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葛明旭副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經外科 帕金森病步態(tài)障礙多發(fā)生在中晚期患者，對患者功能與生活質量影響很大，是致殘的主要原因之一。步態(tài)障礙有哪些表現(xiàn)？帕友如何應對？今天，讓我們來聊聊「帕金森病步態(tài)障礙表現(xiàn)與治療」。帕金森步態(tài)障礙的表現(xiàn)1.早期步態(tài)障礙起病3至5年以內的早期帕金森病患者一般僅有輕度步態(tài)障礙，表現(xiàn)為：行走時步距縮短，步速減慢，癥狀較重的一側下肢拖曳，感覺跟不上另一側下肢，同側上肢擺臂幅度變小或幾乎無擺臂動作。2.中晚期步態(tài)障礙處于該階段的患者，原有的步態(tài)障礙問題可能會進一步加重，常表現(xiàn)為“小碎步”，即足部拖地而行，步距小、步頻加快。有些患者行走時步伐細小、頻率越來越快，呈小碎步前沖步態(tài)，狀似慌張，這種步態(tài)又被稱作“慌張步態(tài)”，是最具特征的帕金森病步態(tài)障礙。還有一種特殊的步態(tài)障礙叫“凍結步態(tài)”，表現(xiàn)為突然一過性步態(tài)停滯，在開步、轉彎時特別明顯，患者想邁步前行，腿卻不聽使喚，感到“欲動不能”，雙足如同被膠水粘在地面，常伴下肢原地抖動。3.中晚期步態(tài)障礙處于該階段的患者，原有的步態(tài)障礙問題可能會進一步加重，常表現(xiàn)為“小碎步”，即足部拖地而行，步距小、步頻加快。有些患者行走時步伐細小、頻率越來越快，呈小碎步前沖步態(tài)，狀似慌張，這種步態(tài)又被稱作“慌張步態(tài)”，是最具特征的帕金森病步態(tài)障礙。還有一種特殊的步態(tài)障礙叫“凍結步態(tài)”，表現(xiàn)為突然一過性步態(tài)停滯，在開步、轉彎時特別明顯，患者想邁步前行，腿卻不聽使喚，感到“欲動不能”，雙足如同被膠水粘在地面，常伴下肢原地抖動。凍結步態(tài)受到環(huán)境和心理因素影響，心情緊張會加重，他在人多嘈雜擁擠環(huán)境或通過狹窄過道也會加重，而有些視覺線索（如地面條紋）或聽覺線索（如有節(jié)奏的音樂或聲音）可改善凍結步態(tài)。中晚期嚴重的步態(tài)障礙常伴姿勢平衡障礙，從坐位起立需要扶持，行走時易失去平衡跌倒，稍微推拉一下就有可能跌倒。跌倒對帕金森病患者危害很大，常導致骨折，很多患者因此臥床不起，健康狀況和生活質量急轉直下。帕金森步態(tài)障礙的治療1.藥物治療多數(shù)帕金森病治療藥物在改善其他帕金森病運動癥狀的同時可以改善步態(tài)障礙，例如復發(fā)左旋多巴、多巴胺受體激動劑等，要在?？漆t(yī)生指導下調整抗帕金森病藥物，優(yōu)化藥物。帕金森病凍結步態(tài)對多巴胺替代治療藥物反應不一，有些患者癥狀改善，有些患者無改善甚至加重凍結步態(tài)，因此對有凍結步態(tài)的患者需要針對藥物反應調整藥物治療方案。2.腦深部電刺激腦深部電刺激（DBS），俗稱“腦起搏器”，其治療原理是在腦中特定核團植入刺激電極，通過導線連接于埋藏在皮下的微型刺激器，施加特定電刺激脈沖調節(jié)神經核團放電活動，從而糾正帕金森病患者腦運動環(huán)路失調，改善運動癥狀。腦起搏器對多數(shù)帕金森病步態(tài)障礙也有改善作用，但對凍結步態(tài)改善效果不一。一般而言，如果步態(tài)障礙對帕金森病藥物反應良好，植入腦起搏器后也會改善。3.康復鍛煉康復鍛煉對帕金森病步態(tài)障礙以及平衡功能障礙有益，鍛煉方法有多種，如抬頭挺胸甩臂大步行走，慢跑，跳廣場舞、健身操，打太極拳、八段錦等。對凍結步態(tài)，特別是藥物治療反應不佳的凍結步態(tài)，康復訓練就更為重要。訓練方法包括一邊抬腿踏步，一邊心里喊“1，2，1”；在地面鋪設帶條紋地板革或畫上類似“斑馬線”線條（線條間距大致為一步寬度），練習踏著線條行走；練習通過狹窄過道；扶著扶手上下樓梯或反復交替上下踏板；轉彎時不要原地轉身而是轉大彎；在家人配合下后拉或側推肩部，聯(lián)系保持身體平衡。4.使用助行器具對有平衡障礙的嚴重步態(tài)障礙患者，行走時非常容易跌跤，常導致骨折，危害很大。因此，這些患者行走時要使用適當?shù)闹衅骶?，以防止跌跤，如拐杖，助行支架，助行輪椅等。凍結步態(tài)患者使用末端帶激光發(fā)射功能的特制拐杖，可提供視覺線索，有助于改善凍結步態(tài)；使用可穿戴助行器具，如帶激光發(fā)射和節(jié)拍發(fā)聲功能康復儀器也可用于改善凍結步態(tài)。本文內容僅作科普用途，涉及疾病診斷、治療、康復相關的，請在好大夫直接聯(lián)系山東省立醫(yī)院神經外科專家葛明旭主任，尋求專業(yè)意見。2024年08月21日
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劉亞麗主治醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 神經外科 隨著患病時間越長，帕金森病患者都有這樣的感覺，流涎越重，發(fā)音及吞咽越困難。語調的單一、聲音比較低沉、音量小、音色單一、說話沒有底氣、并且就比較短促，這些是帕金森病患者說話的典型癥狀表現(xiàn)。伴有吞咽障礙的帕金森病患者生活質量明顯降低，主要表現(xiàn)為流涎、進食困難和嗆咳。吞咽障礙的患者由于食物誤吸進入氣管導致繼發(fā)性化學性肺炎，經常反復出現(xiàn)肺部感染，嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征，最終導致死亡。大塊不易分解的食物誤吸進入氣管造成機械性窒息，可能直接導致心跳呼吸停止。