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王剛成主任醫(yī)師 鄭大一附院 腹盆部腫瘤外科 經(jīng)膀胱及陰道修補(bǔ)膀胱陰道瘺修補(bǔ)為啥容易失敗？腹盆部腫瘤外科王剛成最近做了不少膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，這些患者一般均有一到兩次經(jīng)膀胱或陰道修補(bǔ)術(shù)的經(jīng)歷，但均未成功。所以今天探討一下為啥經(jīng)膀胱及陰道行膀胱陰道修補(bǔ)術(shù)容易失??？首先聲明一下，經(jīng)膀胱與陰道修補(bǔ)膀胱陰道瘺容易失敗，但并不否定這種修復(fù)方法的作用，該方法仍具有一定的應(yīng)用性，必須把握好其適應(yīng)癥。探討膀胱陰道瘺容易失敗的原因之前先說(shuō)說(shuō)膀胱陰道瘺形成及修補(bǔ)膀胱陰道瘺手術(shù)的機(jī)理：膀胱陰道瘺形成的機(jī)理：膀胱破口》》》中間路徑》》》陰道破口，上述三個(gè)環(huán)節(jié)從膀胱到陰道形成通路，構(gòu)成膀胱陰道瘺的形成。任何一個(gè)環(huán)節(jié)不通，則形不成膀胱陰道瘺。修補(bǔ)膀胱陰道瘺的機(jī)理：1.促進(jìn)膀胱破潰口愈合。2.切斷瘺尿途徑。3.封堵陰道殘端。所以，治療膀胱陰道瘺主要是上述三個(gè)環(huán)節(jié)，最主要的是膀胱破口的愈合，這是漏尿的根源。其次隔離膀胱破口與陰道破口。如果兩個(gè)破口不能相通，則行不成膀胱陰道瘺。最后封堵，促進(jìn)陰道破口愈合。如果僅有膀胱漏口，沒(méi)有陰道破口的存在，就沒(méi)有膀胱陰道瘺的存在。膀胱陰道瘺容易失敗的原因：1.膀胱漏口不容易愈合。膀胱周?chē)际强涨慌K器，如陰道、腸道，沒(méi)有依托的具有生機(jī)的組織提供營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)層。所以單純從膀胱里面進(jìn)行縫合膀胱破口，雖然縫在一起，但膀胱壁太薄，缺少保護(hù)層，缺少營(yíng)養(yǎng)、血運(yùn)，猶如空中樓閣一樣，幾天后在尿液的浸泡下，逐漸開(kāi)裂。2.膀胱破口與陰道破口距離太近。無(wú)論經(jīng)膀胱還是經(jīng)陰道修補(bǔ)，都沒(méi)有隔離兩個(gè)漏口，尿液很容易從一個(gè)空腔流到另外一個(gè)空腔。3.陰道殘端或陰道破口愈合能力差。陰道與膀胱存在同樣一個(gè)問(wèn)題，均是空腔臟器，缺少保護(hù)層、血運(yùn)、營(yíng)養(yǎng)，愈合困難。在炎癥、瘢痕、尿液的刺激下，愈合難上加難。所以經(jīng)陰道修補(bǔ)修補(bǔ)也是困難重重。膀胱陰道瘺怎樣修補(bǔ)成功率高？根據(jù)失敗的具體原因去糾正這些原因。1.采取措施促進(jìn)膀胱愈合。給膀胱破口提供保護(hù)層、愈合的環(huán)境，提供血運(yùn)及營(yíng)養(yǎng)。常見(jiàn)方法：帶蒂大網(wǎng)膜、腸系膜、肌瓣這些自體具有生命的自體組織覆蓋膀胱后壁。2.阻斷兩個(gè)破口的漏尿途徑。利用上述自身組織隔離兩個(gè)破口。3.促進(jìn)陰道殘端或破口愈合。陰道破口的愈合同樣需要自身組織充當(dāng)保護(hù)層，包裹破口。4.必要時(shí)體外引流尿液。讓整個(gè)膀胱處于無(wú)尿狀態(tài)，減少尿液的刺激。本人通過(guò)上述措施治療膀胱陰道瘺18例，成功率很高。當(dāng)然經(jīng)膀胱或陰道修補(bǔ)膀胱陰道瘺，前提是破口小，周?chē)M織新鮮，生機(jī)好，周?chē)M織豐富，可以采取經(jīng)膀胱漏口及陰道漏口錯(cuò)位、交叉縫合達(dá)到治愈目的。然而，多數(shù)膀胱陰道瘺形成后，漏口周?chē)M織炎癥、水腫明顯，質(zhì)脆，生機(jī)能力差，自身愈合能力差，特別是一些組織經(jīng)過(guò)放療后，局部炎癥水腫更甚，必須依靠其它組織的支援才能愈合。這就是多數(shù)患者經(jīng)膀胱或陰道修補(bǔ)膀胱陰道瘺容易失敗的原因。2023年04月04日
