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劉光明主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌的臨床分期和病理分級(jí)是什么意思？說(shuō)起膀胱腫瘤，我們一定要說(shuō)談到病理學(xué)診斷，因?yàn)閺哪[瘤的診斷來(lái)說(shuō)，病理學(xué)診斷是最后的金標(biāo)準(zhǔn)，那么在一張膀胱癌病理學(xué)報(bào)告上，我們經(jīng)常會(huì)看到一個(gè)有病理學(xué)級(jí)別，病理分期的字樣。病理學(xué)分級(jí)、病理學(xué)分期，臨床分期，那么這幾個(gè)定義有什么意義和不同呢？???組織需要分級(jí)，主要講的是細(xì)胞的惡性程度，細(xì)胞的形態(tài)。啊說(shuō)個(gè)比喻呢，就好比同樣是壞人，有的人是殺人放火的，有的人是小偷小摸的。那個(gè)殺人放火的這種壞人在病理學(xué)上就叫做高級(jí)別。那小偷小摸的危害性比較小的，在病理學(xué)上就叫做低級(jí)別。注意低級(jí)別也叫高分化，就是它分化的越像正常細(xì)胞分化程度就越高。也就意味著腫瘤惡性程度越低。所以叫低級(jí)別。那臨床分期是什么意思？???臨床分期還拿前面的例子來(lái)做比喻，同樣是小偷小摸，有在自己村子里偷的，又去省會(huì)城市偷的，還有到首都北京去偷的。那么他的做惡范圍就叫做臨床分期。同理，對(duì)于那些殺人放火的作惡者來(lái)講，他的作惡范圍也可以從村子到省會(huì)城市，到北京。也就是高級(jí)別膀胱癌也有它的不同的侵犯的范圍。比如細(xì)胞腫瘤細(xì)胞啊，那侵犯沒(méi)有突破基底膜。也就是沒(méi)有突破他的上皮。那么我們就叫做ta。往下再繼續(xù)生長(zhǎng)，突破到了T1。侵犯到了上皮下組織，比如侵犯的是比較小的，不連續(xù)的細(xì)長(zhǎng)平滑肌纖維組成的粘膜基層，這就是T1，而如果侵犯大而致密的成束狀分布的固有肌層就叫T2。為什么要講臨床分期。因?yàn)椴煌呐R床分期決定了不同的手術(shù)方式。也就是老百姓通常關(guān)心的腫瘤是不是晚期啦？能不能早些做手術(shù)？非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌標(biāo)準(zhǔn)治療方式是做精尿道的膀胱腫瘤電切術(shù)加術(shù)后的輔助灌藥，而肌層浸潤(rùn)性性膀胱癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是做膀胱全切，有的還需要加術(shù)后的輔助化療，免疫治療，放療，甚至T4期腫瘤失去手術(shù)機(jī)會(huì)。因此對(duì)于準(zhǔn)確的判斷臨床分期和病理分期是不一樣的。接下來(lái)我們來(lái)看膀胱癌的組織學(xué)類型。就是病學(xué)上所說(shuō)的病理級(jí)別相關(guān)。組織學(xué)類型就是腫瘤來(lái)源于什么細(xì)胞？它的干細(xì)胞是什么？說(shuō)句通俗的話，就是這種細(xì)胞是從哪種細(xì)胞分化來(lái)的。膀胱腫瘤是一個(gè)籠統(tǒng)的概念。那么膀胱里面有豐富的基底細(xì)胞和上皮細(xì)胞類型，包括了一些罕見的各種各樣的亞型細(xì)胞，每種亞型細(xì)胞都有發(fā)展為惡性腫瘤的可能性。比如膀胱和尿道癌的組織學(xué)類型主要包括了尿上皮癌，鱗狀細(xì)胞癌和腺癌。還有少見的小細(xì)胞癌，癌肉瘤和轉(zhuǎn)移性癌。其中尿上皮癌最為常見，占到膀胱癌的90%以上，膀胱鱗狀細(xì)胞癌大概占5%，腺癌就更少了，比例是小于2%的。如果不特別說(shuō)明的話，那么一般我們說(shuō)的膀胱都特指是膀胱尿路上皮癌。組織學(xué)分型最重要的是這個(gè)細(xì)胞來(lái)源于哪里？同時(shí)每一種不同的來(lái)源細(xì)胞可能伴有一些特殊的特點(diǎn)。比如有些變異的亞型，這些變異的亞型對(duì)于預(yù)后是治療反應(yīng)明顯相關(guān)的。比如有的病理學(xué)報(bào)告上會(huì)報(bào)一個(gè)肉瘤樣組織亞型，這種預(yù)后通常有比較高的肌層侵犯的風(fēng)險(xiǎn)和不良的預(yù)后有關(guān)，因此可以考慮更積極的治療方式。比如可以考慮盡早的做膀胱全切。如果膀胱癌出現(xiàn)小細(xì)胞分化提示診斷的時(shí)候，或者隨后的高轉(zhuǎn)移率，并與不良預(yù)后相關(guān)，還有一個(gè)特殊的就是膀胱原位癌，膀胱原位癌和其他的癌種的原位癌是不一樣的。比如說(shuō)胃癌，原位癌，我們說(shuō)往往是這樣認(rèn)為是個(gè)早期的癌前病變。但是膀胱癌里面的原位癌是很特殊的一種存在。有研究顯示伴發(fā)原位癌的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌和不伴發(fā)原位癌非肌層浸潤(rùn)癌相比，膀胱肌肉術(shù)后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是增高的，癌特異性生存率也下降。還有血管，淋巴管的浸潤(rùn)，有和沒(méi)有和預(yù)后也是明顯相關(guān)。???組織學(xué)分級(jí)和臨床分期是個(gè)不同的概念。組織學(xué)分級(jí)主要是啊對(duì)于腫瘤惡性程度，形態(tài)學(xué)和生態(tài)學(xué)進(jìn)行分類的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。目前的組織學(xué)分級(jí)是最初的是WHO提出的1973年分級(jí)系統(tǒng)。分為Grade3種級(jí)別包括G1；G2；G3。WHO2004/2016分級(jí)法，把非肌層浸潤(rùn)乳頭狀尿路上皮腫瘤分為低度惡性潛能，乳頭狀上皮腫瘤，低級(jí)別和高級(jí)別尿路上皮癌。低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤的定義是異性性極小的乳頭狀尿路上皮腫瘤，細(xì)胞的厚度通常超過(guò)正常的細(xì)胞，上皮層次也就是超過(guò)七層上皮細(xì)胞。兩種分類方法呢是不能一一對(duì)應(yīng)的。最新的2022版的中國(guó)泌尿外科診療指南是推薦把兩種方法結(jié)合起來(lái)使用。原位癌taT1期的膀胱癌統(tǒng)稱為非行性性膀胱，而t27期以及t2期以上的膀胱癌則成為非肌層浸潤(rùn)膀胱癌。原位癌雖然也屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但是一般分化差，發(fā)生肌層浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)比較高，屬于高級(jí)別腫瘤，因此應(yīng)將原位癌和Ta期膀胱癌是在區(qū)分的。最后講一下分子分型。近年來(lái)研究認(rèn)為非肌層浸潤(rùn)膀胱癌和肌層浸潤(rùn)膀胱癌，兩者發(fā)生和發(fā)展的分子機(jī)制是不一樣的，甚至有學(xué)者認(rèn)為兩者不是同一類疾病。隨著基因分析技術(shù)對(duì)膀胱癌進(jìn)行分子分析，膀胱癌分子分型，目前有多種分子分析的方法。