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葉亮副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 胸外科 支氣管胸膜瘺是胸外科的世界難題，雖然由于胸外科手術(shù)技術(shù)的進步，發(fā)病率下降，但因為接受胸外科手術(shù)的患者眾多，所以整體病患人數(shù)實際上非常多。由于瘺口存在感染，直接縫合往往失敗，封堵器封堵成功率不高，還可能出現(xiàn)封堵器移位，磨破食管導致食管穿孔，或是炎癥和異物的相互作用侵蝕血管導致大出血。傳統(tǒng)的外科治療方式有胸壁開窗和胸廓成形，治療病程長，術(shù)后外觀恐怖，功能殘疾。上海七院胸外科創(chuàng)新采用腹腔鏡微創(chuàng)獲取帶血管蒂大網(wǎng)膜，將帶蒂大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移至胸腔，封堵支氣管瘺口，填塞膿腔。由于大網(wǎng)膜是人體天然抗感染組織，有豐富的血液循環(huán)、發(fā)達的淋巴系統(tǒng)和較大的體積，抗感染能力極強，能遠處轉(zhuǎn)移，易于粘連愈合創(chuàng)面，可以填塞膿腔，真是治療支氣管胸膜瘺的最佳材料。七院創(chuàng)新方法獲上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)特色專病建設支持，其優(yōu)勢有：治愈率高；療程短：大網(wǎng)膜極強的抗感染能力和愈合能力，使得病程大為縮短，術(shù)后康復舒適，過程基本無痛苦；手術(shù)簡潔不出血：無需大范圍剝離纖維板，手術(shù)過程大為簡化，基本不出血，無需輸血；術(shù)后健康：無需開窗引流，無需胸廓成形，沒有恐怖外觀和功能殘疾；無需大范圍游離肌肉使用肌瓣填塞，術(shù)后胸部外觀健康，胸壁肌肉豐盈，肌力正常；應對復雜病情：對于復雜支氣管胸膜瘺治療優(yōu)勢盡顯，2例支氣管-食管-胸膜瘺患者一次性治愈，創(chuàng)造了奇跡；遠期療效好：隨著術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)改善，大網(wǎng)膜體積增大，完全填充封死殘腔，遠期再次出現(xiàn)瘺的可能性進一步降低。支氣管-食管-胸膜瘺病例2：57歲男性，20余年前有飲酒后食管破裂病史，當?shù)蒯t(yī)院修補食管，術(shù)后進食正常。2年前右肺下葉切除，術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)液氣胸，3個月前進行胸腔閉式引流，引出膿液，至今帶管。檢查胃鏡發(fā)現(xiàn)食管瘺?；颊叩轿以汉筮M行術(shù)前檢查和評估。由于患者家屬的精心照顧，引流通暢，鼻飼勉強維持營養(yǎng)。經(jīng)術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移征象，經(jīng)評估可行修復手術(shù)，入院第5天手術(shù)治療。手術(shù)順利，基本無出血，無輸血。術(shù)后即刻支氣管瘺和食管瘺封閉，無漏氣，無消化液滲出，術(shù)后少量漿液性引流液，無膿液。術(shù)后1周恢復飲水，目前已拔除胸腔引流管，近期出院。2023年02月26日
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葉亮副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 胸外科 轉(zhuǎn)自東方網(wǎng)https://j.021east.com/m/1665318313044849東方網(wǎng)10月9日消息：2年前，老董（化名）體檢時發(fā)現(xiàn)患有肺癌，做了左肺全切手術(shù)。然而，術(shù)后1個月，老董經(jīng)常劇烈咳嗽，總是咳出大量膿痰。一檢查，他患上了支氣管胸膜瘺了。被疾病折磨得骨瘦如柴支氣管胸膜瘺，是一個讓全世界所有胸外科醫(yī)生恐懼和頭痛的病種。