此外，患者因攝入不足，造成水和電解質紊亂及其他營養(yǎng)成分缺乏，白蛋白降低，嚴重消瘦。由于吞咽功能障礙導致的吸入性肺炎以及惡病質，往往又是帕金森病患者高病死率的一個重要原因。帕金森病患者流口水很常見，嚴重者需要拿著手帕不停地擦拭，不僅影響美觀，尤其是在飯桌或社交場合，患者更會覺得難為情。最初，人們認為這是帕金森病患者的唾液分泌過多所致，后來研究發(fā)現(xiàn)患者的唾液分泌并沒有增加，而導致發(fā)生的原因有：一是口腔肌肉群強直、力弱，不能控制唾液的分泌；二是咽喉部的肌肉運動遲緩、力弱，不能及時將分泌的唾液咽下，導致唾液在口腔內積聚，繼而溢出口外。然而，肌肉僵直以及運動遲緩是帕金森病的主要癥狀，因此治療流涎，就必須有效控制住肌肉僵直及運動遲緩。那么，對于除藥物及手術治療外，帕金森病患者還可以進行專項康復鍛煉，來改善流口水的情況，比較常見的訓練方法就是吞咽訓練及大聲閱讀訓練。2024年08月20日106
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經外科 隨著人口老齡化，預計未來幾十年全球帕金森病負擔將加重。帕金森病表現(xiàn)為運動遲緩、震顫、僵直等運動癥狀，以及睡眠、認知、情緒、感覺、自主神經功能障礙等非運動癥狀。帕金森病預防措施包括減少環(huán)境毒物暴露，改善生活方式等，目前的藥物療法和外科療法都無法延緩病情進展。昨日，《新英格蘭醫(yī)學雜志》（NEJM）發(fā)表綜述，總結帕金森病流行病學、癥狀、病因、臨床病程及藥物和外科治療方法。我們在此簡介該綜述。要點隨著老年人數(shù)量和比例增加，預計未來幾十年帕金森病的全球負擔將會加重。本綜述回顧了自1998年本刊上一次發(fā)表帕金森病綜述以來的研究進展，并包括最近引入的與臨床實踐相關的概念。兩個世紀以來，臨床診斷帕金森病的依據(jù)一直是運動遲緩伴有靜止性震顫、僵直和姿勢反射障礙這一典型運動綜合征，上述癥狀基本都是黑質紋狀體系統(tǒng)多巴胺能功能障礙的結果。我們對該疾病的認識不斷進步，這提示有可能從生物學角度對其進行定義，但目前仍面臨許多問題。在本綜述中，我們采用了帕金森病的臨床定義。流行病學帕金森病發(fā)病率和患病率隨著年齡增長逐漸增加，男女比例約為2:1。在各種研究中，發(fā)病率范圍是45歲及以上人群的每10萬人中47~77例至65歲及以上人群的每10萬人中108~212例。帕金森病患病率在45歲及以上人群中約為每10萬人中572例。根據(jù)年齡和性別校正后的死亡率估計約為60%，高于普通人群的死亡率。定義帕金森病雖然多巴胺能神經元缺失導致的帕金森運動綜合征仍然是診斷疾病的基石，但帕金森病是一種多系統(tǒng)神經疾病。非運動癥狀包括睡眠障礙、認知障礙、情緒和情感改變、自主神經功能障礙（便秘、泌尿生殖系統(tǒng)疾病和直立性低血壓）以及感覺癥狀（嗅覺減退和疼痛）。非運動癥狀（尤其是嗅覺減退和快速眼動[REM]睡眠行為障礙，后者特征是在REM睡眠期間，張力喪失這一正常情況消失，患者出現(xiàn)像是奔跑或甩動的肢體運動）出現(xiàn)時間往往比運動癥狀早數(shù)年，這提示這些癥狀可能是前驅癥狀?；颊叩陌Y狀負擔不斷加重，導致失能和功能衰退。國際帕金森病和運動障礙學會（InternationalParkinsonandMovementDisorderSociety）已發(fā)布帕金森病的臨床診斷標準和帕金森病前驅期的研究性診斷標準。這些標準依賴臨床表現(xiàn)，并輔以特殊影像學檢查。雖然尚無可確診帕金森病的影像學檢查，但紋狀體多巴胺系統(tǒng)成像（主要使用123I-ioflupane單光子發(fā)射計算機斷層掃描[SPECT]或18F標記的氟多巴正電子發(fā)射斷層掃描）可以區(qū)分帕金森病和原發(fā)性震顫等疾病。尸檢時，在臨床上定義的帕金森病病例中，高達90%出現(xiàn)錯誤折疊α-突觸核蛋白（路易體和路易神經突，統(tǒng)稱為"路易病理"）在神經元內累積現(xiàn)象。色素神經元（尤其是生成多巴胺的黑質神經元）缺失被認為是帕金森病的另一個重要特征。雖然臨床診斷標準仍然有用，但也有局限性。在一個隊列中，初次診斷時的臨床診斷結果與尸檢結果的一致率只有28%，但隨著病程延長，一致率上升至89%。病因帕金森病被認為有多方面病因，既有遺傳因素，也有非遺傳因素。在約20%的帕金森病患者（單基因帕金森?。┲邪l(fā)現(xiàn)具有較大效應量的基因變異。不完全外顯的常染色體顯性帕金森病變異包括LRRK2變異（約占所有病例的1%~2%，占家族性病例的高達40%），葡糖腦苷脂酶編碼基因GBA1變異（占病例的5%~15%，在具有德系猶太人血統(tǒng)或北非血統(tǒng)的人群中最為常見），以及VPS35和SNCA變異，這兩種變異更加不常見（占病例的<1%）。隱性遺傳性帕金森病變異包括PRKN、PINK1和DJ1，其中大多數(shù)病例在年輕時發(fā)病。在沒有帕金森病強遺傳危險因素的人群中，遺傳率估計為20%~30%，這提示非遺傳因素產生了影響。對危險因素的識別僅限于對特定人群的觀察，而這些觀察存在多種偏倚。與遺傳風險研究不同的是，大多數(shù)流行病學研究只調查少數(shù)幾個危險因素，但人們一生中通常有許多潛在暴露，而且就目前已知情況而言，決定風險的可能是這些暴露和遺傳易感性的組合，而不是單一因素。此外，許多與環(huán)境和生活方式相關的風險并不易測量。在大多數(shù)研究中，殺蟲劑（如百草枯、魚藤酮、2,4-二氯苯氧乙酸以及幾種有機氯和有機磷）或氯化溶劑（如三氯乙烯和四氯乙烯）的住宅或職業(yè)暴露與帕金森病風險增加≥40%相關，且呈劑量依賴關系。在一項前瞻性隊列研究中，大量食用乳制品與帕金森病的臨床或病理診斷風險增加相關，也與七氯（一種有機氯殺蟲劑）的腦內濃度增加相關，原因可能是該化合物在牛奶中發(fā)生濃縮。一些研究（并非所有研究）顯示，輕度至中度顱腦損傷與幾十年后發(fā)生帕金森病或REM睡眠行為障礙相關，患病風險增加31%~400%以上。