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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 壬寅金秋，一年一度的“展現(xiàn)風(fēng)姿，昱國同慶”全國帕金森病康復(fù)病例大賽拉開帷幕。經(jīng)過為期7天的激烈網(wǎng)絡(luò)投票評選，在西安空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科接受治療的三位帕金森病患者獲得前三名。10月26日，他們共同的治療醫(yī)生王學(xué)廉主任利用診療間隙親自為獲獎?wù)哳C獎祝賀。說起帕金森病，很多人對它的第一印象是“顫抖”、“僵硬”、“行動不便”，藥越吃越多，病越來越重。甚至很多患者認(rèn)為這個(gè)病治不好，情緒焦慮、抑郁，對生活失去信心。然而，唐都醫(yī)院神經(jīng)外科憑借全新的4s診療模式，把帕金森病的精準(zhǔn)診療落實(shí)到每個(gè)患者的個(gè)體化治療方案中，所以，三甲康復(fù)患者同出一個(gè)中心也是實(shí)至名歸。王學(xué)廉主任和王女士合影（患者同意發(fā)布）王女士優(yōu)美的民族舞（患者同意發(fā)布）憑借民族舞獲得冠軍的王女士(網(wǎng)名：平常心)是一個(gè)以運(yùn)動遲緩、僵硬癥狀為主的帕金森病患者，經(jīng)歷了四年半的骨質(zhì)疏松、肩周炎、頸椎病、老年綜合征等曲折的就醫(yī)過程后才在王學(xué)廉主任的門診得到確診，經(jīng)過精準(zhǔn)的藥物治療，以及康復(fù)指導(dǎo)、情緒管理等，優(yōu)美、輕快的舞姿完全看不出一名帕金森病患者的跡象。王學(xué)廉主任和樊先生合影（患者同意發(fā)布）樊先生(網(wǎng)名：身依冷月)，患病15年，DBS手術(shù)后12年。青年時(shí)期患帕金森病，曾經(jīng)恐懼過、迷茫過、痛苦過，在王學(xué)廉主任帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)的精心治療和幫助下，一直能夠堅(jiān)持正常工作、生活，也為很多青年帕金森病患者增加了戰(zhàn)勝疾病的信心。張女士富有感染的歌聲（患者同意發(fā)布）張女士(網(wǎng)名：葉子)一曲聲情并茂的《大海啊，故鄉(xiāng)》，打破了帕金森病患者只能聲音低沉、沙啞的魔咒，因疫情原因，不能現(xiàn)場領(lǐng)獎的她，用視頻表達(dá)了對支持她的網(wǎng)友和給予她新生的王學(xué)廉主任團(tuán)隊(duì)的感謝，視頻中開心的笑容感染著現(xiàn)場的每一個(gè)人。二十余年專注帕金森病的診療和研究，內(nèi)外科兼?zhèn)?，既是一位技術(shù)精湛的外科醫(yī)生，也是一名診斷思路縝密用藥嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膬?nèi)科醫(yī)生，國內(nèi)功能神經(jīng)外科領(lǐng)域罕見的內(nèi)外科兼?zhèn)涞穆N楚。王學(xué)廉主任經(jīng)治的每一位帕金森病患者，都會得到他用心診療后手寫的一份專屬的個(gè)體化“調(diào)藥單”，上面詳細(xì)列出什么時(shí)候用藥、吃什么藥、多大劑量、起效時(shí)間、有效時(shí)間、注意事項(xiàng)、康復(fù)指導(dǎo)等等，而且給每個(gè)患者預(yù)留工作電話、工作微信等快速聯(lián)系通道。關(guān)注患者每個(gè)階段的病情變化，給予最佳治療。國內(nèi)最早開展DBS手術(shù)治療，并建立運(yùn)用帕金森病診療4s新模式腦深部電刺激手術(shù)（腦起搏器，DBS）的應(yīng)用解決了單純藥物治療的不足，這對于帕金森病患者來說是新的希望和福音。唐都醫(yī)院神經(jīng)外科是國內(nèi)最早開展DBS手術(shù)治療帕金森病的中心之一，治療患者數(shù)千例，療效滿意。2000年．王學(xué)廉主任在臨床診療中發(fā)現(xiàn)，近半數(shù)的帕金森病患者會出現(xiàn)抑郁和焦慮等情緒情感的障礙，表現(xiàn)為易疲勞、悲觀情緒、興趣減退、食欲減退、精神運(yùn)動性抑制、自我評價(jià)降低等，當(dāng)患者病情加重，行走困難，生活難以自理時(shí)又更加重了患者抑郁和焦慮，甚至出現(xiàn)自殺意念。于是，王學(xué)廉主任專門設(shè)立了“帕金森患者情緒心理問題研究室”，收集、研究帕金森病患者在情緒、心理上出現(xiàn)的問題，在治療過程中全程關(guān)注患者的情緒情感變化，根據(jù)每階段患者的情緒情感變化給予疏導(dǎo)，使患者能保持良好的心態(tài)，積極配合接受治療。在總結(jié)借鑒國內(nèi)外帕金森病治療新理念及數(shù)千余例經(jīng)診患者治療效果分析的基礎(chǔ)上，提出帕金森病診療“4s新模式”，即：全程關(guān)注情緒（spirit）+個(gè)體化調(diào)整藥物（shiftingdrug）+適時(shí)高精度DBS手術(shù)（surgery）+專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練（specialtyrehabilitationtraining）。雖然目前帕金森病仍然無法根治，但是在近二十余年的帕金森病臨床診療中，唐都醫(yī)院神經(jīng)外科功能組在王學(xué)廉主任帶領(lǐng)下，不斷完善發(fā)展，始終把提高患者生存和生活質(zhì)量作為治療的核心，不斷探索改善診療過程，不僅僅給帕金森病患者提供科學(xué)有效的個(gè)體化治療，同時(shí)還有人文關(guān)愛。此次全國帕金森病康復(fù)病例大賽三甲患者均出自唐都醫(yī)院，就是對王學(xué)廉主任團(tuán)隊(duì)最好的肯定，希望更多的帕金森病患者能受益于4S治療模式,整體提高生活質(zhì)量，更加自信從容，戰(zhàn)勝病魔！(文章中的病例視頻、圖片已經(jīng)獲得患者同意發(fā)布)2022年10月27日
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李蕢煜主治醫(yī)師 四川省建筑醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病晚期可能會癱瘓，帕金森病緩慢起病，慢性進(jìn)展，尤其通過積極藥物治療，病程發(fā)展緩慢，10-20年甚至20年以上患者生存，甚至基本保證生活自理。部分患者病程很長，體質(zhì)不佳或者用藥不夠合理，用藥時(shí)間很長，晚期運(yùn)動受限，會受到明顯障礙，如起、臥、翻身困難，站起走路、上廁所需要別人幫助，這一部分患者可能會癱瘓。事實(shí)上帕金森病并不會在早期造成明顯癱瘓的疾病，只是晚期會出現(xiàn)雙側(cè)運(yùn)動障礙、運(yùn)動受限、肌張力明顯增高、僵直嚴(yán)重，起臥、翻身、下地行走都受到嚴(yán)重障礙，生活基本不能自理或者完全不能自理等現(xiàn)象，應(yīng)注意早期診斷，早期用藥積極治療，積極參加體育鍛煉，或者通過手術(shù)方法綜合治療，使得患者的運(yùn)動功能盡可能恢復(fù)，防止癱瘓。2022年09月19日136
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李蕢煜主治醫(yī)師 四川省建筑醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病屬于神經(jīng)系統(tǒng)慢性進(jìn)行性疾病，隨病程進(jìn)展越來越嚴(yán)重，如剛開始時(shí)患者可步行到門診就診，隨時(shí)間延長可能由輪椅推來，再后面家屬告知患者不能前來，因?yàn)榛颊甙Y狀嚴(yán)重必須臥床，所以帕金森病根據(jù)不同分期有不同表現(xiàn)。晚期表現(xiàn)主要是運(yùn)動障礙，很多人不能獨(dú)立運(yùn)動可能要臥床，借助于照料者進(jìn)行照顧；另外可能會伴低血壓，帕金森病很多伴體位性低血壓；還可以出現(xiàn)精神癥狀如幻覺；還有沖動控制障礙如可能會用剪刀剪東西，或趁人不在時(shí)砸東西，對于照料者具有較大挑戰(zhàn)。帕金森病晚期可引起死亡最重要的因素是并發(fā)癥，如肺部感染，帕金森病到后期吞咽會出現(xiàn)問題不能進(jìn)食，進(jìn)食后易出現(xiàn)嗆咳導(dǎo)致肺部感染，如果控制不好，有可能會引起生命危險(xiǎn)，除肺部感染外常見的并發(fā)癥還有壓瘡，長期臥床皮膚受壓有可能會出現(xiàn)皮膚損傷，壓瘡對于護(hù)理要求也非常高，另外是泌尿系統(tǒng)感染，都是帕金森晚期常見臨床表現(xiàn)。?2022年09月19日140