其大多發(fā)生于肺切除手術(shù)后，發(fā)生率雖然不高，但是一旦出現(xiàn)，后果非?？膳?。肺部切除手術(shù)后，由于某些原因，導致支氣管的殘端不愈合，產(chǎn)生了瘺，瘺口破入胸腔，由于支氣管中有痰液，帶有細菌，而胸腔不能有任何細菌污染，這樣就不可避免的產(chǎn)生了膿胸。胸腔里充滿膿液，膿液會通過支氣管倒灌入其他肺內(nèi)，嚴重者導致窒息，輕者長期肺部感染。由于感染消耗，患者出現(xiàn)慢性衰竭，可能失去了腫瘤后續(xù)放化療等治療條件，導致死亡。出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，首選的治療方式就是引流，胸壁上插上一個食指粗的引流管，連接引流瓶，將胸腔內(nèi)的膿液排出來。2年多來，老董一共接受了6次介入手術(shù)，用單向活瓣和封堵器封堵瘺口，但是都失敗了。最后一次封堵器從支氣管瘺口脫落，頂在食管上，長期摩擦導致食管穿孔，封堵器一端穿破食管。這樣一來，原本膿腔只有支氣管瘺口流出來的痰液，現(xiàn)在還有食管瘺口流出的食物殘渣、唾液和反流的消化液，感染更加嚴重。老董的胸腔每天都有200ml的膿液流出，嚴重的消耗讓老董骨瘦如柴，體重由2年前的65公斤下降到49公斤。老董的胸腔引流瓶每天都有幾百毫升膿液老董的女兒女婿都是醫(yī)生，兩年來他們一直在為父親多方尋求更好的治療方式，直到前不久才慕名來到上海市第七人民醫(yī)院胸外科葉亮醫(yī)生處就診。由于老董的病情非常復雜且身體狀況極度虛弱，在專業(yè)文獻中也沒有找到過成功治愈的記錄，葉醫(yī)生團隊接診后進行了術(shù)前的精心準備，聯(lián)合了重癥醫(yī)學科、影像科、麻醉科、消化內(nèi)鏡、介入科、手術(shù)室進行多學科協(xié)作，為患者減少感染消耗、增加營養(yǎng)，創(chuàng)造手術(shù)條件。葉醫(yī)生在修復支氣管胸膜瘺方面有獨到的治療方法和豐富的經(jīng)驗，此次他采用了首創(chuàng)的治療方式——通過腹腔鏡進行微創(chuàng)游離大網(wǎng)膜，將其借用到胸腔，用來封堵瘺口，填塞膿腔。他解釋說，“大網(wǎng)膜是原本人體中一種天然的抗感染組織，抗感染能力十分強大。我們從腹腔搬來這個‘救兵’，讓胸腔的感染治療變得不再那么痛苦。大網(wǎng)膜填充在膿腔就能愈合，不再需要胸壁開窗，也不需要大范圍的胸廓塌陷，手術(shù)后的外觀和正常人無異。由于不需要切取肌肉填塞，也不會引起術(shù)后的功能障礙，術(shù)后的運動能力完全正常。這將徹底改變過去傳統(tǒng)方法的成功率低、外觀恐怖、功能殘疾的缺點，極大地造福了患者。”老董手術(shù)十分成功，一次性封堵了兩處瘺口。他術(shù)后一周就可以正常進食了，傷口外觀和身體功能也很快恢復正常。2022年10月09日188
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 胸外科 慢性包裹性膿胸，不適合胸腔閉式引流，胸膜剝脫術(shù)是最佳的治療辦法。若不手術(shù)，時間長了，患側(cè)胸廓會逐漸塌陷，失去了彈性，嚴重影響外形的美觀，同時產(chǎn)生限制性的通氣功能障礙；另外，膿胸會包裹壓迫肺組織，讓肺組織穿上了一件非常小號的衣服，限制肺的擴張，縮小肺的容積，也嚴重影響了肺功能。手術(shù)的目的在于清除膿胸，消除膿胸對胸壁和肺的限制，讓肺重新擴張，恢復肺功能，讓胸壁重新自由活動，保持良好的形狀，并維持正常的呼吸。慢性包裹性膿胸形成的纖維板，一方面與胸壁緊密粘連，手術(shù)造成胸壁的損傷，肋間血管等容易受傷，加上巨大的創(chuàng)面，如同房頂、四周的墻壁和地面都有創(chuàng)面，術(shù)中術(shù)后容易大出血和滲血不止，失血休克導致死亡；另一方面，堅硬的纖維板與肺組織致密粘連，肺組織像海綿一樣，肺組織容易受傷，導致肺漏氣不止，肺術(shù)后復張困難。因而該手術(shù)還是很困難的，多數(shù)胸外科中心不愿意進行該手術(shù)，有經(jīng)驗的做胸膜剝脫術(shù)的醫(yī)生少了。術(shù)前需要充分的備血、蛋白和血漿，患者需要充分的營養(yǎng)，術(shù)后需要充分的引流，促進肺復張。2022年02月25日739
