嚼肌收縮，導致緊咬牙。 C術(shù)后及正畸移動牙齒，存在移過性咬合紊亂，導致磨牙癥。 D TMD嚴重的髁突破壞可以引起下頜后縮，導致阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)。同時，OSA也是磨牙癥發(fā)生的最大危險因素之一。OSA通氣導致磨牙癥等口鼻運動；通過咀嚼肌的收縮前伸下頜，增加氣流量，緩解呼吸障礙，咀嚼肌的收縮同時導致磨牙。 緊咬也會造成牙局部表面磨耗樣的磨損：當牙緊咬至最大牙尖交錯位時，再發(fā)生某牙尖在其牙窩的滑動都會導致牙列的微小運動。這種現(xiàn)象被稱為“震顫”，可能會造成牙尖窩接觸處形成小的磨損面。 4. 治療：兒童磨牙癥者一般能夠自愈而不會發(fā)展為成年磨牙癥。 A行為醫(yī)學治療：心理緊張是第一病因。消除緊張情緒，適當減壓，合理安排工作。睡前休息放松、做適當運動、避免服用興奮性食品、改善睡眠環(huán)境等措施均有利于減輕大腦的興奮狀態(tài)。 糾正偏側(cè)咀嚼、咬鉛筆、嚼檳榔、嚼口香糖等不良習慣，這些習慣可能誘發(fā)磨牙癥。 B頜墊（咬合板）治療 ：在醫(yī)院內(nèi)根據(jù)病人咬合取模，制作一個頜墊，后牙區(qū)墊高2mm。晚上睡前戴在牙齒上，早晨取下，緩解肌肉緊張，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，保護磨牙時牙齒磨耗。目前最容易被患者接受，并不能根治磨牙癥，但可減少磨牙癥的并發(fā)癥出現(xiàn)。 對于TMD聯(lián)合磨牙癥患者，這些頜墊治療有促進關(guān)節(jié)病康復的作用。 C咀嚼肌內(nèi)注射肉毒桿菌：部分患者在注射后即可獲4周內(nèi)，磨牙情況開始減輕或停止。但也有少數(shù)患者出現(xiàn)張閉口困難或吞咽困難。 D中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物：一般只在其他治療方法無效時，才考慮對磨牙癥進行藥物治療，需要在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的會診下進行。 網(wǎng)上購買的拳擊防護牙套，阻鼾器之類磨牙的牙套，不能做到個性化制作，不能起到治療作用，甚至在口腔內(nèi)形成新的咬合干擾。其中道理如同配近視眼鏡一樣。? ?2021年10月16日5262
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李慧敏副主任醫(yī)師 武漢大學口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 作者：李慧敏 柯金 龍星武漢大學口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporo mandibular disorders，TMD）是口腔頜面部常見的疾病之一，是指精神因素、社會心理因素、咬合功能異常、外傷、微小創(chuàng)傷、免疫、睡眠障礙、全身及局部疾患等多因素導致的顳下頜關(guān)節(jié)及周圍咀嚼肌群出現(xiàn)功能、結(jié)構(gòu)與器質(zhì)性的改變。它不是指單一疾病，而是指具有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。其主要臨床表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及（或）咀嚼肌疼痛、下頜運動異常和伴有功能障礙以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音等，少部分患者同時伴有頭痛、耳部癥狀，甚至肩頸痛。流行病學統(tǒng)計顯示發(fā)病率高達70%左右，發(fā)病年齡跨度大，好發(fā)于20~40歲年齡段，女性患病率明顯高于男性。除此以外，職業(yè)、生活習慣、氣候、種族、飲食習慣等方面導致患病人群有不同程度差異。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的最新分類國際牙科研究學會（International Associationfor Dental Research，IADR）經(jīng)多次研討和修訂，于2014年制定了基于癥狀問卷和臨床檢查的常見TMD分類及診斷標準（diagnostic criteria for temporo mandibular disorders，DC/TMD）。該分類包括兩部分，軸Ⅰ為臨床診斷；軸Ⅱ為疼痛、功能障礙和心理狀態(tài)評價。