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡59歲，病齡八九年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；森福羅0.25mg每次一片，一天三次；文拉法辛一天一次晚上睡前一片。目前主要癥狀：顫抖，小碎步，行動慢，面具臉，說話慢，聲音小，嗅覺功能減退，最近兩個(gè)月出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，尿頻，尿失禁，因此患者不愿意出門，有時(shí)候很尷尬，影響正常生活和社交活動。想要咨詢的問題：請問教授出現(xiàn)這種自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀應(yīng)該怎樣治療好呢，需要調(diào)藥嗎，手術(shù)治療怎么樣，謝謝李教授。今天講課的重點(diǎn)話題是一個(gè)泌尿系統(tǒng)的問題，其實(shí)今天在門診也有一個(gè)患者嚴(yán)重的尿頻尿失禁，不敢出門，稍微一憋氣或者一咳嗽就容易尿褲子，我想這方面的因素在很多帕金森患者中間不少見。今天咱們從具體的病例來看一看具體的表現(xiàn)情況。有的患者是白天尿頻，控制不住，甚至說尿褲子，尿失禁這種情況。有的是到晚上，尤其是到了后期，帕金森這個(gè)病到了后期以后，晚上知道有一個(gè)共同的問題是翻身困難，頭四五年感覺不出來，剛得病的前幾年可能感覺不出來，過了五六年以后慢慢覺得翻身困難，晚上夜尿又增多，每次想起身的時(shí)候有時(shí)候來不及就容易尿褲子。今天的患者女性，59歲，病史八九年，在我們醫(yī)院也就診過，目前用藥的情況是美多芭每次半片，一天三次，森福羅是0.5的，每次一片，又是一天三次，還有文拉法辛，睡前也是吃一片，可能也有精神情緒的問題。目前她主要的臨床表現(xiàn)是抖動、震顫、小碎步，行動比較慢，就臉上沒有表情，說話比較慢，聲音越來越小，嗅覺功能減退。她表述的這一系列的癥狀說明了這是一個(gè)典型的帕金森病，最近這一兩個(gè)月出現(xiàn)了自主神經(jīng)功能紊亂（她自己描述的），其實(shí)這位患者還是比較專業(yè)，也是屬于學(xué)習(xí)型的患者，能用很專業(yè)的名詞描述出來，有尿頻尿失禁的情況，因此這個(gè)病人不愿意出門，參加社交活動的時(shí)候也很尷尬，容易出現(xiàn)不好預(yù)測的情況。她想問如果出現(xiàn)了這種自主神經(jīng)功能紊亂的情況應(yīng)該怎么治療，需要調(diào)藥嗎，手術(shù)治療效果怎么樣？咱們先分析一下她用藥的情況，藥物沒有問題，八九年，震顫為主的，抖動、單純的震顫為主進(jìn)展比較緩慢，但是后期也有凍結(jié)步態(tài)了，小碎步，步態(tài)障礙，我想這個(gè)再慢，病史八九年的患者對生活的影響也是非常嚴(yán)重的，更何況伴有比較嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂。自主神經(jīng)功能紊亂屬于帕金森的運(yùn)動癥狀還是非運(yùn)動癥狀？它是一個(gè)非運(yùn)動癥狀，因?yàn)榉沁\(yùn)動癥狀包括的范圍比較廣，包括了自主神經(jīng)功能紊亂，也包括睡眠障礙、神經(jīng)精神的癥狀，當(dāng)然還包括其它感覺的障礙等等。對于神經(jīng)精神癥狀，前期給大家講過，幻覺、焦慮、抑郁，睡眠障礙大家也很熟悉，入睡困難，就RBD（快速眼動睡眠行為障礙），這都是這些功能障礙。自主神經(jīng)功能紊亂是一個(gè)什么情況呢？膀胱的功能障礙是自主神經(jīng)障礙里面比較多見的一種，大家都想一想，膀胱的一些功能障礙有這么幾種表現(xiàn)，一個(gè)是過度的尿頻尿急，一有尿意馬上憋不住，必須要第一時(shí)間上廁所，要是等不及就容易尿褲子，這是尿急尿頻尿失禁。還有排尿困難，梗阻癥狀，剛才我說的是刺激癥狀，好像是有刺激感，過度排尿。還有一種是梗阻，想排尿的時(shí)候排不出來，表現(xiàn)為排尿有遲疑，有停頓，尿的時(shí)候尿流比較細(xì)，而且有尿潴留，尿潴留的情況就是膀胱咱們正常人能夠排空，排一次尿能排空，但是尿潴留的患者因?yàn)榘螂准∪夤δ軉栴}，容易產(chǎn)生尿潴留，就是排尿不盡的這種情況。有沒有一些研究看這種情況出現(xiàn)在帕金森的哪個(gè)階段和哪些因素相關(guān)，我們說有沒有一些風(fēng)險(xiǎn)因素，是跟年齡大有關(guān)還是跟性別有關(guān)。從目前的研究來看，有的研究發(fā)現(xiàn)年齡越大和尿殘量，包括過度活動是有關(guān)系，而且發(fā)現(xiàn)男性容易出現(xiàn)。為什么有的患者說你們臨床研究研究什么，有的說往東走，有的說往西走，你們這些學(xué)問家都好像瞎說八道一樣，搞不清方向。其實(shí)這就是表述了臨床特征的一個(gè)差異性和多樣性，這種研究做的越多，我們會發(fā)現(xiàn)更多的有規(guī)律性，但是每一個(gè)人的生活習(xí)慣不同，干擾的因素太多，年齡相關(guān)性，日常對疾病的了解、飲食，包括工作習(xí)慣都不相同，所以每一個(gè)中心得出的結(jié)論一定不一樣的，這反而從側(cè)面證實(shí)了研究的客觀性，就是說他把他所研究人群的真實(shí)一面反映給大家。我想大部分患者為什么得不到一個(gè)比較精確的數(shù)據(jù)呢？就是因?yàn)樗皇撬诘囊粋€(gè)研究中心，得不到更廣泛的我們所謂的多中心，就是全球各個(gè)大的中心數(shù)據(jù)匯總的一個(gè)結(jié)果。所以目前總體來看并沒有說哪一個(gè)因素和膀胱的異常是有關(guān)系。也有人覺得說會不會說你這個(gè)震顫為主或步態(tài)障礙出現(xiàn)以后，平衡姿勢障礙出現(xiàn)以后，或者認(rèn)知障礙出現(xiàn)加重以后會加重這種膀胱的功能障礙，會加重尿急或者其它的功能障礙。有的研究的確提示有這個(gè)傾向，它和疾病的嚴(yán)重程度是有一定的反應(yīng)，但是也有一部分在早期，當(dāng)然我說的是少部分患者在疾病的早期就會出現(xiàn)尿頻尿急的情況。還有一些患者會發(fā)現(xiàn)在增加左旋多巴劑量，就是美多芭、息寧或者達(dá)靈復(fù)這些劑量的時(shí)候，夜尿的風(fēng)險(xiǎn)會增加，但是有一個(gè)相對統(tǒng)一的認(rèn)識，就是這些患者出現(xiàn)了相對的認(rèn)知障礙和嚴(yán)重焦慮情緒的時(shí)候也會加重尿路的意外癥狀。其實(shí)從正常的排尿來看的話，我們講排尿是通過了什么來控制呢？首先我們講是下尿路，小尿路有尿道、膀胱，這兩個(gè)器官的結(jié)構(gòu)有括約肌，就尿道的內(nèi)括約肌和外括約肌，括約肌相當(dāng)于一個(gè)松緊帶一樣，在尿道起到松開松緊，就調(diào)節(jié)儲存和排出的作用。這個(gè)肌肉相當(dāng)于尿道的松緊帶一樣，就是卡口這么一個(gè)肌皺是受到自主神經(jīng)來支配的，尤其是交感神經(jīng)支配，這種神經(jīng)支配的確受到大腦的配置，大腦的環(huán)路出現(xiàn)問題不光是皮質(zhì)，我們經(jīng)常說基底節(jié)，它都對排尿有反饋?zhàn)饔?。所以我們就可以得出一定的結(jié)論，的確是帕金森患者出現(xiàn)病變以后和他這個(gè)癥狀是相關(guān)聯(lián)的，有的患者有體位性低血壓，也是相關(guān)的，因?yàn)樗目刂浦行亩际窍噜彽?，就是鄰居，影響了這個(gè)結(jié)構(gòu)之后，對旁邊的結(jié)構(gòu)也有一定的影響?，F(xiàn)在怎么來診斷？其實(shí)目前的診斷有很多，在臨床上可以應(yīng)用的檢查，比如說超聲可以做檢查，首先可以看看有沒有殘尿量，還有尿動力學(xué)檢查，尿動力學(xué)檢查也可以判斷膀胱的功能，因?yàn)樵谖覀冎行膶σ徊糠职Y狀患者也進(jìn)行了尿動力學(xué)檢查。我想對患者來說，既有卡口的括約肌，像松緊帶一樣，就卡在尿道上，限制排尿的。也有作用于膀胱的憋尿機(jī)，就收縮膀胱的，來排出尿液的。就像氣球一樣，你用手壓氣球，你如果用手抓了氣球的口，那么氣球排氣就減少。如果你的手松一松，氣球排氣多，這有點(diǎn)像憋尿機(jī)和擴(kuò)液機(jī)動作的作用原理。