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商子寅副主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒胸外科 去年收治了一批重癥肺炎導致的膿胸及肺膿腫患兒，其中有兩例膿胸患兒的治療令我印象深刻。兩個孩子都是女孩，病例14歲；病例26歲，均為發(fā)熱、咳嗽1周以上才來我院就診，胸片、胸部CT均提示右側(cè)膿胸、大量胸腔積液，均行胸腔閉式引流術(shù)，取胸水培養(yǎng)出致病菌為肺炎鏈球菌。如此嚴重的感染，多數(shù)胸外科醫(yī)生會選擇手術(shù)治療，清除胸腔膿液及壞死組織、剝脫肥厚胸膜。但出于患兒家長對手術(shù)治療的抵觸以及十余年我治療膿胸的經(jīng)驗，我堅信保守治療也可以取得良好的治療效果。（我判斷的依據(jù)是：1、膿液引流通暢，胸腔內(nèi)稀薄的膿液可以順利引流出；2、有明確的培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，抗生素使用有效；3、要充分相信患兒肺部自愈能力，肺壞死后局部形成的空洞可以通過肺的自愈能力自我修復。）。經(jīng)過3周的治療，膿胸及肺部感染明顯吸收好轉(zhuǎn)。對比手術(shù)治療，住院費用減少了一半，治療效果滿意。患兒出院后繼續(xù)口服抗生素治療2周。兩例患兒隨訪半年和一年，恢復良好，跟正常兒童未見不同。小結(jié)：小兒膿胸的治療需要采取個體化治療方案，根據(jù)病程長短、致病菌種類，胸部CT情況，選擇不同的治療方案。抗感染治療是必不可少的，輔以胸腔閉式引流術(shù)、胸腔鏡膿胸清創(chuàng)術(shù)或者開胸膿胸清創(chuàng)術(shù)；嚴重者需行壞死肺組織切除術(shù)。外科干預只能清除肉眼可見的膿液及壞死組織，使住院時間縮短，但手術(shù)并不能把感染一起消滅，術(shù)后還是需要積極地抗感染治療。2022年02月09日353
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葉亮副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 胸外科 支氣管胸膜瘺（BPF）是胸外科的世界性難題。困難在于：支氣管殘端存在感染，不能直接閉合；呼吸及咳嗽在氣道產(chǎn)生急劇的壓力變化，使得閉合更加困難。以往采用打膠、封堵、支架等辦法，閉合成功率不高。 大網(wǎng)膜是腹腔內(nèi)天然的抗感染材料，帶蒂大網(wǎng)膜是修補BPF的絕佳之選，原因如下： 大網(wǎng)膜血運豐富； 抗感染：富含淋巴管和吞噬細胞，受刺激后能迅速發(fā)生轉(zhuǎn)化，形成游離的巨噬細胞，具有滅菌和清除異物功能，能充分吸收炎癥滲出； 體積較大，能很好的填充膿腫形成的空腔； 長：能制作較長的血管蒂，轉(zhuǎn)移至較遠的部位仍能保持良好血運； 切除大網(wǎng)膜后對腹腔和胃腸道干擾??； 緊鄰胸腔，方便轉(zhuǎn)移； 獲取大網(wǎng)膜的手術(shù)在干凈的腹腔進行，遠離胸腔，避免了感染粘連造成手術(shù)困難。 使用帶蒂大網(wǎng)膜修補BPF已寫入權(quán)威教材，但以往通過開腹手術(shù)獲取帶蒂大網(wǎng)膜，創(chuàng)傷較大。我們使用腹腔鏡獲取帶蒂大網(wǎng)膜，只需要在腹腔打4個小孔，即能在高清晰的視野里，輕松的獲取最完整的大網(wǎng)膜片，同時損傷降到最低。 如此血運豐富、充滿活力的健康大網(wǎng)膜，轉(zhuǎn)移到胸腔，必然能最大限度的發(fā)揮大網(wǎng)膜的優(yōu)勢，封堵BPF瘺口，吸收感染，消滅膿腔。2021年11月12日1126