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張曉薇主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 婦產(chǎn)科 一例復(fù)雜性膀胱陰道瘺的診療經(jīng)過(guò)分享?------張曉薇團(tuán)隊(duì)最近成功救治了一位困擾2年多的尿瘺一位來(lái)自貴州48歲的趙女士，2年前因“子宮肌瘤、宮頸高級(jí)別癌前病變”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行開(kāi)腹全子宮切除術(shù)，術(shù)后第五天就出現(xiàn)陰道持續(xù)漏尿，診斷“全子宮切除術(shù)后膀胱陰道瘺”，留置導(dǎo)尿管足足半年，僅能呆在家無(wú)法出門(mén)和工作，隨后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行第一次開(kāi)腹經(jīng)膀胱入路膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，但很遺憾，術(shù)后一月拔除尿管后趙女士的陰道漏尿癥狀根本無(wú)改善，且較漏尿更加重了。無(wú)奈之下，趙女士在2021年1月去北京一家大醫(yī)院求醫(yī)，診斷“膀胱陰道瘺”，膀胱見(jiàn)兩個(gè)瘺口直徑1.5cm和1cm，行機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱入路二次膀胱陰道瘺修補(bǔ)+雙側(cè)輸尿管支架置入術(shù)，術(shù)后2周拔除輸尿管支架，3周拔除導(dǎo)尿管，但拔除尿管后仍有陰道漏尿，且在尿急時(shí)體位改變后漏尿癥狀加重。長(zhǎng)期的陰道瘺尿嚴(yán)重影響著趙女士的生活，導(dǎo)致她嚴(yán)重的焦慮、失眠，甚至達(dá)絕望的地步。經(jīng)多家醫(yī)院的醫(yī)生的推薦于今年11月趙女士找到了廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的張曉薇教授團(tuán)隊(duì)，入院后再次為趙女士做了仔細(xì)的檢查，并組織泌尿外科、影像科、超聲科、心理科等一起做了MDT討論。※紅色箭頭指向?yàn)榘螂钻幍蜡浀寞浛谠谧龊贸浞值男g(shù)前準(zhǔn)備后，2021-12-9張曉薇教授團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了第三次的補(bǔ)瘺手術(shù)，采用經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)（經(jīng)陰道入路Latzko‘s膀胱陰道瘺修補(bǔ)手術(shù)），多次修補(bǔ)術(shù)形成的疤痕，加之復(fù)合兩個(gè)瘺口之間形成竇道，使手術(shù)難度加大，在狹小的通道中逐層修補(bǔ)，操作醫(yī)生的體位受限可想而知，經(jīng)過(guò)1個(gè)多小時(shí)的精細(xì)分離及縫合，手術(shù)順利完成，術(shù)后留置尿管28天，2022-1-6趙女士返回我院門(mén)診拔除尿管，排尿順暢，膀胱陰道瘺完全治愈了，2年多的痛苦日了終于熬到頭了，臉上暴露出欣喜的笑容。膀胱陰道瘺主要是指膀胱與陰道間存在異常通道，膀胱內(nèi)的尿液經(jīng)瘺口從陰道流出，持續(xù)陰道漏尿嚴(yán)重影響患者的生活，且反復(fù)尿道和膀胱感染，痛苦不堪。其病因主要包括：1、產(chǎn)科分娩損傷引起的膀胱陰道瘺；2、醫(yī)源性損傷：經(jīng)腹或腹腔鏡或經(jīng)陰道子宮切除或盆腔病灶切除等手術(shù)時(shí)損傷膀胱；3、惡性腫瘤的盆腔放療、晚期的宮頸癌等盆腔器官癌腫、膀胱結(jié)核等也可引發(fā)本病。目前，因產(chǎn)科分娩助產(chǎn)技術(shù)的提高，產(chǎn)時(shí)膀胱損傷造成膀胱陰道瘺明顯減少，而盆腔難度大的手術(shù)過(guò)程損傷膀胱和輸尿管相對(duì)增多。局部陰道閉合的Latzko’s技術(shù)尤其適用于子宮切除術(shù)后的膀胱陰道瘺，初次修補(bǔ)后的治愈率為93%-100%。作為一個(gè)首選的手術(shù)，該技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、失血量少、術(shù)后病率低的優(yōu)點(diǎn)。目前，在張曉薇教授的帶領(lǐng)下廣醫(yī)附一院女性盆底中心團(tuán)隊(duì)對(duì)局部陰道閉合的Latzko’s技術(shù)進(jìn)行了改良，成功進(jìn)行各類(lèi)復(fù)雜型膀胱陰道瘺修補(bǔ)手術(shù)數(shù)十例，各位患者術(shù)后均恢復(fù)良好，手術(shù)成功率非常高若患者發(fā)現(xiàn)有陰道漏尿情況，一定要注意及時(shí)進(jìn)行治療，避免耽誤病情。??????????廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院女性盆底中心???????????王蘇、張曉薇2022年2月13日2022年03月03日730
