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萬朋杰副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 皮膚科 作為兒童皮膚科醫(yī)生，我常遇到家長因孩子反復(fù)濕疹、蕁麻疹或皮膚瘙癢等問題，要求檢測“食物不耐受”，希望通過避開某種食物改善癥狀。然而，目前的科學證據(jù)和國內(nèi)外指南均不推薦常規(guī)進行食物不耐受檢測（如IgG抗體檢測）。一、什么是食物不耐受？當某種特定食物進入消化系統(tǒng)后，消化系統(tǒng)無法完成對該食物的消化或進一步代謝，并產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，我們稱之為食物不耐受，而食物不耐受與食物過敏性是完全不同的兩個概念。二、為什么不推薦食物不耐受檢測（如IgG）--------缺乏科學依據(jù)IgG抗體≠過敏或不耐受IgG是人體接觸食物后的正常免疫反應(yīng)，代表“免疫記憶”，而非異常指標。比如健康兒童喝牛奶后體內(nèi)產(chǎn)生牛奶IgG抗體是正?，F(xiàn)象，不代表需要忌口。國際權(quán)威指南（如美國AAAAI、歐洲EAACI）明確指出：IgG檢測不能用于診斷食物過敏或不耐受。假陽性率高，誤導(dǎo)家長這類檢測常報告多種食物“陽性”，導(dǎo)致家長盲目忌口。但研究顯示，即使檢測顯示“不耐受”，大多數(shù)兒童實際進食后并無癥狀。不必要的飲食限制可能引發(fā)營養(yǎng)失衡（如鈣、蛋白質(zhì)缺乏），影響兒童生長發(fā)育。三、食物相關(guān)皮膚問題，多數(shù)與食物不耐受無關(guān)食物不耐受無免疫機制參與，主要影響消化系統(tǒng)，癥狀與攝入量相關(guān)，每次攝入相似食物表現(xiàn)相似，風險較低。食物過敏涉及免疫系統(tǒng)，尤其是IgE介導(dǎo)的過敏，少量食物即可引發(fā)嚴重甚至危及生命的全身性反應(yīng)，難以預(yù)測，風險較高。濕疹的主因不是食物兒童濕疹主要由皮膚屏障功能缺陷、環(huán)境刺激或遺傳因素引起，食物過敏僅占少數(shù)（約30%中重度濕疹可能合并食物過敏）。盲目忌口無法根治濕疹，反而可能延誤規(guī)范治療（如保濕、抗炎藥物），嚴重影響兒童生長發(fā)育；蕁麻疹的誘因復(fù)雜急性蕁麻疹多與感染、藥物或IgE介導(dǎo)的食物過敏相關(guān)，慢性蕁麻疹則極少由食物誘發(fā)。通過詳細病史和激發(fā)試驗排查更可靠。三、正確做法：科學評估，避免過度檢測1、明確癥狀是否與食物相關(guān)2、記錄飲食日記：連續(xù)記錄孩子飲食和癥狀，尋找時間關(guān)聯(lián)性。3、專業(yè)醫(yī)生評估：懷疑食物過敏時，應(yīng)通過“皮膚點刺試驗”或“血清IgE檢測”篩查，確診需結(jié)合“口服食物激發(fā)試驗”（金標準）。4、拒絕非循證的檢測項目目前無任何高質(zhì)量證據(jù)支持生物共振、頭發(fā)檢測、IgG檢測等方法對食物不耐受的診斷價值。四、過度忌口的風險：營養(yǎng)不良與心理負擔兒童處于快速生長期，隨意剔除主食（如牛奶、雞蛋、小麥）可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)、維生素D、鈣等關(guān)鍵營養(yǎng)素缺乏，甚至影響免疫力。長期飲食焦慮也可能給孩子帶來心理壓力?？偨Y(jié)：科學育兒，避免誤區(qū)面對孩子的皮膚問題，家長應(yīng)選擇正規(guī)醫(yī)院就診，由醫(yī)生綜合評估后制定個體化方案。盲目依賴“食物不耐受檢測”不僅浪費金錢，更可能損害孩子健康作者：萬朋杰、楊紹芳03月04日
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沙莉主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 變態(tài)反應(yīng)科 多數(shù)嬰兒期出現(xiàn)的牛奶蛋白過敏會隨著年齡的增長，在兒童期獲得耐受。牛奶蛋白過敏是否獲得耐受取決于其誘發(fā)因素、起病年齡、過敏的類型、嚴重程度及牛奶過敏原的蛋白組分等。一般來說，?牛奶蛋白遲發(fā)過敏反應(yīng)的寶寶均在3歲內(nèi)耐受，但牛奶蛋白過敏相關(guān)的嗜酸粒細胞性食管炎的痊愈率較低。牛奶蛋白速發(fā)過敏反應(yīng)的寶寶多在3-5歲獲得耐受。影響耐受的常見因素包括對多種食物過敏、高sIgE抗體水平、有嚴重過敏反應(yīng)史及合并其他過敏性疾病（如特應(yīng)性皮炎）等。早期高sIgE水平患兒的預(yù)后相對差，隨時間推移sIgE水平下降代表可能出現(xiàn)耐受，故牛奶蛋白過敏的寶寶需由變態(tài)反應(yīng)/過敏?？漆t(yī)生每6-12月進行定期評估來判斷是否獲得耐受。2024年07月02日1309
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楊娜副主任醫(yī)師 遼陽市第三人民醫(yī)院 過敏反應(yīng)科 嬰幼兒便中帶血也可能和食物過敏有關(guān)，首先需要排除肛裂和腸道感染之外，有一種比較常見的消化道過敏癥稱為食物蛋白誘發(fā)性直腸結(jié)腸炎。這類腸道過敏癥狀多發(fā)生于幾個月嬰兒，母乳和牛奶喂養(yǎng)的嬰兒中均可發(fā)生，常見癥狀為便中帶血或腹瀉，還有胃脹氣、間歇性嘔吐和腹痛等，牛奶是最常見的誘發(fā)食物，還包括大豆、雞蛋、玉米蛋白等。避食誘發(fā)食物后2-3天后癥狀會消失，發(fā)病持續(xù)時間短暫，一般1歲左右嬰兒會耐受原來的過敏食物。那么如何確定是哪種食過敏呢？很多人會想到查過敏原，過敏原是查體內(nèi)免疫球蛋白IgE，但是這類過敏癥屬于遲發(fā)過敏，體內(nèi)不產(chǎn)生免疫球蛋白IgE，所以查過敏原包括抽血和皮膚點刺試驗均為陰性?？杀苁晨梢墒澄?-4周觀察癥狀是否消失，之后再次進食可疑食物，癥狀再次出現(xiàn)說明食物過敏可能性大。因長期便血可使寶寶貧血，需要定期監(jiān)測血紅蛋白及時補鐵。2024年03月12日522
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 一直以來，“過敏”一詞是很多家長的“夢魘”。過敏性鼻炎、過敏性哮喘、過敏性結(jié)膜炎……這些問題在孩子身上反復(fù)出現(xiàn)，讓家長們頭痛不已。近些年，一種新的過敏問題——牛奶蛋白過敏，逐漸受到大眾關(guān)注。對牛奶蛋白過敏的新生兒喝了牛奶后，會出現(xiàn)較大的反應(yīng)，如惡心、嘔吐、大便干燥，甚至是便血、拒食、哮喘等。一旦家長懷疑孩子有牛奶蛋白過敏問題，常常會選擇帶孩子到醫(yī)院就診。兒科醫(yī)生正確識別和診斷牛奶蛋白過敏，并給出科學的治療方案，是提升牛奶蛋白過敏治療效果的關(guān)鍵。近日，中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組、中華兒科雜志編輯委員會聯(lián)合發(fā)布《新生兒牛奶蛋白過敏診斷與管理專家共識（2023）》（簡稱《共識》），為臨床診療提供規(guī)范化指導(dǎo)。牛奶蛋白過敏有哪些高危因素牛奶蛋白是如何導(dǎo)致新生兒過敏的？患病率如何？《共識》一開始就對這些問題進行了詳細介紹?！豆沧R》指出，牛奶通常是新生兒飲食中的第一種外來蛋白質(zhì)。牛奶蛋白過敏主要是因機體對牛奶中的部分蛋白質(zhì)分子發(fā)生了免疫反應(yīng)。這種反應(yīng)可以是IgE（免疫球蛋白E）介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)。那么，牛奶蛋白過敏有哪些高危因素呢？研究顯示，一級親屬特別是父母有食物過敏史，孕產(chǎn)婦高齡，新生兒胃腸道術(shù)后、抗菌藥物應(yīng)用、胎兒宮內(nèi)致敏、剖宮產(chǎn)出生等，均是新生兒牛奶蛋白過敏的高危因素。過敏性直腸結(jié)腸炎最為常見《共識》介紹，目前，新生兒牛奶蛋白過敏主要是非IgE介導(dǎo)類型，通常發(fā)生在攝入過敏原2小時甚至更長的時間之后，屬于遲發(fā)型過敏反應(yīng)。這種類型過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，增加了識別難度。牛奶蛋白過敏常累及患兒的多個系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎、食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征、食物蛋白誘導(dǎo)性腸病等。其中，食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎最為常見。這是遠端結(jié)腸對食物蛋白的炎癥反應(yīng)。食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎通常見于足月兒，多于出生后2～6周時出現(xiàn)癥狀。母乳喂養(yǎng)者平均發(fā)病時間晚于配方喂養(yǎng)者。此類過敏患兒一般狀態(tài)良好，首發(fā)癥狀為便血，特征性表現(xiàn)為糞便中帶新鮮血絲、血點或血性黏液，亦可出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等?！豆沧R》強調(diào)，臨床醫(yī)生應(yīng)及時識別并判斷病情輕重，以便進一步治療。三種方法幫助診斷《共識》介紹，新生兒牛奶蛋白過敏主要依靠下面三種方法進行診斷。方法一：診斷性回避試驗??