此分類及診斷標準將顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的軸Ⅰ臨床診斷分為兩大類，第一類為疼痛性疾病，包括肌痛（局限性肌痛、肌筋膜痛、牽涉型肌筋膜痛）、關(guān)節(jié)痛和TMD頭痛。第二類為關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，包括可復性關(guān)節(jié)盤移位、可復性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖（簡稱關(guān)節(jié)盤絞鎖）、不可復性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限、不可復性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限、退行性關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)半脫位。第二部分軸Ⅱ采用新的評價量表代替1992年TMD研究用分類及診斷標準（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD）分類中較為復雜的癥狀自評量表90，通過篩查和自我綜合評價工具更簡單、可靠、有效，評價對患者和醫(yī)師易接受和解釋的與疼痛有關(guān)的心理社會功能。新的篩選工具包括慢性疼痛等級量表、疼痛部位圖、健康問卷、口腔行為檢查、下頜功能障礙以及評價焦慮情緒與行為等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床檢查病史記錄除一般項目外，記錄患者就診要求解決的主要問題，包括主訴有關(guān)的癥狀發(fā)生的時間、性質(zhì)、部位及程度等，包括疼痛、彈響或雜音及下頜運動障礙情況。如顳下頜關(guān)節(jié)疼痛，疼痛的部位在關(guān)節(jié)區(qū)還是咀嚼肌區(qū)；疼痛的時間，是晨起時疼痛、下午時還是其他時間疼痛；疼痛的性質(zhì)，疼痛是偶發(fā)還是持續(xù)，是否與大張口、咀嚼、進食硬物、外傷、精神緊張、不良修復體等有關(guān)，以及對下頜功能的影響等。疼痛的輕中重程度可通過目測類比評分法（VAS）相對定量疼痛。口腔檢查包括牙列情況，牙齒缺失、牙松動、牙周病變等，記錄有無錯牙合畸形、下頜運動與咬合的關(guān)系以及覆蓋和覆牙合等。在后牙咬合時，檢查上下切牙中線是否偏斜。下頜側(cè)方運動時，下切牙中線與上切牙中線的距離。下頜前伸時，上下切牙切緣的水平距離。檢查并記錄開口度和開口型（垂直型、左或右偏斜、擺動）。觀察關(guān)節(jié)開口、閉口、側(cè)方、前伸運動過程中，下頜運動的范圍和被動張口度，有無關(guān)節(jié)疼痛。臨床檢查顳下頜關(guān)節(jié)檢查應包括關(guān)節(jié)區(qū)的望診、觸診、聽診以及下頜運動的檢查。在確定治療方案前，應采用TMD雙軸診斷方法對患者進行軀體疾病和精神心理狀況的全面評估，這對患有慢性疼痛、病程遷延的存在明顯心理問題的患者十分必要。影像學檢查及其他檢查影像學檢查包括X線檢查、計算機輔助斷層掃描（CT/CBCT）、核磁共振（MRI）、關(guān)節(jié)造影等檢查。其他檢查包括肌電圖檢查、下頜運動軌跡檢查、關(guān)節(jié)彈響記錄、實驗室檢查、關(guān)節(jié)液檢查、病理學檢查等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷——疼痛類疾病DC/TMD分類及診斷標準是一種基于癥狀問卷（病史）和臨床檢查的臨床診斷工具，各項分類診斷的特異度較高，表明當患者病史和臨床檢查符合DC/TMD分類及診斷標準時，作出的診斷相對比較可靠。然而DC/TMD分類及診斷標準僅依靠病史和臨床檢查作出初步判斷，DC/TMD部分分類的診斷敏感度較低，要準確全面診斷或最終診斷，有時必須結(jié)合影像學或其他輔助檢查確認。以下分類主要從軸Ⅰ臨床診斷進行闡述。肌痛（ICD-9729.1）病史過去30天內(nèi)疼痛發(fā)生在下頜、顳部、耳內(nèi)、耳前、下頜運動或行使功能時引起疼痛，或功能障礙。臨床檢查時局限性肌痛常表現(xiàn)為僅捫診部位痛，如顳肌、咬肌，下頜運動時肌痛；肌筋膜痛除捫診部位肌痛外，有放射痛，但局限在受累肌肉如顳肌、咬肌的范圍內(nèi)；牽涉性肌筋膜痛除捫診部位肌痛外，還牽涉到顳肌、咬肌范圍以外。臨床常表現(xiàn)為開口受限，但被動張口時開口度可增大，但受累咀嚼肌疼痛。關(guān)節(jié)痛（ICD-9524.62）病史是在過去30天內(nèi)患者出現(xiàn)下頜、顳部、耳內(nèi)或耳前區(qū)域疼痛。