盡管目前有多種分析方法，但總的來(lái)看都包括兩個(gè)基本類型，基底型和管腔型，前者表達(dá)正常尿路上皮，基底細(xì)胞和干細(xì)胞相關(guān)標(biāo)志物，后者表達(dá)傘細(xì)胞相關(guān)標(biāo)志物，提示兩者分別來(lái)自正常尿路上皮的基底干細(xì)胞和傘細(xì)胞，每種亞型都包含不同的突變圖譜，組織病學(xué)特征以及預(yù)后和治療的相關(guān)性。2019年有文獻(xiàn)報(bào)告了肌層浸潤(rùn)性膀胱癌分子分型的共識(shí)，那么確定了六個(gè)MIBC分子分型包括了管腔乳頭型，管腔非特異性，管腔不穩(wěn)定性，間質(zhì)豐富型，基底細(xì)胞/鱗狀細(xì)胞性和神經(jīng)內(nèi)分泌性。每子每種分型都有不同的分化模式，致癌機(jī)制，腫瘤微環(huán)境以及組織血和臨床相關(guān)性。但是這種分型報(bào)告的是生物學(xué)類別，而不是臨床類別。但是分子分型和其他臨床參數(shù)相比較，在預(yù)測(cè)腫瘤預(yù)后方面是不具優(yōu)勢(shì)的。因此目前分子分析的研究多停留在基礎(chǔ)學(xué)研究階段，在臨床上應(yīng)用還非常有限的?？偟恼f(shuō)來(lái)旁觀的分子分型是處于一個(gè)探索階段，未來(lái)的應(yīng)用前景仍然值得進(jìn)一步的研究和炎癥。總結(jié)來(lái)看，1、膀胱癌的分級(jí)指的是細(xì)胞的惡性程度、形態(tài)學(xué)特征、異型性的嚴(yán)重性等，簡(jiǎn)單理解就是長(zhǎng)得越不像正常細(xì)胞的癌細(xì)胞惡性程度越高，預(yù)后也就越差；2、病理分期指的是在顯微鏡下，腫瘤侵犯的組織范圍，從上皮、粘膜下、肌層到漿膜，到外周組織和鄰近器官，這是一個(gè)病理學(xué)診斷，也就是手術(shù)后，尤其是做了膀胱全切手術(shù)后才能出的診斷，往往標(biāo)注出pTx，比如pT2;3、臨床分期指的是術(shù)前影像學(xué)（CT、MRI、PETCT等）、膀胱鏡等檢查確認(rèn)的腫瘤侵犯范圍，比如肉眼侵犯膀胱腫瘤組織就叫T3期，和直腸界限不清，就是T4.從病理學(xué)來(lái)開，臨床分期和病理分級(jí)可能存在不一致的情況，這時(shí)候以病理學(xué)分期為準(zhǔn)。最后以我科實(shí)現(xiàn)臨床常規(guī)手術(shù)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)示意圖結(jié)尾，這一手術(shù)代表了泌尿外科最高的科技，體現(xiàn)了科技和醫(yī)學(xué)的完美結(jié)合。參考文獻(xiàn)2022版中國(guó)泌尿外科診療指南-膀胱癌（科學(xué)出版社2022年11月份出版）2023年05月01日
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 泌尿外科 膀胱癌是最常見的癌癥之一。最常見的膀胱癌類型是尿路上皮癌，也稱為移行細(xì)胞癌。膀胱尿路上皮癌的最佳治療取決于癌癥的分期（描述腫瘤的廣泛程度）和分級(jí)（描述腫瘤在顯微鏡下的侵襲性），以及患者的健康狀況。●大約70%的膀胱癌新病例是非肌肉浸潤(rùn)性（以前稱為“淺表”）。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的初始治療是一種稱為“經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)”或TURBT的手術(shù)。有時(shí)還需要額外的治療，以降低癌癥復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。●剩下的30%是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，一般需要手術(shù)切除整個(gè)膀胱。這通常與術(shù)前或術(shù)后化療相結(jié)合。?在某些情況下，可以不切除整個(gè)膀胱治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。?什么是浸潤(rùn)性膀胱癌？?膀胱腫瘤使用TNM系統(tǒng)進(jìn)行分期，TNM系統(tǒng)代表“腫瘤”、“淋巴結(jié)”和“轉(zhuǎn)移”。分期表示腫瘤穿透膀胱壁的深度（T分期），是否已經(jīng)到達(dá)引流膀胱的淋巴結(jié)（N分期），以及是否已經(jīng)轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散到身體的其他部位（M分期）.然后使用所有這些信息將癌癥分為0（最早期）和IV（最晚期）之間的“分期組”；這有助于醫(yī)生決定治療方法。?浸潤(rùn)性膀胱癌處于“T1”或更高階段。T1意味著腫瘤已經(jīng)侵入膀胱的表面內(nèi)層，但沒(méi)有侵入肌肉層。T1期癌癥和其他非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療?如果腫瘤已侵犯膀胱肌層但未深入，則為T2期。T3期癌癥已經(jīng)浸透膀胱肌肉生長(zhǎng)到膀胱周圍的脂肪層，而T4期癌癥已經(jīng)直接生長(zhǎng)到附近的器官。T2、T3和T4期被認(rèn)為是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，這些腫瘤的治療方案將在下文討論。?膀胱癌治療選擇?肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的一種標(biāo)準(zhǔn)治療方法是手術(shù)切除膀胱（稱為根治性膀胱切除術(shù)）。根治性膀胱切除術(shù)需要?jiǎng)?chuàng)造一種新的方法來(lái)排出尿液。?在某些情況下，可以通過(guò)“保留膀胱”治療來(lái)避免膀胱切除術(shù)。一些特定的肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌患者可以選擇保留膀胱。?對(duì)于能夠耐受更積極治療的肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌患者，化療通常在手術(shù)前后進(jìn)行。哪種治療最好？—浸潤(rùn)性膀胱癌的最佳治療取決于癌癥分期以及年齡、健康狀況、其他醫(yī)療狀況和個(gè)人偏好。一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)切除膀胱是首選，因?yàn)榕c其他治療相比，它具有較低的癌癥復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)和較高的生存機(jī)會(huì)。然而，在某些情況下，保留膀胱也是一種選擇。?膀胱切除術(shù)（手術(shù)切除膀胱）?對(duì)于患有肌層浸潤(rùn)性膀胱癌且不適合保留膀胱的患者，手術(shù)切除膀胱是首選方法。膀胱切除術(shù)后的結(jié)果將取決于癌癥的分期和腫瘤范圍。?對(duì)于可以耐受的人，手術(shù)前進(jìn)行化療可獲得更好的生存結(jié)果。如果在手術(shù)前未進(jìn)行化療，則可根據(jù)癌癥情況在手術(shù)后進(jìn)行。?膀胱切除術(shù)—膀胱切除術(shù)包括切除膀胱、附近器官和相關(guān)淋巴結(jié)。該手術(shù)也稱為“根治性”膀胱切除術(shù)?！駥?duì)于男性，根治性膀胱切除術(shù)通常包括切除膀胱以及前列腺和精囊。