當患兒出現(xiàn)疑似牛奶蛋白過敏癥狀時，若是母乳喂養(yǎng)，則母親回避含牛奶蛋白的食物；若是牛奶配方喂養(yǎng)，則根據(jù)病情嚴重程度選擇深度水解配方或氨基酸配方喂養(yǎng)。牛奶蛋白過敏癥狀通常在回避后3～4天明顯緩解，2～4周消失。方法二：口服食物激發(fā)試驗??雙盲、安慰劑對照的口服食物激發(fā)試驗測試是診斷牛奶蛋白過敏的“金標準”，對于輕、中度的牛奶蛋白過敏患兒可以考慮使用。但新生兒的牛奶蛋白過敏主要是非IgE介導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反應(yīng)，采用口服食物激發(fā)試驗診斷時可能因遺漏癥狀導(dǎo)致誤診、漏診。此外，由于費時、費力、家長依從性差且存在使新生兒病情惡化的潛在風險，不推薦新生兒常規(guī)應(yīng)用口服食物激發(fā)試驗。方法三：腹部超聲雖然超聲的無創(chuàng)性與簡便性可輔助新生兒牛奶蛋白過敏與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的鑒別診斷，但新生兒非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過敏的腹部超聲表現(xiàn)與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的腹部超聲表現(xiàn)有重疊，如腸壁增厚、腸系膜增厚、腹腔積液等。臨床應(yīng)用時需要多加注意?！吨改稀分赋觯律鷥号Ｄ痰鞍走^敏的診斷離不開與其他類似疾病的鑒別。這些相似疾病主要是指新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、感染性腸炎、胃腸道畸形、乳糖不耐受、胃食管反流病，以及其他直腸及肛門出血性疾病等。治療策略因人而異牛奶蛋白過敏的治療方面，《共識》細化出了幾種不同的情況。母乳喂養(yǎng)新生兒發(fā)生牛奶蛋白過敏時，建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親應(yīng)嚴格回避含牛奶食品，并補充鈣及維生素D制劑。如出現(xiàn)嚴重過敏癥狀，應(yīng)選擇氨基酸配方或深度水解配方喂養(yǎng)。配方喂養(yǎng)新生兒發(fā)生牛奶蛋白過敏時，推薦采用深度水解配方或氨基酸配方喂養(yǎng)?！豆沧R》還強調(diào)，對于牛奶蛋白過敏的新生兒，尤其是早產(chǎn)兒、低出生體重兒及小于胎齡兒，應(yīng)定期進行生長和營養(yǎng)評估，個性化補充相應(yīng)營養(yǎng)素。2024年01月30日337
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 綜述|烘烤雞蛋過敏與耐受作者：洪佳怡，邵潔?作者單位：上海200025，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院兒內(nèi)科【摘要】IgE介導(dǎo)的雞蛋過敏是兒童最常見的食物過敏之一，烘烤雞蛋可以降低其致敏性，因此部分雞蛋過敏的兒童可以耐受烘烤雞蛋。但是兒童能夠耐受烘烤雞蛋的免疫特征有待進一步研究。烘烤雞蛋飲食可能縮短雞蛋過敏的自然進程，提高雞蛋過敏兒童的生活質(zhì)量，目前推薦輕度雞蛋過敏的兒童添加烘烤雞蛋飲食。本文就烘烤雞蛋的抗原改變、耐受、耐受兒童的免疫特征、耐受烘烤雞蛋的臨床意義和進行烘烤雞蛋對輕度雞蛋過敏兒童管理進行綜述。【關(guān)鍵詞】烘烤雞蛋；雞蛋過敏；皮膚點刺試驗；特異性IgE；口服食物激發(fā)試驗IgE介導(dǎo)的雞蛋過敏是一種兒童常見的食物過敏，并且過敏可以持續(xù)至成年，國內(nèi)2019年報道，重慶地區(qū)兒童雞蛋過敏的發(fā)病率為5.5%[1]，因此管理雞蛋過敏兒童至關(guān)重要。臨床研究表明，部分雞蛋過敏兒童可以耐受高溫烘烤加工的雞蛋和雞蛋制品。最新研究發(fā)現(xiàn)，按照一定的方案添加烘烤雞蛋飲食可能縮短雞蛋過敏自然進程，提高過敏兒童的生活質(zhì)量[2]。1、雞蛋抗原組成以及加熱方式對雞蛋抗原性質(zhì)的影響雞蛋過敏的致敏蛋白組分主要來自于蛋清，少量來自蛋黃[3]。蛋清含有超過30種不同的糖蛋白，目前明確有5種蛋清蛋白過敏組分與雞蛋過敏相關(guān)：卵類黏蛋白(ovomucoid，OVM或Gald1)、卵清蛋白(ovalbumin，OVA或Gald2)、卵轉(zhuǎn)鐵蛋白(ovotransferrin，Gald3)、溶菌酶(lysozyme，Gald4)以及卵黃蛋白(livetin，Gald5)(表1)[4-5]。脂鈣蛋白型前列腺素D合酶(lipocalin-typeprostaglandinDsynthase，L-PGDS)和卵清胱抑素是新發(fā)現(xiàn)的和雞蛋過敏有關(guān)的過敏原蛋白，這兩種蛋白可以結(jié)合雞蛋過敏患者的血清IgE，但其意義還未明確，有待進一步研究[5-6]。表1主要雞蛋過敏原組分[4]蛋清中致敏蛋白組分有54%是卵清蛋白，11%是卵類黏蛋白[7]。卵清蛋白具有熱不穩(wěn)定性，深度加熱的雞蛋有較低的致敏性，原因之一就是因為卵清蛋白經(jīng)加熱后構(gòu)像表位發(fā)生變性，無法被特異性lgE(specificIgE，sIgE)識別，并且受熱后的卵清蛋白會形成更容易被消化的聚合體。Claude等[8]研究發(fā)現(xiàn)卵清蛋白加熱后形成的小聚合體消化率高于大聚合體，并且聚集體能明顯減少嗜堿性粒細胞脫顆粒。加熱卵清蛋白和卵類黏蛋白還能減少其在人腸上皮細胞中的運輸，從而防止激活嗜堿性粒細胞和T細胞[9]。1.1加熱方式煮雞蛋對雞蛋抗原性質(zhì)的影響煮雞蛋30min可以降低IgE與卵清蛋白結(jié)合[10]。但是卵類黏蛋白耐熱，Stanciuc等[11]發(fā)現(xiàn)當pH4.5或7.0時，在100℃下加熱20min，卵類黏蛋白的抗原特性無明顯改變。Palosuo等[12]對185例雞蛋過敏的兒童進行口服煮雞蛋激發(fā)試驗，有67%激發(fā)試驗結(jié)果陽性，并且陽性結(jié)果兒童的卵類黏蛋白特異性IgE明顯高于陰性結(jié)果兒童。Urisu等[13]研究發(fā)現(xiàn)，17例蛋清過敏的受試者，給予去除卵類黏蛋白的加熱雞蛋白，有16例通過了試驗。另有研究發(fā)現(xiàn)，95%對生雞蛋過敏的患者可檢測到卵類黏蛋白特異性IgE抗體，然而94%對煮雞蛋耐受的患者沒有檢測到卵類黏蛋白特異性IgE抗體[14]。可見水煮加工的雞蛋可以降低卵清蛋白的抗原性，不改變卵類黏蛋白的抗原性，從整體上講沒有顯著降低雞蛋的過敏性。1.2烘烤雞蛋卵類黏蛋白的熱穩(wěn)定性，讓那些對卵類黏蛋白為致敏蛋白組分的雞蛋過敏患者不能耐受常規(guī)加熱處理的雞蛋，甚至無法耐受烘烤或深度加熱的雞蛋。Suprun等[15]研究發(fā)現(xiàn)雞蛋過敏的兒童和健康對照組相比，雞蛋過敏兒童針對卵類黏蛋白線性表位的IgE抗體水平更高，并且烘烤雞蛋過敏兒童針對卵類黏蛋白線性表位的IgE抗體水平高于烘烤雞蛋耐受兒童。卵類黏蛋白引起持續(xù)雞蛋過敏的風險增加了2.5倍[3]。卵類黏蛋白特異性IgE水平越高，發(fā)生全身、嚴重過敏反應(yīng)的風險將會增加[16]。卵類黏蛋白與食物成分的相互作用會使其過敏性降低。卵類黏蛋白與食物基質(zhì)中的蛋白質(zhì)聚合，如谷蛋白，形成大的不溶性聚合物，使其難以被表位特異性IgE識別，從而降低了過敏性[9]。Shin等[17]的研究表明，加入面粉后可以明顯降低卵類黏蛋白的致敏性，若在此基礎(chǔ)上提高加熱溫度，延長加熱時間可以進一步降低卵類黏蛋白的致敏性。Kato等[18]研究表明，小麥的類型和加工時間能改變卵類黏蛋白的溶解度，硬粒小麥和揉捏時間超過30min降低IgE結(jié)合的程度最大。2、雞蛋過敏兒童對烘烤雞蛋的耐受一些研究發(fā)現(xiàn)雞蛋過敏的兒童耐受烘烤雞蛋的比例高達60%～80%，有些耐受率低的研究可能與其使用的烘烤雞蛋烘烤溫度低、缺少食物基質(zhì)、含較多雞蛋蛋白有關(guān)(表2)[7]。表2烘烤雞蛋臨床研究對比[7]SPT：皮膚點刺試驗；PPV：陽性預(yù)測值；sIgE：特異性IgELieberman等[19]回顧分析2011年在西奈山醫(yī)學院的Jaffe食物過敏研究所進行開放口服烘烤雞蛋激發(fā)試驗(oralfoodchallenge，OFC)，每間隔15min分別給予受試者1/8、1/8、1/4、1/4、1/2松餅。家長自己準備松餅，每個松餅含1/3雞蛋，350℉下烘烤15min。結(jié)果發(fā)現(xiàn)66%的患者能耐受烘烤雞蛋，歸為陰性組，31%的患者對烤雞蛋有過敏反應(yīng)，歸為陽性組，兩組患者的血清蛋清IgE水平有顯著差異，陰性組的血清蛋清IgE更低，兩組皮膚點刺試驗(skinpricktesting，SPT)風團直徑無明顯差異。該試驗中對烘烤雞蛋有過敏反應(yīng)的患者，大多數(shù)過敏反應(yīng)癥狀輕微，只需要使用抗組胺藥治療。研究發(fā)現(xiàn)患者的血清蛋清特異性IgE水平<2.5kUA/L時，對烘烤雞蛋耐受的陰性預(yù)測值為89%，這些患者即使出現(xiàn)過敏反應(yīng)，也是輕微的；血清蛋清特異性IgE水平臨界值為10kUA/L時，特異度增加至94%，設(shè)置臨界值可以幫助研究者發(fā)現(xiàn)更多可能耐受烘烤雞蛋的兒童，并且減少在激發(fā)試驗中出現(xiàn)過敏反應(yīng)。Sirin等[20]研究發(fā)現(xiàn)雞蛋過敏兒童耐受烘烤雞蛋達100%(42/42)，原因是每份紙杯蛋糕含雞蛋量較低(1.65g)且烘烤時間長(40min)。烘烤時間長可以進一步改變抗原決定簇的結(jié)構(gòu)，可以提高烘烤雞蛋的耐受率。值得注意的是，該研究認為添加的烘烤雞蛋飲食，其蛋白含量和加工時間對建立下一階段炒雞蛋的耐受率無明顯影響。