常常由于下頜運動或行使功能時引起疼痛或功能障礙。結(jié)合臨床檢查，患者可明確指出疼痛的部位，顳下頜關(guān)節(jié)外側(cè)及周圍捫診有壓痛。大張口或被動張口時，下頜側(cè)方或前伸運動時關(guān)節(jié)疼痛。與TMD有關(guān)的頭痛（ICD-9339.89；ICD-9784.0）這類患者的疼痛常發(fā)生在顳部，臨床檢查時顳肌捫診可導致頭痛，同時在開口、被動張口、下頜側(cè)方或前伸等下頜運動時可引起頭痛。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷——關(guān)節(jié)內(nèi)疾病可復性關(guān)節(jié)盤移位（ICD-9524.63）關(guān)節(jié)盤前移位是關(guān)節(jié)盤后帶位于髁突橫嵴頂?shù)?1點30位置之前，使下頜運動時受到障礙，當髁突越過前移位的關(guān)節(jié)盤后帶時出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響。結(jié)合病史，患者在30天內(nèi)表現(xiàn)有關(guān)節(jié)彈響，主要在下頜運動和行使功能時出現(xiàn)。臨床檢查時，患者開閉口運動時出現(xiàn)咔嗒、砰啪、咔嚓的彈響聲，或捫及彈響，也可出現(xiàn)在側(cè)方以及前伸運動時，臨床上需重復三次以上檢查。在開口運動過程中，常出現(xiàn)開口型偏斜和開口度略大于正常，但多數(shù)情況下，關(guān)節(jié)及周圍咀嚼肌無壓痛。關(guān)節(jié)盤移位需用磁共振明確診斷。可復性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖（ICD-9524.63）病史為與可復性關(guān)節(jié)盤前移位一樣在30天內(nèi)有關(guān)節(jié)彈響，同時可出現(xiàn)張口時卡住，患者必須做一個特殊的動作，即將下頜偏向?qū)?cè)使關(guān)節(jié)盤回位，從而開口恢復正常。患者描述有關(guān)節(jié)彈響，同時有偶發(fā)張口時卡住的癥狀，即關(guān)節(jié)絞索，在張口卡住時常發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛。這種間歇性的絞索癥狀可發(fā)生在一天內(nèi)任何時間，但常發(fā)生在晨起、長時間緊咬牙以及咀嚼后。臨床檢查患者重復三次開閉口運動或側(cè)方運動以及前伸運動時出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響聲，也可能無彈響，但被動張口時可出現(xiàn)彈響。輔助的MRI檢查結(jié)果可能是可復性盤移位，也可能是不可復性盤移位表現(xiàn)。不可復性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限（ICD-9524.63）患者在30天內(nèi)以張口受限為主要癥狀，大多數(shù)有關(guān)節(jié)彈響即可復性關(guān)節(jié)盤前移位病史，后出現(xiàn)張口受限，不可復性關(guān)節(jié)盤前移位可伴有明顯的疼痛癥狀。臨床檢查時，患者開口度小于40mm，開口末下頜中線偏向患側(cè)，無關(guān)節(jié)彈響，關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛。磁共振作為輔助診斷，可見開口位時關(guān)節(jié)盤仍位于髁突之前。由于不可復性盤前移位伴張口受限易于關(guān)節(jié)粘連、咀嚼肌攣縮及冠狀突過長混淆，需注意鑒別。不可復性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限（ICD-9524.63）大多數(shù)患者有關(guān)節(jié)彈響的病史，后出現(xiàn)張口受限并逐漸恢復張口度，關(guān)節(jié)區(qū)有疼痛癥狀，部分患者疼痛癥狀不明顯。臨床檢查時，患者描述有不可復性盤前移位伴開口受限病史（開口度小于40mm），由于雙板區(qū)松弛以及關(guān)節(jié)韌帶被拉長，關(guān)節(jié)盤變形，開口度可逐漸增大（大于40mm），關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛，下頜運動時可捫及摩擦音。