1、得了膀胱癌什么情況下需要進(jìn)行膀胱灌注？答：與很多疾病相比，膀胱癌有其特殊之處，不少腫瘤疾病治療中，醫(yī)生會(huì)手術(shù)切除患病的器官，因而患者的腫瘤可以得到根除，避免了復(fù)發(fā)。但人體的膀胱只有一個(gè)，它儲(chǔ)存尿液的功能無(wú)法被其它器官替代，膀胱被切除后也不能再生。因而對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性（腫瘤比較表淺，沒(méi)有侵犯到膀胱肌層）的膀胱癌患者需要在腫瘤切除后進(jìn)行膀胱灌注，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。而一但腫瘤侵犯膀胱壁比較深層的肌肉組織，局部藥物灌注很難作用到肌層，所以即使灌注效果也不好。?2、什么時(shí)候可以開(kāi)始膀胱灌注？答：經(jīng)尿道手術(shù)后如果沒(méi)有出現(xiàn)術(shù)中膀胱穿孔或者術(shù)中和術(shù)后膀胱嚴(yán)重出血，從手術(shù)結(jié)束時(shí)算起24小時(shí)內(nèi)建議進(jìn)行膀胱內(nèi)第一次化療藥物灌注，也叫膀胱即刻灌注。如后續(xù)需要進(jìn)行卡介苗膀胱灌注，一般術(shù)后2周后開(kāi)始膀胱灌注。如果使用化療藥物膀胱灌注，一般會(huì)術(shù)后1周開(kāi)始膀胱灌注。?3、為什么我和別人膀胱灌注的藥物不一樣？答：能夠用于膀胱灌注的藥物很多，包括化療藥物、免疫調(diào)節(jié)藥物、病毒載體類(lèi)藥物（臨床研發(fā)中）等。手術(shù)醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病情、對(duì)藥物的耐受程度、醫(yī)保費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)承受能力、醫(yī)生使用藥物的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等情況綜合考慮，并與患者溝通后最終選用合適的灌注藥物。因此，患者之間灌注不同的藥物非常常見(jiàn)。?4、病友都說(shuō)卡介苗（BCG）的灌注效果最好，為什么醫(yī)生沒(méi)給我開(kāi)？答：對(duì)于中危或高危的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌患者，卡介苗是術(shù)后膀胱灌注的首選藥物。在國(guó)外已經(jīng)廣泛使用多年，獲得了較好的效果。以往國(guó)內(nèi)都是小范圍內(nèi)少數(shù)病人使用。我國(guó)大范圍使用卡介苗進(jìn)行膀胱灌注已有十年時(shí)間（2015年后），在預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)上獲得了較好的效果。但并非所有患者都適用卡介苗。如果具有下面一些禁忌的患者是不適合進(jìn)行卡介苗灌注的。這包括：有癥狀的泌尿系感染、活動(dòng)性結(jié)核患者、存在肉眼血尿、免疫缺陷或損害者（艾滋病患者、正在使用免疫抑制劑或放療患者）、BCG過(guò)敏患者。對(duì)于低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，腫瘤細(xì)胞免疫變異比較小，因而對(duì)卡介苗并不敏感，常用的化療藥物足夠控制病情，并不需要進(jìn)行卡介苗灌注。同時(shí)，我們需要指出的是任何藥物都是具有毒性的，卡介苗也可以誘發(fā)多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)也可以引起膀胱結(jié)核等疾病發(fā)生，并需要抗結(jié)核治療。所以除非患者能從灌注中獲益，否則醫(yī)生就不會(huì)使用卡介苗。?5、膀胱灌注多久一次？答：對(duì)于低危風(fēng)險(xiǎn)的患者目前國(guó)內(nèi)外指南都推薦進(jìn)行一次術(shù)后即刻灌注就行了。但多數(shù)醫(yī)生和患者仍然非常擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)，所以，對(duì)于低危風(fēng)險(xiǎn)患者，一般會(huì)接收3-6個(gè)月的膀胱灌注。普通患者一般前2個(gè)月會(huì)一周灌注一次，后面10個(gè)月會(huì)一個(gè)月灌注一次。對(duì)于高危風(fēng)險(xiǎn)的患者可能需要進(jìn)行3年的灌注。那是不是時(shí)間越久越好呢？當(dāng)然不是，高危風(fēng)險(xiǎn)的患者是為了預(yù)防復(fù)發(fā)不得已才進(jìn)行3年的灌注。隨著灌注時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，卡介苗或者任何化療藥物都會(huì)對(duì)膀胱產(chǎn)生刺激，患者有可能出現(xiàn)膀胱結(jié)核或者化學(xué)性膀胱炎，出現(xiàn)膀胱攣縮容量減小，并伴隨嚴(yán)重的尿頻、尿急、尿痛。而一旦產(chǎn)生這些癥狀后，目前沒(méi)有有效的治療方法，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。?6、膀胱灌注治療期間需要忌口么？答：膀胱灌注對(duì)飲食沒(méi)有絕對(duì)的禁忌。膀胱癌的患者遍布天南海北，飲食習(xí)慣千差萬(wàn)別，目前還沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明特定的食物對(duì)膀胱灌注產(chǎn)生影響。但一定要戒煙。?7、膀胱灌注治療期間有哪些藥不建議吃？答：患膀胱腫瘤的患者以中老年患者居多，往往合并各種心腦血管疾病。因?yàn)楣嘧⒌乃幬镆话阒淮嬖诎螂變?nèi)，很少進(jìn)入血液，所以很少與其它口服或者靜脈用藥產(chǎn)生作用。用藥沒(méi)有絕對(duì)的禁忌。部分老年患者需要長(zhǎng)期服用抗凝藥（阿司匹林或者波立維等），有可能引起持續(xù)的血尿。如果血尿肉眼可見(jiàn)，往往需要暫停膀胱灌注。高脂血癥的患者，長(zhǎng)期服用的他汀類(lèi)降脂藥物能誘導(dǎo)免疫細(xì)胞反應(yīng)，對(duì)卡介苗的會(huì)產(chǎn)生一定的限制作用。但是是否能停藥，泌尿科醫(yī)生必須和心血管內(nèi)科醫(yī)生共同商議，權(quán)衡利弊。?8、膀胱灌注之前能吃飯喝水么？答：灌注前吃飯喝水不會(huì)影響藥效。但灌注后需要憋尿1-2小時(shí)，讓藥物在膀胱內(nèi)充分與膀胱接觸產(chǎn)生作用。所以灌注前喝水會(huì)在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量尿液，一方面會(huì)稀釋藥物濃度，一方面會(huì)過(guò)早產(chǎn)生強(qiáng)烈尿意，部分患者無(wú)法堅(jiān)持到規(guī)定的時(shí)間就將藥物隨著尿液排出，影響藥效。?9、膀胱灌注之前需要吃抗生素么？吃了抗生素能進(jìn)行膀胱灌注么？答：膀胱灌注需要經(jīng)過(guò)尿道插入導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿過(guò)程醫(yī)生會(huì)遵循無(wú)菌操作原則。所以沒(méi)有必要在灌注前后服用抗生素。但如果因?yàn)楦鞣N感染性疾病需要使用抗生素并不會(huì)對(duì)化療藥物灌注產(chǎn)生不好的影響。但對(duì)于卡介苗灌注則不同，尤其是左氧氟沙星一類(lèi)的藥物能對(duì)結(jié)核桿菌產(chǎn)生抑制作用，所以不建議在灌注前和灌注后的6個(gè)小時(shí)內(nèi)服用。?10、膀胱灌注之前能做膀胱鏡么？膀胱灌注之后多久能做膀胱鏡檢查？答：膀胱鏡檢查作為一種有創(chuàng)傷性的操作，患者在術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)肉眼血尿，當(dāng)出現(xiàn)肉眼血尿時(shí)我們建議暫停膀胱灌注。