3、對烘烤雞蛋耐受兒童的免疫特征Leonard[7]等從紐約西奈山醫(yī)療中心的兒童過敏診所招募了0.5～25歲由IgE介導(dǎo)的雞蛋過敏受試者，受試者行口服烘烤雞蛋激發(fā)試驗，通過烘烤雞蛋試驗的受試者進一步參加口服炒雞蛋或雞蛋吐司激發(fā)試驗，研究發(fā)現(xiàn)能耐受烘烤雞蛋的受試者和對烘烤雞蛋有過敏反應(yīng)的受試者相比，其蛋清特異性IgE基線水平更低，皮膚點刺蛋清試驗風團基線直徑更小。蛋清特異性IgE基線水平和最終水平在烘烤雞蛋持續(xù)過敏的兒童、最終耐受烘烤雞蛋的兒童、最終耐受普通雞蛋的兒童三者之間存在顯著差異，對烘烤雞蛋持續(xù)過敏兒童的蛋清特異性IgE水平更高。一項研究對象為70例中位年齡為12月齡的雞蛋過敏的兒童，研究發(fā)現(xiàn)耐受烘烤雞蛋人群的卵清蛋白、卵類黏蛋白特異性IgE水平明顯更低，皮膚點刺試驗風團直徑無明顯差異[21]。另一個兒童橫斷面研究發(fā)現(xiàn)口服食物激發(fā)試驗陽性組和陰性組的皮膚點刺試驗、IgE水平無明顯差異，該研究認為皮膚點刺試驗或特異性IgE并不是耐受烘烤雞蛋良好的預(yù)測因子，口服烘烤雞蛋激發(fā)試驗才是檢測能否耐受烘烤雞蛋和是否早期添加烘烤雞蛋飲食的關(guān)鍵[22]。Cortot等[23]回顧了波士頓兒童醫(yī)院2～18歲由IgE介導(dǎo)的雞蛋過敏兒童在2008年至2010年進行的蛋清特異性IgE水平檢測、皮膚點刺試驗和口服烘烤雞蛋激發(fā)試驗結(jié)果。發(fā)現(xiàn)口服烘烤雞蛋激發(fā)試驗陽性組和陰性組的蛋清特異性IgE水平、皮膚點刺試驗風團直徑、年齡無明顯差別，但是發(fā)現(xiàn)皮膚點刺試驗風團直徑<10mm時，通過激發(fā)試驗的陰性預(yù)測值為100%(9/9)，因此皮膚點刺試驗風團直徑有可能是預(yù)測耐受烘烤雞蛋的有效指標，但是這個結(jié)果并沒有在其他研究中成功復(fù)刻。目前普遍認可的是，當皮膚點刺試驗使用蛋清或松餅蛋糕時，且結(jié)果為陰性，幾乎可以排除對烘烤雞蛋過敏[4]。卵類黏蛋白特異性IgE是預(yù)測耐受深度加熱雞蛋(不含小麥基質(zhì))的良好指標，但是因為烘烤雞蛋添加了小麥基質(zhì)，這讓一些高卵類黏蛋白特異性IgE水平的人群也能夠耐受烘烤雞蛋，因此，降低了卵類黏蛋白特異性IgE預(yù)測烘烤雞蛋激發(fā)試驗結(jié)果的能力[24]。目前，大多數(shù)臨床研究認為常規(guī)的過敏測試如皮膚點刺試驗或特異性IgE檢測無法充分預(yù)測能否耐受烘烤雞蛋，并且皮膚點刺試驗和特異性IgE水平哪一個作為預(yù)測指標相對更好還存在較多爭議。醫(yī)師監(jiān)督下的口服食物激發(fā)試驗是目前唯一能可靠預(yù)測烘烤雞蛋的辦法，是證實、排除過敏以及評估患兒是否已經(jīng)產(chǎn)生對烘烤雞蛋耐受的最可靠方法。皮膚點刺試驗或特異性IgE檢測陽性結(jié)果有可能只是單純致敏，并沒有過敏癥狀，或可能是因為交叉過敏的表現(xiàn)。并且在非IgE介導(dǎo)的食物過敏中，如食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征，皮膚點刺和特異性IgE檢測陰性結(jié)果時，口服激發(fā)試驗可以確診。雖然口服食物激發(fā)試驗是最佳的預(yù)測因子，但是對于設(shè)置皮膚點刺試驗風團直徑、特異性IgE水平的臨界值預(yù)測耐受烘烤雞蛋仍有意義，它可以降低兒童參與口服食物激發(fā)試驗的危險。4、烘烤雞蛋耐受的意義目前臨床上對于雞蛋過敏兒童的管理主要采用回避雞蛋和及時處理急性過敏反應(yīng)，通過回避雞蛋防止雞蛋過敏的方法，讓雞蛋過敏兒童及其家長承受了巨大的壓力。研究表明雞蛋過敏會讓受影響的個體處于高度焦慮之中，患兒及其家長需要緊繃神經(jīng)，防止接觸雞蛋過敏原，并且需要及時處理出現(xiàn)的過敏反應(yīng)，這讓他們飽受心理壓力。口服免疫療法(oralimmunotherapy，OIT)是通過逐漸增加過敏食物的攝入量，誘導(dǎo)患者逐漸達到對特定食物過敏原的耐受或持續(xù)無應(yīng)答。目前使用生雞蛋白進行的口服免疫療法正用于治療雞蛋過敏，許多臨床試驗發(fā)現(xiàn)受試者接受口服免疫療法后能擺脫雞蛋過敏[25]，這肯定了口服免疫療法解決食物過敏的前景。但是，口服免疫療法的不良反應(yīng)發(fā)生相對較高，患者通常會因為頻繁出現(xiàn)的不良反應(yīng)而中途放棄，2014年一項為期4.5個月的口服免疫研究中，納入82例雞蛋過敏的受試者，有39.02%(32/82)的受試者因為不良反應(yīng)及心理因素沒有完成[26]。一項使用烘烤雞蛋進行的為期一年的口服免疫治療中，有8.7%(6/69)的受試者沒有完成，14.5%(10/69)的受試者期間出現(xiàn)了過敏反應(yīng)，但都沒有使用腎上腺素治療[27]。因此將烘烤雞蛋添加到雞蛋過敏患者的飲食中和傳統(tǒng)的口服免疫治療相比，可能是一種可替代、更安全、更方便、成本更低的方法。在兒童尤其是學齡前期的兒童[28]的日常飲食中添加烘烤雞蛋可以縮短建立對雞蛋耐受的時間，幫助兒童較快的擺脫雞蛋過敏。此外，對于長期回避雞蛋的兒童來說，添加烘烤雞蛋飲食，可以擴大飲食范圍、提高營養(yǎng)、促進患兒參與社交活動進而提高患兒的生活質(zhì)量[21]。5、進行烘烤雞蛋飲食管理輕度雞蛋過敏兒童輕度雞蛋過敏的患者大多數(shù)可以在家中添加雞蛋飲食。通常選擇階段性建立耐受的方法，即首先建立對含少量雞蛋成分、含食物基質(zhì)的烘烤雞蛋或深度加熱雞蛋的耐受(蛋糕、餅干、松餅)，隨后建立對普通熟雞蛋的耐受(炒雞蛋、雞蛋面、含雞蛋成分的吐司面包)，最后對生雞蛋建立耐受，并且每個階段應(yīng)該從小劑量開始[29]。暴露于雞蛋只有輕微的皮膚癥狀且不伴有哮喘或伴有控制良好的輕微哮喘的雞蛋過敏兒童，可考慮12月齡時在家嘗試添加少量的烘烤雞蛋。如果可以常規(guī)耐受適量的烘烤雞蛋，可根據(jù)雞蛋階梯升級添加普通熟雞蛋。完全耐受烘烤雞蛋的患兒，需要每周進行2～3次烘烤雞蛋飲食。當可以耐受普通熟雞蛋時，需要再次確認是否已經(jīng)擺脫了雞蛋過敏以及能否進行正常的雞蛋飲食。若期間出現(xiàn)過敏反應(yīng)，只能繼續(xù)目前耐受的雞蛋種類，并且在3～6月后再考慮重新升級雞蛋飲食[29]。Leonard等[7]提出將烘烤雞蛋加入雞蛋過敏兒童飲食的指南，對于對普通炒雞蛋或雞蛋吐司過敏但是可以耐受烘烤雞蛋的患者繼續(xù)含烘烤雞蛋的飲食，并在6～12月后再評估；對于對烘烤雞蛋過敏或?qū)ζ胀ǔ措u蛋或雞蛋吐司過敏但蛋清IgE>50kUA/L、無雞蛋攝入史但蛋清IgE>50kUA/L的患者，需要避免所有形式的雞蛋并且在6～12月后再評估；對普通炒雞蛋或雞蛋吐司過敏或無雞蛋攝入史但兩者蛋清IgE>7kUA/L(<2歲，蛋清IgE>2kUA/L)的患者可在醫(yī)師監(jiān)督下行口服加熱雞蛋激發(fā)試驗；對無雞蛋攝入史但蛋清IgE<7kUA/L(<2歲，蛋清IgE<2kUA/L)的患者可在醫(yī)師監(jiān)督下行口服普通雞蛋激發(fā)試驗。綜上，大多數(shù)IgE介導(dǎo)的雞蛋過敏的兒童可以耐受烘烤雞蛋。皮膚點刺試驗和特異性IgE水平預(yù)測能否耐受烘烤雞蛋目前還不明確，各烘烤雞蛋臨床研究結(jié)論存在差異，有待進一步明確。目前傾向于把烘烤雞蛋添加到輕度雞蛋過敏兒童的日常飲食中，烘烤雞蛋飲食能幫助雞蛋過敏兒童縮短雞蛋過敏自然進程，提高生活質(zhì)量。選自《中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志》2024年01月30日239
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 說明：本文轉(zhuǎn)自《中華兒科雜志》，僅為學術(shù)交流使用，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除。引用本文:?中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組,中華兒科雜志編輯委員會.新生兒牛奶蛋白過敏診斷與管理專家共識（2023）[J].中華兒科雜志,2024,62(1):12-21.?摘要牛奶蛋白過敏（CMPA）是一個重要的公共衛(wèi)生問題，給患兒和家庭帶來了重大的經(jīng)濟、營養(yǎng)和生活質(zhì)量負擔，影響兒童的早期健康，其臨床表現(xiàn)缺乏特異癥狀及體征，嚴重程度不一，可累及皮膚、消化、呼吸等多個系統(tǒng)，易與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、敗血、喂養(yǎng)不耐受等混淆。中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組和中華兒科雜志編輯委員會組織制訂“新生兒牛奶蛋白過敏診斷與管理專家共識（2023）”，旨在對新生兒CMPA的臨床特點、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)防給予相應(yīng)的推薦意見。牛奶通常是新生兒飲食中的第1種外來蛋白質(zhì)，牛奶蛋白過敏（cow′smilkproteinallergy，CMPA）是最常見的新生兒食物過敏性疾病，是機體對牛奶中部分蛋白質(zhì)分子發(fā)生的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)［1］。CMPA的發(fā)生率受地區(qū)差異和診斷標準的影響，范圍為0.5%~4.9%，母乳喂養(yǎng)嬰兒中CMPA的患病率約為0.5%［2］。我國報道0~2歲嬰幼兒CMPA發(fā)病率為0.83%~3.5%［3］。CMPA的真實患病率仍然存在爭議，因為其主觀感知遠高于確診CMPA的實際患病率。