影像學檢查中MRI檢查可見開口位時關(guān)節(jié)盤仍位于髁突之前，CBCT顯示關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變。關(guān)節(jié)半脫位（ICD-9830.0）關(guān)節(jié)半脫位又稱為關(guān)節(jié)囊松弛，是指開口運動中髁突與關(guān)節(jié)盤復合體過度滑動，超過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方，超出正常的活動范圍，但閉口時可自動回復到關(guān)節(jié)窩內(nèi)?；颊咴?0天內(nèi)大張口時出現(xiàn)閉口困難，有時需要手法復位，開口時有鈍響，部分患者大張口時有疼痛的癥狀。退行性關(guān)節(jié)病（ICD-9715.18）退行性關(guān)節(jié)病是指顳下頜關(guān)節(jié)組織發(fā)生磨損與變質(zhì)并在關(guān)節(jié)表面形成新骨的非炎癥性病變。包括骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎，大多數(shù)病例伴有關(guān)節(jié)疼痛為骨關(guān)節(jié)炎，沒有關(guān)節(jié)疼痛為骨關(guān)節(jié)病。骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病的病史一般有30天，下頜運動或行使功能時出現(xiàn)彈響，患者主訴在下頜運動時有雜音，大張口以及被動張口時，下頜側(cè)方或前伸運動時，可捫及關(guān)節(jié)雜音或摩擦音。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生時，患者常有疼痛，主要發(fā)生在下頜、顳部、耳內(nèi)和耳前關(guān)節(jié)區(qū)，同時伴有開口受限和開口型偏斜。臨床檢查時關(guān)節(jié)外側(cè)及周圍有壓痛，咀嚼肌區(qū)壓痛，有自發(fā)性疼痛，可出現(xiàn)面部不對稱。退行性關(guān)節(jié)病需用CT/CBCT明確診斷，關(guān)節(jié)X線片可見關(guān)節(jié)間隙狹窄，髁突、關(guān)節(jié)窩以及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)出現(xiàn)退行性改變，如髁突骨皮質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)出現(xiàn)軟骨下囊性變、髁突前斜面唇狀增生，廣泛的骨質(zhì)硬化和（或）骨贅形成，髁突與關(guān)節(jié)窩磨平等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療原則治療目的TMD的治療根據(jù)有無創(chuàng)傷分為保守治療、微創(chuàng)治療及手術(shù)治療。再依據(jù)臨床分類和臨床表現(xiàn)的嚴重程度制定具體的治療方案，原則上首選創(chuàng)傷最小但效果最佳的方案，首先選擇理療、藥物、咬合板等無創(chuàng)治療和封閉、關(guān)節(jié)腔藥物注射、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡等微創(chuàng)治療，當保守治療無效后才選擇手術(shù)等有創(chuàng)治療。TMD的診療應該從軀體軸Ⅰ和心理軸Ⅱ“雙軸”出發(fā)，對TMD患者進行全面評估，在重視患者軀體癥狀的同時關(guān)注其存在的精神心理障礙，通過“雙軸診斷”進行“雙軸治療”的個性化療法，并且對于情緒和心理問題給予健康教育、心理輔導等精神治療。TMD的治療是一個復雜的綜合治療過程，遵循原則盡可能的緩解患者疼痛、恢復關(guān)節(jié)運動等功能，以提高患者的生活質(zhì)量為目的。各類型疾病治療方法疼痛性疾病的治療以保守治療為主。在疼痛的早期或急性階段，囑患者進食軟食，下頜休息或減少活動，對其進行熱敷、理療、針對性服用抗炎藥與鎮(zhèn)痛藥物。后期或慢性期要進行張口訓練，并輔以封閉治療、針灸、咬合板治療等。保守治療無效咀嚼肌疼痛導致的肌攣縮或硬化以及關(guān)節(jié)疼痛導致的關(guān)節(jié)退行性變需手術(shù)治療。可復性關(guān)節(jié)盤前移位以保守治療為主，選擇咬合板治療，可復性關(guān)節(jié)盤前移位伴關(guān)節(jié)疼痛患者應給予抗生素、止痛藥以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的微創(chuàng)治療。