因為希望每篇科普都是結(jié)合個人臨床體會的原創(chuàng)作品，而非簡單的復(fù)制、粘貼或轉(zhuǎn)載，所以請大家原諒更新較慢。如果病友有希望了解的科普知識，也請留言，我會詳細解答。感謝您的信任！今天我們來談?wù)労芏嗷颊叩睦Щ?。“我到底是?yīng)該選擇原位新膀胱，還是保留膀胱呢？”首選，解釋一下這兩種選擇。原位新膀胱是指，病人首先接受根治性的膀胱切除，然后將腸道等器官做成類似膀胱外形的圓球形囊袋，并用來儲存尿液替代膀胱的部分功能。與常用的回腸輸出道或輸尿管皮膚造口相比，這種手術(shù)方式從外觀上更接近術(shù)前患者的情況，不用佩戴造口袋。但“新膀胱”并不是真正的膀胱，它具有儲存尿液的功能，但沒有感覺尿液形成和收縮排出尿液的功能。尿液的排出需要利用腹部的壓力（類似于便秘時用力排便，有時需要借助手按壓腹部）將尿液擠出。因而如果患者不具備這樣的能力會造成尿液儲存在“新膀胱”內(nèi)，繼而引起許多并發(fā)癥。?保留膀胱是指，病人不切除膀胱，而通過盡可能多的局部切除腫瘤，然后配合放療、化療、免疫治療等綜合治療方式，達到保留器官的目的。這種方法，病人的膀胱功能、性功能得以保留。只要腫瘤控制滿意，生活質(zhì)量最高。但由于膀胱被保留，因而患者仍存在腫瘤復(fù)發(fā)、進展的風(fēng)險。?原位新膀胱的適應(yīng)癥包括：（1）??????????預(yù)期壽命較長，身體一般情況良好，能耐受復(fù)雜手術(shù)；（2）??????????雙側(cè)腎功能良好；（3）??????????無上尿路感染；（4）??????????腸道無病變；（5）??????????具有較好的自我控制和學(xué)習(xí)、訓(xùn)練能力手術(shù)禁忌癥：（1）??????????腎功能失代償；（2）??????????重度肝功能不全；（3）??????????胃腸功能障礙，尤其是腸道感染性疾??；（4）??????????腫瘤侵犯前列腺、尿道；膀胱全切不能完整切除腫瘤；膀胱多發(fā)原位癌；尿道腫瘤行尿道切除；（5）??????????尿道狹窄；（6）??????????高劑量術(shù)前放療；（7）??????????體質(zhì)較差不能耐受復(fù)雜手術(shù)或不能忍受長期尿失禁?對于后者來說，理論上講，只要患者有強烈保留膀胱意愿的，都可以嘗試保留膀胱。但目前認為保留膀胱患者最好具備以下條件：（1）??????????單發(fā)、初發(fā)、體積較小的腫瘤（2）??????????腫瘤位于膀胱頂壁或前壁遠離膀胱頸部（3）??????????切除面基底及邊緣活檢陰性（4）??????????臨床分期T2-T3期（5）??????????除外膀胱原位癌和非肌層浸潤腫瘤病史，沒有上尿路（腎盂、輸尿管）相關(guān)腫瘤的患者這樣來看，如果患者對生活質(zhì)量要求很高，而腫瘤分期和惡性程度不高（T1-T3a期），都可以先向醫(yī)生咨詢并提出保留膀胱的要求。通過醫(yī)患雙方的充分溝通，平衡生存時間和復(fù)發(fā)的風(fēng)險后，在不嚴重縮短患者壽命的前提下，可以制定出個體化的保留膀胱預(yù)案，同時也要提出如果該方案失敗，后續(xù)補救（包括膀胱切除等手段）的方案。

什么是抗體偶聯(lián)藥物？最近尿路上皮癌治療進展比較快，既傳統(tǒng)化療和免疫時代之后，近兩年來，以細胞毒性藥物和靶向單抗偶聯(lián)成藥的ADC型藥物以卓越的抗腫瘤成績引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。，ADC（antibody-drugconjugate）藥物，又稱為抗體偶聯(lián)藥物，可以起到精準打擊腫瘤的作用。要了解抗體偶聯(lián)藥物，我們先回顧一下化療藥物的機制，傳統(tǒng)的化療藥物，相當于重型轟炸機，狂轟亂炸同時，炸死了腫瘤細胞，也無差別殺傷了不少“無辜的”細胞，因此，會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如骨髓抑制，脫發(fā)，惡心嘔吐等，因此不少人都對化療談之色變。什么是抗體偶聯(lián)藥物呢，首先我們看一下這類藥物的結(jié)構(gòu)，這個藥物分為三部分組成，抗體，連接子和細胞毒性藥物，也就是俗稱的化療藥物?？贵w可以靶向結(jié)合腫瘤細胞上的靶點，然后連接子斷開，將化療藥物精準地投遞到腫瘤細胞上，起到靶向化療的作用。因此，抗體偶聯(lián)藥物本質(zhì)上還是化療，與傳統(tǒng)化療相比，抗體偶聯(lián)藥物就像帶有導(dǎo)航地精準制導(dǎo)導(dǎo)彈，定點清除效果更好，副作用更少。?針對尿路上皮癌的抗體偶聯(lián)藥物有哪些？截至目前，全球范圍內(nèi)已有3種ADC藥物獲批治療尿路上皮癌，包括恩諾單抗(Enfortumabvedotin，Nectin-4抗體-MMAE偶聯(lián)物)、戈沙妥珠單抗(Trop-2抗體-SN-38偶聯(lián)物)和維迪西妥單抗(HER2抗體-MMAE偶聯(lián)物)。