目前研究結果不太一致的是，金屬暴露、2型糖尿病、某些炎癥性疾病和感染可能會增加帕金森病風險。帕金森病風險降低與吸煙、攝入咖啡因和增加體力活動相關。對遺傳變異相關機制進行的研究以及對毒物暴露進行的實驗室研究發(fā)現(xiàn)了遺傳性帕金森病和散發(fā)性帕金森病可能存在的共同異常，包括炎癥、免疫失調、氧化應激、線粒體功能障礙、蛋白質聚集、自噬功能受損以及內溶酶體系統(tǒng)功能障礙。疾病自然史和臨床病程遲緩和震顫等運動癥狀往往不對稱。最終，雙側運動遲緩、僵直、震顫、步態(tài)和平衡障礙會導致功能障礙和喪失獨立能力，這往往是運動和認知能力下降、跌倒和骨折的綜合影響所致。病情進展的時間進程各異。在大多數(shù)帕金森病患者中，非運動癥狀（包括嗅覺減退、自主神經功能障礙和REM睡眠行為障礙）的出現(xiàn)時間往往比運動和認知功能障礙早數(shù)十年。其他自主神經異常（包括直立性低血壓、胃腸道蠕動障礙、排尿功能障礙、勃起功能障礙和體溫調節(jié)受損）有可能早期出現(xiàn)，而且往往不斷進展。認知變化（如視覺空間或執(zhí)行功能障礙）可能是主觀癥狀，其出現(xiàn)時間有時早于運動癥狀，并且隨著帕金森病進展，可通過神經心理學測試的方式確定。每年約有10%的患者出現(xiàn)與輕度認知障礙或帕金森病癡呆相關的認知能力下降。治療經常運動、健康飲食、高質量睡眠和避免有害暴露與死亡率降低相關，這為任何疾病階段的帕金森病患者咨詢奠定了基礎。盡管近四十年來一直在開展臨床試驗，以尋找可延緩帕金森病進展的藥物，但目前尚無任何藥物明確實現(xiàn)這一目的。在帕金森病確診患者中對延緩疾病進展的治療方法開展的試驗已失敗，原因可能是即使在疾病早期階段，也有多達75%的黑質多巴胺能神經元已喪失功能。在運動癥狀出現(xiàn)之前或僅有疾病生物標志物證據(jù)時進行干預，有可能提高神經保護潛力。迄今為止，以清除α-突觸核蛋白聚集物這一機制為關注點的試驗結果不一。具有啟發(fā)性但仍處于早期的胰高血糖素樣肽受體激動劑研究引起了該領域人們的關注。由于帕金森病的表現(xiàn)和發(fā)展因人而異，因此癥狀管理必須因人而異，才能達到最佳效果。在患者意見指導下，由神經內科醫(yī)師、心理健康專家、神經外科醫(yī)師、物理治療師、職業(yè)治療師和語言治療師等組成的團隊實施多學科療法，并且最好盡早啟動。應定期重新評估患者、家屬和看護人需求，包括預立醫(yī)療計劃，以及將某些嚴重病例轉診到臨終關懷機構。藥物治療1.?運動癥狀左旋多巴口服制劑是運動癥狀的主要治療藥物（表1），但在部分患者中，對震顫的效果可能不如對運動遲緩和僵直的效果明顯。如果患者服用左旋多巴對運動癥狀沒有效果，可能需要重新考慮診斷結果。服用左旋多巴后的效應持續(xù)時間（開期）通常為數(shù)小時，平均在4年后開始縮短。開期與關期（癥狀緩解程度減小的時期）間隔。這些運動波動可能是由左旋多巴半衰期較短、胃腸道吸收不一致以及多巴胺能神經元逐漸退化所造成。通常采用增加總劑量、增加給藥頻率，或者加用或改用緩釋制劑等策略應對運動波動。常見的與劑量相關的副作用包括運動障礙（過度不自主運動）、幻覺或行為問題出現(xiàn)或惡化、直立性低血壓和惡心。表1.?帕金森病（PD）運動癥狀治療藥物所列藥物已獲美國食品藥品管理局（FDA）批準，在美國為處方藥。尚無仿制藥的藥物被列為創(chuàng)新藥。CR表示控釋，ER表示緩釋，IR表示速釋，MAO-B表示單胺B，NMDA表示N-甲基-d-天冬氨酸。改善運動癥狀和運動波動的其他策略包括多巴胺受體激動劑單藥治療或與左旋多巴聯(lián)合治療，它具有半衰期比左旋多巴更長這一益處。多巴胺受體激動劑目前的用藥率低于以往，原因是其副作用，包括劑量依賴性惡心、嗜睡、睡眠發(fā)作、沖動控制障礙和外周水腫。加用兒茶酚-O-甲基轉移酶（COMT）抑制劑或MAO-B抑制劑（可阻斷突觸多巴胺代謝）可增強左旋多巴效應。其他非多巴胺能藥物（如金剛烷胺和istradefylline）作為輔助用藥，有時可改善運動波動并減輕運動障礙。針對震顫的抗膽堿能藥物現(xiàn)在的用藥率低于以往，原因是可能導致老年患者認知能力惡化。針對重度或頻繁關期的多巴胺能療法按需用藥策略包括阿樸嗎啡皮下注射劑或舌下含服制劑以及左旋多巴吸入制劑。通過空腸內給藥泵進行的左旋多巴連續(xù)腸內給藥、阿樸嗎啡皮下給藥或通過皮下注射泵進行的左旋多巴給藥也被用于治療晚期帕金森病患者。尚無任何療法可使患者普遍獲益。2.?非運動癥狀如上所述，非運動癥狀在很大程度上加重了帕金森病負擔，但缺乏指導治療的循證研究，超適應證范圍用藥的情況常見（表2）。許多非運動癥狀會隨著病情發(fā)展或多巴胺能治療逐漸惡化。使用乙酰膽堿酯酶抑制劑或美金剛治療后，帕金森病相關癡呆可能會略有減輕，但根據(jù)國際帕金森病和運動障礙學會進行的循證審核，只有利斯的明被列為臨床有用藥物。抑郁癥和焦慮癥可使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑或較少使用的多巴胺受體激動劑進行治療，但要注意藥物相互作用和可能出現(xiàn)的5-羥色胺綜合征?；糜X和妄想等精神癥狀可使用pimavanserin或非典型抗精神病藥物（氯氮平或喹硫平）治療。不應使用其他多巴胺D2受體阻斷性抗精神病藥物，因為它們會加重帕金森病。認知行為療法和心理咨詢是控制精神癥狀的有效非藥物療法。表2.?非運動癥狀的治療所列藥物在美國均為處方藥，并已獲得美國FDA批準，其中只有一種是非處方藥。尚無仿制藥的藥物被列為創(chuàng)新藥。REM表示快速眼動。包括直立性低血壓在內的自主神經癥狀可通過增加液體攝入量、增加食鹽攝入量、穿壓力襪和服用升高血壓藥物（如氟氫可的松、米多君或屈昔多巴）進行緩解。疼痛通常是由多種因素引起，可通過優(yōu)化多巴胺能療法進行控制，但目前仍亟需支持帕金森病患者疼痛治療的證據(jù)。