可復性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖，若出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，可手法復位，再行咬合板治療。不可復性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限的治療早期可用手法復位，復位后再行咬合板治療。出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連可行關(guān)節(jié)腔沖洗、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射以及關(guān)節(jié)內(nèi)鏡剝離與關(guān)節(jié)盤復位術(shù)，保守治療無效可行關(guān)節(jié)切開術(shù)、關(guān)節(jié)盤復位術(shù)等外科手術(shù)治療。不可復性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限的患者應先給予抗生素、止痛藥以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療，以及關(guān)節(jié)腔沖洗的微創(chuàng)治療。保守治療無效可行外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)內(nèi)鏡治療、關(guān)節(jié)切開術(shù)、關(guān)節(jié)盤復位術(shù)等。關(guān)節(jié)半脫位的治療以保守治療為主，限制大張口或進行升頜肌群的訓練，也可進行注射治療包括關(guān)節(jié)囊注射50%葡萄糖或透明質(zhì)酸等。保守治療無效可進行關(guān)節(jié)內(nèi)鏡直視下注射硬化劑，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)以及關(guān)節(jié)囊及韌帶加固等手術(shù)治療。退行性關(guān)節(jié)病治療主要以保守治療為主。藥物治療、理療以及開口訓練可減輕肌肉與關(guān)節(jié)疼痛。骨關(guān)節(jié)病伴或不伴關(guān)節(jié)盤穿孔先行常規(guī)關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射治療和咬合板的保守治療，若無效可行手術(shù)治療，包括髁突高位切除術(shù)、關(guān)節(jié)盤修補術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等。病例一——雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤移位主訴左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)疼痛4~5月。病程患者于2013年8月第一次就診前4~5月出現(xiàn)左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛，張口及咀嚼時疼痛，咀嚼時更明顯，伴有彈響史。臨床檢查發(fā)現(xiàn)開口度1.5cm，開口型左偏。雙側(cè)關(guān)節(jié)外側(cè)及后區(qū)壓痛，推頜（+++），無明顯彈響。通過CBCT檢查（圖1）顯示左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)不可復盤移位，左側(cè)關(guān)節(jié)間隙改變，前間隙和上間隙較大。圖1 病例一CBCT檢查，A為治療前CBCT；B為治療后3個月CBCT；C為治療后一年CBCT；D為治療結(jié)束后半年隨訪CBCT在門診給予三次雙側(cè)關(guān)節(jié)上腔注射灌洗治療+雙側(cè)關(guān)節(jié)上腔透明質(zhì)酸注射治療后，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域疼痛逐漸減輕，張口度明顯改善并出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤彈響。3月后復診，行CBCT檢查，顯示髁突未見明顯異常，關(guān)節(jié)間隙改變，前間隙較大。一年后復診主訴關(guān)節(jié)彈響要求治療，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)關(guān)節(jié)開口末閉口末中度彈響。