因此剛做完膀胱鏡檢查時(shí)不建議立刻進(jìn)行膀胱灌注。相反，剛進(jìn)行膀胱灌注，尤其是使用卡介苗后，膀胱內(nèi)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，使膀胱粘膜充血水腫，因而會(huì)影響醫(yī)生進(jìn)行膀胱鏡檢查時(shí)對(duì)膀胱觀察的判斷。所以一般我會(huì)建議患者在膀胱灌注前1周進(jìn)行膀胱鏡檢查。?11、膀胱灌注痛苦么？答：膀胱灌注需要留置導(dǎo)尿管，女性患者由于尿道短，痛苦較小；男性患者尿道長(zhǎng)，置入導(dǎo)尿管過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生明顯的不適。但是隨著灌注次數(shù)增多，患者的耐受能力會(huì)明顯變強(qiáng)。所以開(kāi)始數(shù)次患者會(huì)有明顯的不適，后續(xù)會(huì)變得能夠接受。?12、膀胱灌注前的尿液檢查不正常，能進(jìn)行膀胱灌注么？答：除非有嚴(yán)重的泌尿道感染，尿常規(guī)檢查出現(xiàn)大量白細(xì)胞，并伴有尿頻、尿急、尿痛這些癥狀，或者伴有肉眼可見(jiàn)的血尿，一般灌注前的尿液常規(guī)輕度異常并不影響膀胱灌注。?13、膀胱灌注時(shí)能用潤(rùn)滑劑或者局麻藥減輕痛苦么？答：留置導(dǎo)尿管的潤(rùn)滑凝膠會(huì)引起卡介苗藥物聚集，從而降低療效，因此不建議大量使用。而酸性的利多卡因會(huì)對(duì)卡介苗的活性產(chǎn)生不良影響，所以我們不常規(guī)在放置尿管過(guò)程中使用局部麻醉藥緩解疼痛。但如果患者對(duì)痛覺(jué)感受特別明顯，可以提前口服一次止痛藥物或者肛門(mén)內(nèi)塞止痛栓劑。?14、膀胱灌注時(shí)需要改變體位么？（膀胱灌注過(guò)程中要平臥側(cè)臥么？）答：以往要求患者在膀胱灌注后每15分鐘變換一次體位（即平臥、俯臥、側(cè)臥），目的是為了讓膀胱每個(gè)壁都和藥物充分接觸。但目前根據(jù)研究的結(jié)果，這樣做并沒(méi)有提高患者的療效。每次膀胱內(nèi)灌注的藥物僅有40到50ml，這足以讓膀胱各壁與藥物充分接觸，沒(méi)必要變換不同姿勢(shì)。?15、膀胱灌注后需要憋尿多久？憋尿時(shí)間越長(zhǎng)療效越好么？為什么我和別人灌注后保留的時(shí)間不一樣？答：膀胱灌注藥物不同，需要保持（憋尿）的時(shí)間也不同。卡介苗通常建議保留2個(gè)小時(shí)，而部分化療藥物則只需要1-2個(gè)小時(shí)（比如絲裂霉素需要2個(gè)小時(shí)，吉西他濱需要1個(gè)小時(shí)，表柔比星需要30分鐘-1個(gè)小時(shí)）。?16、藥物剛灌注到膀胱里就憋不住尿或者達(dá)不到醫(yī)生要求的時(shí)間怎么辦？答：藥物灌注后如果嘗試1-2次后仍無(wú)法憋住尿，藥物被立刻排出體外，可以嘗試灌注后不要立刻拔除導(dǎo)尿管，而是將導(dǎo)尿管夾閉，在保留合適的時(shí)間后，再排出藥物，拔除導(dǎo)尿管。如果仍無(wú)法耐受藥物刺激就必須更換灌注的藥物。如果仍然無(wú)法耐受，就只有選擇停止灌注，換用全身用藥的方法了。灌注的時(shí)間是保證灌注效果的主要保證，如果時(shí)間不足肯定會(huì)影響灌注的效果。所以如果達(dá)不到灌注時(shí)間，還是需要考慮更換灌注藥物。?17、膀胱灌注后需要吃抗生素么？答：膀胱灌注過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)遵循無(wú)菌操作原則。所以一般灌注后不需要服用任何抗生素。如果灌注的是化療藥物，灌注前后相比，出現(xiàn)明顯尿頻、尿急、尿痛，并且通過(guò)多飲水、多排尿后48小時(shí)仍無(wú)法緩解，并有加重的趨勢(shì)，可以考慮到醫(yī)院查尿常規(guī)，如果提示感染，可使用口服抗生素治療。另外灌注BCG的患者，因藥物對(duì)膀胱粘膜產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，如出現(xiàn)上述不適，患者可以在灌注后6小時(shí)口服一次左氧氟沙星緩解癥狀。?18、膀胱灌注后多久能喝水進(jìn)食？答：灌注后飲水進(jìn)食的主要影響是產(chǎn)生大量尿液，引起患者尿意，有可能稀釋藥物的濃度和縮短藥物在膀胱內(nèi)保留的時(shí)間。一般我們建議患者結(jié)合自己平時(shí)飲水后到排尿的間隔來(lái)確定灌注后的飲水飲食時(shí)間。多數(shù)患者會(huì)選擇臨近灌注結(jié)束30分鐘開(kāi)始飲水。這樣一般不會(huì)對(duì)藥物灌注產(chǎn)生不良影響，另一方面，隨著灌注結(jié)束，飲水可以協(xié)助藥物隨著尿液快速排出體外，減少藥物對(duì)人體產(chǎn)生的毒副作用。?19、膀胱灌注后尿液能排在家里的衛(wèi)生間么？我家有老人、孕婦和孩子會(huì)有影響么？排出的尿液怎么變色了？需要處理么？手或者皮膚沾染上了灌注后的尿液要緊么？答：灌注的藥物一般都具有一定的毒性。因此，我們建議不管男性或是女性，都應(yīng)采用坐式或蹲式排出灌注后第一次尿液，以防環(huán)境噴濺污染。對(duì)于普通化療藥物排入小便池后，可以通過(guò)反復(fù)沖洗馬桶三次即可。并盡量避免孕婦和兒童接觸到尿液。但是對(duì)于卡介苗的處理有一定的規(guī)范。我院在卡介苗灌注后，會(huì)交給患者含氯消毒片，患者將消毒片置入馬桶后，再將尿液排入馬桶，等待15-20分鐘后再將尿液沖走。這樣可以減少藥物對(duì)環(huán)境的污染。根據(jù)藥物種類(lèi)不同，灌注藥物的顏色可以是紅色、藍(lán)色、黃色、無(wú)色透明液體等各種狀態(tài)。所以無(wú)需緊張，尿的顏色改變是正常現(xiàn)象，一般排尿2-3次后尿色即恢復(fù)正常，不需要任何處理。但如果持續(xù)數(shù)日都是紅色尿液就要考慮灌注后血尿，這時(shí)需要來(lái)醫(yī)院就診。各種藥物都是具有一定的刺激性和毒性的，所以避免藥物與手、大腿、會(huì)陰或陰囊等部位的皮膚接觸。如果藥物沾染到了皮膚，可以用清水反復(fù)沖洗干凈后擦干即可。同時(shí)需要觀察沾染藥物的部位有無(wú)紅腫、瘙癢、皮疹等變化。一旦出現(xiàn)這些情況需要到醫(yī)院就診。?20、膀胱灌注后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、下腹（小肚子）疼痛怎么辦？答：這些癥狀是膀胱灌注后最常見(jiàn)的癥狀，并且目前沒(méi)有特效的預(yù)防措施。導(dǎo)致癥狀的主要原因是藥物對(duì)膀胱粘膜的刺激。也有部分病人是因?yàn)楣嘧⑦^(guò)程中發(fā)生泌尿道感染。對(duì)于感染處理起來(lái)比較方便，直接使用抗生素治療1周即可。但對(duì)于藥物的刺激癥狀，可以采用止痛、解痙等藥物來(lái)治療。下腹部疼痛不適也可以采用局部熱敷來(lái)緩解癥狀。因?yàn)槊總€(gè)病人的癥狀和灌注藥物不同，所以針對(duì)每個(gè)病人需要采用不同的治療方式。建議咨詢(xún)您的醫(yī)生采用具有針對(duì)性的處理方式，或在留言區(qū)詳細(xì)咨詢(xún)。?21、膀胱灌注治療總的治療時(shí)間需要多久？答：一般低風(fēng)險(xiǎn)度的患者，術(shù)后即刻灌注一次就可以了。但多數(shù)醫(yī)生或者病人自己比較擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)，會(huì)主動(dòng)要求將治療時(shí)間延長(zhǎng)到3-6個(gè)月。對(duì)于中度風(fēng)險(xiǎn)以上的病人，治療時(shí)間為1年。而對(duì)于惡性程度較高、面積大、腫瘤數(shù)量多的一些高危復(fù)發(fā)患者，最長(zhǎng)灌注時(shí)間也可達(dá)到3年。但需要指出的是并非灌注持續(xù)時(shí)間越久越好。隨著灌注時(shí)間延長(zhǎng)，化學(xué)性膀胱炎或者膀胱結(jié)核的發(fā)生率會(huì)明顯升高。而一旦出現(xiàn)這些并發(fā)癥后，目前還沒(méi)有特效的治療手段。?22、什么情況下需要停止膀胱灌注治療？答：除了醫(yī)生告知灌注治療結(jié)束，還有以下幾種情況，需要考慮中斷或終止灌注治療。（1）出現(xiàn)嚴(yán)重尿急和尿頻，尤其夜間尿頻，或者無(wú)法堅(jiān)持到醫(yī)生要求的灌注時(shí)間（例如要求憋尿1小時(shí)，只能忍受15分鐘）；（2）無(wú)法用藥物治療緩解的尿痛；（3）明顯的肉眼血尿。