流行病學研究表明，過去幾十年里過敏性疾病的發(fā)病率和流行率都有所增加，這可能是由于復(fù)雜的環(huán)境、生活方式和飲食變化造成的［4］。對于新生兒CMPA尚缺乏確切的流行病學資料，研究顯示，一級親屬特別是父母食物過敏［5,?6］，孕母高齡、母妊娠期高壓力、剖宮產(chǎn)出生［7,?8］，新生兒胃腸道術(shù)后、抗菌藥物應(yīng)用、胎兒宮內(nèi)致敏等是新生兒CMPA的高危因素［9,?10］。近10年來，我國相繼發(fā)布嬰幼兒CMPA專家共識［11,?12］，但新生兒CMPA臨床表現(xiàn)更加缺乏特異癥狀及體征，可累及皮膚、消化、呼吸等多個系統(tǒng)，易與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizingenterocolitis，NEC）、敗血癥、喂養(yǎng)不耐受等混淆，使得早期識別和防治更加困難。中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組和中華兒科雜志編輯委員會聯(lián)合制訂“新生兒牛奶蛋白過敏診斷與管理專家共識（2023）”（簡稱本共識），旨在規(guī)范新生兒CMPA的癥狀識別、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)防，適用于兒科尤其是新生兒科醫(yī)生和護理人員使用。一、方法學中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組于2023年5月成立新生兒CMPA專家共識寫作小組，廣泛征求各專家的意見和建議，以國內(nèi)外的循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合我國國情歷時6個月制訂本共識。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（www.guidelines-registry.cn）注冊，注冊號為PREPARE-2023CN799。本共識檢索PubMed、WebofScience、Embase、中華醫(yī)學知識庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫建庫至2023年9月30日相關(guān)文獻，檢索關(guān)鍵詞為cattle/cow，milk/dairy，hypersensitivity/allergy/anaphylaxis，diagnosis，skinpricktest，patchtest，specificIgE，oralfoodchallenge，manage，therapy，treat，hypoallergenicformula，aminoacidformula，extensivehydrolyzedformula，partialhydrolyzedformula，soybasedformula，symptom，clinicalmanifestation，prevent，guideline，meta-analysis，review，randomizedclinicaltrials，infant，infancy，newborn，neonate，neonatal，premature，preterm，preemie，child及相對應(yīng)的中文。自由詞為“cow′smilk”［Mesh］OR“cattlemilk”［Mesh］，“Infant”［Mesh］，“Hypersensitivity”［Mesh］，“Diagnosis”［Mesh］OR“preventionandcontrol”［Subheading］OR“therapy”［Subheading］OR“Therapeutics”［Mesh］及相對應(yīng)的中文。文獻篩選標準：（1）納入標準：研究對象基線資料完整（人口學特征、臨床表現(xiàn)、家族史、喂養(yǎng)史）且其監(jiān)護人知情同意，通過倫理審批，無利益糾紛，研究類型為系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列、病例報告和臨床指南等。（2）排除標準：研究對象非人類新生兒，非臨床研究，非牛奶蛋白，未明確CMPA的定義、檢測手段及診斷標準，未明確干預(yù)或隨訪的方法。最終入選合格文獻90篇，包括診斷試驗2篇、系統(tǒng)綜述16篇，指南13篇，綜述12篇，隨機對照試驗9篇，隊列研究16篇，其他文獻22篇，其中在研究設(shè)計上具有較高質(zhì)量證據(jù)文獻25篇。二、新生兒CMPA推薦意見（一）新生兒CMPA癥狀識別推薦意見1：新生兒CMPA主要為非IgE介導(dǎo)類型，其臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，多以血便起病，也有嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，應(yīng)及時識別并判斷病情輕重，以便進一步管理和治療。新生兒CMPA的主要類型為非IgE介導(dǎo)，通常發(fā)生在攝入過敏原2h后，一般為6~72h［13,?14］，為遲發(fā)型過敏反應(yīng)。臨床癥狀多樣，常累及多個系統(tǒng)，可表現(xiàn)為食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎、食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征、食物蛋白誘導(dǎo)性腸病和Heiner綜合征等。最常見的類型是食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎，目前雖未見新生兒期發(fā)生食物蛋白誘導(dǎo)性腸病的報道，但早產(chǎn)是其高危因素之一［15］。IgE介導(dǎo)的CMPA在新生兒期極為罕見，僅有個案報道［16,?17］，表現(xiàn)為蕁麻疹和過敏性休克；IgE和（或）非IgE共同介導(dǎo)的CMPA在新生兒時期僅有特應(yīng)性皮炎，可表現(xiàn)為非濕疹樣表現(xiàn)、獨立的濕疹樣表現(xiàn)及混合型表現(xiàn)且不只局限于皮膚癥狀［18］。1.食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎：為遠端結(jié)腸對食物蛋白的炎癥反應(yīng)，由炎癥細胞浸潤造成腸上皮細胞的破壞。通常見于足月兒，多于出生后2~6周時出現(xiàn)癥狀［19］，母乳喂養(yǎng)者平均發(fā)病時間晚于配方喂養(yǎng)者［20］?；純阂话銧顟B(tài)良好，首發(fā)癥狀為血便，特征性表現(xiàn)為糞便中帶新鮮血絲、血點或血性黏液，亦可出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等。食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎多于嬰兒期后期自行緩解，嚴重貧血及生長受限相對少見，但可能出現(xiàn)由長期慢性出血導(dǎo)致的輕度貧血［21］。2.食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征：由食物抗原特異性T細胞活化增強所致，活化的T細胞分泌細胞因子，破壞腸道屏障，進一步增加對抗原的暴露，典型癥狀為急性食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征反應(yīng)?；純和ǔＴ诮佑|變應(yīng)原后1~4h內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、嗜睡和蒼白，同時伴隨脫水或腹瀉，腹瀉呈水樣便（偶爾為黏液血便），部分患兒出現(xiàn)低血壓，嚴重者可出現(xiàn)低體溫、代謝性酸中毒等。長期持續(xù)暴露于變應(yīng)原導(dǎo)致的慢性食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征表現(xiàn)為慢性腹瀉、生長受限以及中到重度的頻繁嘔吐［22,?23］。患兒若全身癥狀重且發(fā)生嚴重血便、腹脹等消化道癥狀，需要與敗血癥或NEC等疾病進行鑒別［24］。3.Heiner綜合征：較為罕見，表現(xiàn)為食物過敏導(dǎo)致的反復(fù)肺部浸潤、生長受限、含鐵血黃素沉著和貧血［25,?26］，Ortega-Espinosa等［27］報道1例以嘔血為主要癥狀的1月齡患兒，在規(guī)避牛奶蛋白后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。推薦意見2：鑒于早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，與足月兒相比，多數(shù)情況下早產(chǎn)兒發(fā)生CMPA時間更晚，癥狀更復(fù)雜，病情更嚴重，更易發(fā)生食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征，應(yīng)重視與NEC等疾病鑒別。Miyazawa等［28］和Morita等［29］發(fā)現(xiàn)，在多個新生兒重癥監(jiān)護病房中，CMPA病例中低出生體重兒占41%，表明早產(chǎn)兒CMPA發(fā)病率并不低且與足月兒發(fā)生CMPA的高危時間不同，足月兒發(fā)病中位年齡為3.5d，而早產(chǎn)兒為23d。另外，出生體重越低的患兒，發(fā)病時間越晚。造成這種情況的主要原因有兩個方面：一是喂養(yǎng)不當、腸道缺血等因素導(dǎo)致不成熟的腸上皮損傷；二是食物過敏所需的Th-2型免疫反應(yīng)在早產(chǎn)兒校正胎齡30~32周才發(fā)育成熟［16，20］，但也有早產(chǎn)兒出現(xiàn)早發(fā)型CMPA的個案報道［30,?31］。