MRI檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)關(guān)節(jié)可復性盤移位，如圖2所示，配合咬合板治療，并定期調(diào)磨咬合板，醫(yī)囑張口訓練并避免進食硬物，一年內(nèi)經(jīng)定期復診和相應治療后，患者張口度恢復正常，雙側(cè)關(guān)節(jié)彈響明顯減輕，且關(guān)節(jié)區(qū)及周圍咀嚼肌無明顯疼痛癥狀，復查CBCT示雙側(cè)髁突形態(tài)未見明顯異常。圖2 病例一MRI檢查，A為閉口位；B為開口位預后和隨訪戴用咬合板治療，期間定期復診檢查并調(diào)磨咬合板，期間患者遵醫(yī)囑。經(jīng)咬合板治療半年后左關(guān)節(jié)彈響輕微，彈響明顯減輕，停止戴咬合板。半年后復查，顳下頜關(guān)節(jié)無明顯疼痛，開口度正常，彈響明顯減輕，復查CBCT示雙側(cè)髁突形態(tài)未見明顯異常，間隙改善。病例二——雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病主訴雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)彈響伴前牙開牙合兩年（圖3~6）。圖3 病例二CBCT檢查，A為矢狀位；B為冠狀位圖4 病例二術(shù)前MRI檢查，A為閉口位；B為開口位圖5 病例二術(shù)后MRI檢查圖6 病例二關(guān)節(jié)造影檢查病程患者2年前出現(xiàn)雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)彈響，下頜逐漸后縮，前牙開牙合，無疼痛，現(xiàn)欲正畸治療前檢查顳頜關(guān)節(jié)。雙側(cè)關(guān)節(jié)檢查無開口受限，開口型正常，無明顯壓痛，輔助檢查行CBCT、MRI和關(guān)節(jié)造影示雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病+左側(cè)關(guān)節(jié)盤穿孔，門診以“雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病+左側(cè)關(guān)節(jié)盤穿孔”收治入院，入院后完善各項術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證行“左側(cè)關(guān)節(jié)盤手術(shù)+鄰近瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)+關(guān)節(jié)鏡術(shù)+備右側(cè)關(guān)節(jié)盤手術(shù)”，術(shù)后給予對癥抗炎、止血治療，出院談話，術(shù)后隨訪及康復治療。預后和復查術(shù)后半年復查，開口度正常，張口型無偏斜，雙側(cè)關(guān)節(jié)無疼痛，復查MRI示雙側(cè)關(guān)節(jié)盤復位效果良好，關(guān)節(jié)盤形態(tài)恢復，術(shù)后配合正畸治療。2021年08月08日6132
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徐泉副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復醫(yī)學科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥（temporomandibulardisorders，TMD）是指累及顳下頜關(guān)節(jié)和（或）咀嚼肌系統(tǒng)的，具有相關(guān)臨床問題（如疼痛、彈響、開口受限等）的一組疾病的總稱，是口腔頜面部常見疾病之一。一、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥臨床表現(xiàn)：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征主要的臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)局部酸脹或疼痛、關(guān)節(jié)彈響和下頜運動障礙。疼痛部位可在關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍；并可伴有輕重不等的壓痛。關(guān)節(jié)酸脹或疼痛尤以咀嚼及張口時明顯。