流涎可通過舌下滴阿托品滴劑或唾液腺注射肉毒桿菌毒素進行控制。便秘可通過增加膳食纖維、服用軟便劑或輕瀉藥進行控制。睡眠中斷或REM睡眠行為障礙可通過認知行為療法、褪黑激素或小劑量氯硝西泮進行緩解。外科治療腦深部刺激（DBS）療法需要在顱內放置細導線（腦部一側或兩側），通常放置在丘腦下核或蒼白球，并通過延長導線連接到放置在鎖骨下區(qū)域皮下的神經刺激器。通過導聯(lián)發(fā)送的電刺激可進行調節(jié)和定制，以針對患者具體癥狀進行長期治療。DBS發(fā)揮效應的機制尚不清楚，但目前認為部分原因是基底神經節(jié)的異常功能回路受到干擾，而這些回路是該疾病主要運動癥狀的罪魁禍首。確定患者是否適合DBS、植入系統(tǒng)、治療患者和管理設備通常在?？浦行倪M行。大多數(shù)接受DBS治療的患者有藥物控制效果不佳的運動波動，因此需要進行手術治療。DBS可改善患者生活質量，緩解運動波動（開期平均增幅，每天3~4小時）和不用藥時的癥狀（不用藥時UPDRSIII[統(tǒng)一帕金森氏病評定量表，第III部分]評分平均改善30%~50%）；還可減少用藥量（劑量平均降幅，50%）（尤其是以最佳改善患者癥狀為目的優(yōu)化刺激參數(shù)設定，并對丘腦下核進行刺激時），減少用藥量通常發(fā)生在術后3~6個月內。鑒于現(xiàn)代手術的手術風險（如卒中和感染）很低且效果良好，因此DBS已被批準在運動波動開始出現(xiàn)時使用。對運動波動的益處可持續(xù)長達15年。帕金森病的大多數(shù)非運動癥狀（認知障礙、情緒變化、情感淡漠和自主神經癥狀）和一些運動癥狀（平衡受損和步態(tài)凍結）通常不會因DBS治療而改善，但未來的神經調控策略可能可以更好地解決這些癥狀。DBS的潛在并發(fā)癥包括運動障礙以及言語、步態(tài)和平衡能力惡化。在極少數(shù)情況下，超出目標范圍的刺激會導致情緒、認知或行為改變，而這些變化通?？赏ㄟ^改變DBS程序設定來改變。使用加熱探針的直接毀損術（單側丘腦切開術或蒼白球切開術）現(xiàn)在只在極少數(shù)病例中使用。針對一側丘腦腹中間核的MRI引導下高頻聚焦超聲無切口毀損術正越來越多地用于治療帕金森病患者的震顫，但該方法的長期獲益可能有限，而且不能治療帕金森病的其他癥狀。目前也正在探索將超聲應用于蒼白球和丘腦下核目標區(qū)域。既往應用和正在應用的基因療法包括將基因介導的病毒載體立體定向灌注到殼核或黑質，以促進神經營養(yǎng)因子（膠質細胞源性神經營養(yǎng)因子和neurturin）的生成；將γ-氨基丁酸灌注到丘腦下核，以改變運動回路；或將芳香族l-氨基酸脫羧酶灌注到殼核，以增加多巴胺合成。迄今為止，這些療法尚未獲得監(jiān)管部門批準。盡管之前多巴胺生成細胞移植到殼核的努力產生了令人失望的結果，但使用源自人類誘導多能干細胞的細胞、同種異體細胞和源自人類胚胎干細胞的細胞系的新方法仍在開發(fā)中。這些方法的關注點是通過一次外科手術改善運動癥狀，減輕用藥負擔，但面臨著安全性、可行性和效果尚未得到證實這一挑戰(zhàn)。未來方向帕金森病預防仍然是研究重點。有必要努力解決目前在不同性別、人種、族群、經濟狀況和地區(qū)人群之間存在的不平等，并在全球范圍內減少環(huán)境毒物暴露，改善生活方式行為。檢測基因改變（尤其是對未經過充分研究的人群進行檢測）將給我們帶來新認識。包括遠程醫(yī)療在內的技術進步可以提高醫(yī)療服務可及性，而人工智能、數(shù)字化評估、可穿戴設備和虛擬現(xiàn)實技術有朝一日可能會改進疾病篩查、監(jiān)測和治療。異常α-突觸核蛋白的生物標志物有助于鑒別臨床界定的帕金森病、路易體癡呆或REM睡眠行為障礙患者與健康對照及其他神經系統(tǒng)疾病患者，具有較高靈敏度和特異性；這些標志物也可在單純嗅覺減退患者中檢測到。檢測α-突觸核蛋白可能有助于早期發(fā)現(xiàn)神經元α-突觸核蛋白疾病，這將為早期干預提供途徑，并為精準醫(yī)療奠定基礎。結論帕金森病會導致進行性運動和非運動癥狀及體征。過去二十年間，在確定導致患病風險的基因變異、確定不同表型和病理表現(xiàn)、明確生物標志物特征、改進內外科治療以及重新重視生活方式等方面取得了進展，從而為帕金森病患者建立了旨在實現(xiàn)個體化治療、減輕癥狀和提高生活質量的框架。參考文獻TannerCM,andOstremJL.Parkinson’sdisease.NEnglJMed2024;391:442-452.2024年08月05日254
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何綿旺副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 神經內科醫(yī)學部 （一）帕金森病早期（H＆Y1-2期）帕金森病早期診斷，就需要盡早治療，可以延緩疾病的進展。（1）年齡＜65歲：盡量少用左旋多巴類藥物（不要誤會為不能用，可以小劑量用），多選用的非左旋多巴藥物為：司來吉蘭，雷沙吉蘭，泰舒達，普拉克索，羅匹尼羅，羅替高汀皮貼劑，苯海索等。用藥盡量不要太大劑量。該時期最好多做些鍛煉，如太極拳，舞蹈或體操。（2）年齡≥65歲或者合并癡呆：可以選用左旋多巴類藥物（美多芭，息寧）為主，也可以輔以上面的非左旋多巴類藥物。適當加強鍛煉。（二）帕金森病中期～晚期（H＆Y3-5期）該時期主要是處理三種情況：劑末現(xiàn)象，異動癥和非運動癥狀。（1）劑末現(xiàn)象：是指一劑藥的末端出現(xiàn)癥狀加重。通俗一點表述，就是藥效時間縮短，原來服藥穩(wěn)定，現(xiàn)在藥效縮短（只能維持2-4小時）。該時期可以增加左旋多巴藥物的次數(shù)，或者使用左旋多巴增效劑（珂丹或達靈復），或者加用長效的藥物（森福羅緩釋片，力備，優(yōu)普洛皮貼劑），以延長藥物的持續(xù)時間。藥物控制不佳的，可以采用腦起搏器（DBS）。（2）異動癥：長期大劑量使用左旋多巴藥物部分患者會出現(xiàn)肢體或頭頸部不自主扭動副作用，通常在藥物起效最高峰時出現(xiàn)，是藥物所致異動癥。出現(xiàn)異動癥，左旋多巴藥物應改為少量多餐服用，或加用長效的藥物（森福羅緩釋片，力備，優(yōu)普洛皮貼劑）。金剛烷胺和氯氮平對部分異動癥有效。嚴重的異動癥，藥物調整欠佳，可采用腦起搏器（DBS）手術治療。（3）非運動癥狀：隨著病情發(fā)展，會出現(xiàn)非運動癥狀，如失眠、便秘、體位性低血壓、焦慮抑郁、記憶力下降，甚至幻覺。這些非運動癥狀主要原因是疾病本身所致，部分原因可能是抗帕金森病藥物所致。一方面需調整抗帕金森病用藥，另外需到醫(yī)院就診，進行相應的藥物治療。表.帕金森氏病Hoehn和Yahr分級評分量表2024年06月08日258