其中，維迪西妥單抗是唯一一款獲批的國產(chǎn)的ADC藥物。目前上述藥物獲批的適應(yīng)癥都是一、二線治療以后的晚期尿路上皮癌，這里科普一下，一項新藥從研發(fā)到上市都要經(jīng)過不同分期的臨床研究的考驗。獲得批準說明至少有不錯的II期臨床研究的數(shù)據(jù)。以維迪西妥單抗為例，在其編號為C009的II期臨床研究中，納入了64例既往接受治療、HER2過表達的晚期尿路上皮癌患者，接受了維迪西妥單抗治療后，ORR為46.9%，中位OS為14.8個月，而以前這個期別的患者只能接受毒性更大的二線化療，客觀反應(yīng)率都不到15%，中位生存期都不足12個月。在上述藥物中，恩諾單抗是目前唯一有III期臨床研究數(shù)據(jù)的藥物，III期臨床研究是隨機對照研究，證據(jù)等級是最高的，在其編號為EV-301的III期臨床研究中，對比恩諾單抗與二線化療在既往接受過鉑類化療（一線化療）和免疫治療的晚期尿路上皮癌患者中的療效。研究共入組608例患者，結(jié)果顯示，恩諾單抗較化療可顯著延長患者的總生存(12.88個月vs8.97個月，P?＝0.001)。恩諾單抗組的無進展生存期(5.55個月vs3.71個月，P<0.001)和客觀反應(yīng)率(40.6%與17.9%，P<0.001)均優(yōu)于化療組。而兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率都是相當?shù)摹?抗體偶聯(lián)藥物未來可能有哪些進展？鑒于ADC藥物在晚期尿路上皮癌中良好的治療數(shù)據(jù)，越來越多的臨床研究把抗體偶聯(lián)藥物的適應(yīng)癥擴大到一線治療（與傳統(tǒng)的鉑類化療PK），甚至手術(shù)前新輔助治療尿路上皮癌，并取得不錯的初步數(shù)據(jù)，此外，一些ADC藥物與靶向治療、免疫檢查點抑制劑聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究也正在開展。相信未來，這方面藥物和適應(yīng)癥都會越來越豐富。目前，華山醫(yī)院泌尿外科也積極引領(lǐng)和緊跟最新研究方向，正在開展一項：“在未經(jīng)治療的局部晚期或晚期尿路上皮癌比較ADC藥物Enfortumabvedotin+帕博利珠單抗與單獨化療的開放性，隨機，對照，III期研究”，本研究已獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局（編號2021LP00183）和我院倫理委員會批準。本研究主要擬入組不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者，隨機進入A組接受Enfortumabvedotin聯(lián)合帕博利珠單抗，或B組接受傳統(tǒng)的吉西他濱和順鉑或卡鉑化學(xué)治療，目前，研究正在入組中，歡迎各位有意向的患友至劉晟驊醫(yī)生泌尿外科門診就診咨詢（周五下午華山醫(yī)院泌尿外科4樓3號房間）。入組條件1.患有不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌2.未曾接受化療、PD-1/L1或其他ADC藥物治療3.有可測量病灶4.體能狀況良好5.愿意參加且能遵守研究方案的要求

很多膀胱癌患者都有這樣的經(jīng)歷：血尿，膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)是膀胱腫瘤，萬幸的是早期腫瘤，不需要切除膀胱，可以做微創(chuàng)手術(shù)。做了經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)，但是后續(xù)需要一年甚至更長時間的膀胱灌注治療，還要定期檢查膀胱鏡，又花錢又遭罪。對于這樣的情況，我們醫(yī)生見到的更多，這是非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）治療的基本方案。膀胱癌在惡性腫瘤中算比較溫和的一種，非肌層浸潤型膀胱癌（NMIBC）致死率不高，但是復(fù)發(fā)率非常高，術(shù)后灌注治療就是為了抑制腫瘤的復(fù)發(fā)。這篇文章就非肌層浸潤型膀胱癌（NMIBC）經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切（TURbt）術(shù)后的灌注藥物和大家討論一下。非肌層浸潤型膀胱癌（NMIBC）的手術(shù)治療不需要切掉整個膀胱，只需要經(jīng)尿道切除腫瘤即可，目前大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)采用的手術(shù)方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)，屬于碎片化切除，術(shù)中碎片化的切除方式增加了腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，近幾年使用激光整塊切除(ERBT)，一定程度上減少了相關(guān)風(fēng)險，但實際上即使把肉眼可見的腫瘤全部切至肌層，仍有肉眼不可見的腫瘤定植。