手術(shù)期間可能會(huì)發(fā)生神經(jīng)損傷，導(dǎo)致勃起功能障礙（無(wú)法勃起或無(wú)法維持勃起）。然而，保留神經(jīng)技術(shù)已經(jīng)在我院開展，可以在某些情況下保留或恢復(fù)性功能。●在女性中，根治性膀胱切除術(shù)通常包括切除膀胱以及卵巢、輸卵管、子宮、部分子宮頸和陰道前壁。在某些情況下，可能會(huì)保留其中一些器官，例如卵巢、子宮。?淋巴結(jié)清掃—膀胱的淋巴液通常排入位于骨盆的淋巴結(jié)。如果癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到這些淋巴結(jié)，那么癌癥擴(kuò)散到其他地方的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)更高。這顯著增加了癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。根治性膀胱切除術(shù)的一個(gè)重要部分是切除盆腔區(qū)域所有可能含有腫瘤細(xì)胞的淋巴結(jié)。?怎么排尿？—在膀胱被切除后，外科醫(yī)生必須在體內(nèi)創(chuàng)造一個(gè)新的位置來(lái)收集尿液。這稱為“尿流改道”。通常需要使用一段腸管；這可以取自小腸或大腸。在手術(shù)切除該段腸管后，剩余的腸重新連接起來(lái)，使其正常工作。?有幾種可能的選擇：?●尿液可以通過(guò)一段腸道轉(zhuǎn)移到皮膚表面，在皮膚表面形成一個(gè)開口（稱為造口）。一個(gè)袋子附在造口上以收集尿液。這稱為“回腸通道術(shù)/回腸導(dǎo)管術(shù)/回腸膀胱術(shù)/Bricker術(shù)”。?●醫(yī)生可以用一段腸管縫合成一個(gè)新的膀胱。新膀胱連接到尿道（尿液排出體外的管道），讓您可以正常排尿。這稱為原位新膀胱（通常稱為“新膀胱”），而Studer新膀胱是最常見的類型。?●醫(yī)生將輸尿管末端直接縫合于皮膚表面，不使用腸管。稱為輸尿管皮膚造口術(shù)“最佳”尿流改道類型取決于您和您的外科醫(yī)生的偏好以及您的癌癥范圍和之前的治療。新膀胱需要學(xué)習(xí)如何自行導(dǎo)尿；自理能力差或不能自我導(dǎo)尿的人可能不適合新膀胱。?尿流改道的潛在并發(fā)癥包括漏尿、尿路感染、皮膚刺激（造口或造口袋）以及尿液離開身體的開口（造口）變窄或閉合。其中每一種的風(fēng)險(xiǎn)取決于進(jìn)行哪種類型的尿流改道。醫(yī)生可以更詳細(xì)地與您討論每種轉(zhuǎn)移方式的風(fēng)險(xiǎn)和好處。?保留神經(jīng)?男性—對(duì)于男性，手術(shù)切除膀胱、前列腺和精囊會(huì)損傷負(fù)責(zé)勃起和維持勃起的神經(jīng)。想要保持勃起能力的人有時(shí)可以進(jìn)行保留神經(jīng)的手術(shù)，從而降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。如果癌癥僅限于膀胱的某些部位并且沒(méi)有高風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌的證據(jù)，則可以選擇保留神經(jīng)。如果癌癥僅位于一側(cè)，則可能會(huì)保留膀胱/前列腺一側(cè)的神經(jīng)，但不會(huì)保留另一側(cè)可能有癌侵及的神經(jīng)。?雖然一些接受保留神經(jīng)膀胱切除術(shù)的人確實(shí)保留了勃起和維持勃起的能力，勃起功能還取決于年齡和手術(shù)前的勃起能力。許多人需要口服藥物，如西地那非（如偉哥）或他達(dá)拉非（如希愛力）才能勃起。?女性—對(duì)于女性，保留神經(jīng)手術(shù)包括盡可能多地保留陰道兩側(cè)的組織，那里有負(fù)責(zé)性功能的神經(jīng)。保留神經(jīng)手術(shù)可能有助于防止陰道干燥、性交疼痛和性高潮能力喪失。保留神經(jīng)的標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于女性和男性。?手術(shù)并發(fā)癥—根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥包括感染（尤其是傷口感染或尿路感染）、傷口裂開、出血以及腿部（深靜脈血栓形成）和肺部（肺栓塞）的血栓。外科醫(yī)生和醫(yī)院進(jìn)行膀胱切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，以及您的年齡和任何潛在的醫(yī)療問(wèn)題，都會(huì)影響出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。?手術(shù)后，遵循醫(yī)生關(guān)于手術(shù)后休息和恢復(fù)的所有指示非常重要。您還將獲得有關(guān)何時(shí)吃什么喝什么的信息，以及如何用藥物控制疼痛。所有這些都有助于最大程度地減少并發(fā)癥并加快恢復(fù)速度。?膀胱切除術(shù)后的隨訪—膀胱切除術(shù)后的密切隨訪對(duì)任何膀胱癌患者都很重要。復(fù)診可以讓您的醫(yī)生檢查癌癥復(fù)發(fā)的跡象，并監(jiān)測(cè)您腎臟的健康狀況。?在后續(xù)訪問(wèn)期間，您可能會(huì)進(jìn)行檢查、實(shí)驗(yàn)室測(cè)試、CT掃描等影像學(xué)檢查，在特定情況下，還可能會(huì)進(jìn)行膀胱鏡檢查以監(jiān)測(cè)尿道剩余部分。?您的醫(yī)生會(huì)建議您應(yīng)該多久進(jìn)行一次隨訪，通常每三到十二個(gè)月進(jìn)行一次至五年。?化療?化療是指使用藥物來(lái)阻止或減緩癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。在膀胱切除術(shù)之前用化學(xué)療法治療肌肉浸潤(rùn)性癌癥與更好的生存結(jié)果相關(guān)；因此，術(shù)前（“新輔助”）化療和手術(shù)的結(jié)合被廣泛認(rèn)為是肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，術(shù)前化療適合那些足夠健康、能夠耐受這種更積極治療的人?；煹娜四I功能良好尤為重要，因?yàn)榛熕幬飼?huì)進(jìn)一步損害腎臟。?如果手術(shù)前未進(jìn)行化療，如果切除的癌癥范圍廣泛，則可以在手術(shù)后進(jìn)行化療（“輔助”治療）。有些人如果有手術(shù)并發(fā)癥或恢復(fù)緩慢，則很難接受輔助化療。另一方面，術(shù)前化療很少對(duì)后續(xù)手術(shù)產(chǎn)生負(fù)面影響。這是首選新輔助化療的原因之一。?新輔助化療—在這種情況下，“新輔助”是指在手術(shù)前進(jìn)行的化療。如果可能，肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌患者應(yīng)在膀胱切除術(shù)前考慮新輔助化療。?化療通過(guò)干擾快速生長(zhǎng)的細(xì)胞（包括癌細(xì)胞）分裂或繁殖自身的能力而起作用。因?yàn)榇蠖鄶?shù)成年人的正常細(xì)胞不會(huì)快速生長(zhǎng)，所以它們不受化療的影響。例外情況包括骨髓細(xì)胞（產(chǎn)生血細(xì)胞的地方）、頭發(fā)和胃腸道內(nèi)壁。