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吳實(shí)堅(jiān)主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科 近期收治了1名55歲男性患者，因發(fā)現(xiàn)排尿尿液中帶有糞便2年就診。入院初步診斷為：膀胱直腸瘺。詳細(xì)詢問(wèn)病史，無(wú)外傷史、手術(shù)史。否認(rèn)結(jié)核病史，無(wú)胃腸道病史。入院后進(jìn)行了詳細(xì)的檢查，結(jié)核PPD試驗(yàn)、尿找抗酸桿菌均為陰性。膀胱鏡檢可見(jiàn)左輸尿管內(nèi)側(cè)直徑約0.5cm的瘺口，可見(jiàn)糞便排出取瘺口周?chē)つそM織及三角區(qū)粘組織活檢，均提示急慢性炎癥。進(jìn)一步行腸鏡及粘膜活檢，未見(jiàn)明顯的腸道腫瘤病變及炎性改變。經(jīng)科室內(nèi)詳細(xì)討論病情，制定了治療方案，于2018年08月12日在腹腔鏡下行膀胱直腸瘺修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，從膀胱內(nèi)分離出瘺口及竇道，直至直腸。用可吸收線縫合膀胱及直腸兩端瘺口。并取周?chē)M織加蓋于兩瘺口間。術(shù)后直接留置肛管及導(dǎo)尿管，未行結(jié)腸造瘺?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，3周后拔除導(dǎo)尿管排尿正常，未發(fā)現(xiàn)尿瘺。▽▽▽小結(jié) 膀胱直腸瘺較為少見(jiàn)，該病由炎癥引起者占60%, 腸道惡性腫瘤引起者占20%, 還有外傷和盆腔手術(shù)所引起。膀胱腸瘺的發(fā)病機(jī)制可歸納為兩類(lèi): (1) 病理性膀胱腸瘺; (2) 損傷性膀胱腸瘺。前者又包括: (1) 腸源性因素; (2) 膀胱源性因素。其中以腸源性因素為主, 占90%以上, 包括腸道的特異性、非特異性急性、慢性感染, 腸道惡性腫瘤, crohn's 病及其他。膀胱源性因素引起的膀胱腸瘺雖然少見(jiàn), 但病因更復(fù)雜, 如膀胱腫瘤、結(jié)石、異物、膀胱炎性壞疽、結(jié)核等, 均可引起膀胱腸瘺。有文獻(xiàn)報(bào)告認(rèn)為膀胱巨大結(jié)石和膀胱畸胎瘤亦可引起膀胱結(jié)腸瘺。此外,外傷與醫(yī)源性損傷, 尤其是盆腔手術(shù)、腔內(nèi)操作在膀胱腸瘺中也占有相當(dāng)比例。 回顧此例患者的病因較為少見(jiàn)，術(shù)前無(wú)外傷、手術(shù)史病史，相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的結(jié)核、腫瘤或腸道潰瘍病史?？紤]慢性感染所致膀胱直腸瘺可能性大。2021年03月22日2260
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姜亞卓主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱造瘺手術(shù)是尿流改道手術(shù)的一種，分為臨時(shí)性造瘺和永久性造瘺，其目的是引流尿液，保護(hù)腎功能。多數(shù)永久性造瘺用于無(wú)法耐受手術(shù)，同時(shí)又無(wú)法自主排尿的患者，多數(shù)是老年前列腺增生癥伴有無(wú)法穩(wěn)定的內(nèi)科疾病。臨時(shí)性造瘺用于暫時(shí)性引流尿液，如尿道狹窄，其他嚴(yán)重疾患伴有尿道梗阻，暫時(shí)不能處理尿道的患者。永久性或長(zhǎng)期造瘺手術(shù)的術(shù)后護(hù)理很關(guān)鍵，那么做了膀胱造瘺之后需要注意什么呢？