彈響在張口活動時出現(xiàn)。響聲可發(fā)生在下頜運動的不同階段，可為清脆的單響聲或碎裂的連響聲。常見的運動阻礙為張口受限，張口時下頜偏斜，下頜左右側(cè)運動受限等。此外，還可伴有顳部疼痛、頭暈、耳鳴等癥狀。二、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥常見的病因:咀嚼肌紊亂疾病:包括肌筋膜痛、肌炎、肌痙攣、肌纖維變性攣縮及未分類的局限性肌痛。結(jié)構(gòu)紊亂疾病:為關(guān)節(jié)正常有機結(jié)構(gòu)關(guān)系的異常改變,包括關(guān)節(jié)盤各種移位(可復性盤前移位、不可復性盤前移位、關(guān)節(jié)盤旋轉(zhuǎn)移位及關(guān)節(jié)盤內(nèi)、外移位等) ,關(guān)節(jié)囊擴張及關(guān)節(jié)盤各附著松弛或撕脫等。關(guān)節(jié)炎癥性疾病:包括滑膜炎和關(guān)節(jié)囊炎,可分為急性及慢性。骨關(guān)節(jié)病:根據(jù)病因及臨床情況可分為原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病。三、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥的治療：藥物治療：包括止痛藥、非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥、皮質(zhì)類固醇類藥物、透明質(zhì)酸鈉、抗焦慮藥物、肌肉松弛劑、三環(huán)類抗抑郁藥物及局麻藥、中藥等。非藥物治療：心理治療：情緒壓力增加可影響肌肉功能,加重夜磨牙,可激活交感神經(jīng)系統(tǒng),從而引起肌痛。這一治療主要是教育患者有意識地回避情緒壓力狀態(tài) 。物理治療：臨床最常應用的支持治療或?qū)ΠY治療的方法,包括熱療、冷療、超聲治療、離子導入、肌松弛儀、電刺激、針灸及冷激光治療。矯正咬合關(guān)系，以及不良習慣，如過度張口、單側(cè)咀嚼等。其他非藥物治療，如：外科手術(shù)治療、組織工程學治療、免疫學治療、基因治療等。我們采用獨特的物理治療——深層肌肉刺激儀結(jié)合脈沖整脊槍治療及手法治療，能夠無痛、便捷、快速緩解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥的癥狀，減輕患者的疼痛。深層肌肉刺激儀（Deep Muscle Stimulator，DMS）以特有的振動頻率、振動強度、振動頭的伸縮范圍治療肌肉痙攣，通過持續(xù)、快速的瞬間擊打，能有效促進肌肉新陳代謝、加速乳酸循環(huán)并緩解疼痛，增強局部血液循環(huán)與淋巴回流，降低周圍組織敏感性，放松周圍軟組織。TMD患者通常由于顳下頜關(guān)節(jié)局部缺血而導致組織缺氧、代謝產(chǎn)物堆積，并形成致痛物質(zhì)該物質(zhì)又作用于感覺神經(jīng)，從而進一步加重顳下頜關(guān)節(jié)疼痛程度。通過DMS對TMD患者的扳機點、肌筋膜治療，不僅可松弛顳下頜關(guān)節(jié)周圍攣縮肌肉，改善肌張力，緩解疼痛，同時還能刺激較弱以及萎縮的肌肉，促使顳下頜關(guān)節(jié)周圍肌力平衡，加速患者功能恢復正常。近年來有學者提出TMD與頸椎病具有部分相同的臨床表現(xiàn)。患有TMD的病人常常主訴頸部疼痛，而頸部疼痛的患者也常常伴有口面部的疼痛。咬肌的痙攣常常繼而導致張口受限。臨床經(jīng)常見到TMD患者表現(xiàn)出頸椎癥狀，如頸肩、頸椎生理彎曲度異常及(或)頭頸運動受限或亢進等，類似與頸椎病的表現(xiàn)。研究表明大多數(shù)TMD患者有頸椎功能紊亂病，特別是頜下區(qū)疼痛常同時有頸肩部的疼痛，同時頸椎功能紊亂病患者亦有TMD癥狀表現(xiàn)。 脈沖整脊槍主要用于改變骨骼結(jié)構(gòu)，通過外力促使骨骼結(jié)構(gòu)位移，回到中立位，間接改善肌張力，從而改善感覺神經(jīng)和運動神脈沖整脊槍其本質(zhì)就是西醫(yī)的整脊、正骨，與中醫(yī)的推拿手法類似，只不過這里用槍代替了一部分手的工作。整脊槍用了共振（諧振）原理，效率更高，整、推的部位更深，更到位。利用整脊槍對TMD患者進行頸段整脊治療及顳下頜關(guān)節(jié)調(diào)整，從而調(diào)節(jié)肌肉緊張度、調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮性、改善生理結(jié)構(gòu)及生物力學、改善關(guān)節(jié)活動度。