臨床上７５％的膀胱癌為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（ＮＭＩＢＣ），術(shù)后復(fù)發(fā)率高，單用ＴＵＲＢＴ（經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)）治療后１年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)高達(dá)４５％，６％～１７％的患者會(huì)出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展。膀胱灌注治療可以降低膀胱癌復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，其中ＢＣＧ尤其適合高危ＮＭＩＢＣ的治療，可以降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率，并能減少其進(jìn)展，ＢＣＧ對(duì)膀胱癌的治療作用是通過(guò)直接殺傷腫瘤細(xì)胞，或誘導(dǎo)體內(nèi)非特異性免疫反應(yīng)，引起ＴＨ１細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，從而間接發(fā)揮抗腫瘤作用。BCG膀胱灌注方法：一般在手術(shù)后1～2周待受損組織恢復(fù)后進(jìn)行。取120mg（2瓶），溶于40～50ml生理鹽水并充分搖勻，按外科導(dǎo)尿手術(shù)，將導(dǎo)尿管插入膀胱腔，將稀釋好的藥液，經(jīng)導(dǎo)尿管注入。注入后，病人不斷變換體位，如左側(cè)、右側(cè)、仰臥和俯臥，各約30分鐘，經(jīng)2小時(shí)后自行排除藥液。對(duì)高齡患者或體弱者卡介苗用量可減半(60mg/次)。BCG膀胱灌注方案推薦：1.誘導(dǎo)灌注：每周１次，共６次；2.維持灌注：目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前主要采用下列兩種方案。美國(guó)西南腫瘤協(xié)作組推薦，在誘導(dǎo)灌注后第３、６、１２、１８、２４、３０、３６個(gè)月時(shí)，進(jìn)行維持灌注（即６＋３方案），每周１次，共３次。國(guó)內(nèi)ＢＣＧ推薦，誘導(dǎo)灌注后每２周１次，共３次；之后每月１次，共１０次維持灌注，整個(gè)灌注時(shí)間為１年。中高危ＮＭＩＢＣ灌注ＢＣＧ均推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量，ＢＣＧ劑量減低（１/３劑量）會(huì)影響療效，必要時(shí)每月1次再持續(xù)1～2年以鞏固療效。高風(fēng)險(xiǎn)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌隨訪建議：聲明：本文部分內(nèi)容來(lái)自公共網(wǎng)絡(luò)，全部?jī)?nèi)容已仔細(xì)核實(shí)，如有不當(dāng)或侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系。中華腫瘤雜志２０１９年１月第４１卷第１期ＣｈｉｎＪＯｎｃｏｌ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１９，Ｖｏｌ．４１，Ｎｏ．１NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines?)https://www.nccnchina.org.cn/index治療用卡介苗說(shuō)明書(shū)：https://db.yaozh.com/instruct/51115.html

1、得了膀胱癌什么情況下需要進(jìn)行膀胱灌注？答：與很多疾病相比，膀胱癌有其特殊之處，不少腫瘤疾病治療中，醫(yī)生會(huì)手術(shù)切除患病的器官，因而患者的腫瘤可以得到根除，避免了復(fù)發(fā)。但人體的膀胱只有一個(gè)，它儲(chǔ)存尿液的功能無(wú)法被其它器官替代，膀胱被切除后也不能再生。因而對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性（腫瘤比較表淺，沒(méi)有侵犯到膀胱肌層）的膀胱癌患者需要在腫瘤切除后進(jìn)行膀胱灌注，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。而一但腫瘤侵犯膀胱壁比較深層的肌肉組織，局部藥物灌注很難作用到肌層，所以即使灌注效果也不好。?2、什么時(shí)候可以開(kāi)始膀胱灌注？答：經(jīng)尿道手術(shù)后如果沒(méi)有出現(xiàn)術(shù)中膀胱穿孔或者術(shù)中和術(shù)后膀胱嚴(yán)重出血，從手術(shù)結(jié)束時(shí)算起24小時(shí)內(nèi)建議進(jìn)行膀胱內(nèi)第一次化療藥物灌注，也叫膀胱即刻灌注。如后續(xù)需要進(jìn)行卡介苗膀胱灌注，一般術(shù)后2周后開(kāi)始膀胱灌注。如果使用化療藥物膀胱灌注，一般會(huì)術(shù)后1周開(kāi)始膀胱灌注。

????日前，我院泌尿外科尿路上皮癌亞專(zhuān)業(yè)PI胡海龍教授團(tuán)隊(duì)，在腫瘤學(xué)領(lǐng)域國(guó)際頂級(jí)期刊《ClinicalCancerResearch》（IF=10.4，中科院1區(qū)TOP期刊）發(fā)表了題為《Phase2pilottrialoftislelizumabpluslow-dosenab-paclitaxelforextensiveveryhigh-risknon-muscle-invasivebladdercancer》（TRUCE-02）的臨床研究論文（圖1）。作為T(mén)RUCE系列（保留器官）研究之一，TRUCE-02是一項(xiàng)針對(duì)“廣泛極高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌”的先驅(qū)性探索研究，首次將“低劑量白蛋白紫杉醇聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑”方案用于該類(lèi)難治性膀胱癌人群，在減毒增效的同時(shí)極大的提升了保膀胱率。????膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其中非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（non-muscle-invasivebladdercancer,NMIBC）占新診斷病例的75%以上。極高危（veryhigh-risk,VHR）NMIBC患者是該疾病中風(fēng)險(xiǎn)最高的人群，面臨著疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)的巨大威脅。目前，對(duì)于VHRNMIBC，標(biāo)準(zhǔn)治療方案為根治性膀胱切除術(shù)（radicalcystectomy，RC），但由于其顯著的并發(fā)癥、死亡率及對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)面影響，許多患者選擇放棄此治療。