我想帕金森患者中間最常出現(xiàn)的并不是說你這個(gè)括約肌出現(xiàn)問題，當(dāng)然也有卡口的時(shí)候松馳，大部分是因?yàn)楸锬驒C(jī)沒有力量，排尿沒有力量。另外還有一些是多度活躍，卡口也不好或者憋尿機(jī)也出現(xiàn)了過度的活躍，那就容易出現(xiàn)尿急情況。出現(xiàn)這種情況之后，過度活躍我們一般會用抗膽堿的藥物來治療膀胱過度活動，這類藥物有奧昔布寧、索利那新等，這都是一些抗膽堿藥物。這些藥物對患者有一定的作用，但是一般來說我們不建議長期使用，為什么？因?yàn)樗拇_是有一些不良反應(yīng)，這類的不良反應(yīng)主要是有便秘、口干、頭疼，再長時(shí)間應(yīng)用，大家知道這類藥物有認(rèn)知障礙的一些副作用，所以對后期的一些患者我們不建議過度使用。最常用的治療方法大家可以想象嗎，就是康復(fù)鍛煉，康復(fù)鍛煉的確是非常有作用，康復(fù)鍛煉就是通過盆底肌的鍛煉，膀胱的再訓(xùn)練改正不良習(xí)慣來改善膀胱的功能。盆底肌的訓(xùn)練有很多的參考，比如抬桿訓(xùn)練，提高鍛煉盆底肌，在國外也有很多系統(tǒng)性的訓(xùn)練，包括一些老年婦女、生育期的婦女進(jìn)行抬桿訓(xùn)練，能夠提高控尿能力，這是對盆底肌肉鍛煉以后特別有效的一個(gè)方式，所以在臨床上還是比較提倡康復(fù)鍛煉。再就是生活習(xí)慣，尤其是在夜間，減少飲食、減少飲水量。還有一些藥物，因?yàn)樾∧蚵返墓δ苷系K和左旋多巴的使用是密切相關(guān)的，左旋多巴也能對膀胱過度活動產(chǎn)生一定的影響，它是一個(gè)基礎(chǔ)療法。有的患者說我過度使用了左旋多巴，可能這個(gè)癥狀會加重，但是如果不使用的話，對于癥狀可能也不是一個(gè)好的作用，因?yàn)槟壳皬呐R床來講的話的確是有兩面性。有一些患者，就是排尿困難的、尿潴留或者充盈性的尿失禁，就是說你膀胱過度充盈導(dǎo)致的尿褲子、尿失禁這種情況，對一些藥物是要謹(jǐn)慎使用的。比如說特拉唑嗪、坦洛新的這類藥物是一定要謹(jǐn)慎使用的，因?yàn)樗际怯幸恍└弊饔?。我們臨床你說有沒有抗帕金森的一些藥物對癥狀有改善呢，對一些患者你可以嘗試用金剛烷胺或者說司來吉蘭可能會有一定的效果，但是個(gè)體差異也比較大。最后就是DBS手術(shù)，它很神奇的地方就是能夠改善大腦的神經(jīng)環(huán)路，調(diào)節(jié)神經(jīng)環(huán)路以后對排尿反射，包括腦內(nèi)調(diào)節(jié)相關(guān)的一些環(huán)路是有一個(gè)改善調(diào)節(jié)的作用。對于這種尿頻、夜尿增多，的確我術(shù)后很多患者說夜間睡眠改善了，夜尿明顯減少了。因?yàn)槲易鐾晔中g(shù)的患者很多都給我反映這種情況，的確有可以調(diào)節(jié)性。但是它調(diào)節(jié)的機(jī)理，通過什么環(huán)路，通過什么樣的機(jī)制來進(jìn)行調(diào)節(jié)，我們依然在研究中間。通過丘腦底核我們進(jìn)行DBS以后它可以抑制下丘腦核排尿反射通路相關(guān)的神經(jīng)元，來抑制他這種過度的排尿反射，防止出現(xiàn)過度的尿頻尿失禁這種情況。我想今天對于排尿自主神經(jīng)紊亂的情況就給大家介紹到這兒，的確困擾了很多患者，沒法出門，一出門就是到處找衛(wèi)生間，而且成年紙尿褲雖然能起到一定的作用，但是國內(nèi)的中老年人都覺得帶紙尿褲是一種特別不好的行為，所以說大家也不愿意帶，也不愿意外出進(jìn)行社交生活。其實(shí)紙尿褲大家可以嘗試使用，因?yàn)檫@的確可以改善一部分的生活質(zhì)量。如果這位患者到了時(shí)間的話，也可以過來評估一下，考慮進(jìn)行手術(shù)治療，會有一定的幫助和改善。2022年08月24日717
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黃越主治醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)中心 我們看到澳大利亞悉尼Westmead醫(yī)院神經(jīng)科AlessandroFois醫(yī)生第45期的文獻(xiàn)閱讀及點(diǎn)評，我們深以為同，故將其翻譯成中文，以饗讀者。本期中包括兩篇關(guān)于運(yùn)動對于帕金森病死亡率影響的論文；一篇白質(zhì)高信號和帕金森病進(jìn)展的關(guān)系；一篇基因治療對于帕金森病的效果分析；一篇論文關(guān)注于帕金森病中的言語障礙。我們希望您喜歡我們所選的目前研究進(jìn)展，期待著您的評論和反饋。關(guān)鍵詞：帕金森病，死亡率，Covid19,語言亞型，生物標(biāo)記物01《MovementDisorders》:英國大型隊(duì)列研究顯示帕金森病患者的死亡率：其時(shí)間趨勢與疾病持續(xù)時(shí)間的關(guān)系這項(xiàng)關(guān)于時(shí)間趨勢和與疾病持續(xù)時(shí)間關(guān)系的英國研究評估了2006-2016年期間診斷為帕金森癥的10,104名年齡大于50歲的患者中死亡率的縱向變化。同時(shí)使用55,664名來自健康改善網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的對照數(shù)據(jù)用于比較。在根據(jù)年齡、性別、診斷時(shí)間、社會貧困和吸煙等因素進(jìn)行調(diào)整后，帕金森患者的總體死亡率與對照組（非帕金森患者組）相比略有增加（死亡率比為1.14[95%CI1.03-1.19]）而在帕金森癥確診后的五年內(nèi)，每1000人每年的調(diào)整死亡率從43增加到了75。點(diǎn)評：帕金森患者經(jīng)常詢問（或擔(dān)心）帕金森病的預(yù)后，特別是在沒有改善疾病的藥物的情況下，他們所能做的改善癥狀的事情是否有益處。Okunoye及其同事對第一個(gè)問題提供了一些見解，他們使用來自英國初級保健，在2007年至2016年之間進(jìn)行了縱向登記的數(shù)據(jù)觀察，與非帕金森患者對照相比，帕金森患者死亡率僅小幅增加（調(diào)整后的死亡率比1.14），研究指出：診斷出患有帕金森僅與死亡率的小幅增加有關(guān)原文：MortalityofPeoplewithParkinson'sDiseaseinaLargeUK-BasedCohortStudy:TimeTrendsandRelationshiptoDiseaseDuration.OkunoyeO,HorsfallL,MarstonL,WaltersK,SchragA.2021Dec.doi:10.1002/mds.28727.02《JAMANeurology》：運(yùn)動（包括運(yùn)動量和運(yùn)動次數(shù)）與帕金森病全因死亡率的關(guān)系這項(xiàng)研究使用基于人群統(tǒng)計(jì)的韓國健康保險(xiǎn)中的10,699名帕金森患者的數(shù)據(jù)來探討運(yùn)動與患者死亡率之間的關(guān)系。其中1823人在8年的隨訪期間死亡。與不運(yùn)動的患者相比，進(jìn)行輕度、中度和劇烈運(yùn)動的患者死亡率降低（HR分別為0.81[95%CI0.73–0.90]、0.66[0.55–0.78]和0.80[0.69–0.93]）?？傔\(yùn)動量與死亡率之間呈反向關(guān)聯(lián)。此外，在診斷為帕金森癥之前和之后都保持進(jìn)行輕度、中度和劇烈體力活動的個(gè)體死亡率降低尤其顯著（HR分別為0.76[95%CI0.66–0.89]、0.49[0.32–0.75]和0.66[0.50–0.88]）。而那些僅在被診斷患有帕金森癥后才開始進(jìn)行運(yùn)動的人的死亡率仍然低于不運(yùn)動的人（0.86[0.78-0.98]、0.69[0.57-0.83]和0.82[0.70-0.97]）。點(diǎn)評：Yoon及其同事使用韓國國家登記數(shù)據(jù)來證明帕金森患者的死亡率大致相似（每1000人每年24-53人）。在運(yùn)動較多的帕金森患者（例如快走30分鐘，每周5次），包括僅在診斷后才開始運(yùn)動的患者，觀察到死亡率降低。研究指出：帕金森病患者的身體鍛煉與死亡率的降低有關(guān)。原文：AssociationofPhysicalActivity,IncludingAmountandMaintenance,WithAll-CauseMortalityinParkinsonDisease.YoonSY,SuhJH,YangSN,HanK,KimYW.2021Dec1|doi:10.1001/jamaneurol.2021.3926.03《JAMANeurology》：流感和其他感染后帕金森病的長期風(fēng)險(xiǎn)在丹麥國家患者登記處的10,271名帕金森患者數(shù)據(jù)和51,355名對照數(shù)據(jù)中探索了在十年以上時(shí)間前患有流感和其他感染對于帕金森癥發(fā)展影響。