有統(tǒng)計研究表明，首次進尿道膀胱腫瘤切除的腫瘤殘留率高達30%以上，因此有人建議在首次手術(shù)之后2~6周做第二次電切。但是不管做不做第二次電切，術(shù)后3個月一定是要進行膀胱鏡檢查的，并且術(shù)后一定是需要藥物灌注治療的。術(shù)后灌藥的目的就是防止腫瘤復(fù)發(fā)！按照灌注藥物的性質(zhì)，總體可以分為化療類灌注藥物和免疫類灌注藥物。這些藥物的每次灌注在膀胱內(nèi)停留時間以具體說明書為準，都在半小時至2小時之間。一、灌注化療吡柔比星：每次灌藥30~50毫克，以5%葡萄糖為溶劑，稀釋成1mg/ml的濃度灌注；表柔比星：每次灌藥50~80毫克，以生理鹽水或者5%葡萄糖為溶劑，稀釋成1mg/ml的濃度灌注；吉西他濱：每次灌藥1000~2000毫克，以10%生理鹽水為溶劑，稀釋成20~40mg/ml的濃度灌注；作用機制：化療藥物，多為細胞毒藥物，根據(jù)類型不同，作用于細胞DNA，mRNA等，抑制細胞復(fù)制或轉(zhuǎn)錄。但細胞毒藥物可以理解為無差別殺傷，對膀胱內(nèi)的正常細胞也具有殺傷效果，因此會產(chǎn)生化療性出血性膀胱炎，患者會有血尿，尿頻尿急等并發(fā)癥。二、免疫藥物卡介苗：每次灌藥81~150毫克，以50ml生理鹽水稀釋進行灌注；N-CWS(紅色諾卡氏菌細胞壁骨架)：每次灌藥800ug，以50ml生理鹽水稀釋進行灌注；作用機制：膀胱惡性腫瘤細胞具有免疫逃逸性質(zhì)，即身體內(nèi)的免疫系統(tǒng)無法識別膀胱腫瘤并形成有效的抗腫瘤免疫反應(yīng)。免疫藥物則是將各種細菌進行滅活（卡介苗）或者取其具有免疫原性的一部分（紅色諾卡氏菌細胞壁骨架），將其灌注到膀胱后，人體的免疫系統(tǒng)會識別這些細菌成分，從而產(chǎn)生免疫反應(yīng)，免疫系統(tǒng)被灌注藥物激活后將會有效的滅殺腫瘤細胞。（人體的免疫系統(tǒng)就像非常強大的警察局，腫瘤細胞就像會隱身的強盜，免疫藥物就是我們故意放進去的光天化日出現(xiàn)的小偷，讓免疫系統(tǒng)反應(yīng)過來，開啟大搜捕，腫瘤細胞也就無處躲藏了）選擇藥物首先根據(jù)膀胱癌的病理情況，手術(shù)之后一定會有一個病理診斷，根據(jù)病理診斷和腫瘤的數(shù)量及直徑對腫瘤進行危險程度評級，分為低危、中危、高危和最高危四個檔。低危組：化療藥物，即刻單次灌注即可中危組：化療藥物，即刻單次灌注+誘導(dǎo)灌注（6-8周，每周一次）+維持灌注（每月1次，6-10月）；若化療藥物不耐受，或效果不佳，可結(jié)合實際使用免疫類藥物灌注高危與最高危組：免疫類藥物，即刻單次灌注+誘導(dǎo)灌注（6-8周，每周一次）+維持灌注（每月1次，6-10月，1年后每2月1次，維持1年）；免疫類+化療藥物聯(lián)合灌注，目前為B級推薦，1a-1b類證據(jù)表明與單用免疫類藥物有相似效果，可根據(jù)經(jīng)濟實際情況選擇。其次，藥物的選擇需根據(jù)患者的耐受情況，經(jīng)濟情況來選擇。如化療藥物刺激性較強，部分患者不耐受，出現(xiàn)出血性膀胱炎，就可以考慮改用免疫類藥物；卡介苗的類膀胱結(jié)核樣反應(yīng)很強，大多數(shù)患者會出現(xiàn)嚴重的尿頻尿急，也會導(dǎo)致不耐受從而停藥，可以考慮選擇其他種類的免疫藥物，如N-CWS(紅色諾卡氏菌細胞壁骨架；由于免疫類藥物如卡介苗(1800元/支)，紅色諾卡氏菌細胞壁骨架（1300元/支）價格較高，高危患者目前也可以根據(jù)經(jīng)濟情況選擇免疫類+化療藥物聯(lián)合灌注。首先就是灌注藥物的濃度：藥物的濃度比總體藥物的劑量要重要。為了保證膀胱內(nèi)的藥物維持一個較好濃度，患者在灌注前應(yīng)該少喝水，這樣會減少尿液的產(chǎn)生，保證藥物的濃度。第二就是保證藥物的作用范圍：如果藥物灌注以后患者只是躺著，那么膀胱內(nèi)有些地方是接觸不到藥物，或者接觸藥物的時間比較短，為了解決這個問題，患者需要在灌注期間不斷的變換體位，平躺、側(cè)躺以及俯臥，每個姿勢保持5~10分鐘。熱灌注：適當對灌注藥物加熱，是能夠增加其殺傷性和通透性的，但是不能過熱。凡是非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后都應(yīng)該灌注藥物進行輔助治療，治療藥物的選擇根據(jù)膀胱癌的類型以及個人經(jīng)濟情況，并且膀胱癌術(shù)后一定要定期復(fù)查膀胱鏡，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，早期處理是最佳的選擇。

膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤，以肌層是否浸潤分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。經(jīng)過多年的探索，對不同類型的膀胱癌我們用不同的新技術(shù)的進行治療，對于前者多采用整塊切除膀胱腫瘤電切術(shù)治療，對于后者我們采用腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)及原位回腸新膀胱或回腸膀胱術(shù)治療。對于非肌層浸潤性膀胱癌目前常規(guī)的治療方法根據(jù)文獻報道復(fù)發(fā)率仍比較高，30-70%。為了降低腫瘤復(fù)發(fā)率和進展率，我們從2017年開始就進行了改良，通過擴大整塊切除腫瘤及早期灌注化療，通過擴大切除范圍、整塊切除腫瘤和準確判斷切除深度，切除過程幾乎不接觸腫瘤達到減少腫瘤播散。這樣不僅有助于準確進行病理評估，更主要的是降低了腫瘤復(fù)發(fā)率，經(jīng)過隨訪復(fù)發(fā)率低于10%。該技術(shù)適用于幾乎所有的淺表膀胱癌，即使廣泛的多發(fā)的腫瘤。該技術(shù)獲得了新技術(shù)獎，并且我們將該技術(shù)總結(jié)成論文于2022年發(fā)表于英國的《BMCurology》雜志。也使廣大的膀胱癌患者獲益，不必進行多次電切，同時也降低了因膀胱癌進展需要切除膀胱的比例。

美國泌尿外科協(xié)會(AUA)年會于2023年4月28日至5月1日在芝加哥舉行，該年會做為世界上最主要的泌尿外科醫(yī)生學(xué)術(shù)交流盛會之一，是幫助我們了解泌尿外科醫(yī)學(xué)的突破性研究、新指南和最新進展非常重要的途徑。在本屆會議上，膀胱癌專題領(lǐng)域由眾多專家展開了很多有趣的臨床熱點話題的辯論，在這樣形式新穎、內(nèi)容精彩紛呈的正反觀點辯答中，不僅體現(xiàn)了經(jīng)典與創(chuàng)新的“新王之戰(zhàn)”，也有盲從、追捧熱點與“退燒”的思辨之爭。極高危NMIBC：根治性膀胱切除術(shù)or膀胱內(nèi)治療？（特邀撰稿：葉振揚四川大學(xué)華西廈門醫(yī)院）SarahPsutka醫(yī)生在會議上首先介紹了一名74歲女性的病例，因連續(xù)3個月間歇性發(fā)作肉眼血尿被轉(zhuǎn)診以進一步評估，血尿原因懷疑為腎結(jié)石和尿路感染。其他伴隨癥狀還有每2小時1次的頻繁夜尿和排尿困難，經(jīng)給予抗生素治療無效。她的主治醫(yī)生為其安排CT掃描，顯示多發(fā)膀胱大腫物，無淋巴結(jié)腫大和遠處轉(zhuǎn)移，無腎積水。該患者的既往病史有膀胱過度活動癥、子宮肌瘤、高血壓、糖尿病和慢性腎臟疾病。手術(shù)史包括經(jīng)腹子宮全切術(shù)和闌尾切除術(shù)。她的社會生活史包括吸煙42年，每天0.5-1包，職業(yè)是理發(fā)師。血肌酐1.1，肝功能正常。隨后，為其行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT），麻醉狀態(tài)下檢查全腹無可觸及的腫塊，膀胱活動度良好，術(shù)中見：膀胱右側(cè)壁和底部有多個直徑為3-6cm高度血管化的乳頭狀腫瘤，未侵及輸尿管開口，完全切除可見腫瘤。最終，共切除腫瘤組織累計直徑超過10cm，術(shù)后病理示：高級別T1尿路上皮癌，標本中有肌層存在且無腫瘤累及，無乳頭狀癌前病變。4周后，患者進行了二次經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（re-TURBT），見：原手術(shù)區(qū)域有明顯的痂皮，周圍有紅斑，在膀胱頸部有少量復(fù)發(fā)性或持續(xù)性乳頭狀腫瘤，給予完全切除腫瘤組織。二次TURBT的病理結(jié)果示：高級別Ta和高級別T1尿路上皮癌，局灶有CIS，送檢標本中肌層存在且未受腫瘤侵犯。Psutka醫(yī)生隨后向現(xiàn)場提問：“您會為這位患者推薦什么下一步的治療方案？”·?12%：膀胱內(nèi)誘導(dǎo)性BCG灌注治療，隨后進行為期1年的BCG維持灌注治療·?48%：膀胱內(nèi)誘導(dǎo)性BCG灌注治療，隨后進行為期3年的BCG維持灌注治療·?4%：膀胱內(nèi)誘導(dǎo)性吉西他濱/多西他賽灌注治療（6周）·?36%：根治性膀胱切除術(shù)觀點1：根治性膀胱切除術(shù)接著，F(xiàn)redWitjes醫(yī)生提出了對該患者進行即刻根治性膀胱切除術(shù)的立場。為什么高級別pT1病變?nèi)绱宋ｋU？主要原因是分期不準確，部分腫瘤已經(jīng)超出非肌層侵犯膀胱癌（NMIBC），而是侵犯膀胱肌層組織了。盡管我們在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）方面有明顯進步，可能是由于設(shè)備的完善，但約有10%的T1腫瘤仍然分期不準確。