此外，一些患者因身體狀況不佳無(wú)法耐受根治性切除。膀胱內(nèi)BCG治療作為替代方案，由于嚴(yán)重副作用、藥物短缺和療效有限，導(dǎo)致許多患者拒絕或早期中斷治療。因此，亟需開(kāi)發(fā)更為有效且耐受性良好的治療策略。此外，針對(duì)膀胱內(nèi)高腫瘤負(fù)荷或廣泛多發(fā)腫瘤的NMIBC患者，至今尚無(wú)清晰的定義，這部分患者絕大多數(shù)都屬于VHRNMIBC，并且治療起來(lái)更加困難。因此，亟需為這類(lèi)廣泛VHRNMIBC人群尋找一種安全有效的保膀胱方案。????胡海龍教授團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期專(zhuān)注于膀胱癌的精準(zhǔn)治療，針對(duì)上述臨床難點(diǎn)，于2021年初發(fā)起了TRUCE-02臨床試驗(yàn)，研究的初步結(jié)果曾于2022年在美國(guó)臨床腫瘤年會(huì)（ASCO）上作口頭報(bào)告。歷時(shí)約4年的入組與隨訪后，最終結(jié)果近日在美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)系列雜志上發(fā)表。???在這項(xiàng)研究中，共有63名廣泛VHRNMIBC膀胱癌患者入組。所有入組患者均經(jīng)過(guò)影像學(xué)（VI-RADS評(píng)分）、病理學(xué)（診斷性電切）、權(quán)威指南（2019年EAU指南）及專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)（至少兩位資深泌尿外科醫(yī)生）等嚴(yán)苛的入排篩選，接受替雷利珠單抗聯(lián)合低劑量白蛋白紫杉醇靜脈系統(tǒng)治療3周期后，通過(guò)核磁共振成像（MRI）、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查以及再次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)進(jìn)行全面的腫瘤狀態(tài)評(píng)估（圖2）。????最終結(jié)果顯示，?61%的患者實(shí)現(xiàn)了疾病完全緩解（腫瘤消失了）（圖3），2年疾病持續(xù)緩解（不復(fù)發(fā)）率為91.3%，2年無(wú)進(jìn)展生存率為82.4%，3年總生存率達(dá)到94.6%。這一治療方案顯示了良好的安全性，副作用可控，為該類(lèi)難治性膀胱癌人群提供了安全可靠的保膀胱治療方案。????天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院郄云凱博士、黃世旺博士生、沈沖醫(yī)生為論文的第一作者。本研究得到了天津市衛(wèi)生健康委員會(huì)重點(diǎn)學(xué)科專(zhuān)項(xiàng)、天津市教育委員會(huì)重點(diǎn)項(xiàng)目、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院臨床研究項(xiàng)目、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科學(xué)科人才培育項(xiàng)目、天津市泌尿外科研究所人才資助計(jì)劃、天津市泌尿外科研究所青年人才培育項(xiàng)目、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院青年基金等資助。作者介紹胡海龍主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，尿路上皮癌PI，美國(guó)梅奧診所及南加州大學(xué)訪問(wèn)學(xué)者。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)泌尿外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)泌尿外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)機(jī)器人學(xué)組委員、《泌尿外科雜志(電子版）》編輯委員會(huì)常務(wù)編委等。常規(guī)開(kāi)展腹腔鏡/機(jī)器人輔助下原位新膀胱術(shù)、女性保留生殖功能膀胱切除術(shù)、一體位半尿路切除術(shù)等各種高難度手術(shù)。主要基礎(chǔ)研究方向?yàn)榘螂装┑谋碛^遺傳學(xué)調(diào)控、腫瘤微環(huán)境調(diào)控，和免疫、化療及靶向治療在內(nèi)的精準(zhǔn)化、個(gè)性化治療方案。主持及參與國(guó)家級(jí)及省部級(jí)科研項(xiàng)目多項(xiàng)，以通訊或第一作者發(fā)表論文50余篇，在AUA、EAU、ASCO、SIU等國(guó)際會(huì)議上榮獲了40余項(xiàng)成果展示。【出診信息】每周一上午（膀胱疾病門(mén)診），門(mén)診4樓泌尿外科診區(qū)；每周四下午（專(zhuān)家門(mén)診），門(mén)診3樓專(zhuān)家門(mén)診診區(qū)。郄云凱主治醫(yī)師/講師，醫(yī)學(xué)博士，國(guó)家納米科學(xué)中心博士后，尿路上皮癌亞專(zhuān)業(yè)專(zhuān)病醫(yī)師。天津市“131”創(chuàng)新型人才、天津市醫(yī)師協(xié)會(huì)泌尿外科分會(huì)委員、天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)泌尿外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科教學(xué)秘書(shū)，榮獲天津市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。長(zhǎng)期從事膀胱、腎盂及輸尿管腫瘤的臨床診治及科研工作，以第一作者在ClinicalCancerResearch,Naturecommunication，Nanotoday，中華泌尿外科雜志及中華外科雜志等國(guó)內(nèi)外高水平期刊發(fā)表論著10余篇?！境鲈\信息】每周一全天（泌尿外科普通門(mén)診），門(mén)診4樓泌尿外科診區(qū)。沈沖住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。天津市泌尿外科質(zhì)控中心秘書(shū)、天津市中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科臨床轉(zhuǎn)化協(xié)作組秘書(shū)、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科臨床試驗(yàn)執(zhí)行研究者Sub-I之一，具有藥試及器械GCP證書(shū)，參與完成多項(xiàng)多中心注冊(cè)臨床研究。榮獲國(guó)家勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金、優(yōu)秀畢業(yè)生，天津市優(yōu)秀碩士畢業(yè)論文及天津醫(yī)科大學(xué)優(yōu)秀碩士畢業(yè)論文，天津醫(yī)科大學(xué)優(yōu)秀研究生導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)成員，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院“科研先鋒”稱(chēng)號(hào)等多項(xiàng)榮譽(yù)。主要從事泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的診斷和個(gè)體化精準(zhǔn)治療，擅長(zhǎng)尿路上皮癌疾病的個(gè)體化精準(zhǔn)治療和臨床研究。以第一作者發(fā)表高水平SCI論文10余篇，主持國(guó)家自然課題1項(xiàng)，院級(jí)課題2項(xiàng)，在ASCO、SIU等國(guó)際會(huì)議上發(fā)表論文3篇?！境鲈\信息】每周四全天，每周五下午（泌尿外科普通門(mén)診），門(mén)診4樓泌尿外科診區(qū)。

