膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一，而轉移是膀胱癌最常見的并發(fā)癥之一。當膀胱癌發(fā)生轉移時，患者常采用綜合治療，包括手術、放療、化療、免疫治療及營養(yǎng)支持等多種治療手段。其中，藥物治療是膀胱癌轉移治療中不可或缺的一部分。根據治療原理和作用機制的不同，膀胱癌轉移的治療藥物可以分為以下幾類：化療藥物：化療是治療轉移膀胱癌的主要手段之一，常用的化療藥物包括順鉑、卡鉑、紫杉醇、阿霉素、吉西他濱等。這些藥物可以單獨使用，也可以聯合使用，以達到更好的治療效果。免疫藥物：免疫治療通過激活患者自身的免疫系統來攻擊腫瘤細胞。常用的免疫藥物包括PD1抑制劑和PDL1抑制劑等。抗體偶聯藥物：抗體偶聯藥物是將高選擇性的抗體和強力細胞毒藥物通過連接鏈共價偶聯而得的新型生物藥。如針對Her2基因的抗體偶聯藥物。靶向藥物：靶向藥物可以針對腫瘤細胞的特定受體或信號轉導通路，從而抑制腫瘤細胞的生長和擴散。此外，有些藥物可以幫助患者緩解癥狀、提高生活質量。例如，使用鎮(zhèn)痛藥物緩解腫瘤相關疼痛；營養(yǎng)支持改善患者身體狀況等。

45歲以上無痛性肉眼血尿，要當心有膀胱癌。其它也有導致血尿的，但往往伴有疼痛，比如膀胱尿道結石，膀胱尿道炎，腎下垂，等等。發(fā)生了無痛血尿，應該立即到醫(yī)院做腎輸尿管，膀胱前列腺的B超，同時化驗尿常規(guī)，尿常規(guī)如果沒有白細胞的話，可以排除炎癥。B超提示有膀胱里面的腫塊，一般就是腫瘤了，需要再做一個泌尿系統增強CT和膀胱鏡檢查。下面這張圖就是膀胱鏡下看到的膀胱癌的樣子，顏色鮮艷，像一朵花一樣。發(fā)現了腫瘤要盡快住院把它切掉，如果比較表淺的腫瘤用膀胱鏡下電切就可以，數量多扎根比較深的，整個膀胱都要拿掉。