Witjes醫(yī)生指出，也許磁共振成像（MRI）有助于對這部分患者的病變進行更準確的分期。Cornellssen等人1最近的一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析評估了20項研究，納入了1,724名患者，用于預(yù)測膀胱腫瘤局部浸潤分期。合并分析結(jié)果顯示：對于鑒別≤T1和≥T2階段，敏感度為0.92，特異度為0.88。主要影響因素包括患者數(shù)量（即經(jīng)驗值）、磁場強度（1.5Tvs3T）、圖像層厚和VI-RADScutoff值。下圖是T1和≥T2病變的代表性圖像：Witjes醫(yī)生強調(diào)：高危非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）存在進展可能。人群水平的研究表明，在5年內(nèi)進展率可能高達23%。2016年EORTC評分系統(tǒng)的更新版2對1,812名接受1-3年BCG治療的患者進行評估，中位隨訪時間為7.4年。該研究終點是早期和晚期復(fù)發(fā)、進展和死亡。結(jié)果表明：復(fù)發(fā)的顯著危險因素包括先前的復(fù)發(fā)性病變和腫瘤數(shù)目，進展和死亡的顯著危險因素包括腫瘤分期和分級。T1高級別腫瘤（甚至達不到極高危）患者，1-5年的進展率為11.4%-19.8%。更令人擔(dān)憂的是，多項研究結(jié)果顯示，對于初診為非肌層浸潤性疾?。∟MIBC）但后來診斷為肌層浸潤性疾病的這部分患者，進展后的癌癥特異性死亡率高達60%-65%。Witjes醫(yī)生提醒我們要非常警惕高危T1非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）：·?約10%的病例分期不準確，實際上≥T2期?！?至少20%的病例很快進展為肌層浸潤性疾病，≥50%的病例在3年內(nèi)死于膀胱癌?！?因此，對于這些患者來說，治療機會窗口非常有限。引用主持人AshishKamat醫(yī)生的話，“T1高級別膀胱癌的疾病特異性生存率與cT3b、Gleason5+5、12/12核心陽性并且PSA為75ng/mL的前列腺癌相當”。對于極高?；颊撸绕涫前橛蠧IS的高級別T1或多發(fā)性T1腫瘤的患者結(jié)局更為糟糕。女性患者預(yù)后更差，因為隨訪20年內(nèi)女性患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險更高，特別是二次TURBT仍然提示存在高級別T1和CIS陽性的情況下。此外，膀胱頸（類似于前列腺部尿道）受累對于膀胱內(nèi)治療來說是一個棘手的位置。部分T1亞分類或存在淋巴血管浸潤的患者預(yù)后可能更糟糕。Martin-Doyle等人于2015年的一項研究3分析了15,215名患者，結(jié)果顯示：疾病進展（HR3.34）和癌癥特異性死亡（HR2.02）的最重要風(fēng)險因素是T1b/c病變。與患者預(yù)后較差相關(guān)的其他危險因素包括淋巴血管浸潤、CIS、未行BCG干預(yù)、腫瘤>3cm和高齡。對于極高危非肌層浸潤性膀胱癌，指南建議如下：·?AUA（美國泌尿外科學(xué)會）：對于高危并在誘導(dǎo)BCG治療后仍持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的Ta或CIS患者，建議進行第二個療程的BCG治療（中度推薦；證據(jù)強度等級C）。對于復(fù)發(fā)的高級別T1病變或伴有CIS、淋巴血管浸潤（LVI）或變異組織學(xué)類型的T1病變，并且適合手術(shù)的高危患者，建議初始選擇行根治性膀胱切除術(shù)（中度推薦；證據(jù)強度等級C）。對于接受2個周期BCG或維持BCG治療后1年內(nèi)持續(xù)/復(fù)發(fā)的高?；颊撸ㄗh行根治性膀胱切除術(shù)（中度推薦；證據(jù)強度等級C）。·?EAU（歐洲泌尿外科協(xié)會）：對于拒絕或不適合根治性膀胱切除術(shù)的患者，考慮行膀胱切除術(shù)（姑息性）或1-3年的膀胱內(nèi)全劑量BCG灌注治療（建議等級：強烈）。Witjes醫(yī)生在演講時也提出他個人的建議：·?寧可過度治療，讓患者存活，也不要因治療不足而導(dǎo)致患者死亡?！?對于這位ECOG0級的74歲女性患者，建議進行根治性膀胱切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃、尿道術(shù)中冰凍檢查和尿流改道術(shù)。觀點2：膀胱內(nèi)治療SethLerner醫(yī)生隨后參與討論，認為膀胱內(nèi)治療是這位患者的最佳治療方案。Lerner醫(yī)生指出，AUA/SUONMIBC指南在2020年進行了修訂，強調(diào)了高危（EAU指南根據(jù)腫瘤體積確定為極高危）以及二次電切確認腫瘤徹底切除并排除肌層浸潤的重要性。