膀胱癌是世界范圍內(nèi)泌尿外科最常見(jiàn)惡性腫瘤之一。膀胱癌是美國(guó)新發(fā)和死亡的前十大癌癥，中國(guó)膀胱癌新發(fā)病例數(shù)約為92900例，約占全世界膀胱癌新發(fā)病例的15%，位居中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病譜第11位，其中男性新發(fā)病例約為73200例，位居男性惡性腫瘤發(fā)病譜第8位，男女膀胱癌發(fā)病比例接近于4:1。膀胱尿路上皮癌約占所有膀胱惡性腫瘤的90%，根據(jù)其是否侵犯膀胱肌層可分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。約70%為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)，其中Ta占70%，T1占20%，Tis占10%。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（EAU）根據(jù)當(dāng)代臨床實(shí)踐得出了NMIBC的獨(dú)立預(yù)后因素，2024版CSCO指南也根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)將NMIBC分為低危、中危、高危和極高危。高危定義-G3(高級(jí)別)腫瘤同時(shí)滿足以下任意一項(xiàng)：原位癌(CIS)；T1期；直徑＞3cm；多發(fā)腫瘤；復(fù)發(fā)腫瘤。極高危定義-滿足以下任意一項(xiàng):BCG難治性；變異組織類(lèi)型；淋巴血管侵犯；前列腺尿道侵犯。其中高危NMIBC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療手段為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)及術(shù)后膀胱灌注BCG治療，極高危NMIBC患者如果未經(jīng)BCG灌注，治療建議同高危，如經(jīng)BCG灌注后失敗，建議膀胱全切+尿流改道，多項(xiàng)研究均證實(shí)膀胱灌注BCG可顯著降低NMIBC疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)主要是防止NMIBC轉(zhuǎn)變?yōu)镸IBC。盡管BCG具有較好的初始應(yīng)答率，但最終大約50%的患者會(huì)出現(xiàn)BCG治療失敗的情況，同時(shí)近70%的患者灌注BCG后會(huì)發(fā)生局部副反應(yīng)，因灌注BCG不良反應(yīng)導(dǎo)致的停藥率達(dá)13%-20%。同時(shí)，高危NMIBC患者灌注治療失敗后面臨的選擇困境，既往高危NMIBC患者膀胱灌注治療（含BCG）失敗后，除根治性膀胱全切外無(wú)可選擇的治療手段，膀胱全切手術(shù)對(duì)于患者身體要求較高，且手術(shù)過(guò)程繁瑣，風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)32%-64%，且有致死性風(fēng)險(xiǎn)（2-4%），術(shù)后患者生活質(zhì)量大大降低，因此臨床診療中患者常有膀胱保留的訴求。國(guó)內(nèi)外指南推薦保膀胱治療作為除根治手術(shù)外的替代治療，選擇用于治療不能耐受或拒絕手術(shù)的局限性膀胱癌患者。保膀胱治療在一定程度上平衡了腫瘤控制和生活質(zhì)量，是根治性膀胱切除術(shù)的替代及補(bǔ)充。然而，國(guó)內(nèi)保膀胱治療的應(yīng)用比例仍不高，保膀胱的最佳治療模式仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在保膀胱診療以及隨訪過(guò)程中需要多個(gè)臨床和輔助科室共同參與，這也對(duì)保膀胱診療的規(guī)范化提出了更高的要求。膀胱癌保膀胱治療多學(xué)科診治協(xié)作專(zhuān)家共識(shí)（2024版）指出，保膀胱治療的效果并不劣于根治性膀胱切除術(shù)，保膀胱治療患者的長(zhǎng)期療效與根治性膀胱切除術(shù)相當(dāng)，保膀胱治療和根治性膀胱切除術(shù)患者的10年總生存率分別為30.9％和35.1％（P=0.32）。當(dāng)然，不可回避的是保留膀胱治療是替代治療選擇，會(huì)面臨腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。目前的保膀胱綜合治療方案仍以保膀胱三聯(lián)治療為主，即膀胱電切+放療+化療，對(duì)于NMIBC保膀胱治療優(yōu)勢(shì)在于，有可能利用微創(chuàng)的膀胱腫瘤最大化電切手術(shù)即可達(dá)到根治目的，因此我認(rèn)為NMIBC治療基石仍是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，這點(diǎn)在NMIBC保膀胱治療中仍然適用，因此高質(zhì)量的電切手術(shù)對(duì)于保膀胱成功率非常重要。另外，隨著新型藥物在膀胱癌治療應(yīng)用開(kāi)展，包括以維迪西妥單抗和維恩妥尤單抗為代表的ADC藥物，以帕博利珠單抗、替雷麗珠單抗和特瑞普利單抗為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑ICI藥物，以及NK細(xì)胞療法等新型膀胱灌注藥物的開(kāi)發(fā)，在NMIBC保膀胱治療應(yīng)用前景巨大，聯(lián)合治療可以起到1+1＞2的效果，各種聯(lián)合治療模式在初治高危NMIBC患者中的保膀胱研究探索正如火如荼進(jìn)行中，未來(lái)探索各種治療方式的最佳排列組合和先后使用順序有助于提高NMIBC保膀胱治療成功率，滿足患者個(gè)體化需求。

如需進(jìn)一步咨詢(xún)，可線上或線下咨詢(xún)周林醫(yī)生：1、線上問(wèn)診：微信上搜索“好大夫在線”，點(diǎn)擊進(jìn)入主頁(yè)面后搜索“周林”，點(diǎn)擊“申請(qǐng)服務(wù)”，點(diǎn)擊“在線問(wèn)診”，周醫(yī)生將在1小時(shí)左右回復(fù)您。2、線下問(wèn)診：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號(hào)），每周三下午“泌尿外科普通門(mén)診”。原位新膀胱是一種內(nèi)部尿流改道手術(shù)，其中使用一段小腸來(lái)形成一個(gè)新的尿液儲(chǔ)存囊。輸尿管和尿道都連接到新膀胱上，使排尿可以通過(guò)自然途徑進(jìn)行。最初，新膀胱是一個(gè)低容量、高壓的儲(chǔ)尿囊，壓力很容易超過(guò)括約肌保持尿液的能力。隨著時(shí)間的推移，新膀胱會(huì)被拉伸為一個(gè)低壓、高容量的儲(chǔ)尿囊，括約肌大多情況下能夠保持尿液。通過(guò)逐漸延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)這種拉伸。術(shù)后早期，新膀胱容量較小，很多患者會(huì)出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象。通常需要幾個(gè)月的訓(xùn)練，當(dāng)膀胱容量達(dá)到300-500毫升時(shí)，控尿能力有望恢復(fù)。初期漏尿很常見(jiàn)，保持信心和耐心很重要，因?yàn)樾掳螂椎倪m應(yīng)是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，可能需要幾周甚至幾個(gè)月，目標(biāo)是恢復(fù)控尿功能并提高生活質(zhì)量。