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張東鋒主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 神經內科 這是個值得懷疑的病，需要是排除的病，你是怎么不舒服，這收到了往還是震顫是吧，手都多長時間了，你時間回家了，來往這看伸是的，他兩個手太平，就是真顫，放松放放松，腿不抖吧，嗯，站起來兩個腳并緊，自然在太空和老步啊，他是從臨床上表現(xiàn)為就這個震顫，舔臉鼻子，我看這個時候這個震顫它有分了很多形式的震顫，第一個我們叫啥吧，他發(fā)有震顫，就是有一定的家族史，你們父母有沒有，他爸有，恁爸有是吧，他有一定的遺傳傾向，還有一下吧，自位性震顫，還有一個意向性震顫，還有就是啥吧，帕金森呢。 啊，那種操盤性震顫，性質性震顫是從它的發(fā)作形式上大致分量的那么多，但是有很多疾病，低血糖或者是甲狀腺功能亢進，這個系統(tǒng)性的疾病，它會導致這些震顫，還有一些就像我們這混合性震顫，小腦性震顫，各種疾病導致的也是肌無力啊，這些導致的震顫還有一些什么遺傳性的，就肝毒狀或變性，肝頭狀變性的話，它在青少年階段，他越來越出現(xiàn)震顫，實際上言語不清，這是個值得懷疑的病，需要是排除的病，所以咱上吧，咱把把這些大的疾病給它排除了，排除了以后，然后呢，再完善一下相關的檢查。2024年05月27日98
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經外科 帕金森病百問百答-手抖就是帕金森病嗎？那可不一定。手抖在醫(yī)學上又被稱為震顫。帕金森病患者大約有70%的人出現(xiàn)震顫，但還有相當一部分是沒有震顫的。所以說，有震顫的不一定是帕金森病。有一種震顫，它不是帕金森病，我們叫它特發(fā)性震顫。比如有的人會在緊張時出現(xiàn)手抖，而且越緊張抖得越厲害。這種震顫是運動時的震顫，越運動越抖，而帕金森病是靜止性震顫，運動時是不抖的。那如何鑒別是帕金森病還是特發(fā)性震顫呢?病人可以喝一點白酒，當他達到一定的放松狀態(tài)的時候，但又不是很醉的時候。這個時候，如果他手不抖了，那么我們可以初步判斷懷疑他是一個特發(fā)性震顫的患者。2024年05月11日997
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靳俊功主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 神經外科 ?吞咽障礙是帕金森患者常見的非運動癥狀之一，為避免吞咽障礙對帕金病患者造成危害，對于帕金森病患者和家屬來說，首先要學會識別吞咽障礙的表現(xiàn)，尤其是嚴重嗆咳、誤吸等，其次要掌握發(fā)生這些情況時的緊急處理方法。吞咽障礙的表現(xiàn)???吞咽障礙在帕金森患者中表現(xiàn)為食物或液體難以從口腔移動至食管，患者可能會出現(xiàn)食物在喉嚨中卡住，誤吸和吸入性肺炎、甚至會出現(xiàn)窒息而致命。此外，患者還可能出現(xiàn)進食速度減慢、嗆咳等癥狀。嗆咳時的處理方法???當帕金森患者出現(xiàn)嗆咳時，首先要保持冷靜，病人身體略前傾，吐盡口中剩余食物。如果患者嗆咳嚴重，無法自行將食物咳出，可采取海姆立克急救法或尋求醫(yī)療幫助。窒息時的處理方法???當帕金森患者出現(xiàn)窒息時，應立即采取海姆立克急救法進行處理。海姆立克急救法是一種用于處理呼吸道阻塞的緊急救護方法。1.海姆立克急救法：（1）患者站立，救護者站在患者的后面，用雙臂環(huán)繞患者的腰部。（2）救護者一手握拳，拳頭放在患者腹部的中線處，即劍突下緣。（3）救護者用另一只手抓住拳頭，并迅速向上推，重復這個動作，直到患者能夠呼吸。2.海姆立克自救法：當患者自己出現(xiàn)窒息時，可以采取以下自救措施：（1）找一個堅固的物體，如椅子的背部或桌角。（2）將拳頭放在腹部的中線處，即劍突下緣。（3）用另一只手抓住拳頭，并迅速向上推，重復這個動作，直到能夠呼吸。???當帕金森患者出現(xiàn)吞咽困難時，我們要密切觀察患者的癥狀，及時采取相應的處理方法。在患者進食時，盡量保持環(huán)境安靜、輕松，避免讓患者緊張、焦慮。在醫(yī)生的建議下，可以采用一些康復訓練方法，如吞咽訓練、呼吸訓練等，以改善患者的吞咽功能。同時，合理調整飲食，選擇易于吞咽的食物，細嚼慢咽，以降低吞咽困難的風險。2024年05月10日34