在任何時(shí)間診斷出的流感與在10年后確診為帕金森癥患者之間存在聯(lián)系（OR1.73[95%CI1.11–2.71]）；當(dāng)流感感染時(shí)間被限制在流感活動最高的月份（1.52[0.80-2.89]）時(shí)，確診幾率沒有顯著增加（更寬的置信區(qū)間寬度）。10年前以上的任何感染與帕金森癥的確診之間沒有顯著關(guān)聯(lián)（OR1.04[95%CI0.98–1.10]）；在幾種特定感染后5年內(nèi)確診為帕金森癥的幾率會增加，但當(dāng)這些感染發(fā)生在10年以前或更久時(shí)不會持續(xù)存在。點(diǎn)評：在1918年流感大流行導(dǎo)致腦炎后出現(xiàn)的帕金森病流行之后，關(guān)于感染與帕金森病發(fā)展的病理一直備受爭議，考慮到當(dāng)前的新冠疫情大流行，這一點(diǎn)尤其受到關(guān)注。本研究使用丹麥國家登記數(shù)據(jù)觀察得出10多年來流感感染后患帕金森癥風(fēng)險(xiǎn)增加（OR1.73）。作者有理由認(rèn)為，過去的流感暴露與患帕金森癥之間的因果關(guān)系比反向因果關(guān)系更有可能；例如一種亞臨床的帕金森早期癥狀在帕金森癥確診前十多年增加了患者對流感的易感性。這些數(shù)據(jù)表明病毒大流行帶來的另一個(gè)潛在的長期風(fēng)險(xiǎn)，即：全球帕金森病患病上升。原文：Long-termRiskofParkinsonDiseaseFollowingInfluenzaandOtherInfections.CocorosNM,SvenssonE,SzépligetiSK,VestergaardSV,SzentkútiP,ThomsenRW,BorghammerP,S?rensenHT,HendersonVW.2021Dec1|doi:10.1001/jamaneurol.2021.3895.04《JAMANeurology》：白質(zhì)高信號與帕金森病病理和進(jìn)展的關(guān)系這是一項(xiàng)基于社區(qū)的隊(duì)列研究，調(diào)查了腦白質(zhì)高信號（WMHs）負(fù)擔(dān)是否與4427名帕金森病患者的進(jìn)展相關(guān)，這些患者被招募到三個(gè)持續(xù)跟進(jìn)的小組中，這些小組分別于1994年、1997年和2004年開始招募，平均隨訪時(shí)間為7.5年（直到死亡）。通過每年使用統(tǒng)一帕金森病評定量表中的26項(xiàng)進(jìn)行改良運(yùn)動部分來對患者的癥狀進(jìn)行評估。分析了516名死者（70.5%為女性，平均死亡年齡為90.2歲）的死后和腦部MRI數(shù)據(jù)。較高的WMH負(fù)擔(dān)與較快的帕金森病發(fā)展相關(guān)（p=0.002）。當(dāng)控制腦血管疾病病理時(shí)，這種關(guān)聯(lián)的衰減比控制神經(jīng)退行性疾病時(shí)更大，但仍然顯著。點(diǎn)評：在大腦MRI上檢測到WMHs對帕金森病患者意味著什么？許多神經(jīng)科門診的會診都涉及到這個(gè)問題。過去的研究已經(jīng)證明，這與中風(fēng)和癡呆風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。Oveisgharan及其同事使用來自美國社區(qū)隊(duì)列研究的縱向數(shù)據(jù)證明了這些病變與在WMHs負(fù)擔(dān)較高的參與者中觀察到的更快速進(jìn)展的帕金森?。ㄍㄟ^連續(xù)UPDRS測量）的運(yùn)動功能減退相關(guān)。在沒有改善疾病藥物的情況下，是否可以通過控制血管危險(xiǎn)因素以更好地改善帕金森癥的運(yùn)動預(yù)后呢，這是一個(gè)需要臨床醫(yī)生在從業(yè)時(shí)關(guān)注的問題。原文：AssociationofWhiteMatterHyperintensitiesWithPathologyandProgressionofParkinsonisminAging.OveisgharanS,YuL,PooleVN,EviaAM,BarnesLL,SchneiderJA,ArfanakisK,BennettDA,BuchmanAS.2021Dec1|doi:10.1001/jamaneurol.2021.3996.05《Neurology》:AADC基因治療中晚期帕金森病的安全性本報(bào)告描述了AADC基因治療的開放標(biāo)簽PD-1101試驗(yàn)用于治療中度晚期帕金森和運(yùn)動波動癥患者的3年安全性和臨床結(jié)果。治療VY-AADC01通過雙側(cè)、術(shù)中MRI引導(dǎo)的殼核輸注方法實(shí)施，劑量分為三組：≤7.5×1011，≤1.5×1012和≤4.7×1012的載體基因組（每劑5名患者）。沒有由于VY-AADC01而引起嚴(yán)重不良事件的報(bào)告。兩個(gè)高劑量組在36個(gè)月時(shí)，對帕金森藥物的需求減少了21-30%。三個(gè)劑量組在12，24和36個(gè)月時(shí)，與基線相比，運(yùn)動功能、整體改善印象和QOL的標(biāo)準(zhǔn)測量值穩(wěn)定或改善。點(diǎn)評：對于帕金森癥的基因治療距離實(shí)際應(yīng)用越來越近了。這個(gè)小型一期研究招募了15名患有帕金森病和嚴(yán)重運(yùn)動波動癥狀的患者參與，并將他們隨機(jī)分配到使用MRI引導(dǎo)下注射三種攜帶AADC基因的腺相關(guān)病毒載體中的其中一種。AADC酶負(fù)責(zé)將左旋多巴轉(zhuǎn)化為多巴胺，而表達(dá)該基因的黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)元在帕金森病中受到影響產(chǎn)生退化。研究人員發(fā)現(xiàn)殼核AADC活性增加（由FDOPAPET測量）和運(yùn)動功能改善的關(guān)系可以甚至長達(dá)36個(gè)月，特別是在基因較高劑量情況下，效果尤其明顯。四名參與者有嚴(yán)重的不良事件，但沒有一個(gè)歸因于病毒載體。作者指出，需要進(jìn)一步的假手術(shù)試驗(yàn)來證明治療效果，以避免安慰劑效應(yīng)。原文：SafetyofAADCGeneTherapyforModeratelyAdvancedParkinsonDisease:Three-YearOutcomesFromthePD-1101Trial.ChristineCW,RichardsonRM,VanLaarAD,ThompsonME,FineEM,KhwajaOS,LiC,LiangGS,MeierA,RobertsEW,PfauML,RodmanJR,BankiewiczKS,LarsonPS.?2022Jan4;|doi:10.1212/WNL.0000000000012952.06《Neurology》：定義新發(fā)帕金森病的言語亞型：對長期左旋多巴治療的反應(yīng)通過分析新發(fā)的帕金森患者記錄的語音數(shù)據(jù)，以確定語音亞型并調(diào)查他們對多巴胺能治療的反應(yīng)；69名接受穩(wěn)定多巴胺能藥物治療的參與者和14名未經(jīng)治療的對照組參與者完成了12個(gè)月的隨訪。以此確定了三種不同的語音亞型，即韻律、發(fā)聲韻律和發(fā)音韻律（prosodic,phonatory-prosodic,andarticulatory-prosodic），它們的患病率、癥狀持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動嚴(yán)重程度相似。音高單一和發(fā)音模糊在每個(gè)亞型中都很常見，與韻律亞型相比，以發(fā)聲困難為主的發(fā)聲韻律亞型和以不精確輔音發(fā)音為特點(diǎn)的發(fā)音韻律亞型的言語障礙更為嚴(yán)重。帕金森病言語障礙的臨床特征包括：1)韻律亞型在女性和年輕患者中的流行；2)男性患病率、年齡較大、軸向步態(tài)癥狀更嚴(yán)重和發(fā)音韻律亞型認(rèn)知表現(xiàn)更差；3)中等年齡狀態(tài)，主要是男性，并保留了發(fā)音韻律亞型的認(rèn)知表現(xiàn)。