手法操作治療對肌肉調(diào)節(jié)訓練、關(guān)節(jié)運動、放松治療、被動性開口訓練、輔助性肌拉伸、對抗性開口訓練、姿勢訓練等。通過患者主動參與，從而增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高控制能力，改善肌肉骨骼肌肉系統(tǒng)功能并減輕疼痛。通過降低肌肉過高張力，牽拉肌肉中短縮的筋膜，增加關(guān)節(jié)周圍組織延展性并降低敏感性。對顳下頜關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織施加應力，松解粘連、牽拉結(jié)締組織，使纖維有更大的滑動范圍，進一步改善TMD患者生理結(jié)構(gòu)及生物力學、調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮性、調(diào)節(jié)肌肉緊張度、改善關(guān)節(jié)活動度。四、預防：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的患者在飲食上應當避免咬嚼生冷堅硬的食物。還必須保持精神狀態(tài)的良好，消除緊張的心理，放松心態(tài)勞逸結(jié)合，避免有任何咬緊牙關(guān)的情況發(fā)生。不要將口張的過大。在冬季要注意面部防寒保暖，同時要注意其他口腔疾病的及時治療。2021年08月04日1983
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肖湘主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 康復醫(yī)學科 我是羅湖醫(yī)院康復醫(yī)學科的肖博士，現(xiàn)在我向大家介紹一下我們康復醫(yī)學科門診常見的一種疾病，叫做顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，這個病的話發(fā)病率是20%-50%之間，女性多見，現(xiàn)在我的門診的病人有一半是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者啊，那么大家看一下啊，顳下頜關(guān)節(jié)在哪里呢？啊，啊，就是在這個耳朵前面啊，啊，你的張開嘴，張嘴的話，有個骨頭在這里動，就是在這個范圍，誒，下頜關(guān)節(jié)紊亂病它有什么臨床表現(xiàn)呢？它就表現(xiàn)在啊，這個關(guān)節(jié)區(qū)域啊，有的時候是腮幫子，有的時候甚至是整個面部的疼痛啊，還有響聲，我們醫(yī)學上叫做彈響啊，張口受限，嘴巴歪到一邊這種這些表現(xiàn)。2021年07月23日730
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李家存主治醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院 醫(yī)療康復科 關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）的典型表現(xiàn)，很多患者的疼痛癥狀很難消除，逐步發(fā)展為慢性頑固性頜面痛，誘發(fā)焦慮或抑郁，影響生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。 為什么TMD導致的頜面痛比較難治呢？ 多項研究發(fā)現(xiàn)，全身廣泛性炎癥（如風濕、類風濕性關(guān)節(jié)炎），脊柱及骨盆相關(guān)疾?。ㄈ珙i椎病，骨盆傾斜），精神心理因素（焦慮抑郁等）等都可以誘發(fā)或加重顳頜關(guān)節(jié)紊亂病的癥狀。 如果，你因TMD導致的疼痛久治不愈，如果你的醫(yī)生只是從顳頜關(guān)節(jié)局部治療。首先，你可以仔細觀察自己在什么情況下會加重疼痛癥狀，什么情況下癥狀會減輕？并把身體其他疼痛或不適告訴你的醫(yī)生，這對你會有很大幫助。 我反復強調(diào)，TMD患者自我管理和保護至關(guān)重要，保護好的口腔習慣，好的體態(tài)姿勢，對于TMD患者一定要糾正頭前傾不良姿態(tài)，這非常重要。 仔細回憶自己，有哪些不良習慣或體態(tài)？比如偏側(cè)咀嚼，緊咬牙，蹺二郎腿，趴著睡覺，喜歡吃堅果，長時間低頭看手機等，然后盡量去糾正這些，這對改善或減輕疼痛癥狀非常有益的，當然好的心情也非常重要的。2021年06月20日1475
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