對于部分高?；颊撸瑖中g(shù)期單劑的膀胱內(nèi)灌注治療并沒有作用。與Witjes醫(yī)生一樣，Lerner醫(yī)生也強調(diào)T1亞分期的重要性。舉例討論了VanRhijn等人于2012年發(fā)表的文章4：134例初診為T1的患者中，有50例（37%）在腫瘤浸潤前緣組織中未觀察到黏膜肌層和血管叢組織。T1亞分期如下：40例T1m（一個高倍視野內(nèi)單個病灶≤0.5mm），94例T1e（更大或多個病灶）；81例T1a，18例T1b，35例T1c。多變量分析結(jié)果顯示，亞分期（T1m/T1e）與腫瘤進展（p=0.001）和DSS（p=0.032）存在顯著相關(guān)性，而根據(jù)T1a/T1b/T1c的亞分類則相關(guān)性不顯著。Lerner醫(yī)生主張病理醫(yī)生應(yīng)該在TURBT標本中報告腫瘤浸潤黏膜固有層的深度，并提出了幾種方法：·?微測法（3種方法）·?組織解剖學(xué)法·?需要進一步的頭對頭前瞻性研究驗證此外，應(yīng)按浸潤深度評價腫瘤侵襲性組分；如果不可能，則按最大尺寸進行評估。膀胱腫瘤整塊切除可能有助于改善T1分期和亞分期（亞分類）。根據(jù)AUA/EAU指南，對于高危腫瘤，進行6周的誘導(dǎo)BCG治療是可接受的。對于T1高級別腫瘤，合并存在其他危險因素（CIS、LVI、變異組織學(xué)、重復(fù)TURBT仍持續(xù)存在的T1高級別腫瘤、多個或較大的T1高級別腫瘤），應(yīng)考慮早期行膀胱切除術(shù)：2018年，Klaassen等人5提出了對于新診斷T1高級別膀胱尿路上皮癌的治療策略，并得出以下結(jié)論：預(yù)期壽命更長、廣泛的CIS或變異組織學(xué)、多灶性腫瘤以及重復(fù)TURBT仍殘留T1高級別腫瘤應(yīng)立即行膀胱全切術(shù)，而沒有上述特征的患者可以合理地選擇BCG治療，但對于接受了足夠的BCG治療仍然出現(xiàn)復(fù)發(fā)的高級別腫瘤患者，可以考慮早期膀胱全切術(shù)。作者提出了T1高級別膀胱癌的治療流程圖，如下：有研究評估了T1高級別腫瘤采用BCG保守治療結(jié)局，顯示，腫瘤進展率6%-31%，疾病特異性生存率為81%-97%。Lerner醫(yī)生還提到了BRAVO試驗6，該試驗是一項雙臂、前瞻性多中心隨機研究，將高危非肌層浸潤性膀胱癌患者隨機分配到膀胱全切術(shù)組和膀胱內(nèi)BCG治療組，旨在確定未經(jīng)BCG治療的高危NMIBC適用于2種治療方法的可行性。共篩選了407例患者，其中185例符合試驗條件，最終51例（27.6%）同意參加試驗。在BCG組中，25例患者中有23例（92.0%）接受了BCG治療，其中4例在誘導(dǎo)治療后出現(xiàn)NMIBC復(fù)發(fā)，3例在4個月時出現(xiàn)NMIBC復(fù)發(fā)，4例接受了膀胱全切術(shù)。在膀胱全切術(shù)組中，20例（80.0%）患者接受了膀胱全切術(shù)，術(shù)后病理顯示：5例（25.0%）未發(fā)現(xiàn)腫瘤，13例（65.0%）為高危NMIBC，2例（10.0%）存在有肌層侵襲腫瘤。Robertson等人7不僅對患者進行T1亞型分類，還進行轉(zhuǎn)錄組測序和無監(jiān)督聚類（一種機器學(xué)習(xí)方法）分析，最后確定了經(jīng)過重復(fù)經(jīng)尿道切除術(shù)、誘導(dǎo)和維持BCG治療的T1腫瘤的5個亞型。研究結(jié)果如下：·?T1-LumGU亞型：與原位癌相關(guān)，E2F1和EZH2高表達，并且在E2F靶基因和G2M檢查點方面富集。·?T1-Inflam亞型：具有炎癥和免疫細胞浸潤?！?T1-TLum亞型：具有最高的中位管腔乳頭狀評分（luminalpapillaryscore）和FGFR3表達，沒有腫瘤復(fù)發(fā)，并且拷貝數(shù)增益最少?！?T1-Myc和T1-Early亞型：復(fù)發(fā)率最高（24個月內(nèi)14/30復(fù)發(fā)），且具有最高的中位MYC表達。·?T1-Early亞型：BCG治療的前6個月內(nèi)有5例（38％）復(fù)發(fā)，并且抑制IFN-α和IFN-γ標志物以及炎癥反應(yīng)。最后，Lerner醫(yī)生強調(diào)了基于基因組特征預(yù)測高級別T1膀胱癌結(jié)局的治療流程8：Lerner醫(yī)生總結(jié)陳述了以下觀點：·?該患者腫瘤體積大，系高危（AUA）/極高危（EAU）T1高級別腫瘤?！?然而，患者腫瘤徹底切除（二次TRUBT）、不伴CIS、LVI或變異組織學(xué)，并且是存在合并癥的74歲高齡患者，治療方案應(yīng)選擇誘導(dǎo)BCG灌注治療，3個月后再仔細評估其治療反應(yīng)?！?