什么是Turbt膀胱癌根據生長深度是否侵犯固有肌層，可分為肌層浸潤膀胱腫瘤和非肌層浸潤膀胱腫瘤兩大類，非肌層浸潤膀胱腫瘤占初診膀胱腫瘤70%。根據目前臨床指南，經尿道膀胱腫瘤電切仍然是手術治療非肌層浸潤膀胱腫瘤的金標準。經尿道膀胱腫瘤電切，英文全稱為Transurethralresectionofbladdertumor，簡稱為TURBt。TURB是使用電切鏡，通過患者的尿道進入膀胱進行手術，沒有皮膚可見的傷口。使用切除環(huán)通過高頻電外科發(fā)生器輸送電流達到切割作用?；颊咝枰砺樽砘蛴材ね饴樽砘蜓?。TURBt的歷史可以追溯至19世紀，德國醫(yī)生尼采利用當時愛迪生發(fā)明的電燈泡作為光源，設計了首款用于手術膀胱鏡，使用冷熱電線環(huán)電灼膀胱息肉。此后，經過不斷地改進，才有的今天的實時內鏡下電切設備。在TURBt手術中。醫(yī)生要評估腫瘤大小、部位、數量。確定腫瘤后，進行分塊切除，切除范圍至少應達到肌層，這樣可以提供足夠標本判斷是否存在肌層浸潤，切除邊緣應擴大到腫瘤外2-3cm范圍，直到肉眼判斷腫瘤已切干凈。TURBt的局限性雖然TURBt手術長期被認為是非肌層浸潤膀胱腫瘤電切的金標準，但是TURBt手術也存在相應的局限性，首先，將腫瘤分塊切除，無疑違反了一貫腫瘤處理時“整塊切除”的無瘤原則，可能造成潛在的腫瘤細胞的種植播散。其次，TURBt的手術質量參差不齊，難以標準化，對于基層或手術例數較少的醫(yī)生，容易因擔心膀胱穿孔，切除過淺，未切至肌層，切除邊緣不足等問題，研究報道，TURBt術后殘留率，對于Ta期腫瘤達17-72%，而對于T1期腫瘤，則高達33-78%，這導致了指南上對于以下幾種情況（見二次電切的指針），需要術后2-6周行二次電切。無疑增加了患者的治療負擔。最后，切碎的標本也使得以病理醫(yī)生難以辨認，往往無法分辨腫瘤浸潤深度，研究數據表明，對于NMIBC，首次電切15-30%的患者在二次電切會存在病理分期升高情況，即實際上是肌層浸潤的腫瘤，被誤判為非肌層浸潤腫瘤，導致治療不充分。?對膀胱腫瘤進行電切（TURBt）二次電切的指針（引用自2022《中國泌尿外科和男科診療指南》）1）首次電切不充分；2）首次切除標本中無肌層組織；3）T1期腫瘤；4）G3級別腫瘤；?ERBT，新的解決方案？整塊腫瘤切除術（En-blocresectionofbladdertumor）即將膀胱腫瘤自基底整塊切除，整塊切除歷史要追溯到2000年，日本學者首次報道使用“J”狀電極整塊切除膀胱腫瘤（UKAI，2000）。近10年來，隨著各種等離子電切設備以及激光技術的發(fā)展，ERBT越來越多被研究和推廣。目前，ERBT可以采用多種設備開展，如等離子針狀電極，或者各種激光如銩激光，紅激光，水刀等等。相比與傳統TURBt術，整塊切除對于肌層的組織切除率高，這樣對于病理判定更加準確，膀胱穿孔，閉孔神經反射發(fā)生率更低（Takafumi，2022）。在二次電切時，ERBT的患者腫瘤殘留率僅為3.2%，這使得學界對于ERBT的患者是否還要接受二次電切引起了新的爭議。?然而，對于ERBT和TURBt相比，是否會降低患者的復發(fā)率，目前仍然存在爭議，之前幾項隨機對照的研究均表明，兩者短期內復發(fā)率相當（GallioliA，2022；D’AndreaD，2022）。但在最新的EAU2023會議發(fā)表的一項研究中，TeohY.C.J.等人設計開展了一項多中心、隨機的3期試驗。入組患者為膀胱腫瘤≤3厘米的患者，隨機分配至ERBT組或TURBt組。結果表明，在腫瘤≤3厘米的NMIBC患者中，與TURBt相比，接受ERBT的患者1年復發(fā)率明顯更低。這也是首個報道，ERBT在腫瘤控制方面優(yōu)于TURBt的RCT研究。?運用激光對膀胱腫瘤進行整塊切除運用紐扣電極對膀胱腫瘤進行整塊切除ERBT面臨的挑戰(zhàn)雖然整塊切除有更多的優(yōu)勢，但TURBt依然作為非肌層浸潤膀胱腫瘤電切的金標準，是有其道理的。受到大小，部位的限制，并不是所有腫瘤都適合整塊切除，大于3cm，前壁腫瘤進行整塊切除的難度都明顯增大，整塊切除較電切手術時間延長，對于多發(fā)的腫瘤，全部要整塊切除對醫(yī)生的考驗也顯著增加。而且較大腫瘤整塊切除的標本，目前還缺乏標本取出的好的手段，由于難以通過鏡鞘取出，常常只能切碎或攪碎后取出，這又失去了整塊切除保持標本完整的意義。??總結對于非肌層浸潤膀胱腫瘤，經尿道腫瘤電切仍然是手術的金標準，隨著各種能量平臺的發(fā)展和手術技術的進步，整塊切除方式為手術治療提供了新的選擇方案。

膀胱癌治療方案有很多種，通常要根據患者的腫瘤類型及分期、身體狀況及醫(yī)院的醫(yī)療條件來制定。局限性膀胱癌根據腫瘤性質及波及范圍可以選擇保膀胱和不保膀胱的方案。保膀胱方案通常采用微創(chuàng)手術切除腫瘤，再輔助膀胱灌注化療藥物或者卡介苗預防復發(fā)，有時需要結合放化療。不保留膀胱方案需要切除膀胱，男性通常包括前列腺，女性常包括子宮和卵巢。切除膀胱后，可以選擇截取腸管做成新膀胱連接尿道恢復排尿，也可以選擇腸管或輸尿管從腹壁開口掛尿袋排尿。膀胱癌轉移通常先選擇化療，目前有新的治療方案，如聯合PD1抑制劑、ADC藥物等等，部分患者能夠顯著改善療效。