這可能與羊水中的牛奶蛋白抗原穿過胎盤引起胎兒宮內(nèi)致敏有關(guān)。足月兒和早產(chǎn)兒發(fā)生CMPA多為非IgE介導(dǎo)，但兩者的臨床表現(xiàn)和嚴重程度有所差異。足月兒通常表現(xiàn)為食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎，其臨床表現(xiàn)較為單一，可能僅為血便，也可能伴全身癥狀，Siu等［32］報道了1例出生胎齡37周足月兒于13日齡出現(xiàn)嚴重腹瀉、酸中毒及休克等癥狀。早產(chǎn)兒的臨床癥狀則不典型，單純?yōu)檠爿^少，更可能表現(xiàn)為食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征，病情較為嚴重，甚至可能出現(xiàn)類似于NEC、敗血癥或休克的癥狀［29，33,?34］。（二）新生兒CMPA診斷與鑒別推薦意見3：多種嬰幼兒CMPA的篩查和診斷方法如外周血嗜酸性粒細胞、過敏原皮膚點刺試驗、血清IgE檢測等，由于局限性不能廣泛應(yīng)用于新生兒。新生兒期CMPA主要依靠過敏高危因素、臨床癥狀與攝食關(guān)系、診斷性回避試驗效果以及排除其他相關(guān)疾病進行綜合分析診斷，應(yīng)根據(jù)臨床嚴重程度采取有區(qū)別的診斷流程（圖1）。1.診斷性回避試驗：當患兒出現(xiàn)疑似CMPA癥狀時，若母乳喂養(yǎng)則母親回避含牛奶蛋白的食物，若牛奶配方喂養(yǎng)則根據(jù)病情嚴重程度選擇深度水解配方（extensivelyhydrolyzedformula，eHF）或氨基酸配方（aminoacidformula，AAF）回避，CMPA新生兒的臨床癥狀通常在回避后3~4d明顯緩解，2~4周消失［2，35］。重度CMPA患兒直接選擇AAF診斷性回避，但考慮到輕中度CMPA的嬰兒仍然存在一定比例對eHF不耐受，而AAF是無敏配方，也可以在診斷性食物回避期間考慮直接使用AAF替代。2.口服食物激發(fā)（oralfoodchallenge，OFC）試驗：雙盲、安慰劑對照的OFC測試是診斷CMPA的金標準［16，36］。對于輕中度的CMPA患兒可以考慮OFC。但新生兒CMPA主要為非IgE介導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反應(yīng)，采用OFC試驗診斷時可能遺漏癥狀導(dǎo)致誤診、漏診；另一方面由于費時、費力、家長依從性差且存在使新生兒病情惡化的潛在風險，新生兒不常規(guī)應(yīng)用，尤其應(yīng)避免用于基礎(chǔ)狀態(tài)差的新生兒和腸道及免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟的早產(chǎn)兒。3.腹部超聲：雖然超聲的無創(chuàng)性與簡便性可輔助新生兒CMPA與NEC進行鑒別診斷，但新生兒非IgE介導(dǎo)的CMPA腹部超聲表現(xiàn)與NEC腹部超聲表現(xiàn)有重疊，如腸壁增厚、腸系膜增厚、腹腔積液、腸蠕動異常等，還可出現(xiàn)腸管擴張、門靜脈積氣等嚴重表現(xiàn)。Guo等［37］發(fā)現(xiàn)CMPA的超聲表現(xiàn)為病變區(qū)腸管蠕動消失，病變區(qū)以外的腸段蠕動正常甚至增強，而NEC患兒病變部位外的腸段蠕動亦有減弱，甚至表現(xiàn)為全腹部的腸動力減弱或消失，動態(tài)監(jiān)測CMPA患兒在禁食或食物回避后恢復(fù)較快。由于超聲診斷具有主觀性，其對CMPA的診斷仍需有經(jīng)驗的醫(yī)生結(jié)合臨床識別。推薦意見4：新生兒CMPA以消化系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，通常表現(xiàn)為血便、腹脹、嘔吐等，需與NEC、感染性腸炎、胃腸道畸形、乳糖不耐受、胃食管反流病、其他直腸及肛門出血性疾病相鑒別。1.NEC：食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征在急性期與NEC相似，故診斷食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征需首先排除NEC。若患兒有過敏性疾病家族史、牛奶蛋白攝入史且回避牛奶蛋白癥狀得到緩解，均提示CMPA可能。同時，還需結(jié)合臨床特征、輔助檢查等進行鑒別。在臨床癥狀方面，食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎是自限性疾病，一般狀態(tài)往往良好，可出現(xiàn)血便和腹脹，而NEC全身癥狀更重，可出現(xiàn)活動減少、反復(fù)嘔吐、皮膚蒼白、休克以及水樣或血性腹瀉等嚴重表現(xiàn)，體格檢查有腹膜炎體征［20，24］；實驗室檢查方面，NEC患兒一般出現(xiàn)白細胞比例減少或血小板減少及急性炎癥因子升高，而CMPA患兒嗜酸性粒細胞以及血小板計數(shù)升高；影像學方面，二者均會出現(xiàn)腸壁積氣，但NEC會出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔等嚴重表現(xiàn)，這種差異在足月兒中較為明顯，但在早產(chǎn)兒中差異不大，可能導(dǎo)致誤診。國內(nèi)外學者探討用腹部超聲鑒別二者［24，37］，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征及NEC可出現(xiàn)腸壁積氣、門靜脈積氣改變，但NEC時會出現(xiàn)彌漫性的腸道蠕動變?nèi)趸蛳?，而CMPA僅累及局部腸袢，受累腸道以外的腸道可表現(xiàn)為蠕動正常甚至增加。禁食或食物回避后，CMPA患兒腸壁積氣、門脈積氣、腸蠕動恢復(fù)較快。2.感染性腸炎：新生兒尤其是足月兒CMPA需與感染性腸炎鑒別。在臨床癥狀方面，感染性腸炎患兒常出現(xiàn)發(fā)熱和腹瀉，病原學可能為細菌、病毒或真菌。病毒感染多為水樣腹瀉，細菌感染多為膿或膿血便。CMPA一般不發(fā)熱，牛奶蛋白致敏史也有助于鑒別診斷。實驗室檢查方面，感染性腸炎患兒白細胞可升高或明顯降低，CMPA患兒白細胞多正?；蜉p度升高；糞常規(guī)及細菌培養(yǎng)或病毒分離也有助于區(qū)分二者。3.胃腸道畸形：對于出現(xiàn)嚴重血便或腹脹及喂養(yǎng)不耐受的患兒，應(yīng)與新生兒期出現(xiàn)的消化道畸形如腸套疊、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸扭轉(zhuǎn)、腸閉鎖、先天性巨結(jié)腸等相鑒別，后者腹部X線、消化道造影或胃腸道超聲可見到相應(yīng)形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常。4.其他引起腸道出血性疾?。焊鶕?jù)出血的程度可進行鑒別診斷。嚴重的出血除外科疾病外，注意排除凝血障礙和血小板減低癥等；輕度至中度出血注意排除肛門局部皮炎、肛裂或局部感染。例如，新生兒肛裂患者常合并便秘，查體可見肛周皮損。5.乳糖不耐受：是由乳糖酶絕對或相對缺乏導(dǎo)致的疾病，其特點是攝入乳糖后出現(xiàn)以腹瀉為主的消化道癥狀，而超早產(chǎn)兒更多表現(xiàn)為腹脹。腹瀉性質(zhì)多為黃綠色的稀水樣糊狀便，有酸臭味［38］。乳糖不耐受與CMPA臨床表現(xiàn)相似，部分患兒可能混合發(fā)病。由于母乳中乳糖含量明顯高于牛乳，乳糖不耐受在母乳喂養(yǎng)者中更常見。通過糞便還原糖測定及無乳糖配方試驗性治療等可鑒別。6.胃食管反流?。悍荌gE介導(dǎo)的CMPA可能出現(xiàn)類似胃食管反流癥狀，但是新生兒進行上消化道內(nèi)鏡、食管下括約肌壓力測定、食管pH值監(jiān)測以及OFC試驗都較為困難，使得CMPA與胃食管反流病不易鑒別［2，39］。內(nèi)鏡檢查、食管測壓和pH監(jiān)測結(jié)果正常也無法完全排除非糜爛性胃食管反流?。?0,?41］。建議在排除器質(zhì)性疾病及其他嚴重疾病的前提下，常規(guī)治療無效時先進行診斷性飲食回避試驗及OFC試驗。在此過程中實時評估CMPA風險，若癥狀不改善可進一步行內(nèi)鏡檢查，結(jié)果陽性或反流癥狀持續(xù)時進行抗酸治療［42］。（三）新生兒CMPA飲食管理推薦意見5：母乳喂養(yǎng)新生兒發(fā)生牛奶蛋白過敏時建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親嚴格回避含牛奶食品，并補充鈣及維生素D制劑，如果出現(xiàn)嚴重過敏癥狀，選擇AAF或eHF喂養(yǎng)。對于考慮CMPA的新生兒，應(yīng)當鼓勵繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，同時母親需回避含牛奶蛋白的食物2~4周［43,?44,?45］。若因各種原因無法完全純母乳喂養(yǎng)需混合喂養(yǎng)時，建議臨床癥狀不重的CMPA患兒可選擇PHF或eHF喂養(yǎng)［46,?47,?48］。但當患兒出現(xiàn)以下情況時需暫停母乳，選擇AAF替代喂養(yǎng)［49,?50,?51］：（1）嚴重過敏癥狀，如嚴重的特應(yīng)性皮炎，過敏性腸炎合并生長遲緩和（或）低蛋白血癥和（或）嚴重貧血，嗜酸性粒細胞性食管炎等；（2）母親嚴格回避飲食或母乳與eHF混合喂養(yǎng)2周后，患兒癥狀無明顯改善；（3）母親飲食回避后嚴重影響母親身心健康。既往國際推薦在母乳回避飲食無效時首選eHF替代喂養(yǎng)。