在未經(jīng)治療的對照組中，語音在1年內(nèi)顯著惡化，但在韻律和發(fā)音韻律亞型患者中長期服用多巴胺能藥物后保持穩(wěn)定，而在發(fā)聲韻律亞型患者中顯著改善。點(diǎn)評：Rusz及其同事對帕金森病患者進(jìn)行了自動語音分析，記錄了語音樣本，經(jīng)過計(jì)算分析以提取預(yù)定義的參數(shù)，例如基頻變化（單音的測量），倒譜峰值突出（發(fā)音困難的測量）。Rusz及其同事對這些數(shù)據(jù)應(yīng)用了無監(jiān)督聚類分析，以確定對左旋多巴有不同反應(yīng)的帕金森癥語言的三種亞表型—以發(fā)音困難為主的聚類，“發(fā)聲韻律亞型”，在使用左旋多巴時(shí)的語音改善效果最好。在“自動語音分析...”中，研究人員比較了帕金森患者和對照組，發(fā)現(xiàn)自動分析可以區(qū)分患者和對照組。奇怪的是，與過去的研究（例如PirkerW.MovDisord2003;18:S43-51）所顯示出的言語障礙（通過UPDRS子分?jǐn)?shù)測量）和紋狀體結(jié)合之間的較為明顯的相關(guān)性。相比，這次的研究所提取的語音參數(shù)的嚴(yán)重程度與紋狀體多巴胺能損失程度（通過DAT-SPECT測量）之間的相關(guān)性通常很差。只有在男性亞組中，單核素與紋狀體攝取相關(guān)。這是一項(xiàng)令人興奮的技術(shù)，但可能需要進(jìn)一步的工作來確定與帕金森癥更緊密相關(guān)的其他客觀聲學(xué)參數(shù)。另外，中國人的語系和西方人不一樣，是否存在同樣的三種亞型尚不明了。原文:DefiningSpeechSubtypesinDeNovoParkinsonDisease:ResponsetoLong-termLevodopaTherapy.RuszJ,TykalovaT,NovotnyM,ZogalaD,SonkaK,RuzickaE,DusekP.2021.Nov.23|doi:10.1212/WNL.0000000000012878.參考網(wǎng)站：parkinsonsdisease-SearchResults-PubMed(nih.gov)www.researchreview.com.au翻譯：張盤編輯：楊青審校：黃越2022年05月27日248
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2020年11月29日1286
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焦紅亮主任醫(yī)師 鄭大一附院 神經(jīng)外科 帕金森病帕金森?。≒arkinsons disease，PD）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，老年人多見，平均發(fā)病年齡為60歲左右，40歲以下起病的青年帕金森病較少見。我國65歲以上人群PD的患病率大約是1.7%。大部分帕金森病患者為散發(fā)病例，僅有不到10%的患者有家族史。帕金森病最主要的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺（dopamine, DA）能神經(jīng)元的變性死亡，由此而引起紋狀體DA含量顯著性減少而致病。導(dǎo)致這一病理改變的確切病因目前仍不清楚，遺傳因素、環(huán)境因素、年齡老化、氧化應(yīng)激等均可能參與PD多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡過程。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科焦紅亮疾病簡介1817年英國醫(yī)生James Parkinson 首先對此病進(jìn)行了詳細(xì)的描述，其臨床表現(xiàn)主要包括靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)障礙，同時(shí)患者可伴有抑郁、便秘和睡眠障礙等非運(yùn)動癥狀。帕金森病的診斷主要依靠病史、臨床癥狀及體征。一般的輔助檢查多無異常改變。藥物治療是帕金森病最主要的治療手段。左旋多巴制劑仍是最有效的藥物。手術(shù)治療是藥物治療的一種有效補(bǔ)充?？祻?fù)治療、心理治療及良好的護(hù)理也能在一定程度上改善癥狀。目前應(yīng)用的治療手段雖然只能改善癥狀，不能阻止病情的進(jìn)展，也無法治愈疾病，但有效的治療能顯著提高患者的生活質(zhì)量。PD患者的預(yù)期壽命與普通人群無顯著差異。發(fā)病機(jī)制帕金森病的確切病因至今未明。遺傳因素、環(huán)境因素、年齡老化、氧化應(yīng)激等均可能參與PD多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡過程。年齡老化PD的發(fā)病率和患病率均隨年齡的增高而增加。PD多在60歲以上發(fā)病，這提示衰老與發(fā)病有關(guān)。資料表明隨年齡增長，正常成年人腦內(nèi)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元會漸進(jìn)性減少。但65歲以上老年人中PD的患病率并不高，因此，年齡老化只是PD發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。遺傳因素遺傳因素在PD發(fā)病機(jī)制中的作用越來越受到學(xué)者們的重視。自90年代后期第一個(gè)帕金森病致病基因-突觸核蛋白（-synuclein，PARK1）的發(fā)現(xiàn)以來，目前至少有6個(gè)致病基因與家族性帕金森病相關(guān)。但帕金森病中僅5～10%有家族史，大部分還是散發(fā)病例。遺傳因素也只是PD發(fā)病的因素之一。環(huán)境因素20世紀(jì)80年代美國學(xué)者Langston等發(fā)現(xiàn)一些吸毒者會快速出現(xiàn)典型的帕金森病樣癥狀，且對左旋多巴制劑有效。研究發(fā)現(xiàn)，吸毒者吸食的合成海洛因中含有一種1-甲基-4苯基-1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP）的嗜神經(jīng)毒性物質(zhì)。該物質(zhì)在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為高毒性的1-甲基-4苯基-吡啶離子MPP+，并選擇性的進(jìn)入黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元內(nèi)，抑制線粒體呼吸鏈復(fù)合物I活性，促發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡。由此學(xué)者們提出，線粒體功能障礙可能是PD的致病因素之一。在后續(xù)的研究中人們也證實(shí)了原發(fā)性PD患者線粒體呼吸鏈復(fù)合物I活性在黑質(zhì)內(nèi)有選擇性的下降。一些除草劑、殺蟲劑的化學(xué)結(jié)構(gòu)與MPTP相似。隨著MPTP的發(fā)現(xiàn)，人們意識到環(huán)境中一些類似MPTP的化學(xué)物質(zhì)有可能是PD的致病因素之一。但是在眾多暴露于MPTP的吸毒者中僅少數(shù)發(fā)病，提示PD可能是多種因素共同作用下的結(jié)果。其他除了年齡老化、遺傳因素外，腦外傷、吸煙、飲咖啡等因素也可能增加或降低罹患PD的危險(xiǎn)性。吸煙與PD的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，這在多項(xiàng)研究中均得到了一致的結(jié)論?？Х纫蛞簿哂蓄愃频谋Ｗo(hù)作用。嚴(yán)重的腦外傷則可能增加患PD的風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，帕金森病可能是多個(gè)基因和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。病理生理帕金森病突出的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺（dopamine, DA）能神經(jīng)元的變性死亡、紋狀體DA含量顯著性減少以及黑質(zhì)殘存神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，即路易小體（Lewy body）。