這些組織受化療影響最大，會(huì)導(dǎo)致典型的副作用（血細(xì)胞計(jì)數(shù)低、脫發(fā)、惡心等）。新輔助化療的好處是它有助于消除可能存在于浸潤(rùn)性癌癥患者身體其他部位的無(wú)法檢測(cè)到的癌細(xì)胞。通過(guò)消除這些癌細(xì)胞，化學(xué)療法有助于提高生存率。在手術(shù)前接受化療也消除了手術(shù)并發(fā)癥阻止您以后接受輔助化療的可能性。?膀胱切除術(shù)后化療—在某些情況下，膀胱切除術(shù)前不進(jìn)行化療。然而，對(duì)于這些人，如果在切除膀胱時(shí)發(fā)現(xiàn)更廣泛的疾病，則可能建議在手術(shù)后進(jìn)行化學(xué)療法（稱為輔助化學(xué)療法）。例如，在以下一種或兩種情況下，對(duì)于那些健康到足以耐受化療的人，可能會(huì)建議在膀胱切除術(shù)后進(jìn)行化療：?●腫瘤擴(kuò)展到膀胱周圍的脂肪層（T3或更高分期）。?●在膀胱切除術(shù)中切除的淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)了癌細(xì)胞。?如果可能，您還可以考慮參加臨床試驗(yàn)。?化療副作用——化療最常見的副作用包括疲勞、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、容易瘀傷或出血、完全脫發(fā)、口腔酸痛、惡心或嘔吐（通?？梢灶A(yù)防或治療）、聽力下降或耳鳴，手或腳麻木或刺痛。大多數(shù)這些副作用是暫時(shí)的、可治療的，并在化療完成后消失。?免疫療法?免疫療法是指使用與您的免疫系統(tǒng)協(xié)同作用的藥物來(lái)攻擊膀胱癌細(xì)胞。?膀胱切除術(shù)后的免疫治療——在某些情況下，可能會(huì)建議在手術(shù)后進(jìn)行免疫治療；這被稱為“輔助”免疫療法。免疫療法是以下情況的一種選擇：?●接受過(guò)新輔助化療和膀胱切除術(shù)，但在手術(shù)后仍有癌癥侵犯膀胱肌層（T2期或更高）或累及淋巴結(jié)的人。?●膀胱切除術(shù)前不能（或不愿）接受包括藥物順鉑在內(nèi)的新輔助化療，但術(shù)后癌癥仍擴(kuò)散到膀胱周圍脂肪層（T3或更高階段）或累及淋巴結(jié)的人。?如果可能，您還可以考慮參加臨床試驗(yàn)。?免疫療法的副作用—免疫療法會(huì)導(dǎo)致身體對(duì)自身組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)。這會(huì)導(dǎo)致范圍廣泛的副作用，有時(shí)會(huì)很嚴(yán)重或危及生命，但可以使用抑制免疫系統(tǒng)的藥物（例如潑尼松）來(lái)治療。?保留膀胱?在選定的浸潤(rùn)性膀胱癌患者中，可以避免切除整個(gè)膀胱。對(duì)于老年人或有其他醫(yī)療問(wèn)題而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的人來(lái)說(shuō)，可以選擇。對(duì)于要求保留膀胱、膀胱功能良好并符合特定標(biāo)準(zhǔn)的更健康和更年輕的人來(lái)說(shuō)，也可以選擇。醫(yī)生可以與您討論您是否適合保留膀胱。?保留膀胱的首選方案是化療加放療（化放療），在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)后進(jìn)行；這通常被稱為三聯(lián)療法。其他選擇包括根治性TURBT和部分切除膀胱。?保留膀胱手術(shù)的缺點(diǎn)是癌癥可能在膀胱中復(fù)發(fā)。這種復(fù)發(fā)可以是非肌肉浸潤(rùn)性的，可以進(jìn)行相應(yīng)的治療，也可以是肌肉浸潤(rùn)性的，可能需要進(jìn)行膀胱切除術(shù)（手術(shù)切除膀胱）。?放化療—放化療（也稱為三聯(lián)療法[TMT]）是一種涉及對(duì)膀胱和骨盆進(jìn)行放療以及化療的治療方法。在進(jìn)行化放療之前，建議使用廣泛的TURBT去除所有可見的癌癥，因?yàn)檫@被認(rèn)為可以改善臨床結(jié)果。?放射治療涉及使用聚焦的高能X射線來(lái)破壞癌細(xì)胞。機(jī)器將X射線對(duì)準(zhǔn)您身體，發(fā)出X射線。輻射的破壞作用是累積的，需要一定的劑量才能阻止癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，每周五天，持續(xù)數(shù)周，每天進(jìn)行小劑量輻射幾秒鐘（類似于進(jìn)行X光檢查）。接受放射治療并不痛苦?；熗ǔＭㄟ^(guò)靜脈注射（進(jìn)入靜脈）進(jìn)行?；熍c放療同時(shí)或“同步”進(jìn)行?；熓鼓[瘤細(xì)胞對(duì)放射治療更加敏感，從而提高了消除癌癥的機(jī)會(huì)。與單獨(dú)放療相比，化療和放療相結(jié)合可改善膀胱和盆腔區(qū)域的癌癥控制。醫(yī)生將與您討論不同的化療方案、劑量和潛在的副作用。?經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)—TURBT是醫(yī)生使用膀胱鏡（帶攝像頭的細(xì)管）觀察膀胱內(nèi)壁并切除任何異常區(qū)域的手術(shù)。這類似于用于治療非肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌的操作。?根治性TURBT是一種侵入性手術(shù)，深入膀胱壁，直至膀胱周圍的脂肪層。根治性TURBT的目標(biāo)是去除所有癌癥。?在根治性TURBT幾周后，醫(yī)生將使用膀胱鏡再次檢查您的膀胱內(nèi)部。如果沒(méi)有癌癥的證據(jù)，您將被密切隨訪。根治性TURBT適用于不適合（或不想）根治性膀胱切除術(shù)或放化療的人。?如果根治性TURBT后有癌癥證據(jù)，通常建議進(jìn)行膀胱切除術(shù)以切除膀胱，可以手術(shù)前進(jìn)行新輔助化療。?膀胱部分切除術(shù)——部分膀胱切除術(shù)是一種外科手術(shù)，其中腫瘤和一些周圍的膀胱組織被切除，讓您保留剩余的健康膀胱。手術(shù)通過(guò)下腹部的中線切口完成，或者可以使用機(jī)器人（“腹腔鏡”）技術(shù)完成。還應(yīng)切除受累淋巴結(jié)。?只有不到5%的人可以選擇部分膀胱切除術(shù)。它通常適用于膀胱頂部或膀胱憩室（可在膀胱壁薄弱部位形成的小袋）內(nèi)有單個(gè)小腫瘤的患者。膀胱癌復(fù)發(fā)或其他部位受累（如尿道或膀胱頸部）的人不適合進(jìn)行部分膀胱切除術(shù)。?部分膀胱切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是它能讓人在手術(shù)后“正常”排尿，而且通常不會(huì)影響性功能。部分膀胱切除術(shù)與根治性膀胱切除術(shù)相比，手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)要低得多。缺點(diǎn)是部分膀胱切除術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。?轉(zhuǎn)移性癌癥的治療?有些人會(huì)發(fā)展為轉(zhuǎn)移性癌癥，這意味著癌癥已經(jīng)擴(kuò)散（轉(zhuǎn)移）到身體的其他部位。對(duì)于轉(zhuǎn)移性癌癥患者，治療方案包括化學(xué)療法、免疫療法和靶向療法。?在這種情況下，化療通常是第一種治療方法。免疫治療藥物（與您的免疫系統(tǒng)一起攻擊癌細(xì)胞的藥物）通常在化療后使用，或者在患者不符合化療條件時(shí)使用。一些人也可以選擇專門針對(duì)腫瘤細(xì)胞的藥物，例如enfortumabvedotin維汀恩弗妥單抗、sacituzumabgovitecan戈沙妥珠單抗（拓達(dá)維?）或erdafitinib厄達(dá)替尼等。臨床試驗(yàn)?治療癌癥的進(jìn)展需要通過(guò)在世界各地進(jìn)行的臨床試驗(yàn)確定更好的治療方法。臨床試驗(yàn)用于研究新療法或已知療法的新組合的有效性。?2023年04月29日986