然而，最新研究發(fā)現(xiàn)，在純母乳喂養(yǎng)嬰兒出現(xiàn)過敏癥狀時，eHF仍不能耐受，AAF總體獲益可能優(yōu)于eHF［50］。對于上述情況暫停母乳喂養(yǎng)，母親回避含牛奶食物2~4周后可再次母乳喂養(yǎng)。但如果過敏癥狀仍然復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮繼續(xù)采用低敏配方替代喂養(yǎng)。如果母親回避飲食后患兒癥狀改善，可在母親每周的飲食中重新引入牛奶食物。如果癥狀未再出現(xiàn)，母親則可停止飲食回避，如果癥狀再次出現(xiàn)，則應(yīng)在哺乳期間持續(xù)飲食回避［52］。母親長期回避飲食情況下，建議母親同時補充鈣劑及維生素D制劑［2，53,?54］。推薦意見6：配方喂養(yǎng)新生兒發(fā)生牛奶蛋白過敏時推薦采用eHF或AAF喂養(yǎng)。配方喂養(yǎng)新生兒發(fā)生CMPA時，國際指南建議輕至中度臨床表現(xiàn)的患兒首選eHF替代喂養(yǎng)［39，53］。然而，在以下情況，可能需考慮更換為AAF喂養(yǎng)：（1）eHF治療不耐受、2~4周癥狀無好轉(zhuǎn)［55,?56］；（2）患兒出現(xiàn)嚴重過敏癥狀，如嚴重的特應(yīng)性皮炎、過敏性腸炎合并生長遲緩和（或）低蛋白血癥和（或）嚴重貧血、嗜酸性粒細胞性食管炎等［50，57,?58,?59］；（3）母親及家人極其焦慮無法接受任何潛在的過敏風險。研究顯示，eHF喂養(yǎng)時仍有2%~10%非重癥患兒可能無法耐受，需更換為AAF喂養(yǎng)［60］，另有研究報道，對于eHF不耐受的患兒，AAF喂養(yǎng)能更好緩解過敏癥狀并改善生長［57，61］。周慧君等［62］從衛(wèi)生經(jīng)濟學評價指出相較于eHF，起始使用AAF替代喂養(yǎng)對于我國CMPA患兒治療具有一定的經(jīng)濟學優(yōu)勢。使用eHF或AAF替代喂養(yǎng)2~4周后，如患兒癥狀改善，應(yīng)根據(jù)病情進行OFC試驗。若癥狀再次出現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)eHF或AAF替代喂養(yǎng)至少3~6個月［52］。如果替代喂養(yǎng)后，患兒的過敏癥狀無緩解或OFC試驗呈陰性，則應(yīng)排除新生兒CMPA，尋找其他病因。（四）新生兒CMPA營養(yǎng)管理推薦意見7：對于牛奶蛋白過敏新生兒，尤其是早產(chǎn)兒、低出生體重兒及小于胎齡兒，應(yīng)定期進行生長和營養(yǎng)評估，個性化補充相應(yīng)營養(yǎng)素。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、小于胎齡兒等存在營養(yǎng)高風險的患兒在合并有CMPA時，腸道吸收功能降低，營養(yǎng)需求量相對增加［63,?64,?65］。在奶量充足的情況下，母乳、eHF、AAF等能夠滿足患兒的生理需求，但對存在營養(yǎng)高風險的患兒來說可能存在蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素供應(yīng)不足情況。對于母乳喂養(yǎng)且合并有CMPA的營養(yǎng)高風險患兒，如有生長不良，可根據(jù)腸道耐受情況，對于出生胎齡<34周早產(chǎn)兒考慮添加母乳強化劑增加能量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素攝入。在母乳強化劑的選擇上，相較于牛乳來源的非水解的母乳強化劑，人乳來源的母乳強化劑可以大幅度改善早產(chǎn)兒的胃腸道癥狀（包括牛奶蛋白過敏）［66,?67］。然而，我國仍無法獲取人乳來源的母乳強化劑，故CMPA的早產(chǎn)兒應(yīng)謹慎使用非水解的母乳強化劑。最新研究發(fā)現(xiàn)，深度水解的母乳強化劑不增加過敏發(fā)生率［68］，對于母乳喂養(yǎng)的CMPA患兒，如果存在生長不良可以考慮選擇。對于eHF、AAF喂養(yǎng)的CMPA患兒，建議嬰兒配方的滲透壓不應(yīng)超過400mOsm/L（即450mOsm/kgH2O），常用的eHF和AAF均低于該推薦值［69］。部分患兒在奶量足夠的前提下仍存在生長不良，在保證提高eHF滲透壓仍在安全范圍的前提下，可以考慮提高eHF濃度以提高能量密度改善生長不良。母乳以及目前中國市場上eHF、AAF中的部分營養(yǎng)素并不能完全滿足營養(yǎng)高風險患兒需求，因此，對于CMPA的營養(yǎng)高風險患兒，除需按照生理需要量予以補充維生素D、鈣、磷等礦物質(zhì)外，還需注意因儲備及攝入不足、并發(fā)癥等所致各種營養(yǎng)素的缺失，予以個性化補充［70］。針對營養(yǎng)高風險新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測新生兒血清25-羥基維生素D、鈣磷濃度、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、血紅蛋白等指標，必要時還需監(jiān)測血清微量元素、鐵蛋白、銅藍蛋白、甲狀腺素水平，了解新生兒營養(yǎng)狀況并補充各類外源性營養(yǎng)素，以免影響生長發(fā)育，并實施全面營養(yǎng)管理。（五）新生兒CMPA預(yù)防措施推薦意見8：鑒于母乳喂養(yǎng)對母子雙方的健康效應(yīng)，避免生后早期引入含牛奶配方，可降低牛奶蛋白過敏風險。母乳蛋白質(zhì)為同種蛋白質(zhì)，而且存在少量來自母親的食物特異性抗原，如卵清蛋白、β-乳球蛋白、麥醇溶蛋白及花生等，可適當刺激嬰兒的免疫系統(tǒng)，促進免疫發(fā)育和免疫耐受，預(yù)防過敏發(fā)生［71,?72］。此外，母乳中豐富的低聚糖、分泌性IgA、細胞因子、益生菌等均有助于降低嬰兒食物過敏風險［73,?74］。證據(jù)表明［75］，母乳喂養(yǎng)的新生兒在出生后前3d接觸牛奶配方會增加CMPA的風險。因此，在出生后早期避免臨時補充牛奶配方可能會大幅降低幼兒期CMPA的風險［76］。母乳喂養(yǎng)的嬰兒在出生的最初幾天接觸牛奶可能會顯著增加CMPA的風險［77］。因此，應(yīng)鼓勵新生兒期母乳喂養(yǎng)，避免生后早期引入牛奶配方，以降低過敏風險。在前瞻性隊列研究中，研究人員追蹤了6209例純母乳喂養(yǎng)的嬰兒是否發(fā)生CMPA，結(jié)果顯示，在產(chǎn)房暴露于牛奶蛋白是存在牛奶特異性IgE的重要危險因素［78］。母乳喂養(yǎng)的嬰兒接受牛奶配方補充（45.8%小于24小時齡的新生兒）患CMPA的風險比純母乳喂養(yǎng)的嬰兒高7.03倍［79］。開放的非盲臨床試驗中，母乳喂養(yǎng)中添加了AAF的牛奶配方（5ml/d，直到5月齡），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在嬰兒2歲時有16.8%的嬰兒對牛奶（IgE水平>350U/L）敏感，而母乳喂養(yǎng)-牛奶組的比例為32.2%（RR=0.52，95%CI?0.34~0.81）［75］。Sakihara等［80］的研究表明，31例在出生后3d內(nèi)未食用牛奶配方的嬰兒，無論他們后來的飲食如何，均未發(fā)生CMPA。推薦意見9：不推薦限制母親妊娠期、哺乳期牛奶及其制品飲食以預(yù)防CMPA。目前無證據(jù)顯示母親在妊娠期回避牛奶和雞蛋會減少子代過敏性疾病的發(fā)生［81］。對于有過敏的高危婦女，在妊娠期間采用抗原回避飲食并不能降低其子女患特應(yīng)性疾病的風險，而且回避飲食可能對孕產(chǎn)婦和胎兒的營養(yǎng)產(chǎn)生不利影響［82,?83］。雖然有研究表明，在哺乳期對高風險婦女采取抗原回避飲食可能會降低其子代患特應(yīng)性濕疹的風險，但還需進一步的臨床研究證實［82,?83］。推薦意見10：不推薦母乳喂養(yǎng)新生兒使用pHF預(yù)防CMPA，當不能母乳喂養(yǎng)或母乳不足時，過敏高風險的新生兒不推薦使用pHF或eHF降低CMPA風險。系統(tǒng)綜述顯示，與整蛋白牛奶配方降低牛奶蛋白過敏風險相比，使用pHF（涉及3572例嬰兒的5項隨機對照試驗），絕對效果從34%的下降到11%的增加不等。而對于eHF（涉及的3221例5項隨機對照試驗），絕對效果從減少4%到2%不等，這表明部分或eHF-乳清（whey，W）或eHF-酪蛋白（casein，C）可能不會降低食物過敏的風險［76］。同樣，Cochrane綜述也發(fā)現(xiàn)，在無法完全母乳喂養(yǎng)的高危嬰兒中，沒有證據(jù)支持使用水解配方喂養(yǎng)可預(yù)防CMPA。僅有極低質(zhì)量證據(jù)表明，與牛奶蛋白配方相比，短期使用eHF可預(yù)防嬰兒期CMPA的風險［84］。另有系統(tǒng)評價顯示，與使用牛奶蛋白配方相比，使用pHF（100%乳清）可顯著降低高風險兒童過敏性疾?。ㄌ貏e是特應(yīng)性皮炎或濕疹）的發(fā)生率［85］。在這項評價中，對綜合結(jié)果貢獻最大的為德國嬰兒營養(yǎng)干預(yù)研究（Germaninfantnutritionalinterventionstudy，GINI研究），其為大型、設(shè)計良好、實施良好的隨機對照試驗，隨訪期為20年，試驗涉及2252名健康嬰兒，他們被隨機分配到3種水解配方中的1種（pHF-W、eHF-W、eHF-C）或基于完整牛奶蛋白的配方作為參考，結(jié)果顯示，在接受pHF-W或eHF-C與牛奶配方的嬰兒中，特應(yīng)性皮炎的累積發(fā)病率降低。此外，在隨訪16~20年后，在高風險人群中，青春期后哮喘的患病率在eHF-C組和pHF-W組中均較低［86］。推薦意見11：沒有足夠的證據(jù)顯示補充益生菌、益生元或合生元、長鏈多不飽和脂肪酸、維生素D能預(yù)防CMPA。