新膀胱手術(shù)與其他尿流改道有何不同？新膀胱手術(shù)是一項(xiàng)耗時(shí)較長(zhǎng)的手術(shù)（大約是建造回腸導(dǎo)管的兩倍，后者是最簡(jiǎn)單且最常用的改道方式），因此你需要有良好的整體健康狀況才能進(jìn)行此手術(shù)。在手術(shù)前，你必須與外科醫(yī)生討論如果在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)你身體狀況不適合新膀胱，而需要進(jìn)行另一種尿流改道手術(shù)時(shí)的方案。新膀胱建成后你能立即使用這個(gè)系統(tǒng)嗎？出院時(shí)只有一個(gè)導(dǎo)尿管?；丶液髮?dǎo)尿管保留了大約4周，以便尿道與新膀胱以及輸尿管與新膀胱的連接處完全愈合。在此期間，導(dǎo)尿管容易被粘液堵塞，所以我需要用無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行沖洗。出院指示是每天至少?zèng)_洗三次，直到抽出的液體中沒(méi)有粘液。導(dǎo)尿管拔除后，需要訓(xùn)練括約肌并將新膀胱拉伸到最大容量。在此期間，需要使用護(hù)墊。有些外科醫(yī)生還會(huì)使用恥骨上導(dǎo)尿管以在術(shù)后立即減輕新膀胱的壓力。如何學(xué)習(xí)并恢復(fù)自主排尿功能？拔除所有管子后，患者需要通過(guò)訓(xùn)練逐漸增加新膀胱的容量。初始容量通常為150毫升，建議每?jī)尚r(shí)排尿一次。隨著訓(xùn)練，膀胱容量能達(dá)到300-500毫升，大部分患者可恢復(fù)控尿功能。最初幾個(gè)月漏尿常見(jiàn)，需耐心訓(xùn)練。由于新膀胱無(wú)法自主收縮或擴(kuò)張，患者需要重新學(xué)習(xí)排尿。通過(guò)訓(xùn)練外括約肌（類(lèi)似于“閥門(mén)”）來(lái)控尿，排尿時(shí)放松外括約肌，同時(shí)收縮腹部肌肉增加腹壓來(lái)幫助排尿。建議在坐便器上練習(xí)排尿，避免放屁或排便帶來(lái)的尷尬。對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，坐著并調(diào)整上半身姿勢(shì)（前傾）時(shí)排尿效果最佳。用手壓在新膀胱上方的下腹部，以增加新膀胱的壓力，確保完全排空，通常重復(fù)這些動(dòng)作直到不再有尿液排出。定時(shí)排尿新膀胱沒(méi)有與正常膀胱相同的神經(jīng)供應(yīng)，因此您不會(huì)有相同的排尿需求感。手術(shù)后的頭幾個(gè)月，您應(yīng)該“按時(shí)”排尿，而不是等到有上廁所的沖動(dòng)時(shí)才排尿。在拔除導(dǎo)尿管后，第一周您應(yīng)該每2小時(shí)排尿一次，白天和晚上都如此。第二周，每3小時(shí)排尿一次，第三周，您可以將排尿間隔時(shí)間延長(zhǎng)到3至4小時(shí)。您應(yīng)該繼續(xù)每晚起床兩次排空膀胱。新膀胱在術(shù)后第一年、第二年和第三年會(huì)繼續(xù)增大，功能也會(huì)更好，所以你必須要有耐心。然而，最初患者夜間失禁的情況會(huì)更嚴(yán)重，大多數(shù)患者會(huì)佩戴失禁墊。白天漏尿的可能性不大，而且通常會(huì)很快好轉(zhuǎn)。此外，新膀胱不會(huì)像正常膀胱那樣收縮（擠出尿液）。要排尿，您需要放松括約肌并用腹部肌肉推動(dòng)，就像排便一樣。慢慢來(lái)，確保膀胱排空良好。凱格爾運(yùn)動(dòng)可以幫助您學(xué)習(xí)如何做到這一點(diǎn)。新膀胱的最佳容量是多少？新膀胱理想容量為300-500毫升。過(guò)大（600-1000毫升）可能增加無(wú)法完全排空的風(fēng)險(xiǎn)，增加感染和結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)可能需要自我導(dǎo)尿。因此最好限制新膀胱的容量。你怎么睡覺(jué)？晚上漏尿正常嗎？您可能會(huì)注意到新膀胱漏尿，尤其是在夜間。這種情況會(huì)隨著時(shí)間的推移而減少。為了盡量減少這種情況，一定要在睡覺(jué)前沖洗新膀胱。一定要在睡覺(jué)前完全排空膀胱，無(wú)論是通過(guò)排尿還是使用導(dǎo)尿管。凱格爾運(yùn)動(dòng)也可以幫助減少漏尿。晚上可每3-4小時(shí)醒來(lái)一次排尿。在睡前立即排尿，嘗試完全排空新膀胱。設(shè)置了一個(gè)3-4小時(shí)的鬧鐘，以確保不讓新膀胱過(guò)度拉伸。如果我自然醒來(lái)并且距離鬧鐘響還有2小時(shí)以上，可排尿并重設(shè)鬧鐘。這通常意味著晚上要起床兩次。由于括約肌是一種隨意肌，在深度睡眠中控制較差，因此夜間比白天更容易發(fā)生尿失禁，但很多人能實(shí)現(xiàn)晝夜尿控。對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，使用吸收墊可以解決夜間尿失禁問(wèn)題。記錄排尿日記開(kāi)始排尿訓(xùn)練后，應(yīng)記錄排尿日記，使用手機(jī)或計(jì)時(shí)器進(jìn)行提醒，并使用帶刻度的接便器記錄每次排尿量。如果無(wú)法排空新膀胱怎么辦？如何進(jìn)行“自我導(dǎo)尿”？一些患者可能無(wú)法完全排空尿液，需要學(xué)習(xí)間斷“自我導(dǎo)尿”。這涉及使用尿管從尿道排空尿液，雖然過(guò)程麻煩，但通常不痛?！白晕覍?dǎo)尿”這是一個(gè)清潔操作，需用洗手液或肥皂洗凈雙手，清潔龜頭或外陰。女性可在坐便器前放置鏡子，清洗后找到尿道口進(jìn)行導(dǎo)尿。隨著練習(xí)，找到尿道口會(huì)變得更容易。女性導(dǎo)尿管專(zhuān)為女性設(shè)計(jì)，較短且使用方便。日常需要什么維護(hù)？保持良好的水合狀態(tài)（幾乎每天都喝至少1500m的液體，主要是水和茶）。一種并發(fā)癥是代謝性酸中毒，這是由于水和電解質(zhì)在儲(chǔ)尿囊內(nèi)部與周?chē)M織和血液之間的自然流動(dòng)引起的。良好的水合可以降低酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，并減少結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)頻繁排尿來(lái)避免新膀胱過(guò)度膨脹。有些新膀胱患者需要持續(xù)自我導(dǎo)尿，通常是由于尿控過(guò)度。通過(guò)防止過(guò)度膨脹可以將這種風(fēng)險(xiǎn)降到最低。感染的風(fēng)險(xiǎn)有多大？所有尿流改道手術(shù)都有很高的尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，每種改道手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是相似的。對(duì)于糖尿病患者，感染風(fēng)險(xiǎn)更高。一般的感染癥狀如尿急、尿頻和排尿時(shí)燒灼感在尿流改道后不太明顯，因此我們需要注意其他癥狀，比如尿液的強(qiáng)烈或異常氣味、寒戰(zhàn)和發(fā)燒。側(cè)腹疼痛伴有寒戰(zhàn)和/或發(fā)燒可能表明腎臟感染，這是需要立即治療的嚴(yán)重醫(yī)療并發(fā)癥，通常需要靜脈注射抗生素。常規(guī)尿液分析幫助不大，因?yàn)榇蠖鄶?shù)改道手術(shù)后尿液中會(huì)有白細(xì)胞，導(dǎo)致檢測(cè)呈陽(yáng)性。需要進(jìn)行尿液培養(yǎng)和敏感性測(cè)試以確定感染和適當(dāng)?shù)闹委煼椒āＩ罘绞接惺裁聪拗茊?？除了手術(shù)留下的疤痕外，外觀正常?；颊呖梢赃^(guò)著活躍的生活，包括旅行、騎自行車(chē)和舉重訓(xùn)練。你可以游泳或參加其他體育活動(dòng)。與所有尿流改道手術(shù)一樣，需要一段時(shí)間來(lái)適應(yīng)新的常態(tài)。