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經外科 帕金森病患者的麻醉（摘錄）3.帕金森病對不同系統(tǒng)的影響?3.1.?心血管系統(tǒng)：帕金森病可能導致自主神經功能障礙，表現(xiàn)為自主神經系統(tǒng)的原發(fā)性異?；蛘{節(jié)失常。在帕金森病患者中，這種自主神經功能障礙通常導致直立性低血壓，大約在60%的帕金森病患者存在這種情況。直立性低血壓的生理病理學是多因素的，涉及壓力反射的改變和心臟水平的失交感神經支配，直立性低血壓可能被多巴胺能激動劑加劇，而IMAO-B和L-dopa也可在一定程度上使其加劇。在全身麻醉期間，自主神經功能障礙可能導致血壓不穩(wěn)定，出現(xiàn)高血壓和低血壓的交替。在這種情況下，由于去甲腎上腺素分泌異常，最好首先優(yōu)化血容量，然后給予直接的血管活性藥物。3.2.?呼吸系統(tǒng)：帕金森病可能導致上呼吸道阻塞，即使在癥狀較輕的患者中也會出現(xiàn)。喉部和聲門以上肌肉的損害可能限制吸氣和呼氣流量，從而可能導致阻塞性呼吸綜合征。這種損害可能導致拔管后立即發(fā)生喉痙攣或急性呼吸衰竭，這是在帕金森病患者中特有的并發(fā)癥。肌肉運動的不協(xié)調，加上運動遲緩，以及呼吸功能的改變，導致了易于上呼吸道阻塞。在自主神經功能障礙的情況下，睡眠期間的中樞或外周性呼吸暫停很常見。胸廓順應性減退（頸椎和背部）導致的限制性綜合征也會影響呼吸功能，假設可能是由于麥角衍生的多巴胺能激動劑的胸膜纖維化，或呼吸自主神經功能障礙。此外，不自主運動會影響呼吸肌，導致不自主運動期間的呼吸困難。3.3.?耳鼻喉-消化系統(tǒng)?：將近80%的帕金森病患者出現(xiàn)流涎，不僅是由于唾液分泌的增加，更多的是因為吞咽減少。吞咽困難在這些患者中很常見，并導致吸入性風險增加，尤其與過度唾液分泌相關聯(lián)。在這種情況下，吸入性肺炎是這些患者死亡的主要原因。吞咽困難在所有吞咽階段都存在：口咽、食管，伴隨著多種類型的異常，如食管痙攣、蠕動功能不足或食管下括約肌張力降低。食管下括約肌張力降低也是胃食管反流的原因。胃輕癱，影響四分之一的患者，可能導致餐后飽脹感、惡心和早飽。某些藥物如多潘立酮可以通過其外周多巴胺能效應改善這些癥狀，促進胃排空。由于它不穿過血腦屏障，與甲氧氯普胺（胃復安）相反，它不會引起帕金森病患者的癥狀加重。便秘是帕金森病患者中常見的問題，這可能導致術后腸梗阻的發(fā)生。消化癥狀，加上運動障礙和認知困難，可能導致營養(yǎng)不良。???3.4.?神經系統(tǒng)：輕度癡呆出現(xiàn)在14%至30%的帕金森病患者中。最常見是，患者遭受整體認知功能下降和/或注意力維持障礙、情感淡漠。也可能出現(xiàn)嚴重的認知障礙綜合征，伴有思維遲緩、注意力障礙、記憶問題和視覺空間改變。?????4.麻醉和帕金森病4.1.術前評估：?麻醉會診：是組織帕金森病：患者圍手術期管理的關鍵。為此，提出了一份核查清單，以幫助圍手術期管理。它基于事實醫(yī)學數(shù)據(jù)和作者的專業(yè)知識（附錄1）。麻醉會診通常比較耗費時間，因為患者的病史較復雜，以及疾病的非神經癥狀。帕金森病患者通常有嚴重的運動遲緩，伴有步態(tài)、平衡和姿勢問題，以及言語不清和說話音量低。運動障礙可能非常嚴重，以至于運動遲緩、僵硬和震顫會延長臨床檢查的時間。不自主的非正常運動（異動）通常在咨詢引起的情緒影響下加劇。???經常伴有心血管疾病、肺部或代謝疾病。評估這些患者的整體狀況非常重要（體重減輕、營養(yǎng)狀況）。在疾病的嚴重程度評估中，運動障礙，特別是中軸的（步態(tài)、姿勢、平衡、言語）是重要的，但非運動癥狀也是重要的。注意自主神經功能障礙，可能表現(xiàn)為直立性低血壓，并評估患者的呼吸功能。進行呼吸功能測試是必要的。不應忽視其他自主神經功能障礙的跡象，如排尿問題（尿頻和尿急、尿失禁，或前列腺肥大的男性患者可能加重），以及便秘，這通常是嚴重的。吞咽困難和過度唾液分泌，需仔細檢查是否有促進吸入性肺炎的因素（如進食時咳嗽、餐后一小時以上的上呼吸道阻塞、反復呼吸道感染）。還應評估認知障礙的嚴重程度，可能導致癡呆，以及抑郁癥狀的出現(xiàn)，這些癥狀在帕金森病患者中很常見，通常被忽視。認知和行為障礙的后果可能在術后很重要，譫妄、幻覺和激動的風險在老年帕金森病患者中更高。有幾種量表可用于評估帕金森病的神經病學嚴重程度，如統(tǒng)一帕金森病評分量表（UPDRS），特別是第II部分涉及日常生活活動（言語、唾液分泌、吞咽、書寫、飲食、穿衣、衛(wèi)生、在床上翻身、跌倒、步態(tài)、震顫、疼痛）和第III部分的108分運動評分（中等運動障礙在30-50分之間，嚴重在50分以上），或者是Hoehn和Yahr量表。4.2.圍手術期抗帕金森病藥物管理：術前藥物管理，特別是抗帕金森病藥物，根據(jù)法國麻醉和復蘇學會在2009年組織的建議：左旋多巴，應在整個圍手術期繼續(xù)使用，盡可能限制其停用[36]。事實上，即使是暫時停止左旋多巴，也會使疾病嚴重惡化的風險暴露出來，伴隨著運動障礙的復發(fā)，運動遲緩和僵硬，并可能發(fā)展為呼吸、自主神經和神經學的并發(fā)癥，有時可能引起神經性惡性綜合征[37]，需要與抗膽堿能藥物過量引起的癥狀區(qū)分開來（表2）。多巴胺能激動劑理論上有引起低血壓的風險。然而，文獻數(shù)據(jù)很少，沒有要求術前停用多巴胺能激動劑。一些中心提出術前逐漸增加多巴胺能激動劑（作用時間長），以代替減少的美多巴。?????????????????????????????????????????????一般多巴胺能激動劑逐漸減少一周，然后在手術當天停用，在術后逐漸增加劑量。單胺氧化酶抑制劑通過抑制它們的降解來增加內源性兒茶酚胺的循環(huán)濃度。MAO-A，用于抑郁癥（而不是帕金森病），在圍手術期應謹慎使用，因為與某些具有血清素能作用的阿片類藥物（如哌替啶、芬太尼、曲馬多）聯(lián)合使用時，存在血清素能綜合征的風險。相反，選擇性MAO-B，用于帕金森病，專門針對多巴胺的降解，在圍手術期沒有禁忌。抗膽堿能藥物通過抑制副交感神經張力而起作用，導致全身性效應，特別是心動過速和消化梗阻。此外，它們有導致術后譫妄和燥動的風險。其他抗帕金森病藥物（金剛烷胺、COMT抑制劑）在圍手術期使用沒有禁忌。???在時間較長的手術中，可能需要在手術中通過胃管給予左旋多巴，對于全身麻醉的患者，或者對于清醒的患者可通過口服途徑。