益生菌在促進免疫系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育成熟及產(chǎn)生免疫耐受方面發(fā)揮重要作用［87］。有證據(jù)顯示，母親在妊娠期或哺乳期應(yīng)用益生菌可能會降低濕疹的發(fā)生率［88］。此外，患兒生后聯(lián)合應(yīng)用AAF和益生菌可預(yù)防某些過敏癥狀如過敏性皮炎、反復(fù)發(fā)作性哮喘及蕁麻疹等發(fā)作［9］，然而，這些方法均不能減少過敏性疾病的發(fā)生［76］。膳食脂肪酸的攝入可能會影響炎癥和免疫耐受反應(yīng)的發(fā)生［89］。有綜述指出，母親在妊娠期或哺乳期補充魚油可能會降低CMPA發(fā)生，然而證據(jù)尚不充足［76］。另外，母親在妊娠期和哺乳期補充維生素D以及嬰兒出生后補充維生素D均對過敏反應(yīng)沒有影響。研究表明，維生素D與兒童CMPA發(fā)病率呈U型線性關(guān)系，CMPA可影響腸道對維生素D的吸收，導(dǎo)致維生素D水平低于同齡正常兒。在一定程度上，維生素D缺乏可增加CMPA的發(fā)病率，但過高同樣可導(dǎo)致其發(fā)病率增加［90］。建議每名嬰兒都補充維生素D，但對CMPA的預(yù)防作用尚無證據(jù)。總之，新生兒CMPA具有獨特的特點，不僅影響消化、皮膚、呼吸等各器官和系統(tǒng)功能，亦影響3歲以下嬰幼兒的生長發(fā)育。因此，需充分了解新生兒CMPA的高危因素，并早識別、早診斷、早治療。對于疑似CMPA的患兒，應(yīng)給予合理的防治；而對于確診CMPA的患兒，需加強營養(yǎng)管理并動態(tài)監(jiān)測其生長發(fā)育。2024年01月25日349
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 提到過敏，我們很容易聯(lián)想到牛奶蛋白、雞蛋、小麥、花生、大豆以及堅果等常見的食物過敏原，也不難猜測塵螨、霉菌以及花粉等常見的環(huán)境過敏原，但很難去懷疑母乳，畢竟這是寶寶最佳的食物……01.母乳喂養(yǎng)也會過敏？純母乳喂養(yǎng)長期被認為是防止過敏高風險嬰兒罹患過敏性疾病的最佳途徑，但有用戶反饋，寶寶喝母乳出現(xiàn)“眨眼睛、流鼻涕、咳嗽感冒”等疑似過敏的癥狀，也有用戶咨詢“母乳蛋白過敏”的問題，難道喝母乳的寶寶也會過敏？《中國城市嬰幼兒過敏流行病學調(diào)查》顯示，2歲以下家長自報曾發(fā)生或正在發(fā)生過敏性疾病癥狀的嬰幼兒比例高達40.9%，食物過敏是最早出現(xiàn)和最為常見的一種，牛奶蛋白又是其中極具代表性的過敏原之一。但目前對于母乳過敏的報道并不多，出現(xiàn)母乳過敏癥狀又如何解釋？下面我們一起來看看~02.母乳過敏的3大真相！?真相一：妊娠期和哺乳期婦女飲食?如果寶寶出現(xiàn)母乳過敏的情況，首先要考慮是不是媽媽吃了高致敏食物。據(jù)了解，妊娠期和哺乳期婦女食物結(jié)構(gòu)復(fù)雜，多種食物蛋白通過母乳向?qū)殞殏鬟f，并與特異性免疫球蛋白結(jié)合產(chǎn)生食物過敏。?研究表明，孕期過多攝入糖、維生素制劑、過多暴露于煙草煙霧環(huán)境都可能引發(fā)寶寶過敏！其中攝入糖較高的婦女所生寶寶患過敏癥的幾率增加38%，被診斷為對兩種或以上過敏原過敏的幾率增加73%。早在2000年，美國兒科學會（AAP）就建議有食物過敏的母親在母乳喂養(yǎng)寶寶時限制牛奶蛋白、雞蛋、魚、花生和堅果的攝入。?但要注意：-①-孕期飲食中的葉酸、維生素D等營養(yǎng)物質(zhì)對過敏性疾病有預(yù)防作用，適當補鈣也可減少純母乳喂養(yǎng)寶寶食物過敏的發(fā)生；-②-選擇性忌口，比如寶寶單獨喝奶粉或吃輔食才過敏，媽媽正常吃這些食物再喂母乳又沒事，就不用忌口。?真相二：蛋白質(zhì)的交叉過敏?北京和睦家醫(yī)院兒科主任崔玉濤稱，“如果孩子出生后第一口進食的是配方奶，即便后期是母乳喂養(yǎng)，出現(xiàn)牛奶蛋白過敏的機會也比較高。因為對嬰配粉過敏的嬰兒對母乳中一些蛋白質(zhì)也可能出現(xiàn)交叉過敏反應(yīng)?！边@是因為不同的蛋白質(zhì)可有共同的抗原決定簇，比如牛乳和人乳蛋白質(zhì)之間的氨基酸序列具有同源性，使變應(yīng)原具有交叉反應(yīng)性，這意味著寶寶如果對牛奶蛋白過敏，那對母乳蛋白也可能出現(xiàn)過敏。因此，寶寶“第一口奶”選不好，很可能出現(xiàn)過敏，且再吃回母乳也可能過敏。?真相三：母乳成分問題?如果寶寶喝母乳過敏，但喝奶粉卻沒事，這種情況就可能真的是對母乳過敏了。①母乳胃腸肽分泌異常研究表明，母乳過敏癥患兒的母乳中生長抑素（SST）含量以及胃動素（MTL）含量明顯降低，且患兒大便中的胃動素（MTL）也較正常嬰兒顯著降低，因此母乳中一些重要胃腸肽的分泌異?？赡苁悄溉檫^敏癥的病因之一。②母乳蛋白致敏常見的乳蛋白過敏是由α-S1酪蛋白、β-乳球蛋白以及α-乳白蛋白3大致敏蛋白引起的，盡管氨基酸組成以及結(jié)構(gòu)上和牛乳存在一定區(qū)別，母乳中也含α-乳白蛋白。有研究發(fā)現(xiàn)，存在對牛奶蛋白不過敏但對母乳過敏的情況，經(jīng)檢測與人乳中的α-乳白蛋白有關(guān)，因此母乳蛋白也可能致敏。03.母乳過敏怎么辦？通過上述3大真相，不難發(fā)現(xiàn)母乳致敏并不稀奇，甚至在臨床上越來越普遍，但母乳過敏癥的患兒臨床癥狀多變而不典型，同感染性疾病及先天消化道發(fā)育畸形，常難以鑒別，誤診率高、確診耗時長，容易造成寶寶營養(yǎng)不良，因此科學的喂養(yǎng)很關(guān)鍵：①繼續(xù)喂母乳一般情況下，母乳過敏是由外源性食物（牛奶蛋白）過敏引起的，所以我們依然建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但媽媽應(yīng)回避含牛奶蛋白等寶寶過敏原至少2周；部分過敏性結(jié)腸炎寶寶目前需持續(xù)回避4周，并注意補鈣。若媽媽回避相關(guān)食物后寶寶濕疹、腹瀉、腸絞痛等癥狀明顯改善，則可逐漸添加回避食物種類：如癥狀不再出現(xiàn)，則可恢復(fù)正常飲食；癥狀再出現(xiàn)，則母親在哺乳期間均應(yīng)進行飲食回避。?②選擇特配粉特殊情況下，如寶寶牛奶蛋白嚴重過敏，且母親飲食回避無效時；或者牛奶過敏情況下需要斷母乳，則考慮直接采用深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉替代。如果是對母乳蛋白過敏，考慮到交叉過敏的風險，也建議給予深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉喂養(yǎng)。總之，母乳過敏的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，其中以消化系統(tǒng)癥狀較為典型，媽媽們還要注意排查乳糖不耐受以及外腸道感染性疾病引起的腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，科學準確地判斷和決策，能避免加重過敏寶寶癥狀、影響生長發(fā)育。參考文獻：[1]謝廣清,龍曉玲,熊勇,等.純母乳喂養(yǎng)嬰兒食物過敏13例分析[J].海南醫(yī)學,2011,22(15):26-28.[2]謝詠梅,高珊,王麗媛,等.母乳胃腸肽表達與其過敏癥的臨床分析[J].四川大學學報(醫(yī)學版),2017,48(01):147-150.[3]周蕾,梁少珍,林苑清,等.深度水解蛋白配方奶粉治療嬰兒母乳過敏的臨床研究[J].包頭醫(yī)學院學報,2016,32(05):33-35.[4]SoiliM?kinen-KiljunenA.father’sIgE-mediatedcontacturticariafrommother’smilk.JALLERGYCLINIMMUNOL.2014.2024年01月14日378
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 臨床上有時會遇到家長訴說：“孩子只吃母乳還是有不適癥狀，是不是對母乳過敏？”?那么母乳到底會不會導(dǎo)致過敏呢？今天我們來一探究竟。首先了解一下母乳母乳是水、多種營養(yǎng)物質(zhì)（如碳水化合物、脂肪、氨基酸和預(yù)處理蛋白質(zhì)等）、免疫因子、有益菌等組成的混合物，一個健康母親可提供足月兒正常生長到6個月所需要的營養(yǎng)素、能量、液體量。???????????????????????????????乳腺結(jié)構(gòu)示意圖母乳來自于母親循環(huán)系統(tǒng)(血液)中的水和營養(yǎng)物質(zhì)，而不是胃。母親血液中含有的是已經(jīng)被分解和加工的營養(yǎng)素。母乳和配方奶對比（圖來自國際母乳會）嬰兒會對母乳過敏嗎？事實上，嬰兒不會對母乳本身產(chǎn)生過敏。但嬰兒可能會對進入母乳的未加工蛋白質(zhì)產(chǎn)生過敏。這種情況并不常見，因為需要以下條件：①媽媽血液中含有加工不良的蛋白質(zhì)；②未經(jīng)加工的蛋白質(zhì)分泌到乳汁中；③寶寶腸道屏障對這些未經(jīng)加工的蛋白質(zhì)產(chǎn)生反應(yīng)。正常的嬰兒哭鬧在講食物過敏之前，了解一下正常的嬰兒哭鬧。嬰兒每天哭的時間約2~4小時（平均2.5小時），通常在2~3周齡左右開始，在6周齡時達到高峰，可持續(xù)3~4個月后消失。正常嬰兒哭鬧一般具有規(guī)律性，每天同一時間發(fā)生，強度大致相同或些許變化，對同一事情做出反應(yīng)，更多發(fā)生在醒的時候，最常見時間是在晚上睡覺前。嬰兒哭鬧往往是因為受到過度刺激、過度疲憊、孤獨、不舒適等，最好弄清楚寶寶的睡眠習慣和“生活”習慣。有些嬰兒哭鬧與腹絞痛有關(guān)，大多原因不明，是良性過程，可能與腸道暫時性痙攣或脹氣有關(guān)。