直接選擇膀胱切除的風(fēng)險：可能證實為pT0N0，則屬于過度治療；圍手術(shù)期1-3%的死亡率，15-25%的重大并發(fā)癥風(fēng)險，生活質(zhì)量降低風(fēng)險?！?未來的發(fā)展方向是基因組風(fēng)險分層。Psutka醫(yī)生隨后再次詢問現(xiàn)場：“您會為該患者推薦哪種下一步治療方案？”·?38%：膀胱切除術(shù)；·?54%：膀胱內(nèi)誘導(dǎo)性BCG灌注治療，隨后進行3年維持性BCG灌注治療；·?4%：膀胱內(nèi)誘導(dǎo)性BCG灌注治療，隨后進行1年維持性BCG灌注治療；·?4%：膀胱內(nèi)誘導(dǎo)性吉西他濱/多西他賽灌注治療（6周）；參考文獻：1.CornellssenSWE,VeenboerPW,WesselsFJ,etal.DiagnosticaccuracyofmultiparametricMRIforlocalstagingofbladdercancer:Asystematicreviewandmeta-analysis.Urology.2020Nov;145:22-29.2.CambierS,SylvesterRJ,ColleteL,etal.EORTCNomogramsandRiskGroupsforPredictingRecurrence,Progression,andDisease-specificandOverallSurvivalinNon-Muscle-invasivestageTa-T1urothelialbladdercancerpatientstreatedwith1-3yearsofMaintenanceBacillusCalmette-Guerin.EurUrol2016Jan;69(1):60-69.3.Martin-DoyleW,LeowJJ,OrsolaA,etal.ImprovingSelectionCriteriaforEarlyCystectomyinHigh-gradeT1BladderCancer:AMeta-Analysisof15,215patients.JClinOncol.2015Feb20;33(6):643-650.4.VanRhijnBWG,vanderKwastTH,AlkhateebSS,etal.AnewandhighlyprognosticsystemtodiscernT1bladdercancersubstage.EurUrol2012;61:378-384.5.KlaassenZ,KamatAM,KassoufW,etal.TreatmentstrategyfornewlydiagnosedT1high-gradebladderurothelialcarcinoma:Newinsightsandupdatedrecommendations.EurUrol2018Nov;74(5):597-608.6.CattoJWF,GordonK,CollinsonM,etal.RadicalCystectomyAgainstIntravesicalBCGforHigh-RiskHigh-GradeNonmuscleInvasiveBladderCancer:ResultsfromtheRandomizedControlledBRAVO-FeasibilityStudy.JClinOncol.2021Jan20;39(3):202-214.7.RobertsonAG,GroeneveldCS,JordanB,etal.IdentificationofDifferentialTumorSubtypesofT1BladderCancer.EurUrol.2020Oct;78(4):533-537.8.BellmuntJ,KimJ,ReardonB,etal.GenomicPredictorsofGoodOutcome,Recurrence,orProgressioninHigh-GradeT1Non-Muscle-InvasiveBladderCancer.CancerRes.2020Oct15;80(20):4476-4486.專家述評：葉振揚四川大學(xué)華西廈門醫(yī)院高危或極高危非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）初始治療是選擇膀胱內(nèi)治療還是根治性全膀胱切除術(shù)是一個爭議性的熱點問題。兩種治療方式都有其不同的合理性，充分溝通后的患方意愿也是臨床治療決策的重要參考?？傮w上，預(yù)期壽命長、伴有廣泛CIS、LVI或變異組織學(xué)亞型、多灶性腫瘤以及重復(fù)TURBT仍持續(xù)存在T1高級別腫瘤者應(yīng)考慮早期行根治性膀胱全切術(shù)，其他患者可以選擇下一步行BCG灌注保守治療。但如果接受充分BCG治療后仍然出現(xiàn)高級別腫瘤復(fù)發(fā)的患者亦應(yīng)考慮早期行根治性膀胱全切術(shù)。需要我們特別重視的是，單次TURBT難于徹底切除膀胱腫瘤組織，重復(fù)RURBT非常重要，并且有約10%的病例術(shù)后病理分期不準確，實際上≥T2期。更細化的腫瘤分期（T1sub-staging）和基于基因組特征的危險分層有助于高危NMIBC治療決策選擇。?轉(zhuǎn)自：泌尿科那點事兒?2023-05-16發(fā)表于湖南