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鐘山副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 上尿路上皮癌和膀胱癌是兩種不同類型的腫瘤。盡管它們都可以影響泌尿系統(tǒng)，但它們?cè)诙鄠€(gè)方面存在著顯著的差異。首先，讓我們來(lái)了解一下上尿路上皮癌和膀胱癌。上尿路上皮癌是一種惡性腫瘤，發(fā)生于輸尿管、腎盂等上尿路部位的上皮細(xì)胞。而膀胱癌則是一種起源于膀胱內(nèi)上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。盡管它們都是泌尿系統(tǒng)的惡性腫瘤，但它們的發(fā)生位置并不相同。同時(shí)，兩者的癥狀也存在明顯差異。由于上尿路上皮癌發(fā)生在更高位的組織中，因此早期癥狀比較隱匿，例如腰部或腹痛、血尿等。而膀胱癌則通常表現(xiàn)為血尿、排尿困難、尿頻、腹痛等癥狀。此外，上尿路上皮癌和膀胱癌的治療方式也有所不同。如果上尿路上皮癌診斷得早，手術(shù)根治性切除通常是主要治療方法。對(duì)于晚期患者，可能還需要放療、化療等綜合治療。而膀胱癌的早期檢查和治療通?？梢酝ㄟ^(guò)膀胱鏡檢、手術(shù)部分切除等來(lái)進(jìn)行，部分才需要根治性切除。對(duì)于嚴(yán)重的病人，可能需要全身化療或放療。需要注意的是，上尿路上皮癌和膀胱癌的預(yù)后也不同。一般來(lái)說(shuō)，上尿路上皮癌的預(yù)后較膀胱癌差，因?yàn)樯夏蚵飞掀ぐ┌l(fā)現(xiàn)得晚，且容易向其它器官轉(zhuǎn)移。而對(duì)于早期診斷和治療的膀胱癌患者，五年生存率可以達(dá)到90%以上。綜上所述，上尿路上皮癌和膀胱癌是同種組織來(lái)源但兩種不同類型的腫瘤，如果注意到自己出現(xiàn)了上述任何一種癥狀，請(qǐng)務(wù)必及時(shí)就醫(yī)并接受檢查以確定確切的診斷。2023年04月12日680
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倪少濱主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 膀胱低度惡性腫瘤是癌癥。膀胱惡性腫瘤是指膀胱癌，腫瘤的性質(zhì)可能是良性，也可能是惡性。在獲得活檢標(biāo)本和病理切片以確定性質(zhì)后，惡性腫瘤屬于癌癥。良性腫瘤有專有名詞，如息肉或結(jié)締組織，需要根據(jù)特定病變的病理切片進(jìn)一步命名。良性疾病可以治愈，通過(guò)手術(shù)切除也可以通過(guò)內(nèi)科保守治療。治療后無(wú)后遺癥，對(duì)生命健康無(wú)害。然而，對(duì)于惡性腫瘤，即癌癥，目前的醫(yī)療狀況不能達(dá)到根治的目的，只能達(dá)到緩解的目的。需要終身隨訪，后期需要放療、化療等輔助治療。其他器官可能會(huì)轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)，一旦轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，將危及生命和健康。(提示：本內(nèi)容僅作參考，不能代替面診，如有不適請(qǐng)盡快線下就醫(yī))2023年04月11日179
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劉晟驊主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 肌層浸潤(rùn)膀胱癌首選是切除手術(shù)，對(duì)絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，做根治性的切除能夠得到最大的獲益。但也有病人堅(jiān)決不接受膀胱切除，或者身體條件比較差，無(wú)法承受膀胱癌根治手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，不得不保膀胱。但要明確的是，任何保膀胱治療都沒(méi)有100%的把握，都有失敗的風(fēng)險(xiǎn)，有的患者最后因?yàn)楸０螂走^(guò)程中腫瘤反復(fù)復(fù)發(fā)，不得不接受挽救性切除，會(huì)影響患者的生存期。由于許多浸潤(rùn)性膀胱癌患者發(fā)病時(shí)已存在微小的轉(zhuǎn)移病灶，所以保膀胱治療通常要聯(lián)合手術(shù)，放療，化療等綜合手段。因此，這個(gè)答案是：肌層浸潤(rùn)膀胱癌是可以保膀胱的，但患者需要嚴(yán)格篩選，T3-4期，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者一般不推薦保膀胱，患者還必須進(jìn)行嚴(yán)格的隨訪，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)行挽救性膀胱切除。保膀胱治療可以有多種方式，包括單純的TURBt，TURBt聯(lián)合化療，膀胱部分切除聯(lián)合化療，TURBt聯(lián)合放療，TURBt聯(lián)合放、化療等。單純性TURBt因多數(shù)情況療效較差，因此僅作為身體較差患者的姑息性治療的方式。單獨(dú)使用化療或放療也療效不佳，不被推薦。目前國(guó)內(nèi)外研究較多的治療方式是TURBt聯(lián)合放、化療的三聯(lián)治療，國(guó)內(nèi)俗稱“三明治”治療。適合于無(wú)腎積水，腫瘤能通過(guò)TURBt完整切除的（最好為較小、單發(fā)、T2期）的患者，國(guó)外較大中心的數(shù)據(jù)顯示40-45%的患者可以保留膀胱存活4-5年，長(zhǎng)期存活率達(dá)50-60%，甚至可以媲美根治手術(shù)。但就筆者了解，國(guó)內(nèi)成熟并規(guī)模化開展保膀胱的中心并不多，大多數(shù)病例均是經(jīng)驗(yàn)性個(gè)案或小樣本量報(bào)道。2023年04月03日242