其實，讓寶寶平靜下來的最好方法之一就是喂奶，并花時間擁抱，尤其是新生兒。因此，哭鬧并不一定意味著存在食物問題。母乳喂養(yǎng)嬰兒的食物過敏原進入母乳中的食物蛋白質(zhì)導(dǎo)致的過敏不常見，但的確存在這種可能性。母乳喂養(yǎng)嬰兒若出現(xiàn)過敏問題，常見過敏原是奶制品、大豆、堅果和雞蛋，其中牛奶蛋白質(zhì)過敏最常見。???????????????????????????“八大”食物過敏原母乳喂養(yǎng)嬰兒食物過敏的表現(xiàn)母乳喂養(yǎng)嬰兒的過敏癥狀和體征包括：吐奶或嘔吐異?？摁[或激惹肛門排氣過多和臭味大便異常（黏液便、綠色大便或血便）濕疹或皮疹風團（蕁麻疹）或腫脹上述癥狀通常出現(xiàn)在母親攝入過敏食物的4~24小時之間。食物過敏原可以在30分鐘內(nèi)出現(xiàn)在母乳中，可能存在于母乳中長達2周。患過敏癥的嬰兒大多數(shù)癥狀都是通過胃腸道表現(xiàn)出來的，因為小嬰兒的腸道發(fā)育不成熟，物質(zhì)容易通過腸粘膜而進入。風團或腫脹是最典型和嚴重的過敏征象，應(yīng)引起重視。對于其他表現(xiàn)，許多是母乳喂養(yǎng)嬰兒的正?，F(xiàn)象，寶寶有時確實會吐奶，偶爾會有粘液便和大便顏色改變，有時也會哭鬧。濕疹也是過敏表現(xiàn)之一，如果注意到母親吃了某種特別的食物（或大量攝入某食物）之后寶寶出現(xiàn)濕疹，那么有可能對這種食物過敏。重點是要注意觀察寶寶平時正常狀態(tài)是什么樣的，如果母親在吃完某種特定食物后發(fā)現(xiàn)寶寶出現(xiàn)與平時不一樣的情況，可能就有問題。如果觀察到上述過敏癥狀，試著留意在發(fā)作前母親吃了什么。如何確定嬰兒對什么過敏找出嬰兒對什么過敏的最佳方法是把懷疑的食物從母親飲食中去掉。母乳中的食物過敏原完全清除需要1~2周的時間，因此需要觀察一段時間，期間嬰兒癥狀可能反復(fù)，之后再好轉(zhuǎn)。另一個方法是飲食剔除：將所有的主要過敏原(牛奶、大豆、雞蛋、花生、堅果、小麥)都剔除2周，然后一次將一種食物逐步引入母親飲食，持續(xù)1周，并注意寶寶有無反應(yīng)。當重新引入食物時，要慢慢來，因為有時嬰兒會對大量食物產(chǎn)生反應(yīng)，而不是少量食物。食物日記：記錄母親吃的食物和寶寶的行為和癥狀，可以幫助尋找問題食物。進行常見食物過敏原檢測有助于了解免疫系統(tǒng)致敏狀態(tài)，尤其是有嬰兒濕疹、過敏癥狀、過敏家族史的情況下。食物過敏的家族史可能有助于診斷，如果一個家庭成員對某種食物過敏，嬰兒發(fā)生過敏的風險更高。母乳喂養(yǎng)嬰兒食物過敏的管理是否要讓孕晚期和哺乳早期母親避免攝入常見的食物過敏原，目前尚存爭議。有研究認為在子宮內(nèi)和通過母乳早期接觸會有改善作用。所以目前最好的方式還是母親常規(guī)飲食，除非觀察到嬰兒出現(xiàn)異常反應(yīng)。預(yù)防食物過敏的方法之一是純母乳喂養(yǎng)6個月。當寶寶6個月大時，胃腸道發(fā)育相對成熟，而在此之前腸粘膜可以讓小分子蛋白質(zhì)通過(如牛奶蛋白)。母乳可以促進受損黏膜的愈合，并且易消化。因此，如果懷疑母乳喂養(yǎng)嬰兒出現(xiàn)食物過敏，最好的選擇通常是繼續(xù)母乳喂養(yǎng)并調(diào)整母親飲食。若無法母乳喂養(yǎng)，水解配方奶粉是一個選擇。如果有嬰兒濕疹，可以嘗試在母親飲食中添加魚油（含ω-3脂肪酸），研究表明有一定改善作用。牛奶有較高的自發(fā)耐受率，多數(shù)牛奶過敏嬰兒可以在6~18個月的時間內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，因此可以定期復(fù)查過敏原，適時重新引入牛奶并觀察。對于其他食物過敏原，雞蛋自發(fā)耐受率也較高，大豆中等，花生和堅果較低，魚和甲殼類很低。濕疹寶寶發(fā)生食物過敏的風險增加，添加輔食要留意。一次引入一種固體食物并觀察寶寶的反應(yīng)，如果三天無異常反應(yīng)再引入另一種，建議進行食物日記。結(jié)語判斷寶寶對母親吃的東西是否過敏的最佳方法就是仔細觀察，注意母親正在吃的食物和寶寶進食母乳之后的行為。如果懷疑有問題，母親可嘗試飲食剔除試驗。需要知道的是：真正的食物過敏相對少見，最常見的過敏原是牛奶蛋白質(zhì)，嬰兒對母乳本身不過敏！2024年01月14日260
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張明敏醫(yī)師 荊州市中心醫(yī)院 兒科 什么是牛奶蛋白過敏？???奶蛋白過敏，是兒童常見的食物過敏問題，也是嬰兒最早出現(xiàn)的過敏問題。牛奶蛋白過敏（CMPA）多見于嬰幼兒，為牛奶蛋白引起的異常的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)。??牛奶中最常見的致敏蛋白是酪蛋白和β-乳球蛋白，其易誘發(fā)機體IgE介導(dǎo)的速發(fā)過敏反應(yīng)，少部分為非IgE誘發(fā)的遲發(fā)過敏反應(yīng)（如IgG介導(dǎo)和其它機制）。???牛奶蛋白過敏屬于食物不良反應(yīng)中的食物過敏，全球兒童食物過敏的患病率為6-8%，而濕疹患兒的食物過敏患病率高達40%，是指進食某種食物后發(fā)生異常臨床表現(xiàn)。牛奶蛋白過敏主要有三大癥狀：???①消化道癥狀，孩子可能頻繁出現(xiàn)不明原因的嘔吐、腹脹、便秘，甚至大便帶血；???②皮膚癥狀，孩子會出現(xiàn)急性的蕁麻疹，或是慢性的濕疹；???③呼吸道癥狀，孩子頻繁出現(xiàn)不知原因的咳嗽、打噴嚏等感冒樣癥狀，嚴重的還會有哮喘。如何確定寶寶牛奶蛋白過敏？???當吃牛奶寶寶出現(xiàn)上述表現(xiàn)，懷疑與牛奶蛋白過敏有關(guān)時，可做以下檢查來確定寶寶是否對牛奶蛋白過敏：???1．皮膚點刺試驗；???2．血清特異性IgE抗體測定；???3．食物回避試驗（停用所有含奶類的食物，上述癥狀緩解或消失）、激發(fā)試驗（口服牛奶后上述癥狀再出現(xiàn)或加重）。寶寶牛奶蛋白過敏怎么辦????（1）母乳喂養(yǎng)的寶寶發(fā)生牛奶蛋白過敏時，應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親需回避牛奶及其制品至少2周；部分過敏性結(jié)腸炎寶寶的母親需持續(xù)回避4周。???若母親回避牛奶及其制品后，寶寶癥狀明顯改善，母親可逐漸加入牛奶，如癥狀未再出現(xiàn)，則可恢復(fù)正常飲食；如：癥狀再現(xiàn)，則母親在哺乳期問均應(yīng)進行牛奶及其制品回避，并在寶寶斷奶后給予深度水解蛋白配方或氨基酸配方奶粉替代。???（2）奶粉喂養(yǎng)寶寶發(fā)生牛奶蛋白過敏時，小于2歲的寶寶應(yīng)完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方奶，并以低過敏原性配方奶替代，如：部分水解配方奶、深度水解蛋白配方奶，嚴重者使用氨基酸配方奶粉；???大于2歲寶寶發(fā)生牛奶蛋白過敏時，由于已經(jīng)逐步過渡到食物來源豐富的輔食，可滿足寶寶正常生長發(fā)育需要，故可進行無牛奶蛋白飲食。????如：是輕到中度牛奶蛋白過敏，建議使用深度水解配方的奶粉，90%以上牛奶蛋白過敏通過深度水解蛋白配方奶粉喂養(yǎng)可得到緩解；????如：是中到重度牛奶蛋白過敏，建議選擇：游離氨基酸配方奶粉，該配方中不含牛奶蛋白抗原，是更加徹底的治療措施。????(3)過敏寶寶添加輔食時應(yīng)注意????無論母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)的寶寶，應(yīng)該4-6個月再添加輔食。???對于過敏的寶寶要注意添加輔食的原則和輔食品種的選擇及輔食添加的順序。???先添加米粉（純米粉~添加一種成分的米粉如：胡蘿卜或南瓜的米粉）；其次是蔬菜泥（一種成分的~再另一種成分的菜泥）、水果泥（同水果泥）、薯類、面食、肉類、葉子菜，以后再逐漸添加蛋黃（1/8或1/4開始逐步到一個蛋黃）；（再加蛋清1/3逐步到全蛋清）即整蛋、豆制品及海鮮。???每次引入的新食物，應(yīng)為單一食物，少量開始，以便觀察嬰兒胃腸道的耐受性和接受能力（觀察寶寶有無濕疹，腹瀉或便秘等；包括對新食物是否喜愛）；減少一次性進食多種食物可能帶來的不良后果?？梢該Q成羊奶或者豆奶嗎？???研究發(fā)現(xiàn)：牛奶過敏的寶寶中有92%對羊奶也過敏，60%對豆奶過敏。???也就是說，極個別的患兒改喝羊奶是可以的，但大部分不可以。???豆奶因為營養(yǎng)不夠全面，雖然有40%的牛奶蛋白過敏患兒對豆奶不過敏，但也不建議長期喝。???基于這些原因，還是建議：患兒喝深度水解蛋白或者氨基酸配方奶粉。對將來有什么影響???牛奶蛋白過敏的寶寶多數(shù)為易過敏的體質(zhì)，在其成長的不同年齡段常會發(fā)生特應(yīng)性皮炎、哮喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹等過敏性疾病，這一現(xiàn)象被稱為“過敏進程”。???有研究表明：積極的預(yù)防，診治食物過敏有助于切斷“過敏進程”疾病鏈，減少過敏性疾病的發(fā)生。???因此，對于牛奶蛋白過敏的寶寶，盡早積極主動配合醫(yī)生診斷與采取飲食管理措施，有助于降低寶寶將來發(fā)生其他過敏性疾病的風險。???此外，某些特定的益生菌對牛奶蛋白過敏具有很好的改善作用。???鼠李糖乳桿菌在這方面的優(yōu)勢非常明顯，并且擁有大量的臨床文獻支持了這一功能。???建議：給這類寶寶連續(xù)服用三個月以上含鼠李糖的益生菌。??2023年11月19日804
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