需要使用可分散的形式（美多巴分散片）進行胃管內給藥。在某些情況下，或者由于手術原因無法通過口服途徑，可能需要通過皮下途徑使用阿撲嗎啡（Apokinon1），作為其他無法實施的口服途徑的替代品。只有少數(shù)臨床病例報告了在胃腸道手術前通過靜脈內給予左旋多巴。多潘立酮（Motilium）可以作為這些藥物的補充，以促進L-dopa在空腸的吸收或限制多巴胺能激動劑的消化副作用，尤其是阿撲嗎啡。如果需要在圍手術期停用抗帕金森病藥物（表1），應盡可能延遲停用，并在術后盡快以遞增劑量恢復。在某些情況下，可能需要通過皮下途徑使用阿撲嗎啡（Apokinon）來替代無法口服。4.3.深部腦刺激患者的圍手術期管理DBS患者的圍手術期管理與心臟起搏器一樣，后者的管理指南更為成熟。深部腦刺激可能會干擾心電圖的記錄并產生偽影。在外部除顫的情況下，建議將刺激器遠離以避免在腦內產生電弧和干擾刺激器。最后，使用雙極電凝可能在電極軌跡上引起熱性腦損傷，也可能損壞刺激器的程序。在與神經科醫(yī)生和神經外科醫(yī)生協(xié)商后，可能會考慮在計劃的手術前暫時停止深部腦刺激，以減少其可能引起的干擾，并在術后盡快檢查刺激器以確保其正常工作和正確的程序。???4.4.麻醉4.4.1.?帕金森病患者的全身麻醉帕金森病患者的全身麻醉方案需要根據(jù)具體情況討論，尤其是誘導順序。由于存在胃輕癱的風險，合理考慮快速順序誘導，同時考慮到吸入性肺炎在這些患者中的風險。存在自主神經功能障礙的患者有術中血流動力學不穩(wěn)定的風險，精心控制血容量是這些患者圍手術期管理的基本要點，要注意PD患者常處于脫水狀態(tài)。評估對帕金森病患者的全身麻醉影響的研究數(shù)量有限，且大多是觀察性的或單個病例報告。然而，需要認識到某些麻醉劑的特定效果，并預測其對術前或術后的影響。4.4.2.催眠藥?丙泊酚在兩個帕金森病患者中引起了不自主運動的惡化[42]，而在另外兩個臨床情況下，使用丙泊酚并未引起震顫[43]。在進行立體定向手術時，由于其溫和的藥理和短暫的半衰期，使得臨床檢查快速，因此可以使用丙泊酚進行全身麻醉。其他靜脈催眠藥如硫噴妥鈉和氯胺酮[45,46]以及最近的揮發(fā)性麻醉藥（異氟醚、地氟醚、七氟醚）沒有證據(jù)表明與帕金森病及其治療有相互作用。因此，在這種情況下可以使用它們。理論上，氯胺酮可能加劇帕金森病的精神并發(fā)癥。4.4.3.阿片類藥物?在帕金森病患者中使用阿片類藥物進行麻醉沒有不良影響。4.4.4.肌肉松弛劑?琥珀酰膽堿在帕金森病患者中引起了關于高鉀血癥發(fā)生的爭論[47]，然而，使用劑量（800毫克/30分鐘）不符合當前標準。此外，最近的數(shù)據(jù)顯示，在7名帕金森病患者注射琥珀酰膽堿后，血清鉀水平沒有變化[48]。非去極化肌肉松弛劑或琥珀酰膽堿似乎沒有與帕金森病及其治療的相互作用。???4.5.帕金森病患者的局部區(qū)域麻醉?局部麻醉（LRA）在帕金森病患者中并非禁忌。保持意識狀態(tài)允許在必要時通過胃管進行L-dopa治療。然而，局部麻醉需要特定條件，特別是一個合作的患者，這在激動的帕金森病患者中是禁忌的，尤其是在帕金森病癡呆中。此外，震顫可能影響某些精確的手術操作。最后，局部麻醉補充鎮(zhèn)靜并不罕見，但由于存在上呼吸道梗阻的風險，因此并不無風險。4.6.深部腦電極植入的麻醉?深部腦電極植入需要通過MRI進行立體定向手術，以確定可能的目標核團（內蒼白球、丘腦底核和丘腦Vim核）。這些核團在MRI圖像上不太可見，其定位是根據(jù)患者的腦解剖統(tǒng)計計算得出的。已經提出了幾種麻醉技術，從純局部麻醉到全身麻醉，手術可能持續(xù)七到八小時。在手術前，抗帕金森病治療將停止12小時，以獲得“關”狀態(tài)，帕金森病癥狀處于基線狀態(tài)，這對于評估“清醒”患者的圍手術期狀態(tài)和電極刺激是必要的。這一步驟對于為每個患者調整電極的最佳位置至關重要。它決定了短期和中期的術后結果。丙泊酚和/或瑞芬太尼是適用于這種情況的兩種藥物，盡管已經描述了在使用這些藥物之一時震顫消失的病例[43]，這可能會阻礙圍手術期的臨床評估。此外，這種鎮(zhèn)靜可以確?；颊叩氖孢m，特別是如果他們焦慮，也為外科醫(yī)生提供便利。然而，必須了解在保持自主呼吸的患者中進行這種鎮(zhèn)靜的風險，即上呼吸道梗阻的風險，但在嚴重的胃輕癱的情況下，也可能發(fā)生誤吸。Abregas等人[50]使用Marsch靜脈麻醉模型，提出了丙泊酚的最大目標濃度為0.35mg/mL：根據(jù)作者的說法，這允許在限制副作用（尤其是上呼吸道梗阻）的同時獲得最佳鎮(zhèn)靜。如果要檢查“清醒”的患者，需要局部麻醉或間歇性清醒鎮(zhèn)靜技術。在這種情況下，患者的心理準備對于預防不同的手術階段、手術臺的長時間停留以及手術室的各種約束是必不可少的。此外，當可能時，使用所謂的“清醒”技術可以獲得更好的手術結果[53]。深部腦刺激的主要圍手術期并發(fā)癥首先是神經學的，包括驚厥（3.6%）或顱內出血（2.8%）的風險，以及較少的血流動力學（動脈高血壓）或呼吸（上呼吸道梗阻、吸入性肺炎）并發(fā)癥，分別為0.4%和1.6%，在一項美國回顧性研究中。???4.7.術后并發(fā)癥和監(jiān)測?術后觀察到嚴重的運動遲緩并不罕見，這會延遲拔管并增加不適。有的患者會出現(xiàn)排尿困難，應該術前導尿；還應該盡早開始血栓預防。此外，可能存在運動遲緩，行走困難和恢復緩慢，間歇性充氣壓力泵可能在圍手術期用于長時間手術，以防止深靜脈血栓形成。在這些患者中，甲氯丙胺和哌替啶屬于禁忌，在惡心和/或嘔吐的情況下，不要使用甲氧氯普胺。相反，如果需要神經安定劑，可能會使用氯氮平（Leponex），其抗多巴胺作用更選擇性，其使用是針對術后精神并發(fā)癥，如幻覺或激動。較少描述的呼吸并發(fā)癥可能發(fā)生在喉痙攣或上呼吸道梗阻的情況下，有時可能并發(fā)肺水腫[20-22]，但通常在恢復治療后是可逆的。