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 根據(jù)世界癌癥研究基金會(huì)的統(tǒng)計(jì)，2020年全球新增膀胱癌患者573,000人，位居全球新發(fā)惡性腫瘤的第10位。根據(jù)中國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的2022年全國(guó)癌癥報(bào)告，2016年我國(guó)新增膀胱癌患者8.2萬(wàn)人，死亡3.4萬(wàn)人，發(fā)病率在男性新發(fā)腫瘤中居第7位[1]。膀胱癌在男性中的發(fā)病率高于女性。膀胱癌的病理組織亞型包括尿路上皮（移形細(xì)胞）癌、鱗形細(xì)胞癌、腺癌、肉瘤樣癌等，其中以尿路上皮癌最常見（占90%以上），膀胱鱗狀細(xì)胞癌約占3%-7%，膀胱腺癌<2%。九成尿路上皮癌起源于膀胱，也可見于腎盂、輸尿管。約75%膀胱癌患者在初診時(shí)是非肌層浸潤(rùn)性癌（NMIBC），其中Ta期占70%、T1期占20%、Tis期占10%。進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性癌（MIBC）的大多數(shù)患者將接受標(biāo)準(zhǔn)根治性膀胱切除術(shù)。行根治性膀胱切除術(shù)的患者術(shù)后約50%會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中局部復(fù)發(fā)占10%-30%，其余大部分為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌患者，一線含鉑化療方案的中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為6-9個(gè)月，總生存時(shí)間為9-15個(gè)月[2]。膀胱癌是最常發(fā)生基因組異常的惡性腫瘤之一[3]。一項(xiàng)納入295例膀胱癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，93%的患者攜帶至少一個(gè)突變，每個(gè)患者平均攜帶2.6個(gè)有臨床意義的變異，其中最常發(fā)生突變的基因依次是CDKN2A基因（34%）、FGFR3基因（21%），PIK3CA基因（20%）和ERBB2基因（17%）[4]?；鄱舍t(yī)療與上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院合作開展的一項(xiàng)研究前瞻性臨床研究，旨在探索早期膀胱癌患者攜帶的基因變異在不同樣本類型中的差異。研究發(fā)現(xiàn)FGFR3和PIK3CA基因是早期膀胱癌中最常發(fā)生突變的基因。值得注意的是，研究者還發(fā)現(xiàn)與血漿相比，尿液與組織中的突變一致性更高（61%vs8.5%），提示尿液可能比血漿更適合作為膀胱癌中液體活檢的樣本[5]。接下來(lái)，我們重點(diǎn)介紹幾個(gè)膀胱癌中與靶向治療有關(guān)的基因變異。FGFR1/2/3/4基因家族?FGFR1/2/3/4基因的變異類型包括過(guò)表達(dá)、基因擴(kuò)增、點(diǎn)突變和重排（融合）。一項(xiàng)大型回顧性研究分析了FGFR基因在4853例實(shí)體瘤患者中的突變情況，包括126例尿路上皮癌患者。在這126例患者中，F(xiàn)GFR基因發(fā)生異常的頻率為33%，其中以FGFR3的體細(xì)胞突變（如S249C、S248C、Y737C等）和FGFR1基因擴(kuò)增最常見[6]。ErbB/HER基因家族?ErbB/HER受體酪氨酸激酶家族包括HER1/EGFR/erbB1、HER2/erbB2/neu、HER3/erbB3和HER4/erbB4。在膀胱癌中可以檢測(cè)到四個(gè)ErbB/HER成員的過(guò)表達(dá)，其中以HER2的過(guò)表達(dá)和擴(kuò)增最常見[7]。一項(xiàng)回顧性研究納入了1073例膀胱癌患者，其中16%（n=177）的患者攜帶HER2基因異常，突變（11%）的頻率高于擴(kuò)增（7%），并且擴(kuò)增在MIBC和轉(zhuǎn)移性患者中的頻率高于NMIBC（9%vs9%vs3%）[8]。值得注意是，HER2過(guò)表達(dá)、擴(kuò)增和激活突變，在微乳頭型尿路上皮癌中的發(fā)生頻率較高（>30%）[9,10]。DNA損傷修復(fù)（DDR）基因?DDR基因在復(fù)發(fā)和晚期尿路上皮癌中的發(fā)生異常的頻率高達(dá)40%[11,12]，提示這類患者可能從PARP抑制劑的治療中獲益。一項(xiàng)納入303例復(fù)發(fā)和晚期尿路上皮癌患者的回顧性研究報(bào)道ATM基因突變與總生存期短相關(guān)，而其他DRR基因突變患者的總生存期長(zhǎng)相關(guān)[11]。在另一項(xiàng)納入179例接受含鉑新輔助化療的MIBC患者的研究中，特定DDR基因（ERCC2、ERCC5、BRCA1、BRCA2、RECQL4、ATM、ATR、RAD51C、FANCC）的有害突變與含鉑新輔助化療的療效相關(guān)[13]。作為新一代液態(tài)活檢精準(zhǔn)醫(yī)療國(guó)際領(lǐng)軍企業(yè)——慧渡醫(yī)療，針對(duì)外周血開發(fā)的靶向用藥和MRD檢測(cè)產(chǎn)品，具有靈敏度高和樣本量要求低的優(yōu)勢(shì)。在膀胱癌領(lǐng)域，與國(guó)際知名學(xué)者和頂級(jí)藥企一起加速膀胱癌藥物研究，為造?；颊咛峁┝藞?jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在2023年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤學(xué)術(shù)大會(huì)（ASCO-GU23）上，楊森制藥（Janssen）和慧渡醫(yī)療聯(lián)合展示了雙方在膀胱癌領(lǐng)域的最新合作進(jìn)展。多項(xiàng)研究顯示，慧渡醫(yī)療的PredicineCARE?液體活檢技術(shù)可以利用尿液來(lái)有效地檢測(cè)膀胱癌腫瘤中的FGFR基因突變和融合，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床靶向用藥；并將用于楊森重磅新藥Erdafitinib的國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)。原文來(lái)自慧渡醫(yī)療：慧渡醫(yī)療?是一家專注于精準(zhǔn)醫(yī)療的高科技集團(tuán)公司。堅(jiān)持??“起點(diǎn)就是業(yè)界頂點(diǎn)”的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，打造液態(tài)活檢行業(yè)精品。從歐美藥企出發(fā)，慧渡醫(yī)療業(yè)界獨(dú)創(chuàng)ctRNA+ctDNA聯(lián)合液態(tài)活檢技術(shù)、精準(zhǔn)臨床試驗(yàn)的全球解決方案和在中美同步運(yùn)營(yíng)的CAP和CLIA實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)，與世界排名前十的歐美藥企和國(guó)內(nèi)外頂級(jí)專家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)深度合作，通過(guò)基于血液、尿液和組織的一站式生物標(biāo)志物平臺(tái)體系來(lái)支持全球新藥臨床試驗(yàn)、伴隨診斷開發(fā)和癌癥早篩。2023年03月26日338