1、手術(shù)后2周拆除傷口縫線此處的縫線是用來(lái)加固膀胱造瘺管，避免造瘺管意外脫落而需要二次手術(shù)，術(shù)后2周時(shí)，造瘺通道已經(jīng)初步長(zhǎng)成，縫線的意義就不大，可以拆除了。2、術(shù)后規(guī)律更換造瘺管和引流袋為確保造瘺管更換順利，建議到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行更換，如果確實(shí)不方便，也可以了解社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員是否有更換經(jīng)驗(yàn)。第一次更換造瘺管建議在術(shù)后45天左右，以后建議每個(gè)月更換1次，而引流袋需要根據(jù)類(lèi)型定期更換，抗返流引流袋2周更換1次，普通引流袋每周更換1次。3、夾閉造瘺管的時(shí)機(jī)以及監(jiān)測(cè)殘余尿夾閉造瘺管是為了預(yù)防膀胱長(zhǎng)期處于空虛狀態(tài)后引起膀胱萎縮，無(wú)法儲(chǔ)存尿液。一般情況，為保證造瘺通道形成順利，在術(shù)后早期需要膀胱處于空虛狀態(tài)，所以，建議術(shù)后2周內(nèi)不用夾閉造瘺管；2周后開(kāi)始白天夾閉，夾閉期間需要注意，如果尿意明顯，可在自行排尿后松開(kāi)夾閉處，將剩余尿液（殘余尿）排入引流袋，并使用量杯進(jìn)行測(cè)量，建議每天測(cè)2-3次并記錄。如果超過(guò)2小時(shí)仍無(wú)尿意，建議直接松開(kāi)夾閉處，以防止膀胱過(guò)度充盈。夜間為避免影響睡眠，建議可以不進(jìn)行夾閉。4、造瘺口局部如何消毒造瘺口周?chē)蜷L(zhǎng)期受到造瘺管刺激，會(huì)有紅腫以及分泌物滲出，此時(shí)不必驚慌，多數(shù)不屬于感染，可以請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生判斷一下。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，每天使用75%酒精消毒4-5次，酒精既可以消毒，又可以保持局部清潔、干燥。5、如何保護(hù)造瘺管，避免脫落造瘺管一般使用氣囊導(dǎo)尿管，氣囊固定后不易脫落。平時(shí)需要注意避免活動(dòng)時(shí)將造瘺管以及引流袋掛到固定物體上，尤其是睡覺(jué)后，翻身時(shí)容易被拉拽而脫落。如果確實(shí)不慎脫落，應(yīng)記住第一時(shí)間前往醫(yī)院進(jìn)行重新留置，造瘺通道很容易閉合（長(zhǎng)?。话阍殳浌苊撀?4小時(shí)后，重新留置就不易成功。6、怎樣隱藏造瘺管如果需要外出，又不愿意被別人看到造瘺管，可以將造瘺管引流袋取掉，換成堵頭，注意每次更換時(shí)需要使用酒精消毒（建議隨身攜帶消毒用酒精片），然后需要小便的時(shí)候，取掉堵頭即可像平時(shí)一樣小便。7、如何減少感染風(fēng)險(xiǎn)造瘺管屬于異物，容易造成污染甚至細(xì)菌感染，這時(shí)候，多飲水，保持造瘺管通暢，定時(shí)更換造瘺管、引流袋，定期消毒造瘺口，都可以有效預(yù)防感染的發(fā)生。如果護(hù)理得當(dāng)，造瘺管可以保持長(zhǎng)期攜帶而無(wú)并發(fā)癥，所以保持良好的心態(tài)，積極配合治療，膀胱造瘺患者也可以有較好的生活質(zhì)量。本文系姜亞卓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年09月10日15242
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張二峰主任醫(yī)師 平頂山市第二人民醫(yī)院 泌尿外科 1.定期更換造瘺管。一般造瘺管要1月左右更換一次，這個(gè)十分重要。長(zhǎng)期不更換會(huì)出現(xiàn)很多問(wèn)題，比如感染、堵塞、結(jié)石等。曾經(jīng)遇到老人留置造瘺管1年多，堵了才來(lái)醫(yī)院要求換管。我們檢查發(fā)現(xiàn)造瘺管頭部被結(jié)石包裹，根本不能直接拔出。只好又進(jìn)了手術(shù)室在內(nèi)鏡下把結(jié)石碎掉，才拔出原來(lái)的造瘺管，換上新管。 2.保持造瘺口處皮膚干燥。造瘺管處皮膚接觸造瘺管，容易出現(xiàn)發(fā)紅、分泌物、增生等炎癥反應(yīng)。