泌尿系腫瘤存在復發(fā)轉移風險，泌尿外科腫瘤手術后必須復查。間隔時間不要太長。通常3個月復查一次為好。而且要選對復查內容。不要迷信腫瘤指標-除了前列腺癌。不要迷信腫瘤指標。腫瘤指標正?！贈]有腫瘤。泌尿外科常見四大腫瘤：腎上腺腫瘤、前列腺癌、腎癌、膀胱癌。前列腺癌有很好的腫瘤指標-PSA（前列腺癌特異性抗原）。其它幾個腫瘤（腎上腺腫瘤、腎癌、膀胱癌），就算抽血查了腫瘤指標，也大都發(fā)現不了問題。復查時不能只查腫瘤標志物，根據情況注意復查彩超或CT或核磁共振或PET-CT。膀胱腫瘤或輸尿管腫瘤需要復查膀胱鏡、尿脫落細胞學。腎上腺腫瘤需要復查血壓、皮質醇、血鉀等指標。陰莖腫瘤需要復查腹股溝或盆腔淋巴結。目的是及時發(fā)現腫瘤的局部復發(fā)和遠處轉移，及時進一步診治。

二次電切——當前國內外指南的局限性重視其診斷價值忽略其治療價值二次電切——無法回避的倫理悖論二次電切——無法回避的技術悖論破局第1招：實施高質量初次電切——克服二次電切倫理悖論β刀切除局限性MIBC：初次電切即徹底切除腫瘤，顯然二次電切已經沒有意義第2招：β刀實施高質量二次電切——克服二次電切技術悖論當二次電切不可避免時，重視二次電切的治療機會β刀實施高質量二次電切的要點利用精準手術工具；不是初次電切的簡單重復；組織水平的手術；鈍性分離為主，避免廣泛燒灼；整塊切除；整塊/分塊取出；規(guī)避閉孔神經反射；標本含平滑肌二次電切個人觀點初次電切比二次電切重要不要制造二次電切的機會二次電切存在固有的悖論珍惜二次電切的治療機會保衛(wèi)膀胱個人觀點

關于膀胱癌的危險分層，很多患者搞不明白，經常聽到醫(yī)生或者其他病友聊到低危、中危或者高危的膀胱癌，這個低危中危高危是這么回事？是如何定義的，如何判定膀胱癌的危險程度？下面我會給大家講講這些問題。???面對這個問題，首先需要明確的一點是，膀胱癌危險分層只是針對“非肌層浸潤性膀胱癌（NMBIC）”的，這種膀胱癌的病理分期在Ta-T1，也就腫瘤不會浸潤肌層，有人可能會問，肌層浸潤性的膀胱癌危險程度怎么算？大家可以理解為，肌層浸潤性膀胱癌比非肌層浸潤性膀胱癌的高危層更加危險，可以認為是極高危，常會面臨腫瘤轉移的風險。???我們下面主要介紹兩種，第一種是歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）的分層，這個分層模型使用最廣泛，且經過驗證是最有效的。???第二種是歐洲泌尿學協會（EAU）的分層，這個分層模型是基于EORTC分層的簡化版，是最簡單，最容易被非醫(yī)學轉移人群所接受的模型。我們結合一個例子來看，假設有一名膀胱癌患者，有4枚腫瘤，最大腫瘤直徑＜3cm，是原發(fā)腫瘤，病理分期為T1，未伴隨原位癌，病理級別為G2。???先計算復發(fā)得分，查看復發(fā)得分列，該患者最終分數為（腫瘤數量得分3）+（腫瘤直徑得分0）+（既往復發(fā)得分0）+（分期得分1）+（伴隨原位癌得分0）+（級別得分1）=5。???再計算進展得分，查看進展得分列，該患者最終分數為（腫瘤數量得分3）+（腫瘤直徑得分0）+（既往復發(fā)得分0）+（分期得分4）+（伴隨原位癌得分0）+（級別得分0）=7。該患者復發(fā)得分為5分，查看復發(fā)得分表，患者得分位于5-9分區(qū)間，屬于中危，1年復發(fā)率大約38%，5年復發(fā)率大約62%。????該患者進展得分為7分，查看進展得分表，患者得分位于7-13分區(qū)間，屬中危，1年進展率大約5%，5年進展率大約17%。以上就是EORTC膀胱癌危險分層模型及使用方法，你學會了嗎？