出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元死亡至少在50%以上，紋狀體DA含量減少在80%以上。除多巴胺能系統(tǒng)外，帕金森病患者的非多巴胺能系統(tǒng)也有明顯的受損。如Meynert基底核的膽堿能神經(jīng)元，藍(lán)斑的去甲腎上腺素能神經(jīng)元，腦干中縫核的5-羥色胺能神經(jīng)元，以及大腦皮質(zhì)、腦干、脊髓、以及外周自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元。紋狀體多巴胺含量顯著下降與帕金森病運(yùn)動癥狀的出現(xiàn)密切相關(guān)。中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)多巴胺濃度的顯著降低與帕金森病患者出現(xiàn)智能減退、情感障礙等密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)帕金森病起病隱襲，進(jìn)展緩慢。首發(fā)癥狀通常是一側(cè)肢體的震顫或活動笨拙，進(jìn)而累及對側(cè)肢體。臨床上主要表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)障礙。近年來人們越來越多的注意到抑郁、便秘和睡眠障礙等非運(yùn)動癥狀也是帕金森病患者常見的主訴，它們對患者生活質(zhì)量的影響甚至超過運(yùn)動癥狀。靜止性震顫（static tremor）約70%的患者以震顫為首發(fā)癥狀，多始于一側(cè)上肢遠(yuǎn)端，靜止時(shí)出現(xiàn)或明顯，隨意運(yùn)動時(shí)減輕或停止，精神緊張時(shí)加劇，入睡后消失。手部靜止性震顫在行走時(shí)加重。典型的表現(xiàn)是頻率為4～6Hz的“搓丸樣”震顫。部分患者可合并姿勢性震顫?；颊叩湫偷闹髟V為：“我的一只手經(jīng)常抖動，越是放著不動越抖得厲害，干活拿東西的時(shí)候反倒不抖了。遇到生人或激動的時(shí)候也抖得厲害，睡著了就不抖了。”肌強(qiáng)直（rigidity）檢查者活動患者的肢體、頸部或軀干時(shí)可覺察到有明顯的阻力，這種阻力的增加呈現(xiàn)各方向均勻一致的特點(diǎn)，類似彎曲軟鉛管的感覺，故稱為“鉛管樣強(qiáng)直”（lead-pipe rigidity）?；颊吆喜⒂兄w震顫時(shí)，可在均勻阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如轉(zhuǎn)動齒輪，故稱“齒輪樣強(qiáng)直” (cogwheel rigidity)?；颊叩湫偷闹髟V為“我的肢體發(fā)僵發(fā)硬?！痹诩膊〉脑缙冢袝r(shí)肌強(qiáng)直不易察覺到，此時(shí)可讓患者主動活動一側(cè)肢體，被動活動的患側(cè)肢體肌張力會增加。運(yùn)動遲緩（bradykinesia）運(yùn)動遲緩指動作變慢，始動困難，主動運(yùn)動喪失。患者的運(yùn)動幅度會減少，尤其是重復(fù)運(yùn)動時(shí)。根據(jù)受累部位的不同運(yùn)動遲緩可表現(xiàn)在多個(gè)方面。面部表情動作減少，瞬目減少稱為面具臉（masked face）。說話聲音單調(diào)低沉、吐字欠清。寫字可變慢變小，稱為“小寫征”（micrographia）。洗漱、穿衣和其他精細(xì)動作可變的笨拙、不靈活。行走的速度變慢，常曳行，手臂擺動幅度會逐漸減少甚至消失。步距變小。因不能主動吞咽至唾液不能咽下而出現(xiàn)流涎。夜間可出現(xiàn)翻身困難。在疾病的早期，患者常常將運(yùn)動遲緩誤認(rèn)為是無力，且常因一側(cè)肢體的酸脹無力而誤診為腦血管疾病或頸椎病。因此，當(dāng)患者緩慢出現(xiàn)一側(cè)肢體的無力，且伴有肌張力的增高時(shí)應(yīng)警惕帕金森病的可能。早期患者的典型主訴為：“我最近發(fā)現(xiàn)自己的右手（或左手）不得勁，不如以前利落，寫字不像以前那么漂亮了，打雞蛋的時(shí)候覺得右手不聽使喚，不如另一只手靈活。走路的時(shí)候覺得右腿（或左腿）發(fā)沉，似乎有點(diǎn)拖拉。”姿勢步態(tài)障礙姿勢反射消失往往在疾病的中晚期出現(xiàn)，患者不易維持身體的平衡，稍不平整的路面即有可能跌倒?；颊叩湫偷闹髟V為 “我很怕自己一個(gè)人走路，別人稍一碰我或路上有個(gè)小石子都能把我絆倒，最近我摔了好幾次了，以至于我現(xiàn)在走路很小心?！弊藙莘瓷淇赏ㄟ^后拉試驗(yàn)來檢測。檢查者站在患者的背后，囑患者做好準(zhǔn)備后牽拉其雙肩。正常人能在后退一步之內(nèi)恢復(fù)正常直立。而姿勢反射消失的患者往往要后退三步以上或是需人攙扶才能直立。PD患者行走時(shí)常常會越走越快，不易至步，稱為慌張步態(tài)（festinating gait）?；颊叩湫偷闹髟V為：“我經(jīng)常越走越快，止不住步?！蓖砥谂两鹕』颊呖沙霈F(xiàn)凍結(jié)現(xiàn)象，表現(xiàn)為行走時(shí)突然出現(xiàn)短暫的不能邁步，雙足似乎粘在地上，須停頓數(shù)秒鐘后才能再繼續(xù)前行或無法再次啟動。凍結(jié)現(xiàn)象常見于開始行走時(shí)（始動困難），轉(zhuǎn)身，接近目標(biāo)時(shí)，或擔(dān)心不能越過已知的障礙物時(shí)，如穿過旋轉(zhuǎn)門?；颊叩湫偷闹髟V為：“起身剛要走路時(shí)常要停頓幾秒才能走的起來，有時(shí)候走著走著突然就邁不開步了，尤其是在轉(zhuǎn)彎或是看見前面有東西擋著路的時(shí)候?！狈沁\(yùn)動癥狀帕金森病患者除了震顫和行動遲緩等運(yùn)動癥狀外，還可出現(xiàn)情緒低落、焦慮、睡眠障礙、認(rèn)知障礙等非運(yùn)動癥狀。疲勞感也是帕金森病常見的非運(yùn)動癥狀?；颊叩湫偷闹髟V為：“我感覺身體很疲乏，無力；睡眠差，經(jīng)常睡不著；大便費(fèi)勁，好幾天一次；情緒不好，總是高興不起來；記性差，腦子反應(yīng)慢。”[2]診斷帕金森病的診斷主要依靠病史、臨床癥狀及體征。根據(jù)隱襲起病、逐漸進(jìn)展的特點(diǎn)，單側(cè)受累進(jìn)而發(fā)展至對側(cè)，表現(xiàn)為靜止性震顫和行動遲緩，排除非典型帕金森病樣癥狀即可作出臨床診斷。對左旋多巴制劑治療有效則更加支持診斷。常規(guī)血、腦脊液檢查多無異常。頭CT、MRI也無特征性改變。嗅覺檢查多可發(fā)現(xiàn)PD患者存在嗅覺減退。以18F-多巴作為示蹤劑行多巴攝取功能PET顯像可顯示多巴胺遞質(zhì)合成減少。以125I--CIT、99mTc-TRODAT-1作為示蹤劑行多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）功能顯像可顯示DAT數(shù)量減少，在疾病早期甚至亞臨床期即可顯示降低，可支持診斷。但此項(xiàng)檢查費(fèi)用較貴，尚未常規(guī)開展。英國腦庫帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。帕金森病的嚴(yán)重程度一般可采用H&Y（Hoehn & Yahr）分級來評估（見表2）。表1 UK腦庫帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第一步：診斷帕金森綜合征運(yùn)動減少：隨意運(yùn)動在始動時(shí)緩慢，重復(fù)性動作的運(yùn)動速度及幅度逐漸降低同時(shí)至少具有以下一個(gè)癥狀：A 肌肉強(qiáng)直B.靜止性震顫（4－6Hz）C.直立不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺，前庭功能，小腦及本體感覺功能障礙造成）第二步：帕金森病排除標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)的腦卒中病史，伴階梯式進(jìn)展的帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史動眼危象在癥狀出現(xiàn)時(shí)，正在接受神經(jīng)安定劑治療1個(gè)以上的親屬患病病情持續(xù)性緩解發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性凝視麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙錐體束征陽性（Babinski征+）CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）MPTP接觸史一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物第三步：帕金森病的支持診斷標(biāo)準(zhǔn)。