膀胱癌早期治療1.手術(shù)治療①經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）：TURBT是NMIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，也是除極高危組外NMIBC的首選治療方式。TURBT要求對(duì)內(nèi)鏡下可見(jiàn)的所有膀胱腫瘤行深達(dá)肌層的切除，腫瘤切除方式包括分塊切除或整塊切除。對(duì)于較小腫瘤（直徑＜1cm），可將腫瘤與其基底的部分膀胱壁同時(shí)切除進(jìn)行病理學(xué)檢查；對(duì)于較大腫瘤，進(jìn)行分塊切除，直至露出正常的膀胱壁肌層。對(duì)于可疑CIS區(qū)域進(jìn)行選擇性活檢，不要求全部切除。送檢標(biāo)本要求包含膀胱肌層成分，并盡量減少灼燒對(duì)標(biāo)本組織的破壞。②二次電切術(shù)（Re-TURBT）：不同分期的NMIBC在初次TURBT后均可能殘留腫瘤。Re-TURBT的適應(yīng)證包括：首次TURBT未切除全部肉眼可見(jiàn)腫瘤或懷疑存在殘余病灶；首次TURBT標(biāo)本中沒(méi)有肌層組織（TaLG/G1腫瘤或原發(fā)性CIS除外）；T1期腫瘤。③根治性膀胱切除術(shù)（RC）：RC的手術(shù)指征為無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部可切除的MIBC（T2-4a，N0-x，M0）；極高危和部分高危組的NMIBC。對(duì)于診斷為MIBC的患者，新輔助化療后行RC并聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是這類(lèi)人群的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。經(jīng)典的RC手術(shù)范圍包括膀胱及周?chē)窘M織、輸尿管遠(yuǎn)端，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性患者還應(yīng)包括前列腺、精囊；女性還應(yīng)包括子宮、部分陰道前壁、附件。如果腫瘤侵犯女性膀胱頸部或男性尿道前列腺部，或術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查顯示切緣陽(yáng)性，則應(yīng)考慮同時(shí)行全尿道切除。專(zhuān)家共識(shí)對(duì)于膀胱癌的手術(shù)治療：TURBT、Re-TURBT在NMIBC治療中的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦。對(duì)于MIBC的治療，RC的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦；膀胱部分切除術(shù)的證據(jù)級(jí)別為中，推薦級(jí)別為一般推薦。2.膀胱灌注治療NMIBC危險(xiǎn)程度分組膀胱灌注化療TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療能顯著降低NMIBC患者的復(fù)發(fā)率，其原理是術(shù)后即刻灌注化療能夠殺滅術(shù)中播散或/和創(chuàng)面殘留的腫瘤細(xì)胞。因此，為了預(yù)防腫瘤細(xì)胞種植，應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)盡早完成膀胱灌注化療。當(dāng)存在TURBT術(shù)中膀胱穿孔或術(shù)后嚴(yán)重肉眼血尿時(shí)，不建議術(shù)后即刻膀胱灌注化療。低危NMIBC術(shù)后即刻灌注化療可以顯著降低復(fù)發(fā)率，可以不進(jìn)行后續(xù)維持膀胱灌注化療；中、高危NMIBC則需要誘導(dǎo)和維持膀胱灌注化療或膀胱灌注卡介苗（BCG）治療。膀胱灌注化療常用藥物包括吡柔比星（常用劑量為每次30~50mg）、表柔比星（常用劑量為每次50~80mg）、多柔比星（常用劑量為每次30~50mg）、羥基喜樹(shù)堿（常用劑量為每次10~20mg）、絲裂霉素（常用劑量為每次20~60mg）和吉西他濱（常用劑量為每次1000mg）。膀胱灌注免疫治療膀胱灌注免疫治療主要使用的藥物是BCG——卡介苗（商品名為：必賽吉），國(guó)內(nèi)也有A群鏈球菌、紅色諾卡菌細(xì)胞壁骨架等生物制劑，但這些生物制劑需要RCT和長(zhǎng)期隨訪來(lái)完善相關(guān)證據(jù)。BCG膀胱灌注適應(yīng)證包括，中、高危NMIBC和CIS。低危NMIBC不推薦BCG灌注治療，高危NMIBC和CIS，強(qiáng)烈推薦BCG灌注?；谏鲜龅闹委煵呗?，具體的膀胱癌早期治療流程如圖3。專(zhuān)家共識(shí)對(duì)于NMIBC的膀胱灌注治療：TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療在低危NMIBC中的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦；TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療聯(lián)合維持膀胱灌注化療或膀胱BCG灌注治療在中危NMIBC中的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦；TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療聯(lián)合維持膀胱BCG灌注治療在高危和極高危NMIBC中的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦。術(shù)后隨訪和術(shù)后復(fù)發(fā)的早期監(jiān)測(cè)膀胱癌術(shù)后隨訪項(xiàng)目①TURBT的術(shù)后隨訪項(xiàng)目包括膀胱鏡檢查、影像學(xué)檢查（上尿路影像學(xué)檢查、腹盆腔影像學(xué)檢查）和尿液細(xì)胞學(xué)檢查等。②RC的術(shù)后隨訪項(xiàng)目包括體格檢查、血液生化檢查、影像學(xué)檢查（胸腹部CT或MRI）和尿液細(xì)胞學(xué)檢查等。專(zhuān)家共識(shí)對(duì)于膀胱癌術(shù)后隨訪和監(jiān)測(cè)的方法：膀胱鏡在TURBT后的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦；影像學(xué)檢查及尿液細(xì)胞學(xué)檢查的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦；膀胱癌的MRD檢測(cè)的證據(jù)級(jí)別為中，推薦級(jí)別為一般推薦。術(shù)后隨訪項(xiàng)目①TURBT的術(shù)后隨訪方案推薦所有NMIBC患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行第1次膀胱鏡檢查。低危患者如果第1次膀胱鏡檢查結(jié)果為陰性，建議術(shù)后1年時(shí)行第2次膀胱鏡檢查，以后每年1次，共5年。高?；颊咄扑]術(shù)后兩年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行1次膀胱鏡及尿細(xì)胞學(xué)檢查，以后每6個(gè)月1次，5年后每年1次。中?；颊叩碾S訪方案介于低危和高危患者之間。此外，中危和高危患者推薦每年1次上尿路影像學(xué)檢查（CTU檢查）。②RC的術(shù)后隨訪方案可根治性切除的膀胱癌患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行第1次檢查，包括體格檢查、血液生化檢查，以及胸腹部CT或MRI，懷疑轉(zhuǎn)移時(shí)可進(jìn)行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像（PET/CT）檢查。另外，可以進(jìn)行尿液細(xì)胞學(xué)和尿液腫瘤標(biāo)志物檢查。總結(jié)來(lái)源：中國(guó)腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組.膀胱癌早診早治專(zhuān)家共識(shí)（2024年版）［J］.中國(guó)癌癥雜志,2024,34(6):607-618.轉(zhuǎn)自：?大家泌尿https://mp.weixin.qq.com/s/q6oMlodm-yJX_MJC6-IxiA