L-dopa治療的突然停止可能導致與神經性惡性綜合征相似的臨床表現(xiàn)，包括高熱、僵硬、休克狀態(tài)和驚厥[59-63]。最后，多巴胺能治療的突然停藥會導致帕金森病癥狀的出現(xiàn)，首先是運動遲緩，但也包括致殘性震顫、可能干擾呼吸的胸膛僵硬，以及吞咽困難，可能導致吸入性肺炎。在無法給予L-dopa的情況下，應通過皮下注射阿撲嗎啡（Apokinon）進行替代，以避免上述并發(fā)癥[64]。阿撲嗎啡的劑量將在1至10毫克之間，每30分鐘一次，每天最多8次，根據(jù)術前劑量進行調整（術前治療可能包含大劑量的阿撲嗎啡）。帕金森病中認知和行為障礙的存在可能會在術后帶來不良后果，譫妄、幻覺和激動的風險在老年帕金森病患者中是一直存在的。???5.結論?：帕金森病不僅限于神經癥狀。在紋狀體多巴胺能缺乏的情況下，使用了各種特定治療方法，包括藥物治療和神經外科手術。這些患者的圍手術期管理需要了解他們可能面臨的不同并發(fā)癥，包括呼吸、血流動力學、神經和感染并發(fā)癥。為了預防這些并發(fā)癥，除了避免使用任何神經安定劑之外，繼續(xù)多巴胺能治療是必不可少的，如果必要，可以皮下注射阿撲嗎啡。此外，深DBS需要采取額外的類似于對心臟起搏器的建議。因此，帕金森病患者是脆弱的，其中潛在的并發(fā)癥應該通過神經科醫(yī)生、外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生的多學科合作來預防。附1：帕金森病手術前核查清單：?????附2：手術干預：·長時間手術和/或術后腸梗阻和/或無法使用口服途徑：·通過鼻胃管給予常規(guī)L-多巴（L-dopa）治療-MODOPARDISPERSIBLE?或SINEMET??！せ蛘?·皮下注射阿撲嗎啡0.1mg/kg，每4小時一次?！ざ唐谑中g和/或早期恢復口服飲食：術后早期恢復治療。?????附3：術后管理：???·禁用神經安定劑?！と绻霈F(xiàn)惡心和/或嘔吐：不要使用氟哌啶醇（droperidol）或甲氧氯普胺（metoclopramide）?！ゎA防性鎮(zhèn)痛（使用嗎啡沒有禁忌）?！ぬ貏e在行走困難的情況下，進行血栓預防?！ぴ缙诨謴涂古两鹕≈委煛！と绻诜緩讲豢赡埽和ㄟ^皮下注射阿撲嗎啡（apomorphine），逐毫克滴定，直至最大10毫克，每30分鐘一次，直到癥狀消失。聯(lián)系神經科醫(yī)生?！と绻猩畈磕X刺激器，術后由神經科醫(yī)生/神經外科醫(yī)生重新程控。內容來源：????????2024年05月06日1431
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葛明旭副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經外科 一、?什么是異動癥？異動癥，顧名思義就是不“正?！钡倪\動，不自主的運動。帕金森病患者在接受5年及以上左旋多巴藥物治療后，約有40%~50%的患者會出現(xiàn)左旋多巴誘發(fā)的異動癥。異動癥，主要表現(xiàn)為頭、手、足、肢體、軀干等部位出現(xiàn)難以控制的不自主異?；蝿?。不同于帕金森病的少動，異動癥指的是某種意義上的多動。少動和多動并存，使得帕金森的治療面臨“兩難”的選擇。二、?異動癥的類型根據(jù)患者病程、臨床表現(xiàn)與服藥的關系，一般將異動癥的發(fā)作類型分為劑峰異動癥、雙相異動癥和關期肌張力障礙。a劑峰異動癥劑峰異動癥，多在用藥后1~2小時，即患者感覺藥效最好的時候出現(xiàn)，隨著藥效的減退，劑峰異動癥的癥狀可以得到緩解。b雙相異動癥雙相異動癥多在患者服藥后、藥效剛剛開始起效或者藥效即將消失時出現(xiàn)，而在藥效最好的時候卻并無異動癥發(fā)作，通常以下肢的異?；蝿訛橹?。c關期肌張力障礙關期肌張力障礙多在清晨或夜間發(fā)作，患者服藥后隨著療效逐漸減退，伴發(fā)腿、足部位的痛性痙攣，俗稱“抽筋”。值得注意的是，以上三種類型的異動癥并非相互獨立存在，不同發(fā)作類型的異動癥可同時出現(xiàn)或交替出現(xiàn)在同一例患者身上。三、?異動癥和什么因素有關異動癥的發(fā)生率與帕金森患者的發(fā)病年齡密切相關，有研究表明，在70歲發(fā)病的帕金森患者中約有16%發(fā)生異動癥，而在40-59歲發(fā)病的患者中卻高達50%。此外，帕金森病的嚴重程度、病程、左旋多巴的日服劑量、低體重和遺傳等因素也和異動癥的發(fā)生密切相關。四、?如果異動癥發(fā)生，怎么辦如果患者發(fā)現(xiàn)自己存在吃藥后“身體亂動”的情況，切莫驚慌，注意防摔倒，及時在家屬的陪同下至醫(yī)院就診。就診前，患者及其家屬要注意觀察異動癥發(fā)生的規(guī)律，如一般在吃藥后多長時間出現(xiàn)，是藥效起效、最好還是即將消失的時候？條件允許者可以請家屬拍攝異動癥發(fā)生時的視頻，以便?？漆t(yī)生進行正確的診斷和提供個性化的治療。一般異動癥患者經過一段時間的個性治療后，均會得到不同程度的改善。五、?異動癥的手術治療如果帕友出現(xiàn)嚴重的異動癥，經藥物治療后效果不佳，甚至影響自理能力和生活質量，此時可考慮腦起搏器手術治療。一方面，醫(yī)生在患者大腦中植入細微電極，發(fā)射電脈沖刺激腦深部的特定核團，從而控制患者的運動癥狀，改善異動；另一方面，術后患者在專業(yè)醫(yī)師的指導下科學、逐步減少藥物的服用種類和劑量，也可治療異動癥。腦起搏器療法具備“微創(chuàng)”、“可逆”、“可調”的特點，長期的有效性和安全性得到公認，能夠明顯改善帕金森病患者的運動癥狀和生活質量，是目前帕金森病治療的首選外科療法。2024年04月30日94
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