具有三個(gè)或以上者可確診帕金森病單側(cè)起病存在靜止性震顫疾病逐漸進(jìn)展癥狀持續(xù)的不對稱，首發(fā)側(cè)較重對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100%）應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）符合第一步帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，若不具備第二步中的任何一項(xiàng)，同時(shí)滿足第三步中三項(xiàng)及以上者即可臨床確診為帕金森病。表2 帕金森病H&Y分級0=無體征1.0=單側(cè)患病1.5=單側(cè)患病，并影響到中軸的肌肉2.0=雙側(cè)患病，未損害平衡2.5=輕度雙側(cè)患病，姿勢反射稍差，但是能自己糾正3.0=雙側(cè)患病，有姿勢平衡障礙，后拉試驗(yàn)陽性4.0=嚴(yán)重的殘疾，但是能自己站立或行走5.0=不能起床，或生活在輪椅上鑒別診斷帕金森病主要需與其他原因所致的帕金森綜合征相鑒別。帕金森綜合征是一個(gè)大的范疇，包括原發(fā)性帕金森病、帕金森疊加綜合征、繼發(fā)性帕金森綜合征和遺傳變性性帕金森綜合征。癥狀體征不對稱、靜止性震顫、對左旋多巴制劑治療敏感多提示原發(fā)性帕金森病。帕金森疊加綜合征帕金森疊加綜合征包括多系統(tǒng)萎縮（MSA）、進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）和皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）等。在疾病早期即出現(xiàn)突出的語言和步態(tài)障礙，姿勢不穩(wěn)，中軸肌張力明顯高于四肢，無靜止性震顫，突出的自主神經(jīng)功能障礙，對左旋多巴無反應(yīng)或療效不持續(xù)均提示帕金森疊加綜合征的可能。盡管上述線索有助于判定帕金森疊加綜合征的診斷，但要明確具體的亞型則較困難。一般來說，存在突出的體位性低血壓或伴隨有小腦體征者多提示多系統(tǒng)萎縮。垂直注視麻痹，尤其是下視困難，頸部過伸，早期跌倒多提示進(jìn)行性核上性麻痹。不對稱性的局限性肌張力增高，肌陣攣，失用，異己肢現(xiàn)象多提示皮質(zhì)基底節(jié)變性。繼發(fā)性帕金森綜合征此綜合征是由藥物、感染、中毒、腦卒中、外傷等明確的病因所致。通過仔細(xì)的詢問病史及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，此類疾病一般較易與原發(fā)性帕金森病鑒別。藥物是最常見的導(dǎo)致繼發(fā)性帕金森綜合征的原因。用于治療精神疾病的神經(jīng)安定劑（吩噻嗪類和丁酰苯類）是最常見的致病藥物。需要注意的是，有時(shí)候我們也會使用這些藥物治療嘔吐等非精神類疾病，如應(yīng)用異丙嗪止吐。其他可引起或加重帕金森樣癥狀的藥物包括利血平、氟桂利嗪、甲氧氯普胺、鋰等。特發(fā)性震顫（essential tremor, ET）此病隱襲起病，進(jìn)展很緩慢或長期緩解。約1/3患者有家族史。震顫是唯一的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為姿勢性震顫和動作性震顫，即身體保持某一姿勢或做動作時(shí)易于出現(xiàn)震顫。震顫常累及雙側(cè)肢體，頭部也較常受累。頻率為6～12Hz。情緒激動或緊張時(shí)可加重，靜止時(shí)減輕或消失。此病與帕金森病突出的不同在于特發(fā)性震顫起病時(shí)多為雙側(cè)癥狀，不伴有運(yùn)動遲緩，無靜止性震顫，疾病進(jìn)展很慢，多有家族史，有相當(dāng)一部分患者生活質(zhì)量幾乎不受影響。其他遺傳變性性帕金森綜合征往往伴隨有其他的癥狀和體征，因此一般不難鑒別。如肝豆?fàn)詈俗冃钥砂橛薪悄ど丨h(huán)和肝功能損害。抑郁癥患者可出現(xiàn)表情缺乏、思維遲滯、運(yùn)動減少，有時(shí)易誤診為帕金森病，但抑郁癥一般不伴有靜止性震顫和肌強(qiáng)直，對稱起病，有明顯的情緒低落和快感缺乏可資鑒別。疾病治療治療原則1、 綜合治療：藥物治療是帕金森病最主要的治療手段。左旋多巴制劑仍是最有效的藥物。手術(shù)治療是藥物治療的一種有效補(bǔ)充?？祻?fù)治療、心理治療及良好的護(hù)理也能在一定程度上改善癥狀。目前應(yīng)用的治療手段主要是改善癥狀，但尚不能阻止病情的進(jìn)展。2、 用藥原則：用藥宜從小劑量開始逐漸加量。以較小劑量達(dá)到較滿意療效，不求全效。用藥在遵循一般原則的同時(shí)也應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。根據(jù)患者的病情、年齡、職業(yè)及經(jīng)濟(jì)條件等因素采用最佳的治療方案。藥物治療時(shí)不僅要控制癥狀，也應(yīng)盡量避免藥物副作用的發(fā)生，并從長遠(yuǎn)的角度出發(fā)盡量使患者的臨床癥狀能得到較長期的控制。藥物治療1、保護(hù)性治療：原則上，帕金森病一旦確診就應(yīng)及早予以保護(hù)性治療。目前臨床上作為保護(hù)性治療的藥物主要是單胺氧化酶B型(MAO-B)抑制劑。近年來研究表明，MAO-B抑制劑有可能延緩疾病的進(jìn)展，但目前尚無定論。2、 癥狀性治療早期治療(Hoehn-Yahr l~II級)(1) 何時(shí)開始用藥：疾病早期病情較輕，對日常生活或工作尚無明顯影響時(shí)可暫緩用藥。若疾病影響患者的日常生活或工作能力，或患者要求盡早控制癥狀時(shí)即應(yīng)開始癥狀性治療。(2) 首選藥物原則： 肺炎等并發(fā)癥。疾病預(yù)防目前尚無有效的預(yù)防措施阻止疾病的發(fā)生和進(jìn)展。當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元死亡至少在50%以上，紋狀體DA含量減少在80%以上。因此，早期發(fā)現(xiàn)臨床前患者，并采取有效的預(yù)防措施阻止多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡，才能阻止疾病的發(fā)生與進(jìn)展。如何早期發(fā)現(xiàn)臨床前患者已成為帕金森病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。基因突變以及快速動眼睡眠行為障礙、嗅覺減退等PD的非運(yùn)動癥狀可出現(xiàn)在運(yùn)動癥狀出現(xiàn)之前數(shù)年，它們可能是PD發(fā)生的早期生物學(xué)標(biāo)記物。多個(gè)生物標(biāo)記物的累加有可能增加罹患PD的風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)多巴胺能神經(jīng)元的保護(hù)性藥物目前尚在研究之中。流行病學(xué)證據(jù)顯示每天喝3杯綠茶可以降低患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)。維生素E、輔酶Q10以及魚油等可能對神經(jīng)元有一定的保護(hù)作用。疾病護(hù)理帕金森病患者的飲食無特殊要求。服用左旋多巴制劑的患者用藥應(yīng)與進(jìn)餐隔開，應(yīng)餐前1小時(shí)或餐后1個(gè)半小時(shí)用藥。便秘的患者應(yīng)多飲水、多進(jìn)食富含纖維的食物。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動對于患者的功能恢復(fù)有一定的幫助。近來研究表明，太極拳對于患者的平衡功能有幫助。早期患者日常生活可自理，至中期多數(shù)患者需要一定程度的幫助。晚期患者日常生活需要照料。吞咽困難、飲水嗆咳的患者可給予鼻飼飲食。長期臥床著應(yīng)定期翻身拍背，以避免褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。尿失禁者需行導(dǎo)尿。2020年08月30日4934