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 泌尿外科 什么是膀胱癌？膀胱癌是指正常的膀胱細(xì)胞變?yōu)楫惓＜?xì)胞并生長(zhǎng)失控。有何癥狀？膀胱癌可引起癥狀反復(fù)發(fā)作，包括：●尿血，尿液呈粉紅色或紅色●腰部或恥骨上區(qū)域疼痛●尿痛、尿頻或漏尿這些癥狀也可以是其他疾病所致。只要有上述癥狀，建議就診接受檢查。有針對(duì)性檢查嗎？有。醫(yī)生可會(huì)采用不同類型的檢查來(lái)識(shí)別膀胱癌，包括：●尿液檢查–這可顯示尿液中有何種類型的細(xì)胞。?●X線、CT或其他影像學(xué)檢查–能創(chuàng)建整個(gè)泌尿道(包括腎臟、輸尿管和膀胱)的圖像，并能顯示出腫瘤或異常生長(zhǎng)情況。●膀胱鏡檢查–醫(yī)生可通過(guò)膀胱鏡檢查直接觀察到膀胱內(nèi)部。檢查中，醫(yī)生會(huì)將一根小管置入尿道口(即尿液排出時(shí)通過(guò)的開口)，隨后推入膀胱。小管帶有微型攝像頭，能將膀胱圖像顯示在屏幕上。如何制定治療決策？確診膀胱癌后，治療取決于癌癥的分期和分級(jí)。癌癥分期是醫(yī)生確定癌癥擴(kuò)散程度的方法。分級(jí)是指鏡下癌細(xì)胞表現(xiàn)。恰當(dāng)治療也取決于年齡以及有無(wú)其他病況。如何治療？膀胱癌患者常會(huì)接受以下1種或多種治療：●手術(shù)–膀胱癌一般通過(guò)手術(shù)治療。醫(yī)生會(huì)根據(jù)病變大小及其擴(kuò)散程度選擇以下3種操作之一：?切除癌灶并保留膀胱許多病例是通過(guò)膀胱鏡（經(jīng)尿道切除腫瘤）來(lái)手術(shù)。該操作通常不會(huì)影響排尿能力。??切除癌灶和部分膀胱。這一治療取決于膀胱受累程度，并不常用。術(shù)后，患者多能正常排尿。切除癌灶、膀胱和附近組織不適合經(jīng)尿道切除的膀胱癌患者可能需要選擇該操作。此時(shí)，由于切除了膀胱，外科醫(yī)生還得為患者創(chuàng)建新的排尿途徑，方法有多種?●內(nèi)科治療–藥物是治療膀胱癌的關(guān)鍵。醫(yī)生會(huì)根據(jù)病變程度來(lái)使用不同的藥物。?對(duì)于未擴(kuò)散至膀胱肌層的極早期膀胱癌(即“非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌”)，會(huì)直接將藥物注入膀胱。??對(duì)于浸潤(rùn)膀胱肌層的癌癥，應(yīng)給予術(shù)前化療?；熓侵笟绨┘?xì)胞或阻止其生長(zhǎng)的藥物治療。這可以縮減癌灶，使其更容易被切除。?對(duì)于未在術(shù)前化療的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，應(yīng)在手術(shù)恢復(fù)后即給予化療。?如果癌癥擴(kuò)散至膀胱外，可使用化療緩解癥狀和改善生存。也可選擇免疫治療，即用藥協(xié)助身體免疫系統(tǒng)，以阻止癌癥生長(zhǎng)。醫(yī)生有時(shí)可能會(huì)嘗試“靶向治療”，這些藥物僅作用于具有某些特征的癌癥?！穹暖煥C輻射能殺死癌細(xì)胞。放療有時(shí)或許能替代手術(shù)。放療常與化療聯(lián)用。?治療后有何注意事項(xiàng)？需時(shí)常監(jiān)測(cè)癌癥是否復(fù)發(fā)，檢查包括尿液檢查、膀胱鏡檢查和影像學(xué)檢查。若出現(xiàn)膀胱癌復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療。如何處理癌癥復(fù)發(fā)或擴(kuò)散？此時(shí)可能還是需要手術(shù)，或者化療、免疫治療或放療。自己還應(yīng)做些什么？應(yīng)按醫(yī)囑復(fù)查，若治療期間出現(xiàn)任何副作用或問(wèn)題，也應(yīng)告知醫(yī)生。治療膀胱癌會(huì)面臨許多選擇，例如接受哪種類型的手術(shù)或藥物。切除膀胱后有哪些排尿方式等2023年02月27日515
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許天源主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱尿路上皮癌（簡(jiǎn)稱膀胱癌）是常見的惡性腫瘤，目前全球每年新發(fā)病例接近60萬(wàn)，超過(guò)20萬(wàn)人死于該疾病。在我國(guó)，膀胱癌年發(fā)病率80.5/10萬(wàn)，死亡率32.9/10萬(wàn)，其發(fā)病、死亡率高，嚴(yán)重威脅人類健康。根據(jù)進(jìn)展程度，膀胱癌分為非肌層浸潤(rùn)（nonmuscleinvasivebladdercancer,NMIBC）、肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（muscleinvasivebladdercancer,MIBC）。外科手術(shù)是NMIBC和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MIBC的主要治療手段。NMIBC患者一般僅需切除腫瘤，多采用保留膀胱的經(jīng)尿道腫瘤切除手術(shù)，但NMIBC腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)31～78%，17～45%的患者進(jìn)展至MIBC。MIBC及難治性、反復(fù)復(fù)發(fā)的NMIBC保留膀胱的風(fēng)險(xiǎn)極大，這類患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為膀胱根治性切除，由于患者失去了可以儲(chǔ)存尿液的膀胱，因此術(shù)中還需進(jìn)行尿流改道。尿流改道手術(shù)已經(jīng)有了200年的歷史。早在1811年，Hayes等首創(chuàng)膀胱切除后雙側(cè)輸尿管造口的尿流改道方法。1852年，Simon首次利用腸道行尿流改道，提出輸尿管乙狀結(jié)腸吻合。1950年代，Bricker首創(chuàng)了回腸通道術(shù)，即在膀胱切除后、輸尿管種植于一段回腸腸管的盲端，再將回腸另一端于腹壁造口；該術(shù)式也成為當(dāng)今尿流改道主流術(shù)式之一。隨著患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，人們不再滿足于腫瘤的根治，對(duì)術(shù)后外觀和排尿模式有了更高的要求（還原術(shù)前生理狀態(tài)），于是在1979年，Carney報(bào)道首例回腸原位新膀胱術(shù)。隨后在1980年代，Studer等提出了以其名字命名的Studer新膀胱術(shù)式，這也成為迄今最經(jīng)典的新膀胱構(gòu)建方法。MIBC及難治性、反復(fù)復(fù)發(fā)的NMIBC患者已不再適合保留膀胱，膀胱根治性切除+尿流改道是治療這類腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。長(zhǎng)期以來(lái)、包括目前階段，無(wú)論是采用經(jīng)典的開放手術(shù)，還是腹腔鏡、機(jī)器人技術(shù)，國(guó)內(nèi)泌尿腫瘤外科醫(yī)師多采用經(jīng)腹腔入路，即依次順行切除膀胱及其周圍脂肪、輸尿管遠(yuǎn)端、前列腺和精囊及盆腔淋巴結(jié)。但該入路無(wú)法保留腹膜，易發(fā)生腹腔感染、術(shù)后腸梗阻，并存在膀胱腫瘤種植腹腔的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥較高；操作至盆腔深部時(shí)還會(huì)因空間狹小、暴露困難出現(xiàn)失血過(guò)多、甚至直腸損傷等情況；前列腺周圍神經(jīng)血管束、尿道及括約肌等組織結(jié)構(gòu)難以做到精細(xì)處理，無(wú)法滿足部分患者保留術(shù)后尿控、勃起功能的訴求。