2022年1月5日，國(guó)產(chǎn)新藥：注射用維迪西妥單抗新適應(yīng)癥獲得NMPA的上市許可批準(zhǔn)，用于治療既往接受過(guò)含鉑化療且HER2過(guò)表達(dá)即免疫組化檢查結(jié)果為2+或3+的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者。在此之前，這款中國(guó)自主研發(fā)的首個(gè)ADC新藥，已先后獲得FDA和CDE授予的突破性療法認(rèn)定，并成為了中國(guó)首個(gè)拿到中、美突破性療法雙重認(rèn)定的ADC藥物，而獲認(rèn)定的正是HER2陽(yáng)性尿路上皮癌適應(yīng)癥。尿路上皮癌（urothelialcancer，UC）是世界范圍內(nèi)排名第九的常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率均占男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的首位，且逐年上升，其90%起源于膀胱，也可見(jiàn)于腎盂、輸尿管。據(jù)統(tǒng)計(jì)和預(yù)測(cè)，在中國(guó)，尿路上皮癌的發(fā)病率增速高于全球水平，預(yù)計(jì)于2030年將達(dá)到約10.6萬(wàn)例。長(zhǎng)期以來(lái)，手術(shù)和含鉑化療是治療尿路上皮癌的重要手段。值得注意的是，尿路上皮癌具有易轉(zhuǎn)移、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)?！禖SCO尿路上皮癌診療指南(2021版)》中指出，晚期尿路上皮癌對(duì)于鉑類(lèi)為主方案的化療較為敏感，有效率可達(dá)到50%左右，因此，對(duì)于能夠耐受鉑類(lèi)治療情況下，推薦以鉑類(lèi)為主的化療為標(biāo)準(zhǔn)一線治療。但是，晚期尿路上皮癌中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為6~9個(gè)月，化療后客觀有效或穩(wěn)定的患者容易出現(xiàn)再次進(jìn)展，而PD-1/L1單抗為代表的的免疫治療可以延緩復(fù)發(fā)與改善總生存，晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的二線治療都被推薦優(yōu)先考慮免疫治療。但是，目前國(guó)內(nèi)用于治療晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的免疫治療藥物，NMPA僅批準(zhǔn)了“替雷利珠單抗”，且其僅適用于PD-L1高表達(dá)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者；CSCO推薦的其它用于晚期尿路上皮癌免疫治療的PD-1/L1單抗尚未在國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)上市。并且，有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明，“替雷利珠單抗”與數(shù)個(gè)歐美國(guó)家所批準(zhǔn)的PD-1/PD-L1單抗的二線治療客觀有效率也僅約為20%。被推薦用于二線治療的化療藥物，其客觀有效率也僅約為10%；靶向治療中Ⅲ級(jí)推薦的厄達(dá)替尼為FGFR抑制劑，其客觀有效率為40%但未在國(guó)內(nèi)獲批。三線治療中Ⅲ級(jí)推薦的EnfortumabVedotin也尚未在國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)上市。由此可見(jiàn)，尿路上皮癌已嚴(yán)重威脅我國(guó)患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量，尤其是對(duì)于既往接受過(guò)含鉑化療的尿路上皮癌患者，現(xiàn)有治療手段遠(yuǎn)未滿足巨大的臨床需求，我們亟需更有效的治療手段。近年來(lái)，ADC藥物的發(fā)展為轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌帶來(lái)了新突破?？贵w藥物偶聯(lián)物(ADC)是一類(lèi)通過(guò)連接子將細(xì)胞毒性藥物連接到單克隆抗體的靶向生物制劑，可高效靶向轉(zhuǎn)運(yùn)至目標(biāo)腫瘤細(xì)胞而發(fā)揮抗腫瘤作用。維迪西妥單抗里有一種新型人源化HER2抗體和一甲基澳瑞他汀E(MMAE)，他們通過(guò)可被組織蛋白酶可剪切的連接子彼此偶聯(lián)，并具有優(yōu)化的藥物－抗體比率。?維迪西妥單抗的獲批是基于RC48-C009研究，研究結(jié)果顯示，維迪西妥單抗對(duì)經(jīng)過(guò)二線及以上系統(tǒng)化療的尿路上皮癌適應(yīng)癥患者均有突出療效和生存獲益，維迪西妥單抗治療的ORR達(dá)到50.0%，DCR為76.6%，?中位緩解持續(xù)時(shí)間（DoR）為8.3個(gè)月，中位PFS為5.1個(gè)月，中位總生存（OS）為14.2個(gè)月。安全性方面，維迪西妥單抗治療相關(guān)不良事件多為1或2級(jí)。由此可見(jiàn)，針對(duì)這一人群的維迪西妥單抗，不僅療效有效率高，而且大幅延長(zhǎng)了一線治療失敗患者的生存期，滿足了巨大的臨床需求。此前在2020年6月的ASCO大會(huì)上，榮昌生物還展示了一項(xiàng)重要研究（RC48-C014）的結(jié)果：維迪西妥單抗聯(lián)合特瑞普利單抗治療療效驚人，其客觀緩解率?（ORR）高達(dá)94.1%，在初治患者中，聯(lián)合方案的ORR更是高達(dá)100%，這是有望實(shí)現(xiàn)尿路上皮癌一線治療的重大突破。維迪西妥單抗也因其療效及安全性?xún)?yōu)勢(shì)，已于2021年被納入中國(guó)臨床腫瘤學(xué)（CSCO）指南，從而確立了其在HER2陽(yáng)性尿路上皮癌中的治療地位。在尿路上皮癌適應(yīng)癥獲批上市之前，維迪西妥單抗首個(gè)適應(yīng)癥已于2021年6月9日批上市，用于至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療的HER2過(guò)表達(dá)局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌（包括胃食管結(jié)合部腺癌）患者的治療。此外，該品種還正在開(kāi)展HER2低表達(dá)乳腺癌和HER2陽(yáng)性乳腺癌伴肝轉(zhuǎn)移的注冊(cè)性臨床試驗(yàn)，讓我們拭目以待!李彬彬佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科??

治療前膀胱左側(cè)壁巨大腫瘤，采取經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除，術(shù)后配合膀胱灌注化療＋ADC治療，保膀胱手術(shù)。治療中術(shù)中見(jiàn)膀胱左側(cè)壁巨大腫瘤，經(jīng)尿道完整切除。治療后治療后1月術(shù)后病理顯示高級(jí)別膀胱癌，侵犯膀胱粘膜固有層。定期卡介苗膀胱灌注化療。