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 大部分患者只知道帕金森病會引起肢體震顫、僵直、運(yùn)動遲緩、姿勢異常等現(xiàn)象，其實(shí)除了運(yùn)動癥狀，非運(yùn)動癥狀常常會被忽視，包括抑郁、焦慮、便秘、嗅覺等問題，其中胃腸道問題是患者常會碰到的，特別是僵直型患者。胃排空障礙 PD患者可能出現(xiàn)藥物源性惡心，但也可能源于胃排空能力受損（即胃癱）。除了惡心，胃癱還可能導(dǎo)致嘔吐、早飽、飯后胃脹及上腹部疼痛。PD患者發(fā)生胃癱的具體流行病學(xué)數(shù)據(jù)尚不清楚，可能可出現(xiàn)于整個(gè)PD病程。 由于左旋多巴在小腸吸收，胃癱可延遲其吸收，從而改變左旋多巴的藥物動力學(xué)。左旋多巴的在胃不滯留不僅僅導(dǎo)致其起效時(shí)間延遲，胃粘液層內(nèi)的芳香族氨基酸脫羧酶還可將滯留的左旋多巴轉(zhuǎn)化為多巴胺，進(jìn)而導(dǎo)致藥物無效。 多巴胺拮抗劑胃復(fù)安是胃癱的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，但在PD患者存在禁忌，因?yàn)槲笍?fù)安可通過血腦屏障進(jìn)而拮抗腦內(nèi)多巴胺能遞質(zhì)。多潘立酮（嗎丁啉）是無法通過血腦屏障的多巴胺拮抗劑，對治療PD患者的胃癱有效。然而，近期發(fā)現(xiàn)其潛在的心臟毒性，未被美國FDA批準(zhǔn)使用。 向幽門括約肌處注釋肉毒素被證明可安全有效地改善PD患者的胃排空障礙，但還需進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。還有一系列藥物與非藥物方法可能對治療胃癱有效，今后可能也可用于PD患者。腸蠕動頻率降低 腸蠕動頻率降低在20～77%的PD患者中較明顯，目前尚不清楚其是源于腸道神經(jīng)系統(tǒng)障礙或是中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙抑或共同機(jī)制。便秘為其重要表現(xiàn)，也是PD重要的非運(yùn)動特征。除此以外，腸扭轉(zhuǎn)也為易被忽略的嚴(yán)重并發(fā)癥。 PD患者便秘的治療大致與特發(fā)性便秘相同。增加膳食纖維及液體攝入為第一步，可配合使用糞便潤滑劑。第二步可使用滲透性瀉劑，如聚乙二醇、乳果糖及山梨醇。新型促進(jìn)胃腸動力藥物也可使用，如魯比前列酮。 非藥物治療方法也可治療PD相關(guān)的便秘。功能磁刺激可減少PD患者結(jié)腸傳輸時(shí)間，腹部按摩也可能有效。特殊的膳食配比也可減輕PD患者的便秘。當(dāng)其他方式均無效時(shí)，可使用灌腸治療，很少考慮手術(shù)干預(yù)。排便障礙 三分之二的PD患者經(jīng)歷過排便障礙，PD晚期更常見。主要源于肛門直腸肌及盆底肌群的不協(xié)調(diào)。此類患者可使用糞便潤滑劑使排便更容易，但瀉劑通常無效。左旋多巴可能可改善肛門直腸功能。盆底肌群訓(xùn)練、生理反射訓(xùn)練、日常行為方式訓(xùn)練及骶神經(jīng)刺激為可能有效的非藥物方式，但在PD中尚無確切研究證實(shí)。2020年04月23日2554
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者下肢僵直常伴有陣發(fā)性痙攣，患者可在夜間睡眠中或醒來時(shí)出現(xiàn)足趾爪樣伸張，行走時(shí)可伴有足趾痙攣并伴有疼痛。腰背部疼痛的患者常伴有屈背樣站立姿勢，當(dāng)患者站直或躺下后，疼痛可以迅速緩解；坐位背部前傾常更加明顯，伴有疼痛加劇，這反映出身體姿勢和肌肉僵直是疼痛的主要原因，還可以表現(xiàn)為頸肩部疼痛、頭痛、手臂酸痛。治療帕金森病肌肉僵直引起的疼痛時(shí)，阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥常常療效欠佳；在應(yīng)用左旋多巴改善運(yùn)動癥狀的同時(shí)，多數(shù)患者的疼痛常常會隨肌肉張力的降低而緩解。但在用藥的后期，少數(shù)患者在左旋多巴起效的高峰期，反而會出現(xiàn)下肢，尤其是足趾的痙攣性疼痛。這種情況下，減少左旋多巴單次劑量而增加給藥次數(shù)，或者增加多巴胺受體激動劑，一般能起到良好的效果，嚴(yán)重時(shí)可以考慮手術(shù)治療。 隨著病情逐漸加重，目前雖沒有可以治愈的方法，但是藥物、手術(shù)及康復(fù)鍛煉綜合治療，可以幫助患者恢復(fù)正常生活，但是從帕金森病病程來看，腦起搏器通常適合中晚期的帕金森病病人。藥物治療是帕金森病的最基本治療。在帕金森病早期，吃藥的效果一般都比較好，不需要手術(shù)，除非藥物副作用特別大，不能難受。 但帕金森病吃藥效果比較好的時(shí)間一般只有4~5年時(shí)間，醫(yī)學(xué)上也把這個(gè)時(shí)間叫做“蜜月期”，隨吃藥時(shí)間延長，藥效愈來愈差，藥的劑量也愈來愈大，并且出現(xiàn)運(yùn)動波動癥狀，如癥狀來去無蹤的“開－關(guān)”癥狀，舞蹈樣異動癥狀等。這個(gè)時(shí)候單靠藥物治療往往難以到達(dá)滿意效果，需要腦起搏器治療。但如果到了很晚期，病人已臥床不起，肌肉關(guān)節(jié)已經(jīng)固定畸形，這個(gè)時(shí)候即使安裝腦起搏器治療，也無濟(jì)于事。因此，需要了解安裝腦起搏器的最佳時(shí)期。 交大一附院帕金森病關(guān)愛中心陳偉副教授介紹，對于震顫型帕金森病，如果老人出現(xiàn)手腳震顫，往往會引起家人注意，而帶其就醫(yī)。疾病能及時(shí)得到積極有效治療。而對于僵直型帕金森患者而言，經(jīng)常會延誤病情。主要是由于肢體的僵硬外人無法看見，往往被忽視。一般來講，在病情初期患者會感覺肢體活動不靈活，不愛運(yùn)動，頸肩部肌肉酸痛。經(jīng)常認(rèn)為是老年化的一種表現(xiàn)，有的患者甚至因頸部肌肉僵直酸痛而去骨科就診，久治而未得到改善。老人如果有以下癥狀時(shí)需到神經(jīng)科就診，及早明確病情。 1、肢體和軀體失去了柔軟性，變得很僵硬。 2、早期多自一側(cè)肢體開始。初期感到某一肢運(yùn)動不靈活，有僵硬感，并逐漸加重，出現(xiàn)運(yùn)動遲緩、甚至做一些日常生活的動作都有困難。 3、頸肩部、手臂或腿部酸痛。 4、如果拿起患者的骼膊或腿，幫助他活動關(guān)節(jié)，你會明顯感到他的肢體僵硬，活動其關(guān)節(jié)很困難，象在來回折一根鉛管一樣。2020年02月01日1407
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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 通用名甲磺酸雷沙吉蘭片商品名安齊來成分本品每片含1mg雷沙吉蘭規(guī)格1mg*14片適應(yīng)癥本品適用于原發(fā)性帕金森病患者的單藥治療，以及伴有劑末波動患者的聯(lián)合治療（與左旋多巴合用）。用法用量口服，無論是否與左旋多巴聯(lián)合用藥，用量均為1mg每日一次。服用本品不受進(jìn)食影響。老年人：無需調(diào)整劑量兒童：由于缺乏安全性和有效性資料，本品不推薦用于兒童和青少年。（注意：具體服用方法請咨詢醫(yī)師?。┙蓪Ρ酒坊钚猿煞莼蛉魏纬煞葸^敏者禁用。禁用于與其他單胺氧化酶（MAO）抑制劑（包括藥物與無需醫(yī)生處方的天然藥物如圣約翰草）或哌替啶合用。停用雷沙吉蘭與開始使用MAO抑制劑或哌替啶之間至少間隔14天。禁用于重度肝損害患者。不良反應(yīng)上市后使用中，曾有服用雷沙吉蘭的患者進(jìn)食含量不詳?shù)母缓野肥称泛?，發(fā)生血壓升高的報(bào)告，包括罕見的高血壓危象。MAO抑制劑與擬交感神經(jīng)藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，有發(fā)現(xiàn)藥物相互作用的報(bào)告。上市后使用中，曾有一例服用雷沙吉蘭的患者聯(lián)合應(yīng)用眼部血管收縮藥鹽酸四氫萘唑啉時(shí)出現(xiàn)血壓升高的報(bào)告。特點(diǎn)雷沙吉蘭是第二代MAO-B抑制劑，可用于原發(fā)性帕金森病患者的單藥治療以及伴有劑末波動患者的聯(lián)合治療。帕金森患者服用之后可以有效的改善患者的運(yùn)動和非運(yùn)動癥狀，聯(lián)合治療時(shí)，可以進(jìn)一步有效控制癥狀，減少運(yùn)動波動，具有強(qiáng)效，高選擇性、安全耐受的特點(diǎn)，獲得國內(nèi)外權(quán)威PD指南高級別推薦。2020年01月13日3903
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