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內(nèi)呈負壓，有助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回心血量,腔內(nèi)呈負壓，正常平靜呼吸時吸氣壓力為-0.8至-1.0kpa（-8至-10cmH2O，呼氣時-0.3~至0.5kpa(-3～至5cmH2O)。 正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生： 1、肺泡和胸腔之間形成破口。 2、胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通。 3、胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。 胸腔閉式引流的目的1、排除胸膜腔內(nèi)積液。 2、排除胸膜腔內(nèi)積氣。 3、恢復和保持胸膜腔負壓，維持縱膈的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹。 4、發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等。 胸腔閉式引流的適應癥及引流位置適應癥: 1.自發(fā)性氣胸,肺壓縮大于50%者。 2.外傷性血、氣胸。 3.大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液,需徹 底引流,便于診斷和治療者。 4.開胸術(shù)后引流。 5.膿胸早期徹底引流,有利于炎癥消散 和促進肺復張。 引流位置: 引流氣體：鎖骨中線第二肋間或腋中 線4/5肋間。 引流液體：腋中線和腋后線的第6-8肋 間。 包裹性積液積氣：超聲/CT定位。 胸腔閉式引流的護理1.保證管道的密閉和無菌，防止逆行感染 ①引流裝置保持無菌。 ②保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時更換。 ③引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流。 ④定時更換引流瓶。 ⑤嚴格無菌操作。 2.體位 ①術(shù)后常置病人予半臥位，以利呼吸和引流。 ②鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動；利于積液排除，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。 3.妥善固定，管道密封 ①胸腔閉式引流主,要是靠重力引流;水封瓶應置于病人胸部水平下60~100cm，并應放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 ②各銜接處均要求密封。 ③引流管固定搬運病人前，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管,將引流瓶放在病床上以利搬運。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。 4.保持引流通暢 ①水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm。 ②定時擠壓引流管，30-60min 1次。 ③避免引流管受壓、折曲、阻塞、滑脫。 5.注意觀察并記錄 ①觀察水柱波動范圍。 ②觀察并準確記錄引流液量、顏色、性狀。 ③更換水封瓶并做好標記。 6.拔管指征及拔管后觀察 ①48-72h后引流液明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml。 ②X線檢查肺膨脹良好、無漏氣。 ③聽診呼吸音恢復。 ④病人無呼吸困難。 7.脫管處理 ①水封瓶損壞或連接處脫落應立即用2把血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管，更換新的無菌引流裝置。 ②引流管脫落應及時用手指捏壓傷口,消毒后以凡士林紗布封閉傷口。協(xié)助醫(yī)生進一步處理，絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi),以免造成污染或損傷。2021年09月13日3842