對(duì)于接受新膀胱手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，這種手術(shù)方法破壞了腹膜，患者術(shù)后腸管堆積在盆腔內(nèi)、包繞在新膀胱周圍，對(duì)未來(lái)遠(yuǎn)期新膀胱的儲(chǔ)尿、排尿功能均產(chǎn)生不利影響（排尿不穩(wěn)、尿潴留）。為克服上述弊端，我們團(tuán)隊(duì)在姚旭東教授的帶領(lǐng)下，國(guó)內(nèi)提出并開展腹膜外逆行切除術(shù)，即首先腹膜外清掃淋巴結(jié)及膀胱周圍組織，然后游離前列腺、精囊、膀胱，精細(xì)處理背深靜脈復(fù)合體、前列腺周圍神經(jīng)血管束，保留足夠長(zhǎng)的尿道括約肌，沿狄氏筋膜表面、直腸上腹膜水平，按游離前列腺、膀胱頸、膀胱底、膀胱側(cè)韌帶、膀胱頂?shù)捻樞蛲暾谐螂?。該術(shù)式有效避免無(wú)序切除導(dǎo)致的出血和操作混亂，清晰顯露、精細(xì)保留尿道外括約肌及神經(jīng)血管束，最大限度保留患者術(shù)后尿控和勃起功能，更適合原位新膀胱術(shù)式的要求；完全腹膜外操作及保留腹膜可以隔絕盆腔血液、尿液對(duì)腸管的污染，減少術(shù)中腹膜外癌細(xì)胞種植腹腔及術(shù)后腸粘連的發(fā)生率。在此基礎(chǔ)上，我們開展并推廣腹膜外原位新膀胱術(shù)，即保留、關(guān)閉腹膜，將新膀胱完全置于腹膜外。該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：（1）輸尿管的腹膜外結(jié)構(gòu)恢復(fù)，接近術(shù)前泌尿系統(tǒng)的正常解剖特征，如新膀胱或輸尿管吻合口出現(xiàn)漏尿，尿液將進(jìn)入腹膜外間隙，減少對(duì)腹腔內(nèi)臟器的干擾；（2）新膀胱處于相對(duì)獨(dú)立的空間，腹腔內(nèi)腸道等臟器對(duì)新膀胱功能的干擾減少，腹壓在排尿過(guò)程中使新膀胱受力均勻；（3）基于逆行膀胱前列腺切除，可精細(xì)保留尿道外括約肌及NVB，更加有利于原位新膀胱的術(shù)后控尿。團(tuán)隊(duì)曾對(duì)58名患者在術(shù)后3、6、12、24個(gè)月時(shí)進(jìn)行新膀胱功能系統(tǒng)隨訪，術(shù)后2年時(shí)患者的新膀胱平均容量可達(dá)472ml，平均充盈期及排尿期膀胱內(nèi)壓分別為18.8、56.8cmH20，平均最大尿流率17.6ml/s、殘余尿量14ml（詳見中華泌尿外科雜志,2019,40(3):183-7.）。上述結(jié)果接近正常人膀胱生理數(shù)據(jù)，顯示出腹膜外原位新膀胱具有安全的壓力、良好的順應(yīng)性和理想的尿控。目前，我們已完成200余例腹膜外原位新膀胱術(shù)，其中術(shù)后超過(guò)10年患者97例（即2013年以前接受手術(shù)）。對(duì)其中61例患者（平均隨訪12.8年）隨訪，除了新膀胱失功行恥骨上造瘺者3例、因輸尿管吻合口狹窄行腎造瘺者2例，其余患者均顯示出良好的上下尿路形態(tài)（如下圖所示）；尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)顯示，患者新膀胱容量在450-500ml，最大尿流率12-30ml/s，日間、夜間完全控尿率分別為92%、82%。因此，腹膜外原位新膀胱長(zhǎng)期功能穩(wěn)定，是一種理想的原位膀胱替代方式，患者排尿通暢、尿控理想，可獲得接近正常人的生活狀態(tài)。2023年02月12日93
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李凡副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 膀胱是儲(chǔ)存尿液的囊袋。和高級(jí)的儲(chǔ)水壺一樣，這個(gè)囊袋可以簡(jiǎn)單分為三層，最內(nèi)層的“內(nèi)膽”是膀胱粘膜，也是腫瘤發(fā)生、生長(zhǎng)的部位；中間層的“夾層”是肌肉層，一方面用于保護(hù)這個(gè)器官，一方面為膀胱的伸縮提供了彈性；最外層的“外殼”也叫漿膜層，可以將膀胱與周圍其它器官隔開，同時(shí)也起到加強(qiáng)保護(hù)的作用。腫瘤生長(zhǎng)在粘膜這一層，往往凸向膀胱腔內(nèi)，當(dāng)生長(zhǎng)到一定程度后，如果不侵犯肌肉這一層，我們就將他成為“非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（英文縮寫NMIBC）”；如果腫瘤生長(zhǎng)突破了粘膜層，進(jìn)入了肌肉層，就轉(zhuǎn)為“肌層浸潤(rùn)性腫瘤（英文縮寫MIBC）”。我經(jīng)常這樣和患者打比方，膀胱好比我們這個(gè)房間，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌就像墻壁上淺淺的長(zhǎng)的草或者苔蘚，拿刮刀可以斬草除根；肌層浸潤(rùn)性膀胱癌就不一樣了，腫瘤樹大根深，把墻挖開，磚敲掉，有時(shí)也難以把所有的“樹根”清除干凈。為什么醫(yī)生需要這樣分類呢？因?yàn)榘螂准∪鈱永锖泻芏嘌芎土馨凸埽坏┠[瘤侵犯到了這一層后，腫瘤細(xì)胞可能經(jīng)過(guò)這些細(xì)微的管道向周圍淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處的肺、肝臟等器官轉(zhuǎn)移。此外，腫瘤侵犯到肌層后，通過(guò)經(jīng)尿道局部切除手術(shù)也不容易切干凈腫瘤組織（注意：并不是醫(yī)生技術(shù)水平差，有意或無(wú)意中殘留了腫瘤組織，而是現(xiàn)有技術(shù)手段有限，肉眼無(wú)法精確判斷腫瘤的邊界，所以，手術(shù)中肉眼可見的腫瘤可能已經(jīng)切除干凈，但仍然有可能殘留了腫瘤組織，為今后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移埋下了隱患）。所以，將膀胱癌分為兩組的目的是幫助醫(yī)生制定治療方案。當(dāng)然，并不是說(shuō)“肌層浸潤(rùn)性膀胱癌”必須接受膀胱全切。我們目前有辦法采用各種綜合治療措施，盡可能幫助患者保留膀胱，或者至少延緩切除膀胱的時(shí)間，從而提高病人的生活質(zhì)量。這些綜合治療的手段我會(huì)在后續(xù)詳細(xì)為大家解讀。2023年01月03日378
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膀胱癌相關(guān)科普號(hào)
崔經(jīng)文醫(yī)生的科普號(hào)
崔經(jīng)文 副主任醫(yī)師
富錦市中心醫(yī)院
泌尿外科
30粉絲5.1萬(wàn)閱讀
王平賢醫(yī)生的科普號(hào)
王平賢 主任醫(yī)師
陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院
泌尿外科中心
854粉絲40.2萬(wàn)閱讀
張雪培醫(yī)生的科普號(hào)
張雪培 主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
泌尿外科
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