應(yīng)當(dāng)注意局部護(hù)理，每日碘伏消毒2-3次，保持局部干燥，預(yù)防炎癥反應(yīng)加重。 3.多飲水。因?yàn)榱糁迷殳浌艿墓芮惠^小，如果飲水量少，尿液濃縮得厲害就容易堵塞。適當(dāng)多飲水，使尿液稀釋?zhuān)瑳_刷尿管腔，堵塞的幾率就會(huì)下降。 4.出現(xiàn)造瘺管引流量明顯減少時(shí)及時(shí)就醫(yī)。很多行膀胱造瘺的老人高齡、長(zhǎng)期臥床不能自理、感受及表達(dá)困難，如果出現(xiàn)造瘺管堵塞，常常不能及時(shí)告知家人，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。建議這種情況下，家人要特別在意造瘺管的引流量。 5.造瘺管固定確實(shí)。造瘺管一定要固定好，在為老人翻身、更換床單時(shí)要特別小心，避免將造瘺管拔出。 6.造瘺管脫落。由于不小心或造瘺管氣囊漏水等原因，造瘺管有脫落可能。出現(xiàn)這種情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到醫(yī)院處理。短時(shí)間內(nèi)還有將造瘺管經(jīng)原通道放入膀胱，如果時(shí)間過(guò)長(zhǎng)就需要重新穿刺造瘺，給老人帶來(lái)不必要的痛苦。 7.尿頻、尿急等不適。有的老人在更換造瘺管后出現(xiàn)尿頻、尿急等不適，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，看是不是造瘺管放置到前列腺尿道內(nèi)刺激所致。如果是這種情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整管子的位置。 8.尿液渾濁，發(fā)熱。如果發(fā)現(xiàn)引流出來(lái)的尿液渾濁，有絮狀漂浮物，老人又有發(fā)燒、食欲下降等情況，應(yīng)當(dāng)想到泌尿系感染的可能。請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，結(jié)合老人身體狀況，行尿液細(xì)菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)，針對(duì)性應(yīng)用抗菌藥物。 9.在白天適當(dāng)夾閉造瘺管，2小時(shí)或者老人覺(jué)得憋漲時(shí)開(kāi)放，讓膀胱保持一定容量，這樣可以鍛煉膀胱功能，避免膀胱功能廢用后繼續(xù)下降；在晚上就不要夾閉造瘺管了，讓老人和護(hù)理人員好好休息。 10.來(lái)醫(yī)院換管前讓老人飲水300-500ml，并夾閉造瘺管1-2小時(shí)，使膀胱適當(dāng)充盈，方便醫(yī)生換管時(shí)判斷管子深淺是否合適，避免放的過(guò)深或放不到位置。 總之，膀胱造瘺術(shù)后要加強(qiáng)護(hù)理，發(fā)揮這種方法的有效作用，避免并發(fā)癥出現(xiàn)，讓老人安度晚年。2016年08月23日8577
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2015年10月21日23123
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膀胱瘺相關(guān)科普號(hào)
王剛成醫(yī)生的科普號(hào)
王剛成 主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
腹盆部腫瘤外科
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張曉薇醫(yī)生的科普號(hào)
張曉薇 主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
婦產(chǎn)科
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熊?chē)?guó)兵醫(yī)生的科普號(hào)
熊?chē)?guó)兵 副主任醫(yī)師
四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院
泌尿外科
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