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 支氣管胸膜瘺支氣管與胸膜間形成的異常通道?？捎啥喾N原因引起，如結(jié)核性膿胸、大葉性肺炎、肺膿腫及術(shù)后感染等。其形成是由于慢性膿胸的膿液腐蝕臨近肺組織后穿破支氣管，或因肺內(nèi)病灶直接侵襲胸腔或破潰至胸膜腔形成瘺管，也有因胸腔穿刺或手術(shù)切除膿腔感染造成。支氣管胸膜瘺(BPF)是肺葉切除或肺切除術(shù)后可怕的并發(fā)癥，膿液可從支氣管咳出，嚴重時大量膿液被吸進支氣管，可使患者窒息而死。 病因 局部因素可能包括殘端閉合技術(shù)、長支氣管殘端、支氣管緣殘留癌、支氣管供血中斷、擴大切除、右側(cè)切除、肺切除術(shù)、膿胸的存在和大劑量術(shù)前放射治療； 全身因素包括患者的營養(yǎng)狀況、糖尿病、類固醇使用、膿毒癥的存在和術(shù)前化療。 術(shù)后支氣管胸膜瘺臨床表現(xiàn) 患者通常在肺切除術(shù)后 1 至 2 周出現(xiàn)發(fā)熱、生產(chǎn)性咳嗽、膿痰或出血性痰、呼吸窘迫，偶爾出現(xiàn)膿毒癥和急性呼吸衰竭。 治療 1、保守治療 保守治療是簡單、安全和無創(chuàng)的，包括支持性治療和一些引流。充足的胸膜引流仍然是膿胸治療的基石。如果診斷為膿胸 BPF，應盡快引流，以防止吸入性肺炎，并控制吸入性后遺癥，如張力性氣胸、吸入和呼吸衰竭。閉胸管引流被認為是治療肺切除術(shù)后膿胸的第一步，成功率較低。 2、內(nèi)鏡治療 以促進胸腔引流后瘺管關(guān)閉，因為瘺管關(guān)閉是手術(shù)成功的關(guān)鍵。 包括支氣管機械磨損，粘膜下注射無水乙醇 ，內(nèi)鏡下放置生物膠、線圈和硝酸銀；或放置有蓋支架、支氣管內(nèi)瓣膜。 內(nèi)鏡成功的程度是可變的，取決于病人的潛在疾病和瘺管的鄰近和大小。 它已被證明是治療小 BPFs2020年11月10日2781
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李昕主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 男性患者突發(fā)胸痛在當?shù)蒯t(yī)院住院，抗炎過后快速形成大量胸腔積液，伴劇烈胸痛，高熱，膽紅素升高，到我院后彩超顯示積液大量包裹分隔，提示急性膿胸，也就是化膿性胸膜炎，病程2周余。今日胸腔鏡下膿胸廓清，可見到大量黃白色膿苔形成，肺表面纖維板剛剛形成，清除這些感染物質(zhì)后患者3-4天就可以快速康復，而傳統(tǒng)的胸腔置管引流的方式治療膿胸往往需要帶管半年左右，過程非常痛苦，可見微創(chuàng)手術(shù)在膿胸治療中的優(yōu)勢。當然，如果在膿胸形成的初期，即發(fā)病1周之內(nèi)，能通過靜脈輸注消炎藥有效控制膿液的形成，也完全不需要手術(shù)治療，但如果病程超過1周，胸腔積液量突然增多，則基本上已經(jīng)不能通過保守輸液的方式來治療膿胸了，及時接受微創(chuàng)手術(shù)是最佳選擇。2020年11月05日2098
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張成副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 胸心外科 分類：急性膿胸；慢性膿胸（病程超過3周）病因：繼發(fā)肺部感染病灶；胸部外傷；胸部手術(shù)并發(fā)癥；血源性感染；鄰近器官或者組織化膿性病灶臨床表現(xiàn)：急性膿胸----急性炎癥，呼吸苦難（胸痛，高熱，呼吸急促，食欲不振） 慢性膿胸----長期感染和慢性消耗（全身中毒癥狀，低熱，乏力，食欲不振，消瘦，營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥等）治療：急性膿胸----胸腔穿刺，胸腔閉式引流術(shù)，胸膜剝脫術(shù) 慢性膿胸-----胸膜纖維層剝脫術(shù)，胸廓成形術(shù)，胸膜肺切除術(shù)2019年12月10日986
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