對于肌層浸潤性膀胱癌，我們團隊不單單注重膀胱腫瘤病灶的全切除以及盆腔淋巴結(jié)的清掃，同時兼顧患者術(shù)后的生活質(zhì)量，用機器人微創(chuàng)技術(shù)，重建新的膀胱，修復(fù)尿控，讓患者術(shù)后回歸“自然”排尿。近期李文智主任及其團隊順利開展多例機器人膀胱癌根治性切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+原位回腸新膀胱術(shù)。原位回腸新膀胱術(shù)就是切取一段腸管重新縫合成一個新的膀胱，重新接到尿道上，讓膀胱癌患者通過微創(chuàng)的手段在膀胱切除以后依然能夠像正常人一樣從尿道排尿，依然可以有質(zhì)量、有長度地生活。但由于手術(shù)難度高、術(shù)后管理復(fù)雜，在國內(nèi)許多大醫(yī)院未能大規(guī)模開展。術(shù)中首先在機器人輔助下進行膀胱全切和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，截取回腸腸袢約60cm，進行回腸新膀胱的縫合制作以及左右側(cè)輸尿管與新膀胱的輸入腸管吻合，最后將新膀胱的膀胱頸與后尿道斷端行連續(xù)性吻合，整個過程都使用機器人微創(chuàng)技術(shù)完成。該手術(shù)程序復(fù)雜，操作難度較大，特別是對醫(yī)生在腹腔鏡下的縫合技術(shù)要求極高，但是對病人創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；術(shù)后尿控及瘤控與預(yù)期一致，患者重獲“新膀胱”，避免了終身“背尿袋”的尷尬。為了保留患者的尿控功能，李文智主任采用全功能性長度尿道括約肌保留技術(shù)最大限度保留患者的尿道括約肌。目前所有患者康復(fù)出院并在隨訪中，絕大多數(shù)患者已學(xué)會使用新膀胱經(jīng)尿道自然排尿，經(jīng)過1個多月縮肛運動，患者的尿控已明顯改善。研究表明，在有經(jīng)驗的中心術(shù)后1年日間控尿率高達90%，夜間控尿率高達95%。

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科正在進行一項國際多中心臨床試驗。招募未接受過卡介苗治療的高危非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）患者。試驗用藥是新型藥械組合TAR-200或TAR-200聯(lián)合PD-1單抗或卡介苗。（附：TAR-200是強生公司一種藥械新裝置，其留置膀胱內(nèi)會緩釋吉西他濱，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和進展）。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科正在進行一項臨床試驗。招募高危的非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）患者。試驗方案是+藍光5ALA光動力診療一體化。（附：藍激光可介導(dǎo)光敏劑5ALA光動力診斷和治療，作為一種嶄新的診療手段，有助于減少腫瘤漏診，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和進展）。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科正在進行一項臨床試驗。招募經(jīng)診斷性電切確診的肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）擬行根治性膀胱全切的患者。試驗用藥是術(shù)前新輔助替雷麗珠單抗+/-MetAP2抑制劑APL-1202（附：替雷麗珠單抗是百濟神州的PD-L1單抗，APL-1202是亞虹醫(yī)藥已被證實對膀胱癌有效的抗腫瘤新藥）。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科正在進行一項國際多中心臨床試驗。招募未治的局晚或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者。試驗用藥是GC方案化療或化療聯(lián)合度伐利尤單抗（附：度伐利尤單抗（英飛凡）是阿斯利康公司PD-L1單抗）。上述臨床試驗可以免費給受試者提供藥物、檢查、隨訪，有意者可以聯(lián)系：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，膀胱腫瘤亞專業(yè)組，吳開杰副主任醫(yī)師門診：每周四全天專家門診（5診室）